Fiche pratique

Réf. : 0537

Date de publication :
28 juin 2012 Le nœud papillon : une
méthode d’analyse de
risques
Cette fiche est issue de E
: nvironnement - Sécurité | Métier : responsable environnement

par Olivier IDDIR

Mots-clés Extrait du sommaire :

étude de dangers | Analyse des
risques | fréquence
d’occurrence | arbre de
défaillances | arbre
d’événements | événement de
base | événement redouté |
barrière de prévention |
barrière de mitigation |
probabilité de défaillance à la
sollicitation | probabilité
d’inflammation | nœud papillon
[…]
0535 Études des dangers : arbre de défaillances (méthode d'analyse détaillée des
risques ADR)
0536 L’arbre d’événements : une méthode d’analyse de risques
0537 Le nœud papillon : une méthode d’analyse de risques
0538 La méthode LOPA : une méthode d’analyse de risques
0539 Quelles banques de données pour les Études de dangers ?
[…]

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Le nœud papillon :
une méthode d’analyse de risques
Pour prévenir la survenue d’accidents majeurs, les industriels réalisent des analyses de risques. Le
retour d’expérience permet de mettre en évidence que les accidents industriels majeurs sont géné-
ralement la conséquence d’un enchaînement d’événements indésirables combiné à des défaillances
de barrières de sécurité. Pour analyser de tels accidents, il est nécessaire de disposer de méthodes
d’analyse suffisamment fines et détaillées pour identifier l’ensemble des séquences accidentelles sans
en écarter aucune a priori. Le nœud papillon permet de répondre à ce besoin en fournissant une arbo-
rescence détaillée capable d’expliciter le déroulement chronologique d’un accident.
Pour mener à bien une analyse par nœud papillon, quatre étapes clefs sont à mettre en œuvre :
• Définir l’événement redouté qui constitue le point central du nœud papillon.
• Construire l’arbre de défaillances (cf. Étude des dangers : recenser les intérêts extérieurs à protéger - Réf.
Internet : 22710.0535) afin de mettre en évidence l’ensemble des combinaisons de causes pouvant
mener à l’événement redouté.
• Construire l’arbre d’événements (cf. Études des dangers : arbre d’événements (méthode d’analyse
détaillée des risques ADR) - Réf. Internet : 22710.0536) afin de mettre en évidence l’ensemble des
conséquences possibles en fonction que les barrières de mitigation remplissent ou non leurs fonctions
de sécurité.
• Quantifier le nœud papillon, c’est-à-dire évaluer les fréquences d’occurrence des conséquences en
sortie de l’arbre d’événements.

En pratique tableau « Définition des événements constitutifs d’un

nœud papillon ».

Étape 1 @ Représentation schématique d’un nœud papillon à

consulter sur votre fiche en ligne.
Qu’est-ce que le nœud papillon ?
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Principe @ Définition des événements constitutifs d’un nœud

