Monitoring Akreditasi

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian
1 1 1.1 1.1.1 1.1.1.a
2 1 1.1 1.1.1 1.1.1.b
3 1 1.1 1.1.1 1.1.1.c
4 1 1.1 1.1.1 1.1.1.d
5 1 1.1 1.1.1 1.1.1.e
6 1 1.1 1.1.1 1.1.1.f
7 1 1.1 1.1.1 1.1.1.g
8 1 1.1 1.1.2 1.1.2.a
9 1 1.1 1.1.2 1.1.2.b
10 1 1.1 1.1.2 1.1.2.c

11 1 1.1 1.1.2 1.1.2.d
12 1 1.2 1.2.1 1.2.1.a
13 1 1.2 1.2.1 1.2.1.b
14 1 1.2 1.2.1 1.2.1.c
15 1 1.2 1.2.2 1.2.2.a
16 1 1.2 1.2.2 1.2.2.b
17 1 1.2 1.2.2 1.2.2.c
18 1 1.2 1.2.3 1.2.3.a
19 1 1.2 1.2.3 1.2.3.b
20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c
21 1 1.2 1.2.3 1.2.3.d

22 1 1.2 1.2.4 1.2.4.a
23 1 1.2 1.2.4 1.2.4.b
24 1 1.2 1.2.4 1.2.4.c
25 1 1.2 1.2.5 1.2.5.a
26 1 1.2 1.2.5 1.2.5.b
27 1 1.2 1.2.5 1.2.5.c
28 1 1.3 1.3.1 1.3.1.a
29 1 1.3 1.3.1 1.3.1.b
30 1 1.3 1.3.1 1.3.1.c
31 1 1.3 1.3.1 1.3.1.d

32 1 1.3 1.3.2 1.3.2.a
33 1 1.3 1.3.2 1.3.2.b
34 1 1.3 1.3.2 1.3.2.c
35 1 1.3 1.3.2 1.3.2.d
36 1 1.3 1.3.2 1.3.2.e
37 1 1.3 1.3.3 1.3.3.a
38 1 1.3 1.3.3 1.3.3.b
39 1 1.3 1.3.3 1.3.3.c
40 1 1.3 1.3.4 1.3.4.a
41 1 1.3 1.3.4 1.3.4.b
42 1 1.3 1.3.5 1.3.5.a
43 1 1.3 1.3.5 1.3.5.b

44 1 1.3 1.3.6 1.3.6.a
45 1 1.3 1.3.6 1.3.6.b
46 1 1.3 1.3.6 1.3.6.c
47 1 1.3 1.3.6 1.3.6.d
48 1 1.4 1.4.1 1.4.1.a
49 1 1.4 1.4.1 1.4.1.b
50 1 1.4 1.4.1 1.4.1.c
51 1 1.4 1.4.1 1.4.1.d

52 1 1.4 1.4.1 1.4.1.e
53 1 1.4 1.4.2 1.4.2.a
54 1 1.4 1.4.2 1.4.2.b
55 1 1.4 1.4.2 1.4.2.c
56 1 1.4 1.4.2 1.4.2.d

57 1 1.4 1.4.3 1.4.3.a
58 1 1.4 1.4.3 1.4.3.b
59 1 1.4 1.4.3 1.4.3.c

60 1 1.4 1.4.3 1.4.3.d
61 1 1.4 1.4.4 1.4.4.a
62 1 1.4 1.4.4 1.4.4.b
63 1 1.4 1.4.4 1.4.4.c
64 1 1.4 1.4.4 1.4.4.d
65 1 1.4 1.4.5 1.4.5.a

66 1 1.4 1.4.5 1.4.5.b
67 1 1.4 1.4.5 1.4.5.c
68 1 1.4 1.4.5 1.4.5.d
69 1 1.4 1.4.6 1.4.6.a
70 1 1.4 1.4.6 1.4.6.b
71 1 1.4 1.4.6 1.4.6.c
72 1 1.4 1.4.7 1.4.7.a
73 1 1.4 1.4.7 1.4.7.b
74 1 1.4 1.4.7 1.4.7.c

75 1 1.4 1.4.8 1.4.8.a
76 1 1.4 1.4.8 1.4.8.b
77 1 1.4 1.4.8 1.4.8.c
78 1 1.5 1.5.1 1.5.1.a
79 1 1.5 1.5.1 1.5.1.b
80 1 1.6 1.6.1 1.6.1.a
81 1 1.6 1.6.1 1.6.1.b
82 1 1.6 1.6.1 1.6.1.c
83 1 1.6 1.6.1 1.6.1.d
84 1 1.6 1.6.1 1.6.1.e
85 1 1.6 1.6.1 1.6.1.f

86 1 1.6 1.6.2 1.6.2.a
87 1 1.6 1.6.2 1.6.2.b
88 1 1.6 1.6.2 1.6.2.c
89 1 1.6 1.6.3 1.6.3.a
90 1 1.6 1.6.3 1.6.3.b
91 1 1.6 1.6.3 1.6.3.c
92 1 1.6 1.6.3 1.6.3.d
93 1 1.6 1.6.3 1.6.3.e
94 1 1.6 1.6.3 1.6.3.f

95 1 1.7 1.7.1 1.7.1.a
96 1 1.7 1.7.1 1.7.1.b
97 1 1.7 1.7.1 1.7.1.c
98 1 1.7 1.7.1 1.7.1.d
99 1 1.7 1.7.1 1.7.1.e
100 1 1.7 1.7.1 1.7.1.f
101 1 1.7 1.7.1 1.7.1.g
102 1 1.7 1.7.1 1.7.1.h
103 2 2.1 2.1.1 2.1.1.a

104 2 2.1 2.1.1 2.1.1.b
105 2 2.1 2.1.1 2.1.1.c
106 2 2.1 2.1.1 2.1.1.d
107 2 2.1 2.1.2 2.1.2.a
108 2 2.1 2.1.2 2.1.2.b
109 2 2.1 2.1.2 2.1.2.c
110 2 2.1 2.1.3 2.1.3.a
111 2 2.1 2.1.3 2.1.3.b
112 2 2.1 2.1.3 2.1.3.c
113 2 2.1 2.1.3 2.1.3.d

114 2 2.2 2.2.1 2.2.1.a
115 2 2.2 2.2.1 2.2.1.b
116 2 2.2 2.2.1 2.2.1.c
117 2 2.2 2.2.2 2.2.2.a
118 2 2.2 2.2.2 2.2.2.b
119 2 2.2 2.2.2 2.2.2.c
120 2 2.3 2.3.1 2.3.1.a
121 2 2.3 2.3.1 2.3.1.b
122 2 2.4 2.4.1 2.4.1.a
123 2 2.4 2.4.1 2.4.1.b
124 2 2.4 2.4.1 2.4.1.c

125 2 2.4 2.4.1 2.4.1.d
126 2 2.5 2.5.1 2.5.1.a
127 2 2.5 2.5.1 2.5.1.b
128 2 2.5 2.5.1 2.5.1.c
129 2 2.5 2.5.1 2.5.1.d
130 2 2.5 2.5.1 2.5.1.e
131 2 2.5 2.5.1 2.5.1.f
132 2 2.5 2.5.2 2.5.2.a
133 2 2.5 2.5.2 2.5.2.b
134 2 2.5 2.5.2 2.5.2.c

135 2 2.5 2.5.2 2.5.2.d
136 2 2.5 2.5.2 2.5.2.e
137 2 2.5 2.5.2 2.5.2.f
138 2 2.5 2.5.3 2.5.3.a
139 2 2.5 2.5.3 2.5.3.b
140 2 2.5 2.5.3 2.5.3.c
141 2 2.5 2.5.3 2.5.3.d
142 2 2.5 2.5.3 2.5.3.e
143 2 2.6 2.6.1 2.6.1.a
144 2 2.6 2.6.1 2.6.1.b

145 2 2.6 2.6.1 2.6.1.c
146 2 2.6 2.6.1 2.6.1.d
147 2 2.6 2.6.1 2.6.1.e
148 2 2.6 2.6.2 2.6.2.a
149 2 2.6 2.6.2 2.6.2.b
150 2 2.6 2.6.2 2.6.2.c
151 2 2.6 2.6.2 2.6.2.d
152 2 2.6 2.6.2 2.6.2.e
153 2 2.6 2.6.3 2.6.3.a

154 2 2.6 2.6.3 2.6.3.b
155 2 2.6 2.6.3 2.6.3.c
156 2 2.6 2.6.3 2.6.3.d
157 2 2.6 2.6.3 2.6.3.e
158 2 2.6 2.6.4 2.6.4.a
159 2 2.6 2.6.4 2.6.4.b
160 2 2.6 2.6.4 2.6.4.c
161 2 2.6 2.6.4 2.6.4.d
162 2 2.6 2.6.4 2.6.4.e
163 2 2.6 2.6.5 2.6.5.a

164 2 2.6 2.6.5 2.6.5.b
165 2 2.6 2.6.5 2.6.5.c
166 2 2.6 2.6.5 2.6.5.d
167 2 2.6 2.6.5 2.6.5.e
168 2 2.7 2.7.1 2.7.1.a
169 2 2.7 2.7.1 2.7.1.b
170 2 2.7 2.7.1 2.7.1.c
171 2 2.7 2.7.1 2.7.1.d

172 2 2.7 2.7.1 2.7.1.e
173 2 2.7 2.7.1 2.7.1.f
174 2 2.8 2.8.1 2.8.1.a
175 2 2.8 2.8.1 2.8.1.b
176 2 2.8 2.8.1 2.8.1.c
177 2 2.8 2.8.1 2.8.1.d
178 2 2.8 2.8.1 2.8.1.e
179 2 2.8 2.8.1 2.8.1.f
180 2 2.8 2.8.2 2.8.2.a
181 2 2.8 2.8.2 2.8.2.b

182 2 2.8 2.8.2 2.8.2.c
183 2 2.8 2.8.2 2.8.2.d
184 2 2.8 2.8.2 2.8.2.e
185 2 2.8 2.8.3 2.8.3.a
186 2 2.8 2.8.3 2.8.3.b
187 2 2.8 2.8.3 2.8.3.c
188 2 2.8 2.8.3 2.8.3.d
189 2 2.8 2.8.3 2.8.3.e
190 2 2.8 2.8.3 2.8.3.f
191 2 2.8 2.8.3 2.8.3.g
192 2 2.8 2.8.4 2.8.4.a

193 2 2.8 2.8.4 2.8.4.b
194 2 2.8 2.8.4 2.8.4.c
195 2 2.8 2.8.4 2.8.4.d
196 2 2.8 2.8.4 2.8.4.e
197 3 3.1 3.1.1 3.1.1.a
198 3 3.1 3.1.1 3.1.1.b
199 3 3.1 3.1.1 3.1.1.c
200 3 3.1 3.1.1 3.1.1.d

201 3 3.2 3.2.1 3.2.1.a
202 3 3.2 3.2.1 3.2.1.b
203 3 3.2 3.2.1 3.2.1.c
204 3 3.2 3.2.1 3.2.1.d
205 3 3.2 3.2.1 3.2.1.e
206 3 3.2 3.2.1 3.2.1.f
207 3 3.3 3.3.1 3.3.1.a
208 3 3.3 3.3.1 3.3.1.b

209 3 3.4 3.4.1 3.4.1.a
210 3 3.4 3.4.1 3.4.1.b
211 3 3.5 3.5.1 3.5.1.a
212 3 3.5 3.5.1 3.5.1.b
213 3 3.5 3.5.1 3.5.1.c
214 3 3.5 3.5.1 3.5.1.d
215 3 3.5 3.5.1 3.5.1.e
216 3 3.5 3.5.1 3.5.1.f
217 3 3.6 3.6.1 3.6.1.a

218 3 3.6 3.6.1 3.6.1.b
219 3 3.7 3.7.1 3.7.1.a
220 3 3.7 3.7.1 3.7.1.b
221 3 3.7 3.7.1 3.7.1.c
222 3 3.7 3.7.2 3.7.2.a
223 3 3.7 3.7.2 3.7.2.b
224 3 3.7 3.7.2 3.7.2.c

225 3 3.8 3.8.1 3.8.1.a
226 3 3.8 3.8.1 3.8.1.b
227 3 3.9 3.9.1 3.9.1.a
228 3 3.9 3.9.1 3.9.1.b

229 3 3.9 3.9.1 3.9.1.c
230 3 3.9 3.9.1 3.9.1.d
231 3 3.9 3.9.1 3.9.1.e
232 3 3.10 3.10.1 3.10.1.a
233 3 3.10 3.10.1 3.10.1.b
234 3 3.10 3.10.1 3.10.1.c
235 3 3.10 3.10.1 3.10.1.d

236 3 3.10 3.10.1 3.10.1.e
237 3 3.10 3.10.1 3.10.1.f
238 3 3.10 3.10.1 3.10.1.g
239 4 4.1 4.1.1 4.1.1.a
240 4 4.1 4.1.1 4.1.1.b
241 4 4.1 4.1.1 4.1.1.c
242 4 4.1 4.1.1 4.1.1.d
243 4 4.1 4.1.1 4.1.1.e
244 4 4.2 4.2.1 4.2.1.a
245 4 4.2 4.2.1 4.2.1.b

246 4 4.2 4.2.1 4.2.1.c
247 4 4.2 4.2.1 4.2.1.d
248 4 4.2 4.2.1 4.2.1.e
249 4 4.2 4.2.1 4.2.1.f
250 4 4.2 4.2.1 4.2.1.g
251 4 4.3 4.3.1 4.3.1.a
252 4 4.3 4.3.1 4.3.1.b
253 4 4.3 4.3.1 4.3.1.c
254 4 4.3 4.3.1 4.3.1.d
255 4 4.3 4.3.1 4.3.1.e

256 4 4.3 4.3.1 4.3.1.f
257 4 4.3 4.3.1 4.3.1.g
258 4 4.4 4.4.1 4.4.1.a
259 4 4.4 4.4.1 4.4.1.b
260 4 4.4 4.4.1 4.4.1.c
261 4 4.4 4.4.1 4.4.1.d
262 4 4.4 4.4.1 4.4.1.e

263 4 4.4 4.4.1 4.4.1.f
264 4 4.4 4.4.1 4.4.1.g
265 4 4.4 4.4.1 4.4.1.h
266 4 4.5 4.5.1 4.5.1.a
267 4 4.5 4.5.1 4.5.1.b
268 4 4.5 4.5.1 4.5.1.c
269 4 4.5 4.5.1 4.5.1.d
270 4 4.5 4.5.1 4.5.1.e
271 4 4.5 4.5.1 4.5.1.f

