Da

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian

1 1 1.1 1.1.1 1.1.1.a
2 1 1.1 1.1.1 1.1.1.b
3 1 1.1 1.1.1 1.1.1.c
4 1 1.1 1.1.1 1.1.1.d
5 1 1.1 1.1.1 1.1.1.e
6 1 1.1 1.1.1 1.1.1.f
7 1 1.1 1.1.1 1.1.1.g
8 1 1.1 1.1.2 1.1.2.a
9 1 1.1 1.1.2 1.1.2.b
10 1 1.1 1.1.2 1.1.2.c
11 1 1.1 1.1.2 1.1.2.d
12 1 1.2 1.2.1 1.2.1.a
13 1 1.2 1.2.1 1.2.1.b
14 1 1.2 1.2.1 1.2.1.c
15 1 1.2 1.2.2 1.2.2.a
16 1 1.2 1.2.2 1.2.2.b
17 1 1.2 1.2.2 1.2.2.c
18 1 1.2 1.2.3 1.2.3.a
19 1 1.2 1.2.3 1.2.3.b
20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c
21 1 1.2 1.2.3 1.2.3.d
22 1 1.2 1.2.4 1.2.4.a
23 1 1.2 1.2.4 1.2.4.b
24 1 1.2 1.2.4 1.2.4.c
25 1 1.2 1.2.5 1.2.5.a
26 1 1.2 1.2.5 1.2.5.b
27 1 1.2 1.2.5 1.2.5.c
28 1 1.3 1.3.1 1.3.1.a
29 1 1.3 1.3.1 1.3.1.b
30 1 1.3 1.3.1 1.3.1.c
31 1 1.3 1.3.1 1.3.1.d
32 1 1.3 1.3.2 1.3.2.a
33 1 1.3 1.3.2 1.3.2.b
34 1 1.3 1.3.2 1.3.2.c
35 1 1.3 1.3.2 1.3.2.d
36 1 1.3 1.3.2 1.3.2.e
37 1 1.3 1.3.3 1.3.3.a
38 1 1.3 1.3.3 1.3.3.b
39 1 1.3 1.3.3 1.3.3.c
40 1 1.3 1.3.4 1.3.4.a
41 1 1.3 1.3.4 1.3.4.b
42 1 1.3 1.3.5 1.3.5.a
43 1 1.3 1.3.5 1.3.5.b
44 1 1.3 1.3.6 1.3.6.a
45 1 1.3 1.3.6 1.3.6.b
46 1 1.3 1.3.6 1.3.6.c
47 1 1.3 1.3.6 1.3.6.d
48 1 1.4 1.4.1 1.4.1.a
49 1 1.4 1.4.1 1.4.1.b
50 1 1.4 1.4.1 1.4.1.c
51 1 1.4 1.4.1 1.4.1.d
52 1 1.4 1.4.1 1.4.1.e
53 1 1.4 1.4.2 1.4.2.a
54 1 1.4 1.4.2 1.4.2.b
55 1 1.4 1.4.2 1.4.2.c
56 1 1.4 1.4.2 1.4.2.d
57 1 1.4 1.4.3 1.4.3.a
58 1 1.4 1.4.3 1.4.3.b
59 1 1.4 1.4.3 1.4.3.c
60 1 1.4 1.4.3 1.4.3.d
61 1 1.4 1.4.4 1.4.4.a
62 1 1.4 1.4.4 1.4.4.b
63 1 1.4 1.4.4 1.4.4.c
64 1 1.4 1.4.4 1.4.4.d
65 1 1.4 1.4.5 1.4.5.a
66 1 1.4 1.4.5 1.4.5.b
67 1 1.4 1.4.5 1.4.5.c
68 1 1.4 1.4.5 1.4.5.d
69 1 1.4 1.4.6 1.4.6.a
70 1 1.4 1.4.6 1.4.6.b
71 1 1.4 1.4.6 1.4.6.c
72 1 1.4 1.4.7 1.4.7.a
73 1 1.4 1.4.7 1.4.7.b
74 1 1.4 1.4.7 1.4.7.c
75 1 1.4 1.4.8 1.4.8.a
76 1 1.4 1.4.8 1.4.8.b
77 1 1.4 1.4.8 1.4.8.c
78 1 1.5 1.5.1 1.5.1.a
79 1 1.5 1.5.1 1.5.1.b
80 1 1.6 1.6.1 1.6.1.a
81 1 1.6 1.6.1 1.6.1.b
82 1 1.6 1.6.1 1.6.1.c
83 1 1.6 1.6.1 1.6.1.d
84 1 1.6 1.6.1 1.6.1.e
85 1 1.6 1.6.1 1.6.1.f
86 1 1.6 1.6.2 1.6.2.a
87 1 1.6 1.6.2 1.6.2.b
88 1 1.6 1.6.2 1.6.2.c
89 1 1.6 1.6.3 1.6.3.a
90 1 1.6 1.6.3 1.6.3.b
91 1 1.6 1.6.3 1.6.3.c
92 1 1.6 1.6.3 1.6.3.d
93 1 1.6 1.6.3 1.6.3.e
94 1 1.6 1.6.3 1.6.3.f
95 1 1.7 1.7.1 1.7.1.a
96 1 1.7 1.7.1 1.7.1.b
97 1 1.7 1.7.1 1.7.1.c
98 1 1.7 1.7.1 1.7.1.d
 99 1 1.7 1.7.1 1.7.1.e
100 1 1.7 1.7.1 1.7.1.f
101 1 1.7 1.7.1 1.7.1.g
102 1 1.7 1.7.1 1.7.1.h
103 2 2.1 2.1.1 2.1.1.a
104 2 2.1 2.1.1 2.1.1.b
105 2 2.1 2.1.1 2.1.1.c
106 2 2.1 2.1.1 2.1.1.d
107 2 2.1 2.1.2 2.1.2.a
108 2 2.1 2.1.2 2.1.2.b
109 2 2.1 2.1.2 2.1.2.c
110 2 2.1 2.1.3 2.1.3.a
111 2 2.1 2.1.3 2.1.3.b
112 2 2.1 2.1.3 2.1.3.c
113 2 2.1 2.1.3 2.1.3.d
114 2 2.2 2.2.1 2.2.1.a
115 2 2.2 2.2.1 2.2.1.b
116 2 2.2 2.2.1 2.2.1.c
117 2 2.2 2.2.2 2.2.2.a
118 2 2.2 2.2.2 2.2.2.b
119 2 2.2 2.2.2 2.2.2.c
120 2 2.3 2.3.1 2.3.1.a
121 2 2.3 2.3.1 2.3.1.b
122 2 2.4 2.4.1 2.4.1.a
123 2 2.4 2.4.1 2.4.1.b
124 2 2.4 2.4.1 2.4.1.c
125 2 2.4 2.4.1 2.4.1.d
126 2 2.5 2.5.1 2.5.1.a
127 2 2.5 2.5.1 2.5.1.b
128 2 2.5 2.5.1 2.5.1.c
129 2 2.5 2.5.1 2.5.1.d
130 2 2.5 2.5.1 2.5.1.e
131 2 2.5 2.5.1 2.5.1.f
132 2 2.5 2.5.2 2.5.2.a
133 2 2.5 2.5.2 2.5.2.b
134 2 2.5 2.5.2 2.5.2.c
135 2 2.5 2.5.2 2.5.2.d
136 2 2.5 2.5.2 2.5.2.e
137 2 2.5 2.5.2 2.5.2.f
138 2 2.5 2.5.3 2.5.3.a
139 2 2.5 2.5.3 2.5.3.b
140 2 2.5 2.5.3 2.5.3.c
141 2 2.5 2.5.3 2.5.3.d
142 2 2.5 2.5.3 2.5.3.e
143 2 2.6 2.6.1 2.6.1.a
144 2 2.6 2.6.1 2.6.1.b
145 2 2.6 2.6.1 2.6.1.c
146 2 2.6 2.6.1 2.6.1.d
147 2 2.6 2.6.1 2.6.1.e
148 2 2.6 2.6.2 2.6.2.a
149 2 2.6 2.6.2 2.6.2.b
150 2 2.6 2.6.2 2.6.2.c
151 2 2.6 2.6.2 2.6.2.d
152 2 2.6 2.6.2 2.6.2.e
153 2 2.6 2.6.3 2.6.3.a
154 2 2.6 2.6.3 2.6.3.b
155 2 2.6 2.6.3 2.6.3.c
156 2 2.6 2.6.3 2.6.3.d
157 2 2.6 2.6.3 2.6.3.e
158 2 2.6 2.6.4 2.6.4.a
159 2 2.6 2.6.4 2.6.4.b
160 2 2.6 2.6.4 2.6.4.c
161 2 2.6 2.6.4 2.6.4.d
162 2 2.6 2.6.4 2.6.4.e
163 2 2.6 2.6.5 2.6.5.a
164 2 2.6 2.6.5 2.6.5.b
165 2 2.6 2.6.5 2.6.5.c
166 2 2.6 2.6.5 2.6.5.d
167 2 2.6 2.6.5 2.6.5.e
168 2 2.7 2.7.1 2.7.1.a
169 2 2.7 2.7.1 2.7.1.b
170 2 2.7 2.7.1 2.7.1.c
171 2 2.7 2.7.1 2.7.1.d
172 2 2.7 2.7.1 2.7.1.e
173 2 2.7 2.7.1 2.7.1.f
174 2 2.8 2.8.1 2.8.1.a
175 2 2.8 2.8.1 2.8.1.b
176 2 2.8 2.8.1 2.8.1.c
177 2 2.8 2.8.1 2.8.1.d
178 2 2.8 2.8.1 2.8.1.e
179 2 2.8 2.8.1 2.8.1.f
180 2 2.8 2.8.2 2.8.2.a
181 2 2.8 2.8.2 2.8.2.b
182 2 2.8 2.8.2 2.8.2.c
183 2 2.8 2.8.2 2.8.2.d
184 2 2.8 2.8.2 2.8.2.e
185 2 2.8 2.8.3 2.8.3.a
186 2 2.8 2.8.3 2.8.3.b
187 2 2.8 2.8.3 2.8.3.c
188 2 2.8 2.8.3 2.8.3.d
189 2 2.8 2.8.3 2.8.3.e
190 2 2.8 2.8.3 2.8.3.f
191 2 2.8 2.8.3 2.8.3.g
192 2 2.8 2.8.4 2.8.4.a
193 2 2.8 2.8.4 2.8.4.b
194 2 2.8 2.8.4 2.8.4.c
195 2 2.8 2.8.4 2.8.4.d
196 2 2.8 2.8.4 2.8.4.e
197 3 3.1 3.1.1 3.1.1.a
198 3 3.1 3.1.1 3.1.1.b
199 3 3.1 3.1.1 3.1.1.c
200 3 3.1 3.1.1 3.1.1.d
201 3 3.2 3.2.1 3.2.1.a
202 3 3.2 3.2.1 3.2.1.b
203 3 3.2 3.2.1 3.2.1.c
204 3 3.2 3.2.1 3.2.1.d
205 3 3.2 3.2.1 3.2.1.e
206 3 3.2 3.2.1 3.2.1.f
207 3 3.3 3.3.1 3.3.1.a
208 3 3.3 3.3.1 3.3.1.b
209 3 3.4 3.4.1 3.4.1.a
210 3 3.4 3.4.1 3.4.1.b
211 3 3.5 3.5.1 3.5.1.a
212 3 3.5 3.5.1 3.5.1.b
213 3 3.5 3.5.1 3.5.1.c
214 3 3.5 3.5.1 3.5.1.d
215 3 3.5 3.5.1 3.5.1.e
216 3 3.5 3.5.1 3.5.1.f
217 3 3.6 3.6.1 3.6.1.a
218 3 3.6 3.6.1 3.6.1.b
219 3 3.7 3.7.1 3.7.1.a
220 3 3.7 3.7.1 3.7.1.b
221 3 3.7 3.7.1 3.7.1.c
222 3 3.7 3.7.2 3.7.2.a
223 3 3.7 3.7.2 3.7.2.b
224 3 3.7 3.7.2 3.7.2.c
225 3 3.8 3.8.1 3.8.1.a
226 3 3.8 3.8.1 3.8.1.b
227 3 3.9 3.9.1 3.9.1.a
228 3 3.9 3.9.1 3.9.1.b
229 3 3.9 3.9.1 3.9.1.c
230 3 3.9 3.9.1 3.9.1.d
231 3 3.9 3.9.1 3.9.1.e
232 3 3.10 3.10.1 3.10.1.a
233 3 3.10 3.10.1 3.10.1.b
234 3 3.10 3.10.1 3.10.1.c
235 3 3.10 3.10.1 3.10.1.d
236 3 3.10 3.10.1 3.10.1.e
237 3 3.10 3.10.1 3.10.1.f
238 3 3.10 3.10.1 3.10.1.g
239 4 4.1 4.1.1 4.1.1.a
240 4 4.1 4.1.1 4.1.1.b
241 4 4.1 4.1.1 4.1.1.c
242 4 4.1 4.1.1 4.1.1.d
243 4 4.1 4.1.1 4.1.1.e
244 4 4.2 4.2.1 4.2.1.a
245 4 4.2 4.2.1 4.2.1.b
246 4 4.2 4.2.1 4.2.1.c
247 4 4.2 4.2.1 4.2.1.d
248 4 4.2 4.2.1 4.2.1.e
249 4 4.2 4.2.1 4.2.1.f
250 4 4.2 4.2.1 4.2.1.g
251 4 4.3 4.3.1 4.3.1.a
252 4 4.3 4.3.1 4.3.1.b
253 4 4.3 4.3.1 4.3.1.c
254 4 4.3 4.3.1 4.3.1.d
255 4 4.3 4.3.1 4.3.1.e
256 4 4.3 4.3.1 4.3.1.f
257 4 4.3 4.3.1 4.3.1.g
258 4 4.4 4.4.1 4.4.1.a
259 4 4.4 4.4.1 4.4.1.b
260 4 4.4 4.4.1 4.4.1.c
261 4 4.4 4.4.1 4.4.1.d
262 4 4.4 4.4.1 4.4.1.e
263 4 4.4 4.4.1 4.4.1.f
264 4 4.4 4.4.1 4.4.1.g
265 4 4.4 4.4.1 4.4.1.h
266 4 4.5 4.5.1 4.5.1.a
267 4 4.5 4.5.1 4.5.1.b
268 4 4.5 4.5.1 4.5.1.c
269 4 4.5 4.5.1 4.5.1.d
270 4 4.5 4.5.1 4.5.1.e
271 4 4.5 4.5.1 4.5.1.f
272 4 4.5 4.5.1 4.5.1.g
273 5 5.1 5.1.1 5.1.1.a
274 5 5.1 5.1.1 5.1.1.b
275 5 5.1 5.1.1 5.1.1.c
276 5 5.1 5.1.1 5.1.1.d
277 5 5.1 5.1.2 5.1.2.a
278 5 5.1 5.1.2 5.1.2.b
279 5 5.1 5.1.2 5.1.2.c
280 5 5.1 5.1.3 5.1.3.a
281 5 5.1 5.1.3 5.1.3.b
282 5 5.1 5.1.3 5.1.3.c
283 5 5.1 5.1.3 5.1.3.d
284 5 5.1 5.1.3 5.1.3.e
285 5 5.1 5.1.4 5.1.4.a
286 5 5.1 5.1.4 5.1.4.b
287 5 5.1 5.1.4 5.1.4.c
288 5 5.1 5.1.4 5.1.4.d
289 5 5.2 5.2.1 5.2.1.a
290 5 5.2 5.2.1 5.2.1.b
291 5 5.2 5.2.1 5.2.1.c
292 5 5.2 5.2.1 5.2.1.d
293 5 5.2 5.2.2 5.2.2.a
294 5 5.2 5.2.2 5.2.2.b
295 5 5.2 5.2.2 5.2.2.c
296 5 5.2 5.2.2 5.2.2.d
297 5 5.3 5.3.1 5.3.1.a
298 5 5.3 5.3.1 5.3.1.b
299 5 5.3 5.3.2 5.3.2.a
300 5 5.3 5.3.2 5.3.2.b
301 5 5.3 5.3.2 5.3.2.c
302 5 5.3 5.3.3 5.3.3.a
303 5 5.3 5.3.3 5.3.3.b
304 5 5.3 5.3.4 5.3.4.a
305 5 5.3 5.3.4 5.3.4.b
306 5 5.3 5.3.4 5.3.4.c
307 5 5.3 5.3.5 5.3.5.a
308 5 5.3 5.3.5 5.3.5.b
309 5 5.3 5.3.6 5.3.6.a
310 5 5.3 5.3.6 5.3.6.b
311 5 5.4 5.4.1 5.4.1.a
312 5 5.4 5.4.1 5.4.1.b
313 5 5.4 5.4.2 5.4.2.a
314 5 5.4 5.4.2 5.4.2.b
315 5 5.4 5.4.2 5.4.2.c
316 5 5.5 5.5.1 5.5.1.a
317 5 5.5 5.5.1 5.5.1.b
318 5 5.5 5.5.2 5.5.2.a
319 5 5.5 5.5.2 5.5.2.b
320 5 5.5 5.5.3 5.5.3.a
321 5 5.5 5.5.3 5.5.3.b
322 5 5.5 5.5.4 5.5.4.a
323 5 5.5 5.5.4 5.5.4.b
324 5 5.5 5.5.4 5.5.4.c
325 5 5.5 5.5.5 5.5.5.a
326 5 5.5 5.5.5 5.5.5.b
327 5 5.5 5.5.6 5.5.6.a
328 5 5.5 5.5.6 5.5.6.b
 Data Fasyankes Online
Uraian
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menj
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil
Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan lintas
Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas pro
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas disusun ber
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan renca
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau pemerintah d
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R).
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta jen
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam impl
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna layanan
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan koordinator pe
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka a
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai d
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jej
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah k
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pe
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikato
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan pelapo
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan sis
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem in
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bila te
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayan
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas mendu
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebut
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau rekreden
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tam
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan ti
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai terh
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan kompete
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di Pus
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, dilakukan
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap dan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap k
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientas
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 d
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap pegawai
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingku
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaks
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja ali
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi bangunan,
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W, S
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keam
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undan
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3 dan/atau l
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan ekst
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen kedaru
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana s
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteks
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen pen
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna lay
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D).
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam mengoperasikan a
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secar
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D).
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainn
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia se
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselam
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan pemen
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam pel
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan p
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerj
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pe
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerj
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat dala
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsiste
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaa
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bula
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tug
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi ke
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala Pus
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari has
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan pertemu
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti d
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentua
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan dan
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota melaksan
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, termasuk ji
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan rencan
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan lokakar
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil pembin
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompo
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara t
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang ditua
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Pemberdaya
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemberday
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang te
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan UKM y
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasa
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang di
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, m
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana t
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana tin
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk mendukung
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM kepada
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pe
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegi
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana keg
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiat
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK deng
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervens
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga sehat
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, koordinator
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi l
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakuk
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan da
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disus
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan penanggung
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan i
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Pusk
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas secara t
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan li
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembin
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kese
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai k
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terha
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasa
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala p
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan L
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai k
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terha
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasa
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Kel
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai k
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terha
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasa
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi sebagaim
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai k
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terha
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasa
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesmas d
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan d
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai k
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terha
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasa
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala p
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan diserta
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai k
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terha
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal super
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM P
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mela
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaik
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjut
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capai
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pel
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas progr
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian ren
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan peng
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasa
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kab
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas kesehatan
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator pelayanan
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaia
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kab
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan p
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protoko
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami, dan m
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jal
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh te
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat d
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksan
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan secara ko
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tin
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tinda
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap t
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan di
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kom