La méthode du nœud papillon a pour principe de réu-
nir un arbre de défaillances et un arbre d’événements
centré sur un même événement redouté.
A noter
A noter
L’événement au centre du nœud est souvent appelé
événement redouté central.
La partie en amont de l’événement redouté est consti-
tuée par un arbre de défaillances qui permet d’analyser
les combinaisons de causes et de mettre en évidence
l’effet des barrières de prévention sur le déroulement
des séquences accidentelles aboutissant à la réalisa-
tion de l’événement redouté.
La partie en aval est quant à elle constituée par un
arbre d’événements. Elle permet de déterminer la
nature et l’ampleur des conséquences, en fonction
que les barrières de mitigation remplissent ou non leur
fonction de sécurité.
Le logigramme de construction d’un nœud papillon -
Réf. Internet : 22710.dtou3694 décrit le processus de
construction d’un nœud papillon.
Le synoptique « Représentation schématique d’un
nœud papillon » dépeint une arborescence de type
nœud papillon. Les définitions associées à chacun des
événements de cette figure sont explicitées dans le
papillon à consulter sur votre fiche en ligne.
Quand utiliser la méthode ?
La méthode du nœud papillon est habituellement
réservée pour l’analyse de scénarios d’accidents dont
les combinaisons de causes sont complexes à iden-
tifier et/ou lorsque des barrières de prévention et de
mitigation sont prévues respectivement pour prévenir
et limiter les conséquences associées à l’événement
redouté. Dans les études de dangers, le nœud papillon
est généralement utilisé pour étudier les scénarios
d’accident majeur, c’est-à-dire ceux dont les effets
sortent des limites du site.
Comment prendre en compte l’inflammation
dans le nœud papillon ?
Lorsque l’événement redouté est une fuite de produit
inflammable, il est nécessaire d’envisager l’inflamma-
tion du mélange formé suite à la fuite. Les ERS sont
donc à l’origine de différents phénomènes dangereux.
Trois cas sont à envisager :
• La fuite s’enflamme immédiatement.
• La fuite s’enflamme de manière retardée.
• La fuite ne s’enflamme pas.
L’arborescence permettant d’identifier les différents
phénomènes dangereux possibles doit donc faire
figurer les probabilités d’inflammation en plus des
probabilités de défaillances des mesures de mitiga-
tion. Un exemple d’arborescence est présenté dans

