Monitoring Akreditasi

Dat
No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian
1 1 1.1 1.1.1 1.1.1.a
2 1 1.1 1.1.1 1.1.1.b
3 1 1.1 1.1.1 1.1.1.c
4 1 1.1 1.1.1 1.1.1.d
5 1 1.1 1.1.1 1.1.1.e
6 1 1.1 1.1.1 1.1.1.f
7 1 1.1 1.1.1 1.1.1.g
8 1 1.1 1.1.2 1.1.2.a
9 1 1.1 1.1.2 1.1.2.b

10 1 1.1 1.1.2 1.1.2.c
11 1 1.1 1.1.2 1.1.2.d
12 1 1.2 1.2.1 1.2.1.a
13 1 1.2 1.2.1 1.2.1.b
14 1 1.2 1.2.1 1.2.1.c
15 1 1.2 1.2.2 1.2.2.a
16 1 1.2 1.2.2 1.2.2.b
17 1 1.2 1.2.2 1.2.2.c
18 1 1.2 1.2.3 1.2.3.a

19 1 1.2 1.2.3 1.2.3.b
20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c
21 1 1.2 1.2.3 1.2.3.d
22 1 1.2 1.2.4 1.2.4.a
23 1 1.2 1.2.4 1.2.4.b
24 1 1.2 1.2.4 1.2.4.c
25 1 1.2 1.2.5 1.2.5.a
26 1 1.2 1.2.5 1.2.5.b
27 1 1.2 1.2.5 1.2.5.c
28 1 1.3 1.3.1 1.3.1.a
29 1 1.3 1.3.1 1.3.1.b
30 1 1.3 1.3.1 1.3.1.c

31 1 1.3 1.3.1 1.3.1.d
32 1 1.3 1.3.2 1.3.2.a
33 1 1.3 1.3.2 1.3.2.b
34 1 1.3 1.3.2 1.3.2.c
35 1 1.3 1.3.2 1.3.2.d
36 1 1.3 1.3.2 1.3.2.e
37 1 1.3 1.3.3 1.3.3.a
38 1 1.3 1.3.3 1.3.3.b
39 1 1.3 1.3.3 1.3.3.c
40 1 1.3 1.3.4 1.3.4.a
41 1 1.3 1.3.4 1.3.4.b
42 1 1.3 1.3.5 1.3.5.a

43 1 1.3 1.3.5 1.3.5.b
44 1 1.3 1.3.6 1.3.6.a
45 1 1.3 1.3.6 1.3.6.b
46 1 1.3 1.3.6 1.3.6.c
47 1 1.3 1.3.6 1.3.6.d
48 1 1.4 1.4.1 1.4.1.a
49 1 1.4 1.4.1 1.4.1.b
50 1 1.4 1.4.1 1.4.1.c
51 1 1.4 1.4.1 1.4.1.d
52 1 1.4 1.4.1 1.4.1.e
53 1 1.4 1.4.2 1.4.2.a
54 1 1.4 1.4.2 1.4.2.b
55 1 1.4 1.4.2 1.4.2.c
56 1 1.4 1.4.2 1.4.2.d

57 1 1.4 1.4.3 1.4.3.a
58 1 1.4 1.4.3 1.4.3.b
59 1 1.4 1.4.3 1.4.3.c

60 1 1.4 1.4.3 1.4.3.d
61 1 1.4 1.4.4 1.4.4.a
62 1 1.4 1.4.4 1.4.4.b
63 1 1.4 1.4.4 1.4.4.c
64 1 1.4 1.4.4 1.4.4.d
65 1 1.4 1.4.5 1.4.5.a
66 1 1.4 1.4.5 1.4.5.b
67 1 1.4 1.4.5 1.4.5.c
68 1 1.4 1.4.5 1.4.5.d
69 1 1.4 1.4.6 1.4.6.a
70 1 1.4 1.4.6 1.4.6.b
71 1 1.4 1.4.6 1.4.6.c
72 1 1.4 1.4.7 1.4.7.a
73 1 1.4 1.4.7 1.4.7.b

74 1 1.4 1.4.7 1.4.7.c
75 1 1.4 1.4.8 1.4.8.a
76 1 1.4 1.4.8 1.4.8.b
77 1 1.4 1.4.8 1.4.8.c
78 1 1.5 1.5.1 1.5.1.a
79 1 1.5 1.5.1 1.5.1.b
80 1 1.6 1.6.1 1.6.1.a
81 1 1.6 1.6.1 1.6.1.b
82 1 1.6 1.6.1 1.6.1.c
83 1 1.6 1.6.1 1.6.1.d

84 1 1.6 1.6.1 1.6.1.e
85 1 1.6 1.6.1 1.6.1.f
86 1 1.6 1.6.2 1.6.2.a
87 1 1.6 1.6.2 1.6.2.b
88 1 1.6 1.6.2 1.6.2.c
89 1 1.6 1.6.3 1.6.3.a
90 1 1.6 1.6.3 1.6.3.b
91 1 1.6 1.6.3 1.6.3.c
92 1 1.6 1.6.3 1.6.3.d
93 1 1.6 1.6.3 1.6.3.e
94 1 1.6 1.6.3 1.6.3.f
95 1 1.7 1.7.1 1.7.1.a
96 1 1.7 1.7.1 1.7.1.b

97 1 1.7 1.7.1 1.7.1.c
98 1 1.7 1.7.1 1.7.1.d
99 1 1.7 1.7.1 1.7.1.e
100 1 1.7 1.7.1 1.7.1.f
101 1 1.7 1.7.1 1.7.1.g
102 1 1.7 1.7.1 1.7.1.h
103 2 2.1 2.1.1 2.1.1.a
104 2 2.1 2.1.1 2.1.1.b

105 2 2.1 2.1.1 2.1.1.c
106 2 2.1 2.1.1 2.1.1.d
107 2 2.1 2.1.2 2.1.2.a
108 2 2.1 2.1.2 2.1.2.b
109 2 2.1 2.1.2 2.1.2.c
110 2 2.1 2.1.3 2.1.3.a
111 2 2.1 2.1.3 2.1.3.b
112 2 2.1 2.1.3 2.1.3.c
113 2 2.1 2.1.3 2.1.3.d
114 2 2.2 2.2.1 2.2.1.a

115 2 2.2 2.2.1 2.2.1.b
116 2 2.2 2.2.1 2.2.1.c
117 2 2.2 2.2.2 2.2.2.a
118 2 2.2 2.2.2 2.2.2.b
119 2 2.2 2.2.2 2.2.2.c
120 2 2.3 2.3.1 2.3.1.a
121 2 2.3 2.3.1 2.3.1.b
122 2 2.4 2.4.1 2.4.1.a
123 2 2.4 2.4.1 2.4.1.b
124 2 2.4 2.4.1 2.4.1.c
125 2 2.4 2.4.1 2.4.1.d
126 2 2.5 2.5.1 2.5.1.a

127 2 2.5 2.5.1 2.5.1.b
128 2 2.5 2.5.1 2.5.1.c
129 2 2.5 2.5.1 2.5.1.d
130 2 2.5 2.5.1 2.5.1.e
131 2 2.5 2.5.1 2.5.1.f
132 2 2.5 2.5.2 2.5.2.a
133 2 2.5 2.5.2 2.5.2.b
134 2 2.5 2.5.2 2.5.2.c
135 2 2.5 2.5.2 2.5.2.d
136 2 2.5 2.5.2 2.5.2.e
137 2 2.5 2.5.2 2.5.2.f

138 2 2.5 2.5.3 2.5.3.a
139 2 2.5 2.5.3 2.5.3.b
140 2 2.5 2.5.3 2.5.3.c
141 2 2.5 2.5.3 2.5.3.d
142 2 2.5 2.5.3 2.5.3.e
143 2 2.6 2.6.1 2.6.1.a
144 2 2.6 2.6.1 2.6.1.b
145 2 2.6 2.6.1 2.6.1.c
146 2 2.6 2.6.1 2.6.1.d
147 2 2.6 2.6.1 2.6.1.e

148 2 2.6 2.6.2 2.6.2.a
149 2 2.6 2.6.2 2.6.2.b
150 2 2.6 2.6.2 2.6.2.c
151 2 2.6 2.6.2 2.6.2.d
152 2 2.6 2.6.2 2.6.2.e
153 2 2.6 2.6.3 2.6.3.a
154 2 2.6 2.6.3 2.6.3.b
155 2 2.6 2.6.3 2.6.3.c
156 2 2.6 2.6.3 2.6.3.d

157 2 2.6 2.6.3 2.6.3.e
158 2 2.6 2.6.4 2.6.4.a
159 2 2.6 2.6.4 2.6.4.b
160 2 2.6 2.6.4 2.6.4.c
161 2 2.6 2.6.4 2.6.4.d
162 2 2.6 2.6.4 2.6.4.e
163 2 2.6 2.6.5 2.6.5.a
164 2 2.6 2.6.5 2.6.5.b
165 2 2.6 2.6.5 2.6.5.c

166 2 2.6 2.6.5 2.6.5.d
167 2 2.6 2.6.5 2.6.5.e
168 2 2.7 2.7.1 2.7.1.a
169 2 2.7 2.7.1 2.7.1.b
170 2 2.7 2.7.1 2.7.1.c
171 2 2.7 2.7.1 2.7.1.d
172 2 2.7 2.7.1 2.7.1.e
173 2 2.7 2.7.1 2.7.1.f
174 2 2.8 2.8.1 2.8.1.a
175 2 2.8 2.8.1 2.8.1.b

176 2 2.8 2.8.1 2.8.1.c
177 2 2.8 2.8.1 2.8.1.d
178 2 2.8 2.8.1 2.8.1.e
179 2 2.8 2.8.1 2.8.1.f
180 2 2.8 2.8.2 2.8.2.a
181 2 2.8 2.8.2 2.8.2.b
182 2 2.8 2.8.2 2.8.2.c
183 2 2.8 2.8.2 2.8.2.d
184 2 2.8 2.8.2 2.8.2.e
185 2 2.8 2.8.3 2.8.3.a
186 2 2.8 2.8.3 2.8.3.b
187 2 2.8 2.8.3 2.8.3.c

188 2 2.8 2.8.3 2.8.3.d
189 2 2.8 2.8.3 2.8.3.e
190 2 2.8 2.8.3 2.8.3.f
191 2 2.8 2.8.3 2.8.3.g
192 2 2.8 2.8.4 2.8.4.a
193 2 2.8 2.8.4 2.8.4.b
194 2 2.8 2.8.4 2.8.4.c
195 2 2.8 2.8.4 2.8.4.d
196 2 2.8 2.8.4 2.8.4.e
197 3 3.1 3.1.1 3.1.1.a
198 3 3.1 3.1.1 3.1.1.b
199 3 3.1 3.1.1 3.1.1.c
200 3 3.1 3.1.1 3.1.1.d

