REPUBLIQUE TOGOLAISE

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Travail –Liberté- Patrie
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MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE LA RECHERCHE

UNIVERSITE DE KARA

Faculté des Sciences de la Santé (FSS)

COURS D’OBSTETRIQUE TOME II

Docteur ABOUBAKARI Abdoul-Samadou, Professeur Titulaire

Doct eur AJAVON Dédé Régine Diane, Maître Assistant

Docteur LOGBO-AKEY Kossi Edem, Assistant-Chef de Clinique

Année académique 2020-2021

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CHAPITRE 1 : BASES EMBRYOLOGIQUES

CIBLE : Etudiants en MS3-MS4 de la FSS-UK

PRÉ REQUIS
Physiologie des organes génitaux mâles et femelles
Anatomie des organes génitaux mâles et femelles

OBJECTIFS
A la fin de la leçon, l’étudiante doit être capable de :
1. Définir les termes suivants : embryogenèse, organogenèse, morphogenèse
2. Décrire les événements de la première semaine de développement
3. Décrire les événements de la seconde semaine de développement
4. Décrire les événements de la troisième semaine de développement
5. Décrire les événements de la quatrième semaine de développement

PLAN

INTRODUCTION

1. DEVELOPPEMENT DE L’ŒUF HUMAIN

2. EVOLUTION DES STRUCTURES DU FŒTUS

3. APPLICATIONS PRATIQUES

CONCLUSION

REFERENCES

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INTRODUCTION

Définitions

Fécondation est l’ensemble des phénomènes physiologiques, cytologiques et biochimiques qui

aboutissent à la fusion d’un gamète mâle (spermatozoïde) et d’un gamète femelle (ovule) de même
espèce pour former le zygote.

Nidation est l’implantation de l’œuf fécondé dans l’épaisseur de la muqueuse utérine.

Embryologie : Science étudiant le développement de l’œuf fécondé et de l’embryon. L’embryologie

humaine étudie sous divers aspects (morphologique, physiologique, biochimique et pathologique) l’être
en développement au cours de sa vie intra-utérine.

Embryogenèse est l’ensemble des transformations de l’œuf fécondé ou zygote depuis la fécondation
jusqu’à la huitième semaine de la vie intra utérine.

Organogenèse est l’ensemble des phénomènes physiologiques, biochimiques et biologiques qui

aboutissent à la formation des organes d’un être vivant au cours de son développement intra-utérin.

Morphogenèse ou morphogénie est l’ensemble des lois qui déterminent la forme des tissus, des
organes et des êtres vivants au cours de leur évolution et de leur réparation.

Intérêt du sujet

Durant l'embryogenèse peuvent se constituer les malformations congénitales. L’étude de l’embryogenèse

et du développement de l’œuf humain permet de comprendre, d’interpréter et de traiter éventuellement
toute anomalie ou malformation survenue au cours de cette période de la vie.

Au cours du développement embryo-fœtale :

- des organes transitoires apparaissent puis disparaissent

- nombreux organes subissent de modifications morphologiques avant d’atteindre la forme
définitive

La connaissance de ces structures transitoires et de ces différentes évolutions morphologiques est

indispensable pour le diagnostic des anomalies morphologiques.

2- DEVELOPPEMENT DE L’ŒUF HUMAIN

L’embryogenèse se déroule en 5 stades : la fécondation, la segmentation de l’œuf à la morula, la

cavitation et la blastulation, la gastrulation et la délimitation de l’embryon

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2.1. Fécondation

Elle est précédée de la production (gamétogenèse) :

- du transit et de la capacitation des gamètes mâles dans les voies génitales

- de la maturation de l’ovocyte, de l’ovulation et de la captation de l’ovule (ovocyte II entouré
de la zone pellucide et de la corona radiata) par la trompe.

La rencontre du gamète masculin et du gamète féminin a lieu dans le 1/3 externe de la trompe. La
fécondation comprend 4 phases :

- la traversée des annexes ovocytaires (corona radiata, zone pellucide)

- la fusion gamétique,
- l’activation de l’ovocyte
- la restauration de la diploïdie.

2.2. Développement de l’œuf fécondé

Le développement du zygote est continu et dure 40 semaines de développement (de la fécondation à la

naissance).

La première semaine de développement embryonnaire

La première semaine de développement se caractérise par la migration vers la cavité utérine, la

segmentation (série de divisions cellulaires asynchrones et asymétriques) et la formation du blastocyste
(avec le trophoblaste, la masse cellulaire interne ou bouton embryonnaire et blastocèle).

Figure 1 : Segmentation du zygote jusqu’au stade de morula

Le zygote est transféré dans la cavité utérine par trois facteurs :

- le battement des cils de l’épithélium tubaire,

- le flux du liquide péritonéal
- les mouvements péristaltiques de la musculeuse de la trompe.

Ainsi l’œuf fécondé chemine dans la trompe et arrive dans la cavité utérine au stade de morula.
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Figure 2 : Schéma récapitulatif des stades de la fécondation à la nidation

La morula devient blastocyste, petite sphère creuse avec :

- une enveloppe (trophoblaste) faite de micromères ;

- une cavité ou blastocèle
- un amas de macromères plaqué contre un pôle de la sphère, le bouton embryonnaire.

Le blastocyste se nourrit des sécrétions de la muqueuse utérine. Le zygote, au cours de la première

semaine de développement vit à l’état libre. Au 7ème jour, les cellules trophoblastiques du pôle
embryonnaire s’insinuent entre les cellules de l’épithélium utérin et entament la nidation.

1= Blastocèle

2= trophoblaste

3= membrane pellucide

4= bouton embryonnaire

Figure 3 : L’embryon au stade blastocyste

La première semaine de développement embryonnaire

Elle comprend la nidation du zygote et la formation de l’embryon didermique.

La nidation a lieu dans le 1/3 supérieur du corps utérin, le plus souvent dans le plan sagittal médian et
dans la partie postérieure de la paroi utérine. Le blastocyste adhère à la muqueuse utérine par son pôle
embryonnaire (coté du bouton embryonnaire) après rupture de la zone pellucide. Au 10ème jour après la
fécondation, le zygote a entièrement pénétré le stroma de la muqueuse.

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L’endomètre se transforme en caduque. Vers le 12ème jour, l’orifice d’entrée est obstrué par un bouchon
fibreux (caillot de fibrine).

Formation de l’embryon didermique et premières ébauches des annexes

Au début de la 2ème semaine, les cellules superficielles du bouton embryonnaire s’individualisent et

forment une couche unicellulaire pavimenteuse : c’est l’entoblaste. Le blastocèle devient lécithocèle
primaire.

Au 12ème jour après la fécondation, le trophoblaste s’organise, se met à sécréter des gonadotrophines
chorioniques pour le maintien du corps jaune sur environ trois mois.

La troisième semaine de développement embryonnaire

Elle se caractérise par la formation du disque embryonnaire tridermique ou gastrulation comprenant

l’ectoblaste, le mésoblastel’endoblaste. Elle est divisée en 3 périodes : Début (15-17ème jour), milieu (17-
19ème jour) et fin (19-21ème jour).

Elle est caractérisée par la mise en place du 3ème feuillet primordial, le mésoblaste ce qui aboutit à la
formation du disque embryonnaire tri dermique ou GASTRULA. C’est la période des trois (3ème semaine,
3 couches cellulaires, 3 structures importantes : ligne primitive, chorde, tube neural).

Fin de la 3ème semaine : les gonocytes primordiaux qui vont ensuite migrer dans les ébauches
gonadiques.

Quatrième semaine :

On peut affirmer que la 4ème semaine apporte en quelques jours les transformations morphologiques
les plus radicales de l'embryon.

Cette quatrième semaine est caractérisée par :

1. la mise en place, à partir des 3 feuillets de l'embryon, de la majorité des ébauches des grands
organes du corps.
2. La transformation du disque embryonnaire en un embryon parfaitement reconnaissable grâce à une
délimitation du corps de l'embryon.

Il s'agit d'un processus de plicatures complexes qui font passer très rapidement l'embryon d'une
structure plate, à deux dimensions prévalentes, à une structure à 3 dimensions et symétrique par
rapport à l'axe cranio-caudal.

La vasculogénèse
Elle permet d'aboutir à la fin de la 4ème semaine à la mise en place d'un système artério-veineux
primitif mais déjà fonctionnel. La circulation d'échange entre la mère et l'embryon sera établie.
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La plupart des autres organes apparaissent aussi sous forme d'ébauches.

Ces ébauches n'ont cependant encore aucune fonctionnalité.

Fin de la 4ème semaine, la différenciation du rein définitif sera initiée et les cellules germinales
primordiales apparaissent.La 4ème semaine verra également la mise en place de 5 bourgeons
céphaliques (1 fronto-nasal, 2 maxillaires, 2 mandibulaires) qui par fusion et remodelage constitueront
la face.Les ébauches oculaires et des oreilles apparaissent ainsi que le tube digestif, le bourgeon
pulmonaire, les bourgeons des membres (d'abord ceux des membres supérieurs, ensuite ceux des
membres inférieurs à la fin de la 4ème semaine/début de la 5ème).
Au cours de la 4ème semaine, la croissance différentielle de l'embryon entraîne des plicatures et la
délimitation du corps.Le processus de fermeture sépare et individualise l'intestin primitif de la vésicule
vitelline. La jonction entre les deux structures forme le canal vitellin.

La courbure de l'embryon dans le sens longitudinal, et plus particulièrement la courbure céphalique,

amène cette zone à s'enfoncer comme un coin entre la région cardiaque et le futur canal vitellin.
Le septum tranversum fournit une grande partie du diaphragme, séparant cavité thoracique et
abdominale. Le septum tranversum dans sa zone abdominale est pénétré par le bourgeon hépatique
crânial et participera à la formation de la glande hépatique.
Après la 4e semaine, et à cause du phénomène de plicature, l'amnios s'enroule autour de la zone
dorsale de l'embryon et finit par entourer totalement l'embryon jusqu'à la zone ventrale. L'amnios
continue à s'accroître en volume et va oblitérer presque totalement la cavité choriale ; la paroi
amniotique tapissera aussi le cordon ombilical qui s'est formé par un allongement spectaculaire du
pédicule embryonnaire et du canal vitellin. Le cordon ombilical assurera la jonction vasculaire fœto
placentaire. Le vaste espace créé par l'amnios forme un volume important où le fœtus est
hydrauliquement protégé, et où il peut grandir et bénéficier d'une importante mobilité.

Enfin, l’organogenèse débute avec l’apparition de nombreuses ébauches d’organes.

Deuxième mois : Du cinquième à la huitième semaine

La morphologie de l'embryon se transforme par le développement des membres, de la face, des oreilles,
du nez et des yeux. Poursuite de la différenciation des ébauches déjà apparues à la quatrième semaine
et modelage externe du corps.

Vers la fin du 2ème mois, l'essentiel de la morphologie est acquis. A la fin de cette période, le cœlome
externe disparaît, effacé par le développement de la cavité amniotique.

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Dérivés de l’ectoblaste Dérivés de l’entoblaste Dérivés du mésoblaste

Système nerveux central Epithélium du tube digestif Tissu conjonctif, cartilages et os

Système nerveux périphérique, Epithélium des voies Muscles

Epithélium sensitif du nez,
oreille et œil
Antéhypophyse
Epiderme et phanères
Glandes mammaires
Glandes sous-cutanées
Email dentaire
respiratoires
Cœur, vaisseaux, cellules du
Parenchyme amygdalien, sang et lymphatiques
thyroïdien, parathyroïdien,
Reins, gonades et leurs
thymique et hépatique conduits excréteurs
Epithélium de revêtement de la Péricarde, plèvre et péritoine
vessie et de l’urètre
Rate
Epithélium de revêtement de
Surrénales.
l’oreille moyenne

Du début du troisième mois à la fin du sixième mois

Toutes les structures déjà en place subissent des phénomènes de croissance, de différenciation
et de maturation.

