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•
...

volet 1, à ad,.._,
...

au service méd1ca1
avis d'arrêt [] de prolongation(*)
n° 10170*07
PRN-81S
de travai I r:1 initial . " .
· M ou Mme le Médectn"""onse1I
a adresser, dans les deux jours à l'organlam d' d
8 renveloP P8 • m-4 et1S2-1&-1rucœarua1etœa rrstre)
à l'aide
(atl162+1-'l:ra,L1&4-(.l.3152,~-1-~mea,L~L37'M,l61~.Rl21 R~,,~~•uranee ma111d:~~o.e1~19,D,61~dJ ~œe~,:om,L
1
·!i~441-10L~l,fl
numéro d'immatriculation 20Q01agb3_1.,.Qdi6,;.,1.d~ia~ , 11 1
-~••!EV' q"11.~l 2 l Il
nom ,et ~rénom Nessrine Boubi J.... 1
(nom de /mm/le - de Missanœ -. suivi, s'il y a lieu, di, nom d\isage)

adresse où le malade peut être visité (si différente de \1() .

code postal , 111

i ville "'....,,,. hah,,,,,ii~ • n, téléphone
bâtiment : escalier : étage . d'accèS de la résidence :
{l) l'accord pri.alable de W>ln cais~nt OBLIGATO.IR" • appartement : code ntdt rhidenct
. D ' r, SI Cttte a"·--
oue3Se se sit•e hors Je votre"""'.. •
,11.tnrtelfft
0
sa~rié(e) fonctionnaire D profession indépendante O non salarié(e) agricOle
élu(e) local{e) D
art,ste--auteur(e) affilié(e) MdNAGESSA O d cessation d'.act!Vité: 1
sans emploi O ~evotre slttJatiOO (voir noticeO)
l'arrêt ~,..... fa't -1 •
, ""~ •~ , -1 suite à un accident causé par un tie . . . . 0 1
date : ........J--J
1 .
'
1
L
1
,J
non D
D
1arrêt prescnt fait-il suite à une cure the
, rmae.
1 ? rs ? (voir not,ce 8) • oui oui O non
D
1:rrê~ prescrit est~il en rapport avec l'affection pour laquelle vous êtes pensionné(
e) de guerre? . 'oui n~~.
( ) scoc,
lahpro,longatlon de l'arrêt est prescrite par un médecin autre le médecin traitant ou le médecin qur a prescrit I arrêt initial,
ez
. a case correspondante (voir• notice. w)
A . que
mèdecm re~plaçant le médecin traitant
ou le médea[Jrescnpteur initial
D
.
médecin spécialiste consulté
D .
à r~~,o~ d une
.
O
à la demande du médecin traitant hosp1ta11sati0n
autre cas précisez et indiquez le motif :

em o eur
nom, prénom ou dénomination sociale n° teléphone
e.mail:
adresse
les rensei nement s médicaux noir la 1101ic:e à dc~tinativn du praticien)
je, soussigné(e), certifie avoir examiné (nom et prénom) : NessÂfle-Beubi····...............
..................................
• et prescrit un anêt de travail jusqu'au
- en 1011/es lettres:
•
..- r
(1,a,,,,p 111n~J dix-neuf mars deux mille vingt quatre
1- en :!ff,es !19LQ.3/2..©24 _LJ inclus
sans rapport* [)(en rapport* D avec une affection de longue durée (voir notice OJ
sans rapport* [}(en rapport* D avec un état pathologique résultant de la grossesse (voir notice OJ
sans rapport* [}(en rapport* D avec un accident de travail, maladie professionnelle Date AT/MP: Î
sans rapport* [J< en rapport* D avec le décès d'un enfant, ou d'une personne à charg_e Date du décès :I._-~-'-1_·____.
• sur chaque ligne, une des deux c,ses doit ltre oblig1tolrement coch•e
(voir notice 61)
sorties autorisées : oui D à partir du L 1 1 1 1 1 1 1 1 non K) (voir notice 0)
sorties sans restriction : non xJ oui D à partir du 1 1 I_ l 1 1 1(Voir notice 0)
r
. activité(s) autorisée(s): ......................................................... oui D
à partir du 1 1 i . 1 i non O (Voinwtice 0J
• et prescrit un temps partiel/travail aménagé pour raison médicale duL
.._...i.1--1...I-1-..1.-L-1 --L...JI au 1 __LLLJ_L .J... __1._J
(1•oir nolice8)
sans rapport** D en rapport** D avec une affection de longue durée (voir notice OJ
sans rapport** D en rapport** 0 avec un accident de travail, maladie professionnelle DateAT/MP: l_.....__._____. 1 1 1 l
.,. sur chique ligne, une dts deux c,s,s doit ltre obllg1toirement cochl•

éléments d'ordre médical (voirnoliceCi))

Codification du motif médical ou 61émentS en toutes lettres: lumbago

identification du praticien identification de la structure
.Jnom et prbom) (raison 1oclal1 et 1dr1111 du cabinet ou de l'établissement)
Dr Kristell PELTlt:R Centre de santé Mediksanté
206 Bd. Pereire, 75017 Paris
n• de la structure
identifiant 10100928000 (AAl FINESS ou SlRETJ 750062093
date 18/03/2024 signature du praticien
o1: r /976 IJIOdifia. \10US <hll drois d'oail. tt dit,~.; ,
., droit:J .~[XM IIC~.,~ ~•wo .,,.

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asd.t{;,M slta__._ • . ., ; . . ,• •,.,,,, . _ . _ 1
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