272 4 4.5 4.5.1 4.5.1.g
273 5 5.1 5.1.1 5.1.1.a
274 5 5.1 5.1.1 5.1.1.b
275 5 5.1 5.1.1 5.1.1.c
276 5 5.1 5.1.1 5.1.1.d
277 5 5.1 5.1.2 5.1.2.a
278 5 5.1 5.1.2 5.1.2.b
279 5 5.1 5.1.2 5.1.2.c
280 5 5.1 5.1.3 5.1.3.a

281 5 5.1 5.1.3 5.1.3.b
282 5 5.1 5.1.3 5.1.3.c
283 5 5.1 5.1.3 5.1.3.d
284 5 5.1 5.1.3 5.1.3.e
285 5 5.1 5.1.4 5.1.4.a
286 5 5.1 5.1.4 5.1.4.b
287 5 5.1 5.1.4 5.1.4.c
288 5 5.1 5.1.4 5.1.4.d
289 5 5.2 5.2.1 5.2.1.a

290 5 5.2 5.2.1 5.2.1.b
291 5 5.2 5.2.1 5.2.1.c
292 5 5.2 5.2.1 5.2.1.d
293 5 5.2 5.2.2 5.2.2.a
294 5 5.2 5.2.2 5.2.2.b
295 5 5.2 5.2.2 5.2.2.c
296 5 5.2 5.2.2 5.2.2.d
297 5 5.3 5.3.1 5.3.1.a

298 5 5.3 5.3.1 5.3.1.b
299 5 5.3 5.3.2 5.3.2.a
300 5 5.3 5.3.2 5.3.2.b
301 5 5.3 5.3.2 5.3.2.c
302 5 5.3 5.3.3 5.3.3.a
303 5 5.3 5.3.3 5.3.3.b
304 5 5.3 5.3.4 5.3.4.a

305 5 5.3 5.3.4 5.3.4.b
306 5 5.3 5.3.4 5.3.4.c
307 5 5.3 5.3.5 5.3.5.a
308 5 5.3 5.3.5 5.3.5.b
309 5 5.3 5.3.6 5.3.6.a
310 5 5.3 5.3.6 5.3.6.b
311 5 5.4 5.4.1 5.4.1.a
312 5 5.4 5.4.1 5.4.1.b
313 5 5.4 5.4.2 5.4.2.a
314 5 5.4 5.4.2 5.4.2.b
315 5 5.4 5.4.2 5.4.2.c

316 5 5.5 5.5.1 5.5.1.a
317 5 5.5 5.5.1 5.5.1.b
318 5 5.5 5.5.2 5.5.2.a
319 5 5.5 5.5.2 5.5.2.b
320 5 5.5 5.5.3 5.5.3.a
321 5 5.5 5.5.3 5.5.3.b
322 5 5.5 5.5.4 5.5.4.a
323 5 5.5 5.5.4 5.5.4.b

324 5 5.5 5.5.4 5.5.4.c
325 5 5.5 5.5.5 5.5.5.a
326 5 5.5 5.5.5 5.5.5.b
327 5 5.5 5.5.6 5.5.6.a
328 5 5.5 5.5.6 5.5.6.b

Data Fasyankes Online
Uraian
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R).
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W).
Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor
berdasarkan pada rencana strategis dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).
Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
dan hasil analisis data kinerja (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai
dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan
tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan (R, D, W).
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau pemerintah daerah, dilakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R).
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna layanan dan pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D,
O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas sesuai strukt
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta d
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai dengan prosedur yang telah diteta
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan pela
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan pelaporan serta distribusi informasi s
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara p
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas (D, O).
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayan
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W)
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik d
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan per
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesua
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R).
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya
perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM,
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan pe
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas untuk memanfaatkan pelua
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasi
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran doku
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas serta d
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawa
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan k
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan seti
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fi
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup program MFK (D).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan program MFK (D).
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D,
O, W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W, S).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencegahan penyebaran
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan a
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak geograf
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana yang telah disu
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan. (D).
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, se
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area Pu
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D).
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D).
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya (R, D).
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayan
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas (R).
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen fasil
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas s
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan ke
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesu
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunak
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan dan digunakan seba
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian kiner
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsisten dan periodik untuk mengomunik
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi t
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiat
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diau
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kep
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan pert
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puske
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan secara terpadu m
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis o
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana p
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi pe
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TP
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan indi
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas program da
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan lintas sekto
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerj
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesm
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perenc
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksa
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R).
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesu
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepaka
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksa
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan die
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepad
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentif
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak l
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi berda
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R).
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas, pena
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiat
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak terk
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaa
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan l
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan ke
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui super
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R)
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup se
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pr
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terin
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan dae
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pik
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial P
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan da
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Ke
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok piki
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gi
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupa
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai d
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pe
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil analisis permasalahan di
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembang
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen p
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terha
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan kerangka
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada koor
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindaka
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegia
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas program dan lintas sektor terkait me
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan data capaian indikator
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian ki
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan up
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melak
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan has
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jeni
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat i
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengide
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang ter
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai dengan rencana a
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan kelua
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu y
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pe
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu sesu
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan da
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anes
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kese
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan p
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya d
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan keamanan/kebe
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D,
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya (D).
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang berkepentingan saat pemulangan atau rujuka
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilak
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindaka
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap meliputi situation, ba
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum meni
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpa
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam formulir pemantauan (D).
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulan
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, wa
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabel
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal dilakukan terhadap pelayanan laboratori
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pros
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat (R,
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat (R, D, O, W).
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan y
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka mendukung program pencegahan dan p
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting (R, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervens
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan dan p
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah k
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R, W).
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi b
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pa
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan da
Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D
Ditetapkan program imunisasi (R, W).
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisasi (R, D, O, W).
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur (R, D,
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan r
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D, W).
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan tuberkulosis yang disertai capaian dan analisi
Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis (R).
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petu
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi,
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana yang
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perbaikan program penanggulangan tub
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak menular yang disertai capaian dan analisisn
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas t
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan renc
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang b
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan dilengkapi dengan uraian
tugas, dan menetapkan program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevaluasi program peningkatan

mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tindak lanjut upaya peningkatan
mutu secara berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor, serta
dilaporkan secara berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan profil indikator (R).
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W).
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari
rencana perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator sebagaimana diminta pada
pokok pikiran (D, O, W).
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk program peningkatan mutu.
(R, D, W)
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan mutu berdasarkan kriteria
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba
peningkatan mutu (D, W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan dan disosialisasikan

kepada LP dan LS serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W).
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang
didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi
dan analisis risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam perencanaan tingkat Puskesmas
sebagai upaya untuk meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana penanganan (D,W).
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan (failure
mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti yang
disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam
pokok pikiran (D, W).
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai
dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang memuat hal kritikal dilakukan
secara konsisten sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan formulir yang
dibakukan (R, D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan

obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa prosedur telah
dilakukan dengan benar (D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO (R).
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di
IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi
risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis,
dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan menlakukan survei budaya keselamatan
pasien yang menjadi acuan dalam program budaya keselamatan (D,W).
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan menyampaikan laporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D, W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan
pemberi asuhan (D, W).
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R, D): (1)
implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi, (2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya) baik
bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan
bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan, (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi, (5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan, (6)
penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas (D, W).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok
Pikiran pada angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga
pasien (D, W).
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan (O).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur atau
tindakan yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan,
protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W).
Online
FAKTA DAN ANALISIS
Saat Telaah Dokumen bahwa Puskesmas sudah membuat SK

tentang Visi, Misi, tujuan serta Tata Nilai Puskesmas sebagai
acuan dalam Penyelenggaraan Puskesmas dan evaluasi kinerja
Puskesmas
Pada saat wawancara Puskesmas sudah membuat SK tentang

Jenis- Jenis Pelayanan berdasarkan identifikasi dan analisis sudah
sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Saat wawancara PJ UKM menyampaikan sudah membuat

Rencana lima Tahunan dengan melibatkan LS dan LP, sesuai
Renstra Dinas Kesehatan Kab, namun telaah dokumen tidak
menemukan bukti pembahasan pada notulen pertemuan LS
Saat wawancara Puskesmas sudah membuat RUK bersama LS dan

LP, yang berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
kebutuhn dan harapan masyarakat dan hasil analisis data kinerja,
namun pada telaah dokumen tidak terdapat bukti LS mengikuti
atau teribat dlm pertemuan tersebut
RPK Puskesmas telah disusun bersama LP sesuai dengan Alokasi

anggaran dari Dinas kesehatan Kab
Puskesmas sudah membuat kebijakan tentang Rencana

pelaksanaan kegiatan bulanan sesuai dengan RPK tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan.
Terjadi Perubahan Perencanaan namun tidak dilakukan revisi

perubahan perencanaan
Puskesmas sudah membuat kebijakan tentang Hak dan Kewajiban

Pasien serta pada saat telusur sudah ada Bener Hak dan
Kewajiban Pasien ditempet di dinding ruang rawat nginap
Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis - jenis Palayanan yang

dibuatkan kebijakan tentang sosialisasi dan sudah di sosialisasikan
lewat penempelan bener atau spunduk di beberapa ruang
puskesmas.
Puskesmas sudah melakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan kewajiban
pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada pengguna layanan , dibuktikan dengan
pada saat telusur wawancara petugas dapat menjelaskan tentang
hak dan kewajiban pasien serta jenis-jenis layanan puskesmas
Puskesmas belum membuat kebijakan tentang upaya untuk
memperoleh umpan balik dari pengguna layanan dan tidak
melakukan tindaklanjut terhadap
Kepala Puskesmas sudah membuat SK tentang penetapkan PJ dan

koordinator UKM sesuai dengan struktur organisasi puskesmas
Kepala Puskesmas sudah membuat Sktentang penetapan kode

etik perilaku pegawai yang bekerja di Puskesmas serta sudah
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak
lanjutnya
Kepala Puskesmas sudah membuat kebijakan dan SOP tentang

Pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Puskesmas
kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab upaya
kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan
kepada pelaksana kegiatan
Kepala Puskesmas sudah membuat SK tentang Pedoman Tata
Naskah Puskesmas.
Puskesmas sudah membuat Kebijakan dan Panduan SOP untuk

penyelenggaraan UKM, dan UKP, sesuai dengan kebijakan yang
ada
Kepala Puskesmas sudah membuat kebijakan berupa SOP

tentang pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen,
dibuktikan pada saat telusur dokumen, PJ UKM memperlihatkan
bukti telah di distribusinya dokumen sesuai SOP
Puskesmas telah membuat SK tentang Penetapan Indikator

kinerja serta pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas .
Puskesmas telah melakukan identifikasi jaringan pelayanan dan

jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan
Terdapat kebijakan dan jadwal tentang Program Pembinaan

terhadap Pustu, Polindes dan Poskesdes serta jejaring Puskesmas
untuk mencapai Indikator Kinerja Puskesmas
Puskesmas setelah melakukan pembinaan , hasilnya sudah

dievaluasi dan tindak lanjut untuk pencapaian indikator kinerja
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Puskesmas telah melaksanakan proses pengumpulan,
penyimpanan, analisis data, dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai kebijakan Kepala Puskesmas terkait sistem
informasi Puskesmas, dibuktikan pada sat telusur dokumen sudah
dianalisis
Pada saat telusur dan telaah dokumen Puskesmas telah

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan
sistem informasi Puskesmas secara periodik
Pada saat telusur tersedia dokumen tentang informasi

pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem informasi
Puskesmas
Ada SK Panduan DIlema Etik, Ada SOP tentang Pelaporan dan

Penyelesaian Dilema Etik dalam pelayanan UKP dan UKM, namun
belum sesuai. SOP yang dibuat adalah SOP pelaporan jika terjadi
pelanggaran kode etik/peraturan internal Puskesmas.
Ada pelaporan kasus dilema etik namun tidak sesuai, yaitu terkait
penyampaian hasil pemeriksaan dan diagnosis dan yang mana hal
ini bukan kasus dilema etik Puskesmas. Hasil wawancara dengan
tim penanganan dilema etik, petugas belum memahami apa itu
dilema etik.
Terdapat dokumen bukti bahwa pimpinan dan seluruh staff

Puskesmas mendukung dalam penyelesaian dilema etik,
dukungan berupa SK Panduan penanganan dilema etik. Dari hasil
wawancara dengan KTU dan salah seorang petugas, semuanya
mengatakan bahwa siap dan selalu mendukung terhadap
penanganan kasus dilema etik. namun belum memahami apa itu
dilema etik.
Koordinator Kepegawaian dan KTU Puskesmas telah melakukan

analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan
pelayanan sesuai Kebijakan Anjab.
Kepegawaian dan KTU Puskesmas sudah membuat peta jabatan,

uraian jabatan serta kebutuhan tenaga Kesehatan berdasar hasil
Anjab dan hasil perhitungan beban kerja
Puskesmas sudah membuat usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten

untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, dan jumlah
maupun kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisi
beban kerja . Dokumennya lengkap
Bukti usulan pelaksaan kredensial dan rekredensial untuk Nakes

ke Tim Kredensial dinas kesehatan sudah ada, dan hasil kredensial
sudah ditindaklanjuti
Kepala Puskesmas sudah membuat SK tentang penetapan uraian
tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap
pegawai .
Kepala Puskesmas sudah membuat SK tentang penetapan
Indikator Penialian kinerja pegawai.
Penilaian kinerja pegawai dilaksanakan setahun sekali melalui SKP

dan tindak lanjutnya , pada saat telaah dokumen, Namun PJ UKM
tidak dpt memperlihatkan bukti kebijakan tentang penilaian SKP
setiap pegawai
Kepala Puskesmas sudah membuat kebijakan tentang penetapan

indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, serta kinerja pelayanan
Puskesmas .
Puskesmas sudah melakukan pengumpulan data, analisis dan

upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai
sesuai kebijakan dan KAK .
Dokumen tentang informasi dalam hal peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga sudah tersedia .
Bagian Kepegawaian Puskesmas membuat kebijakan tentang

dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di
Puskesmas untuk memanfaatkan Peningkatan kompotensi
petugas.
Bagian Kepegawaian puskemas melakjkan evaluasi , bagi tenga

yang mengikuti peningkatan kompotensi terhadap penerapan
Diklat di tempat kerja dokuennya tersedia dan sudah sesuai
SOP tentang peyimpanan dan pengarsipan file dokumen

kepegawaian sudah ada, pada saat telusur dokumen pada saat
kunjungan ruangan terdapat file kepegwaian yang tersusun rapih
Bagian kepegawaian puskesmas telag melakukan evaluasi dan

tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran dokumen kepegawaian sesuai jadwal setiap akhir
tahun berjalan.
Puskesmas sudah mebuat KAK Orientasi tugas bagi pegawai baru.
Pada saat wawancara Bagian kepegawaian puskesmas saat