Avec le troisième mois de grossesse débute la période fœtale. Le fœtus est bien installé dans le
sac amniotique, nageant dans le liquide amniotique et relié à sa mère par le cordon ombilical. Le fœtus
gesticule, suce son pouce, peut même avoir le hoquet. A la fin de ce mois, le futur bébé pèse 45 grammes
pour 10 centimètres de long. Un mois plus tard, il pèsera 200 grammes pour 15 centimètres de long.

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A la fin du sixième mois le fœtus est viable.

Troisième trimestre

Les processus de croissance, de différenciation et de maturation se poursuivent, mais ne nécessitent pas

obligatoirement la présence du fœtus dans l’utérus maternel.

IV- EVOLUTION DES STRUCTURES DU FŒTUS

4-1- Evolution des formes extérieures du fœtus

Modelage externe du corps au deuxième mois

L’aspect extérieur de l’embryon se modifie considérablement.

-Augmentation du volume de la tête

-Formation et mise en place du cou, de la face, des oreilles et des yeux

-Division de la membrane cloacale en membrane urogénitale en avant et en membrane anale en arrière

-Les organes génitaux externes sont indifférenciés

-Développement des membres : Simple palette, ils se segmentent en trois articles. Sur le dernier article
s’ébauchent les doigts.

-A la fin du deuxième mois, l’embryon prend le nom de fœtus. On passe alors de la phase embryonnaire
à la phase fœtale du développement.

En résumé l'organogenèse se présente comme suit:

6ème semaine : Métamérisation crânio-caudale, Tube cardiaque battant, Séparation de la trachée de

l’intestin -Foie, pronéphros, vésicules cérébrales

7ème semaine : Mésonéphros, Pancréas, 42-44 paires de somites, 5 vésicules cérébrales

8ème semaine : Diverticule urétéral, Ebauche gonadique

9ème semaine : Cœur à 4 cavités, Métanéphros, Testicule et ovaire

Fin du 2ème mois : Division cloacale

14ème semaine : Développement du cerveau, de la moelle épinière et des organes génitaux externes

18ème semaine : Face, poumons, reins -Début de différenciation des organes de sens -Délimitation du
placenta
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19ème semaine : Lumière du vagin et myélinisation du vagin

24ème semaine : Développement du cortex

28ème semaine : Perception de la lumière

32ème semaine : Testicule dans le scrotum, Sens du goût

34ème semaine : Maturation pulmonaire

IV - APPLICATIONS PRATIQUES

4-1- Applications physiologiques et physiopathologiques

Au cours de l'embryogenèse, les anomalies particulièrement les malformations observées sont en

corrélation avec les perturbations possibles lors des différentes étapes du développement de l'organisme.
Ces malformations relèvent de 3 mécanismes :

►Influence nocive des facteurs externes encore appelés facteurs tératogènes au cours des
premières phases du développement : radiations ionisantes, antitumoraux, hypoglycémiants, anti-
épileptiques, hyper ou hypovitaminose, Toxoplasmose, rubéole etc

►Transmission d'une maladie génétique par les parents

►Aberrations chromosomiques.

4-1-1- LES ANOMALIES DE LA PREGENESE (ANEUPLOÏDIES)

La parthénogenèse est le développement de l’œuf sans pénétration d’un spermatozoïde ou du moins

sans intervention du génome mâle. On aboutit à des kystes dermoïdes (tératome kystique bénin ou
tératome de l’ovaire).

Les aneuploïdies sont les modifications quantitatives du nombre de chromosomes au cours de la 2 ème
division méiotique. Les plus fréquentes des aberrations chromosomiques sont :

La trisomie 21 ou Syndrome de Down ou mongolisme :

Dysmorphie faciale qui associe une brachycéphalie, une face plate, des fentes palpébrales obliques en
haut et en dehors, une langue protuse et une nuque épaisse.

Des plis palmaires uniques, une clinodactylie du 5ème doigt avec une phalange intermédiaire courte.

A l’autopsie, les malformations cardiovasculaires sont fréquentes, la plus caractéristique étant la

persistance du canal artério-ventriculaire commun.

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La trisomie 18 ou Syndrome d’Edwards

Les avortements spontanés sont plus fréquents que dans la trisomie 21. La face est ronde, les fentes
palpébrales sont horizontales, les narines sont antéversées. Les oreilles sont petites, implantées bas, de
type faunesque. Les membres sont en hyper flexion et les mains présentent un aspect caractéristique :
le 3e et le 4e doigts sont fléchis et recouverts par le 2e et le 5e. Les pieds sont en piolet, par saillie du talon
et par une courbure inversée de la plante.

La trisomie 13 ou Syndrome de Patau : Sujet avec une gueule de loup, microphtalmie, hexadactylie,
retard mental, nez large et épaté, doigt fléchis.

La monosomie X ou Syndrome de Turner

Sujet toujours de sexe féminin, de petite taille, impubère avec agénésie ovarienne.

La triploïdie

On distingue deux types selon que le lot de chromosomes supplémentaires est d’origine paternelle
(diandrie) : c’est le type 1, ou que ce lot est d’origine maternelle (digynie) : c’est le type 2.

Le type 1 correspond à la môle embryonnée : Le placenta présente de larges zones d’aspect typiquement
molaire. Le fœtus a cependant une croissance sensiblement normale. Il peut présenter une dysmorphie
faciale en relation des syndactylies et une omphalocèle.

Le type 2 présente une hypotrophie fœtoplacentaire majeure avec cependant une extrémité céphalique
relativement large. Les extrémités sont caractéristiques avec typiquement une syndactylie 3-4 aux deux
mains et des orteils bizarres, de taille très irrégulière.

4-1-2- LES ANOMALIES DE LA 1ère SEMAINE DU DEVELOPPEMENT

- Mort de l’œuf fécondé dans 50% des cas.

- Aberrations chromosomiques

- Les jumeaux monozygotes di ou monochoriaux diamniotiques : L’évolution séparée pour son propre
compte de chacun des 2 premiers blastomères conduit à des jumeaux monozygotes dichoriaux.La
séparation en deux du bouton embryonnaire du blastocyste aboutit à des jumeaux monozygotes
monochoriaux diamniotiques.Les faux jumeaux sont issus de l’implantation de deux œufs fécondés
séparément et qui se sont implantés simultanément dans l’utérus. Ils ne se ressemblent pas plus que
deux frères ou deux sœurs nés à des moments différents.

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- Implantations ectopiques : Grossesses extra-utérines (trompes, abdomen, ovaire).

4-1-3- ANOMALIES DE LA 2ème SEMAINE

Môle hydatiforme : peut provoquer une maladie trophoblastique persistante

4-1-4- AUTRES ANOMALIES OU MALFORMATIONS

- Les malformations de la face : cyclopie, otocéphalie, agénésies pré-maxillaires

- L’atrésie de l’œsophage

- Les sténoses du pylore

- Les malformations liées à une fermeture incomplète de la paroi abdominale

antérieure : omphalocèle, hernie ombilicale, laparoschisis (anses intestinales sont libres dans la cavité
amniotique), diverticule de Meckel, atrésies intestinales, duplication intestinale, imperforation anale

- Les malformations de l'appareil respiratoire: atrésies, les fistules oeso-trachéales

- Les malformations de l'appareil génital

 Chez le fœtus masculin : Cryptorchidie, hypospadias

 Chez le fœtus féminin : Agénésie mullérienne (Absence d'utérus et des trompes).

- Les malformations du système nerveux

 L’absence totale de fermeture du tube neural constitue un craniorachischisis.

 L’absence de fermeture du neuropore antérieur est responsable de l’anencéphalie ;

 L’absence de fermeture du neuropore postérieur donne un spina bifida.

- les malformations de l’appareil cardiovasculaire : Communication inter-ventriculaire ; persistance du

canal atrio-ventriculaire ; hypoplasie du cœur gauche.

- Autres : Hernie diaphragmatique

4-2- EXPLORATIONS

► Explorations cliniques comportant l'interrogatoire et l'examen physique.

Elles permettent de poser le diagnostic de grossesse, rechercher tous les facteurs pouvant avoir des
effets néfastes sur l'évolution de la grossesse. Le développement du fœtus est apprécié par la hauteur
utérine à partir du 4e mois. La viabilité par la recherche des bruits du cœur fœtal à partir de 20SA par le
stéthoscope de Pinard.
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 Echographie

Elle permet : la détermination de l'âge gestationnel : Une unité de mesure est largement reconnue
au stade fœtal : La longueur Vertex-Coccyx

D'apprécier la morphologie et de rechercher des malformations éventuelles, la croissance, localiser le

placenta, diagnostiquer la présentation en fin de gestation.

- Radiographie du contenu utérin

Réalisée en fin de la grossesse, elle objective le squelette fœtal.

- Amnioscopie et amniocentèse pour étudier le liquide amniotique.

- Explorations Biologiques : Numération sanguine, sérologies diverses, prélèvement du sang

fœtal, dosages hormonaux (HCG), caryotype

CONCLUSION

L’être humain, aussi grand soit-il, doit son existence à l’union de deux cellules microscopiques.
L’œuf fécondé qui en 9 mois (41 semaines d’aménorrhées) donnera un fœtus de 3 kg avec une taille de
50 cm environ passe par plusieurs stades de développement. Lors de cette croissance, diverses
anomalies peuvent survenir, il s’avère donc important de les connaître afin de pouvoir les déceler et les
prendre en charge de manière adéquate

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CHAPITRE 2 : BASSIN OBSTETRICAL

OBJECTIFS
1 : Définir le bassin Obstétrical
2 : Décrire les différents diamètres intervenant dans le mécanisme de l’accouchement
3 : Décrire la pelvimétrie interne et externe et donner ses intérêts en obstétrique
4 : Reconnaître cliniquement un bassin normal

PLAN
INTRODUCTION
1- ANATOMIE DESCRIPTIVE
2- APPLICATIONS PRATIQUES

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INTRODUCTION
Définition :
Le bassin est une ceinture osseuse située entre la colonne vertébrale qu’elle soutient et les membres
pelviens sur lesquels elle s’appuie.
Il est divisé en deux parties : le bassin abdominal et le bassin pelvien ou obstétrical
Intérêt :
L’étude du bassin obstétrical présente deux intérêts
- Clinique : de son étude découle les éléments de la pelvimétrie
- Pronostic : la connaissance du bassin obstétrical permet de faire le pronostic de l’accouchement

1- ANATOMIE DESCRIPTIVE
Le pelvis ou bassin obstétrical osseux forme une assise ogivale sur laquelle repose le tronc. Il est
constitué par les deux os coxaux, le sacrum et le coccyx. Ces éléments osseux sont solidarisés par les
articulations sacro-iliaques et sacro-coccygienne en arrière et la symphyse pubienne en avant. Il forme
avec le bassin mou ou périnée (canal musculo-aponévrotique), la ceinture pelvienne qui constitue une
filière que traverse le fœtus lors de l’accouchement. Il constitue le réceptacle rigide des organes pelviens.
1.1 Configuration d’ensemble
Chez les sujets matures, le bassin osseux comprend 4 pièces osseuses unies entre elles par 3
symphyses. Ce sont :
- les 2 os coxaux unis en avant par la symphyse pubienne.
- le sacrum qui s’articule en arrière avec les 2 os coxaux donnant les articulations sacro-iliaques.
- le coccyx, qui s’articule en bas avec le sacrum donnant l’articulation ou symphyse sacro-
coccygienne.
- La symphyse lombo-sacrale unissant le pelvis au tronc.
Ces différentes articulations permettent au bassin osseux d’avoir une certaine stabilité et de jouer
son rôle de transmission de pression et de trait d’union entre la colonne vertébrale et les piliers
fémoraux.
Le bassin osseux a une forme d’entonnoir avec la partie la plus évasée en haut constituant le grand
bassin et en bas la partie la plus étroite constituant le petit bassin. Ces 2 parties sont délimitées par un
plan oblique, formée :
- en arrière par le promontoire et le bord antérieur mousse des ailes du sacrum,
- latéralement par la ligne arquée (ligne innominée) de l’ilium
- en avant par le bord supérieur du pubis.

