CONVENTION DE BÉNÉVOLAT

Domaine de la mission : Bénévolat dans le cadre de la Collecte du Ramadan de Village Pilote.

Je soussigné(e),

NOM : …………………………………………………….

Prénom : …………………………………………………….

Demeurant au :………………………….…………………………………………………….…………………………………………………….…………………………………….

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Numéro de téléphone : …………………………………………………….

Adresse mail : …………………………………………………….

Accepte les conditions relatives aux missions de bénévolat précisées ci-dessous dans le cadre de la Collecte du Ramadan
organisée par Village Pilote entre le 22 mars et le 19 avril 2023 dans les supermarchés Casino et Auchan de Dakar.

Détenteur de l’autorité parentale, autorise l’enfant (à remplir si le bénévole est mineur) :

NOM : …………………………………………………….

Prénom : …………………………………………………….

DATE DE NAISSANCE : ……/……/…………

Demeurant au :………………………….…………………………………………………….…………………………………………………….…………………………………….

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Numéro de téléphone : …………………………………………………….

Adresse email : …………………………………………………….

Le bénévole ou le responsable légal le cas échéant, est informé que Village Pilote décline toute responsabilité en cas d’incident
survenu pendant la période de ladite mission de bénévolat.

J’autorise Village Pilote à :

me photographier : photographier mon enfant : n’autorise pas

Et à utiliser mon/son image.

En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image, j’autorise Village Pilote à fixer,
reproduire et communiquer au public les photographies prises dans le cadre de la présente.

Les photographies pourront être exploitées et utilisées directement par Village Pilote sous toute forme et tous supports
connus et inconnus à ce jour, dans le monde entier, sans limitation de durée, intégralement ou par extraits et notamment :

● Presse, livre, carte postale, exposition, publicité, projection publique, concours, réseaux sociaux (Instagram, Facebook,
Twitter …)…
Village Pilote s’interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies susceptible de porter atteinte à la vie
privée ou à la réputation, et d’utiliser les photographies de la présente dans tout support à caractère pornographique, raciste,
xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable.

Le bénévole ou le responsable légal le cas échéant, reconnaît être entièrement rempli des droits de Village Pilote et ne pourrait
prétendre à aucune rémunération pour l’exploitation des droits visés aux présentes.

Le bénévole ou le responsable légal le cas échéant reconnaît que Village Pilote n’est pas lié par un contrat exclusif relatif à
l’utilisation de son image ou de son nom.

Coordonnées du contact en cas d’urgence :

Personne à contacter en cas d’urgence : …………………………………………………….

Numéro de téléphone : …………………………………………………….

Adresse mail : …………………………………………………….

Village Pilote s’engage :

● A prendre en compte toute suggestion susceptible d’améliorer et développer ladite mission,

● A assurer un programme d’information, d’intégration et de formation pour l’organisation de ladite mission,

● A prendre, en cas d'urgence, les mesures nécessaires à la santé du bénévole.

Le bénévole s’engage :

● A coopérer avec les différents partenaires de l’association : bénéficiaires, dirigeants, animateurs, stagiaires, bénévoles
et autres partenaires de Village Pilote,
● A respecter son éthique, son fonctionnement, et son règlement intérieur,

● A s’impliquer bénévolement dans les missions et activités confiées,

● A respecter les horaires et disponibilités convenus et en cas d’impossibilité, à prévenir les coordinateurs agréés Village
Pilote,
● Le bénévole est tenu à une obligation de réserve et de discrétion pour toutes les informations qu’il est amené à
connaître du fait de sa qualité de bénévole dans l’établissement d’accueil.

Le bénévole pourra à tout moment arrêter sa collaboration, en prévenant au préalable les coordinateurs agréés Village Pilote.

Village Pilote pourra à tout moment décider de la fin de la collaboration.

Date et signature :
Bénévole : Responsable légal Le Directeur Exécutif
(le cas échéant) : de Village Pilote :

Village Pilote Sénégal - info@villagepilote.org

B.P. 3260 Dakar RP - Tel : (+221) 33 820 25 21
N.I.N.E.A : 21049590C0 - Agrément MFEF/SDC N° 5536 du 15/06/95