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisio
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada p
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk meng
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan jadwal
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang pembatas
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan, da
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang berkepentin
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan dan
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tuju
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yan
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak l
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam formu
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbac
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan un
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pe
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) sampai
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal dilakuka
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan has
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis paka
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh tena
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada seti
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara p
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat d
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka me
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting (R, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan penuruna
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pela
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala p
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka penurunan
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kem
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pe
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan,
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah kematia
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelak
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada kepala
Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang dise
Ditetapkan program imunisasi (R, W).
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imuni
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dikel
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perba
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala p
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan tuberkulosis
Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis (R).
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, pera
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan kebutuh
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, p
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan tuberkul
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perb
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala p
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak menular ya
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbind
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mula
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelak
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevalu
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tind
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program d
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkap
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W)
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas ber
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam be
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkata
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanj
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasi
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas keseh
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala P
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat ter
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar evalu
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam per
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana pen
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas kes
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis e
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnost
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien deng
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan tekn
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksa
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yan
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama a
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psi
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memast
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapka
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan d
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KN
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan menlaku
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan menyampaik
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pa
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang terd
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan ter
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan pen
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infek
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan stan
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskes
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersi
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui t
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan t
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak i
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai de
Data Fasyankes Online
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas
1) Terdapat SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas 2) Terdapat hasil identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan
1) Terdapat Rencana Lima Tahunan Puskesmas 2019 SD 2023 2) TI
1) Terdapat Rencana Usulan Kegiatan (RUK) tahun 2023 dan 2024 2) Terdapat Rencana Lima Tahunan Puskesmas
1) Terdapat Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan, tahun
1) Terdapat dokumen Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulan
1) Terdapat Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan Peruba
Terdapat SK tentang penetapan Hak dan Kewajiban pasien.
1) Terdapat SK tentang Media Komunikasi dan Koordinasi. 2) Terdapat dokumen bukti bentuk sosialisasi jenis-jenis
1) TIDAK terdapat dokumen bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas dala
1) Terdapat SK tentang Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layan
Terdapat SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan Puskesmas.
1) Terdapat SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai Puske
1) Terdapat SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial 2) Terdapat SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajeri
1. Terdapat Pedoman Tata Naskah Puskesmas
1) Terdapat SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP. 2) Terdapat SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka
1) Terdapat SOP tentang Pengendalian Dokumen. 2) Terdapat SOP tentang Penataan Dokumen, perlu perbaikan terbagi men
1) Terdapat SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas.
Terdapat daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas, tahun 2023"
1) Terdapat kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan pela
1) Terdapat hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan j
1) Terdapat SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Dat
1) TIDAK terdapat bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi
1.Terdapat bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi yang digunakan Pengamatan surveior ter
"1. SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik."
"1. Bukti pelaporan dilema etik. Wawancara: Kepala Puskesmas: penggalian informasi terkait dilema etik yang pernah t
"1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/penyelesaian dilema etik. W
1) Terdapat bukti analisis jabatan. 2) Terdapat bukti analisis beban kerja. 3) Terdapat dokumen bukti pertemuan pelaksanaan
1) Terdapat dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan tenaga. Wawancara: Kepala Puskesma
1) Terdapat bukti upaya pemenuhan tenaga. Wawancara Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informa
1) Terdapat surat permohonan kredensial dan/atau rekredensial. 2)
1) Terdapat SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
1) Terdapat SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai.
1) Terdapat SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.
1) Terdapat SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai. 2) Terdapat SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai."
1) Terdapat kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.
1) Terdapat bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai.
1) Terdapat RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan kompetensi pegawai. Wawancar
1) Terdapat SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai. 2) Terdapat Sertifikat Pelatihan bukti pelaksan
1) Terdapat SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian, 2) Terdapat SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegaw
1) Terdapat bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhira
1) Terdapat kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.
1) Terdapat bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
"1) SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan Koordinator Pelaya
"1. RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai. 2) Bu
"1) RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegwai 2) Dokumen analisis tingka
"1).Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai. 2) Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap pegawai. Wawanc
"1) SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada kriteria 1.2.1 2) SK penetap
"Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang aman apakah mengakomodasi Pengguna layanan yang dengan ke
"1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada keselamatan dan keamanan fasilitas Wawa
"1) Daftar risiko (risk register) program MFK. Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada program manajemen risiko."
"1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK 2) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi program MFK. Catat
"1. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya.
"1) SOP inspeksi fasilitas 2). Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Pu
"1) Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode merah dan kode biru) minimal melampirkan daftar hadir dan foto2 keg
"1) Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK sert
"1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3"
"1) SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas 2) Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan
1) Izin IPAL Pengamatan surveior terhadap penyediaan IPAL sesuai dengan surat izin
"1) Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas. Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari penanganan paparan/pajan
Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment (HVA).
"1. Bukti pelaksanaan program manajemen kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf (a) sampai dengan huruf (g) sesu
"1) Bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan simulasi dan laporan) 2) Bukti hasil ev
"1) Bukti rencana perbaikan program manajemen kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi 2) Bukti hasil evaluasi tah
"1). Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan huruf (d) pada angka (4) sesuai
"1) Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/ pengujian. 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta keberfungsi
"1) Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan notula dan foto- foto kegiatan simulasi 2) Bukti evaluasi tahunan terh
"1) SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas Pengamatan ter
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.
"1) Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu (contoh pengajuan pelatihan mengop
"1) SOP pemeliharaan alat kesehatan 2) Jadwal pemeliharaan alat 3) Bukti pemeliharaan alat kese
1. Daftar inventarisasi sistem utilitas
1). SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya. 2). Bukti pelaksanaan progr
"Pengamatan surveior terhadap ketersediaan sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia selama 7 ha
"1). Usulan peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK yang teringrasi dengan Kriteria 1.3.3"
"1). Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
"1) Bukti evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas 2). Bukti tindak lanjut
1) Terdapat SK Penetapan Pengelola Keuangan. 2) Terdapat SK Pengelolaan Keuangan. 3) Terdap
1) Terdapat Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ semesteran/tahunan. Pengamatan survei
1) Terdapat SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah p
1) Terdapat SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja. 2) Terdapat SOP Pemantauan dan evaluasi. 3) Ter
1) Terdapat dokumen bukti evaluasi terhadap hasil pengawasan, peng
1) Terdapat bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja Wawancar
1) Terdapat bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK Bulanan Perub
1. Terdapat dokumen laporan PKP tahun 2022
1) Terdapat Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan 2) Terdapat Notu
1) Terdapat Notula lokmin yang berisi pembahasan permasalahan, h
1) TIDAK terdapat dokumen bukti tindak lanjut perbaikan pelaksa
"1. SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK penanggungjawab up
"1) KAK audit internal 2) Rencana audit internal (audit plan), 3) Bukti pelaksanaan audit internal, 4). Instrum
"1) Laporan hasil audit internal 2) Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pih
"1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit internal Wawancara PJ Mutu, Koordinato
"1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen 2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen 3) Notula hasil pertemuan tinjau
"1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Wawancara Kepal
1) Terdapat SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi Puskesmas yang dilengkapi dengan kejelasan tugas, wewenang,
1) Terdapat SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB 2) Terdapat Jadwal program pembinaa
1) TIDAK terdapat Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas 2) TIDAK ter
1) Terdapat bukti Nota Dinas penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
1) TIDAK terdapat RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana lima tah
1) TIDAK terdapat dokumen bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokm
1) Terdapat bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas 2) Terdapat bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja Pu
1) TIDAK terdapat bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
1) Terdapat SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyar
1. Terdapat dokumen bukti analisis hasil identifikasi kebutuhan d
1.Terdapat SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (lihat kriteria 1.6
1. Terdapat RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan EP c . Tahun 2024 WAWANCARA Kepala Puskesmas, PJ UKM
1. Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan
1) Terdapat dokumen bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat 2) Terdapat RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan ma
1. TIDAK terdapat dokumen bukti hasil evaluasi kegiatan pemberd
Terdapat RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dengan RPK tahunan puskesmas tahun 2023
Terdapat RPKB masing-masing pelayanan UKM.
Terdapat beberapa KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan UKM.
TIDAK terdapat RPK Bulanan Perubahan. WAWANCARA Kepala Puske
1) Terdapat bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM Puske
1) Terdapat bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksan
1) Terdapat dokumen bukti penyampaian informasi perubahan jadwal pelak
1) Terdapat bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan me
1) Terdapat bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP ""a"" 2) Terdapat bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis
1) Terdapat bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan, tet
1) Terdapat SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas, menet
1) Terdapat dokumen bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 dengan mel
1) Terdapat Jadwal pembinaan PJ UKM secara periodik 2) Terdapat catatan bukti hasil pembinaan setiap bulan
1) Terdapat hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM 2) Terdapat hasil analisis terhadap ide
1) Terdapat dokumen bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan pada angka 3 EP
1) Tidak terdapat dokumen bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap p
Terdapat SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas
1) Terdapat jadwal kegiatan, TAHUN 2020, 2023 2) Terdpat Surat Tugas 3) Terdapat laporan hasil kegiatan, hanya berupa fot
1) Terdapat hasil penghitungan indeks keluarga sehat / IKS
1) Terdapat kegiatan pembahasan PIS-PK, tidak ditandatangan 2) TIDAK te
1. Terdapat dokumen rencana intervensi lanjut sesuai dengan perm
1) Terdapat dokumen bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan media koo
1) Terdapat bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah WAWANCARA : T
1) TIDAK terdapat bukti komunikasi dan koordinasi rencana inter
1) Terdapat bukti pelaksanaan intervensi lanjut, SURAT TUGAS D
1) Terdapat bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut ya
1. TIDAK terdapat bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan P
1) Terdapat bukti pelaksanaan intervensi lanjut, surat tugas dan f