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la figure « Arborescence avec prise en compte de
l’inflammation ».
@ l’inflammation
Arborescence avec prise en compte de
à consulter sur votre fiche en ligne.
Complexité du nœud papillon
En fonction de la finalité du nœud papillon (ana-
lyse qualitative ou quantitative), la complexité de
l’arborescence est variable. Cette dernière dépend
essentiellement :
• du niveau de développement de l’arbre de
défaillances ;
• de la mise en évidence explicite ou non de la
défaillance des barrières de prévention dans l’arbre
de défaillances ;
• de la mise en évidence explicite ou non de la
défaillance des barrières de mitigation dans l’arbre
d’événements ;
• de la prise en compte ou non de l’inflammation
lorsque des produits inflammables sont susceptibles
d’être libérés à l’atmosphère.
Étape 2
Construisez l’arbre de défaillances
Dans les études de dangers, la partie du nœud papillon
localisée en amont de l’événement redouté est généra-
lement constituée par une arborescence sur laquelle :
• l’ensemble des causes et combinaisons de causes
est représenté ;
• les barrières de prévention sont représentées de
manière symbolique (par une barre verticale qui
vient s’opposer au déroulement de la séquence
accidentelle).
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De ce fait, cette arborescence ne correspond pas stricto
sensu à un arbre de défaillances puisque la défaillance
des barrières n’est pas représentée de manière expli-
cite. Un exemple de représentation simplifiée est pré-
senté dans la figure « Arbre de défaillances simplifié
relatif à l’événement redouté : Fuite de chlore lors du
dépotage d’un wagon ».
@ Arbre de défaillances simplifié relatif à
l’événement redouté : Fuite de chlore lors du
dépotage d’un wagon à consulter sur votre fiche
en ligne.
La méthodologie de l’arbre de défaillances, est décrite
de manière détaillée dans la fiche Étude des dangers :
recenser les intérêts extérieurs à protéger - Réf. Inter-
net : 22710.0535. Il est conseillé au lecteur souhaitant
maîtriser ses principaux concepts de s’y référer.
Étape 3
Construisez l’arbre d’événements
Comme pour l’arbre de défaillances, dans le cadre des
études de dangers, la partie en aval de l’événement
redouté est généralement constituée par une arbores-
cence sur laquelle les barrières de mitigation sont
représentées de manière symbolique (par une barre
verticale qui vient s’opposer au déroulement de la
séquence accidentelle). De ce fait, l’arborescence ne
correspond pas stricto sensu à un arbre d’événements,
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puisqu’elle ne fait pas apparaître les différentes consé-
quences possibles en fonction que les barrières de
mitigation remplissent ou non leur fonction de sécurité.
Un exemple de représentation simplifiée est présenté
dans la figure « Arbre d’événements simplifié relatif à
l’événement redouté : Fuite de chlore lors du dépotage
d’un wagon ».
@ Arbre d’événements simplifié relatif à l’événement
redouté Fuite de chlore lors du dépotage d’un
wagon à consulter sur votre fiche en ligne.
La méthodologie « arbre d’événements », est décrite
de manière détaillée dans la fiche Études des dan-
gers : arbre d’événements (méthode d’analyse détaillée
des risques ADR) - Réf. Internet : 22710.0536. Il est
conseillé au lecteur souhaitant maîtriser ses principaux
concepts de s’y référer.
Étape 4
Quantifiez le nœud papillon
La quantification d’un nœud papillon a pour objectif
d’estimer les fréquences d’occurrence des phéno-
mènes dangereux en sortie du nœud papillon (cf. figure
« Représentation schématique d’un nœud papillon »).
Pour rappel, une fréquence est une valeur ayant une
unité qui s’exprime généralement en an-1. À partir de la
connaissance des fréquences d’occurrence des phé-
nomènes dangereux, il est alors possible de juger de
leur acceptabilité (cf. étape 5 « Exploiter les résultats »).
La quantification d’un nœud papillon comporte les trois
phases suivantes :
• Estimation de la fréquence d’occurrence de l’évé-
nement redouté : celle-ci se fait soit de « manière
directe », c’est-à-dire en se référant à des banques
de données d’accidentologie quantifiée, la fréquence
associée à l’événement redouté provient alors d’une
analyse statistique du retour d’expérience ; soit par
« calcul », c’est-à-dire à partir de la connaissance
des fréquences des événements de base constitu-
tifs de l’arbre de défaillances et des probabilités de
défaillances des mesures de prévention (application
des règles de calculs associées aux portes logiques
rappelées dans la fiche Étude des dangers : recen-