201 3 3.2 3.2.1 3.2.1.a
202 3 3.2 3.2.1 3.2.1.b
203 3 3.2 3.2.1 3.2.1.c
204 3 3.2 3.2.1 3.2.1.d
205 3 3.2 3.2.1 3.2.1.e
206 3 3.2 3.2.1 3.2.1.f
207 3 3.3 3.3.1 3.3.1.a
208 3 3.3 3.3.1 3.3.1.b
209 3 3.4 3.4.1 3.4.1.a

210 3 3.4 3.4.1 3.4.1.b
211 3 3.5 3.5.1 3.5.1.a
212 3 3.5 3.5.1 3.5.1.b
213 3 3.5 3.5.1 3.5.1.c
214 3 3.5 3.5.1 3.5.1.d
215 3 3.5 3.5.1 3.5.1.e
216 3 3.5 3.5.1 3.5.1.f
217 3 3.6 3.6.1 3.6.1.a
218 3 3.6 3.6.1 3.6.1.b
219 3 3.7 3.7.1 3.7.1.a
220 3 3.7 3.7.1 3.7.1.b
221 3 3.7 3.7.1 3.7.1.c

222 3 3.7 3.7.2 3.7.2.a
223 3 3.7 3.7.2 3.7.2.b
224 3 3.7 3.7.2 3.7.2.c
225 3 3.8 3.8.1 3.8.1.a
226 3 3.8 3.8.1 3.8.1.b
227 3 3.9 3.9.1 3.9.1.a
228 3 3.9 3.9.1 3.9.1.b
229 3 3.9 3.9.1 3.9.1.c

230 3 3.9 3.9.1 3.9.1.d
231 3 3.9 3.9.1 3.9.1.e
232 3 3.10 3.10.1 3.10.1.a
233 3 3.10 3.10.1 3.10.1.b
234 3 3.10 3.10.1 3.10.1.c
235 3 3.10 3.10.1 3.10.1.d
236 3 3.10 3.10.1 3.10.1.e
237 3 3.10 3.10.1 3.10.1.f
238 3 3.10 3.10.1 3.10.1.g
239 4 4.1 4.1.1 4.1.1.a
240 4 4.1 4.1.1 4.1.1.b

241 4 4.1 4.1.1 4.1.1.c
242 4 4.1 4.1.1 4.1.1.d
243 4 4.1 4.1.1 4.1.1.e
244 4 4.2 4.2.1 4.2.1.a
245 4 4.2 4.2.1 4.2.1.b
246 4 4.2 4.2.1 4.2.1.c

247 4 4.2 4.2.1 4.2.1.d
248 4 4.2 4.2.1 4.2.1.e
249 4 4.2 4.2.1 4.2.1.f
250 4 4.2 4.2.1 4.2.1.g
251 4 4.3 4.3.1 4.3.1.a
252 4 4.3 4.3.1 4.3.1.b
253 4 4.3 4.3.1 4.3.1.c

254 4 4.3 4.3.1 4.3.1.d
255 4 4.3 4.3.1 4.3.1.e
256 4 4.3 4.3.1 4.3.1.f
257 4 4.3 4.3.1 4.3.1.g
258 4 4.4 4.4.1 4.4.1.a
259 4 4.4 4.4.1 4.4.1.b
260 4 4.4 4.4.1 4.4.1.c
261 4 4.4 4.4.1 4.4.1.d

262 4 4.4 4.4.1 4.4.1.e
263 4 4.4 4.4.1 4.4.1.f
264 4 4.4 4.4.1 4.4.1.g
265 4 4.4 4.4.1 4.4.1.h
266 4 4.5 4.5.1 4.5.1.a
267 4 4.5 4.5.1 4.5.1.b
268 4 4.5 4.5.1 4.5.1.c

269 4 4.5 4.5.1 4.5.1.d
270 4 4.5 4.5.1 4.5.1.e
271 4 4.5 4.5.1 4.5.1.f
272 4 4.5 4.5.1 4.5.1.g
273 5 5.1 5.1.1 5.1.1.a
274 5 5.1 5.1.1 5.1.1.b
275 5 5.1 5.1.1 5.1.1.c

276 5 5.1 5.1.1 5.1.1.d
277 5 5.1 5.1.2 5.1.2.a
278 5 5.1 5.1.2 5.1.2.b
279 5 5.1 5.1.2 5.1.2.c
280 5 5.1 5.1.3 5.1.3.a
281 5 5.1 5.1.3 5.1.3.b
282 5 5.1 5.1.3 5.1.3.c
283 5 5.1 5.1.3 5.1.3.d
284 5 5.1 5.1.3 5.1.3.e
285 5 5.1 5.1.4 5.1.4.a
286 5 5.1 5.1.4 5.1.4.b

287 5 5.1 5.1.4 5.1.4.c
288 5 5.1 5.1.4 5.1.4.d
289 5 5.2 5.2.1 5.2.1.a
290 5 5.2 5.2.1 5.2.1.b
291 5 5.2 5.2.1 5.2.1.c
292 5 5.2 5.2.1 5.2.1.d
293 5 5.2 5.2.2 5.2.2.a
294 5 5.2 5.2.2 5.2.2.b
295 5 5.2 5.2.2 5.2.2.c
296 5 5.2 5.2.2 5.2.2.d
297 5 5.3 5.3.1 5.3.1.a
298 5 5.3 5.3.1 5.3.1.b

299 5 5.3 5.3.2 5.3.2.a
300 5 5.3 5.3.2 5.3.2.b
301 5 5.3 5.3.2 5.3.2.c
302 5 5.3 5.3.3 5.3.3.a
303 5 5.3 5.3.3 5.3.3.b
304 5 5.3 5.3.4 5.3.4.a
305 5 5.3 5.3.4 5.3.4.b
306 5 5.3 5.3.4 5.3.4.c
307 5 5.3 5.3.5 5.3.5.a

308 5 5.3 5.3.5 5.3.5.b
309 5 5.3 5.3.6 5.3.6.a
310 5 5.3 5.3.6 5.3.6.b
311 5 5.4 5.4.1 5.4.1.a
312 5 5.4 5.4.1 5.4.1.b
313 5 5.4 5.4.2 5.4.2.a
314 5 5.4 5.4.2 5.4.2.b
315 5 5.4 5.4.2 5.4.2.c

316 5 5.5 5.5.1 5.5.1.a
317 5 5.5 5.5.1 5.5.1.b
318 5 5.5 5.5.2 5.5.2.a
319 5 5.5 5.5.2 5.5.2.b
320 5 5.5 5.5.3 5.5.3.a
321 5 5.5 5.5.3 5.5.3.b
322 5 5.5 5.5.4 5.5.4.a
323 5 5.5 5.5.4 5.5.4.b
324 5 5.5 5.5.4 5.5.4.c

325 5 5.5 5.5.5 5.5.5.a
326 5 5.5 5.5.5 5.5.5.b
327 5 5.5 5.5.6 5.5.6.a
328 5 5.5 5.5.6 5.5.6.b

Data Fasyankes Online
Uraian
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang

menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas (R).
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan

hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, W).
Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor berdasarkan pada rencana
strategis dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).
Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas

program dan lintas sektor berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan
hasil analisis data kinerja (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas disusun

bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D,
W).
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan

rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil pemantauan
dan capaian kinerja bulanan (R, D, W).
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau

pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan
yang ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R).
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta jenis-

jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan
strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna

layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya
yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi yang
ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai

yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian

wewenang manajerial dari kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan

kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai

dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan

jejaring Puskesmas (R).
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah
kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan
di bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai
indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung
jawab yang jelas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas (D)
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan

pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi
Puskesmas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan

sistem informasi Puskesmas secara periodik (D, W).
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem

informasi Puskesmas (D, O).
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bila

terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas

mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai

kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga

berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari

jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan
hasil analisis beban kerja (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau
rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan
yang berlaku (D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai (R).
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan

tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai dengan
mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai

terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan
kefarmasian serta kinerja pelayanan Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam

rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan
(R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan

kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di

Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap

dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap

kelengkapan dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang

disusun (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi pegawai (D, W).
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program

K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan program K3 (R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan
program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan,

atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak lanjutnya
(D, W).
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi
pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup
program MFK (D).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap
pelaksanaan program MFK (D).
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja
alih daya (outsourcing) (R, O, W).
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi

bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W,
S).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait

keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W)
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3
dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan

eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen

kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan

bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D).
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat

deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen

pengamanan kebakaran (D, W, S).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna

layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O, W).
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D).

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan

secara periodik (R, D, O, W).
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D).
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang

lainnya (R, D).
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan

bagi petugas (R).
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan

pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam

pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas pengelola
keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab,
dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan

prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis

pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan
daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap

kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan kepada
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan

penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan
kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat

dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsisten

dan periodik untuk mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bula
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tug
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi

kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit internal sesuai
dengan rencana yang telah disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala
Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari

hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana (D, W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan

pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan

dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara periodik (R, D,
W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota
melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,

termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-masing
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik kepada Puskesmas
(D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan

rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas
(R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan

lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
yang menjadi kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di
tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan

balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas secara berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil

pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W).
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis

bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D,
W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis
bersama lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara

terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W).
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang

dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang

terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan
UKM yang disusun setiap bulan (R).
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari

masing-masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun
(R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM

berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu,
dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang

disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,
W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana

tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan.
(D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,

dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk

mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas program
dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM

kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana tindaklanjut (D, W).

kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, W).

kegiatan UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan
pada elemen penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK

dengan uraian tugas yang jelas (R).
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan
intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan
dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga

sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah

kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan
intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM

melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan

dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang
disusun (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan

penanggung jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap

tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas

secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu

dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (D, W).

pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi

Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D, W).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
W).

dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan

Keluarga sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya
(R, D)

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)

W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi

sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terha

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

W).

dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai

dengan hasil analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R,
D).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan

disertai dengan analisisnya (R,D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W).