1) Terdapat sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam dokumen RUK/RPK, pada program promkes 2) Terdapat KAK kegiata
1) Terdapat jadwal kegiatan pembinaan germas 2) TIDAK terdapat bukt
1) Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pembinaan germas WAWANCARA : Puskes
1) Terdapat jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat 2) Terdapat laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluar
1) TIDAK terdapat dokumen bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan
1) Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai bagian dar
1) Terdapat RPK tahunan 2023 dan TIDAK ADA RPK Bulanan tahun 2023 2)
1) Terdapat jadwal pemantauan tahun 2023 2) Terdapat hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan yang diserta
1. Terdapat rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan sesuai
1) Terdapat SOP Pencatatan dan Pelaporan sesuai SOP di Bab 1 (lih
1) Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan sebagai bagian
1) Terdapat RPK tahunan dan RPK Bulanan tahun 2023 2) Terdapat beberapa KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan tah
1) Terdapat jadwal pemantauan penyehatan lingkungan tahun 2023 2) Terdapat hasil pemantauan capaian indikator penyeh
1) Terdapat rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan lingkung
1) Terdapat SOP Pencatatan dan Pelaporan khusus penyehatan lingku
1) Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian da
1) Terdapat RPK tahunan dan RPK Bulanan Tahun 2023 2) Terdapat beberapa KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga, Tahun
1) Terdapat jadwal pemantauan terhadap capaian indikator Kesehatan keluarga 2) Terdapat hasil pemantauan capaian indika
1) Terdapat rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga sesua
1) Terdapat SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I),
1) Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indikator kine
1) Terdapat RPK tahunan dan RPK Bulanan Tahun 2023 2) Terdapat beberapa KAK pelayanan UKM gizi 3) Terdapat SK tentang
1) Terdapat Jadwal pemantauan tahun 2023 2) Terdapat hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai dengan anali
1) Terdapat rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil pema
1) Terdapat SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
1) Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penya
1) Terdapat RPK tahunan dan RPK Bulanan tahun 2023 2) Terdapat beberapa KAK pelayanan UKM Pencegahan
1) Terdapat jadwal pemantauan 2) Terdapat hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ya
1) Terdapat rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 2) TIDAK terdapat bukti hasil tindaklan
1) Tedapat SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
1) Terdapat SK Jenis-jenis Pelayanan UKM pengembangan yang terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang telah ditetapka
1) Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi dengan indika
1) Terdapat RPK tahunan dan ADA RPK Bulanan TAHUN 2023 2) Terdapat beberapa KAK pelayanan UKM pengembangan 3) Te
1) Terdapat bukti pemantauan UKM pengembangan 2) Terdapat bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM pengemban
1) Terdapat rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan hasil pemantauan Wawa
1) Terdapat SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
1) Terdapat Kerangka acuan kegiatan supervisi 2) Terdapat Jadwal kegiatan supervisi"
1) Terdapat bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai de
1) Terdapat Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi
"1) Terdapat bukti pelaksanaan supervisi : a) surat tugas
1) TIDAK terdapat bukti penyampaian hasil supervisi pada kegiatan lok
1) Terdapat bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"" tetapi hanya b
1) Terdapat jadwal pemantauan tahun 2023 2) Terdapat bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan 3) T
1) Terdapat jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan. 2) Terdapat bukti pembahasan terhadap hasil pe
1) Terdapat bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan,
1) Terdapat bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen peren
1) Terdapat bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi yang d
1) Terdapat SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1) Terdapat SK Pencatatan dan Pelaporan 2) Terdapat SOP Pencatatan dan pelaporan Lihat di bab I 3) Te
1) Terdapat bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program terdiri dari : a) Daftar hadir b) Notula yang diserta den
1) Terdapat dokumen bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pem
Terdapat dokumen bukti pelaporan data capaian kinerja UKM dari
Terdapat dokumen bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhada
Terdapat dokumen bukti hasil tindaklanjut terhadap umpan balik h
1) Terdapat SK tentang penilaian kinerja 2) Terdapat SOP pelaksanaan penilaian kinerja 3) Terdapa
1) Terdapat bukti rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM Wa
1) Terdapat pelaporan PKP tahunan 2022 dan PKP Triwulan 2 Tahun 2023
1) Terdapat buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan PKP tahunan puskesmas
1) Terdapat bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas Kes
"1) SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan keb
"1) SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan) 2) SK tentang kewajiban
"Pengamatan surveior terhadap: Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal pelayanan, Informasi kerjasama rujuk
"1) Dokumen General Concent 2) Wawancara Pasien: Penggalian informasi tentang pemberian info
"1) SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan, pemberian
"1) SK pelimpahan wewenang 2) SOP pelimpahan wewenang 3) Dokumen kualifikasi petugas yang d
"1) Telaah Rekam Medis 2) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P) 3) Tdk ada pengulangan
"1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT Wawancara Dokter, perawat, bidan,
"1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi dikan kesehatan kepada pasien/keluarga 2) Evaluasi pemahaman pasien
1) Dokumen Informed Concent (IC)
"1) SK tentang pelayanan klinis 2) SK tentang triase 3) Panduan Tata laksana T
"1) SK tentang pelayanan rujukan 2) SOP Rujukan
"1) SK tentang pelayanan anastesi 2) SOP pelayanan anastesi 3) Telaah rekam medis pasien dengan
1) Telaah rekam medis (medical record)
"1) SOP Konseling Gizi 2) SOP Kajian Kebutuhan Pasien. 3) Hasil konseling gizi kepada pasien 4) Hasil kajia
"1) SOP Penyiapan makanan 2) SOP Penyimpanan makanan 3) Form penyimpanan makanan 4) Catatan
"1) SOP Distribusi makanan 2) SOP Pemberian makanan 3) Bukti dilakukan identifikasi makanan sebe
"1) Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada pasien dan / atau keluarga pasien jika keluarga ikut menyediakan makan
"1) CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis Wwancara Petugas gizi Penggalian inf
"1) CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis"
"1) SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan persalinan dan bayi 2) SOP pemul
"1) Rekam Medis 2) Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan kepada pasien, didalam rekam medis Pengam
"1) Surat Persetujuanrujukan 2) Informed consent. Wawancara Pasien/keluarga pasien Pengg
"1) Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan fasilitas kesehatan rujukan 2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi p
"1) Resume pasien, 2) Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang m
"1) SK tentang rujuk balik 2) SOP Rujuk Balik 3) SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
"1) Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan. Pengamatan surveior terhadap p
1) Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT
"1) SK penyelenggaraan rekam medis 2) SK tentang akses rekam medis
"1) Telaah rekam medis Pengamatan surveior terhadap pengisian rekam medis
"1) SK jenis pelayanan laboratorium 2) SK tentang rentang nilai normal laboratorium 3) SK tentang nilai kritis laboratorium
"1) SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain 2) SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain 3) SOP Bahan Medis
"1) SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas, 2) SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai po
"1) SK tentang pelaksanaan PMI dan PME 2) SOP Pemantapan Mutu Internal 3) SOP Pemantapan Mutu Ekstern
"1) Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium 2) Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksana
"1) Formularium Obat Puskesmas 2) Bukti Penyusunan Formularium Obat"
"1) SK tentang pelayanan kefarmasian 2) SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai .
"1) SOP rekonsiliasi obat 2) SOP pelayanan farmasi klinik 3) Bukti rekonsiliasi obat 4) Bukti asuhan farm
"1) SOP kajian resep dan pemberian obat 2) Bukti kajian/telaah resep Pengamatan surv
"1) SOP pemberian informasi obat (PIO) 2) Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan sur
"1) SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat 2) SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat secara berk
"1) Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium 2) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksa
1) Terdapat SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari indika
1) Terdapat RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK
1) Terdapat SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihatbab I) 2) Terdapat SOP komunikasi dan koordina
1) Terdapat Jadwal pemantauan dan evaluasi 2) Terdapat Hasil pema
1) Terdapat SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 2) Terdapat SOP pencatatan dan pelaporan. 3) Terdapat dokumen bukti
1) Terdapat SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja pelayanan U
1) Terdapat RUK dan RPK tahun 2023 terkait dengan kegiatan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematia
1) Terdapat SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru la
"1) SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan sebagai Puskesmas
1) Terdapat SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas.(lihat bab I) 2) Terdapat SOP komunikasi dan koordin
1) Terdapat Jadwal pemantauan dan evaluasi 2) TIDAK terdapat hasil
1) Terdapat SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
1) Tersedia Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
1) Terdapat RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK UKM Puskesma
1) Terdapat SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik 2) Terdapat dokumen bukti pengelolaan vaksi
1) Terdapat SOP penyimpanan vaksin 2) Terdapat SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin 3) Terdap
1) Terdapat SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) 2) Terdapat SOP komunikasi dan koordin
1) Terdapat Jadwal pemantauan dan evaluasi 2) Terdapat Hasil peman
1) Terdapat SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 2) Terdapat SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencata
1) Terdapat SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja pelayanan U
1) Terdapat RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan RUK dan
1) Terdapat SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
1) Terdapat SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT, perbai
"1) SOP tata laksana kasus tuberkulosis 2) Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior terhad
1) Terdapat SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) 2) Terdapat SOP komunikasi dan koord
1) Terdapat jadwal pemantauan dan evaluasi 2) Terdapat hasil pemant
1) Terdapat SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 2) Terdapat SOP pencatatan dan pelaporan Catatan SK dan SOP pencatata
1) Terdapat SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di ba
1) Terdapat RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program pengendalian Penyakit Tidak Menular yang terintegrasi dengan
1) Terdapat SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) 2) Terdapat SO
1) Terdapat SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu 2) Terdapat SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
"1) Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM secara terpadu terhadap pasien Pengamatan surveior te
1) Terdapat Jadwal pemantauan dan evaluasi 2) Terdapat Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
1) Terdapat SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 2) Terdapat SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencata
"1) Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK Puskesmas 2) Kerangka acuan kegiatan 3). SK Tim peningkatan
"1) Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan. 2) Bukti evaluasi
"1) Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu berdasarkan evaluasi 2) Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu
"1) Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang ditetapkan
"1) SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas, "
"1) Bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator mutu dan periode pelaporan Waw
"1) Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut Wawancara Kepala Puskesma
"1) Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran Peng
"1) Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai dengan pokok pikiran Wawancara Tim mutu dan
"1) Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis Wawancara Kepala Puskesm
"1) Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegi
"1) Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang ditetapkan Pengamatan hasil pengukuran
"1) Bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan capaian indikator mutu
"1) Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu 2) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
"1) Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan upaya peningkatan mutu 2) Bukti komunikasi hasil peningkatan
"1) Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes Kab/kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesmas
"1) Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan SOP nya Wawancara Penggalian informasi
"1) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin b).(1) sd b). (4) Wawancara Penggalian informasi, tent
"1) Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang terangkum dalam daftar resiko Wwancara Penggalian info
"1) Bukti profil resiko Wwancara Penggalian informasi proses penyusunan profil resiko "
"1) Bukti rencana penanganan risiko, yang di implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas "
"1) Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan risiko Wawancara Penggalian informasi pro
"1) Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes kabupaten/k
"1) Bukti FMEA Wwancara Penggalian informasi proses penyusunan FMEA"
"1) SK tentang pelaksanaan SKP 2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien 3) Bukti observasi kepatuhan identifikasi p
"1) SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi khusus 2) Bukti identifikasi pasi
"1) Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan dalam rekam medis pasien Wwancara Penggalian informasi
"1) Telaah rekam medis 2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
"1) SOP pelaksanaan komunikasi efaektif 2) Bukti SBAR yang tercatat dalam formular SBAR
"1) SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip
"1) ADA Dokumentasi : Daftar Obat Psikotropika/Narkotika.
"1) Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) 2) Bukti monitoring penggu
"1) SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis. Pengamatan surveior terha
"1) Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan m
"1) SOP tentang Langkah kebersihan tangan 2). SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang kebersihan
"1) Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan
"1) SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan 2) SOP
"1) Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien ja
"1) SK pelaporan insiden keselamatan pasien 2) SOP pelaporan insiden
"1) Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik pelaporan n
"1) Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan peraturan int
"1) Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam SOP, untuk la
"1) Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan kesela
"1) Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat : 2) SOP Perencan
"1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program PPI dengan indikator yang telah ditetapkan. 2) Bukti p
"1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI 2) Jika ada renovasi dilakukan ICRA konsturksi Wawancara Penggalia
"1) Dokumen ICRA Program PPI 2) Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA 3) Bukti evaluasi hasil kegiatan program
"1) SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Penggunaan APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan
"1) Bukti MOU dengan pihak ketiga Wwancara Penggalian informasi terkait proses dan pelaksanaan kerjasa
"1) Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan Puskesmas, pas
Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan seperti wastafel, ketersediaan
"1) Dokumen audit kebersihan tangan 2) Dokumen evaluasi penyediaan pe
"1) SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah terjadinya transmisi 2) SOP penetapan prosedur pelayanan un
"1) Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan tra
"1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi di Puskesmas dan wi
"1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di Puskesmas
 REKOMENDASI Hasil Survei
Tata Nilai Puskesmas
as 2) Terdapat hasil identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan khususnya untuk jenis pelayanan yang bersifa
1) Lakukan pertemuan bersama lintas program dan lintas sektor pada penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, dokum
3 dan 2024 2) Terdapat Rencana Lima Tahunan Puskesmas 3) Terdapat hasil analisis kebutuhan dan harapan m
1) Lakukan pertemuan dalam penyusunan RPK Tahunan
1) Lakukan pertemuan dalam penyusunan RPK Bulanan
Lakukan pertemuan dalam menyusun perubahan RPK Bulanan