ser les intérêts extérieurs à protéger - Réf. Internet :
22710.0535).
• Estimation des probabilités de défaillance des bar-
rières mitigation permettant de limiter les consé-
quences en cas de survenue de l’événement redouté.
• Estimation des fréquences d’occurrence des phé-
nomènes dangereux à partir des deux phases
précédentes.
Pour plus de détails sur les banques de données (choix
des banques, utilisation, etc.), se référer aux fiches
Études des dangers : quelles banques de données ?
- Réf. Internet : 22710.0539 et Études des dangers :
banques de données et pondération des valeurs - Réf.
Internet : 22710.0541.
Dans la figure « Exemple de nœud papillon quantifié »,
il est retenu une méthode d’évaluation de la fréquence
de l’événement redouté par « calcul ».
@ Exemple de nœud papillon quantifié à consulter
sur votre fiche en ligne.
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Les tableaux « Fréquences d’occurrence des événe-
ments initiateurs de l’arbre de défaillances » et « Pro-
babilités de défaillance des barrières de prévention et
de mitigation » présentent les données utilisées pour
la quantification.
Fréquences d’occurrence des événements initiateurs
de l’arbre de défaillances
Événement initiateur/Cause
Dégradation des propriétés mécaniques
Erreur de montage
Arrivée d’une autre citerne au poste
Probabilités de défaillance des barrières de prévention
et de mitigation
Réf. Barrière
BO1 Contrôle périodique de l’état du bras
BO2 Procédure de montage du bras
Barrière empêchant l’accès au
BP1
poste de dépotage
BP2 Taquet dérailleur
BTP 1 Signalisation par feu rouge
Dispositif d’isolement automatique
BTM1
déclenché sur détection de chlore
Rideau d’eau déclenché sur
BTM2
détection de chlore
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Sur le nœud, l’effet des barrières est matérialisé par la
symbolique d’un trait vertical qui s’oppose au dérou-
lement du scénario d’accident. Pour la quantification,
franchir une barrière revient à multiplier la fréquence
de la cause par la probabilité de défaillance de la bar-
rière (cf. figure « Prise en compte des barrières dans
la quantification »).
@ Prise en compte des barrières dans la
quantification à consulter sur votre fiche en ligne.
FA : Fréquence d’occurrence de la cause A (unité de
temps)
Pind (B1) : probabilité que la barrière B1 ne remplisse
pas sa fonction de sécurité (sans unité)
Pind (B2) : probabilité que la barrière B2 ne remplisse
pas sa fonction de sécurité (sans unité)
FC : Fréquence d’occurrence de la conséquence (unité
de temps)
Étape 5
Exploitez les résultats
Lorsque le nœud papillon est réalisé dans le cadre
d’une EDD pour une ICPE, l’arrêté PCIG de l’arrêté du
29 septembre 2005 demande de positionner les phé-
nomènes dangereux et accidents potentiels identifiés
dans l’étude de dangers dans l’échelle de probabilité
présentée dans le tableau « Échelle de probabilité ».
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Cette échelle comporte cinq classes de probabilité
allant de la classe A (la plus probable) à E (la moins pro-
bable). Les valeurs d’occurrence obtenues par quantifi-
cation du nœud papillon peuvent alors être comparées
à l’échelle réglementaire. Une classe de probabilité est
donc associée à chaque phénomène dangereux.
@ Échelle de probabilité d’après l’arrêté PCIG du
29 septembre 2005 à consulter sur votre fiche en
Fréquence
ligne.
d’occurrence
(an) Lorsque la quantification du nœud papillon n’est pas
réalisée dans un contexte d’étude de dangers pour une
10-1 ICPE, il faut alors disposer d’une échelle équivalente à
10-1 celle présentée dans le tableau « Échelle de probabi-
lité ». Cette échelle peut être soit interne à une société,
10-1
soit imposée par la réglementation du pays.
Notre conseil
Probabilité
Réservez le nœud papillon à l’analyse des
accidents les plus critiques
de défaillance
Ces accidents les plus critiques sont ceux qui néces-
10-1 sitent de justifier de manière détaillée et argumentée
10-1 d’un niveau élevé de maîtrise du risque. En effet, cette
méthode se révèle efficiente pour l’analyse d’accidents
10-1 dont les combinaisons de causes sont complexes et
nombreuses. Chercher à appliquer cette méthode à des
10-1 accidents « peu complexes » ne présente pas d’intérêt.
10-1 Respectez les principes de base
Le nœud papillon repose sur les méthodes de l’arbre
10-2 des défaillances et de l’arbre d’événements. De ce fait,
il est recommandé de procéder avec précaution en
respectant les principes de base des deux méthodolo-
10-1
gies précitées pour éviter des erreurs qui amèneraient