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, O,
W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang

terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)

dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM

Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang ditemukan (D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan

terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D,
W).
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil

capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan

pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas

program dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran (D, W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan

pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R,
D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta

pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)
berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota. (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan

penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D).
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan

pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami,

dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat

jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat
dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan (R, D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan secara

kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam
medis dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap

triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan

distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada

pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R,
D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O,
W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan,
dan memantau pelayanan gizi (D, W).
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya (D).
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain

melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan (R,
D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan

dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin
(D, W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D).
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari

sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien; (2) pendistribusian rekam
medis; (3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; (4)
pengolahan data dan pengkodean; (5) klaim pembiayaan; (6)
penyimpanan rekam medis; (7) penjaminan mutu; (8) pelepasan
informasi kesehatan; (9) pemusnahan rekam medis; dan (10)
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan

untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis

pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis

pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara
penggunaan obat (R, D, O, W).
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat darurat,
lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat

dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka

mendukung program pencegahan dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting (R, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan
penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D,
W).

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah

kematian bayi (R, W).
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung

pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah

kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi
dan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).

pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada kepala

Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang

disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program imunisasi (R, W).
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program

imunisasi (R, D, O, W).
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama secara lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya

perbaikan program imunisasi (D, W).

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis (R).
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter,

perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan
terlatih (R).
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan

kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D,
O, W).
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur yang telah
ditetapkan ( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan

tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun bersama secara
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya

perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D, W).

puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak menular

yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular

termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM
(R, W).
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan

dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di
Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W).
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu

mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten ( D, O,
W).

pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular (D,
W).

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan

persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan

tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan
(D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada
kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

dilengkapi dengan profil indikator (R).
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D,

W).
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas

berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok
pikiran (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam

bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W)
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas

dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana

peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas (R, W).
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko
(D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar

evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada
pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut
(D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam

perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana
penanganan (D,W).
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W).
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan
teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien

yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan
formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O,
W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis

untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada

standar WHO (R).
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat

jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko

terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan

dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
dan kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien

(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan
kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan

menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W).
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya
(D, W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien

pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi
yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi, (2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas maupun
pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan, (4)
pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi, (5)
surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan, (6)
penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan

terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko

infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam
bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan

standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai
dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (R, D,
O, W).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan
angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan (O).

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R,
O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak

infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja
Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai

dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D, W).
Data Fasyankes Online
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesmas No.

188/018/404.302.20/2022 tentang Visi, Misi, Tata Nilai dan
Motto Puskesmas tanggal 4 Januari 2022
Terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesmas No.

188/017/404.302.20/2022 tentang Penetapan Jenis-Jenis
Pelayanan Puskesmas, serta terdapat hasil identifikasi dan belum
ada analisis yang mendasari penetapan jenis jenis pelayanan UKM
dan UKP Pengembangan.
Terdapat Rencana strategis lima tahunan Puskesmas yang

disusun tahun 2021 serta terdapat bukti pertemuan penyusunan
rencana lima tahun bersama lintas program dan lintas sektor
Terdapat RUK tahun 2023 dan tahun 2024 yang disusun

berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil analisis kinerja analisis peluang pengembangan, PIS-PK serta
terdapat bukti penyusunan RUK yang melibatkan lintas program
dan lintas sektor.
Terdapat rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan tahun

2022 dan tahun 2023, serta bukti pertemuan penyusunan RPK
tahun 2022 dan tahun 2023 bersama lintas program berupa
Undangan, daftar hadir, notulen yang diserta dengan foto
kegiatan
Terdapat rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan, ada

penyusunan RPK bulanan bersama lintas program serta bukti hasil
pemantauan dan capaian kinerja bulanan, bukti pertemuan
penyusunan RPK bulanan, berupa Undangan, daftar hadir, notulen
dan foto yang diserta dengan foto kegiatan
Ada RPK perubahan, ada bukti pertemuan pembahasan pada pra

minlok ukm dan minlok puskesmas bl april dan juli 2023
"Terdapat Surat Penetapan Kepala Puskesmas tentang Penetapan

Hak dan Kewajiban Pasien. No. 188/019/404.302.20/2022
tanggal: 4 Januari 2022
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang Media Komunikasi dan

Koordinasi, serta terdapat bukti sosialisasi hak dan kewajiban
pasien, dan jenis-jenis pelayanan Puskesmas kepada petugas
melalui rapat/pertemuan dan kepada pengguna layanan melalui
banner, Leaflet dan face book
Terdapat bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi
hak dan kewajiban pasien berupa ceklist disertai RTL namun
belum ada bukti dokumentas tindak lanjutnya
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang Pengelolaan Umpan Balik

dari Pengguna Layanan, SOP pengelolaan Umpan Balik dari
Pengguna Layanan berupa kotak saran, medsos, papan
pengumuman, rapat pertemuan, rapat internal, SOP Pengukuran
Kepuasan Pasien, SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna
Layanan, serta terdapat. bukti umpan balik pengguna layanan
yang diperoleh secara berkala, diidentifikasi, dianalisis, dibuat
tindak lanjutnya serta diumpan balikkan ke pengguna layanan
terdapat , bukti pengukuran kepuasan pasien bergabung dengan
INM
Terdapat SKKepala Puskesmas No. 188/016/404.302.4.20/2023

tentang Struktur Organisasi dan Penetapan Penanggung Jawab
dan Koordinator Pelayanan.
Terdapat SK/SP kepala Puskesmas tentang Penetapan Kode Etik

Perilaku Pegawai Puskesmas , belum dilakukan tindak lanjut hasil
evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku
Terdapat SK/SP kepala Puskesmas tentang Pendelegasian

Wewenang Manajerial dan terdapat surat pendelegasian
wewenang manajerial sesuai format yang ditetapkan
Terdapat Pedoman Tata Naskah Puskesmas dan telah di SK kan

oleh kepala puskesmas No. 188/002/404.302.4.20/2023 tanggal 4
Januari 2023
Terdapat SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan

baik KMP, penyelenggaraan UKM dan penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan laboratorium mengacu pada pedoman tata
naskah Puskesmas
Terdapat SOP Pengendalian Dokumen, SOP Penataan Dokumen,

SOP Distribusi Dokumen baik dokumen internal maupun eksternal
Terdapat SK kepala puskesmas No. 188/025/404.302.4.20/2023

tanggal 7 Maret 2023 tentang Indikator Kinerja Pembinaan
Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas.
Ada daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Ada Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas. disertai Jadwal pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. dan Laporan
pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
Belum ada Hasil evaluasi dan rencana tindak lanjut terhadap

indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas. Belum ada bukti hasil tindak lanjut.
Terdapat SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis

Data serta Pelaporan dan Distribusi Informasi. Ada SOP tentang
Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan dan SOP tentang
Analisis Data serta SOP tentang Pelaporan dan Distribusi
Informasi.
Terdapat Bukti pengumpulan dan

penyimpanan, bukti analisis data dan ada bukti pelaporan dan
distribusi informasi.
Belum terdapat bukti telusur lengkap evaluasi penyelenggaraan

Sistem Informasi Puskesmas, bukti hasil tindak lanjut.
Bukti pencapaian kinerja Puskesmas blm sesuai sistem informasi

Puskesmas hanya berupa data jenis pelaporan program
Terdapat SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.
Terdapat Bukti pelaporan dilema etik.
Terdapat Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas

dalam penanganan/ penyelesaian dilema etik.
Terdapat bukti analisis jabatan, bukti analisis beban kerja , serta

bukti pelaksanaan analisis jabatan dan beban kerja belum ada
bukti pembahasan bersama berupa undangan, daftar hadir,
notula dan foto kegiatan
Terdapat dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen

kebutuhan tenaga.
Terdapat bukti upaya pemenuhan tenaga berupa usulan ke Dinas

Kesehatan Kabupaten tgl 9 Desember 2021
Terdapat surat permohonan kredensial ke Dinas Kesehatan
Kabupaten th 2021 disertai lampiran nama-nama peserta dan
tindak lanjut / surat penugasan klinis
Ada SK kepala puskesmas ttg uraian tugas yang berisi tugas pokok
dan tugas tambahan.
Terdapat SK kepala Puskesmas tentang Penetapan Indikator
Penilaian Kinerja Pegawai.
Terdapat SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai, hasil penilaian

kinerja pegawai, belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pegawai.
Terdapat SK kepala Puskesmas tentang Penetapan Indikator

Kepuasan Pegawai, dan SOP Survei Kepuasan Pegawai
Terdapat kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai,

Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai, instrumen survei
kepuasan pegawai, belum ada bukti pengumpulan data dan
analisis hasil survei kepuasan pegawai
"Terdapat dokumen bukti informasi peluang peningkatan

kompetensi pegawai. "
Terdapat RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan

kompetensi pegawai.
Terdapat SOP Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai,

Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai berupa transfer hasil pelatihan serta
penerapan hasil pelatihan serta belum terdapat hasil evaluasi
terhadap hasil peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai
Terdapat SK kepala Puskesmas tentang Kelengkapan Isi Dokumen

Kepegawaian, SOP pengumpulan Dokumen Kepegawaian, serta .
Dokumen kepegawaian tiap pegawai.sudah lengkap
Terdapat bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran

data kepegawaian, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan kemutakhiran data kepegawaian
Belum ada dokumen kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.
terdapat bukti pelaksanaan kegiatan orientasi

pegawai dan pembinaaan oleh kepala puskesmas.
Belum ada evaluasi dan tindak lanjut dari orientasi
1.Terdapat SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 2.