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi pegawai tidak semua pegawai baru yang dilakukan
evauasi serta tidak ditindak lanjuti
Ada SK tentang penetapan tim K3, beserta uraian tugas masing-
masing ketua, sekertaris, anggota. Ada SK Program K3 namun
tidak ada lampirannya, program apa saja yang ada di K3. Tidak ada
KAP Program K3. Hasil wawancara den gan ketua Tim K3, ketua
Tim K3 belum memahami sepenihnya apa saja kegiatan/program
yang masuk ke dalam K3.
Tidak ada RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan

pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai, ada Bukti hasil
pemeriksaan berkala kesehatan pegawai, namun berupa
pemeriksaan berkala PTM (penyakit tidak menular). Hasil
wawancara dengan Ktim K3, pemeriksaan berkala baru sebatas
pemeriksaan PTM pada seluruh staf.
Tidak ada dokumen bukti RUK dan RPK yang mencantumkan

kegiatan imunisasi bagi pegawai, namun ada bukti imunisasi
COVID-19. Tidak ada dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
Hasil wawancara dengan koordinator K3, imunisasi yang dilakukan
baru imunisasi COVID-19.
Ada bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai, yang terkena

covid-19. Ada bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap
pegawai.
Ada SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi

dengan SK penanggung jawab. Ada SK penetapan program MFK,
yaitu program keamanan dan keselamatan, penanggulangan
bencana, penanggulangan kebakaran, pengelolaan B3 dan limbah
B3, pemeliharaan sistem utilitas, dan terintegrasi dengan program
K3.
Pengamatan terhadap pengaturan ruangan, sudah

mengakomodasi layanan untuk yang keterbatasan fisik seperti
menyediakan hendrel pegangan tangan pada kamar mandi, jalur
kursi roda, kursi tunggu khusus. Hasil wawancara dengan PJ mutu
dan koordinator MFK, akses yang mudah dan aman bagi
pengguna layanan dengan keterbatasan tertentu sudah
disediakan oleh Puskesmas.
Ada bukti identifikasi area berisiko yang meliputi; identifikasi area

berisiko keselamatan dan keamanan, pengelolaan B3 dan limbah
B3, manajemen kedaruratan, pengamanan kebakaran, Peralatan
kesehatan, dan sistem utilitas. Hasil wawancara dengan petugas,
petugas belum memahami sepenuhnya risiko-risiko terkait MFK.
Ada Daftar risiko (riskregister) program MFK, namun belum

terintegrasi dengan daftar risiko pada program manajemen risiko.
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan program MFK meliputi;
program keamanan dan keselamatan, limbah berbahaya,
manajemen bencana, proteksi kebakaran, peralatan medis, sistem
utilitas, dan evaluasi dilakukan per tri wulan, dan ada Rencana
tindak lanjut dan Tindak lanjutnya.
Ada SOP identifikasi pengunjung namun perlu perbaikan di

langkah-langkah dalam melakukan identifikasi pengunjung dan
petugas. Ada bukti pelaskanaan identifikasi pengunjung. Tidak ada
petugas alih daya. Petugas belum memahami sesuai SOP, petugas
belum melakukan identifikasi sesuai SOP.
Ada SOP tentang Inspeksi fasilitas secara berkala. Tidak ada bukti
hasil pemantauan CCTV,alarm, alat pemadam api ringan (APAR),
jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan
dan tanda-tanda pintu darurat.
Ada simulasi terhadap kode darurat (kode merah dan kode biru)
ada daftar daftar hadir dan foto2 kegiatan simulasi. Hasil
wawancara dengan petuga Puskesmas, petugas memahami kode
darurat yang ditetapkan sesuai prosedur yang berlaku di
Puskesmas.
Ada bukti Dokumen ICRA bangunan yaitu renovasi laboratorium,

dan poli TB DOTS. ICRA dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama
dengan Tim MFK. Ada bukti dokumen ICRAnya. Hasil wawancara
dengan Koordinator PPI dan Koordinator MFK, mereka mampu
menjelaskan terkait ICRA renovasi/konstruksi sesuai dengan yang
telah dibuat.
Ada daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
Ada SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas. Ada Program

manajemen B3 dan Limbah B3 yang terintegrasi dalam Program
MFK, ada bukti pengelolaan limbah B3 sesuai standar mencakup
pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/tempat penampungan
sementara, transportasi serta pengolahan akhir. ada TPS, ada
MoU dengan pihak ketiga. Hasil wawancara dengan Petugas yang
bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3 dan limbah B3,
pengelolaan limbah sudah dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
Ada IPAL, namun tidak berfungsi, IPAL yang ada IPAL
sederhana/IPAL Manual.
Tidak ada tumpahan dan atau paparan/pajanan B3 selama ini.
Spill kit tersedia. Dari hasil wawancara dengan petugas kesling,
jika terdapat pajanan B#, akan dilakukan penanganan awal sesuai
SOP, dan akan dilakukan analisa dan tindak lanjutnya.
Ada Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/ Hazard

Vulnerability Assessment (HVA), namun perlu disesuaikan dengan
potensi bahaya/risiko bencana yang mungkin terjadi di
Puskesmas. Riziko bencana yang mungkin terjadi dari HVA nya
adalah : kebakaran, banjir bandang, gempa bumi, tsunami.
Ada Bukti pelaksanaan program manajemen kedaruratan dan

bencana yang meliputi identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat
dari bencana yang mungkin terjadi (HVA), menentukan peran
Puskesmas dalam kejadian bencana, strategi komunikasi jika
terjadi bencana, manajemen sumber daya, penyediaan pelayanan
dan alternatifnya, identifikasi peran dan tanggung jawab tiap
pegawai serta manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat
bencana, dan peran Puskesmas dalam tim terkoordinasi dengan
sumber daya masyarakat yang tersedia. Hasil wawancara dengan
Petugas Puskesmas dan tim MFK terhadap penerapan manajemen
kedaruratan dan bencana sudah dilakukan dan diterapkan selama
ini.
Ada Bukti pelaksanaan simulasi berupa undangan, daftar hadir,

foto kegiatan, namun tidak ada bukti evaluasi Pelaksanaan
Program manajemen kedaruratan dan bencana dan tidak ada
bukti debriefing setelah selesai melakukan simulasi.
Tidak ada bukti rencana perbaikan program manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi, Tidak ada bukti
hasil evaluasi tahunan
Ada Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan

kebakaran antara lain; frekuensi inspeksi, pengujian, dan
pemeliharaansistem proteksi dan penanggulangan kebakaran
(APAR) dilakukan secara periodik, jalur evakuasi terlihat jelas,
aman bebas hambatan, dilakukan pengujian sistem proteksi dan
penanggulangan kebakaran (APAR) setiap bulan,terdapat bukti
dilakukan edukasi kepada staf terkait sistem proteksi dan cara
evakuasi pengguna layanan yang efektif pada situasi kebakaran
berupa foto, undangan dan daftar hadir.
Ada bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/pengujian, ada
pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta keberfungsian
APAR setiap bulan
Ada Bukti pelaksanaan simulasi berupa daftar hadir, foto kegiatan

dan notulen, namun tidak ada bukti evaluasi tahunan terhadap
program manajemen pengamanan kebakaran.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Larangan Merokok bagi bagi

petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas,
ada bukti pelaksanaan kebijakan larangan merokok; ada
sosialisasi, dan pemasangan media larangan merokok.
Ada Daftar Inventarisasi alat kesehatan, ada ASPAK, dan bukti
verifikasi dan validasi ASPAK.
Ada bukti upaya untuk pemenuhan kompetensi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu yaitu pengusulan
pelatihan USG untuk dokter umum, yang diusulkan ke Dinas
Kesehatan.
Ada SOP pemeliharaan alat kesehatan, ada Jadwal pemeliharaan

alat, ada Bukti pemeliharaan alat kesehatan, ada Bukti kalibrasi
alat kesehatan. Hasil observasi dan wawancara dengan Petugas
yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan, kalibrasi sudah dilakukan dan terdapat dokumen/list
alkes mana saja yang sudah dilakukan kalibrasi. Kalibrasi dilakukan
pada 7 item alkes.
Ada bukti inventarisasi sistem utilitas, ada pengisian aplikasi

ASPAK, dan ada dokumen pengelolaan sistem utilitas.
Ada SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya. Ada Program MFK sistem utilitas Puskesmas
meliputi : Identifikasi (ada inventarisasi sumber air, listrik, gas
medis dan sistem penunjang lainnya: genset, panel listrik, air,
namun tidak ada dokumen bukti pemantauan setiap hari
dan/atau setiap bulan terhadap sistem utilitas, yang ada hanya
daftar inventarisasi sistem utilitas sesuai ASPAK. Tidak bukti
pelaksanaan program sistem utilitas.
Ada bukti pemantauan ketersediaan air, listrik, gas medis 7 x 24

jam, namun tidak ada bukti laporan jika terjadi gangguan
ketersediaan dan tindak lanjutnya.
Ada Usulan peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas terkait
pelatihan MFK dari Puskesmas dan difeedback oleh Dinas
Kesehatan berupa dokumen tertulis dari Kadis Kesehatan yang
menyebutkan pelatihan MFK dianggarkan melalui APBD tahun
2024.
Belum ada staff maupun Kepala Puskesmas yang telah mengikuti

pendidikan dan/atau pelatihan terkait MFK, namun ada bukti
usulan untuk mengikuti pelatihan terkait MFK. Hasil wawancara
dengan petugas Puskesmas (salah satu Tim MFK) ada usulan
pelatihan MFK, namun belum ada staff yang mengikuti pelatihan
terkait MFK.
Ada bukti evaluasi terkait pelaksanaan pelatihan MFK, yaitu belum

ada petugas yang dilatih, sehingga tindak lanjutnya adalah
membuat usulan terkait pelatihan MFK kepada Dinas Kesehatan
Kepala puskesmas sudah membuat SK tentang petugas

pengelolaan keungan, serta tersedia SOP pengelolaan keuangan
Pada saat telusur sistem terhadap petugas pengelola keuangan

( Bendahara Penerima ), petugas tersebut sudah sesuai SOP
dalam pengelolaan keuangan puskesmas.
Kepala Puskesmas sudah membuat SK tentang Indikator kinerja,

sesuai engan jenis-jenis pelayanan puskesmas berdasarkan
indikator Nasional dan indikator Puskesmas
Puskesmas belum mebuat SK tentang pengawasan, pengendalian

dan penilaian kinerja.
Pada saat wawancara PJ UKM menyampaikan belum melakukan

kaji banding, serta tidak ada dokumen bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja dan target tidak ada
Hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan

penilaian kinerja tidak sesuai jadwal untuk digunakan dalam
perencanaan masing-masing, serta pelayanan dan perencanaan
Puskesmas
pada saat telusur terdapat dokumen bukti perbaikan kinerja dari

hasil pengawasan dan pengendalian yang dituangkan ke dalam
RPK, tetapi belum dilakukan revisi terhadap perencanaan
kegiatan bulanan (revisi RPK bulanan)
Dokumen PKP belum di laporan ke Dinas Kesehatan kabupaten,
tidak terdapat bukti pengiriman tidak ada
Puskesmas sudah melaksanakan Lokmin bulanan dan triwulanan
sesuai jadwal, tersedia Notulen Lokmin bulanan dan triwulanan
yang disertai foto kegiatan, pada saat telusur dokumen tersedia
dokumen berupa Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan,
Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
"Sudah melaksanakan pembahasan tentang permasalahan dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan , dibuktikan dengan
terdapat pada Notulen lokmin yang berisi pembahasan
permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan
rekomendasi tindak lanjut"
PJ UKM belum melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

hasil lokmin bulanan dan triwulanan, dibuktikan tidak tersedia
dokumen dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
Ada SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan tanggung

jawab yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab upaya
pelayanan di Puskesmas.
Ada KAK audit internal, ada Rencana audit internal (audit plan),
ada dokumen Bukti pelaksanaan audit internal berupa instrumen
audit, jadwal audit, foto pelaksanaan audit dan laporan hasil
audit.
Ada Laporan hasil audit internal, ada Bukti umpan balik hasil audit
internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak
yang diaudit dan unit terkait, ada hasil wawancara dengan PJ
Mutu, Ketua Tim Audit Internal dan anggota tim audit internal
tentang laporan dan umpan balik hasil audit internal, dimana
temuan hasil audit sudah dilakukan tindak lanjut.
Terdapat bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil

audit internal. Hasil wawancara dengan Pj.Mutu dan Ketua Tim
Audit Internal serta pihak yang di audit, hasil tindak lanjut dan
rekomendasi audit yang diberikan menjadi dasar untuk
melakukan perbaikan.
ada jadwal RTM, namun tidak ada bukti dokumen undangan,

notulen, daftar hadir belum ada, yang ada hanya foto. Tidak ada
kesimpulan dan rekomendasi RTM.
Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi

hasil pertemuan tinjauan manajemen, Tidak ada dokumen bukti
evaluasi tindak lanjut rekomendasi hasil RTM, tidak ada dokumen
rencana strategis PDCA dari rekomendasi rapat tinjauan
manajemen.
"Pada saat telusur dan telaah dokumen terdapat SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang organisasi Puskesmas yang dilengkapi dengan
kejelasan tugas, wewenang, dan tanggung jawab serta tata
hubungan kerja dan persyaratan jabatan"
Pada saat telusur dan telaah dokumen terapat SK TPCB beserta

uraian tugas tim TPCB, dan jadwal dan program pembinaan TPCB
TPCB sudah melakukan pembinaan, namun pada saat telusur

dokumen tidak terdapat hasil Self Assesment (SA) oleh TPCB,
karena Asessmen yang ada hanya hasil Self Asessmen tim
Puskesmas, termasuk laporan pembinaan teknis
"Pasa saat wawancara TPCB sudah menyampikan hasil pembinaan

namun pada saat telaah dokumen tidak terdapat bukti
penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kab, termasuk laporan oleh tim teknis dibuktikan
dengan bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas "
TPCB belum menyampaikan hasil pembinaan dibuktikan dengan

tidak ada hasil pendampingan dan hasil umpan balik ke
puskesmas ,
TPCB belum menindaklanjuti hasil pelaksnaan Minlok dan

pertemuan tinjauan manajemen.
TPCB belum melakkan verifikasi dan umpan balik pada saat

telusur dokumen tidak terdapat Bukti verifikasi evaluasi kinerja
Puskesmas, dan Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi
kinerja Puskesmas
Pada saat telusur dokumen dan wawancara dengan PJ UKM