à un biais dans la perception et dans l’évaluation des
risques.
Évitez les erreurs
Ne vous lancez pas directement dans la
construction d’un nœud papillon
Il doit être construit en utilisant les éléments d’informa-
tion collectés (identification des causes pouvant mener
à l’événement redouté, nature et nombre des barrières
de prévention et de mitigation, etc.) et analysés lors
d’une phase d’évaluation préliminaire des risques (cf.
Logigramme de construction d’un nœud papillon - Réf.
Internet : 22710.dtou3694).
Ne cherchez pas systématiquement à quantifier
la fréquence d’occurrence de l’événement redouté
par calcul (c’est-à-dire par quantification de l’arbre
de défaillances) lorsqu’elle peut être estimée
à l’aide de banques de données
Pour des événements redoutés de type « Perte de
confinement », la quantification à l’aide de valeurs
issues de banques de données internationales recon-
nues est une alternative conseillée.
N’oubliez pas que pour la partie en aval
du nœud papillon, il est nécessaire d’étudier
les conséquences associées au cas
où les barrières de mitigation fonctionnent
Ce conseil vaut même pour les conséquences qui
n’apparaissent pas explicitement sur l’arborescence.
En reprenant l’exemple donné en figure « Arbre de
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défaillances simplifié relatif à l’événement redouté :
Fuite de chlore lors du dépotage d’un wagon », l’ERS
consécutif au fonctionnement de la barrière BTM1
serait une fuite de chlore alimentée par le wagon sur
une durée limitée comme le montre la figure « Identifi-
cation des conséquences dans le cas où une barrière
de mitigation remplit sa fonction de sécurité ».
@ une
Identification des conséquences dans le cas où
barrière de mitigation remplit sa fonction de
sécurité à consulter sur votre fiche en ligne.
Foire aux questions
Quelles sont les origines de la méthode du nœud
papillon ?
La méthode dans sa forme actuelle a été développée
par Shell suite à l’accident survenu sur la plate-forme
pétrolière Piper Alpha en 1988. Cette méthode a par la
suite été démocratisée et promue du fait de son appli-
cation à « grande échelle » dans le cadre des analyses
de risques quantifiées (QRA) initiées aux Pays-Bas et
dans les pays anglo-saxons.
Quelle différence entre probabilité d’occurrence et
fréquence d’occurrence ?
Les notions de probabilité et de fréquence sont très
souvent confondues dans les études de dangers.
Ainsi, la probabilité d’occurrence annuelle d’un phé-
nomène dangereux ou d’un événement initiateur est
souvent confondue avec la fréquence annuelle de ces
mêmes événements. Du fait de la faible fréquence des
événements, cette approximation peut être jugée sans
conséquence.
Quelle différence y a-t-il entre le nœud papillon et
la méthode LOPA ?
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Contrairement au nœud papillon, la méthode LOPA
permet d’étudier de manière dissociée l’ensemble des
séquences accidentelles menant à un même phéno-
mène dangereux. De manière simplifiée, il est possible
d’assimiler chacune des branches d’un nœud papillon à
un scénario au sens de la méthode LOPA : une méthode
d’analyse de risques - Réf. Internet : 22710.0538. Enfin,
la figure « Parallèle entre la représentation LOPA et le
nœud papillon »compare les deux méthodes.
@ papillon
Parallèle entre la représentation LOPA et le nœud
à consulter sur votre fiche en ligne.
Pour aller + loin
Site Internet
www.imdr.fr
Acteur de référence, l’Institut pour la Maîtrise des
risques-sûreté de fonctionnement-management-cin-
dyniques, a pour vocation d’aider les entreprises à
adopter, face aux risques, une démarche préventive.
Bibliographie
• Yves Mortureux — L’arbre de défaillance, des causes
et d’événements — SE 4050
• Yves Mortureux — la Sûreté de fonctionnement :
méthodes pour maîtriser les risques — BM 5008
• Olivier Iddir — Le nœud papillon : une méthode de
quantification du risque majeur — SE 4055
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Abréviations et acronymes
ER : événement redouté : événement redouté qui
se situe au centre d’un nœud papillon. Dans l’étude
les principaux ER sont les pertes de confinement de
capacité
ERS : événement redouté secondaire : conséquence
directe de l’événement redouté, l’événement redouté
secondaire caractérise le terme source de l’accident
LOPA : Layer Of Protection Analysis
PhD : phénomène dangereux : phénomène physique
pouvant engendrer des dommages sur les hommes,
les biens ou l’environnement
Glossaire
Accident
Événement non désiré, tel qu’une émission de subs-
tance toxique, un incendie ou une explosion résultant
de développements incontrôlés survenus au cours