Terdapat Dokumentasi program K3.
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap

pegawai
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai
Ada regulasi, pelaporan dan upaya tindak lanjut pegawai yang

mengalami kecelakaan kerja
1. Terdapat SK penetapan penanggung jawab MFK y 2. Terdapat

SK penetapan program MFK
Terdapat pengaturan ruang yang mengakomodasi Pengguna
layanan dengan keterbatasan fisik
Ada Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada keselamatan
dan keamanan fasilitas
Terdapat Daftar risiko (risk register) program MFK.
Terdapat Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK
Ada SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
1) Tersedia SOP inspeksi fasilitas 2) Ada Bukti hasil inspeksi

fasilitas
Terdapat Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode merah
dan kode biru)
Terdapat Dokumen ICRA bangunan

Terdapat daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
Terdapat SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas dan bukti
pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3
Terdapat izin IPAL dan penyediaan IPAL sesuai dengan surat izin
1. Tersedia spill kit untuk penanganan tumpahan limbah B3 2.
Petugas memahami upaya penanganan tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3 3. Terdapat pelaporan
analisis, dan tindak lanjut penanganan tumpahan limbah
1. ada pengukuran potensi bahaya menggunakan Hazard

Vulnerability Assessment (HVA).
Ada kerangka acuan program manajemen kedaruratan dan
bencana
1.Ada Bukti pelaksanaan simulasi 2. Ada Bukti hasil evaluasi

tahunan 3. Ada Bukti pelaksanaan debriefing setelah selesai
simulasi
1. ada Bukti rencana perbaikan program manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi 2. Ada Bukti hasil evaluasi
tahunan
Ada Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan
kebakaran
1. Ada Bukti pelaksanaan pengujian. dan pemeliharaan terhadap

sistem proteksi kebakaran pasif dan aktif yang ada di puskesmas :
jalur evakuasi, pintu dan tangga darurat, titik kumpul aman serta
keberfungsian alat pemadam api
1. Ada Bukti pelaksanaan simulasi 2. Ada Bukti evaluasi tahunan

terhadap program manajemen pengamanan kebakaran
1. Ada SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna

layanan, dan pengunjung di area Puskesmas 2. Ada penerapan
kebijakan larangan merokok di Puskesmas
terdapat Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.

1.Ada Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan
alat kesehatan tertentu
1. Ada Jadwal pemeliharaan alat 2. Ada Bukti pemeliharaan alat

kesehatan 3. Ada Bukti kalibrasi alat kesehatan
terdapat daftar inventarisasi sistem utilitas
1. Ada regulasi manajemen sistem utilitas dan penunjang lainnya

1. ada Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas dan sistem
penunjang lainnya
tersedia sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
ada rencana kegiatan pendidikan MFK tertuang dalam SK, tapi

belum dilakukan jadwal /pendokumentasian kegiatan pelatihan 2.
Petugas yang sudah terlatih MFK dapat memberikan pelatihan
kepada petugas lain
Ada Bukti pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan Pada petugas Puskesmas
Sudah ada pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas
Terdapat SK Penetapan Pengelola Keuangan dari Bupati, Kepala

Dinas Kesehatan Kabupaten dan kepala Puskesmas , SK
Pengelolaan Keuangan, serta SOP Pengelolaan Keuangan
penerimaan dan pengeluaran
Terdapat laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ semesteran/

tahunan baik penerimaan maupun pengeluaran
Terdapat SK kepala Puskesmas tentang indikator kinerja

Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan terintegrasi
dengan indikator mutu yang disediakan serta sesuai dengan
ketentuan pedoman mutu dan kebijakan Dinas Kesehatan Daerah
Propinsi Jawa Timur
Terdapat SK kepala Puskesmas tentang pengawasan,

pengendalian dan penilaian kinerja, SOP Pemantauan dan
evaluasi, SOP Supervisi, SOP Lokakarya mini, SOP Audit internal,
SOP Pertemuan tinjauan manajemen, bukti pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja, secara periodik
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan, antara lain (bukti
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi, bukti pelaksanaan
supervisi, bukti pelaksanaan lokakarya mini, bukti audit internal,
bukti pertemuan tinjauan manajemen
Terdapat bukti hasil evaluasi, bukti tindak lanjut terkait hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
dan belum ada bukti pelaksanaan kaji banding dengan Puskesmas
lain
Terdapat bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik untuk
digunakan dalam perencanaan masing-masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
Belum terdapat bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan
pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK revisi
Terdapat dokumen penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) semester 1

tahun 2023 dan belum disertai upaya perbaikan kinerja
Terdapat jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan serta dilengkapi

dengan notula, foto kegiatan, daftar hadir dan undangan Lokmin
bulanan dan triwulanan
Terdapat notulen lokmin yang berisi pembahasan permasalahan,

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi tindak
lanjut
Terdapat bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan, dan

beberapa tindak lanjut tidak sesuai rekomendasi hasil lokmin
bulanan dan triwulanan
Ada SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan tanggung
jawab
Ada KAK audit internal, Rencana audit internal (audit plan), Bukti
pelaksanaan audit internal,Instrumen audit internal
1.Laporan hasil audit internal 2.Bukti umpan balik hasil audit

internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak
yang diaudit dan unit terkait
Ada bukti penyampaian hasil audit
1. Sudah ada Jadwal pertemuan tinjauan manajemen 2.Ada

Undangan pertemuan tinjauan manajemen 3. Ada Notulen hasil
pertemuan tinjauan manajemen yang disertai dengan foto
kegiatan 4. AdaDaftar hadir peserta pertemuan tinjauan
manajemen
Ada Bukti notulen pelaksanaan RTM

Ada Penetapan organisasi Puskesmas dari Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Ngawi
Terdapat SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang TPCB

beserta uraian tugas tim TPCB, Jadwal program pembinaan TPCB
Terdapat Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas, hasil analisis
berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan pembinaan, surat
Tugas TPCB, dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk
laporan pembinaan teknis
Terdapat bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB

kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten dengan tembusan
kepada Puskesmas
Terdapat bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan
kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan
Puskesmas
Ada bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan pertemuan

tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan
secara resmi
Terdapat bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas, bukti umpan

balik pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas
Ada bukti Puskesmas menerima umpan balik dari Dinkes

Kabupaten dan belum ada bukti tindaklanjut dari puskesmas
untuk menindaklanjuti hasil umpan balik hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja
Terdapat SK kepala Puskesmas tentang identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM, SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
(SMD dan MMD, keluhan masyarakat, pertemuan linsek) bukti
hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM, berupa undangan, absensi, daftar hadir dan foto
kegiatan
Terdapat bukti analisis hasil identifikasi, rencana kegiatan

berdasarkan hasil analisis, bukti dilakukan analisis bersama lintas
program dan lintas sektor, berupa undangan, absensi, daftar hadir
dan foto kegiatan
Terdapat SK kepala Puskesmas tentang Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Pus
Terdapat RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari hasil analisis

kebutuhan dan harapan masyarakat, individu dan kelompok
masyarakat serta analisis capaian kinerja Puskesmas
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan

masyarakat, SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat
dalam kegiatan Puskesmas (SMD dan MMD), KAK Kegiatan
fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat, serta terdapat RUK dan
RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber anggaran dari pemerintah namun
belum mengakomodir anggaran bersumber dari masyarakat.
Terdapat bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat, RPK yang m

Belum terdapat bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
Terdapat RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK

Puskesmas.
Terdapat RPK Bulanan masing-masing pelayanan UKM setiap
bulan, mulai Januari sampai november 2023
"Terdapat sebagian KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK

pelayanan UKM yang disusun setiap tahun "
Terdapat RPK Perubahan berdasarkan kebijakan dari kementerian
Terdapat bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM

Puskesmas melalui papan pengumuman masing masing RW dan
kelurahan, rapat lintas sektor, medsos, bukti kesepakatan jadwal
bersama antara penanggung jawab RW/kelurahan dengan kader
Posyandu berupa daftara kesepakatan
Terdapat bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM melalui papan pengumuman dan
medsos
Terdapat bukti penyampaian informasi perubahan jadwal melalui

medsos
Terdapat bukti hasil identifikasi umpan balik melalui kotak saran,

medsos, pertemuan lintas sektor
Terdapat bukti hasil analisis umpan balik, bukti rencana

tindaklanjut dari hasil analisis.
Terdapat bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan, bukti

hasil evaluasi dari tindaklanjut.
Terdapat SK kepala Puskesmas tentang media komunikasi dan

koordinasi di Puskesmas serta SOP Komunikasi dan koordinasi
lintas sektor dan lintas program
Terdapat bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi melalui

rapat atau pertemuan bukti berupa undangan, absensi, daftar
hadir dan foto kegiatan
Terdapat Jadwal pembinaan, bukti hasil pembinaan yang

dilaksanakan berupa undangan, absensi, daftar hadir dan foto
kegiatan
"Terdapat hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan UKM, hasil analisis terhadap identifikasi
masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan, rencana tindaklanjut dari hasil analisis "
Terdapat sebagian bukti pelaksanaan tindak lanjut berdasarkan

rencana tindak lanjut yang telah ditetapkan
Belum ada bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan

tindaklanjut
Terdapat SK kepala Puskesmas tentangtim pembina keluarga dan

tim pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas
yang jelas tahun 2023 dan belum ada tahun 2018
Terdapat Jadwal kegiatan, surat Tugas, laporan hasil kegiatan
serta foto pelaksanaan kegiatan
Terdapat Hasil Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada keluarga, desa

dan puskesmas
Belum terlihat ada penyampaikan informasi masalah kesehatan

hasil PISPK kepada kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana pelayanan UKM untuk menganalisis
hasil kunjungan keluarga berupa Jadwal kegiatan, daftar Hadir,
laporan hasil analisis kunjungan keluarga, serta materi yang
disampaikan
Belum terlihat ada rencana intervensi lanjut sesuai dengan

permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga, bukti
pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut
Belum terlihat bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi
lanjut dengan pihak terkait
Terdapat bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap

tingkatan wilayah
Belum terlihat terdapat rencana intervensi lanjut, bukti

komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut
Belum terlihat pelaksanaan rencana intervensi lanjut
"Belum terlihat bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut
Belum terlihat bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan

PIS PK bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
Belum terlihat bukti pelaksanaan intervensi lanjut, bukti

pemuktahiran / update
Terdapat sasaran Germas yang telah diuraikan dalam dokumen
RUK dan RPK, KAK kegiatan Germas.
Terdapat jadwal kegiatan germas, bukti pelaksanaan penyusunan

perencanaan pembinaan bersama lintas sektor berupa undangan,
daftar hadir, notula serta foto kegiatan
Terdapat bukti pelaksanaan pembinaan berupa undangan, daftar

hadir, laporan hasil pembinaan serta foto bukti pelaksanaan
kegiatan)
Terdapat jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat, laporan

hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu
dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat serta foto
pelaksanaan kegiatan
Belum terdapat bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan

germas, bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target

Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas, bukti pencapaian target indikator
kinerja promosi kesehatan, analisis pencapaian target indikator
kinerja promosi kesehatan
Terdapat RPK tahunan dan RPK Bulanan, KAK pelayanan UKM

esensial promosi kesehatan, SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, SOP terkait pelayanan UKM promosi kesehatan,
bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi kesehatan
khusunya tiga indikator kinerja utama (IKU)
Terdapat jadwal pemantauan, hasil pemantauan capaian indikator

promosi kesehatan beserta hasil analisisnya
Terdapat rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan

sesuai hasil pemantauan akan tetapi belum berupa ada RUK atau
RPK perubahan atau RPK bulanan, bukti hasil tindaklanjut
"Terdapat bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM

promosi kesehatan, bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM promosi kesehatan kepada Kepala Puskesmas , bukti
pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan Lingkungan sebagai bagian
dari indikator kinerja Puskesmas, bukti pencapaian target
indikator kinerja Penyehatan Lingkungan, analisis pencapaian
target indikator kinerja Penyehatan Lingkungan

esensial Penyehatan Lingkungan, SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, SOP terekait pelayanan UKM Penyehatan
Lingkungan, bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
Penyehatan Lingkungan khusunya tiga indikator kinerja utama
(IKU)