Puskesmas belum menerima dan menindaklanjuti hasil umpan
balik hasil pembinaan, dibuktikan dengan adanya tidak ada Bukti
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
evaluasi kinerja
Puskesmas sudah melaksanakan Identifikasi kebutuhan dan

harapan masy, kel, Keluarga dan individu , pada saat telusur
dokumen terdapat SK dan SOP tentang identifikasi kebutuhan
dan harapan masy, kelompok , keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM
"PJ UKM sudah melakukan analisis bersama LS dan LP, hasil
identifikaasi kebutuhan dan harapan masy, dibuktikan dengan
adanya analisis hasil identifikasi, Rencana kegiatan berdasarkan
hasil analisis, juga terdapat bukti dilakukan analisis bersama lintas
program & lintas sektor, ada Undangan, daftar hadir, Notulen dan
foto kegiatan "
PJ UKM, dan pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor sudah

melakukan analisis berdasarkan capian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK, bukti keterlibatan LS adanya
undangan, notulen daftar hadir dan foto keg
Puskesmas sudah menyususn RUK yang menunjukkan hasil

rumusan dari kegiatan UKM, termasuk keg identifikasi
kebutuhan dan harapan masy dan PIS PK
Kepala Puskesmas sudah membuat SK tentang fasilitasi

pemberdayaan masy, saat telaah dokuemn tersedia, SOP tentang
Puskesmas termasuk kegiatan Pemberdayaan Masy bersumber
dari swadaya masy yang disepakati bersama sesuai dengan
kebijakan dan SOP yang telah ditetapkan.
Puskesmas telah melaksanakan kegiatan pemberdayaan masy,

sejak penyususnn perencanaan Pelaksaan, perbaikan dan
evaluasi,, pada saat telaah dokumen terdapat bukti masy ikut
yakni ada undangan, daftar hadir, notulen dan foto keg
PJ UKM sudah melaksanakan evaluasi terhadap keg

pemberdayaan masy, saat telusur terdapat bukti hasil evaluasi
kegiatan pemberdayaan masy.
Puskesmas sudah menyusun RPK pelayanan UKM yang

terintegrasi dalam RPK Puskesmas, pada saat telaah dokumen RPK
tersedia .
Puskesmas sudah menyusun RPKB masing-masing pelayanan UKM

setiap bulan, saat telaah dokumen tersedia RPKB sampai bukan
Desember 2023
Puskesms sduah menyusun KAK sesuai dengan kegiatan di dalam

RPK pelayanan UKM, saat telah dokumen tersedia KAK UKM
Pada saat wawancara dengan PJ UKM , Puskesmas tidak membuat

RPK Perubahan karena tidak terjadi perubahan RPK sejak awal
penyusunan .
Puskesmas sudah membuat jadwal serta informasi pelaksanaan
kegiatan, saat telsur dokumen terdapat Bukti ketersediaan jadwal
dan informasi pelayanan UKM Puskesmas, serta terdapat
dokumen kesepakatan jadwal bersama sasaran, masy , kelompok
masy,LP dan LS , terdapat dokumen bukti pertemuan,seperti
daftar hadir dan notulen yang diserta dengan foto kegiatan.
PJ UKM sudah menyampaikan informasi dan jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM , saat telusur dokumen terdapat Bukti dilakukan
penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Pada saat wawancara dengn PJ UKM bahwa pernah terjadi

peubahan jadwal kegiatan posyandu namun tidak dilengkapi
dengan bukti dokumen penyampaian informasi kepada kader
PJ UKM melakukan identifikasi umpan balik sesuai dengan

metode umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas., pada saat
telusur dokumen terdapat bukti identifikasi terhadap umpan balik
kegiatan UKM
Pada saat telusur dokumen terdapat bukti hasil identifikasi umpan

balik dan rencana tindak lanjut tersedia form tindak lanjut umpan
balik
"PJ UKM telah melakukan tindak lanjut dari keluhan masyrakat

dan sasaran dibuktikan dengan tersedia . Bukti evalauasi dn hasil
tindaklanjut umpan balik dan keluhan "
Kepala Puskesmas sudah membuat SK Media komunikasi dan

koordinasi dan SOP komunikasi dan koordinasi, untuk
mendukung program UKM.
PJ UKM sudah melakukan komunikasi dan koordinasi untuk

pelayanan UKM, kepada LP dan LS, terdapat SOP komunikasi dan
koordinasi yang dibuat
PJ UKM melaksnakan pembinaan kepada Koordinator Pelayanan

UKM dan pelaksana pelayanan UKM, sesuai jadwal yang
ditetapkan, namun pada saat telusur tidak terdapat bukti
pembinaan ada jadwal dan program keg
Pj UKM, dan pelaksana pelayanan UKM telah melaksananakan

identifikasi dan analisa terhadap masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM, saat telusur dokumen tidak ada bukti
hasil identifikasi dan analisis terhadap masalah dan hambatan keg
UKM
PJ UM telah melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi maslah

dan hambatan, pada saat telusur tidak terdapat bukti hasil tindak
lanjut
PJ UKM telah melakukan evaluasi atas pelaksanaan kegiatan UKM
namun saat telusur dokumen tidak terdapat Bukti tindaklanjut
atas hasil evaluasi yang telah dilakukan.
Kepala Puskesmas sudah membuat SK tim pembina keluarga dan

tim pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas
yang jelas, pada saat telusur dokumen tersedia SK TIM Pembina
kel , dan Tiim Pengelola PIS PK
Tim Pembina keluarga telah melakukan kunjungan rumah sesuai

dengan jadwal yang dibaut saat telusur dibuktikan tersedia
Jadwal kegiatan, Surat Tugas, Laporan hasil kegiatan serta
dengan foto pelaksanaan kegiatan
Tim pembina keluarga telah melakukan perhitungan IKS secara

manual, pada saat telaah dokumen tersedia dokumen hasil IKS
Pj UKM, bersama Tim Pembina Keluarga, melaksanakan

pertemuan untuk menganalsis hasil IKS pada saat telusur dan
wawancara, tersedia bukti pertemuan, undangan, daftar hadir,
notulen serta foto keg
PJ UKM telaah merencanakan intervensi lanjut sesuai dengan

permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga, terdapat Bukti
pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut tersedia
dokumen hasil intervensi pada keluarga
PJ UKM telah mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut,

bersama LS , terdapat bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan media
koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas.
PJ UKM bersama Tim pembina keluarga telah melaakukan analisis

IKS dan pemetaan masalah di tingkatan wilayah, pada saat
telusur terdapat dokumen perencanaan intervensi lanjut dari hasil
analisis dan pemetaan terintegrasi LP dan LS.
PJ UKM membuat rencana intervensi tindak lanjut, dibuktikan

dengan hasil telusur terdapat Bukti komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut yang dituangkan dalam notulen
pertemuan lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan
pada saat wawancara PJ UKM bersama Tim pembina keluarga

telah melaksanaan rencana intervensi lanjut, tersedia dokumen
perencanaan IKSyang di intervensi lanjutan
Pj UKM, bersama tim UKP, dan PJ Pustu dan polibdes
melaksanakan koordinasi perbaikkan dari rencana intervensi,
telusur dokumen terdapat bukti pertemuan, seperti undagan,
daftar hadir, notulen dan foto keg
PJ UKM melakukan supervisi laporan untuk perbaikan tahapan

PIS PK, namun tidak dibuktikan dengan dokumen hasil evaluasi
perbaikkan pada setiap tahapan PIS PK yang dituangkan dalam
laporan supervisi,
PJ & pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan

pemuktahiran data , terdapat dokumen laporan hasil pembinaan,
dan suvrevisi
"Kepala Puskesmas sudah membuat KAK kegiatan Germas

termasuk penetapan Sasaran Germas sesuai dokumen RUK/RPK "
pada saat wawancara PJ UKM mengatakan telah menyusun

perencanaan pembinaan, yang terintegrasi dengan program lain
sesuai jadwal kegiatan Germas, namun tidak dapat dibuktikan
dengan dokumen pelaksanaan seperti daftar hadir notulen yang
diserta dengan foto kegiatan
Saat wawancara PJ UKM mengatakan telah melaksanaan

pembinaan Germas bersama LP dan LS untuk merubah prilaku
masyarakat namun tidak ada buktik dokumen berupa
Undangan, Daftar Hadir, laporan hasil pembinaan disertai foto
bukti pelaksanaan kegiatan
"Saat wawancara Pj UKM, dan pelaksana Program UKM

mengatakan telah melakukan kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang diupayakan berpengaruh pada Peningkatan IKS,
masyarakat hidup sehat, namun tidak tersedia dokumen
pelaksanaan dan laporan hasil "
Saat wawancara PJ UKM telah melakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanan pembinaan Germas hidup sehat,
namun tidak terdapat Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan
germas dan Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Kepala Puskesmas sudah membuat SK tentang indikator dan

target kinerja pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai bagian
dari indikator kimerja puskesmas, terdapat dokumen KAK dan
Indikator UKM
Puskesmas telah membuat SOP pelayanan UKM program

Promokes.. Sesuai yang tertuang di RPK tahunan dan RPK
Bulanan, serta KAK pelayanan UKM esensial promosi kesehatan,
tersedia SOP, KAK, RPK Kegiiatan Promokes
PJ UKM melaksanakan pemantauan kepada ptugas promokes
sesuai jadwal yang dibuat pada saat telusur terdapat dokumen
pemantauan berupa Hasil pemantauan capaian indikator promosi
kesehatan yang disertai dengan analisis
PJ UKM telah menysusun Rencana tindak lanjut pelayanan

promosi kesehatan sesuai hasil pemantauan dan sudah sesuai
dengan RUK dan RPK bulanan
PJ Program Promokes telah melaksanakan peloparan ke dinas

kesehatan pada saat telusur terdapat Bukti pelaporan indikator
kinerja Promokes yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas setiap bulan
"Puskesmas sudah membuat SK Kepala Puskesmas tentang

Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas, hasil
telusur terdapat Bukti pencapaian target indikator kinerja Kesling
serta Analisis pencapaian target indikator kinerja Kesling "
Telah dilaksanakan upaya2 Promotif dan preventif untuk

pencapaian kinerja kesling terbukti Pada saat telusur tersedia
RPK tahunan dan RPK Bulanan KAK pelayanan UKM penyehatan
lingkungan SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas ada SOP
sesuai dengan pelayanan UKM Kesling
"PJ UKM telah melakukan pemantauan capaian indikator

program Kesling sesuai Jadwal pemantauan, pada saat telusur
terdapat bukti hasil pemantauan dan apaian indikator program
kesling yang disertai dengan analisis"
PJ Program Kesling telah menyusun Rencana tindak lanjut

pelayanan Kesling sesuai hasil pemantauan yang mengacu pada
RUK atau RPK bulanan, hasil telusur terdapat Bukti hasil
tindaklanjut
"PJ Program Kesling telah melaksanakan Pencatatan dan

pelaporan ke donas kesehatan pada saat telusur terdapat bukti
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Kesling ada bukti
pelaporan capaian indikator Kesling Laporan melalui sistem
pelaporan elektonik berupa e-monev Hygiene Sanitasi Pangan
hygiene Tempat Fasilitas Umum, Sikelim (Laporan Limbah) dan e-
STBM "
Kepala Puskesmas sudah membuat SK tentang Indikator dan

target Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas
Puskesmas sudah melaksanakan upaya promotif dan preventif
untuk pencapaian kinerja prorgam kesga sesuai dengan SOP dan
KAK, serta RPK yang tersedia , ada bukti SK Pelayanan Program
Kesga
PJ UKM telah melakukan pemantauan program Kesga saat telusur

terdapat bukti .Jadwal pemantauan ada Hasil pemantauan
capaian indikator Kesga disertai dengan analisis
PJ Program Kesga telah menyusun Rencana tindak lanjut

Program Kesga , saat telusur terdapat bukti hasil pemantauan
yang mengacu pada RUK dan RPK bulanan dan ada Bukti hasil
tindaklanjutnya
"PJ Program Kesga telah melaksanakan pencatatan dan pelaporan

ke dinas kesehatan sesuai jadwal dan SOP yang dibuat , pada saat
telusur terdapat bukti Laporan indikator kinerja Kesga sudah
terintegrasi dengan Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara
elektronik yakni e- kohort, SIGA. "
Puskesmas sudah membuat SK tentang Indikator dan target

Kinerja Pelayanan UKM program gizi sebagai bagian dari diminta
dalam pokok pikiran disertai dengan analisisnya saat telusur
tersedia SK Program Gizi
PJ Program Gizi telah melaksanakan kegitan program gizi sesuai

dengan RPK, KAK dan SOP yang dibuat, pada saat telusur terdapat
RKP, KAK dan SOP Program Gizi
PJ Program Gizi telah melaksanakan pemantauan sesuai jadwal ,

saat telusur terdapat , jadwal pelaksanaan dan hasil capaian
program Gizi, serta analisisnya
PJ Program Gizi telah menyusun Rencana tindak lanjut Program

gizi sesuai hasil RPK bulanan, pada saat telusur terdapat bukti i
hasil Tindak lanjut dan analisisnya
PJ Program Gizi telah membuat laporan ke dinas kesehatan ,

dibuktikan pada saat telusur terdapat pencatatan pelaporan
sesuai sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes Pencatatan pelaporan program gizi terintegrasi
Puskesmas sudah membuat SK tentang Indikator dan target

Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagai bagian dari indikator kinerja UKM Puskesmas, pada saat
telusur terdapat SK tentang Program P2PL
"PJ Program P2 telah melaksanakan kegiatan program P2
berdasrkan RPK tahunan dan RPK Bulanan, serta KAK program
UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit pada saat telusur
terdapat SK tentang program UKM bidang P2PL, tersedia SOP
Program UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit"
PJ Program P2PL melakkan pemantauan program P2PL sesuai

Jadwal pemantauan, saat telusur tersdia Hasil pemantauan
capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
disertai dengan analisis
Pada saat wawancara PJ Program P2PL telah menyusun Rencana

tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK atau RPK
bulanan, namun pada saat telusur dokumen tidak terdapat
bukti hasil tindaklanjut dan dokumen perencaan program P2
"PJ Program P2PL telah membuat laporan ke dinas kesehatan ,

dibuktikan pada saat telusur terdapat pencatatan pelaporan
sesuai sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes Pencatatan pelaporan program gizi terintegrasi
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik pada program P2
seperti Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV SIHA (HIV/IMS) RRK (Register
kohor PDP). SITB ( pemeriksaan TCM TB) SMILE( Penginputan
masuk keluarx vaksin rutin dan covid) ? "
Kepala Puskesmas sudah membuat SK tentang Jenis