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1.2 Le grand bassin (Pelvis major)

C’est la partie inférieure de la cavité abdominale. Il est limité :
- en avant par la paroi abdominale,
- postéro latéralement par les fosses iliaques
- en arrière par les vertèbres L5 et S1
- en bas par le détroit supérieur du petit bassin.
Le grand bassin est le siège de quelques viscères abdominaux. Il n’a aucun intérêt obstétrical.
1.3 Le petit bassin (pelvis minor)
C’est un défilé osseux que doit franchir la présentation réalisant ainsi l’essentiel de l’accouchement ; d’où
son importance majeure en obstétrique. On lui décrit 2 orifices et une excavation. Ce sont :
- le détroit supérieur
- l’excavation pelvienne
- le détroit inférieur.
Le petit bassin est le siège de viscères pelviens (la vessie urinaire et les organes de la reproduction tels
que l’utérus et les ovaires). Il est coudé obliquement vers l’arrière par rapport à la cavité abdominale et
au tronc.
1-3-1 Le détroit supérieur
C’est l’espace resserré séparant le grand bassin du petit bassin. Il est le plan d’engagement de la
présentation lors de l’accouchement. Il est cerné par la ligne terminale.
 Orientation
Le plan du détroit supérieur correspond à celui de la ligne terminale.
Ce plan coïncide avec la ligne antéro-postérieure réunissant le promontoire sacral au bord supérieur de
la symphyse pubienne (diamètre conjugué antéro-postérieur du détroit supérieur).

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- Chez la femme debout, il est perpendiculaire à l’axe ombilico-coccygien. Il est oblique en bas et en
avant et forme un angle de 60° avec l’horizontale.
- Chez la femme couchée, il est oblique en bas et en arrière et s’incline de 45° sur l’horizontale.
 Forme
Il a une forme ovale à grand axe transversal. Il existe des variations morphologiques qui ont donné
lieu à plusieurs classifications. Celle de Caldwell et Moloy est la plus utilisée. Elle distingue quatre types
de bassin. On distingue :
- Le type gynécoide : Le détroit supérieur est légèrement ovoïde, avec des arcs antérieurs et postérieurs
larges et arrondis. Ce type correspond à des femmes de typologie très féminine et de taille moyenne.
- Le type androïde : Le détroit supérieur est triangulaire à sommet pubien avec un arc antérieur étroit et
un arc postérieur large et plat. Il s’observe plus fréquemment chez les femmes de typologie et d’allure
masculine ; C’est un type particulièrement dystocique.
- Le type anthropoïde : Le détroit supérieur est franchement ovoïde à grand axe antéro-postérieur. C’est
un bassin rétréci transversalement. De même fréquence que le type androïde, il se rencontre chez des
femmes de petite taille, à hanches étroites et à membres élancés.
- Le type platypelloide : Il présente un détroit supérieur ovale à grand axe transversal, avec des arcs
antérieurs et postérieurs larges, évasés et plats.
 Diamètres du DS
 Les diamètres Antéro-postérieurs
Ils vont du promontoire au pubis :
- Le diamètre Promonto-sus-pubien PSP (11 cm).
- Le diamètre Promonto-rétro-pubien PRP est le diamètre utile ou conjugué vrai (10,5 cm)
- Le diamètre Promonto-sous.-pubien que l’on mesure en clinique est de 12 cm. On obtient le
conjugué vrai en lui soustrayant 1,5 cm
 Les diamètres Transversaux
- Le diamètre transverse maximum de 13,5 cm diamètre non utilisable par la présentation.
- Le diamètre transverse médian est le diamètre utile situé à égale distance du promontoire et de la
symphyse pubienne il mesure 13 cm.
 Les diamètres Obliques
Les diamètres obliques du détroit supérieur vont de l’éminence ilio-pectinée à la symphyse sacro-
iliaque du coté opposée. Ils sont au nombre de 2 :
- le diamètre oblique gauche presque toujours utilisé par la présentation (12 cm).
- Le diamètre oblique droit (12cm)
 Le diamètre sacro-cotyloïdien

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Il réunit le promontoire à la région acétabulaire, et mesure 9 cm. Il a une place importante dans les
bassins asymétriques.

 Intérêt anatomo-clinique de ces différents diamètres

En pratique, il est difficile de définir un bassin selon la classification de CALDWELL et MOLOY. On utilise
alors une classification plus simple et plus pratique proposée par TRILLAT. Cette dernière classification
repose uniquement sur les dimensions des diamètres du détroit supérieur. Elle distingue, lorsque la
diminution porte sur :
 Un diamètre :
- Le bassin aplati (type platypelloide de C. et M.) : le diamètre antéropostérieur est diminué (<10,5cm).
Dans ces cas l’engagement céphalique se fait par le mécanisme de l’asynclitisme.
- Le bassin transversalement rétréci (type anthropoide ou androide) : le diamètre transverse médian
est diminué (<13cm)
- Le bassin asymétrique : un des diamètres oblique est diminué (<12cm) donnant :
o Une asymétrie légère lorsque la différence entre les 2 diamètres obliques est de 1-2 cm
o Une asymétrie moyenne lorsque la différence est de 2-3 cm
o Une asymétrie forte lorsque la différence est >3cm.
 Plusieurs diamètres donnant :
- Le bassin généralement rétréci : tous les diamètres sont diminués dans les mêmes proportions.
- Le bassin rond : le diamètre transverse est à peu près égal au diamètre antéropostérieur.
- Le bassin aplati et généralement rétréci : tous les diamètres sont diminués mais la diminution du
diamètre antéropostérieur est plus accusé.
- Le bassin transversalement et généralement rétréci : tous les diamètres sont diminués mais le
diamètre transverse médian est plus réduit.
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 18

 Indices de perméabilité du détroit supérieur

Il s’agit de l’indice de MAGNIN. Il correspond à la somme du diamètre transverse médian et du
conjugué vrai. Le pronostic est dit:
- Favorable pour un indice de Magnin > à 23 : le bassin est dit normal.
- Assez favorable entre lorsque l’indice de Magnin est compris entre 20 et 23 : le bassin est limite et
une épreuve du travail est indiquée.
- Réservé lorsque l’indice de Magnin est < à 20 : il s’agit d’un bassin chirurgical qui impose la réalisation
d’une césarienne.
1-3-2 Excavation pelvienne
C’est le canal dans lequel la présentation effectue sa descente et sa rotation. Elle est constituée :
- en avant par la face postérieure de la symphyse pubienne et le corps du pubis,
- en arrière par la face antérieure du sacrum et du coccyx,
- latéralement par les surfaces quadrilatères des os coxaux,
- en haut par le détroit supérieur,
- en bas par le détroit inférieur.
L’excavation pelvienne est divisée en deux étages par un léger rétrécissement à l’union des 2/3
supérieurs avec son 1/3 inférieur ; ce dernier passe par les épines sciatiques : il s’agit du détroit moyen.
Il a un contour fibreux qui le rend légèrement extensible, et est limité :
- en arrière par l’union des 4ième et 5ième pièces sacrées,
- latéralement par le bord supérieur du petit ligament sacro-sciatique, l’épine sciatique,
- en avant par une ligne courbe qui va de cette épine au tiers inférieur de la symphyse pubienne.

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 19

 Orientation de l’excavation pelvienne

L’axe de l’excavation est représenté par une courbe à concavité antérieure unissant le centre du détroit
supérieur à celui du détroit inférieur.
 Forme de l’excavation pelvienne
C’est un segment de tore de 11 à 12 cm de diamètre.
Le détroit moyen représente pour de nombreux auteurs le plan de la limite entre l’engagement et
l’absence d’engagement. Il correspond au niveau 0. Par ailleurs l’atteinte du DM par la présentation
correspond au signe de FARABEUF positif qui se traduit par l’absence de place dans la concavité sacré
des deux doigts examinateurs dirigés vers la deuxième vertèbre sacrée.

A = promonto-rétro-publien ; B = sous-sacro-sous-publien ; H = flèche sacrée ; S : corde sacrée

 Les diamètres de l’excavation pelvienne
Les plus intéressants dans la partie large de l’excavation sont :
- Le diamètre antéropostérieur qui va du milieu de la face interne de la symphyse pubienne jusqu’à
l’articulation de la 2e et de la 3e vertèbre sacrée : 12,5 cm.
- Le diamètre transversal réunit les sommets des cavités cotyloïdes. Est égal à 12,5 cm.
- Le diamètre sous-sacro-sous-pubien qui unit l’articulation sacro-coccygienne au bord inférieur de la
symphyse pubienne est de 11 cm.

- Le diamètre bi sciatique (bi épineux) unissant les épines sciatiques mesure 10,5 cm.

1.3.3 Le détroit inférieur

Le détroit inférieur du pelvis correspond à l'ouverture inférieure du bassin. Sa limite antérieur est pubis
et la symphyse pubienne, en arrière il est limité par la pointe du Coccyx et sur les coté par les deux
tubérosités ischiatique. Il mesure en moyenne 9cm mais est extensible chez la femme pour permettre
l’accouchement, il peut alors atteindre 12,5cm. C’est l’orifice inférieur du bassin et le plan de dégagement
de la présentation.

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 20

Il est limité :

- En avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne.

- En arrière par la pointe du coccyx
- Latéralement d’avant en arrière par le bord inférieur des branches ischio-pubiennes, le bord inférieur
des tubérosités ischiatiques
- Postéro-latéralement par le bord inférieur des ligaments sacro-sciatiques.

Détroit inférieur du Pelvis

 Orientation du détroit inférieur
Le plan du DI est celui passant par le point infra-pubien et le coccyx.
Chez la femme debout, il forme avec l’horizontale un angle de 11° à sinus postérieur.

Chez la femme en position gynécologique, il est légèrement oblique en bas et en arrière et se rapproche
de la verticale.

Plans du bassin chez une femme couchée

 Forme du détroit inférieur

Il a une forme grossièrement losangique à grand axe antéropostérieur.

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 21

 Diamètres du détroit inférieur

- Le diamètre antéropostérieur sous-cocco-sous-pubien est de 9,5 cm mais peut atteindre 11 à 12 cm
lorsque le coccyx est retropulsé (il devient diamètre sous-sacro-sous-pubien).
- Le diamètre transversal ou bi-ischiatique réunit les faces internes des 2 tubérosités et mesure 11 cm.

2. APPLICATIONS PRATIQUES
2-1 Exploration clinique
L’interrogatoire portera sur les antécédents personnels liés au bassin (boiterie simple, poliomyélite,
luxation unilatérale de hanche, scoliose, atrophie pelvienne, fracture ou malformations du bassin, dystocie
après un traitement orthopédique), obstétricaux (à savoir le déroulement des grossesses antérieures). Ils
peuvent avoir des répercussions sur le déroulement de l’accouchement qui peut être long et difficile
pouvant avoir pour conséquence une morbidité et une mortalité aussi bien maternelle que périnatale. On
procèdera à l’inspection générale en station debout de face, de profil, à la marche afin d’obtenir des
informations sur l’existence éventuelle de boiterie ou d’autres éléments orientant vers des pathologies
bien précises.
 Pelvimétrie externe

Elle a une valeur clinique de présomption des anomalies du bassin. La pelvimétrie externe recherche:
 Le diamètre prépubien de TRILLAT : distance joignant au niveau du bord supérieur du pubis les 2
plis inguinaux. Il est égal à 12-13 cm. Il est diminué dans les bassins transversalement rétrécis
et dans les bassins généralement rétrécis. Il est déformé dans les bassins asymétriques (sa forme
normale est celle d’un triangle isocèle).