Penyehatan Lingkungan beserta hasil analisisnya
Terdapat rencana tindak lanjut pelayanan Penyehatan

Lingkungan sesuai hasil pemantauan akan tetapi belum berupa
RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan, bukti hasil
tindaklanjut

Penyehatan Lingkungan, bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM Penyehatan Lingkungan kepada Kepala
Puskesmas , bukti pelaporan indikator kinerja Penyehatan
Lingkungan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan

Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian dari
kinerja kesehatan keluarga, analisis pencapaian target indikator
kinerja kesehatan keluarga

esensial kesehatan keluarga, SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, SOP terkait pelayanan UKM kesehatan keluarga,
bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga
khusunya enam indikator kinerja utama (IKU)

kesehatan keluarga beserta hasil analisisnya
Terdapat rencana tindak lanjut kesehatan keluarga sesuai hasil

pemantauan akan tetapi belum berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan, bukti hasil tindaklanjut
kesehatan keluarga, bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas , bukti
pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan "

Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas, bukti pencapaian target indikator kinerja gizi , analisis
pencapaian target indikator kinerja gizi

esensial gizi , SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas, SOP
terkait pelayanan UKM gizi , bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial gizi khusunya tiga indikator kinerja utama (IKU)
gizi beserta hasil analisisnya
Terdapat rencana tindak lanjutgizi sesuai hasil pemantauan akan

tetapi belum berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan,
bukti hasil tindaklanjut
"Terdapat bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM gizi ,

bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM gizi kepada
Kepala Puskesmas , bukti pelaporan indikator kinerja gizi yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan "

Kinerja Pelayanan UKM pencegahan dan pengendalian penyakit
sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas, bukti pencapaian
target indikator kinerja pencegahan dan pengendalian penyakit ,
analisis pencapaian target indikator kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit

esensial pencegahan dan pengendalian penyakit , SK tentang
pelayanan UKM di Puskesmas, SOP pelayanan UKM pencegahan
dan pengendalian penyakit , bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial pencegahan dan pengendalian penyakit khusunya tiga
indikator pelayanan prioritas yang ditetapkan SK kepala
Puskesmas meliputi pelayanan imunisasi, PTM, HIV/AIDS

pencegahan dan pengendalian penyakit beserta hasil analisisnya
Terdapat rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan akan
tetapi belum berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan,

pencegahan dan pengendalian penyakit, bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM pencegahan dan pengendalian penyakit
kepada Kepala Puskesmas , bukti pelaporan indikator kinerja gizi
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
Terdapat SK kepala Puskesmas tentang Jenis Pelayanan UKM

pengembangan yang terintegrasi dengan SK jenis pelayanan yang
telah ditetapkan oleh Puskesmas serta hasil analisis penetapan
UKM Pengembangan

Kinerja Pelayanan UKM pengembangan sebagai bagian dari
kinerja UKM pengembangan , analisis pencapaian target indikator
kinerja UKM pengembangan

pengembangan , SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas, SOP
terkait pelayanan UKM pengembangan , bukti pelaksanaan
pelayanan UKM pengembangan

UKM pengembangan beserta hasil analisisnya
Terdapat rencana tindak lanjut UKM pengembangan sesuai hasil

pemantauan akan tetapi belum berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan, bukti hasil tindaklanjut

pengembangan , bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM pengembangan kepada Kepala Puskesmas , bukti pelaporan
indikator kinerja gizi yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Terdapat Kerangka acuan kegiatan supervisi, jadwal kegiatan

supervisi
Terdapat bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi

kepada koordinator pelayanan dan pelaksana melalui medsos
Terdapat hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM sebelum disupervisi
Terdapat bukti pelaksanaan supervisi berupa surat tugas dan

dokumen foto
Terdapat bukti penyampaian hasil supervisi
Terdapat bukti hasil tindak lanjut dari hasil supervisi
Terdapat jadwal pemantauan, bukti pemantauan pelaksanaan

kegiatan sesuai kerangka acuan, bukti pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai jadwal
Terdapat jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini

triwulanan, bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kinerja
Terdapat bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan
Belum terdapat bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan

hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen
perencanaan seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB, bukti
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang dilakukan
Belum terdapat bukti penyampaian informasi penyesuaian

rencana kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi yang
ditetapkan
Terdapat SK kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja

pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator kinerja
Puskesmas
Terdapat SK kepala Puskesmas tentang pencatatan dan

pelaporan, SOP Pencatatan dan pelaporan, bukti pengumpulan
data capaian indikator kinerja pelayanan UKM
Terdapat bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas

program
Terdapat bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan
capaian kinerja, bukti hasil tindaklanjut
Terdapat bukti dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada
dinas kesehatan kabupaten
Terdapat bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kotamadya Surabaya terhadap laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Terdapat bukti dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
dinas kesehatan daerah kotamadya Surabaya
Terdapat SK kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja, SOP

pelaksanaan penilaian kinerja, bukti pembahasan penilaian kinerja
Belum semua ada bukti rencana tindak lanjut kinerja UKM

berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM
Terdapat bukti hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan Kabupaten

Kabupaten terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan
UKM

Kabupatena terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan
UKM
1. Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus. 2. Tersedia SOP Identifikasi dan pemenuhan
Kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus.
1. Tersedia SK tentang Pelayanan Klinis dan kewajiban

menginformasikan hak dan kewajiban s 2. Tersedia SOP
pendaftaran, SOP informed consent 3. Petugas melaksanakan
pendaftaran dan identifikasi pasien
tersedia Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal

pelayanan, Informasi kerjasama rujukan, informasi ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap.
1. Tersedia general consent 2. Generl consent diminta saat

pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk
rawat inap
Dilakukan skrining dan pengkajian awal
1. Terdapat SK pelimpahan wewenang dan SOP pelimpahan

wewenang
Dilakukan asuhan pasien sesuai rencana (S-O-A-P)
Dilakukan asuhan pasien secara terpadu tercantum dalam RM
Dilakukan asuhan pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga

yang tercantum dalam RM
Terdapat dokumen informed consent
1. Terdapat SK tentang pelayanan klinis, triase, Panduan Tata

laksana Triase, SOP triase, SOP Penanganan gawat darurat 2.
Petugas memahami Pelaksanaan pelayanan klinis dan gawat
darurat
1. Terdapat SK tentang pelayanan rujukan, SOP Rujukan 2.

Terdapat bukti pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum
rujukan pada proses penanganan pasien rujukan
1. Terdapat SK tentang pelayanan anastesi dan SOP pelayanan

anastesi 2. Pelaksanaan anestesi oleh tenaga kesehatan
dilakukan pencatatan anestesi lokal serta pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
1. Terdapat SOP Konseling Gizi dan SOP Kajian Kebutuhan Pasien

2. Terdapat konseling dan rencana asuhan gizi tercantum dalam
rekam medis
1. Terdapat SOP Penyiapan dan penyimpanan makanan 2.

Penyiapan makanan dilakukan oleh pihak ketiga
1. Terdapat SOP Distribusi makanan dan SOP Pemberian makanan

2. Terdapat Form distribusi makan dan Jadwal pemberian makan
pada pasien
Terdapat Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada pasien

dan / atau keluarga pasien jika keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien
Terdapat bukti kolaborasi pelayanan gizi dalam CPPT di rekam
medis
Terdapat bukti pemantauan pelayanan gizi dalam CPPT di rekam
medis
1. Terdapat SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan

pasien dan SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien 2. Terdapat
CPPT, resume medis pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak
lanjut pasien dalam rekam medis
Terdapat instruksi tindak lanjut dan penjelasan kepada pasien

untuk tindak lanjut di rumah/rujukan ke fktrl tercantum dalam
rekam medis
Terdapat persetujuan rujukan dan informed consent
1. Terdapat Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan

fasilitas kesehatan rujukan 2. Terdapat informasi catatan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL 3. Terdapat Ceklist
persiapan pasien rujukan
1. Terdapat Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan

SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang menerima rujukan.
2. Terdapat Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan
Terdapat regulasi tatalaksana rujuk balik
Umpan balik rujukan tersimpan dalam Rekam Medis
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan rujuk balik
1.Terdapat SK penyelenggaraan rekam medis, SK tentang akses

rekam medis, SOP pelayanan rekam medis dan SOP pengisian
rekam medis
Dilakukan pengisian Rekam medis oleh PPA
Terdapat SK jenis pelayanan laboratorium, rentang nilai normal

laboratorium, nilai kritis laboratorium dan SOP terkait pelayanan
laboratorium dan pengelolaan limbah
1. Terdapat SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain, SOP

penyimpanan reagen esensial dan bahan lain,
SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan

dan alatnya) dan SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia 2. Terdapat Material Safety Data Sheet
(MSDS) tiap reagen, Bukti penyimpanan dan pelabelan
reagensia, Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk
buffer stock, Bukti pemesanan reagensia, Check list monev
ketersediaan reagensia dan Bukti penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen tidak tersedia
Terdapat SOP pelayanan laboratorium (9)

1. Terdapat SK tentang pelaksanaan PMI dan PME, SOP
Pemantapan Mutu Internal, SOP Pemantapan Mutu Eksternal 2.
Terdapat Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Terdapat Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium serta Bukti Hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
Tersedia Formularium Obat Puskesmas dan Bukti Penyusunan
Formularium Obat
Tersedia SK tentang pelayanan kefarmasian dan SOP tentang

pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai 2. tersedia
LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan
obat oleh Dinas Kesehatan, Bukti penerimaan obat dan kartu
stok obat, Bukti penanganan obat kadaluarsa, Bukti
penyimpanan obat FIFO, FEFO
1. Tersedia SOP rekonsiliasi obat, SOP pelayanan farmasi klinik 2.