asi. 2) Terdapat dokumen bukti bentuk sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan media komunikasi yang dite
1) Lakukan evaluasi terhadap kepatuhan petugas dalam implementasi hak dan kewajiban pasien 2) Lakukan evaluasi terhada
1) Kelola umpan balik secara berkala dan lakukan tindaklanjut nya 2) Lakukan tindaklanjut terhadap keluhan yang diterima da
an Koordinator Pelayanan Puskesmas.
1) Lakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku : surat panggilan dan Berita Acara
anajerial 2) Terdapat SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial. 3) Terdapat Surat pendelegasian wewenang "

uan kegiatan KMP. 2) Terdapat SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKM. 3) Terdapat SK, pedoman/
erdapat SOP tentang Penataan Dokumen, perlu perbaikan terbagi menjadi penataan dokumen internal dan dokumen eksternal 3) Terdap
aringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas.
aring Puskesmas, tahun 2023"
1) Buat laporan hasil pembinaan
1) Lakukan tindaklanjut hasil pembinaan, dokumentasikan pelaksanaan tindaklanjut
1) Lengkapi SK dengan penjelasan tentang SISTEM INFORMASI YANG DIPAKAI OLEH SETIAP PELAYANAN / PROGRAM, PENCA
1) Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
dengan sistem informasi yang digunakan Pengamatan surveior terhadap penyajian informasi pencapaian kinerja Puskesmas., cukup

pala Puskesmas: penggalian informasi terkait dilema etik yang pernah terjadi dan pelaksanaan pelaporannya."
mas dalam penanganan/penyelesaian dilema etik. Wawancara:Kepala Puskesmas: penggalian informasi terkait proses p
alisis beban kerja. 3) Terdapat dokumen bukti pertemuan pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
n dokumen kebutuhan tenaga. Wawancara: Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait proses penyusunan peta ja
Wawancara Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait proses pemenuhan tenaga dan hasilnya, dapat menjela
1) Buat surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial dinas kesehatan daera

Kinerja Pegawai.
1) Lakukan tindaklanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai
Pegawai. 2) Terdapat SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai."
1) Lakukan tindaklanjut terhadap hasil survei kepuasan pegawai
mpetensi pegawai.
gkatan kompetensi pegawai. Wawancara: Kepala Puskesmas, KTU: penggalian informasi terkait bentuk du
n Kompetensi Pegawai. 2) Terdapat Sertifikat Pelatihan bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh pegaw
egawaian, 2) Terdapat SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian. 3) Terdapat Dokumen kepegawaian tiap pegawai
1) Lakukan evaluasi secara berkala 2) Lakukan tindaklanjut pembinaan terhadap hasil evaluasi"
1) Dokumentasikan bukti kegiatan orientasi dengan lengkap
1) Lakukan tindaklanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan orientasi pegawai
ng terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1. 2) SK tentang penetapan program K3 yan
riksaan kesehatan berkala bagi pegawai. 2) Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
sasi bagi pegwai 2) Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan. 3) Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap pegawai. Wawancara: Koordinator atau Tim K3: penggalian informasi terkait proses
egrasi dengan SK penanggung jawab pada kriteria 1.2.1 2) SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis Pelayan
ng aman apakah mengakomodasi Pengguna layanan yang dengan keterbatasan fisik seperti menyediakan hendrel pegangan tangan p
elamatan dan keamanan fasilitas Wawancara: PJ mutu, koordinator MFK penggalian informasi terkait das
terintegrasi dengan daftar risiko pada program manajemen risiko."
ukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi program MFK. Catatan: Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) sampai dengan angka
"Petugas puskesmas melakukan wawancara dengan pengunjung dan atau pekerja alih daya (outsourcing) terkait keselamatan
ti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas Pengamatan surveior terkait has
merah dan kode biru) minimal melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan simulasi. Catatan: khusus untuk simulasi kode biru minimal b
nan) yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK serta dengan multidisplin lainnya Pengamatan surveior terh

2) Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3 yang meliputi (huruf (a) sampai dengan huruf (f) sesuai
rveior terhadap penyediaan IPAL sesuai dengan surat izin
ukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah B3 sesuai dengan regulasi yang telah ditetapka
rd Vulnerability Assessment (HVA).
an dan bencana yang meliputi huruf (a) sampai dengan huruf (g) sesuai pada pokok pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1
daftar hadir dan foto kegiatan simulasi dan laporan) 2) Bukti hasil evaluasi tahunan 3). Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai sim
aruratan dan bencana sesuai hasil simulasi 2) Bukti hasil evaluasi tahunan"
anan sesuai huruf (a) sampai dengan huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1 Pengamatan surveior
Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api Pengamatan surveior terha
notula dan foto- foto kegiatan simulasi 2) Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen pengamanan kebakaran
una layanan, dan pengunjung di area Puskesmas Pengamatan terhadap penerapan kebijakan larangan merokok di Puskesmas

erasikan alat kesehatan tertentu (contoh pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat ke dinas kesehatan)
2) Jadwal pemeliharaan alat 3) Bukti pemeliharaan alat kesehatan 4) Bukti kalibrasi alat kesehatan Catatan: Jika pelaksanaan k

tem penunjang lainnya. 2). Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas dan sistem penunjang lainnya
air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas"
as terkait MFK yang teringrasi dengan Kriteria 1.3.3"
an manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yan
silitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas 2). Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi Wawancara Kepala Pu
2) Terdapat SK Pengelolaan Keuangan. 3) Terdapat SOP Pengelolaan Keuangan."
semesteran/tahunan. Pengamatan surveior terhadap kesesuaian pengelolaan keuangan yang dilaksanakan
gan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah
n penilaian kinerja. 2) Terdapat SOP Pemantauan dan evaluasi. 3) Terdapat SOP Supervisi, 4) Terdapat SOP Lokakarya mini 5) Terdapat S
1) Lakukan tindak lanjut hasil pengawasan, pengendaliandan penilaian kinerja secara periodik, dokumentasikan semuakegiata
n, pengendalian, dan penilaian kinerja Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajem
asan dan pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK Bulanan Perubahan 2) Terdapat dokumen bukti revisi perencanaan kegiatan bula

1) Lokakarya mini Tribulanan sebaiknya undangan untuk lintas sektor ditandatangan oleh Camat setempat dan Kepala Puskes
1) Buat rekomendasi pada setiap pelaksanaan lokmin bulanan dan tribulanan dan lakukan tindaklanjut
1) Lakukan tindaklanjut terhadap rekomendasi hasil lokmin bulanan dan tribulanan
gung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada kriteria 1.2.1"
dit internal (audit plan), 3) Bukti pelaksanaan audit internal, 4). Instrumen audit internal Catatan: Penyusunan rencana audit sampai deng
asil audit internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit terkait Wawancara PJ Mutu
hasil audit internal Wawancara PJ Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor internal dan pihak yang diaudit: penggalia
an pertemuan tinjauan manajemen 3) Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang disertai dengan foto kegiatan 4. Daftar hadir
pertemuan tinjauan manajemen Wawancara Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas Puskes
isasi Puskesmas yang dilengkapi dengan kejelasan tugas, wewenang, dan tanggung jawab serta tata hubungan kerja dan persyaratan j
2) Terdapat Jadwal program pembinaan TPCB th 2023 Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: peng
1) Buat Self Assesment puskesmas Kadipaten 2) Buat analisis berdasarkan SA Puskesmas Kadipaten"
sil pembinaan oleh TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan oleh tim teknis jika ada pembinaan teknis berd
 1) Dokumentasikan pendampingan TPCB dalam menyusun RUKPuskesmas 2) Lampirkan hasil pendampingan penyusunan ren
1) lakukan tindaklanjut terhadap hasil lokakarya mini tribulanan dan pertemuan tinjauan manajemen puskesmas oleh TPCB
2) Terdapat bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala
1) Sampaikan hasil umpan balik TPCB kepada pukesmas 2) Lakukan tindak lanjut dari hasil umpan balik Dinas Kesehatan, dok
1) Lampirkan kegiatan SMD dan lainnya yang mendukung hasil identifikasi dan kebutuhan masyarakat sesuai yang tertuang p
1) Lakukan pertemuan lintas program dan lintas sektor pada kegiatan malakukan analisis hasil identifikasi kebutuhan dan har
merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1) 2. Terdapat capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah
EP b dan EP c . Tahun 2024 WAWANCARA Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:Pengg
1) Lengkapi SOP dan Lakukan pertemuan dengan masyarakat untuk menyepakati kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyaraka
masyarakat 2) Terdapat RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat 3) Terdapat dokumen bukti keterlibatan masyarakat dalam
1) Lakukan evaluasi terhadap kegiatan Pemberdayaan Masyarakat perkegiatan dan perbulan 2) Lakukan tindaklanjut dari has
n RPK tahunan puskesmas tahun 2023

m RPK pelayanan UKM.

Lakukan penyesuaian kegiatan pada indikator yang tidak tercapai atau pada perubahan kebijakan, dengan menyusun RPK Pe
1) Lakukan pertemuan untuk melakukan kesepakatan dalam menentukan jadwal pelayanan UKM bersama sasaran, masyarak
1) Sampaikan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM di luar gedung melalui surat resmi yang di tujukan kepada Camat dan para lu
1) Sampaikan perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM secara resmi melalui surat yang di tujukan kepada Camat dan par
Lakukan identifikasi umpan balik dengan menggunakan media yang sudah ditetapkan
pada EP ""a"" 2) Terdapat bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis. WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayana
1) Lakukan tindaklanjut umpan balik dan keluhan, sesuai dengan hasil analisis, dokumentasikan buktikegiatannya dengan len
Lakukan perubahan terhadap SK dan SOP (sudah diperbaiki)
an koordinasi sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 dengan melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan Puske
2) Terdapat catatan bukti hasil pembinaan setiap bulan WAWANCARA : Pj UKM, Koordinator Pelay
alam pelaksanaan kegiatan UKM 2) Terdapat hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang te
erdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan pada angka 3 EP ""b"" WAWANCARA: Pj UKM, K
1) Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindaklanjut 2) Lakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah dilakukan.
data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas
dpat Surat Tugas 3) Terdapat laporan hasil kegiatan, hanya berupa foto2 kegiatan WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UK