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 22

 Le losange de MICHAELIS qui est une aire de la surface postérieure du sacrum. C’est le losange
formé par :
- Le sommet du pli interfessier en bas
- Les processus épineux de la 5ème vertèbre lombaire et la crête sacrée moyenne en haut
- les fossettes cutanées qui sont en regard des épines iliaques postéro-supérieures.
Chez la femme bien constituée ce losange se rapproche du carré et est bien dessiné. Il mesure
transversalement 10cm et verticalement 11cm. Certaines formes orientent vers une pathologie bien
précise.

 Le diamètre bi-ischiatique
Deux méthodes peuvent être utilisées pour le mesurer : la méthode de GREENHILL et la méthode de
TARNIER. La technique de Tarnier est la méthode la plus utilisée pour la mesure. Chez la femme en
position obstétricale le ruban métrique maintenu par les deux pouces appliqués sur la face interne des
ischium, le bi-ischiatique est la distance séparant les deux pouces augmentés de 2cm représentant
l’épaisseur des parties molles. Il est de 11 à 12 cm.

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 23

Méthode de TARNIER

 Pelvimétrie interne

Elle se fait par le toucher vaginal.

 Le diamètre conjugué vrai
Il est déterminé par le toucher mensurateur au cours de l’exploration vaginale de la femme, en respectant
les règles d’asepsie. L’index et le médius sont introduits dans le vagin, l’annulaire et l’auriculaire sont
repliés leur côté dorsal est appuyé sur le périnée. Les doigts introduits dans le vagin avancent vers le
promontoire. Si le promontoire est accessible, l’extrémité du médius est fixée sur son sommet et l’arrête
est appuyé sur le bord inférieur de la symphyse pubienne, après quoi l’index de l’autre main repère
l’endroit où la main exploratrice est entrée en contact avec le bord inférieur de la symphyse. Sans retirer
l’index du point relevé, on retire la main qui se trouvait dans le vagin et on mesure la distance de l’extrémité
du médius jusqu’au point qui touchait le bord inférieur de la symphyse. Le conjugué diagonal mesure en
moyenne 12,5-13 cm. Pour obtenir le conjugue vrai on retranche 1,5 cm.
 Les faces latérales du vagin sont explorées méthodiquement avec la main droite pour la face droite
et avec la main gauche pour la face gauche.
 Les lignes innominées ne sont parcourues que dans leurs 2/3 antérieures.
 La mobilité de la pédale coccygienne doit être aussi appréciée avant la mesure du diamètre infra-
sacro-pubien.

Exploration de l’Etage Supérieur

Si le promontoire est atteint D’une paroi osseuse à l’autre, le doigt balaie un « espace mort »
Mesure du diamètre antéro –postérieur

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 24

On retire les doigts et un aide mesure la distance entre le bout du majeur de la main droite (vaginale) et
la verticale abaissée selon le repère de l’index de la main gauche

Dans un bassin normal, le tiers supérieur du sacrum n’est pas accessible aux doigts
Estimation de l’écartement de l’arcade pubienne
Dans un bassin normal la distance mesurée par un aide entre les deux pouces doit atteindre 9 cm
2-2 Explorations Paracliniques
 Radiopelvimétrie/ Pelviscanner

La radiopelvimétrie utilisée en obstétrique désigne la mensuration du bassin en utilisant les examens

radiologiques. Le pelviscanner permet de mesurer les dimensions du pelvis osseux à l’aide de l’imagerie
par scanner.
2-3 L’indice de MAGNIN
Egal à la somme du diamètre promonto-retro-pubien et du transverse médian, il permet d’évaluer par un
chiffre la valeur du détroit. Normalement sa valeur est supérieure à 23. La valeur conjuguée de ces deux
diamètres détermine l’indice de capacité obstétrical du détroit supérieur :
• lorsque l’indice est inférieur à 20 (promonto retro-pubien (PRP) = 10, transverse médian = 10 il s’agit
d’un bassin généralement rétréci qui impose la césarienne.
• avec un indice entre 21 et 22 : le pronostic est réservé. Il faut faire une épreuve du travail. En fait il faut
tenir compte de la céphalométrie échographique : c’est la confrontation céphalo pelvienne. Elle permet
d’apprécier la perméabilité d’un bassin donné en fonction des dimensions du fœtus.

CONCLUSION
Le bassin obstétrical est d’une importance capitale dans la pratique obstétricale. L’exploration clinique en
particulier et paraclinique est obligatoire au 3e trimestre de la grossesse dans le but de faire le pronostic
de l’accouchement.

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 25

CHAPITRE 3 : UTERUS GRAVIDE

Prérequis : Anatomie de l’utérus non gravide

Examen clinique et paraclinique en obstétrique

OBJECTIFS
A la fin de la leçon, l’étudiant doit être capable de :
 Définir l’utérus gravide, le segment inférieur.
 Décrire les différentes modifications de l’utérus pendant la gestation.
 Citer les rapports anatomiques des différentes parties de l’utérus gravide.
 Citer les éléments de vascularisation et d’innervation de l’utérus gravide.

PLAN
INTRODUCTION
1. ANATOMIE DESCRIPTIVE DE L’UTERUS GRAVIDE
2. ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE DE L’UTERUS GRAVIDE
3. VASCULARISATION ET INNERVATION
CONCLUSION

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INTRODUCTION
Définition : L’utérus, encore appelé matrice est l’organe de la gestation. C’est un organe musculaire,
creux destiné à recevoir l’œuf fécondé après la migration, à le contenir pendant la grossesse tout en
permettant son développement et à l’expulser lors de l’accouchement
Intérêt : La connaissance de l’anatomie de l’utérus gravide permet :
- le suivi correct du développement de l’œuf.
- La surveillance du travail d’accouchement.
- de prévenir les risques de la délivrance.

1- ANATOMIE DESCRIPTIVE DE L’UTERUS GRAVIDE

1.1 Anatomie macroscopique
Du point de vue anatomique, l’utérus gravide comprend de trois parties : le corps, le col et entre les deux
se développe en fin de gestation, une portion propre à la gravidité appelée segment inférieur.
1-1-1 Le corps de l’utérus
Le corps utérin subit d’importantes modifications au cours de la grossesse. Sa richesse musculaire fait
de lui l’organe moteur dont la force intervient pour faire progresser le mobile fœtal au cours de
l’accouchement.
Situation de l’utérus gravide.
Pendant les deux premiers mois, l’utérus est pelvien. A la fin du 2 e mois, le fond utérin déborde le bord
supérieur du pubis. A la fin du 3e mois, son fond est environ à 13 cm environ et se trouve à trois travers
de doigt au-dessus du pubis, il devient abdominal et nettement palpable. A partir de la fin du 3 e mois le
fond utérin s’éloignera, chaque mois, du bord supérieur du pubis de 4 cm environ.
La hauteur utérine varie de la façon suivante :
 3mois (15SA) : 13cm
 4mois (20SA) : 16cm
 A 4mois et demi, le fond utérin est approximativement à la hauteur de l’ombilic.
 5mois (24SA) : 20cm
 6mois (28SA) : 24cm
 7mois (32SA) : 28cm
 8mois (37SA) : 32cm
 A terme : 32-33 cm, l’utérus est alors abdomino-thoracique.
Puis la hauteur peut stagner du fait de la descente de la présentation dans l’excavation pelvienne.
Il est possible également de se référer à I ’âge gestationnel moins 4 en hauteur utérine de référence.

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 27

Fig. 1 - Hauteur utérine en fonction du terme de la grossesse.

Source : Abord clinique en obstétrique
Dimension : Elles sont variables et à partir de la forme de l’utérus, on peut retenir pour :
Longueur : 10 à 13 cm à la fin du 3emois, il atteint à terme 31 à 32 cm
Largeur : 8 à 10 cm à la fin du 3e mois de grossesse, atteint à terme, 23cm
Forme : La forme de l’utérus gravide varie essentiellement en fonction de l’âge de la grossesse ;
 Au cours du 1er mois de gestation, l’utérus peut avoir un développement asymétrique. Il a
généralement la taille d’un citron.
 Au cours du 2e mois, ses diamètres antéro-postérieurs et transverses sont égaux. Il a la taille
d’une orange.
 Au 3e mois il augmente de volume pour atteindre un pamplemousse puis une noix de coco
au 4e mois.
 A partir du 5eme mois, l’utérus acquiert une forme cylindrique, puis ovoïde à grand axe
longitudinal avec une grosse extrémité supérieure. Il a la taille d’une pastèque.
 A terme la forme de l’utérus est fonction du type de présentation.
Direction : Au début de la grossesse, l’utérus conserve ou même accentue son antéversion
physiologique, il est rarement en rétroversion. Mais quelle que soit sa position, il se redresse entre le 2e
et le 3e mois. A terme, la direction de l’utérus gravide est antéropostérieure et dépend surtout de la tonicité
de la paroi abdominale. Dans le sens frontal, il existe une inclinaison à droite associée à une légère
torsion et le tout réalisant une dextrotorsion de l’utérus gravide dont la valeur d’angle est de 10 à 90°.
Volume : L’utérus augmente progressivement de volume, d’autant plus vite que la grossesse est
avancée. L’augmentation est due à l’hypertrophie des éléments musculaires, puis à la distension des
parois utérines par l’œuf. Cette croissance se fait en deux périodes distinctes :
La première est la phase d’épaississement des parois : l’utérus a une forme sphéroïdale.
La seconde est la phase de distension survient à la 20e SA. L’utérus acquiert une forme cylindrique. A
terme, la capacité de l’utérus gravide est de 4 à 5 litres
Poids : L’utérus gravide pèse à terme environ 800 à 1200g. Le sang contenu dans l’utérus représente
environ 10% du poids total.
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 28

Epaisseur de la paroi : En début de grossesse, la paroi utérine s’hypertrophie, son épaisseur passe
ainsi de 1cm en dehors de la grossesse, à près de 2,5cm à 3 mois, puis 3cm à 4mois.
A proximité du terme, l’épaisseur de la paroi utérine est de 5 à 10 mm sur les faces latérales et de 5 à 7
mm au niveau du fond. Après l’accouchement, l’utérus se rétracte et devient plus épais, sa paroi acquiert
une épaisseur de 2 à 3cm.
Consistance : L’utérus gravide est élastique et souple. Parfois, sa mollesse rend difficile la délimitation
du fundus par le palper. Sa mollesse est si caractéristique, qu’elle est comparable à une figue demi mûre.
Toutefois au cours du palper, il arrive qu’il devienne dur sous l’influence d’une contraction (signe de
gravidité).
Les ligaments utérins (ligaments ronds, ligaments utéro-sacraux, ligaments larges) : Ils
s’hypertrophient au cours de la grossesse.
1-1-2 le segment inférieur
Le segment inférieur est la partie basse, amincie, de l’utérus gravide à terme, situé entre le corps et
le col utérin. C’est une entité anatomo-physiologique qu’acquiert l’utérus gravide au cours de la gestation
et qui disparait avec elle. Sa minceur et sa faible vascularisation, en font une région de choix pour
l’hystérotomie au cours des césariennes, mais aussi pour les ruptures utérines. Sur le plan clinique, il
correspond à la zone d’insertion du placenta prævia ou zone dangereuse de Barnes.
Origine et formation : Le segment inférieur se développe aux dépens de l’isthme utérin, zone ramollie
dès le début de la grossesse, comme le prouve le signe de Hégar. Sa formation est continue et
progressive. Mais il n’acquiert une définition nette que dans le dernier trimestre de la grossesse, plus
précisément vers le 6e mois de grossesse chez la primipare. Chez la multipare, son développement est
plus tardif. Pendant le travail, le col effacé et dilaté se confond avec le segment inférieur pour constituer
le canal cervico-segmentaire. Sa formation semble relever de plusieurs phénomènes :
- Le redressement de l'utérus vers le 3e mois ; ce qui expliquerait qu'il soit plus précocement développé
en avant qu'en arrière.
- La contraction utérine : Pour DEMELIN, les contractions utérines entraînent un raccourcissement des
fibres musculaires longitudinales qui, prenant appui sur l’œuf incompressible vont exercer leur traction
sur la zone de moindre résistance, c'est-à-dire l'isthme, étant donné la tonicité de l'orifice interne du col.
Il se produit une ascension des fibres circulaires aboutissant à une diminution des éléments musculaires
de l'isthme.
- La pression intra-ovulaire : Elle est le mécanisme principal entraînant la formation du segment
inférieur. En effet, le développement de l'œuf va l'amener à s'insinuer dans le canal isthmique qui subit
de ce fait la force dilatatrice de la pression intra-ovulaire. A celle - ci s'opposent des contractions définies
par la tension des parois utérines. Cette dernière liée à la dilatation de la cavité corporéale constitue une