Pelayanan UKM pengembangan yang terintegrasi dgn SK
Jenis pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas, pada saat
tellusur dokumen terdapat SK tentang jenis-jenis pelayanan UKM
Pengembanagn.
Kepala Puskesmas sudah membuat SK tentang Indikator dan

target Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas, pada saat telusur terdapat Bukti
capaian kinerja UKM pengembangan, namun belum dianalisis ,
bukti analisis tidak ada
PJ UKM telah melaksanakan upaya-upaya pelayanan

pengembagan, sesuai dengan KAK, RPK dan SOP saat telusur
terdapat Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan
sesuai kebijakan Puskesmas, ada KAK, RPK dan SOP
"PJ UKM, dan pelaksana UKM pengembangan: melakukan upaya

pemantauan dan penilaian UKM pengembangan, saat terlusur
terdapat Bukti hasil pemantauan UKM pengembangan serta
rencana tindak lanjut UKM pengembangan"
PJ UKM elah menyusuun Rencana tindak lanjut UKM
pengembangan berdasarkan hasil pemantauan secara terintegrasi
saat telusur terdapat dokumen perencanaan dan hasil tindak
lanjutnya
PJ UM telah membuat laporan ke Dinas Kesehatan sesuai dengan

SOP pelaporan saat telusur terdapat bukti laporan dan hasil
pencatanan
PJ UKM sudah menyusun KAK dan jadwal supervisi, pada saat

telusur tersedia Kerangka acuan kegiatan dan jadwal supervisi
PJ UKM telah menyampaiakan jadwal supervisi dan KAK kepada

pemengang program UKM , terdapat Bukti penyampaian
informasi KAK dan jadwal supervisi kepada pemegang program
dan pelaksana, sesuai dengan media informasi yang ditetapkan
sudah dilaksnakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan

kegiatan UKM oleh PJ UKM dan pemegangang program UKM pada
sat telusur terdapat Hasil analisis mandiri dari koordinator dan
pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi
"PJ UKM telah melaksanakan supervisi berdasarkan KAK dan

jadwal kegiatan, terdapat bukti pelaksanaan supervisi seperti : 1.
surat tugas 2. laporan supervisi beserta dokumentasi"
Saat wawancara PJ UKM mengatakan telah menyampaikan hasil

supervisi ke pemegang program UKM namun tidak dibuktikan
dengan dokumen penyampaian hasil supervisi berupa catatan
atau rekomendasi hasil supervisi, laporan hasil supervisi
PJ UKM menindak lanjuti hasil supervisi untuk perbaikan sesuai

dengan masalah yang ditemukan, namun tidak disertai dengan
bukti hasil supervisi dan perbaikan/ solusi masalah yang
ditemukan
PJ UKM,telah melaksanakan pemantauan pelaksanaan kegiatan

sesuai kerangka acuan dan jadwal, terdapat bukti pemantauan
dan jadwal kegiatan UKM
"PJ UKM melakukan pembahsan hasil pemantauan dan capaian

program UKM ke pemegang program UKM pada saat Minlok LP
dan LS, terdapat bukti Jadwal lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan. serta Bukti dokumen pembahasan
terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian Lokmin LP seperti
daftar Hadir, Notulen dan foto kegiatan Lokakarya mini
triwulanan minimal terdiri dari: a. Surat undangan b. Daftar hadir
c. Notulen yang disertai dengan foto kegiatan"
PJ UKM mealksanakan tindak lanjut perbaikan hasil pemantauan
namun dokumen Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil
pemantauan dokumennya hnya berupa laporan kegiatan tdk ada
dokumen perbaikan
PJ UKM bersama pemegangprogram dan LS melaksnakan

penyesuaian rencana kegiatan, namun dokumen bukti tsk
lengkap, hanya berupa laporan hasil
hasil wawancara dengan PJ UKM , bahwa telah menginformasikan

rencana kegiatan kepada pemegang program dan LP serta LS,
tetapi tidak dilengkapi dengan bukti pertemuan
Puskesmas telah menetapkan SK Indikator kinerja pelayanan UKM

yang terintegrasi dengan SK indikator kinerja Puskesmas, terdapat
bukti SK Indikator Kinerja pelayanan
PJ UKM melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja,

terdapat Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai periode dani regulasi yang ditetapkan oleh
kepala puskesmas
PJ UKM melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja

bersama LP , Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas
program tidak lengkap hanya berupa Notullen tidak diserta
dengan daftar hadir dan foto kegiatan
"PJ UKM telah menyusun rencana tindak lanjut namun tidak

dilengkapi dengan Bukti rencana tindak lanjut seperti hasil
tindaklanjut, hanya berupa surat tugas"
PJ UKM belum melaporkan capaian kinerja tidak ada Bukti

pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas Kesehatan
sesuai dgn ketentuan yang ditetapkan di Puskesmas.
Pada saat wawancara dengan PJ UKM, dinas kesehatan tidak

memberi umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan terhadap
laporan kinerja Puskesmas
Tidak dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik, karena tidak

ada feedback dari dinas kesehatan
PJ UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja sesuai jadwal

terdapat Bukti pembahasan penilaian kinerja setiap tribulanan
terdapat bukti Daftar hadir dan Notulen yang diserta dengan foto
kegiatan.
Saat wawancara PJ UKM mengatakan telah menyusun rencana
tindak lanjut terhadap pembahasan penilaian kinerja UKM .
Namun tidak terdapat bukti rencana tindak lanjut berdasarkan
hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas melaporkan kedinas kesehatan tentang hasil penilaian

kinerja, saat telusur dokumen terdapat bukti arsip laporan ke
dinas kesehatan atas hasil penilaian kinerja UKM
Pada saat wawancara dengan PJ UKM, dinas kesehatan tidak

memberi umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan terhadap
laporan kinerja Puskesmas
Tidak dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik, karena tidak

ada feedback dari dinas kesehatan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi dan

pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus, ada SOP pemenuhan Kebutuhan Pasien
dengan resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus, namun belum
memuat semua kendala, kondisi khusus dan risiko serta belum
memuat upaya penanaganan apa saja dari masing-masing
kendala, hambatan, risiko tersebut.
Ada SK layanan Klinis mulai pendaftaran sampai pemulangan

pasien dan rujukan. Ada SK Kewajiban menginformasikan hak
kewajiban pasien. Ada SOP Pendaftaran. Ada SOP Informed
consent, Ada alur pelayanan, ada alur pendaftaran. Ada jenis-jenis
layanan, ada jadwal pelayanan di ruang tunggu. Hasil wawancara
kepada petugas, petugas belum memahami apa saja hak dan
kewajiban pasien, pada saat simulasi pada petugas pendaftaran,
petugas tidak menyampaikan hak dan kewajiban pasien, namun
informasi hak dan kewajiban pasien tersedia di ruang
pendaftaran.
Ada bukti pemberian informasi tentang tarif, jenis pelayanan, alur

dan proses pendaftaran, rujukan yaitu melalui media banner di
depan meja pendaftaran, namun tidak ada melalui media
elektronik. Hasil wawancara petugas tau dan memahami tarif, alur
pendaftaran, alur pelayanan, rujukan.
Ada bukti Dokumen General Concent, Hasil wawancara

Penggalian informasi tentang pemberian informasi persetujuan
pasien sebelum dilakukan pelayanan dilakukan oleh petugas
pendaftaran.
Ada SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan,
pemberian asuhan dan pendidikan pasien/keluarga, ada SOP
pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi kajian medis,
kajian penunjang medis, dan kajian keperawatan, ada SOP
Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika ada penanganan
nyeri (lokasi nyeri), ada bukti pengkajian awal perawat dan dokter
yang dituangkan ke dalam form pengkajian awal. Pada telaah
rekam medis, terdapat bukti dalam rekam medis jika ada keluhan
nyeri. Hasil wawancara dengan dokter dan perawat, terdapat
mereka memahami dan melaksanakan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
SK pelimpahan wewenang secara delagasi belum memuat

kulaifikasi dan dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan
wewenang. Nama dan paraf di Rekam Medis belum ada, saat
melakukan pelayanan yang di limpahkan wewenang.
Ada Telaah Rekam Medis, ada Bukti dilakukan asuhan pasien

sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P), Tidak terdapat
pengulangan yang tidak perlu, Hasil wawancara dengan perawat
dokter, rencana asuhan dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
Ada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT yaitu pada

pasien DM, pasien KEK, pasien dengan Struma Tiroid. Wawancara
dengan dokter, perawat, dan petugas gizi, pasien yang dilakukan
pelayanan kolaboratif dicatat dalam rekam medis.
Ada bukti dilakukan penyuluhan/pendidikan yang tertulis di rekam

medis, dan pasien paraf jika sudah memahami edukasi yang
diberikan
Ada Dokumen Informed Concent, contoh dokumen yang diberikan

adalah informed consent tindakan hecting dan implan KB.
informed consent diisi lengkap.
Ada SK Layanan klinis, ada SK triase, Ada SOP triase, Ada Panduan
triase, hasil wawancara dan simulasi triase, petugas di UGD
memahami dan melakukan triase sesuai panduan yang sudah
dibuat dan ditetapkan.
Ada SK tentang pelayanan rujukan, ada SOP Rujukan, ada Telaah

rekam medis pelaksanaan stabilisasi, ada bukti pelaksanaan
rujukan yang berisikan komunikasi dan SBAR sebelum rujukan,
ada dokumen bukti observasi selama rujukan, ada Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS rujukan.
Ada SK tentang pelayanan anastesi, ada SOP pelayanan anastesi,
tenaga yang dapat melakukan anestesi memiliki STR dan SIP.
Telaah rekam medis pasien dengan anastesi tercatat di dalam
rekam medis. Wawancara tentang anestesi lokal, petugas
menjelaskan proses anestesi sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
Terdapat formulir pemantauan anestesi lokal yang memuat jenis

anestesi, nama obat anestesi yang digunakan (lidocain), dosis
yang digunakan. Tertulis dalam form tersebut vital sign pasien
(Respirasi, Heart Rate, dan Tekanan Darah). Monitoring status
fisiologis dilakukan sebelum, selama dan setelah anestesi.
Ada SOP Konseling Gizi, wawancara dengan petugas gizi

memhami terkait konseling gizi, namun belum menjelaskan sesuai
SOP yang telah ditetapkan. Tidak ada lembar asuhan gizi. Ada
bukti kajian kebutuhan gizi pasien dalam rekam medis, namun
tidak lengkap seperti yang ada pada SOP.
Bukan Puskesmas Rawat Inap, tidak memiliki dapur gizi untuk
penyiapan dan penyimpanan bahan makanan.
Puskesmas merupakan puskesmas rawat jalan, tidak ada pasien

rawat inap, tidak ada dapur gizi sehingga tidak ada pendistribusian
makanan, pemberian makanan sesuai jadwal, tidak ada
pemesanan makanan.
Puskesmas tidak memiliki dapur gizi dan bukan puskesmas rawat

inap, sehingga tidak ada pasien yang di rawat inap dan membawa
makanan dari luar.
Ada CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam

rekam medis terkait asuhan gizi, kajian kebutuhan gizi, dan
edukasi gizi yang diberikan pada pasien rawat jalan yaitu pada
pasien DM, pasien dengan struma. Hasil wawancara dengan
petugas gizi, petugas mencatat dalam rekam medis pasien jika
ada pelayanan kolaboratif sesuai dengan profesinya/bidangnya
masing-masing.
Tidak ada dokumen bukti pemantauan respon pasien terhadap

pelayanan gizi yang terlah diberikan dai dalam rekam medis/CPPT
pasien.
Ada SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat

darurat. ada SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien, ada
dokumen Rekam medis pasien/ CPPT, ada resume medis pasien
pulang/ dirujuk, dan catatan tindak lanjutnya
Ada Rekam Medis, dari telaah rekam medis, ada resume medis
pasien baik yang pulang maupun yang dirujuk. Resume medis
termasuk dalam berkas rekam medis.
Form persetujuan Rujukan memuat diagnosis, alasan dan tujuan

dirujuk, risiko yang dapat timbul bila tidak dirujuk, transportasi
rujukan, Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam
perjalanan. Ada form persetujuan dirujuk, pada pasien KPD
(Ketuban Pecah Dini).
Ada Surat Persetujuan rujukan, ada ceklist infromasi apa saja yang
diberikan sebelum pasien dirujuk, namun tidak tertulis lengkap,
tidak ada nomor rekam medis, tidak ada tanda paraf/tangan
pasien atau keluarga pasien pada masing-masing informasi yang
diberikan, karena dikolom tertulis nama dan paraf pasien, tapi
tidak terisi. Ada dokumen Informed consent rujukan. Hasil
wawancara dengan salah seorang petugas, menjelaskan informasi
apa saja yang disampaikan sebelum pasien dirujuk.
Ada Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan fasilitas

kesehatan rujukan/RS rujukan, Dari telaah Telaah Rekam medis,
terdapat catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL, ada
Ceklist persiapan pasien rujukan. Dari hasil wawancara dengan
petugas yang merujuk, petugas mampu menjelaskan sesuai
dengan dokumen yang ada.
Ada SK tentang rujuk balik, ada SOP Rujuk Balik, ada SOP Kajian
ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut, ada
Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh dokter
tentang kondisi pasien program rujuk balik, ada Surat rujuk balik
dari RS.
Ada Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi

umpan balik rujukan, dan tercatat dalam rekam medis pasien.
Ada Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam
rekam medik/CPPT pasien.
Ada SK penyelenggaraan rekam medis, ada SK tentang akses
rekam medis, ada SOP pelayanan rekam medis, ada SOP pengisian
rekam medis, ada Rekam Medis, Kelengkapan rekam medis masih
ada yang belum diisi lengkap, Singkatan yang boleh dan tidak
bolehdipakai dalamrekam medis sudah sesuai dengan SK yang
ditetapkan. Ada bukti penulisan Riwayat alergi pasien pada
rekam medis, Belum ada berita acara pemusnahan rekam medis,
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, ada observasi
terhadap penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas, akses
rekam medis Puskesmas terbatas pada petugas sesuai dengan SK.
Ada dokumen rekam medis. Hasil observasi dan telaah terhadap 5

rekam medis, masih ada 2 rekam medis yang tidak lengkap
terutama dalam penulisan nama petugas, hanya paraf saja.
Wawawancara Penggalian informasi tentang pengisian rekam
medis kepada dokter dan perawat, dokter dan perawat, mereka
mengetahui apa saja yang harus ditulis dalam rekam medis, dan
sesuai dengan yang tertuang di dalam SK.
Ada SK jenis pelayanan laboratorium, ada SK tentang rentang nilai

normal laboratorium, ada SK tentang nilai kritis laboratorium, ada
SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan pengelolaan
limbah.
Ada SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain, ada SOP
penyimpanan reagen esensial dan bahan lain, ada SOP Bahan
Medis Habis pakai (bahan dan alatnya), ada Material Safety Data
Sheet (MSDS) tiap reagen, ada Bukti penyimpanan dan pelabelan
reagensia sesuai dengan regulasi (check list), ada Bukti
perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, ada
Bukti pemesanan reagensia, ada Check list monev ketersediaan
reagensia, ada Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika
reagen tidak tersedia.
Ada SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas
namun masih kurang tepat, ada SOP pelayanan laboratorium
meliputi; (1)jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan
Puskesmas, (2)waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium,
(3pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, (4) permintaan
pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan
penyimpanan spesimen, (5) pelayanan pemeriksaan di luar jam
kerja, (6) pemeriksaan laboratorium, (7)kesehatan dan
keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium, (8)
penggunaan alat pelindung diri di laboratorium, dan
(9)pengelolaan reagen. Ada Bukti pelaksanaan pelayanan
laboratorium. ada register labortaroium, hasil observasi di
laboratorium, pelabelan sesuai dengan SOP, wawancara dengan
analis, analis belum sepenuhnya memahami SOP-SOP
penyelenggaraan laboratorium sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
Ada SK tentang pelaksanaan PMI dan PME. PMI dilakukan melalui