1) Dokumentasikan kegiatan pembahasan dengan baik dan lengkap 2) Buat daftar hadir pertemuan"
1) Lakukan pertemuan pada kegiatan penyusunan intervensi lanjut, dokumentasikan dan arsipkan dengan baik
sanaan intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan media koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas.
alah di tiap tingkatan wilayah WAWANCARA : Tim pembina keluarga Penggalian informasi terkait analisis IKS awal
1) Lakukan pembahasan internal puskesmas sebelum dibahas pada lintas sektor
1. Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan kegiatan dengan laporan kegiatan
1) Lakukan pertemuan koordinasi dengan UKP, Lab dan farmasi serta jejaring dalam melakukan perbaikan pelaksanaan interv
1) Lakukan evaluasi perbaikan pada setiap tahapan PIS PK dan lakukan tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi, dokumentasik
1) Lmpirkan dokumen bukti pemutahiran data
m dokumen RUK/RPK, pada program promkes 2) Terdapat KAK kegiatan Germas tahun 2023"
1) Lakukan pertemuan untuk menyusun jadwal pelaksanaan pembinaan germas
ermas WAWANCARA : Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
at 2) Terdapat laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup seh
1) Lakukan evaluasi pelaksanaan pembinaan germas 2) Lakukan tindaklanjut terhadap hasil evaluasi pembinaan germas, doku
n target Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas, 2)
1) Lampirkan dokumen bukti pelaksanaan kegiatan promosi kesehatan, sesuai dengan jenis kegiatan yang dilaksanakan
at hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan yang disertai dengan analisis. WAWANCARA
1) Lakukan tindaklanjut sesuai rencana yang telah disusun
1) Lampirkan pencatatan indikator kinerja promosi kesehatan 2) Lakukan pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yan
n target Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas tahun 2023
 2) Terdapat beberapa KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan tahun tahun 2023 3) Terdapat SK tentang pelayanan UKM di Puskesm
n tahun 2023 2) Terdapat hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan yang disertai dengan analisis dokumen tidak sesua
1) Lakukan tindaklanjut sesuai rencana yang telah disusun serta dokumentasikan semua kegiatan yang dilaksanakan dengan l
1) Buat pencatatan indikator kinerja pelayanan penyehatan lingkungan 2) Buat pelaporan capaian indikator pelyanan UKM pe
an target Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas 2) Ter
3 2) Terdapat beberapa KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga, Tahun 2023 3) Terdapat SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas 4) Terd
kator Kesehatan keluarga 2) Terdapat hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga yang disertai dengan analisis
1) Lakukan tindaklanjut sesuai rencana yang telah disusun serta dokumentasikan semua kegiatan yang dilaksanakan, arsipkan
1) Buat pencatatan indikator kinerja pelayanan kesehatan keluarga 2) Buat pelaporan capaian indikator pelyanan UKM keseh
n target Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas 2) Terdap
3 2) Terdapat beberapa KAK pelayanan UKM gizi 3) Terdapat SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas 4) Terdapat beberapa SOP sesuai d
at hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai dengan analisis Tahun 2023 Wawancara PJ UKM,Koordinator d
1) Lakukan tindaklanjut sesuai rencana dan dokumentasikan semua kegiatan yang dilaksanakan, arsipkan dengan baik
1) Buat pencatatan indikator kinerja pelayanan gizi 2) Buat pelaporan indikator kinerja pelayanan Gizi kepada Kepala Puskesm
n target Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
2) Terdapat beberapa KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
antauan capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang disertai dengan analisis Wawancara PJ
han dan Pengendalian Penyakit 2) TIDAK terdapat bukti hasil tindaklanjut, tetapi hanya tercatat, TIDAK ada dokumen bukti kegiatan
1) Buat pencatatan indikator kinerjapelayanan P2P 2) Buat pelaporan indikator kinerja Pencegaha dan pengendalian penyakit
gan yang terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas 2) Terdapa
n target Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas 2) Terdapat bukti capaian kin
N 2023 2) Terdapat beberapa KAK pelayanan UKM pengembangan 3) Terdapat beberapa SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengemban
Terdapat bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM pengembangan Pengamatan : terhadap upaya
n berdasarkan hasil pemantauan Wawancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan: P
1) Buat pelaporan indikator kinerja UKM Pengembangan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmaskepada Kepal
2) Terdapat Jadwal kegiatan supervisi"
wal supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan media informasi yang ditetapkan
pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi Wawancara koordinator dan pelaksana UKM Penggalian informa
a) surat tugas b) Terdapat laporan supervisi yang jelas
1) Sampaikan hasil supervisi pada kegiatan lokmin bulanan puskesmas
1) Lakukan tindaklanjut terhadap hasil supervisi, dokumentasikan dengan lengkap
at bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan 3) Terdapat analisis pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
rya mini triwulanan. 2) Terdapat bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan
1) Lakukan tindaklanjut sesuai rencana yang telah di susun dan buat dokumen bukti pelaksanaan kegiatan tindaklanjut denga
asarkan hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen perencanaan seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB 2) Terdapat p
n rencana kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi yang ditetapkan. Wawanc
erintegrasi dengan SK indikator kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
SOP Pencatatan dan pelaporan Lihat di bab I 3) Terdapat bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayana
n lintas program terdiri dari : a) Daftar hadir b) Notula yang diserta dengan foto kegiatan Wawancara PJ UKM dan ko
1) Lakukan tindaklanjut dan dokumentasikan dengan lengkap, arspkan dengan baik
1) Lakukan pelaporan data capaian kinerja UKM yang terintegrasi dengan capaian kinerja puskesmas secara periodik kepada
1) Beri umpan balik terhadap laporan capaian kinerja pelayanan puskesmas terintegrasi secara periodik
1) Lakukan tindaklanjut terhadap umpan balik kinerja dari Dinas Kesehatan dan dokumentasikan dengan lengkap serta arsipk
OP pelaksanaan penilaian kinerja 3) Terdapat bukti pembahasan penilaian kinerja Wawan
sil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM Wawancara Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana Penggalian in
wulan 2 Tahun 2023
as laporan PKP tahunan puskesmas
Lakukan tindaklanjt sesuai rencana yang telah disusun dan dokumentasikan semua kegiatannya dengan lengkap
i dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus. 2) SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pas
an sampai dengan pemulangan dan rujukan) 2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan kese
 nis pelayanan dan tarif, jadwal pelayanan, Informasi kerjasama rujukan, informasi ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat
2) Wawancara Pasien: Penggalian informasi tentang pemberian informasi persetujuan pasien sebelum dilakukan pelayanan"
lengkapi penulisan di emedrek
wenang 3) Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan dalam Surat Keputusa
sien sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P) 3) Tdk ada pengulangan yang tidak perlu S : Subjective
Wawancara Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif Penggalian
an kesehatan kepada pasien/keluarga 2) Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga 3). Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
lengkapi dokumen IC di setiap ruangan
tiadak ada ruangan gawat darurat (UGD), harus di buat ruangan ugd bukan ruang tindakan
simulasi kurang lengkap, harus ada briefing di akhir simulasi
nastesi 3) Telaah rekam medis pasien dengan anastesi. Pengamatan surveior terhadap proses pelayanan
melengkapi rekam medis dan buku register
n. 3) Hasil konseling gizi kepada pasien 4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien Wawancara Petugas gizi Pe
kanan 3) Form penyimpanan makanan 4) Catatan pemisahan Pengamatan surveior t
an 3) Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum diberikan ke pasien 4) Form distribusi makan 5) Jadwal pemb
en dan / atau keluarga pasien jika keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. "
dalam rekam medis Wwancara Petugas gizi Penggalian informasi tentang pelaksanaan kolaboratid dalam merencanakan, m
dalam rekam medis"
asien gawat darurat, pasien dengan persalinan dan bayi 2) SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien, 3) Rekam medis pasien/CPP
dis yang diberikan kepada pasien, didalam rekam medis Pengamatan surveior terhadap pemberian resume medis oleh tenaga me
Wawancara Pasien/keluarga pasien Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan dan persetujuan untu
fasilitas kesehatan rujukan 2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL), 3). Ceklist persiapan pasien ruju
dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang menerima rujukan. 3).Surat Rujukan dan form mo
ian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut 4) Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian
komendasi umpan balik rujukan. Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik ruj

melengkapi rekam medis dan buku register

Pengamatan surveior terhadap pengisian rekam medis Wawancara Dokter, Dokter Gig
ang nilai normal laboratorium 3) SK tentang nilai kritis laboratorium 4. SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan pen
OP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain 3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya) 4) SOP penyampaian pelayanan
tugas, 2) SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran 3) Bukti pelaksanaan pelay
2) SOP Pemantapan Mutu Internal 3) SOP Pemantapan Mutu Eksternal 4) Bukti pelaksanaan PMI dan PME
il pemeriksaan laboratorium 2) Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi Wawanc
Formularium Obat"
pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai . 3) LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan
nik 3) Bukti rekonsiliasi obat 4) Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis.
2) Bukti kajian/telaah resep Pengamatan surveior terhadap kajian resep dan pemberian obat
2) Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan PIO. Wawancara Petugas Farmasi Pen
urat 2) SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat secara berkala 3) Bukti penyediaan obat emergen
peresepan dengan formularium 2) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat dan kesesuaian peresepan dengan formulariu
cegahan dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Terdapat bukti pencapa
ncegahan dan penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Gizi tahun 2023 2) Terdapat RPK Bulana
asi di Puskesmas (lihatbab I) 2) Terdapat SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab II) 3) Terdapat Bukti
1) Lakukan tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pemantauan dan evaluasi, dokumentasikan kegiatannya dan aarsipkan d
erdapat SOP pencatatan dan pelaporan. 3) Terdapat dokumen bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas 4) T
yi yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II 2) Ter
egiatan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Kes
i dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir 2. Terdapat SOP pelayanan kegawat daruratan maternal dan n
puskesmas dibuat DTP (agar tersedia poned)
asi di Puskesmas.(lihat bab I) 2) Terdapat SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) 3) Terdapat bukti ko
 1) Lakukan pemantauan sesuai jadwal 2) Lakukan tindaklanjut terhadap hasil pemantauan dan evaluasi, dokumentasikan keg
1) Lampirkan bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di puskesmas 2) Buat laporan jumlah kematian
merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II 2) Tersedia RUK dan RPK terkait
gram imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK UKM Puskesmas 2) Terdapat RUK dan RPK pelayanan P2 3) Terdapat
gistik 2) Terdapat dokumen bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior terhadap ketersediaan vak
pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin 3) Terdapat dokumen bukti pemantauan suhu vaksin 4) Terdapat bukti peng
asi di Puskesmas. (lihat bab I) 2) Terdapat SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) 3) Terdapat dokumen bukti koordinasi k
1) Lakukan tindaklanjut dari hasil pemantauan dan evaluasi, dokumentasikan pelaksanaan kegiatan dengan lengkap
erdapat SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3) Terdapat dokumen bukti p
s yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Terdapat dokumen bukti pencapaian indikator kin
gram penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2P 2) RPK Bulanan program penanggulangan tu

1) lakukan penghitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai SOP yang sudah ditetapkan
2) Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior terhadap tata laksana pasien TB Wawancara PJ UKP, DPJP Pe
asi di Puskesmas. (lihat bab I) 2) Terdapat SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) 3) Terdapat dokumen bukti koordina
1) Lakukan tindaklanjut sesuai rencana yang sudah disusun
erdapat SOP pencatatan dan pelaporan Catatan SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3) Tterdapat buk
merupakan bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Terdapat bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang dis
gram pengendalian Penyakit Tidak Menular yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2 2) Terdapat RPK Bulanan program pen
asi di Puskesmas. (lihat bab I) 2) Terdapat SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II) 3) T
2) Terdapat SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu 3) Terdapat bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
ra terpadu terhadap pasien Pengamatan surveior terhadap tata laksana PTM secara terpadu Wawancara Pj UKP, DPJP
2) Terdapat Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal 3) Terdapat bukti hasil tindaklanjut dari pelaksana
erdapat SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3) Terdapat terdapat bu
m RUK Puskesmas 2) Kerangka acuan kegiatan 3). SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi dengan SK penan
enyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan. 2) Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
dasarkan evaluasi 2) Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan Wawancara PJ mutu
an mutu sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang ditetapkan oleh Puskesmas. Wawancara PJ mutu,
ntegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas, "
ator mutu dan periode pelaporan Wawancara PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu:
sil pelaksanaan tindak lanjut Wawancara Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu:
kator mutu sesuai pokok pikiran Pengamatan terhadap proses validasi hasil pengumpulan data indikato
esuai dengan pokok pikiran Wawancara Tim mutu dan PJ indikator mutu Penggalian informasi terkait analisis data capaia
an hasil analisis Wawancara Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu Penggalian informasi terkait penyusun
mal terdiri dari daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan Wwancara PJ mutu dan tim Penggalian inform
ng ditetapkan Pengamatan hasil pengukuran indikator mutu melalui aplikasi mutu fasyankes
erdasarkan hasil evaluasi program mutu dan capaian indikator mutu 2) Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
ukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi Wwancara PJ Mutu dan tim Penggalian informasi te
asilan upaya peningkatan mutu 2) Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh Puske
nkes Kab/kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesmas Wawancara PJ mutu dan tim mutu Penggalian
siko dan SOP nya Wawancara Penggalian informasi kepada PJ Manajemen resiko tentang pelaksanaan manajemen r
ti poin b).(1) sd b). (4) Wawancara Penggalian informasi, tentang progress pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas"
terangkum dalam daftar resiko Wwancara Penggalian informasi tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi risiko"
proses penyusunan profil resiko "
entasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas "
an risiko Wawancara Penggalian informasi progress pelaksanaan rencana penanganan risiko beserta hambatan
o Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu mengatasi hambatan yang
Wwancara Penggalian informasi proses penyusunan FMEA"
entifikasi pasien 3) Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan identifikasi pa
khusus 2) Bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang tercantum dalam rekam medis
 dalam rekam medis pasien Wwancara Penggalian informasi tentang proses pelaksanaan TBAK atau SBAR"
2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium Wwancara Penggalian informasi tentang pelaporan kondisi pa
2) Bukti SBAR yang tercatat dalam formular SBAR Wawancara Penggalian informasi te
dai dan obat dengan nama dan rupa mirip 2) Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
otika.
tan lain yang perlu diwaspadai (high alert) 2) Bukti monitoring penggunaan obat-obatan psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain y
lengkapi alat medis yang steril di ruangan tindakan
pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis. Pengam
2). SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang kebersihan tangan "
wawancara terkait peluang masih belum jelas, perbaiki peluang kebersihan
satpam masih belum terbiasa untuk penapisan, lakukan training ulang
erhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh 2) Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
perbaiki cara mengidentifikasi RCA (akar masalah)
belum dilakukan wawancara atau poling dengan pasien terkait keselamatan pasien (pasien sendiri harus menilai bagaimana f
tempel atau buat poster terkait budaya keselamatan yang mudah di baca oleh pasien
laporan TL (tindak lanjut) dan RTL (rencana tindak lanjut belum lengkap)
dimana komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adan
monitoring pelaksanaan isolasi
anaan program PPI dengan indikator yang telah ditetapkan. 2) Bukti penilaian kinerja PPI 3) Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklan
enovasi dilakukan ICRA konsturksi Wawancara Penggalian Informasi terkait pelaksanaan audit program dan penyusunan IC
ction (POA) sesuai hasil ICRA 3) Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI. Wawancara Penggalian Informasi terkait penyusunan ICRA
ggunaan APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan limbah, Dekontamina si peralatan perawatan pasien dengan bena
wancara Penggalian informasi terkait proses dan pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga"
buat periode edukasi setiap minggu, dan dilakukan bukti monitoringnya
apan dan peralatan kebersihan tangan seperti wastafel, ketersediaan air, handrub, tisu dll
belum ada hasil evaluasi setiap karyawan puskesmas
ncegah terjadinya transmisi 2) SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah terjadinya transmisi Pengamata
kepatuhan penggunaan APD di tingkatkan lagi
membuat data terkait kasus outbreak
lengkapi data dan analisis outbreak
 jenis pelayanan yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP. Wawancara Kepala Puskesmas dan KTU:
a Tahunan Puskesmas, dokumentasikan dengan lengkap daan arsipkan dengan baik
sis kebutuhan dan harapan masyrakat 4) TIDAK terdapat bukti pertemuan penyusunan RUK bersama lintas program pad

media komunikasi yang ditetapkan. 3) Pengamatan surveior thd : 1. Terdapat Media informasi tentang hak dan
2) Lakukan evaluasi terhadap hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan 3) Lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi sesuai rencana yang su
ap keluhan yang diterima dan dokumentasikan dengan baik 3) Lakukan tindaklanjut terhadap hasil pengukuran kepuasan pasien"

at panggilan dan Berita Acara Pembinaan

legasian wewenang "

M. 3) Terdapat SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium. W
okumen eksternal 3) Terdapat SOP tentang Distribusi Dokumen. 4) Terdapat dokumen bukti pengendalian d

YANAN / PROGRAM, PENCATATAN DAN PELAPORAN SERTA DISTRIBUSI INFORMASI

n kinerja Puskesmas., cukup baik"

an informasi terkait proses penanganan terhadap dilema etik yang pernah terjadi dan bentuk dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesm
tula yang diserta dengan foto kegiatan. Wawancara: Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait proses analisis jabatan d
it proses penyusunan peta jabatan dan uraian jabatan serta kebutuhan tenaga, dapat menjelaskan dengan baik"
dan hasilnya, dapat menjelaskan dengan baik"
nsial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 2) Lakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial (sesuai petunju

informasi terkait bentuk dukungan dalam peningkatan kompetensi pegawai, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik.
si yang dilakukan oleh pegawai. 3) Terdapat hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai.
n kepegawaian tiap pegawai. Catatan: dokumen kepegawaian dapat dalam bentuk cetak dan/atau digital.