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 29

force d'ascension. La résultante de ces forces oblique entraîne la dilatation isthmique et un allongement
par amincissement de la région isthmique.
Forme : Chez la primipare le segment inférieur à la forme d'une calotte évasée, ouverte en haut. Le col
s’attache sur sa convexité, au point le plus déclive et légèrement en arrière. Cette insertion détermine ;
- une paroi postérieure,
- une paroi antérieure plus haute et plus bombée (lieu d’incision de la césarienne segmentaire).
Parfois chez la primipare la présentation distend fortement et électivement la paroi antérieure du segment
inférieur qui est creusée et amincie comme une poche des eaux à dilatation complète, tandis que le col
est refoulé en haut et en arrière. Cette situation réalise la sacculation de De Paul dont le gros risque est
justement de prendre à tort ce segment inférieur bien amplié et très aminci pour une poche des eaux à
dilatation complète et de vouloir la rompre créant ainsi une rupture du segment inférieur.
Chez la multipare, la forme est grossièrement identique, mais l'utérus est habituellement plus étoffé.
Dimensions : A terme, le segment inférieur mesure environ 7 à 10 cm de hauteur, 9 à 12cm de largeur
et 3 à 5 mm d’épaisseur. Toutefois, ces dimensions varient en fonction du degré d'engagement de la
présentation et la minceur du segment inférieur dont le caractère essentiel est qu’il permet de sentir la
présentation.
1-3- Le col utérin
Le col est l'organe de parturition essentiellement constitué par du tissu fibro-conjonctif. Contrairement au
corps utérin, il ne présente de modifications morphologiques notables que pendant le travail.

Situation – Direction : En début de grossesse, le col subit très peu de modification. Par contre à partir
du 3e mois de grossesse, il se porte progressivement en haut et en arrière. En fin de gestation, il devient
plus proche du sacrum et est parfois difficilement accessible au toucher vaginal.

Aspect – Dimensions : Pendant la grossesse, le col prend une teinte rose violacée avec la présence
d’une glaire épaisse et dense dans l’endocol (un bouchon muqueux). Ses dimensions (volume et
longueur) sont peu modifiées. Pendant le travail, sous l’effet des contractions utérines, il va
successivement s’effacer puis se dilater :

o par le phénomène d’effacement, l’orifice interne perd de sa tonicité et le canal cervical,

s’évasant progressivement, s’incorpore à la cavité utérine.
o la dilatation se caractérise par l’ouverture de l’orifice externe " comme le diaphragme
d’un appareil photographique ".

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 30

Si la succession des deux phénomènes est de règle chez la primipare, il n’en est pas de même chez la
multipare, où l’effacement et la dilatation du col évoluent souvent de pair.
Consistance
- La consistance du col avant la grossesse est ferme et élastique, mais au bout de quelques semaines
de grossesse, le col se ramollit ; ce ramollissement débute à l’orifice externe du col puis s’étend
progressivement à tout le col. A ce propos, Tarnier disait du col ; ferme comme le nez avant la grossesse,
il devient mou comme celle d'une lèvre. Le ramollissement du col est un signe caractéristique de l’utérus
gravide qui est loin d’être constant.
- En fin de grossesse, dans les dernières semaines, le col devient très mou sur toute sa hauteur, on dit
qu’il murit.

Etat des orifices du col utérin : L’orifice externe :

- chez la primipare, reste, en général, fermé jusqu’au début du travail

- chez la multipare, au contraire, il reste souvent perméable, plus ou moins largement ouvert (le
col déhiscent de la multipare).

L’orifice interne : Il reste habituellement fermé jusqu’au début du travail.

1.2- Anatomie microscopique de l'utérus gravide

On décrit classiquement à l'utérus gravide trois tuniques :
La séreuse : Elle s’hypertrophie parallèlement au développement du muscle utérin.
Elle recouvre les faces antérieures et postérieures l'utérus et descend jusqu'au niveau des culs-de-sac
vésico-utérin et génito-rectal, tapissant ainsi le segment inférieur.
La muqueuse : Dès la nidation, l'endomètre est épais ; en phase sécrétoire, il continue à s’hypertrophier
et devient hypersécrétant au cours des 4 premiers mois où il prend le nom de caduque ou déciduale.
L'œuf, en grossissant, fait saillie dans la cavité utérine, coiffé par une partie de la caduque, qui se distend
pour suivre son développement. Alors s'individualisent trois caduques :
o La caduque utérine ou pariétale répond à la partie extra - placentaire de la cavité utérine
o La caduque ovulaire recouvre 1'œuf dans sa partie superficielle et le sépare de la cavité utérine.
o La caduque basale ou inter -utéro -placentaire, située entre le pôle
profond de l'œuf et le muscle utérin.
Les caduques ovulaire et pariétale subissent les transformations suivantes :
- Au cours des 4 premiers mois, la muqueuse s’hypertrophie, au point
d'atteindre 1 cm d'épaisseur. On y retrouve les deux couches : la couche

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 31

superficielle caractérisée par la présence de cellules déciduales et la couche profonde, spongieuse,

contenant les culs-de-sac glandulaires et le réseau vasculaire. Cette dernière servira après
l'accouchement à la régénération de la muqueuse.
- Dès la fin du 4e mois, le développement de l'œuf entraîne l’accolement des caduques pariétale et
ovulaire ; la cavité utérine est entièrement comblée. Alors que la caduque s'atrophie et son épaisseur
diminue progressivement ; l’épithélium de surface disparaît, les tubes glandulaires s'aplatissent, les
cellules déciduales s'atrophient, le stroma dégénère.
La caduque segmentaire est moins épaisse et moins différenciée que celle du corps.
La muqueuse du col ne subit pas de modifications majeures. Toutefois, le col devient hyper
vascularisé et connaît une importante prolifération glandulaire avec une sécrétion abondante de mucus
cervical. Ce mucus s’accumule dans le canal cervical sous la forme d’un conglomérat gélatineux,
fortement adhérent ; c’est le bouchon muqueux, dont la chute à terme annonce l’imminence de
l’accouchement.
 La musculeuse ou myomètre
Le myomètre a fait l’objet de nombreuses études et a suscité de nombreuses controverses. Actuellement,
tous les auteurs s'accordent à distinguer au myomètre deux éléments constitutifs : le tissu conjonctif et
le tissu musculaire
 Le tissu conjonctif
Au niveau du col, le tissu conjonctif particulièrement abondant (92% des constituants) a une concentration
comparable au col utérin non gravide.
Au niveau du corps utérin, il représente 40 à 50% des constituants.
Au niveau du segment inférieur, il devient moins dense.
 Le tissu musculaire
L'utérus gravide à terme est constitué de trois couches musculaires réparties :
o Une couche superficielle ou sous-séreuse, propre au corps utérin,
mince, et formée de faisceaux longitudinaux.
o Une couche moyenne plus épaisse constituée de fibres entrecroisées ou
couche plexiforme, réseau serré de fibres musculaires, qui joue le rôle le plus important dans la
contraction utérine et prévient les hémorragies du post-partum. En effet cette couche enserre en sandwich
de nombreux vaisseaux par des faisceaux musculaires dont 1a direction prédominante est transversale.
Par ailleurs ces faisceaux musculaires adhèrent aux vaisseaux et les entourent. Ainsi lors de la
contraction de l'utérus, la lumière des vaisseaux s’efface ; ce dispositif réduit donc à des proportions
relativement faibles l'hémorragie de la délivrance normale : On parle de ligature vivante de Pinard. En
contrepartie, lorsque les contractions sont trop intenses, elles entraînent une diminution du débit

31
 32

myométral qui peut être préjudiciable pour le fœtus.

o Une couche profonde, épaisse formée essentiellement de fibres
transversales ou circulaires et qu'on retrouve au niveau du corps et du col et qui vont contenir dans leur
épaisseur les riches plexus veineux. Au niveau du segment inférieur, 1a couche sous-séreuse est
pratiquement inexistante. Les vaisseaux moins développés ont une direction générale transversale. Ceci
explique que la césarienne segmentaire transversale est moins hémorragique que les césariennes
longitudinales segmentaires

2-ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE DE L'UTERUS GRAVIDE

2-1- Corps de l'utérus
Les rapports du corps se font avec le péritoine viscéral. Dans les trois premiers mois, les rapports sont
les mêmes qu'en dehors de la grossesse.
A terme, l'utérus gravide qui est abdominal répond :
- En avant à la paroi abdominale antérieure et parfois au grand épiploon.
- En arrière les rapports se font avec la colonne vertébrale flanquée de la veine cave inférieure et de
l'aorte, mais aussi des muscles psoas croisés par les uretères.
- En décubitus dorsal, la compression de l'aorte et de l'artère iliaque primitive droite par l'utérus gravide
se traduit par la diminution du pouls fémoral entre les contractions : C'est l'effet dit Poseiro.
La compression de la veine cave inférieure par l'utérus relâché provoque parfois un syndrome hypotensif
grave : le choc postural.
Le contact de l'utérus avec le rachis se fait jusqu'à la hauteur de la 3e vertèbre lombaire.
- En haut, le fond utérin recouvert par l’épiploon soulève le colon transverse et refoule plus ou moins en
arrière l'estomac.
- A droite, il est en rapport avec le bord inférieur du foie et avec la vésicule biliaire.
- Le fond utérin répond à la 1ère ou à la 2e vertèbre lombaire.
- Latéralement le bord droit est en rapport avec le colon ascendant et caecum
Le caecum libre, ascensionne avec l'appendice au-dessus de la crête iliaque rendant difficile le diagnostic
d’appendicite au cours de la grossesse.
Le bord gauche répond aux anses grêles et au sigmoïde du colon.
2-2. Segment inférieur
Avant le travail, le segment inférieur est limité :
- En bas par l'orifice interne du col.
- En haut, la limite est moins nette. Pour Kamina elle correspondrait à la
zone de brusque changement d'épaisseur de la paroi utérine. Et cette zone est située à 2 cm en dessous

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 33

de la zone des fortes adhérences du péritoine.

- La face antérieure recouverte par le péritoine viscéral et répond à la vessie
- La face postérieure répond en bas au rectum par l'intermédiaire du cul de
sac de Douglas et plus en haut au sacrum et au promontoire.
- De chaque côté, les faces latérales entrent en rapport avec les éléments situés au niveau de la
base du ligament large, principalement l'artère utérine croisée par l'uretère pelvien.