de l’exploitation d’un établissement qui entraîne des
conséquences/dommages vis-à-vis des personnes,
des biens ou de l’environnement et de l’entreprise en
général. C’est la réalisation d’un phénomène dange-
reux, combinée à la présence de cibles vulnérables
exposées aux effets de ce phénomène.
(d’après l’arrêté du 10 mai 2000 modifié)
Analyse de risques
Utilisation systématique d’informations pour identifier
les phénomènes dangereux et pour estimer le risque
[en découlant, ndlr] (ISO/CEI 73).
(d’après la circulaire du 10 mai 2010)
Étude de dangers
Élaborée sous la responsabilité de l’exploitant de
l’activité industrielle, et en complément de l’étude
d’impact, l’étude de dangers permet de cerner tous les
risques induits par l’installation pour l’environnement
et la sécurité des populations, ainsi que les moyens
de les réduire. Une telle étude est soumise à enquête
publique préalablement à toute délivrance d’autorisa-
tion d’exploiter l’installation concernée.
Événement redouté
Événement conventionnellement défini, dans le cadre
d’une analyse de risque, au centre de l’enchaînement
accidentel. Généralement, il s’agit d’une perte de
confinement pour les fluides et d’une perte d’intégrité
physique pour les solides. Les événements situés en
amont sont conventionnellement appelés « phase pré-
accidentelle » et les événements situés en aval « phase
post-accidentelle ».
(d’après la circulaire du 10 mai 2010)
Phénomène dangereux
Libération d’énergie ou de substance produisant des
effets, au sens de l’arrêté du 29/09/2005, susceptibles
d’infliger un dommage à des cibles (ou éléments vul-
nérables) vivantes ou matérielles, sans préjuger l’exis-
tence de ces dernières. C’est une « Source potentielle
de dommages » (ISO/CEI 51).
A noter
A noter
Un phénomène est une libération de tout ou partie d’un
potentiel de danger, la concrétisation d’un aléa.
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Exemple de phénomènes : « incendie d’un réservoir première intégrant déjà la probabilité conditionnelle
de 100 tonnes de fioul provoquant une zone de rayon- d’exposition des cibles. L’assimilation sous-entend
nement thermique de 3 kW/m2 à 70 mètres pendant que les cibles sont effectivement exposées, ce qui
2 heures », feu de nappe, feu torche, BLEVE, Boil n’est pas toujours le cas, notamment si la cinétique
Over, explosion, (U) VCE, dispersion d’un nuage de permet une mise à l’abri.
gaz toxique, etc. • probabilité d’occurrence d’un accident x sur un site
Ne pas confondre avec « accident » : Un phénomène donné et probabilité d’occurrence de l’accident x, en
produit des effets alors qu’un accident entraîne des moyenne, dans l’une des N installations du même
conséquences/dommages. type (approche statistique).
(d’après la circulaire du 10 mai 2010) (d’après la circulaire du 10 mai 2010)
Probabilité d’occurrence Risque
Au sens de l’article L. 512-1 du Code de l’environne- Combinaison de la probabilité d’un événement et de
ment, la probabilité d’occurrence d’un accident est ses conséquences (ISO/CEI 73), Combinaison de la
assimilée à sa fréquence d’occurrence future estimée probabilité d’un dommage et de sa gravité (ISO/CEI 51).
sur l’installation considérée. Elle est en général diffé- (d’après la circulaire du 10 mai 2010)
rente de la fréquence historique et peut s’écarter, pour
une installation donnée, de la probabilité d’occurrence
moyenne évaluée sur un ensemble d’installations simi-
laires. Attention aux confusions possibles :
• assimilation entre probabilité d’un accident et
celle du phénomène dangereux correspondant, la
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Outils téléchargeables
• 22710.dtou3694 – Logigramme de construction d’un nœud papillon

Fiches associées
• 22710.0535 – Études des dangers : arbre de défaillances (méthode d’analyse détaillée des risques ADR)
• 22710.0536 – L’arbre d’événements : une méthode d’analyse de risques
• 22710.0539 – Quelles banques de données pour les Études de dangers ?
• 22710.0541 – Études des dangers : banques de données et pondération des valeurs
• 22710.0538 – La méthode LOPA : une méthode d’analyse de risques
• 22710.0067 – De la réflexion à l’élaboration : les objectifs, moyens et méthodes relatifs à l’Étude des dangers (ED)
• 22710.0206 – Étude des dangers : Analyser les risques
• 22710.0207 – Étude des dangers : Synthétiser les risques

Références aux textes officiels rattachés à cette fiche

• Code de l’environnement
• Arrêté du 10 mai 2000 modifié
• Arrêté du 29 septembre 2005
• Circulaire du 10 mai 2010

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