penetapan program K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1. 3) Dokumen p
an pegawai. Wawancara : Koordinator atau Tim K3: penggalian informasi terkait proses pelaksanaan pemeriksaan ber
n imunisasi bagi pegawai. Wawancara: Koordinator atau Tim K3: penggalian informasi terkait proses pelaksana
an informasi terkait proses pelaksanaan konseling bagi pegawai dan tindak lanjutnya."
ngan SK Jenis-Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1"
 hendrel pegangan tangan pada kamar mandi, jalur kursi roda dll Wawancara: PJ mutu, koordinator MFK d
galian informasi terkait dasar penetapan area beresiko pada keselamatan dan keamanan fasilitas"

ka (1) sampai dengan angka (7) sesuai pada pokok pikiran"

ourcing) terkait keselamatan dan keamanan yang ada di lingkungan kerja puskesmas respon pasien terkait keamanan dan keselamatan d
amatan surveior terkait hasil pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan mendukung keamanan dan fasilitas seperti penyediaan clos
simulasi kode biru minimal berupa pemberian Bantuan Hidup Dasar (BHD). Pengamatan surveior terhadap kode darurat
Pengamatan surveior terhadap: Hasil pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan) Wawancara: Koordinator PPI d

mpai dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran angka (2) kriteria 1.4.1) Wawancara: Petugas yang bertang

egulasi yang telah ditetapkan Puskesmas. 2. Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan analisis. Pengamatan surveio

kriteria 1.4.1 Wawancara: Petugas Puskesmas, pasien dan pengunjung: penggalian informasi terhadap pener
n debriefing setiap selesai simulasi (minimal melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan laporan) Wawancara Petugas Puskesma

Pengamatan surveior terhadap penerapan pengamanan yang ditetapkan oleh Puskesmas seperti penerapan resiko kebakaran,
Pengamatan surveior terhadap alat deteksi dini, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api"
nan kebakaran Wawncara Petugas Puskesmas, pengunjung: penggalian informasi terhadap sistem pengama
merokok di Puskesmas Wawancara Kepada petugas dan pengunjung : penggalian informasi terkait

n) Wawancara Petugas yang bertanggungjawab dalam mengoperasikan alat: penggalian in

Catatan: Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota, maka Puskesmas cukup menyerahkan surat permohonan pengajuan

nunjang lainnya

uskesmas, KTU, Petugas yang mendapatkan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan: penggalian informasi terkait pemenuha
i Wawancara Kepala Puskemas, KTU, petugas yang mendapatkan pendidikan MFK: penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak

keuangan yang dilaksanakan oleh pengelola keuangan dengan SK dan SOP, baik Wawancara a) Pengelola Keua

Lokakarya mini 5) Terdapat SOP Audit internal 6) Terdapat SOP Pertemuan tinjauan manajemen. 7) Terdapat bu
okumentasikan semuakegiatan dengan lengkap
n, PJ Mutu dan tim manajemen Puskesmas: penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis kegiatan pengawasan, pengendalian d
perencanaan kegiatan bulanan Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen Puskesmas: penggalia

setempat dan Kepala Puskesmas mengundang juga Dinas Kesehatan Kabupaten

n rencana audit sampai dengan pelaksanaan audit, dilakukan secara priodik. Wwancara PJ Mutu, Koordinator Audit Int
Wawancara PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal: penggalian informasi tentang laporan dan umpan balik h
hak yang diaudit: penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit"
oto kegiatan 4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen Wawancara Kepala Puskesmas
esmas, dan petugas Puskesmas: penggalian informasi tentang tindaklanjut rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen"
gan kerja dan persyaratan jabatan. SK belum ditandatangan Kepala Dinas Kesehatan
s kesehatan Kab/Kota: penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan dapat menjelaskan dengan baik"

ada pembinaan teknis berdasarkan hasil pembinaan TPCB. 2) Terdapat bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada Puskesmas
ndampingan penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas
men puskesmas oleh TPCB
kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan: penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi dan umpan balik
n balik Dinas Kesehatan, dokumentasikan dengan baik dan lengkap"
rakat sesuai yang tertuang pada SK
entifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
a pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan analisis, dengan memperhatikan hasil PIS PK. Pelaksanaan analisis agar mengacu pada ped
ksana pelayanan UKM:Penggalian informasi terkait hasil RUK yang disusun, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"
asi pemberdayaan masyarakat, dokumentasikan pertemuannya dan arsipkan dengan baik
eterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1 mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi WAW
akukan tindaklanjut dari hasil evaluasi, lengkapi dokumen kegiatan nya"

n, dengan menyusun RPK Perubahan

M bersama sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
an kepada Camat dan para lurah dengan tembusan kepada seluruh kader kesehatan yang terkait dan surat selain disampaikan lansung kep
jukan kepada Camat dan para lurah dengan tembusan kepada seluruh kader kesehatan yang terkait dan surat tersebut bisa disampaikan m

j UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM: Penggalian informasi terkait: •identifikasi penyusunan analisis s.d ren
buktikegiatannya dengan lengkap 2) Lakukan evaluasi dari tindaklanjutdari tindaklanjut yang sudah dilakukan

i yang telah ditetapkan Puskesmas. WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UK
: Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:Penggalian pelaksanaan pembinaan yang dilakukan, dapat menjela
anaan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan. 3) Terdapat rencana tindaklanjut dari hasil analisis WAWANCARA : Pj UKM, Koordinator Pel
WAWANCARA: Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:Penggalian informasi terkait tindaklanjut yang dil
i yang telah dilakukan.

RA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga: Penggalian informasi terkait pelaksanaan kunjungan awal dan intervensi awal, da

n dengan baik
s. WAWANCARA : Pj UKM:Penggalian informasi terkait dengan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut yang d
masi terkait analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tingkatan wilayah, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

erbaikan pelaksanaan intervensi lanjut, dokumentasikan kegiatannya dengan lengkap

naan evaluasi, dokumentasikan kegiatannya serta arsipkan dengan baik

KM dan pelaksana pelayanan UKM serta lintassektor. Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan pembinaan Germas, dapat menjela
rakan masyarakat hidup sehat (disertai dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan) WAWANCARA : Kepala Puskesmas, P
asi pembinaan germas, dokumentasikan pelaksanaannya"
2) Terdapat bukti pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan, 3) Terdapat analisis pencapaian target
tan yang dilaksanakan
WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana promkes : Penggalian informasi upaya pemantauan

nerja promosi kesehatan yang terintegrasi dengan pelaporan indikator kinerja puskesmas kepada Kepala Puskesmas dan kepada Dinas Kes
n 2023 2) Terdapat bukti pencapaian target indikator kinerja penyehatan lingkungan tahun 2
g pelayanan UKM di Puskesmas 4) Terdapat beberapa SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan lingkungan,
nalisis dokumen tidak sesuai dengan permintaan, terlampir pertemuan pra lokbul, tetapi sudah diperbaiki sesuai permintaan
yang dilaksanakan dengan lengkap, arsipkan dengan baik
n indikator pelyanan UKM penyehatan lingkungan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja puskesmas kepada Kepala Puskesmas dan D
2) Terdapat bukti pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga 3) Terdapat analisis pencapaian target ind
an UKM di Puskesmas 4) Terdapat beberapa SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan keluarga.
engan analisis WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga :Penggalian infor
yang dilaksanakan, arsipkan dengan baik
dikator pelyanan UKM kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas"
2) Terdapat bukti pencapaian target indikator kinerja gizi Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi tahun 2023"
dapat beberapa SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi 5) Terdapat bukti pelaksanaan pela
ancara PJ UKM,Koordinator dan pelaksana gizi : Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian pelayanan gizi, dapat menjelask
arsipkan dengan baik
Gizi kepada Kepala Puskesmas"
rja Puskesmas 2) Terdapat bukti pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalia
3) Terdapat SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas 4) Terdapat beberapa SOP sesuai dengan pelayanan
Wawancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan Pengendalian Penyakit :Penggalian informasi upaya pem
okumen bukti kegiatan Wawancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan Pengendalian Penyakit : P
a dan pengendalian penyakit kepada Kepala Puskesmas"
2) Terdapat hasil analisis penetapan UKM Pengembangan"
2) Terdapat bukti capaian kinerja UKM pengembangan"
pelayanan UKM pengembangan. 4) Terdapat bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembanga
engamatan : terhadap upaya pemantauan capaian indikator Wawancara PJ UKM, Koordinator d
sana UKM pengembangan: Penggalian informasi terhadap proses penyusunan rencana tindak lanjut"
erja Puskesmaskepada Kepala Dinas Kesehatan

n Wawancara pelaksana UKM Penggalian informasi mengenai pelaksanaan supervisi, dapat menjelaskan da
na UKM Penggalian informasi terkait pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan b
supervisi yang jelas Wawancara Kepala Puskesmas dan PJ UKM Penggalian informasi terkait pelaksanaan supervisi, dapat me

aan kegiatan sesuai jadwal Wawancara PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana :
1): Lokakarya mini bulanan minimal terdiri dari : Daftar Hadir, Notula yang diserta dengan foto kegiatan lengkap Lokakarya mini triwulan
kegiatan tindaklanjut dengan lengkap
han atau RPKB 2) Terdapat penyampaikan bukti perubahan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang dilakukan, misal jik
Wawancara PJ UKM , koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan, sasaran, LP dan LS Penggalian informasi terkait inf

n indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
Wawancara PJ UKM dan koordinator pelayanan Penggalian informasi terkait pembahasan capaian kinerja dengan lintas program,dapa

mas secara periodik kepada Dinas Kesehatan

dengan lengkap serta arsipkan dengan baik

Wawancara Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana Penggalian informasi terkait pembahasan kinerja, dapat me
dan pelaksana Penggalian informasi terkait penyusunan rencana tindak lanjut untuk indikator yang tidak tercapai, dapat menjelaskan d

dengan lengkap
pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus."
n serta memperhatikan keselamatan pasien 3) SOP pendaftaran 4) SOP informed consent Pengamatan surve
ur untuk Puskesmas rawat inap. Wawancara Pasien Penggalian informasi terkait kemudaha
akukan pelayanan"

pkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas. 4) Telaah RM: Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai d
O : Objective A : Assesment P
han kolaboratif Penggalian informasi tentang asuhan secara kolaboratif"
asil evaluasi Pengamatan surveior Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga"

terhadap proses pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan kondisi di Puskesmas) Waw

Wawancara Petugas gizi Penggalian informasi tentang rencana asuhan gizi"

Pengamatan surveior terhadap cara penyimpanan makanan makanan yang cepat membusuk Wwanca
busi makan 5) Jadwal pemberian makan pada pasien Pengamatan surveior terhadap proses distribusi dan pemberian makana

tid dalam merencanakan, memberikan dan memantau pelayanan gizi"

3) Rekam medis pasien/CPPT, resume medis pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak lanjut"
sume medis oleh tenaga medis pada saat pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan Wawancara
ukan dan persetujuan untuk dilakukan rujukan Catatan: Jika ada kasus rujukan"
Ceklist persiapan pasien rujukan. Wawancara Petugas yang memberikan rujukan : Penggalian infor
.Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan Wawancara Petugas yang memberikan rujukan P
edis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program rujuk balik 5) Surat rujuk balik dari RS
ekomendasi umpan balik rujukan Wawancara Dokter/dokter gigi. penanggung jawab (DPJP

awancara Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga kesehatan: Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis"
anan laboratorium dan pengelolaan limbah"
P penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia 5) Material Safety 6) Data Sheet (MSD
3) Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran Pengamatan surveior terhadap pel
MI dan PME 5). Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan Pengamatan surveio
Wawancara Petugas Laboratorium Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut terhadap w

kti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan 4) Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat 5) Bukti penang
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
erian obat Wawancara Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang kajian resep dan pemberian obat"
wancara Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO "
kti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya Pengamatan surveior terhadap tempat peny
eresepan dengan formularium. Wawancara Petugas farmasi Penggalian informasi tentang pelak
2) Terdapat bukti pencapaian indikator stunting yang disertai dengan analisisnya Wawancara Kepala Puskesm
023 2) Terdapat RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting tahun 2023 3) Terdapat beberapa KAK terkait dengan
3) Terdapat Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan stunting sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puske
kegiatannya dan aarsipkan dengan baik
mas 4) Terdapat bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan
2) Terdapat dokumen bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka penurunan jumlah kematian ibu dan juml
an RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan Anak 2) Terdapat RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kemati
t daruratan maternal dan neonatal, 3) Terdapat dokumen bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan

3) Terdapat bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi. 4) Terdapat dok
valuasi, dokumentasikan kegiatannya dan arsipkan dengan baik"
uat laporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan."
ersedia RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2 3) Tersedia RPK B
K pelayanan P2 3) Terdapat RPK Bulanan program imunisasi. 4) Terdapat beberapa KAK terkait program imunisasi W
terhadap ketersediaan vaksin dan logistik, baik Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi Penggalian inform
aksin 4) Terdapat bukti pengecekkan kondisi vaksin 5) Terdapat bukti sertifikat kalibrasi terhadap alat ukur s
dokumen bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 4) Terdapat dokumen bukti hasil pelaksanaan kegiatan s
an dengan lengkap
) Terdapat dokumen bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas 4) Terdapat dokumen bukti pelaporan program imunisasi kepada
ukti pencapaian indikator kinerja pelayanan tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koo
rogram penanggulangan tuberkulosis 3) Terdapat beberapa KAK terkait program penanggulangan tuberculosis."