La paroi de l'isthme utérin s'amincit à proximité du terme et moule la présentation. Le segment inférieur
peut également se constituer en cas d'accouchement. Source : Abord clinique en Obstétrique

3 -VASCULARISATION ET INNERVATION DE L’UTERUS GRAVIDE

3.1- Vascularisation
Les artères : La vascularisation artérielle de l’utérus gravide est assurée par :
- L'artère utérine, branche de l'artère iliaque interne
- L'artère ovarienne, née de l'aorte au niveau de L2
- L'artère funiculaire, née de la crosse de l'artère épigastrique
Les veines : Elles subissent une augmentation de nombre et de volume plus considérable que celles
des artères.
Les Ivmphatiques : Nombreux et hypertrophiés, ils forment 3 réseaux communiquant entre eux ;
muqueux, musculeux et sous-séreux.
3.2- Innervation de l'utérus gravide
Les nerfs proviennent du plexus hypogastrique inférieur complété par les filets sympathiques qui
accompagnent les artères de l'utérus.
Les filets nerveux peuvent être groupés en deux pédicules : un pédicule cervico –isthmique, un pédicule
corporéal. Sur le plan de plan de la systématisation on peut considérer :
- Le sympathique comme la voie viscéro -sensible et le starter moteur. Il serait responsable de la
motricité utérine.
- Le parasympathique, essentiellement viscéro -moteur, contribuerait par son impact surtout cervical,
à la fermeture de l'orifice interne du col au cours de la grossesse.

CONCLUSION
L'anatomie de l'utérus gravide est d'une importance capitale pour le suivi de la grossesse, le déroulement
de l'accouchement et la surveillance du postpartum.

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 34

CHAPITRE 4 : MECANISME GENERAL DE L’ACCOUCHEMENT

CIBLE : Etudiants en MS3-MS4 à la FSS-UK

PREREQUIS
Anatomie et Physiologie obstétricales
Sémiologie obstétricale
Anatomie pathologique

OBJECTIFS
1. Définir l’accouchement
2. Préciser les caractéristiques du bassin osseux maternel
3. Décrire le mécanisme du déclenchement spontané du travail
4. Décrire les phénomènes dynamiques de l’accouchement
5. Décrire les phénomènes mécaniques de l’accouchement
6. Décrire les phénomènes plastiques de l’accouchement

PLAN
INTRODUCTION
1. GENERALITES
2. MÉCANISME DU DECLENCHEMENT SPONTANE DU TRAVAIL
3. MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT
CONCLUSION
REFERENCES

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INTRODUCTION
Définition
L’accouchement est un ensemble de phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et de ses
annexes hors des voies génitales maternelles à partir du terme de viabilité du fœtus (22 semaines
d’aménorrhée ou 500 g de poids fœtal selon l’OMS).
Types
L’accouchement est dit à terme s’il se produit entre 37 et 41 semaines d’aménorrhée révolues. S’il se
produit avant 37 semaines d’aménorrhée révolues, il est dit prématuré. L’accouchement spontané est
celui qui se produit de lui-même. Il est provoqué quand il fait suite à une intervention extérieure, souvent
thérapeutique. L’accouchement est dit programmé lorsqu’il est provoqué sans indication thérapeutique.
L’accouchement est dit naturel s’il se fait sous l’influence de la seule physiologie, sinon il est dirigé. Il est
artificiel quand il est le résultat d’une intervention manuelle ou instrumentale par voie basse ou par voie
abdominale. L’accouchement est eutocique quand il s’accomplit selon un déroulement physiologique. Il
est dystocique dans le cas contraire.

1. GENERALITES
Pour naître par voie basse, le fœtus doit parcourir le canal pelvigénital ou bassin obstétrical qui lui impose
un trajet précis et obligatoire à suivre.
1.1. Bassin obstétrical ou Passage
Il s’agit d’une ceinture osseuse (bassin osseux) recouverte par des parties molles (bassin mou).
1.1.1. Bassin osseux
Le bassin osseux fait la jonction entre le rachis et les membres inférieurs. C’est un anneau ostéo-
articulaire symétrique composé de quatre pièces osseuses et quatre articulations (Figure 1). Les quatre
pièces osseuses sont : les deux os coxaux (pair et symétrique, constitué par la fusion de trois os : ilion,
ischion et pubis) ; le sacrum, impair et symétrique (bloc de cinq vertèbres sacrées ; la première vertèbre
sacrée s’articule avec la dernière vertèbre lombaire et forme une forte saillie en avant appelée
promontoire ; la face antérieure décrit une courbe régulière, concave en avant), et le coccyx. Les
articulations, peu mobiles, sont les deux articulations sacro-iliaques (entre le sacrum et chaque os
iliaque), la symphyse pubienne unissant les deux os pubiens et, l’articulation sacrococcygienne.
Le bassin osseux présente trois étages : l’orifice d’entrée ou le détroit supérieur, l’excavation pelvienne
et l’orifice inférieur ou détroit inférieur.

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 36

Figure 1.1 : Bassin osseux vu de profil (1) et de face (2)

Le détroit supérieur a la forme d’un cylindre, le cylindre d’engagement de Demelin, limité :

- en haut par le détroit supérieur anatomique, plan passant par le bord supérieur de la symphyse
pubienne et le promontoire ;
- en bas par le détroit supérieur obstétrical, le plan passant par les lignes innominées, le point
rétropubien de la symphyse pubienne (ou la margelle) et la face antérieure de la première pièce
sacrée.
Le détroit supérieur est rétréci dans le plan sagittal par la saillie du promontoire. Il a la forme d’un cœur
de carte à jouer et fait un angle de 50 à 60° sur l’horizontale quand la femme est debout et de 45° quand
la femme est en décubitus dorsal. Son axe est oblique en arrière et en bas et fait un angle de 30 à 50°
avec l’axe de la poussée utérine qui projette la présentation contre la symphyse pubienne. Les principaux
diamètres du le détroit supérieur sont :
- le transverse maximal : il réunit les deux points les plus éloignés des lignes innominées et mesure
13,5 cm (non utilisé par la présentation, car trop proche du promontoire) ;
- le transverse médian ou utile : parallèle au transverse maximal, il passe par le milieu du diamètre
antéropostérieur et mesure 12,5 cm ;
- promonto-rétropubien (PRP) : c’est le diamètre antéropostérieur du détroit supérieur au niveau
du plan des lignes innominées. Il part de la margelle et aboutit sur la face antérieure de la
première pièce sacrée et mesure 10,5 cm
- diamètres obliques (droit et gauche) : ils vont d’une éminence iliopectinée en avant à l’articulation
sacro-iliaque du côté opposé en arrière et mesurent 12 cm. Le diamètre oblique gauche semble
souvent plus grand que le diamètre oblique droit (de 1cm).

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 37

L’indice de Magnin, l’indice le plus utilisé, est la somme du diamètre promonto-rétropubien et du diamètre
transverse utile. Le pronostic obstétrical est jugé bon si cet indice est supérieur ou égal à 22. Le risque
de dystocie mécanique est grand pour un indice inférieur à 20.

Figure 1.2 : Détroit supérieur vu de face (A) et de profil (B).

L’excavation pelvienne correspond à un segment de tore formée par la face antérieure du sacrum et du
coccyx, et par la face postérieure du pubis. Sa section circulaire a un diamètre constant d’environ 12 cm.
Il existe cependant un rétrécissement passant par les deux épines sciatiques, le détroit moyen (diamètre
= 11 cm). La paroi postérieure de l’excavation, la concavité sacrée, permet à la présentation de se loger
dans le bassin.

Excavation
pelvienne

Figure 1.3 : Excavation pelvienne et ses différentes parties (A et B)

Le détroit inférieur est un espace en forme d’un prisme triangulaire à trois faces :
- la face supérieure, représentée par le plan du détroit moyen ;
- la face antérieure, oblique en bas et en arrière, joint le bord inférieur du pubis aux ischions ;
- la face postérieure, oblique en haut et en arrière, déterminée par les deux ischions et la pointe
du coccyx.

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 38

Les diamètres du détroit inférieur sont le sous-coccy-sous-pubien (85 mm élargi à 115 mm par la
rétropulsion du coccyx), le sous-sacro-sous-pubien (115 mm) et le bi-ischiatique (110 mm).

Figure 1.4 : Détroit inférieur et ses dimensions

Classification clinique des bassins : On peut classer les bassins, pour une utilisation clinique, en trois
catégories :
- le bassin normal : les critères de normalité sont variables selon les auteurs
- le bassin chirurgical : rare et indiquant une césarienne ;
- le bassin limite : les critères sont également variables selon les auteurs.

La majorité des bassins pathologiques sont des bassins « limites », compatibles avec un
accouchement par voie basse. Cependant les dimensions réduites de ces bassins exigent une
flexion parfaite de la tête fœtale pour permettre un accouchement par voie basse.

1.1.2. Bassin mou

Il est constitué par le vagin, le périnée et le diaphragme pelvien.
Le périnée est défini par des repères osseux (en avant la symphyse pubienne, en arrière l’apex du coccyx,
et latéralement les deux tubérosités ischiatiques) qui composent les quatre points d’un losange. Ce
losange se divise en deux segments triangulaires par une ligne transversale menée d’une tubérosité
ischiatique à l’autre : le périnée antérieur ou urogénital correspond à la vulve ; le périnée postérieur ou
anal, constitué par la marge de l’anus et l’anus.
Entre vulve et anus, quatre feuillets contribuent au noyau fibreux du périnée, intrication sur la ligne
médiane des faisceaux pubiens antérieurs des releveurs de l’anus et des deux couches de muscles
transverses séparés par l’aponévrose périnéale moyenne.
Le diaphragme pelvien est un hamac musculo-tendineux qui comprend :
- un plan profond fait de fibres des releveurs de l’anus, les muscles ischio-coccygiens et le grand
ligament sacrosciatique ;
- un plan superficiel avec les muscles du périnée superficiels.

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 39

Ces éléments se laissent distendre et constituent un tube ouvert en avant et en haut en forme d’une
boutonnière médiane antéropostérieure.
1.2. Mobile fœtal ou Passager
La situation du fœtus dans la cavité utérine et ses rapports avec le bassin sont régis par la loi
d’accommodation de Pajot :« Quand un corps solide est contenu dans un autre, si le contenant est le
siège d’alternatives de mouvement et de repos, si les surfaces sont glissantes et peu anguleuses, le
contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme et ses dimensions aux formes du contenant ». Le
fœtus, pelotonné sur lui-même, constitue un ovoïde avec deux pôles : l’un pelvien et l’autre céphalique.
L’étude du pôle céphalique est fondamentale car c’est le seul élément incompressible du fœtus.
1.2.1. Tête fœtale
La tête fœtale a une forme d’ovoïde ; la petite extrémité correspond au menton et la grosse à l’occiput.
L’occiput est la partie la plus la plus grosse, la plus dure et la moins malléable. La face et la base sont
formées d’os durs et soudés mais de faible volume. La voûte est constituée d’os plats, malléables et non
soudés entre eux. L’espace membraneux intermédiaire est appelé suture ou fontanelle suivant les
endroits. Une fontanelle n’est que le confluent de plusieurs sutures ou l’élargissement d’une suture. On
décrit :
- sur la ligne médiane : la suture longitudinale sépare les deux moitiés du frontal, puis les
pariétaux ;
- sur la suture longitudinale se branchent deux sutures transversales (l’une antérieure sépare les
os frontaux en avant des os pariétaux, l’autre postérieure s’interpose entre les os pariétaux et
l’os occipital).
Aux croisements de la suture longitudinale par les deux sutures transversales, se trouvent deux
fontanelles :
- la fontanelle antérieure ou bregmatique ou bregma, plus grande et losangique ;
- la fontanelle postérieure ou lambdoïde ou lambda, plus petite et triangulaire.
Les dimensions de la voûte du crâne fœtal varient grâce à la déformation des os, minces et malléables
et, surtout par le chevauchement des os les uns sur les autres. Le contenu du crâne étant incompressible,
il n’y a pas de réduction du volume crânien, mais une modification de forme. La dimension la plus
réductible est le diamètre bipariétal par le chevauchement des pariétaux. Les principales dimensions de
la tête fœtale sont : le bipariétal (95 mm) ; l’occipitofrontal (128 mm) ; le sous-occipitofrontal (110 mm) ;
le sous-occipito-bregmatique (95 mm) ; le sus-occipitomentonnier (135 mm) ; le sincipitomentonnier (135
mm) ; le sous-mentobregmatique (95 mm).