Pra Analitik, Analitik, Paca Analitik. Ada dokumen bukti PME. PME
dilakukan pada Pemeriksaan mikroskopis BTA.
Ada Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium, ada buku register lab. ada Bukti Hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi.
Ada Formularium Obat Puskesmas, ada Bukti Penyusunan
Formularium Obat.
Ada SK tentang pelayanan kefarmasian, ada SOP tentang

pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai, ada LPLPO
serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan, ada Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat,
ada Bukti penanganan obat kadaluarsa, ada Bukti penyimpanan
obat FIFO, FEFO.
Ada SOP rekonsiliasi obat, Ada bukti rekonsiliasi obat dalam form
rekonsiliasi obat, ada bukti dalam Rekam Medis.
Ada SOP kajian resep dan pemberian obat, ada Bukti kajian/telaah
resep. Hasil wawancara dengan petugas farmasi, petugas
memahami sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
Ada SOP pemberian informasi obat (PIO), ada Bukti pelaksaaan
PIO. Hasil wawancara dengan petugas farmasi, petugas
memahami PIO dan melaksanakan PIO sesuai prosedur.
Ada SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat. Ada

SOP pemantauan/monitoring obat gawat darurat seacara berkala,
namun perlu diperbaiki. Tidak ada dokumen bukti penyediaan
obat emergensi dan monitoringnya.
Ada Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan

dengan formularium, ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium.
Monitoring dilakukan setiap bulan.
"Kepala Puskesmas sudah membuat SK Indikator kinerja dan

target terkait pencegahan dan penurunan stunting yang
merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan , saat telusur
dokumen ada bukti pencapaian indikator stunting disetai dengan
analsisnya "
"Tersedia KAK, RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan

dan penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan UKM Gizi "
Kepala Puskesmas sudah mebuat SK tentang media komunikasi

dan koordinasi di Puskesmas serta SOP komunikasi dan koordinasi
di Puskesmas sebagai acuan kegiatan penurunan stunting
bersama lintas sektor dan lintas program sesuai dengan KAK yang
ada
"Saat telusur dokumen tersedia Jadwal pemantauan dan evaluasi

namun belum dilaksanakan pemantauan monitoring dan evaluasi
sesuai dengan jadwal, hal ini dibuktikan dengan belum adanya
hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi tsb"
Pada saat telusur , bukti mengiriman laporan stunting ke dinas

kesehatan kabupaten tidak ada
Kepala Puskesmas sudah membuat SK indikator kinerja pelayanan

ibu dan bayi dibuktikan adanya pencapaian indikaor kinerja untuk
penurunan angka kematian ibu dan bayi desertai dengan
analsisinya
PJ Program Gizi sudah membuat KAK program Penurunan angka

kematian ibu dan bayi sesuai dengan RUK dan RPK terkait
dengan kegiatan program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
Tersedia SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir dan SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan
neonatal, Saat telsur terdapat ketersediaan obat dan BHP diruang
KIA
Bukan Puskesmas PONED. Ada SOP pelayanan ANC namun perlu

diperbaiki di langkah-langkah/prosedur, Ada SOP pelayanan
persalinan, Ada SOP pelayanan sesudah melahirkan namun perlu
diperbaiki pada langkah-langkah/prosedur. Ada SOP pengisian
partograf. Tidak ada SOP stabilisasi pra rujukan. Petugas tidak
memahami sepenuhnya terhadap SOP yang telah ditetapkan.
Puskesmas sudah melakukan koordinasi LP dan LS terhadap

pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan bayi ,
terbukti tersedia, SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. Dibuktikan dengan adanya hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan KAK SOP yang ditetapkan
Puskesmas sudah melaksanakan Monev dan tindaklanjut program

KIA termasuk penurunan angka kematian ibu dan anak Jadwal
pemantauan dan evaluasi, terdapat dokumen Hasil pemantauan
dan evaluasi sesuai dengan jadwal dan , Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Puskesmas telah melaksanakan pencatatan dan pelaporan

tersedia SK tentang Pencatatan dan Pelaporan, serta SOP
pencatatan dan pelaporan
Puskesmas sudah menetapkan Indikator dan target kinerja

imunisasi yang merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan
UKM, tersedia Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
imunisasi yang disertai dengan analisisnya
Indikator dan Target kinerja yang ditetap sudah singkron dengan

RUK dan RPK kegiatan program imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2.
Puskesmas sduah membuat SOP penyediaan kebutuhan vaksin

dan logistik, saat telusur wawancara adanya ketersediaan vaksin
dan logistik
Pengelola program Imunisasi sudah melakukan vaksin, sesuai dgn

SOP penyimpanan vaksin, dan SOP pemantauan suhu vaksin dan
kondisi vaksin
Puskesmas sudah melakukan koordinasi dengan LS dan LP ,

dibuktikan dengan adanya hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, sesuai dengan KAK dan SOP dan Kebijakan
SK yang ditetapkan.
PJ Program Imunisasi sudah melaksanakan Monev sesuai dengan
jadwal pemantauan dan evaluasi, tersedia Hasil pemantauan dan
evaluasi sesuai dengan jadwal serta hasilnya sudah tindaklanjut
Pada saat wawancara bahwa PJ Program Imunisasi sudah

melaksanakan Pelaporan ke Dinas Kesehatan sesuai dengan
kebijakan yang ditetapkan hal ini dibuktikan dgn laporan
imunisasi
Kepala Puskesmas sudah membuat SK indikator dan target kinerja

Tuberkulosis yang merupakan bagian dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM, dibuktikan dengan pencapaian indikator
kinerja pelayanan tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya
Tersedia KAK program Penanggulangan TBC yang sesuai dengan

RUK dan RPK yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
P2P
Kepala Puskesmas sudah membuat SK tentang TM TB DOTS
Puskesmas, sebagai PJ adalah PJ Program TBC Puskesmas
PJ Program TBC sudah membuat SOP tentang perhitungan

kebutuhan logistik OAT dan Non OAT dan SOP pengelolaan OAT
dan non OAT, saat telusur PJ Program bisa menjelaskan tentang
ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT
Ada SOP tatalaksana kasus tuberkulosis, dilakukan Telaah pada 8

rekam medis pasien TB, tatalaksana pasien TB tercatat di dalam
rekam medis sesuai S,O,A,P mulai dari keluhan pasien (S), namun
pada pemeriksaan (Objektif) 4 rekam medik tidak diisi lengkap
vital sign pasien, BB pasien, dan hasil pemeriksaan lainnya. Pada
Assesment (A) tertulis diagnosis TB On OAT, Pada
Plan/Pengobatan (P)tidak ditulis jelas OAT kategori apa, dosis
berapa, berapa jumlah yang diberikan, dan kapan harus kontrol,
tidak terdapat juga bukti edukasi diberikan edukasi terkait
pengobatan TB ini pada rekam medis. Pada rekam medis hanya
tercacat pelayanan yang dilakukan oleh paramedis, tidak terdapat
pelayanan yang diberikan oleh medis (dokter), tidak tampak
pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut pengobatan TB didalam
rekam medis, namun dapat dilihat pemantauan minum obat
pasien, berapa obat yang sudah diberikan dari form TB01 dan
form TB02. Hasil wawancara dengan petugas TB, petugas
memahami sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan.
"PJ Program TBC sudah melaksanakan koordinasi dgn LS dan LP,
dibuktikan dengan pelaksanaani koordinasi kegiatan peningkatan
program penanggulangan TBC lewat Minlok LS , sesuai dgn RPK
dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. "
PJ Porgram TBC telah melaksanakan Monev sesuai Jadwal

pemantauan dan evaluasi Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi saat telsusur dokumen
tersedia
PJ Program TBC sudah melakukan pelopran dan pencatatan

dibuktikan dgn laporan kasus TB sudah dilaporkan ke Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
Kepala Puskesmas sudah membuat SK indikator dan target kinerja

PTM yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM saat telusur terdapat Bukti pencapaian indikator
kinerja PTM yang disertai dengan analisisnya
"Puskesmas sudah membuat KAK terkait program pengendalian

PTM, sesuai dengan RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
program pengendalian PTM yang terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan P2 2. RPK Bulanan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular "
"PJM Program P2 sudah melaksanakan koordinasi kegiatan

peningkatan program pengendalian PTM, dibuktikan dgn hasil
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas"
PJ Program PTM sudah melaksnakan kegiatan pemeriksaan PTM

di Posbindu, sesuai dengan SK Kepala puskesmas tentang
pelaksnaan Posbindu dan SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
Dilakukan Telaah pada 5 rekam medis terkait tata laksana PTM

secara terpadu terhadap pasien, dan tercatat lengkap dalam
rekam medik pasien, mulai dari diagnosis, pengiabtan,
pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut pasien PTM
terdokumentasi di dalam rekam medis.
Pada saat wawancara dengan PJ Program PTM bahwa sudah

melaksnakan Monev sesuai dengan jadwal, namun saat telaah
dokumen belum ada dokumen pemantauan dan evaluasi serta
tidak ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi yang tersedia "
PJ Program PTM belum melaporkan ke dinas kesehatan sesuai
SPO , saat telusur tidak terdapat bukti pelaporaan kasus PTM ke
Dinas Kesehatan. sesuai dengan regulasi yang ditetapakan.
Ada SK Tim peningkatan mutu dengan susunan keanggotaan

terdiri dari koordinator Keselamatan Pasien (KP), PPI, Manajemen
Risiko (MR), koordinator MFK, koordinator K3, koordinator audit
internal, koordinator kepuasan pelanggan dan dilengkapi uraian
tugas yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas.
Program peningkatan mutu tidak ada dalam RUK Puskesmas, Ada
Kerangka acuan kegiatan.
Ada Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu namun tidak

lengkap. Ada Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan
mutu, monitoring evaluasi dilakukan per triwulan.
Ada Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu berdasarkan

evaluasi, ada undangan, daftar hadir, foto kegiatan dan notulen,
namun notulen tidak lengkap terlalu singkat seperti hanya poin
kesimpulan. Ada Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu
secara berkesinambungan, ada dokumen PDCA per triwulan.
Ada Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu

sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yaitu melalui
pertemuan mini lokakarya, namun notulen tidak lengkap terlalu
singkat hanya poin-poin kesimpulan saja, seharusnya di
deskripsikan/narasikan lebih lengkap. Tidak ada dokumen laporan
ke kepala puskesmas dan laporan ke dinas kesehatan.
Ada SK tentang Indikator Mutu Perioritas (IMPP) di Puskesmas

yang terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas, ada Profil
indikator mutu Puskesmas.
Ada bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator mutu
dan periode pelaporan
Ada bukti evaluasi indikator mutu dan INM namun tidak lengkap
secara periodik. Indikator mutu hanya ada evaluasi di Januari s/d
Maret,periode selanjutnya tidak ada.
Ada bukti validasi data hasil pengukuran indikator mutu yaitu

pada indikator nasional mutu, dan dari hasil obervasi dan
wawancara kepada ketua tim mutu, didapatkan hasil valid.
Ada Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu terhadap
capaian indikator nasional mutu, indikator mutu prioritas
puskesmas, indikator unit layanan, namun analisisnya kurang
spesifik masih secara umum.
Ada dokumen rencana kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, namun rencana tersebut belum sesuai
berdasarkan hasil analisis yang dilakukan sebelumnya.
Tidak ada dokumen bukti tindak lanjut dan evaluasi program
mutu.
Ada Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang

ditetapkan, ada pencatatan dan pelaporan melalui aplikasi INM.
Ada dokumen pelaksanaan PDCA terhadap capaian indikator

mutu yang tidak tercapai, namun tidak tepat, dan TIDAK
dilakukan secara periodik (misalnya pertriwulan) sehingga tidak
menggambarkan adanya PDCA. Ada dokumen identifikasi
masalah, namun tidak ada analisis akar penyebab masalah hanya
masalah saja, ada alternatif pemecahan masalah namun tidak
dijabarkan secara rinci, tidak ada prioritas pemecahan masalah
untuk melakukan perencaan program peningkatan mutu
berikutnya.
Tidak ada Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu PDSA,
ada tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi sesuai siklus PDSA.
Tidak ada bukti laporan pelaksanaan keberhasilan upaya

peningkatan mutu kepada Kepala Puskesmas. Tidak ada bukti
komunikasi/sosialisasi hasil peningkatan mutu kepada lintas
program maupun lintas sektor sesuai mekanisme komunikasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas yaitu misalnya melalui Minlok atau
pertemuan lainnya.
Tidak ada Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes

Kab/ kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesmas
(PKP)
Ada SK tentang pelaksanaan manajemen resiko, Ada SOP

Manajemen Risiko. Ada Program Manajemen Resiko meliputi
Proses identifikasi risiko, Namun manajemen risiko belum
terintegrasi dengan manajemen risiko K3, risiko MFK, risiko PPI
(ICRA). Pelaporan proses manajemen risiko melalui pertemuan
mini lokakarya, dan pelaporan ke Kepala Puskesmas, namun
belum ada pelporan ke dinas kesehatan. Ada Register risiko yang
disusun sesuai hasil identifikasi risiko klinis.
Ada bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi proses
identifikasi risiko, analisa risiko berdasarkan probabilitas dan
dampak, serta upaya-upaya untuk meminimalkan risiko tersebut.
Ada bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang terangkum
dalam daftar resiko
Ada bukti profil risiko yang disusun, dan ada bukti proses
penyusunan profil resiko
Ada Bukti rencana penanganan risiko, namun tidak tertuang di

dalam RUK dan RPK Puskesmas, di dalam RUK Puskesmas hanya
tertulis "Program Kegiatan Manajemen Risiko", tidak memuat
kegiatan manajemen risiko apa saja yang akan dilakukan
Ada lembar pemantauan rencana penanganan risiko, namun di

dalam lembar/form tersebut tidak tampak bukti pemantauannya
seperti apa, hasil pemantauannya apa, ada tulisan YA/TIDAK, tapi
tidak ditandai apakah hasil pemantauannya IYA atau TIDAK?
Tidak ada bukti laporan pelaksanaan manajemen resiko kepada