Wawancara PJ UKP, DPJP Penggalian informasi terkait tata laksana pasien TB di Puskesmas."
pat dokumen bukti koordinasi kegiatan peningkatan program penanggulangan tuberkulosis 4) Terdapat bukti hasil pelaksanaan kegiata

3) Tterdapat bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas 4) Terdapat bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas sesuai m
dikator kinerja PTM yang disertai dengan analisisnya Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P da
t RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak Menular 3) Terdapat KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak Menular
II) 3) Terdapat bukti koordinasi kegiatan peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak Menular. hanya melalu
M di Posbindu Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pelayanan Posbindu Wa
du Wawancara Pj UKP, DPJP Penggalian informasi terkait tata laksana PTM secara terpadu"
tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
3) Terdapat terdapat bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas 4) Terdapat bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas
erintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas Wwancara Kepala Puskesmas dan PJ mutu Penggalian infor
utu Wawancara PJ Mutu dan Tim mutu Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan dan evaluasi p
Wawancara PJ mutu dan tim mutu Penggalian informasi dalam proses evaluasi program mutu, penyusunan rencana perbaikan
Wawancara PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi program peningkatan mu

mutu: Penggalian informasi terkait pengukuran indikator mutu"

Penggalian informasi terkait proses evaluasi pengukuran mutu "
pengumpulan data indikator mutu Puskesmas Wawancara PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator P
i terkait analisis data capaian indikator"
informasi terkait penyusun rencana tindak lanjut"
u dan tim Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan evaluasi program mutu"
u fasyankes Wawancara PJ Mutu, tim mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota Penggalian informasi terkait pelaporan ind
peningkatan mutu Wawancara PJ Mutu dan tim mutu Penggalian informasi terkait penyusunan pro
n tim Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil capaian indikator mutu
yang ditetapkan oleh Puskesmas 3) Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu Wawancara PJ mutu dan
tu dan tim mutu Penggalian informasi terkait laporan hasil program peningkatan mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM
g pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas"
resiko di Puskesmas"
alisis dan evaluasi risiko"

an risiko beserta hambatan dan upaya solusi atas hambatan yang ditemukan "
u mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas Wwancara Penggalian informasi upaya solusi atas hambatan

pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas Puskesmas Wawancara Penggalian informasi tentang siapa saja yang melakukan identifik
tum dalam rekam medis Pengamatan surveior terhadap proses identifikasi pasien dengan kondisi khusus Wwancara Penggalia
 entang pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis Simulasi Petugas Puskesmas diminta untuk
ncara Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien Simulasi
waspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan p
2) Observasi penyimpanan Obat Psikotropika/Narkotika (lemari dgn kunci ga
tika dan obat- obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penyimpanan, pen

am rekam medis. Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindaka

ri hasil evaluasi Wwancara Penggalian informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk m

ri harus menilai bagaimana fasilitas keselamatan yang ada di puskesmas)

lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan internal

asi perbaikan dan tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI Wwancara Penggalian Infor
program dan penyusunan ICRA konstruksi jika ada renovasi."
asi terkait penyusunan ICRA program dan penyusunan POA dan evaluasi kegiatan PPI"
awatan pasien dengan benar dll 2) Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar berdasarkan re

Pengamatan surveior terhadap proses pemisahan pasien untuk mencegah terjadinya transmisi penularan sesuai den
ara Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait proses identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan jenis- jenis pelaya

RUK bersama lintas program pada tanggal 9 Januari 2023 dan TIDAK ADA pertemuan dengan lintas sektor Wawancara: Kepala Pu

edia informasi tentang hak dan kewajiban pasien. 2. Terdapat Media informasi tentang jenis-jenis pelayanan Puskesmas. Sudah cukup
l evaluasi sesuai rencana yang sudah disusun"
kuran kepuasan pasien"

dan laboratorium. Wawancara: KTU dan penanggung jawab upaya: penggalian informasi terkait proses penyusunan dokum
t dokumen bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi dokumen, bukti dist

epala dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/penyelesaiannya."

terkait proses analisis jabatan dan analisis beban kerja, dapat menjelaskan dengan baik"

au rekredensial (sesuai petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan di puskesmas). "

enerima masukan dengan baik. "

diikuti pegawai. Wawancara: KTU dan pegawai yang mengikuti peningkatan kompetensi:
al. Pengamatan surveior terhadap dokumen kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian kelengkapan

3) Dokumen program K3. 4) Bukti evaluasi program K3. Wawancara: Koordinator atau Tim K3: penggalian inf
pelaksanaan pemeriksaan berkala kesehatan pegawai."
ormasi terkait proses pelaksanaan imunisasi bagi pegawai."
ara: PJ mutu, koordinator MFK dan pasien: penggalian informasi tentang akses layanan yang mudah dan aman bagi pengguna yang kete

it keamanan dan keselamatan di lingkungan puskesmas"

fasilitas seperti penyediaan closed circuit television (CCTV), alarm, alat pemadam api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul, ramb
surveior terhadap kode darurat yang ditetapkan dan diterapkan di Puskesmas Wawancara: Petugas Puskesmas: pengga
Wawancara: Koordinator PPI dan Koordinator MFK: penggalian informasi terkait dengan penyusunan ICRA bangunan (jika dilakukan r

awancara: Petugas yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3 dan limbah B3: penggalian informasi terkait proses pengelolaan

Pengamatan surveior: ketersedian spill kit untuk penanganan tumpahan limbah B3 Wawancara: Petugas ke

alian informasi terhadap penerapan manajemen kedaruratan dan bencana"

Wawancara Petugas Puskesmas: penggalian informasi kepada pelaksanaan simulasi, evaluasi dan debriefing setiap selesai simulasi"

ti penerapan resiko kebakaran, penyediaan proteksi kebakaran baik aktif mau pasif, dan himbauan dilarang merokok Wawanc

masi terhadap sistem pengamanan kebakaran. Simulasi Petugas Puskesmas melakukan simulasi pengamanan kebakaran"
penggalian informasi terkait kebijakan larangan merokok"

penggalian informasi tentang mengoperasikan alat kesehatan tertentu"

an surat permohonan pengajuan kalibrasi beserta notula pembahasan tentang kalibrasi (notula lokokarya bulanan dan/ atau pertemuan

ian informasi terkait pemenuhan program pendidikan MFK bagi petugas."

masi terkait evaluasi dan tindaklanjut program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas"

a) Pengelola Keuangan: penggalian informasi terkait proses pengelolaan keuangan, b) Kepala Puskesmas: penggalian info

7) Terdapat bukti pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan regula

n pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk perencanaan kegiatan masing- masing pelayanan dan perencanaan Puskesma
najemen Puskesmas: penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan kegiat

PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal: penggalian informasi tentang pelaksanaan a
ang laporan dan umpan balik hasil audit internal"

Wawancara Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas Puskesmas: penggalian informasi tentang pelaksanaan pe
njauan manajemen"

pembinaan kepada Puskesmas yang disampaikan secara resmi. Wawancara Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: pe
aan verifikasi dan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas,, dapat mejelaskan dengan baik

n analisis agar mengacu pada pedoman manajemen Puskesmas 3. Terdapat Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis. 4. Terdapat bukti
ima masukan dengan baik"

n, perbaikan dan evaluasi WAWANCARA Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan UKM serta masyarak

t selain disampaikan lansung kepada pemangku kepentingan juga bisa disampaikan melalui media sosial
urat tersebut bisa disampaikan melalui media sosial

kasi penyusunan analisis s.d rencana tindaklanjut yang akan dilakukan. •Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan rencanatindaklanjut, dapat m

KM dan pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor: Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang dilakukan
n yang dilakukan, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"
CARA : Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM: Penggalian informasi terkait identifikasi dan analisa terhadap
masi terkait tindaklanjut yang dilakukan berdasarkan rencana tindaklanjut dari masalah dan hambatan yang ditemukan, dapat menjelaska

gan awal dan intervensi awal, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

ksanaan intervensi lanjut yang dilakukan, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"
ma masukan dengan baik"

mbinaan Germas, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik

WANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:Penggalian informasi terkait kegiatan

dapat analisis pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan,

n informasi upaya pemantauan dan penilaian pelayanan promosi kesehatan, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

Puskesmas dan kepada Dinas Kesehatan"

penyehatan lingkungan tahun 2023 3) Terdapat Analisis pencapaian target indikator kinerja penyehatan lingkungan tahun 2023
kungan, 5) Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial penyehatan lin
sesuai permintaan WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator penyehatan lingkungan dan pelaksana peny

kepada Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan "

at analisis pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga kegiatan tahun 2023"
5) Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga sesuai deng
hatan keluarga :Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian pelayanan kesehatan keluarga, dapat menjelaskan dan menerima

dikator kinerja gizi tahun 2023"

Terdapat bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai dengan pokok pikiran minimal. Dokumen bukti tidak dikelompokkan per-kegi
pelayanan gizi, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

rja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tahun 2023 3) Terdapat Analisis pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan Penge
pa SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 5) Terdapat bukti pelaksanaan p
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, dapat menjelaskan dan men
n dan Pengendalian Penyakit : Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ya

n pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas, dokumen tidak lengkap Wawancara PJ UK
awancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan: Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian UKM peng

supervisi, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

an menerima masukan dengan baik"
pelaksanaan supervisi, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

r pelayanan dan pelaksana : Penggalian informasi terkait pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangkaacuan dan jadwal,
lengkap Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari: a) Surat undangan b) Daftar hadir c) Notula yang diserta dengan foto kegiatan Le

giatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk pertemuan Wawancara Kepala puskesmas dan PJ
Penggalian informasi terkait informasi penyesuaian rencana kegiatan, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik

. Wawancara Koordinator pelayanan dan pelaksana: Penggalian informasi kegiatan mengumpulkan

rja dengan lintas program,dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

pembahasan kinerja, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

ak tercapai, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

Pengamatan surveior terhadap: a) Alur pelayanan, b) Alur pendaftaran, c) Pe

an informasi terkait kemudahan informasi pelayanan di Puskesmas wawancara"

emberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan."

P : Planning

agi pasien dan keluarga"

Wawancara Dokter,dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan Penggalian informasi tentang pelaksa

Wwancara Petugas gizi Penggalian informasi tentang cara penyimpnan makanan"

stribusi dan pemberian makanan kepada pasien Wawancara Petugas gizi Penggalian inf

Wawancara Dokter, Perawat, Bidan Penggalian informasi tentang pemberian resume medis pemulangan pasien/ruj

rikan rujukan : Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan pela
gas yang memberikan rujukan Penggalian informasi tentang proses serah terima pasien termasuk implementasi SBAR"
Surat rujuk balik dari RS Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pengkajian ulang kondisi pasien progra
er gigi. penanggung jawab (DPJP) Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan"

aterial Safety 6) Data Sheet (MSDS) tiap reagen 7) Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list), 8) Bu
gamatan surveior terhadap pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran.
Pengamatan surveior tentang elaksanaan PMI dan bukti dilakukan PME Wawancara Petugas Laboratorium
asi dan tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium"

kartu stok obat 5) Bukti penanganan obat kadaluarsa 6) Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO Pengamatan surveior terh
n pelayanan farmasi klinik Wawancara Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayan
ep dan pemberian obat"

surveior terhadap tempat penyimpanan obat emergensi, cara mengakses, pemantauan dan penggantian obat emergensi, jumlah stoc
ggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuain peresepan dengan formul
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan pelaksana: Penggalian informasi terkait penetapan indikator, pencapa
at beberapa KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting Wawancara Kepala Pusk
gulasi yang ditetapkan di Puskesmas. 4) Terdapat dokumen bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, dan menga

ekanisme yang telah ditetapkan 5) Puskesmas sudah melaksanakan pencatatan pelaporan stunting misal melalui melalui aplikasi gizi terp
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai analisisnya. Wawancara Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan pelay
kematian ibu dan jumlah kematian bayi 3) Terdapat beberapa KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematia
at, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan ma

kematian bayi. 4) Terdapat dokumen bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan
e yang telah ditetapkan."
pelayanan P2 3) Tersedia RPK Bulanan program imunisasi. RKB 4) Tersedia beberapa KAK terkait program imunisasi
munisasi Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan imunisasi: Penggalian informasi
na Imunisasi Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin dan logistik program imunisasi, dapat menjelaskan dan menerima masuk
at kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin Pengamatan surveior terhadap pengelolaan vaksin untuk memastik
kti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen re

oran program imunisasi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. 5) Terdapat dokumen bukti pelaporan pro
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan Tuberkulosis: Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator, pe

bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat dokumen

epada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. 5) Terdapat bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada Dinas Keseh
mas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM: Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator, pencapaian dan analisany
dalian Penyakit Tidak Menular Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM: Peng
kit Tidak Menular. hanya melalui media sosial 4). Terdapat dokumen bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, sert
du Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM dan kader: Penggalian informas

mas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM: Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi penanggulangan PTM
PTM kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. 5) Terdapat bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada D
s dan PJ mutu Penggalian informasi terkait penyusunan program mutu di Puskesmas. "
oses pelaksanaan dan evaluasi program peningkatan mutu"
penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya perbaikan berkesinambungan"
nikasi program peningkatan mutu kepada LP dan LS"

tu, tim mutu serta PJ indikator Penggalian informasi terkait proses validasi hasil pengukuran indikator mutu"

informasi terkait pelaporan indikator mutu"

ormasi terkait penyusunan proses peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil capaian indikator mutu "
capaian indikator mutu "
Wawancara PJ mutu dan tim mutu Penggalian informasi terkait pendokumentasia n dan komunikasi upaya perbaikan.
asuk pelaporan INM "

asi upaya solusi atas hambatan yang ditemukan dan peran dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor"

a saja yang melakukan identifikasi pasien dan cara melakukan identifikasi pasienien. "
usus Wwancara Penggalian informasi kepada petugas Puskesmas, terkait tata cara indentifikasi pasien apabila ditemukan pasiend
 tugas Puskesmas diminta untuk mensimulasikan pelaporan nilai kritis"
Simulasi Petugas Puskesmas diminta untuk mensimulasikan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien
rveior terhadap pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip. Wwancara Pengg
a/Narkotika (lemari dgn kunci ganda yg dipegang oleh 2 orang).
pelaksanaan penyimpanan, pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- obatan psikotropika/narkotika dan obat- obatan lain yan

lum dilakukan operasi/tindakan medis. Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang memerlukan operasi/tindakan medis

aluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh"

Wwancara Penggalian informasi kepada petugas Puskesmas, terkait pemahamannya terhadap kode etik

Wwancara Penggalian Informasi terkait pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI"

spadaan standar berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan di Puskesmas Pengamatan surveior terhadap pelak

transmisi penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah transmisi
ari penetapan jenis- jenis pelayanan, dapat menjelaskan dengan baik"

Wawancara: Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas : penggalian informasi terkait proses penyusunan RUK, dap

anan Puskesmas. Sudah cukup baik Wawancara: KTU, PJ UKM dan PJ UKP: penggalian informasi terka

kait proses penyusunan dokumen regulasi, dapat menjelaskan dengan baik"

distribusi dokumen, bukti distribusi dokumen. Pengamatan surveior terhadap pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen, terlih

petensi: penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang
serta kesesuaian kelengkapan dan kemutakhiran isinya. Baik Wawancara: KTU: penggalian informasi

ator atau Tim K3: penggalian informasi terkait pelaksanaan program-program K3 dan hasil evaluasinya."
 aman bagi pengguna yang keterbatasan fisik"

ur evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda-tanda pintu darurat. Wawancara: K
ara: Petugas Puskesmas: penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan kode darurat yang di tetapkan oleh Puskesmas Sim
CRA bangunan (jika dilakukan renovasi bangunan)"

asi terkait proses pengelolaan B3 dan limbah B3"