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 40

Frontal Frontal

A B C

Figure 1.6 : Cranes fœtaux indiquant les diamètres céphaliques (A, B, C).
1. diamètre sous-occipito-bregmatique 4. diamètre sous-mento-bregmatique
2. diamètre sous-occipito-frontal 5. diamètre bipariétal
3. diamètre occipitofrontal 6. diamètre sus-occipito-mentonnier

1.2.2. Corps fœtal

Les principales dimensions moyennes du corps fœtal sont le biacromial (120 mm réduit à 95 mm par
tassement) ; le bitrochantérien (90 mm) ; le sacroprétibial (120 mm réduit à 90 mm par tassement) ;
l’abdominal transverse (104 mm) et l’abdominal antéropostérieur (104 mm).

2. MÉCANISME DU DECLENCHEMENT SPONTANE DU TRAVAIL

Le mécanisme exact du déclenchement du travail est encore mal connu. Le déclenchement spontané du
travail serait d’origine multifactorielle. Les facteurs les plus importants sont les prostaglandines et les
facteurs de leur sécrétion.
2.1. Les prostaglandines
Les prostaglandines jouent un rôle fondamental et peuvent modifier l’activité contractile de l’utérus. On
peut déclencher le travail quel que soit l’âge gestationnel par l’administration de prostaglandine. Ces
prostaglandines contribuent à la maturation cervicale par action sur le collagène. La synthèse de
prostaglandines se fait de manière importante dans la déciduale et les membranes amniochoriales.
Lorsque le travail est en cours, les perturbations mécaniques et l’hypoxie contribuent à la synthèse des
prostaglandines et le travail est alors autoentretenu.
2.2. Les œstrogènes
Les œstrogènes augmentent la croissance du muscle utérin, l’accumulation des filaments contractiles,
l’excitabilité des fibres musculaires lisses et la vitesse de propagation de l’activité électrique. Ils stimulent
la production et sécrétion de prostaglandines par les membranes amniochoriales. L’augmentation

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 41

progressive de la production d’œstrogènes semble jouer un rôle important dans la préparation de l’utérus
au déclenchement du travail
2.3. La progestérone
La progestérone inhibe les contractions utérines par inhibition de la libération de prostaglandines. La
réponse à l’action de la progestérone diminue donc à terme et le travail d’accouchement peut se dérouler
avec un taux de progestérone normal.
2.4. L’ocytocine
La sécrétion d’ocytocine augmente au cours du travail pour atteindre un maximum pendant la phase
d’expulsion. Elle ne semble cependant pas avoir de rôle dans le déclenchement du travail, mais renforce
le travail en cours. La sollicitation du col utérin par le mobile fœtal déclenche la sécrétion réflexe
d’ocytocine qui permet d’augmenter la durée, l’amplitude et la fréquence des contractions utérines ainsi
que la sécrétion de prostaglandines.
2.5. Autres facteurs de sécrétion des prostaglandines
L’amniotomie spontanée ou artificielle, l’infection, le décollement du pôle inférieur de l’œuf et les
métrorragies peuvent provoquer, en fin de grossesse, une brutale augmentation de la synthèse des
prostaglandines.

3. MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT
Trois groupes de phénomènes se combinent au cours de l’accouchement : les phénomènes dynamiques,
les phénomènes mécaniques et les phénomènes plastiques.
3.1. Phénomènes dynamiques : la contraction utérine ou la puissance
3.1.1. Mécanismes de la contraction utérine
La contraction utérine ne dépend pas d’une décharge neuronale ; elle émane du muscle lui-même. La
contraction musculaire dépend de l’activation de la myosine alors que la relaxation dépend de sa
désactivation. L’étape pivot de l’activation de la myosine est l’augmentation du taux de calcium dans les
cellules du muscle utérin. Les filaments de myosine activée glissent sur les filaments d’actine et la fibre
musculaire raccourcit.
À l’échelon cellulaire, la tension musculaire est proportionnelle à la concentration de calcium
cytoplasmique. À l’échelon du muscle, la tension musculaire dépend de la synchronisation des cellules.
La puissance de la contraction est élevée, car le calcium se propage à toutes les cellules du muscle
utérin.
3.1.2. Régulation de la contractilité utérine
La phase de quiescence du muscle utérin, qui caractérise la grossesse, est séparée de la phase de travail
d’accouchement par une période de transition, de préparation du muscle utérin. Cette période d’activation

41
 42

se caractérise par une augmentation de la sensibilité du muscle utérin aux utérotoniques et par le début
de la maturation du col utérin.
Les œstrogènes, au cours de la grossesse, favorisent la croissance du muscle utérin et l’accumulation
des filaments contractiles (myosine et actine). En fin de grossesse, ils stimulent l’augmentation de
sensibilité du myomètre aux utérotonines (augmentation du taux de récepteurs de l’ocytocine et des
prostaglandines dans le myomètre) et la maturation cervicale (stimulation des enzymes protéolytiques du
col, les collagénases et les métalloprotéines, qui dépolymérisent la matrice extracellulaire et augmente la
compliance du col).
La progestérone assure la quiescence myométriale en s’opposant aux œstrogènes. Elle inhibe la
libération de prostaglandines et la maturation cervicale.
L’ocytocine, une nonapeptide sécrété de manière pulsatile par la posthypophyse, a une action
utérotonique. En fin de grossesse, le nombre de récepteurs de l’ocytocine augmente dans l’utérus.
L’ocytocine augmente le taux de calcium dans les cellulaires du muscle utérin et la sensibilité au calcium.
Au cours du travail, l’appui de la présentation sur le col déclenche une sécrétion réflexe d’ocytocine. La
libération d’ocytocine renforce les contractions utérines dont elle augmente la fréquence, la durée et
l’amplitude, et accroît la sécrétion de prostaglandines.
Prostaglandines entraînent une stimulation puissante des contractions utérines en agissant comme
l’ocytocine. En début de travail, la synthèse de prostaglandines et le nombre de leurs récepteurs
augmentent.
Autres facteurs : Une baisse de pH due à une activité musculaire intense ou à une hypoxie diminue
l’excitabilité, et en conséquence, limite la contractilité. La distension utérine mécanique active l’expression
des protéines contractiles et la production d’agonistes de la contraction utérine.
3.1.3. Rôle et effets de la contraction utérine
Formation et ampliation du segment inférieur : Le segment inférieur à un intérêt obstétrical et
chirurgical. En fin de grossesse, il s’amincit sous l’effet de l’étirement des fibres du corps utérin. La
contraction utérine pousse vers le bas le fœtus et le liquide amniotique qui distendent le segment inférieur
élastique. Après la rupture des membranes, la présentation est coiffée par le segment inférieur aminci, à
la manière d’un bonnet élastique bien ajusté. Cette ampliation est la condition d’une bonne physiologie
des phénomènes qui vont suivre (effacement et dilatation du col). Le rôle fondamental du segment
inférieur est donc de recueillir la force contractile du corps utérin et de la diriger sur le col utérin.
Effacement et dilatation du col utérin : Le col utérin reste fermé durant la grossesse. Il reste premier
obstacle à franchir par le fœtus lors du travail. Sa tonicité diminue au voisinage du terme. Les contractions
utérines du travail entraînent :
- la disparition progressive de l’épaisseur du col et de sa longueur : c’est l’effacement ;

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 43

- l’ouverture progressive de l’orifice du col utérin jusqu’à 10 cm ; c’est la dilatation.

La contraction utérine permet la dilatation grâce au jeu combiné de la pression exercée par la présentation
et la poche des eaux, et de la traction excentrique des fibres sur un col utérin à résistance inhibée.
L’effacement et la dilatation du col utérin sont liés au raccourcissement des fibres utérines et ne sont que
la suite naturelle de la formation et l’ampliation du segment inférieur. L’ouverture commence à l’orifice
interne et progresse vers l’orifice externe du col. Dans un premier temps, l’orifice interne s’entrouvre, puis
s’ouvre jusqu’à se confondre à la paroi interne du segment inférieur. Dans un second temps, le col se
raccourcit et finit par s’effacer complètement en s’incorporant à la partie basse du segment inférieur. A la
fin de la dilatation cervicale, il se constitue un canal unique segmento-vaginale.

col non col col col col dilaté à 8cm

effacé partiellemen complète dilaté
Longeur= t effacé ment à
Figure 1.7 : Effacement complet (a) et dilatation presque complète du col de l’utérus (b)
4cm Longeur=2c effacé 3cm
Formation de la poche des eaux : La poche des eaux est la portion des membranes découverte par la
m
dilatation du col. Au cours du travail, les membranes se décollent ; en cas d’adhérence, elles se rompent.
Le rôle de la poche des eaux est double : le rôle de protection de l’œuf contre l’infection et du fœtus contre
le traumatisme, et le rôle mécanique, surtout utile si la présentation n’est pas appliquée sur le col utérin,
pour servir de point d’appui à la contraction utérine. Dans d’autres situations, l’interposition de liquide
entre la présentation et le col de l’utérus empêche leur contact intime et entrave la bonne marche de la
dilatation. La rupture des membranes entraîne un accroissement de la contractilité utérine. Elle laisse
s’écouler du liquide opalescent et inodore.
Effets sur le mobile fœtal : Sous l’effet des contractions utérines, le mobile fœtal va franchir les étages
de la filière pelvigénitale.
3.2. Phénomènes mécaniques
La contraction utérine pousse le fœtus vers le bas et le fait franchir les étages du bassin obstétrical. Cette
traversée, seconde période du travail, comprend trois temps :
- l’engagement ou le franchissement du détroit supérieur
- la descente suivie de rotation dans l’excavation pelvienne
- le dégagement ou le franchissement du détroit inférieur