Kepala Puskesmas beserta hambatan, tidak ada bukti pelaporan
ke Dinas Kesehatan. Tidak ada bukti peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan Puskesmas. Tidak ada bukti
komunikasi terkait program manajemen risiko dengan lintas
program dan lintas sektor.
Ada Bukti pelaksanaan FMEA namun belum tepat.
Ada SK tentang pelaksanaan SKP, ada SOP pelaksanaan identifikasi

pasien, Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien, ada laporan
INM KIP.
Ada SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi khusus,
ada bukti pelaksanaan identifikasi pasien pada kondisi tertentu,
misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, pasien
dengan kendala bahasa, pasien gangguan jiwa, pasien datang
tanpa identitas yang jelas, tertuang dalam SOP. Hasil wawancara
petugas memahami proses identifikasi pasien dengan kondisi
khusus.
Ada Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan dalam

rekam medis pasien. Hasil wawancara dengan dokter, bidan dan
perawat, mereka memhami prosedur SBAR dan TBAK.
Ada Telaah rekam Medis, ada Telaah buku pencatatan hasil

laboratorium dengan nilai kritis, wawancara tentang pelaporan
kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis kepada petugas lab dan
dokter, jika ada pasien degan nilai lab.kritis analis segera
melaporkan ke dokter, dan ada buku bantu pelaporan nilai
lab.kritis.
Ada SOP komunikasi efektif, ada bukti SBAR yang tercatat dalam
formulir SBAR dan terdapat dalam rekam medis pasien. hasil
simulasi dan wawancara kepada dokter dan bidan, mereka
memahami teknik SBAR.
Ada SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai (high

alert), dan obat dengan nama dan rupa mirip (LASA). ada Daftar
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip. Hasil wawancara kepada petugas farmasi, mereka
memahami obat high alert dan memahami terkait obat LASA.
Ada Daftar obat psikotropika dan obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert), ada Bukti monitoring penggunaan obat-
obatan psikotropika dalam buku pencatatan obat high alert. hasil
wawancara petugas farmasi memahami pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat psikotropika dan obat high alert.
Ada SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis, wawancara

tentang proses penandaan sisi operasi/tindakan medis dilakukan
pada pasien hecting, pasien pemasanagan implan KB, dan pada
pasien gigi yang akan dilakukan pencabutan gigi. Dari hasil
simulasi, petugas melakukan penandaan lokasi tindakan yang
akan dilakukan.
Ada bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien dan
benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis. Bukti
tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis. Dari hasil
wawancara, petugas melakukan verifikasi kembali nama, umur
dan alamat pasien, lokasi yang akan dilakukan tindakan, serta
melakukan tindakan sesuai SOP.
Ada bukti Dilakukan time-out sebelum tindakan medis, untuk

memastikan semua pertanyaan sudah terjawab antara lain benar
pasien, benar prosedur, benar sisi tindakan, ada ceklist.
Ada SOP tentang langkah kebersihan tangan, ada SOP tentang

indikasi kebersihan tangan dan lima peluang kebersihan tangan,
Ada bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan, ada format

observasi Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)dan aplikasi INM.
Ada SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh, ada SOP

pengkajian risiko jatuh di IGD, dilakukan simulasi penapisan
pasien dengan risiko jatuh di pendaftaran dan petugas melakukan
simulasi sudah sesuai dengan SOP.
Ada bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap

situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh,
ada Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
Ada SK pelaporan insiden keselamatan pasien, ada SOP pelaporan

insiden keselamatan pasien secara internal, ada SOP pelaporan
insiden keselamatan pasien secara eksternal, ada Bukti dilakukan
pelaporan IKP, baik internal atau eksternal. terdapat bukti
pelaporan IKP. Selama ini tidak ada insiden, sehingga terlapor
sebagai IKP Nihil.
AdaBukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, yaitu

pelaporan IKP nihil karena belum pernah terjadi Insiden
Keselamatan Pasien.
Ada Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan peraturan

internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.
Ada SOP tentang mekanisme atau sistem pelaporan terhadap

penemuan perilaku yang melanggar kode etik dan peraturan
internal.
Tidak da bukti Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal

(unsur peningkatan mutu dan keselamatan pasien), Tidak ada
bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang
melanggar kode etik dan peraturan internal.
Ada SK Pelaksanaan PPI, Terdapat ada SOP Perencanaan PPI, ada
SOP Pelaksanaan PPI, ada Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang
terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas, ada Bukti-bukti
Pelaksanaan PPI di Puskesmas berdasrkan kewaspadaan standar
dan kewaspadaan isolasi.
Ada Bukti Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan

program PPI dengan indikator yang telah ditetapkan, namun
belum pada semua kewaspadaan standar dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjutnya. baru pada 5 kewaspadaan standar
yaitu kebersihan tangan, penggunaan APD, etika batuk,
pengelolaan limbah dan dekontaminasi alat. Belum ada bukti
penilaian kinerja PPI yang terintegrasi dalam PKP Puskesmas, ada
Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari hasil
monev program PPI namun belum semua program PPI.
Ada Data hasil audit Program PPI, ada renovasi yaitu renovasi
penggantian atap ruang pelayanan. Ada bukti dilakukan ICRA
konstruksi/renovasi.
Ada Dokumen ICRA Program PPI, ada Dokumen Plan of Action

(POA) sesuai hasil ICRA, ada Bukti evaluasi hasil kegiatan program
PPI.
Ada SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Penggunaan

APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan
limbah, Dekontamina si peralatan perawatan pasien dengan
benar dll, ada Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar
berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan di Puskesmas.
Ada Perjanjian Kerjasama (MoU) dengan pihak ketiga. Ada bukti

laporan sesuai standar mutu.
Ada Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien memalui apel pagi,
penyediaan media edukasi, ada leaflet, Poster, banner, ada bukti
pertemuan edukasi undangan, daftar hadir, notulen dan
dokumentasi.
Hasil observasi ada wastafel, ada ketersediaan air, ada handrub,

ada tisu, namun ketersediaan air kadang tidak lancar jika semua
kran air terbuka.
Ada dokumen audit kebersihan tangan, ada dokumen evaluasi
penyediaan perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan, dari
hasil wawancara evaluasi terhadap kebersihan tangan dilakukan
setiap bulan.
Ada SOP tentang alur pemisahan pelayanan Pasien untuk

mencegah terjadinya transmisi, ada SOP penetapan prosedur
pelayanan untuk mencegah terjadinya transmisi, dan sudah
dilaksanakan oleh petugas esuai SOP.
Ada Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan

berdasarkan transmisi, ada Dokumen hasil tindaklanjut penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
Ada SOP jika terjadi outbreak. Belum ada/tidak ada kasus

outbreak di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
Ada dokumen form laporan identifikasi dan analisis jika terjadi

outbreak/KLB. Selama ini belum pernah terjadi outbreak.
REKOMENDASI Hasil Survei
Puskesmas dalam menyususn rencana Lima tahunn sebaiknya

melibatkan LS dan LP dapat ibuktikan pada dokumen pertemuan
seperti notuln dan foto
Sebaiknya Puskesmas dalam menysusun RUK melaibatkan LS dan

LP dilengkapi dengn dokumen pertemuan
Puskesmas membuat revisi perubahan perencaan bila terjadi

perubahan kebijakan pemerintah dan perubahan perencaan
puskemas
Puskesmas membuat kebijakan tetang upaya untuk memperoleh
umpan balik dari pengguna layanan serta menindak anjuti
keluhan dari pengguna layanan
Pahami apa itu dilema etik, bedakan dilema etik dengan
pelanggaran kode etik internal Puskesmas. Perbaiki SOP
pelaporan dan penyelesaian dilema etik.
Pahami apa itu dilema etik, dan contoh-contoh kasus dilema etik.
buatkan laporan jika ada kasus dilema etik dalam pelayanan UKP
dan pelayanan UKM.
Lebih dipahami lagi apa itu dilema etik, Sosilasisaikan kepada

seluruh staf Puskesmas apa itu dilema etik. Bentuk dukungan
dapat berupa SK Kebijakan, SK TIm Penanganan Dilema Etik,
maupun dalam bentuk komitmen bersama.
Puskesmas sebaiknya membuat SOP atau kebijakan tentang
mekanisme penilaian kinerja pegawai
sebaiknya bagian kepegawaian melakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan orientasi pegawai bagi semua staf /
petugas baru sesuai dengan KAK yang dibuat.
Lengkapi SK Program K3, Lengkapi KAP sesuai tata naskah, poin-
poin apa saja yang harus ada di dalam KAK/KAP sesuaikan dengan
tata naskah. Masukkan dalam KAP K3 porgram apa saja yang
direncanakan di Puskesmas terkait K3.
Lakukan pemeriksaan berkala kepada petugas sesuai dengan

risiko penyakit K3 yang ada di Puskesmas, seperti pemeriksaan
Hepatitis B berkala, pemeriksaan TB pada petugas TB yang selalu
kontak dengan papsien-pasien TB, dan sebagainya, dan masukkan
dalam RUK dan RPK Puskesmas.
Lakukan analisis tingkat risiko pegawai secara berkala, dan

usulkan untuk pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan
risiko yang ada, Rencanakan usulan vaksinasi/Imunisiasi hepatitis
B karena sudah ada juknisnya, dan masukkan dalam RUK dan
RTPK Puskesmas.
Pahami risiko-risiko yang berkaitan dengan MFK
Intergasikan daftar risiko/register risiko dengan program

manajemen risiko
Perbaiki SOP sesuai dengan tata naskah. Lakukan identifikasi
pasien, pengunjung, petugas sesuai dengan prosedur/SOP yang
ditetapkan.
Lakukan pemantauan fasilitas secara berkala dan lengkapi dengan

dokumen bukti pemantauannya.
Lakukan koordinasi dengan dinas kesehatan terkait IPAL agar

dapat berfungsi
Lakukan evaluasi terhadap simulasi jika terjadi bencana atau
kedaruraratan, lakukan debriefing setiap selesai melakukan
simulasi.
Lakukan evaluasi dari hasil simulasi dan dokumentasikan dengan

lengkap.
Lakukan evaluasi terhadap manajemen pengamanan kebakaran
secara berkala dan dokumentasikan dengan lengkap.
Follow up ke Dinas Kesehatan terkait pelaksanaan pelatihan USG

bagi dokter, agar dokter segera mendapatkan pelatihan USG
sesuai dengan yang diusulkan Puskesmas ke Dinas Kesehatan.
Lakukan pelaksanaan manajemen sistem utilitas sesuai dengan

prosedur yang telah ditetapkan. Buat dokumen bukti pemantauan
sistem utilitas secara berkala.
Sebaiknya tidak hanya menunggu pelatihan dari dinas kesehatan,
sebaiknya ada staff yang mengikuti pendidikan dan pelatihan
terkait MFK, bisa dengan mengikuti workshop/bimtek-bimtek
online selain menunggu bimtek/workshop dari dinas kesehatan.
Pada saat telusur sudah diarahkan untuk membuat SK dan SOP

tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja, dan
diberikan contoh, namun beum ditindak lanjuti
"PJ UKM dan PJ Mutu mealukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan
dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain serta membuat
laporan pengawasan, pengendalian, dan kaji banding"
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan

penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas
PJ UKM, bersama PJ Mutu Puskesmas: sebaiknya melakukan

pengawasan dan pengendalian perbaikan kinerja dan melakukan
revisi perencanaan kegiatan bulanan berdasarkan hasil
pengawasan dan pengendalian
Laporan penilaian kinerja Puskesmas dikirim ke Dinas kesehatan

Sebaiknya Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi hasil lokmin dan dibautkan dokumen perbakan
pelaksanaan kegiatan
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen

(RTM), undangan, daftar hadir, lengkapi notulen sehingga dapat
menggambarkan apa saja yang dikomunikasikan dan didiskusikan
dalam RTM, dan apa yang menjadi rekomendasi RTM untuk
dilakukan tindak lanjut.
Buat dokumen bukti tindak lanjut dari hasil rapat tinjauan

manajemen, dan evaluasi serta susun rencana strategis
berdasarkan siklus PDCA secara periodik.
TPCB melaksanakan pembinaan secara priodik dilengkapi dengan
dokumen bukti pelaksanaan
TPCB sebaiknya membuat laporan hasil pembinaan ke dinas

kesehatan dan di kirimkan ke puskesmas sebagai bahan tindak
lanjut
TPCB melaksanakan pembinaan secara priodik dilengkapi dengan

dokumen bukti pelaksanaan
TPCB melaksanakan pembinaan dan menindaklanjuti secara

priodik ke puskesmas dilengkapi dengan dokumen bukti
pelaksanaan
TPCB melakukan verifikasi dan membuat umpan balik ke

puskesmas tentang hasil pembinaannya dilengkapi dengan
dokuken pelaksanaannya
TPCB membuat pembinaan dan evaluasi kinerja sebagai bahan

untuk diumpan balik oleh puskesmas ke dinas kesehatan
Puskesmas sebaiknya dalam menyampaikan informsi ke kader
dibuatkan bukti dokumen penyampaian kepda kader posyandu
PJ UKM melakukan pembinaan kepada Koordinator program UKM

sesuai dengan jadwal dan dibuatkan dokumen sebagai bukti
pelaksanaannya
PJ UKM melaksanakan identifikasi dan analisah terhadap masalah

dan hambatan pelaksanaan disertai dengan dokumen
pelaksanaannya
PJ UKM melaksanakan identifikasi dan analisah dan tindak lanjut

terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan disertai dengan
dokumen pelaksanaannya
PJ UKM melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
disertai dengan dokumen pelaksanaannya dan hasil evaluasi
tindak lanjutnya
PJ UKM melakukan supervisi dan tidaklanjut untuk perbaikan dan
laporan minilokakarya atau pertemuan penilaian kinerja
PJ UKM menyusun perencanaan dan pembinaaan grmas secara

terintegrasi kegiatan UKM disertai dengan dokumen pelaksanaan
PJ UKM Melaksanakan pembinaaan grmas secara terintegrasi

