Rue Joseph Dufrane, 12

7080 FRAMERIES (MONS)

Tel : 065/88.50.48
contact@century21avantage.be
Fiche de renseignements du candidat locataire.

Les coordonnées et informations sollicitées ne constituent, en aucune façon, un quelconque engagement du

titulaire des informations, du bailleur et de l’agence immobilière.

La fourniture de ces dernières et l’adhésion aux conditions ci-après constituent un préalable obligatoire à toute
visite du bien.

Chemin du Bon Dieu . 279 7390 Quaregnon

Adresse du bien : …………………………………………….................................................................................

Pour constituer votre dossier de candidat locataire il vous est demandé par personne de fournir i :

• Copie de votre pièce d’identité.

• Copie de votre contrat de travail éventuel.
• Preuves de ressources financières. Exemple : 3 dernières fiches de salaire ou preuves de pension ou 2
derniers AER pour les indépendants, ou autres preuves de revenus (allocations familiale, indemnités
de chômage ou CPAS, rentes autres….
• Preuve de paiement des 3 derniers mois de loyer

Locataire 1 Locataire 2
Civilité (Madame/Monsieur)
Nom et prénom :
nicaise yvan nicaise alexandre

Téléphone/GSM :
0493/41.57.93 0493/41.57.93
Adresse E-Mail :
hombre1526@hotmail.com hombretwo@yahoo.fr

Date de naissance :
12/10/1963 18/06/1984

État civil :
celibataire celibater
Adresse actuelle : rue alphonse poullet.18
rue des groseillier 13
7711 dottignies
6030 goutroux
Nom ; adresse et téléphone du agence immobiliere 056
dernier propriétaire : rue de menin.400 mis en annex preuve de payement
7700 mouscron de loyer par le cpas bien a vous
Possédez-vous des animaux ?
Lesquelles ?
oui chien chihuahua nean
Races ? et chat race ?
Date souhaitée de la prise en
des que possible des que possible
location.

Durée du bail souhaitée :

3 ans

Concernant les animaux : informations recueillies dans le cadre du bien-être animal, le locataire doit être conscient des besoins de l’animal, celui-
ci ne doit pas être disproportionné par rapport au logement. Et sans contradiction avec certains règlements (ex : règlements des copropriétés)

SRL Avantage Immobilier – N° d’entreprise 0654 893 223 – TVA.: BE 0654 893 223 – Agents agréés IPI 507.699 et 509.776
Cpt. courant: BELFIUS BE59 0689 0550 4626 Cpt. tiers: BE21 0689 0557 0203 – AXA Belgium 730.390.160
www.century21benelux.be
Chaque agence est juridiquement et financièrement indépendante
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Pour quelle raison souhaitez-vous louer le bien ?

ce raproche de la famille
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

Qui a mis fin à votre précédent contrat de location ? Pour quels motifs ?

moi ma femme est decede et mon fils se separe donc on va vivre ensemble
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

Nombre de futurs habitants vous compris : (entourez)

1–2–3–4–5–6

Précisez : Nom, prénom, date de naissance et lien de parenté.

nicaise yvan 12.10.1963 ( pere de nicaise alexandre ) deknop louna 25.09.2012 ( fille de nicaise alexandre )
-
nicaise alexandre 18.06.1984 ( fils de nicaise yvan )
-
nicaise maeva 15.06.20007 ( fille de nicaise alexandre )
-
- deknop tyziano 26.07.20008 (fils de nicaise alexandre )
RESSOURCES MENSUELLES

Candidat 1 Candidat 2
Ressources nettes/mois 2101.06 euro 1507.76
Allocations familiales 167.74 euro 835.86
Pensions alimentaires perçues nean nean
Autres ressources mensuelles spf securite social 126.33 euro nean

DEPENSES MENSUELLES

Candidat 1 Candidat 2
Loyer actuel nean 496.58
Emprunt hypothécaire nean nean
Financement véhicule nean nean
Pension alimentaire à payer nean nean
Montant total mensuel autre(s) prêt(s) aucun pret nean

GARANT(S) ET/OU CAUTION(S) SOLIDAIRE(S) (éventuellement)

Caution 1 Caution 2
Civilité (Madame/Monsieur)
Nom (nom de jeune fille)
Prénoms
Date et lieu de naissance
Adresse
E-mail
Numéro de téléphone
Numéro de GSM
Revenus mensuels nets
Montant mensuel total des dépenses