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 44

3.2.1. Accommodation
La présentation procède par accommodations, résultantes entre les forces propulsives de la contraction
utérine et les obstacles qui lui sont opposés. Ces mécanismes se répètent pour chaque segment du
mobile fœtal (tête, épaules, siège ou inversement). A chaque étage, l’accommodation s’opère selon
quatre phénomènes :
- la flexion est une obligation mécanique qui permet une diminution de près de 2,5 cm du plus
grand diamètre sagittal de la présentation, le diamètre occipitofrontal de 12 cm qui devient le
diamètre sous-occipito-bregmatique de 9,5 cm (12cm -2,5 cm). La bonne qualité de cette flexion
est vérifiée au toucher vaginal par la position du lambda (petite fontanelle) qui doit être au centre
de l’aire de dilatation
- l’orientation est aussi une autre obligation mécanique. La présentation doit coïncider le plus
grand diamètre de la présentation avec l’un des diamètres obliques du détroit supérieur pour
s’engager. Le diamètre oblique gauche est le plus souvent utilisé
- l’asynclitisme, non obligation, est un mouvement d’inclinaison latérale de la tête fœtale, plus
souvent postérieur qu’antérieur. Les bosses pariétales passent l’une après l’autre le détroit
supérieur. Le diagnostic est fait au toucher vaginal quand la suture longitudinale est déportée
vers l’avant ou bien vers l’arrière (une prise de forceps dans cette dernière configuration est
particulièrement dangereuse)
- les déformations plastiques sont d’importance variable. Elles amoindrissent le crâne fœtal mais
ne doivent pas se voir dans leurs formes extrêmes.
3.2.2. Engagement
Définition : L’engagement correspond au franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre
de la présentation fœtale. C’est la première étape de la deuxième période de l’accouchement. De son
existence dépend la possibilité d’un accouchement par voie basse.
Préparation
L’engagement est préparé par les phénomènes suivants :
- orientation qui amène le plus grand diamètre de la présentation dans l’un des diamètres obliques
du détroit supérieur, le plus souvent l’oblique gauche
- l’amoindrissement qui s’père selon des modalités propres à chaque présentation ou segment du
mobile fœtal
Mécanisme : L’engagement résulte du mouvement imprimé à la présentation, appui sur l’arc pubien, par
une force de glissement, composante efficace de la poussée utérine. L’axe de la poussée utérine et l’axe
du détroit supérieur ne coïncident pas. Les deux axes font un angle de 30 à 50°. La tête fœtale est

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appliquée contre la margelle pubienne et la force de poussée est décomposée en deux forces
élémentaires :
- une force de résistance perpendiculaire à l’axe du détroit supérieur qui participe à la flexion et à
l’orientation en oblique du pôle céphalique fœtal ;
- une force de progression parallèle à l’axe du détroit supérieur.
L’axe du détroit supérieur étant oblique en arrière et en bas (ligne ombilico-coccygienne), la présentation
doit cheminer dans cette direction pour pénétrer dans la filière pelvienne. Les diamètres du détroit
supérieur les plus utilisables sont les diamètres obliques.
3.2.3. Descente et rotation dans l’excavation
Définition : Elles correspondent au parcours de la présentation fœtale dans l’excavation pelvienne et
constitue la deuxième étape de la deuxième période de l’accouchement après l’engagement.
Mécanisme : Le parcours que fait la présentation du détroit supérieur au détroit inférieur comprend deux
étapes et un temps complémentaire de rotation. Dans le premier temps, la présentation descend dans
l’excavation pelvienne en suivant le même axe que celui de l’engagement (axe ombilico-coccygien). Le
jeu de la puissance propulsive et la forme torique du canal pelvien imposent pendant la descente un
contact permanent entre la présentation et l’arc antérieur du bassin. En arrière, au contraire, la
présentation dispose d’un espace qui est d’autant plus vaste qu’elle est mieux fléchie lors de son entrée
dans l’excavation. Dans le second temps, la présentation prend contact avec la face antérieure du sacrum
qu’elle parcourt. Cette progression n’est possible qu’au prix d’un changement d’axe qui devient horizontal,
l’axe de sortie. Ainsi le premier temps de la descente complète le mouvement d’engagement, le second
temps de la descente commence le mouvement de dégagement.
La présentation doit faire ce mouvement de rotation pour coïncider le plus grand diamètre de la
présentation avec le plus grand diamètre du détroit inférieur, le sous-pubo-coccygien. Plus la présentation
est fléchie, plus la rotation est facile. La hauteur de la rotation est variable, souvent au contact du périnée
après la descente complète. Elle amène le contour antérieur de la présentation à se caler sous la
symphyse pubienne. C’est autour de cette charnière que s’opèrent les mouvements propres du
dégagement.
3.2.4. Dégagement
Définition : Le dégagement est la troisième étape de la deuxième période de l’accouchement. Il
commence quand la tête du fœtus est à la partie basse de l’excavation et se termine avec la naissance
de l’enfant.
Mécanisme obstétrical

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Dégagement céphalique : Sur le plan dynamique, la poussée abdominale maternelle renforce la

contraction utérine, et l’envie de pousser est déterminée par le contact de la présentation avec le plancher
pelvipérinéal.
On distingue trois étapes au dégagement de la tête fœtale :
- distension du périnée postérieur : l’hyperflexion de la tête accentue la descente, la région
anococcygienne se distend, le coccyx est rétropulsé ;
- distension du périnée antérieur : le noyau fibreux du périnée, abordé de front, est refoulé par la
présentation qui s’en coiffe, le laminant et le distendant en tous sens. La distance anovulvaire
triple ou quadruple, la vulve s’oriente directement « en avant » ;
- dégagement de la présentation autour d’un point fixe sous-symphysaire, la vulve se laissant
distendre progressivement. La partie sous-occipitale de la tête fœtale se fixe sous la symphyse,
ce qui constitue un point de rotation pour la déflexion de la tête.
3.3. Phénomènes plastiques
Les phénomènes plastiques sont des déformations subies par le fœtus ou le périnée lors la traversée de
la filière pelvienne maternelle.
3.3.1. Phénomènes plastiques d’origine fœtale
La présentation ou certains segments du mobile fœtal subissent de modifications de forme pour s’adapter
à la forme et au volume de la filière pelvigénitale maternelle. Certaines consistent en de tassement lié à
la mobilité articulaire (diamètre biacromial ou bitrochantérien). D’autres consistent en de véritables
déformations par chevauchement des os du crâne ou par modification de leur courbure. Elles peuvent
être à l’origine de bosse sérosanguine, une infiltration œdémateuse et sanguine de la peau et du tissu
cellulaire sous-cutané du cuir chevelu.
3.3.2. Phénomènes plastiques d’origine maternelle
Au cours de l’expulsion, la tête fœtale va successivement provoquer l’ampliation vaginale, écarter les
releveurs de l’anus, modifier le périnée et enfin, distendre l’orifice vulvaire.
L’ampliation du vagin est maximale, les parois vaginales sont plaquées contre la paroi pelvienne, la
souplesse normale du vagin étant encore facilitée par l’imbibition gravidique.
La résistance des releveurs de l’anus au pilonnage de la présentation est un fait fondamental du
dégagement. Le contact de la présentation avec le plancher pelvipérinéal déclenche l’envie de pousser
à chaque contraction utérine. Si la présentation céphalique n’a pas effectué sa rotation, coïncider le sous-
occipitobregmatique avec l’axe antéropostérieur du détroit inférieur, dès qu’elle touche les releveurs de
l’anus (qui sont dirigés en bas, en dedans et en avant), elle devra s’orienter. Le périnée postérieur bombe
fortement, la tête qui ne peut plus progresser dans l’axe ombilicococcygien change d’axe. La tête bute
sur les muscles du périnée antérieur et lamine le noyau central du périnée. Le périnée antérieur subit une

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ampliation progressive, la distance anovulvaire s’allonge, donnant à la vulve une direction en haut et en
avant. L’orifice vulvaire se déplisse, se distend de plus en plus, s’amincit, laissant apparaître petit à petit
la tête fœtale.
3.4. Phénomènes psychiques ou Psychè
L’accouchement est un phénomène dynamique dans lequel se combinent une mère (bassin, l’utérus), un
fœtus et ses annexes (volume, présentation, placenta, cordon ombilical) et un prestataire (compétences,
matériel, organisation, cadre). Au-delà de la dynamique, entre en jeu le psychisme. D’où le rôle de la
préparation corporelle pour favoriser la spontanéité et non seulement des modèles normatifs. Il faut
former les prestataires capables d’interpréter les signaux envoyés par la parturiente, de regarder non
seulement la sphère obstétricale mais la globalité de sa gestuelle et, de pouvoir s’adapter à une
mécanique différente du décubitus dorsal. Le but est de développer chez les parents et les prestataires
de soins une attitude qui permette une adaptation maternofoetale la plus spontanée possible. Il s’agit
d’allier les possibilités de la médecine moderne (sécurité de la surveillance maternofœtale, analgésie,
instrumentation, chirurgie) et les moyens mécaniques physiologiques (déambulation, positions
maternelles). Au comportement instinctif de la femme doit correspondre la compréhension mécanique de
la situation obstétricale pour adapter l’aide technique nécessaire.
Il est possible d’optimiser la mécanique de l’accouchement en combinant plusieurs moyens. Les moyens
modernes sont le ballon, les coussins, les arceaux de suspension. Le compagnon ou l’accompagnant de
la femme joue un rôle physique et psychique. Il participe comme l’aide à l’étirement, la suspension et le
massage. La péridurale n’est pas un obstacle au positionnement.
3.4.1. Principe
Dans les adaptations spontanées, les moyens d’action sont de deux ordre :
Manœuvres externes :
- agir sur la position de l’utérus (le décoapter, le remonter, le recentrer, le maintenir par bandage
en cas de surdistension utérine)
- agir sur la position du fœtus (massage du dos ou du pole caudal du fœtus, parois abdominale
maternelles interposées)
- agir sur le bassin maternel par la mobilisation et les manœuvres sur le bassin (nutation, contre-
nutation) et massage externe profonde

La mobilisation maternelle :
- agir sur l’adaptation aux diamètres d’engagement et la contre-nutation, la facilitation de la
descente, la nutation, la descente du périnée
- agir sur le positionnement du fœtus favorisant sa mobilité pour la flexion, la rotation, le recentrage

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3.4.2. Moyens et techniques

Il faut donner la liberté à la parturiente de bouger, la posturer en décubitus latéroventral, du côté du dos
fœtal (la position spontanée habituelle). Si elle préfère l’autre côté, il faut respecter son choix, il y a sans
doute une raison. Si la position de côté n’est pas supportée, la position à quatre pattes, avec appui en
avant (le ballon ou le dossier de la table) sont souvent efficaces (position antalgique habituelle). Elle
éprouve parfois le besoin de se mettre en position déclive, bassin au-dessus du thorax (position
génupectorale), ce qui décoapte la présentation ; de poser son ventre sur un cousin ou le ballon ; de
soutenir le bas ventre ou de de se coucher sur le ventre (avec aménagement). Si le fœtus s’engage en
variété postérieure, la parturiente préfère les positions en latéroventral, à quatre pattes, accroupie
suspendue, pensée en avant. La position en décubitus dorsal est à exclure car elle est insupportable en
raison des douleurs dans les sacro-iliaques. Parfois ce sont les positions accroupies avec appui sur le
sacrum qui soulagent le mieux ou des postures d’hyperextension du rachis.

CONCLUSION
L’accouchement par voie basse met en jeu quatre éléments :
- les contractions utérines qui fournissent la force nécessaire à la progression du mobile fœtale :
elle est dite Puissance. Cette puissance, tout en poussant le fœtus vers la sortie, doit induire
l’effacement et la dilatation du col utérin qui peut constituer un obstacle à cette progression du
fœtus.
- le bassin maternel, osseux et mou, qui impose le trajet à suivre par le fœtus : il constitue le
Passage
- le fœtus, pour progresser facilement dans ce passage, sous la force des contractions utérines,
doit présenter ses plus faibles dimensions qu’il n’obtienne qu’en flexion, formant un bloc mobile
ovoïde ou mobile fœtal : il représente le Passager
- l’état psychologique de la parturiente favorise une bonne adaptation et une bonne progression
du mobile fœtal ; d’où un accueil bienveillant, la nécessité de la déambulation, de la position
d’accouchement au choix, de l’accompagnement par un membre de la famille, etc….

REFERENCES
Mécaniques et Techniques obstétricales (SCHAAL J-P) 3ème édition. 2007, Sauramps Médical, Paris,
922p.
Obstétrique pour le praticien (Lansac J) 6ème édition. 2013, Elsevier Masson, Paris, 534p
Pratique de l’accouchement (Lansac J) 6ème édition. 2017, Elsevier Masson, Paris, 415p.

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