bersama LP dan LS disertai dengan dokumen pelaksanaan
PJ UKM Melaksanakan program pemberdayaan masyarakat untuk

gerakan masyrakat sehat disertai dengan dokumen pelaksanaan
PJ UKM Melaksanakan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap

program pemberdayaan masyarakat untuk gerakan masyrakat
sehat disertai dengan dokumen pelaksanaan
PJ UKM menyusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil
evaluasi yang terintegrasi
Kepala Puskesmasmembuat SK tentang Indikator Kinerja

pelayanan UKM pengembagan disertai dengan analisis dan bukti
analisisnya
PJ UKM Menyampaikan hasil supervisi kepada pemegang program
bersama perbaikan dari permasalahan yang ditemukan pada saat
pertemuan LP dibuktikan dengan dokumen pertemuan, da
laporan hasil suprvisi
Koordinator Program UKM melakukan tindak lanjut atas hasil

supervisi PJ UKM beserta tindakan perbaikannya
PJ UKM dalam melaksanakan tindaklanjut sebaiknya melengkapi
dokumen bukti perbaikan tindak lanjut terhadap hsil pemantauan
PJ UKM sebaiknya melengkapi dokumen bukti dalam

melaksanakan penyesuaian kegiatan, berupa dokumen
pertemuan
Sebaiknya Puskesmas dalam melakukan pertemuan melengkapi

dokumen bukti pertemuan, speeti penyapaian inforasi penyesuain
rencana kegiatan
sebaiknya PJ UKM dalam melakukan kegiatan berupa pembahaan

terhadapcapaian kinerja melengkapi bukti pelaksanakan berupa
daftar hadir notuen dan foto kegiatan
PJ UKM sebaiknya dalam menyusun rencana tindak lanjut dpt

melengkapai dokumen sebagi bukti pelaksaan kegiatan yakni hasil
rencana tindak lanjut dan analsisinya
Puskesmas membuat laporan capaian kinerja UKM ke dinas

kesehatan setiap bulan dan menyimpan arsip laporan sebagai
buktinya
Sebaiknya Puskesmas, melakukan pendekatan dengan pihak dinas

kesehatan dalam hal rutin memberikan feedback laporan balik ke
Puskesmas

Puskesmas
PJ UKM menyususn rencana tindak lanjut terhadap pembahaan
penilaian kinerja UKM, lengkap dengan bukti dokumennya

Puskesmas

Puskesmas
Tambahkan dalam SOP terkait pasien yang berisiko menularkan

infeksi misalnya pada pasien TB/pasien dengan gejala batuk, dan
upaya penanganannya misalnya dengan memeberikan masker
sejak awal di pendaftaran. begitu juga dengan hambatan lainnya,
lebih dirinci lagi.
Sebaiknya petugas memahami apa saja hak dan kewajiban pasien,

dan lakukan penyampaian hak dan kewajiban pasien pada setiap
pasien.
Sebaiknya dilakukan penyampaian informasi melalui media

elektronik (website, FB, IG) sesuai media penyampaian informasi
yang ada di Puskesmas.
Perbaiki SK pelimpahan wewenang, jelaskan pada diktum
dan/atau lamprian jenis pelimpahan wewenang apa saja dan apa
saja kualifikasi petugas yang dapat diberikan pelimpahan
wewenang. Lengkapi pada Rekam Medis nama dan paraf petugas
yang memberikan pelayanan.
Lengkapi bukti pemberian asuhan gizi berdasarkan kajian
kebutuhan gizi pasien, dan dokumentasikan dalam rekam medis
secara lengkap.
Lakukan pemantauan repson pasien terhadap pelayanan gizi yang

diberikan, misal pada pasien DM yang dilakukan konseling gizi
dilakukan pemantauan secara rutin terhadap pelayanan gizi yang
diberikan terhadap pasien tersebut.
Isi lengkap dokumen persetujuan rujukan sesuai yang ada di
formulir tersebut, lengkapi nomor rekam medis, lengkapi nama
dan paraf pasien/petugas.
Lengkapi penulisan rekam medis, semua item harus terisi mulai
dari identitas, nama pasien, nomor rekam medik, S,O,A,P nya,
nama dan paraf petugas, bukti pemberian edukasi kepada
petugas. Lengkapi penjelasan dalam diktum SK penyelenggaran
SOP mulai dari poin (1) dampai poin (10), lengkapi juga dengan
SOP nya.,
Lengkapi penulisan rekam medik mulai dari identitas pasien,

nomor rekam medik, hari/tanggal dan waktu pemeriksaan,
S,O,A,P nya, nama dan paraf petugas, edukasi yang diberikan,
paraf pasien/keluarga jika sudah memahami edukasi yang
diberikan seperti yang tertuang di dalam SK.
Perbaiki SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan,
tambahkan langkah-langkah/prosedur dan sesuaikan dengan SOP
penggunaan spill kit. Pahami SOP yang sudah dibuat dan
laksanakan sesuai SOP.
Perbaiki SOP pemantauan/monitoring obat gawat darurat yang
dilakukan seacara berkala, siapa yang melakukan monitoring,
monitoring dilakukan setiap berapa kali seminggu atau berapa
kali sebulan. Buat dokumen bukti monitoring secara berkala
secara lengkap.
Sebaiknya puskesmas melaksanakan Monev tentang program

stunting sesuai dengan jadwal yang dibuat
Puskesmas membuat dan mengirimkan laporan stunting ke dinas

kesehatan setiap bulan serta membuat SOP tentang pengiriman
laporan
Perbaiki SOP pelayanan ANC, SOP pelayanan nifas dan SOP
pengisian partograf. Buat SOP stabilisasi pra rujukan. Lakukan
sosilasiasi terhadap SOP yang ada agar seluruh petugas khususnya
bidan memahami SOP yang telah ditetapkan.
Lengkapi SOAP pada rekam medis tatalaksana pasien TB, mulai
dari anamnesis, pemeriksaan yang dilakukan, assesment, terapi
yang diberikan apa, dosisnya berapa, edukasi yang diberikan dan
bukti pemantaun, evaluasi dan tindak lanjutnya harus tertulis
lengkap dalam rekam medis. Lengkapi nama dan paraf/ttd
petugas yang memberikan pelayanan.
Sebaiknya PJ Program PTM dalam melaksanakan pemantau dan
evaluasi program disesuaikan dengan jadwal yang dibuat dan
melengkapi dokumen bukti pelaksanaan pemanaua dan evaluasi
PJ Program PTM membuat laporan ke dinas kesehatan sesuai SPO
yang dibuat
Tuangkan dalam RUK Puskesmas semua rencana program

peningkatan mutu Puskesmas yang direncanakan.
Lengkapi bukti pelaksanaan program peningkatan mutu sesuai

dengan program yang direncakan di dalam KAK.
Lengkapi notulen bukti penyusunan program peningkatan mutu

secara periodik (per tri wulan). lebih rinci lagi dan lebih jelas lagi
PDCA yang dilakukan, harus ada ada waktu pelaksanaan yang
jelas.
Lengkapi notulen mini lokakarya, lengkapi di diskusi dan

pembahasan agar dapat menggambarkan proses komunikasi
kepada LS maupun LP. Buat laporan program peningkatan mutu
ke Kepala Puskesmas dan ke Dinas Kesehatan.
Lakukan evaluasi secara periodik (misal per triwulan) dan buat

dengan lengkap untuk semua indikator mutu puskesmas dan INM
Sebaiknya analisa dilakukan secara lebih spesifik lagi terutama
dalam melakukan analisa permasalahan/hambatan yang
didapatkan.
Susun rencana program peningkatan mutu berikutnya

berdasarkan hasil analisis capaian porgram mutu dan capaian
indikator mutu sebelumnya. Lakukan secara periodik.
Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan
mutu dan dokumentasikan dengan lengkap.
Lakukan PDCA terhadap capaian indikator mutu yang tidak

tercapai, lakukan identifikasi masalah, analisis akar penyebab
masalahnya, alternatif pemecahan masalah dan apa prioritas
pemecahan masalahnya, untuk dilakukan perencaan program
peningkatan mutu berikutnya sesuai siklus PCDA yang dilakukan.
Lakukan PDCA secara periodik.
Lakukan tindak lanjut terhadap hahsil evaluasi hasil uji coba

peningkatan mutu yang telah dilakukan.
Buat laporan program peningkatan mutu kepada kepala

Puskesmas. Lakukan komunikasi dan/atau sosialisasikan
keberhasilan program peningkatan mutu kepada lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan media komunikasi dan dan
koordinasi Puskesmas yang telah ditetapkan, dan dokumentasikan
secara lengkap.
Buat laporan program peningkatan mutu yang sudah dilaksanakan

dan hasilnya, integrasikan dengan laporan PKP Puskesmas, dan
laporkan ke Dinas Kesehatan (dapat terlihat di nilai PKP
Puskesmas).
Lakukan pelaksanaan manajemen risiko secara terintegrasi dan

dokumentasikan dengan lengkap
Tuangkan dalam RUK Puskesmas secara rinci rencana peningkatan
mutu khusunya program manajemen risiko apa saja yang akan
dilakukan.
Lakukan pemantauan terhadap rencana penanganan risiko secara

berkala dan dokumentasikan dengan lengkap. Misal rencana
penanganan risikonya Pemisahan ruangan pemeriksaan pasien
infeksius dan pasien non infeksius, harusnya pemantauannya
adalah dilakukan pemantauan secara berkala misal harian,
mingguan, bulanan, apakah pemisahan ruangan pemeriksaan
tersebut sudah dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan/atau
perosedur yang ditetapkan atau belum, Jika belum, apa
penyebabnya. Dan hasil pemantauannya harus ada,
buat laporan program menajemen risiko dan upaya

penanganannya ke Kepala Puskesmas dan ke Dinas Kesehatan.
Lengkapi bukti komunikasi pelaksanan manajemen risiko kepada
lintas program dan lintas sektor. Jika melalui minlok, lengkapi
dokumen minloknya (undangan, daftar hadir, foto, dan paling
utama adalah notulennya).
Perbaiki FMEA sesuai dengan pedoman FMEA, yaitu dengan

menilai kemungkinan terjadinya kegagalan dari alur
proses/prosedur yang ada saat ini., Lakukan uji coba coba
terhadap perubabahan alur proses/prosedur yang ada dan hitung
kembali RPN nya, lakukan penilaian apakah prosedur yang baru ini
efektif atau tidak.
Lakukan edukasi dan sosilasasi kode etik dan peraturan internal
yang berkaitan dengan unsur peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dan lakukan tindak lanjut jika terdapat laporan adanya
tindakan melanggar kode etik/peraturan internal Puskesmas.
lakukan pemantauan, monitoring dan evaluasi terhadap semua
program PPI baik penerapan kewaspadaan standar maupun
kewaspadaan transmisi sesuai dengan indikator-indikator PPI
yang ditetapkan. Tidak hanya kebersihan tangan, APD, limbah,
dekontaminsai dan etika batuk, tetapi juga bagaimana
penempatan pasien, bagaimana penyuntikan yang aman dan
seterusnya sesuai dengan penerapan kewaspadaan standar dan
kewaspadaan isolasi yang ditetapkan dalam kebijakan pelaksaan
PPI di Puskesmas.
Lakukan identifikasi penyebab kadang air tidak ada/tidak lancar,

dan lakukan tindak lanjutnya agar selalu tersedia air dengan
lancar sebagai sarana kebersihan tangan.

Monitoring Akreditasi

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Monitoring Akreditasi

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian

1 1 1.1 1.1.1 1.1.1.a

2 1 1.1 1.1.1 1.1.1.b

3 1 1.1 1.1.1 1.1.1.c

4 1 1.1 1.1.1 1.1.1.d

5 1 1.1 1.1.1 1.1.1.e

6 1 1.1 1.1.1 1.1.1.f

7 1 1.1 1.1.1 1.1.1.g

8 1 1.1 1.1.2 1.1.2.a

9 1 1.1 1.1.2 1.1.2.b

10 1 1.1 1.1.2 1.1.2.c

12 1 1.2 1.2.1 1.2.1.a

13 1 1.2 1.2.1 1.2.1.b

14 1 1.2 1.2.1 1.2.1.c

15 1 1.2 1.2.2 1.2.2.a

16 1 1.2 1.2.2 1.2.2.b

17 1 1.2 1.2.2 1.2.2.c

18 1 1.2 1.2.3 1.2.3.a

19 1 1.2 1.2.3 1.2.3.b

20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c

21 1 1.2 1.2.3 1.2.3.d

23 1 1.2 1.2.4 1.2.4.b

24 1 1.2 1.2.4 1.2.4.c

25 1 1.2 1.2.5 1.2.5.a

26 1 1.2 1.2.5 1.2.5.b

27 1 1.2 1.2.5 1.2.5.c

28 1 1.3 1.3.1 1.3.1.a

29 1 1.3 1.3.1 1.3.1.b

30 1 1.3 1.3.1 1.3.1.c

31 1 1.3 1.3.1 1.3.1.d

33 1 1.3 1.3.2 1.3.2.b

34 1 1.3 1.3.2 1.3.2.c

35 1 1.3 1.3.2 1.3.2.d

36 1 1.3 1.3.2 1.3.2.e

37 1 1.3 1.3.3 1.3.3.a

38 1 1.3 1.3.3 1.3.3.b

39 1 1.3 1.3.3 1.3.3.c

40 1 1.3 1.3.4 1.3.4.a

41 1 1.3 1.3.4 1.3.4.b

42 1 1.3 1.3.5 1.3.5.a

43 1 1.3 1.3.5 1.3.5.b

45 1 1.3 1.3.6 1.3.6.b

46 1 1.3 1.3.6 1.3.6.c

47 1 1.3 1.3.6 1.3.6.d

48 1 1.4 1.4.1 1.4.1.a

49 1 1.4 1.4.1 1.4.1.b

50 1 1.4 1.4.1 1.4.1.c

51 1 1.4 1.4.1 1.4.1.d

53 1 1.4 1.4.2 1.4.2.a

54 1 1.4 1.4.2 1.4.2.b

55 1 1.4 1.4.2 1.4.2.c

56 1 1.4 1.4.2 1.4.2.d

58 1 1.4 1.4.3 1.4.3.b

59 1 1.4 1.4.3 1.4.3.c

61 1 1.4 1.4.4 1.4.4.a

62 1 1.4 1.4.4 1.4.4.b

63 1 1.4 1.4.4 1.4.4.c

64 1 1.4 1.4.4 1.4.4.d

65 1 1.4 1.4.5 1.4.5.a

67 1 1.4 1.4.5 1.4.5.c

68 1 1.4 1.4.5 1.4.5.d

69 1 1.4 1.4.6 1.4.6.a

70 1 1.4 1.4.6 1.4.6.b