Ada Bukti rekonsiliasi obat dan Bukti asuhan farmasi dalam CPPT
rekam medis
1. Tersedia SOP kajian resep dan pemberian obat 2. ada Bukti
kajian resep dan pemberian obat
1. Tersedia SOP pemberian informasi obat (PIO) 2. Ada Bukti
pelaksaaan PIO
1. Tersedia SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat

2. Tersedia SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat
secara berkala 3. Bukti penyediaan obat emergensi serta
monitoringnya
ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dan

kesesuaian peresepan dengan formularium
Terdapat SK kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja dan

target terkait pencegahan dan penurunan stunting serta bukti
pencapaian indikator stunting yang disertai dengan analisis.
Tercantum dalam RUK dan RPK terkait dengan kegiatan

pencegahan dan penanggulangan stunting yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Gizi, terdapat RPK bulanan
kegiatan terkait pencegahan dan penanggulangan stunting,serta
telah dibuatkan KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
koordinasi di Puskesmas, SOP komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas ada bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan
penurunan stunting berupa pertemuan dengan lintas program
disertai bukti pelaksanaannya berupa undangan, absensi, daftar
hadir dan foto kegiatan dan belum terlihat ada pertemuan dengan
lintas sektor terkait pencegahan dan penurunan stunting
Terdapat jadwal pemantauan dan evaluasi berupa rapat internal,

hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal, ada bukti
hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi,
terdapat monitoring evaluasi setiap bulan terhadap pelaksanaan
kegiatan terkait pencegahan dan penurunan stunting
Terdapat SK kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan

Pelaporan, SOP pencatatan dan pelaporan, bukti pencatatan
kasus stunting di Puskesmas, bukti pelaporan kasus stunting
kepada Kepala Puskesmas berupa meminta tanda tangan pada
saat laporan mau dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten, bukti
pelaporan kasus stunting di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten melalui aplikasi e BGGM

target terkait penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi serta bukti pencapaian terkait indikator penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai
dengan analisis.
Terdapat dokumen RUK dan RPK terkait dengan kegiatan

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan
Keluarga, terdapat RPK bulanan kegiatan terkait penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi ,serta telah
dibuatkan KAK terkait dengan kegiatan penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
Terdapat SOP ketersedian alat, obat, bahan habis pakai dan

prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir, SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal,
bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk
alat pelayanan kegawat daruratan maternal dan neonatal
terdapat regulasi : 1. SK Puskesmas PONED 2. SOP pelayanan ANC
3. SOP pelayanan persalinan 4. SOP pelayanan sesudah
melahirkan 5. SOP pelayanan bayi baru lahir 6. SOP Pengisian
Partograf 7. SOP Stabilisasi prarujukan disertai bukti
pelaksanaannya

Puskesmas ada bukti komunikasi dan koordinasi dengan lintas
program terkait kegiatane penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi berupa undangan, absensi, daftar hadir
dan foto kegiatan dan belum terlihat koordinasi dengan lintas
sektor

hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal, ada bukti
hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi,
kegiatan terkait penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi

terkait penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
di Puskesmas, bukti pelaporan kasus kematian ibu dan kematian
bayi kepada Kepala Puskesmas berupa minta tanda tangan pada
pelaporan kasuskematian ibu dan kematian bayi di Puskesmas
kepada Dinas KesehatanKabupaten melalui aplikasi e KOHORT
"Terdapat indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan

bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM, bukti pencapaian
indikator kinerja pelayanan imunisasi yang disertai dengan analisis
"
Terdapat RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program imunisasi

yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2, RPK Bulanan
program imunisasi, KAK terkait program imunisasi
Terdapat SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik, ada bukti

pengelolaan vaksin dan logistik
Terdapat SOP penyimpanan vaksin, SOP pemantauan suhu vaksin
dan kondisi vaksin, bukti pemantauan suhu vaksin, bukti
pengecekkan kondisi vaksin, ada bukti usulan kalibrasi terhadap
alat ukur suhu vaksin ke Dinkes Kabupaten

Puskesmas ada bukti koordinasi kegiatan imunisasi berupa
pertemuan dengan lintas program disertai bukti pelaksanaannya
berupa undangan, absensi, daftar hadir dan foto kegiatan dan
belum terlihat ada pertemuan dengan lintas sektor terkait
kegiatan imunisasi

hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal, belum ada
bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi, terdapat monitoring evaluasi setiap bulan terhadap
pelaksanaan kegiatan terkait kegiatan imunisasi

imunisasi di Puskesmas, bukti pelaporan imunisasi kepada Kepala
Puskesmas berupa meminta tanda tangan pada saat laporan mau
dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten, bukti pelaporan
imunisa di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten melalui
aplikasi

target terkait penanggulangan tuberkolusis serta bukti
pencapaian indikator penanggulangan tuberkolusis yang disertai
dengan analisis.

penanggulangan tuberkolusis yang terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan UKM P2, terdapat RPK bulanan kegiatan terkait
penanggulangan tuberkolusis,serta telah dibuatkan KAK terkait
dengan kegiatan penanggulangan tuberkolusis
Terdapat SK Kepala UPTD Puskesmas tentang tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium
dan petugas pencatatan pelaporan dan belum tercantum adanya
pelatihan
Terdapat SOP perhitungan kebutuhan logistik, SOP pengelolaan

OAT dan non OAT, dan bukti perhitungan OAT dan non OAT sesuai
dengan SOP yang telah ditetapkan
tersedia SOP tata laksana kasus tuberkulosis dan tata laksana nya

Puskesmas ada bukti koordinasi kegiatan penanggulangan
tuberkolusis berupa pertemuan dengan lintas program disertai
bukti pelaksanaannya berupa undangan, absensi, daftar hadir dan
foto kegiatan dan belum terlihat ada pertemuan dengan lintas
sektor terkait penanggulangan tuberkolusis

hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal,belum ada
pelaksanaan kegiatan terkait penanggulangan tuberkolusis

kasus stunting di Puskesmas, bukti pelaporan kasus tuberkolusais
kepada Kepala Puskesmas berupa meminta tanda tangan pada
pelaporan kasus tuberkolusis di Puskesmas kepada Dinas
Kabupaten melalui aplikasi SITT

target terkait pengendalian penyakit tidak menular seta bukti
pencapaian indikator pengendalian penyakit tidak menular yang
disertai dengan analisis

pengendalian Penyakit Tidak Menular yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan UKM P2, RPK bulanan
kegiatanpengendalian Penyakit Tidak Menular ,serta telah
dibuatkan KAK terkait dengan kegiatan pengendalian Penyakit
Tidak Menular

Puskesmas ada bukti koordinasi kegiatanpengendalian Penyakit
Tidak Menular berupa pertemuan dengan lintas program disertai
bukti pelaksanaannya berupa undangan, absensi, daftar hadir dan
foto kegiatan dan ada pertemuan dengan lintas sektor terkait
pengendalian Penyakit Tidak Menular
Terdapat SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu. SOP terkait
kegiatan PTM di Posbindu, bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
Dilakukan tata laksana PTM secara terpadu terhadap pasien

hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal, belum ada
pelaksanaan kegiatan terkait pengendalian penyakit tidak
menular

pengendalian penyakit tidak menular di Puskesmas, bukti
pelaporan pengendalian penyakit tidak menular kepada Kepala
Puskesmas berupa meminta tanda tangan pada saat laporan mau
dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten, bukti pelaporan kasus
pengendalian penyakit tidak menular di Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten melalui aplikasi ASIK
1. terdapat Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam

RUK Puskesmas 2. Ada Kerangka acuan kegiatan mutu 3. terdapat
SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang terinte
1. Ada Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu 2. Ada Bukti

evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
1. ada Bukti penyusunan upaya peningkatan mutu 2. ada Bukti

rencana tindak lanjut
ada Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu
Ada kebijakan dan profil indikator mutu puskesmas
ada Bukti pengukuran indikator mutu
ada pelaksanaan tindak lanjut rencana perbaikan
ada KAK kegiatan validasi, dokumentasi kegiatan dan laporan hasil

validasi
ada pengukuran dan analisis data validasi
ada rencana tindak lanjut hasil analisis
ada Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu
ada Bukti pelaporan indikator mutu
ada Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
ada Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu

ada Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan upaya peningkatan
mutu, ada Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu
Ada pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas

kesehatan kabupaten
ada regulasi tentang pelaksanaan manajemen resiko
Ada bukti pelaksanaan manajemen resiko
terdapat register/daftar resiko yang telah dibuat
terdapat profil resiko yang telah dibuat
Ada kegiatan manajemen risiko yang di implementasikan dalam

RUK dan RPK puskesmas
Ada laporan upaya penanganan terhadap daftar resiko
Ada Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko

Puskesmas
Ada bukti FMEA yang dilakukan puskesmas
1. ada SK tentang pelaksanaan SKP 2. ada SOP pelaksanaan

identifikasi pasien
Ada bukti identifikasi pada pasien tindakan dan pemberian obat

ada bukti Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan
dalam rekam medis pasien
ada bukti Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
ada proses serah terima pasien dengan metode SBAR
1) ada regulasi tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai

dan obat LASA 2) ada daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
LASA
1) Ada Daftar obat psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain

yang perlu diwaspadai (high alert) 2) Dilakukan pengelolaan
terkait penyimpanan, pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
perlu diwaspadai
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis
terdapat Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar

pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan tindakan medis
dilakukan penjedaan (time out) sebelum tindakan medis untuk

menjawab pertanyaan
1.Ada SOP tentang Langkah kebersihan tangan 2.Ada SOP tentang

indikasi kebersihan tangan dan peluang kebersihan tangan
Ada bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan dan sosialisasi
rutin terkait kepatuhan kebersihan tangan
terdapat SPO pengkajian resiko di rawat jalan dan rawat inap

disertai form kajian resiko jatuh
dilakukan evaluasi dan tindak lanjkut untuk mengurangi risiko

terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh
1. Ada SK pelaporan insiden keselamatan pasien 2. Ada SOP

pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal 3. Ada SOP
pelaporan insiden keselamatan pasien secara eksternal 4. Ada
Bukti dilakukan pelaporan IKP
Ada bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP
1. Ada SK pelaporan insiden keselamatan pasien 2. SOP pelaporan

insiden keselamatan pasien secara internal 3. SOP pelaporan
insiden keselamatan pasien secara eksternal 4. Ada Bukti
pelaksanaan survei budaya keselamatan, analisis dan tindak
lanjutnya
Ada SOP untuk laporan terhadap penemuan perilaku yang

melanggar kode etik dan peraturan internal
1. Ada KAK workshop peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2. Ada Bukti sosialisasi berupa Daftar hadir
1. Ada SK dan KAK program PPI 2. Ada SOP Perencanaan PPI dan
P Pelaksanaan PPI 3. Ada Perencanaan PPI yang terdapat dalam
RUK dan RPK Puskesmas 2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
1. Ada Bukti pelaksanaan monitoring program PPI
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Ada kajian resiko dan monitoring dalam upaya meminimalkan

resiko terkait kontruksi
1. Ada SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Penggunaan

APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan
limbah, Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan
benar dll 2. Ada Bukti penerapan kewaspadaan standar
berdasarkan regulasi
Ada Bukti MOU dengan pihak ketiga

Ada bukti edukasi kebersihan tangan kepada karyawan
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien
tersediaperlengkapan dan peralatan kebersihan tangan seperti
wastafel, air, handrub, tisu
dilakukan audit kebersihan tangan dilengkapi dokumen

1. Tersedia SOP alur pemisahan pelayanan Pasien untuk
mencegah terjadinya transmisi 2. Tersedia SOP kewaspadaan
transmisi kontak, droplet dan airborne
Ada Dokumen bukti evaluasi dan tindaklanjut penerapan

kewaspadaan berdasarkan transmisi
ada data Surveilans Terpadu Penyakit (STP) dalam upaya

pengumpulan data outbreak dan SOP Surveilans
Ada SOP Surveilans KLB Wabah dan ISPA

REKOMENDASI Hasil Survei
Wujudkan visi misi, Tata Nilai dan Motto Puskesmas guna

mendukung tercapainya visi misi Kabupaten
Lakukan analisis hasil identifikasi IKM, IKH, PKP, PIS PK serta SPM
sebagai dasar untuk menetapkan jenis-jenis pelayanan yang ada
di puskesmas
Mohon Penulisan tata naskah harus konsisten sesuai dengan

pedoman tata naskah yang ada
Lakukan perubahan pd RPK yang telah dibuat dan lakukan

kegiatan sesuai dg RPK perubahan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan

kode etik perilaku
Gunakan pedoman tata naskah puskesmas sebagai dasar

pelaksanaan pembuatan dokumen administrasi dan manajemen
puskesmas
Lakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap capaian indikator
kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring puskesmas
Lakukan evaluasi dan buat dokumen bukti evaluasi

penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas, (bukti hasil tindak
lanjut).
Buat dokumen Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan

sistem informasi yang digunakan.
Buat surat usulan kredensial susulan karena usulan terdahulu
belum ditindak lanjuti oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Pahami secara detail yang dimaksud tugas pokok dan tugas
tambahan pada setiap pegawai
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai

dan dokumentasikan
Lakukan Perbaikan SOP Survei Kepuasan Pegawai, instrumen

sesuaikan dengan penetapan yg telah dibuat oleh Kepala
Puskesmas
Lakukan pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan

pegawai dan dokumentasikan
Lakukan evaluasi pada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi
Perbaiki bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan

dan pemutakhiran data kepegawaian
Buat KAK Orientasi bagi tenaga puskesmas baru dan tenaga

puskesmas alih fungsi/pekerjaan
Lakukan orientasi bagi tenaga baru dan tenaga alihtugas
puskesmas dan lakukan evaluasi serta tindak lanjut dari hasil
orientasi
1. Lakukan identifikasi dan analisis resiko Keselamatan dan

Kesehatan Kerja terhadap pegawai untuk menentukan program
K3 bagi pegawai 2. Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pelaporan pelaksanaan program K3
Buat laporan hasil pemeriksaan berkala dan upaya tindak

lanjutnya
lakukan monitoring berkala meliputi bangunan sarana dan

peralatan yang ada di puskesmas (alkes, sistem utilitas, fasilitas,
penanganan kebakaran, bahan berbahaya beracun (B3) dan
limbah B3)
belum ada analisa dan upaya tindak lanjut yang disusun (disaster
plan) berdasarkan hasil pengukuran
1)kerangka acuan program belum mengakomodir huruf (a)
sampai dengan huruf (g) sesuai pada pokok pikiran
Belum semua alat yang tercantum dalam ASPAK dilakukan

pemeliharaan (Alat pada ruangan fisioterapi : traction acessory,
ultrasound therapi, shortwave diathermy, nebulizer) sehingga ada
alat dalam keadaan kotor
Lakukan perhitungan kemampuan ketersediaan air, listrik dan gas
medik apabila terjadi hambatan dalam pemenuhannya
Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in

house training/workshop/lokakarya
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan

pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas
Lakukan perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan
pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK revisi
lakukan upaya perbaikan kinerja sesuai dengan rencana tindak

lanjut dari hasil analisis hasil kinerja kegiatan
Lakukan tindak lanjut sesuai hasil rekomendasi lokakarya mini

bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan dan dokumentasikan
Buat PPS pemantauan pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi

hasil audit internal
Jadwal pertemuan RTM pada KAK sesuaikan dengan RPK. jadwal

pada RPK di bulan Juni dan Nov, sedangkan pada KAK : April,
Agustus dan Desember
tindak lanjut rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen1
belum tampak dalam pembahasan RTM ke 2
Lakukan tindak lanjut l umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja
a pelayanan UKM yang merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas, capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi den
Lengkapi fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang bersumber

anggaran dari masyarakat.
Lengkapi fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang bersumber anggaran dari masyarakat.

Lakukan evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat dengan
membandingkan KAK dan bukti kegiatan.
"Lakukan penyusunan KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK

pelayanan UKM setiap tahun "
lengkapi rekam implementasi setiap pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan rencana tindaklanjut yg ditetapkan
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindaklanjut berikut

buktinya
Lengkapi SK kepala Puskesmas tentangtim pembina keluarga dan

tim pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas
yang jelas tahun 2018
Lengkapi bukti menyampaikan informasi masalah kesehatan hasil
PISPK kepada kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana pelayanan UKM untuk menganalisis hasil
kunjungan keluarga berupa Jadwal kegiatan, daftar Hadir, laporan
hasil analisis kunjungan keluarga, serta materi yang disampaikan
Lengkapi rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan

kesehatan pada tingkat keluarga, bukti pelaksanaan proses
penyusunan intervensi lanjut
Lengkapi bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut
dengan pihak terkait
Lengkapi rencana intervensi lanjut, bukti komunikasi dan

koordinasi rencana intervensi lanjut
Lengkapi bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut
"Lengkapi bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang dilakukan bersama lintas program dan lintas sektor "
Lakukan evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS PK beserta

bukti serta bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
Lengkapit bukti pelaksanaan intervensi lanjut, bukti pemuktahiran

/ update
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat
Buatkan RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan, jika terdapat
rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan sesuai hasil
pemantauan bukti hasil tindaklanjut
rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan sesuai hasil
rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga sesuai hasil
rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil pemantauan
rencana tindak lanjut pelayanan pencegahan dan pengendalian
penyakit sesuai hasil pemantauan bukti hasil tindaklanjut
rencana tindak lanjut UKM pengembangan sesuai hasil
Buat laporan hasil supervisi sesuai jadwal yang telah dilaksanakan
dan dokumentasikan
Buatkan bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil

pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen perencanaan
seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB, bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang dilakukan
Lakukan penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan

beserta bukti pelaksanaannya
Susun rencana tindak lanjut terhadap semua kinerja UKM pada
pembahasan PKP
Kajian awal meliputi data dan informasi tentang kondisi fisik (dan
penunjang) psikologis, status sosial, dan riwayat kesehatan,
riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen
fungsional (gangguan fungsi tubuh), skala nyeri, asesmen risiko
gizi, kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan. Puskesmas
sudah memiliki form lengkap untuk kajian pasien rawat inap. form
kajian tersebut juga dapat diterapkan pada pasien rawat jalan.
Untuk memudahkan PPA dalam membuat pengisian RM yang

lengkap, buat RM dengan standar sesuai permintaan kajian
Lengkapi informasi pada lembar Informed consent, meliputi :

Diagnosa, Rencana dan tata cara tindakan, prognosis, resiko dan
alternatif tindakan lain bila pasien menolak
perlu upaya monitoring kinerja petugas catering untuk
pelaksanaan sesuai SOP, penyediaan makanan sesuai rencana
diet. boleh melibatkan keluarga dengan tetap dilakukan edukasi
sebelumnya serta monitoring penyediannnya.
Lakukan identifikasi makanan sebelum diberikan ke pasien,

monitoring kesesuaian diet (termasuk porsi dan rasa )
cantumkan bukti pasien/keluarga pasien memahami edukasi yang

diberikan terkait diet pasien
pencatatan respon pasien agar lebih rinci terhadap asuhan gizi

yang diberikan
lakukan kajian terhadap rujuk balik yang diberikan terkait kondisi
klinis pasien, prosedur, dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan
kebutuhan pasien lebih lanjut
pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik

rujukan sesuaikan dengan SOP
monitoring proses rujukan balik, cantumkan dalam CPPT
Standarisasi rekam Medis sesuai perundangan yang berlaku