Capacité juridique du candidat : Le candidat garantit être capable. Entre outre et entre autres, il n’est frappé
d’aucune incapacité résultant par exemple de la minorité, de l’administration provisoire, de l’interdiction, du conseil

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judiciaire, ou d’une décision judiciaire empêchant la souscription d’un contrat de location. Si tel est le cas, le
candidat le déclarera spontanément de sorte que l’agent puisse s’adresser à la personne de référence, tuteur ou
avocat…

• L’état des lieux sera dressé par un expert indépendant : le coût est de 350€ + tva 21% pour l’entrée et
sera de 100€ + tva 21% pour la sortie. Les frais d’état des lieux sont partagés entre propriétaire et
locataire pour moitié.

• Une garantie équivalente à 2 mois de loyer* sera demandée afin de bloquer le bien. Une fois cette
garantie versée sur le compte tiers de l’agence, le bien sera alors considéré comme bloqué de toute
visite et publicité. Cette caution sera transformée en garantie locative pour la date de signature du
contrat de bail auprès de Korfine. La signature de cette garantie locative doit être faite par voie
électronique. Afin d’être à jour, nous vous conseillons, dès maintenant, de vous munir du code pin de
votre carte d’identité.
*pour un bail résidentiel (Garantie pouvant aller jusqu’à 3 mois dans certains cas, et jusqu’à 6 mois pour
un bail commercial)

• Une assurance incendie risque locatif devra être souscrite au plus tard pour la date de signature du bail.

• Lorsque le candidat locataire verse la caution afin de bloquer le bien et ce suivant communication
bancaire précise donnée en temps utile, le bailleur s’engage à ne plus organiser de visite et de ne plus
proposer le bien en location. Si le candidat se désiste de la location une fois la caution versée et avant
signature du bail, la caution sera restituée à hauteur de 50%. À titre d’indemnité pour immobilisation du
bien.

• Le dossier de candidature est automatiquement détruit si aucune location n’est conclue dans les trois
mois de la constitution.

Le(s) soussigné(s) déclare(nt) avoir été informé(s) du fait que ses/leurs données à caractère personnel, confiées à
l’agence immobilière dans le cadre de l’exécution de la présente convention, seront transmises par cette dernière
au franchiseur CENTURY 21 Benelux SA, dont le siège social est situé à 1410 Waterloo, Drève Richelle 161B, bte 10
(numéro d’entreprise 0451.724.941), dans le cadre de l’exécution du contrat de franchise conclu entre ce dernier
et l’agence immobilière, ainsi qu’aux tiers qui devront disposer desdites données dans le cadre de la/des
convention(s) et/ou acte(s) à intervenir directement ou indirectement (expert, administration, bailleur, courtier...).
Le(s) soussigné(s) dispose(nt) à tout moment d’un droit de regard sur ces données et est/sont à tout moment en
droit d’obtenir la correction de données incorrectes et/ou incomplètes, ainsi que de s’opposer gratuitement à
l’utilisation de ces données à des fins de direct marketing.

 Le(s) soussigné(s) n’autorise(nt) pas la communication de ses/leurs données à caractère personnel aux
partenaires commerciaux de CENTURY 21 BENELUX à des fins commerciales (cocher pour s’y opposer)

Pour toute demande d’information sur la législation relative à la protection de la vie privée ou pour consulter vos
données, les modifier, les corriger, les supprimer ou pour vous opposer à leur utilisation, vous pouvez adresser
une demande à l’attention du responsable de traitement à l’adresse e-mail info@century21avantage.be ou par
courrier à l’attention de Century21 Avantage, Responsable du traitement, Rue Joseph Dufrane 12, 7080 Frameries
Belgique.

Le(s) soussigné(s) déclare(nt) autoriser la société Avantage Immobilier à communiquer mes données à la
société Engie afin d’avoir une proposition, sans obligation, de contrat de fournitures d’énergie.

Dater signer + mention lu et approuvé :

Locataire(s) Garant(s)
lu et approuve le 14.06..2022 Nicaise
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Réservé au propriétaire. Pour accord de la candidature (date et signature) : ………………………………………

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i
Le candidat locataire accepte expressément de donner une copie des documents nécessaires à la constitution
du dossier et le cas échéant à la rédaction du bail. Le candidat locataire déclare que ces documents et
renseignements sont sincères et véritables.

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