(mencakup rekam Medis Manual) persiapkan SOP Pemusnahan
RM saat peralihan dari RM Manual ke eRM
Pengisian rekam medis sesuaikan dengan kebijakan yang sudah

dibuat : singkatan yang boleh dipakai, tulisan yang jelas dan
terbaca, identitas dan waktu pemeriksaan
Revisi SOP komunikasi dan koordinasi sesuai dg ketetapan ka
puskesmas. Buat Bukti dokumen telusur adanya pertemuan Linsek
membahas pencegahan dan penurunan stunting
Llakukan review SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan

prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan BBL, SOP
kegawatdaruratan maternal dan neonatal. Lakukan pengelolaan
alat, obat, bahan habis pakai, prasarana (inventarisasi) sesuai
kebijakan yang berlaku
membahas penurunan angka kematian ibu dan bayi
Revisi SOP Penyediaan vaksin dan logistik sesuai dengan

pengertian yang ada pada SOP saat ini dan buat dokumen bukti
pengelolaan logistik
membahas program imunisasi
Lakukan tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi

dan monitoring evaluasi setiap bulan terhadap pelaksanaan
kegiatan terkait kegiatan imunisasi
Lakukan review SK TB DOTS beserta lampiran (uraian tugas) dan

lakukan usulan pelatihan tentang pengelolaan TB
Lakukan penghitungan kebutuhan logistik, buat bukti

penghitungan OAT dan NON OAT
Review SOP komunikasi dan koordinasi sesuai dg ketetapan ka
membahas program penanggulangan tuberkulosis
Lakukan tindak lanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi,

kegiatan terkait penanggulangan tuberkolusis
Review SOP komunikasi dan koordinasi sesuai dg ketetapan ka

membahas program pengendalian penyakit tidak menular
Lakukan tindak lanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi,
kegiatan terkait pengendalian penyakit tidak menular
1. Dalam menyusun Program mutu akomodir masalah yang ada di

puskesmas dan wilayah kerja nya, identifikasi
standar/kebijakan/masalah yang akan di jadikan dasar yang
menjadi pertimbangan penetapan target 2. Lakukan Penyusunan
program mutu secara kolaboratif, sehingga antara program mutu
satu dengan yang lain dapat terkoordinasi dan terkomunikasi
dengan baik. 3. Lakukan tugas dan fungsi penanggung jawab
mutu sebagai penggung jawab untuk mengkoordinir pelaksanaan
program peningkatan mutu
1. Tetapkan indikator untuk pemenuhan standar mutu, yaitu (1)

indikator wajib (INM), (2) indikator yang ditetapkan oleh
puskesmas (IMPP, IMPEL) Lakukan pengukuran dan penilaian
terhadap indikator mutu yang telah ditetapkan, untuk selanjutnya
dilakukan analisis terhadap capaian
tetapkan tindak lanjut yang disesuaikan dengan hasil evaluasi dan

analisis capaian, dengan tujuan untuk mengatasi
masalah/kesenjangan terhadap pemenuhan target/kriteria ideal
lengkapi pelaporan program peningkatan mutu baik internal
maupun eksternal dengan informasi program peningkatan mutu
yang disampaikan, data dukung dan hasil umpan balik pelaporan
Lengkapi profil indikator mutu sesuai indaktor mutu yang

ditetapkan. Profil indikator menggambarkan definisi operasional
atau gambaran terkait dengan indikator mutu agar pengertian
indikator dapat dengan jelas di pahami sehingga dapat digunakan
sebagai acuan pengukuran.
lakukan pengukuran terhadap indikator mutu sesuai acuan dan

periode yang ditetapkan, PJ mutu mengkoordinasikan hasil
pengukuran yang telah dilakukan oleh masing-masing
koordinator.
lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut rencana perbaikan yang

ditetapkan berdasarkan analisa capaian
dukung data validasi dengan Instrumen pengumpulan data yang

dilakukan validasi (formulir observasi/formulir pengumpulan data)
kesimpulan validasi dibuat berdasarkan keakuratan data
pelaksanaan validasi
bandingkan capaian secara periodik dan terhadap target yang

ditetapkan, upaya perbaikan diharapkan dapat mendorong
peningkatan budaya mutu yang berkesinambungan
lengkapi pelaporan program peningkatan mutu secara berkala
sesuai kebijakan yang telah ditetapkan
Pelaporan indikator mutu dilaporkan secara internal dan

eksternal. internal kepada PJ Mutu dan kepala Puskesmas,
eksternal kepada Dinas Kesehatan kota. perlu adanya umpan balik
dari laporan yang diberikan.
lakukan uji coba terhadap rencana pelaksanaan hasil studi dari

siklus PDSA, gambarkan prosesnya dan dokumentasikan
Evaluasi hasil uji coba, apakah ada dampaknya terhadap masalah

yang akan diperbaiki. bila masih menemukan masalah, maka
susun rencana untuk upaya peningkatan selanjutnya. Tentukan
apakah upaya peningkatan dapat dilanjutkan, diperbaiki dengan
melakukan modifikasi terhadap upaya peningkatan, atau
ditinggalkan. dokumentasikan prosesnya.
dukung dokumentasi program peningkatan mutu dengan catatan
perkembangan penerapan upaya peningkatan mutu ( capaian ),
lakukan secara periodik
Dukung pelaporan dengan hasil dan dokumentasi proses

perbaikan
1) sesuaikan SPO manajemen resiko sesuai alur : identifikasi

resiko, analisis resiko dan evaluasi resiko. 2) lengkapi Tugas dan
tanggung jawab tim penyelenggara Manajemen Risiko
penyelenggaraan manajemen resiko dimulai dari membuat dan

menetapkan resiko dilanjutkan dengan upaya pengelolaan resiko
Register resiko adalah upaya identifikasi resiko berdasarkan kajian

masing-masing unit, meliputi risiko klinis dan non klinis: Analisis
Risiko untuk menentukan tingkat resiko; Evaluasi Risiko
dilakukan untuk pengambilan keputusan mengenai perlu
tidaknya dilakukan penanganan Risiko lebih lanjut serta prioritas
penanganannya
Profil resiko dibuat berdasarkan hasil penilaian Risiko,

termasuk didalamnya tercantum upaya penanganan resiko
Upaya penanganan/mitigasi resiko belum terintegrasi dalam

perencanaan Puskesmas
perlu dibuat monitoring tata laksana yang dilakukan sesuai
kategori risiko
FMEA belum menganalisis masalah dengan kondisi kritis atau

berisiko tinggi
Lakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diet, lampirkan bukti bahwa pasien yang dimaksud
telah sesuai
1) SBAR TBAK tidak hanya melalui telepon melainkan juga pada
kondisi penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan lab, serah
terima pasien pada serah terima jaga atau serah terima dari unit
satu ke unit yang lain. 2) SBAR TBAK juga mencantumkan
status/kondisi pasien, pengobatan, rencana asuhan, tindak lanjut
yang harus dilakukan, adanya perubahan status/kondisi pasien
apabila ada instruksi monitoring kondisi pasien, hendaknya diikuti

dengan laporan/catatan kondisi pasien
rencana asuhan, tindak lanjut yang harus dilakukan, adanya

perubahan status/kondisi pasien tulis secara lengkap dalam rekam
medis secara konsisten
1) buat standar gambar sebagai informasi Penandaan sisi operasi

pada rekam medis/persetujuan tindakan yang menunjukkan lokasi
operasi, sehingga komunikasi antar petugas lebih efektif
1. Edukasi yang diberikan belum terkait mutu klinis dan
keselamatan pasien 2. Buat jadwal kegiatan dan materi terkait
mutu klinis dan keselamatan pasien yang akan disosialisasikan
pada petugas puskesmas 3. Evaluasi pengetahuan petugas terkait
mutu klinis dan keselamatan pasien setelah sosialisasi/edukasi
Kajian resiko meliputi : identifikasi, menilai dan menyusun
prioritas risiko menggunakan grading/penentuan prioritas resiko,
dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya
strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dilakukan berdasarkan
pengkajian risiko infeksi/Infection Control Risk Assesment (ICRA),
audit, dan monitoring dan evaluasi secara berkala terkait
kewaspadaan isolasi, penggunaan antimikroba dan pelaksanaan
bundel infeksi yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan
Tetapkan kebijakan terkait outbreak : kriteria dan upaya
penanggulangan sesuai wewenangnya , lakukan identifikasi
berdasarkan data yang ada
Susun panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang sesuai

untuk mencegah penularan penyakit infeksi
M yang sudah dilengkapi dengan analisis, termasuk hasil hasil PIS PK, serta terdapat bukti keterlibatan lintas program laintas sektor berupa
m dan lintas sektor "
program laintas sektor berupa undangan, absensi, daftar hadir dan foto kegiatan

Monitoring Akreditasi

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Monitoring Akreditasi

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Dat

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian

1 1 1.1 1.1.1 1.1.1.a

2 1 1.1 1.1.1 1.1.1.b

3 1 1.1 1.1.1 1.1.1.c

4 1 1.1 1.1.1 1.1.1.d

5 1 1.1 1.1.1 1.1.1.e

6 1 1.1 1.1.1 1.1.1.f

7 1 1.1 1.1.1 1.1.1.g

8 1 1.1 1.1.2 1.1.2.a

9 1 1.1 1.1.2 1.1.2.b

11 1 1.1 1.1.2 1.1.2.d

12 1 1.2 1.2.1 1.2.1.a

13 1 1.2 1.2.1 1.2.1.b

14 1 1.2 1.2.1 1.2.1.c

15 1 1.2 1.2.2 1.2.2.a

16 1 1.2 1.2.2 1.2.2.b

17 1 1.2 1.2.2 1.2.2.c

18 1 1.2 1.2.3 1.2.3.a

20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c

21 1 1.2 1.2.3 1.2.3.d

22 1 1.2 1.2.4 1.2.4.a

23 1 1.2 1.2.4 1.2.4.b

24 1 1.2 1.2.4 1.2.4.c

25 1 1.2 1.2.5 1.2.5.a

26 1 1.2 1.2.5 1.2.5.b

27 1 1.2 1.2.5 1.2.5.c

28 1 1.3 1.3.1 1.3.1.a

29 1 1.3 1.3.1 1.3.1.b

30 1 1.3 1.3.1 1.3.1.c

32 1 1.3 1.3.2 1.3.2.a

33 1 1.3 1.3.2 1.3.2.b

34 1 1.3 1.3.2 1.3.2.c

35 1 1.3 1.3.2 1.3.2.d

36 1 1.3 1.3.2 1.3.2.e

37 1 1.3 1.3.3 1.3.3.a

38 1 1.3 1.3.3 1.3.3.b

39 1 1.3 1.3.3 1.3.3.c

40 1 1.3 1.3.4 1.3.4.a

41 1 1.3 1.3.4 1.3.4.b

42 1 1.3 1.3.5 1.3.5.a

44 1 1.3 1.3.6 1.3.6.a

45 1 1.3 1.3.6 1.3.6.b

46 1 1.3 1.3.6 1.3.6.c

47 1 1.3 1.3.6 1.3.6.d

48 1 1.4 1.4.1 1.4.1.a

49 1 1.4 1.4.1 1.4.1.b

50 1 1.4 1.4.1 1.4.1.c

51 1 1.4 1.4.1 1.4.1.d

52 1 1.4 1.4.1 1.4.1.e

53 1 1.4 1.4.2 1.4.2.a

54 1 1.4 1.4.2 1.4.2.b

55 1 1.4 1.4.2 1.4.2.c

56 1 1.4 1.4.2 1.4.2.d

58 1 1.4 1.4.3 1.4.3.b

59 1 1.4 1.4.3 1.4.3.c

61 1 1.4 1.4.4 1.4.4.a

62 1 1.4 1.4.4 1.4.4.b

63 1 1.4 1.4.4 1.4.4.c

64 1 1.4 1.4.4 1.4.4.d

65 1 1.4 1.4.5 1.4.5.a

66 1 1.4 1.4.5 1.4.5.b

67 1 1.4 1.4.5 1.4.5.c