Wawancara: Petugas kebersihan/ cleaning service, koordinator PPI, petugas kesling dan petugas tumpahan: penggalian informa

iefing setiap selesai simulasi"

rang merokok Wawancara Petugas Puskesmas: penggalian informasi terkait dengan penerapan manajemen risiko kebakaran

ngamanan kebakaran"

ya bulanan dan/ atau pertemuan tinjauan manajemen) Pengamatan surveior terhadap alat kesehatan yang dilakukan pe

petugas Puskesmas"

pala Puskesmas: penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan keuangan oleh pengelola keuangan. Dapat menjelaskan denga

a periodik sesuai dengan regulasi yang ditetapkan, antara lain : a) Terdapat bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi b) Terdapat bu

nan dan perencanaan Puskesmas berikutnya. Menerima masukan dengan baik"

n dan revisi perencanaan kegiatan bulanan berdasarkan hasil pengawasan dan pengendalian. Menerima masukan dengan baik"

nformasi tentang pelaksanaan audit internal"

formasi tentang pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen"

B dinas kesehatan Kab/Kota: penggalian informasi tentang laporan pembinaan oleh TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, t
 hasil analisis. 4. Terdapat bukti keterlibatan lintas program & TIDAK ADA keterlibatan lintas sektor dalam melakukan analisis capaian kine

pelayanan UKM serta masyarakat: Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai

aan rencanatindaklanjut, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

si dan koordinasi yang dilakukan, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

identifikasi dan analisa terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan
ng ditemukan, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

galian informasi terkait kegiatan pemberdayaan masyarakat yang diupayakan berpengaruh pada peningkatan IKS, dapat menjelaskan dan

nerima masukan dengan baik"

lingkungan tahun 2023 WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penye

nan UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok pikiran minimal. WAWANCARA : PJ U
lingkungan dan pelaksana penyehatan lingkunganPenggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian pelayanan penyehatan lingkung

kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran minimal. WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga Pengga
pat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

kti tidak dikelompokkan per-kegiatan Wawancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi : p

kinerja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. "

5) Terdapat bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai dengan pokok pikiran minimal.
akit, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"
n dan Pengendalian Penyakit yang dilakukan, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

Wawancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM Pengembangan : Penggalian informasi upaya promotof dan preven
tauan dan penilaian UKM pengembangan, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

uai kerangkaacuan dan jadwal, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"
diserta dengan foto kegiatan Lengkap Wawancara Kepala Puskesmas, PJ UKM,koordinator pelayanan dan pe

ncara Kepala puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, Lintas Sektor Penggalian informasi terkait penyesuaian rencana, dapat menjelas
a masukan dengan baik

masi kegiatan mengumpulkan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode, dapat menjelaskan dan menerima masuk

c) Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban kepada pasien Wawancara

 Wawancara Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan kolabo

alian informasi tentang pelaksanaan anestesi lokal di puskesmas"

cara Petugas gizi Penggalian informasi tentang distribusi dan pemberian makanan kepada pasien"

e medis pemulangan pasien/rujukan"

menjadi tujuan rujukan dan pelaksanaan monitoring/stabilisasi pasien Catatan: Jika ada kasus rujukan"
ementasi SBAR"
ian ulang kondisi pasien program rujuk balik"
mpan balik rujukan"

ngan regulasi (check list), 8) Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, 9) Bukti pemesanan reagensia, Check list mo
ikiran. Wawancara Petugas Laboratorium Penggalian informasi tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium
ancara Petugas Laboratorium Penggalian informasi tentang pelaksanaan PMI dan hasil PME"

Pengamatan surveior terhadap pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai Wa
an rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik"

an obat emergensi, jumlah stock obat dengan kartu stock obat Wawancara Petugas di ruang yang me
suain peresepan dengan formularium."
it penetapan indikator, pencapaian dan analisanya, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan pelaksana Penggalian informasi terkait proses penetapan program
ngan RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b) tetapi tidak lengkap

melalui melalui aplikasi gizi terpadu (e-PPBGM) Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi, Dinas Kesehatan:
ordinator dan pelaksanan pelayanan kesehatan ibu dan bayi: Penggalian informasi terkait penetapan indikator, pencapaian dan anali
matian ibu dan jumlah kematian bayi tahun 2023 Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator dan pelaksana pelayanan kese
asuk alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal. Pengamatan surveior terhadap ketersediaan alat, obat, bahan hab

rta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b). Wawancara Kepala Pusk
m imunisasi 5) Tersedia bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi yang disertai dengan a
munisasi: Penggalian informasi terkait proses penetapan program imunisasi, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik
njelaskan dan menerima masukan dengan baik "
gelolaan vaksin untuk memastikan rantau vaksin dikelola sesuai standar Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksa
g ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b) Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelak

t dokumen bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan Untuk Penca
proses penetapan indikator, pencapaian dan analisanya, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

ang ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi pada EP b). Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator

Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. Puskesmas sudah melaksanakan pencatatan pelaporan ka
kator, pencapaian dan analisanya, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"
P2P dan pelaksanan PTM: Penggalian informasi terkait proses penetapan program PTM, dapat menjelaskan dan menerima masukan de
uai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).
dan kader: Penggalian informasi terkait pelaksanaan pelayanan PTM di Posbindu"

evaluasi penanggulangan PTM, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"
asus PTM Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapakan. Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunaka
"

kasi upaya perbaikan. "

asien apabila ditemukan pasiendengan kondisi khusus"

ada proses serah terima pasien "
mirip. Wwancara Penggalian informasi tentang proses pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa
3) Wawancara petugas Farmasi. "
kotika dan obat- obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) Wawancara Penggalian informasi tenta

kan operasi/tindakan medis Wawancara Penggalian informasi tentang proses pelaksana

terjadi pasien jatuh"

ahamannya terhadap kode etik dan peraturan internal Puskesmas serta hubungannya antara isi dalam kode etik dan peraturan inter

p pelaksanaan program PPI"

amatan surveior terhadap pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar sesuai regulasi yang ditetapkan

misi Wwancara Penggalian informasi terkait proses pemisahan pelayanan pasien dan penerapan prosed
 ait proses penyusunan RUK, dapat menjelaskan dengan baik"

UKP: penggalian informasi terkait proses sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas, dapat menjelaskan dengan baik"

, dan distribusi dokumen, terlihat cukup bagus Wawancara: KTU dan petugas yang ditunjuk untuk pengendalian dokum

peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai, dapat menjelaskan dengan baik"

ara: KTU: penggalian informasi terkait proses pengumpulan dan pengelolaan dokumen kepegawaian, dapat menjelaskan dengan baik"
 Wawancara: Koordinator MFK Penggalian informasi terkait pelaksanaan pemeliharaan fasilitas yang ada di Puskesma
n oleh Puskesmas Simulasi: Surveior meminta petugas untuk melakukan simulasi kode darurat (kode merah dan kode biru) y

tumpahan: penggalian informasi terkait penanganan tumpahan B3 ditempat terjadinya"

manajemen risiko kebakaran "

at kesehatan yang dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi Wawancara: Petugas yang bertanggung jawab terhadap pemelihar

ngan. Dapat menjelaskan dengan baik "

uan dan evaluasi b) Terdapat bukti pelaksanaan supervisi c) Terdapat bukti pelaksanaan lokakarya mini d

a masukan dengan baik"

la Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika ada pembinaan teknis serta umpan balik hasil pembinaan kepada Puskesmas dapat mener
melakukan analisis capaian kinerja puskesmas WAWANCARA dengan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelak

emberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan dan evaluasi, dapat menjelaskan dan menerima masukan den

dan menerima masukan dengan baik"

atan IKS, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

ordinator dan pelaksana penyehatan lingkunganPenggalian informasi terkait pencapaian indikator pelayanan penyehatan lingkungan dan
 WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan lingkungan Penggalian informasi terkait upaya promotif dan
pelayanan penyehatan lingkungan, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

sana kesehatan keluarga Penggalian informasi pelayanan kesehatan keluarga, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

ordinator dan pelaksana gizi : penggalian informasi pelayanan gizi, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

dengan pokok pikiran minimal. Wawancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan Peng

asi upaya promotof dan preventif UKM pengembangan, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

,koordinator pelayanan dan pelaksana penggalian informasi terkait pembahasan hasil pemantauan hasil capaian kegiatan UKM, dapat

suaian rencana, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

njelaskan dan menerima masukan dengan baik"

Wawancara Pj UKP, Petugas pendaftaran dan pasien: Penggalian informasi tentang Pemahaman petugas dalam me
 farmasi tentang asuhan kolaboratif Penggalian informasi tentang asuhan"

mesanan reagensia, Check list monev. ketersediaan reagensia 10). Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika reagen tidak tersed
sanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran"
hasil PME"

Wawancara Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang farmasi dan dan bahan medis habis pakai"

ncara Petugas di ruang yang melaksanakan tindakan Penggalian informasi tentang pelaksanaan pengelolaan obat gawat darurat"

rkait proses penetapan program pencegahan dan penurunan stunting, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"
a EP b) tetapi tidak lengkap Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas sekt

, Dinas Kesehatan: Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Kepala Puskesmas
ndikator, pencapaian dan analisanya, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"
dan pelaksana pelayanan kesehatan ibu dan bayi: Penggalian informasi terkait proses penetapan program penurunan jumlah kematia
tersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar kega

Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak: Penggalian informasi terkait koordinasi
munisasi yang disertai dengan analisisnya Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksan
nerima masukan dengan baik "

, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi Penggalian informasi terkait pemantauan rantai vaksin, dapat menjelaskan dan menerima
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana imunisasi: Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan peningkatan cakupan

asi yang ditetapkan Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi saat ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau ASIK. Wawancara K

skesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Tuberkulosis, lintas program dan lintas sektor: Penggalian informasi terkait koordinasi

nakan pencatatan pelaporan kasus TB melalui aplikasi SITB. Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Tuber

skan dan menerima masukan dengan baik"

asi pada EP b). Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM

aporan kasus PTM menggunakan aplikasi ASIK Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM: Penggalian i
dan obat dengan nama dan rupa mirip "

cara Penggalian informasi tentang proses penyimpanan, pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- obatan psikotropika/narko

rmasi tentang proses pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis."

kode etik dan peraturan internal tersebut dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien"

kan Wwancara Penggalian informasi terkait proses penerapan kewaspadaan standar"

n pasien dan penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya transmisi"

n dengan baik"

uk untuk pengendalian dokumen penggalian informasi terkait proses pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen, dapat menjela

dapat menjelaskan dengan baik"

n fasilitas yang ada di Puskesmas"
t (kode merah dan kode biru) yang ditetapkan oleh Puskesmas"

gung jawab terhadap pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan: penggalian informasi terkait pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehata

d) Terdapat bukti audit internal, e) Terdapat bukti pertemuan tinjauan manajemen.

kepada Puskesmas dapat menerima masukan dengan baik"

inator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor: Penggalian informasi terkait proses analisis yang sudah dilakuka

kan dan menerima masukan dengan baik"

nan penyehatan lingkungan dan analisisnya, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"
masi terkait upaya promotif dan preventif UKM pelayanan penyehatan lingkungan, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan ba

nerima masukan dengan baik"

asukan dengan baik"

pelaksana Pencegahan dan Pengendalian Penyakit : Penggalian informasi pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, dapat menje

il capaian kegiatan UKM, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

Pemahaman petugas dalam menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien, proses identifikasi pasien di pendaftaran, da
 ratorum jika reagen tidak tersedia Wawancara Petugas Laboratorium: Penggalian informasi tentang Pengelolaan reage

bahan medis habis pakai"

laan obat gawat darurat"

ma masukan dengan baik"

Koordinator Gizi dan lintas sektor:Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan pencegahan & penurunan stunti

oran kepada Kepala Puskesmas, Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota, dapat mnjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

ram penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"
aru lahir termasuk standar kegawatdaruratan maternal dan neonatal, sesuai dengan standar minimal ketersediaan alat yang harus ad

ian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan y
M, Koordinator P2 dan pelaksanan imunisasi:Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator, pencapaian dan analisanya, dap

pat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik

kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik "

E dan/ atau ASIK. Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Imunisasi: Penggalian informasi terkait dengan

an informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan penanggulangan tuberkulosis, dapat menjelaskan dan menerima masukan de

rdinator P2P & Pelaksana Tuberkulosis:Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daera

ordinator P2P & Pelaksana PTM kader dan sasaran PTM: Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan Penanggu

& Pelaksana PTM: Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan, dapat menjelaskan dan m
bat- obatan psikotropika/narkotika dan obat- obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert). "

kan medis."
tribusi dokumen, dapat menjelaskan dengan baik"
raan dan kalibrasi alat kesehatan"

anajemen. Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu: penggalian informasi terkait pe
ses analisis yang sudah dilakukan berdasarkan capaian kinerja dengan memperhatikan hasil PIS PK, dapat menjelaskan dan menerima mas
menerima masukan dengan baik"

gendalian Penyakit, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

fikasi pasien di pendaftaran, dan pemahaman pasien tentang hak dan kewajiban pasien, jenis dan jadwal pelayanan pasien
masi tentang Pengelolaan reagen, pelabelan dan penyimpanan"

encegahan & penurunan stunting sesuai dengan yang direncanakan, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

sukan dengan baik"

ukan dengan baik"

ketersediaan alat yang harus ada di Puskesmas. Baik Wawancara Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi Penggalian informas

kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"
pencapaian dan analisanya, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik

baik "

alian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota, dapat menjelaskan dan menerima

skan dan menerima masukan dengan baik "

kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota"

elaksanaan kegiatan Penanggulangan PTM, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik

atan, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"

penggalian informasi terkait pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik, dapat menjelaskan dan m
menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"
wal pelayanan pasien Simulasi terhadap petugas tentang pelayanan yang memperhatikan hak dan ke
masukan dengan baik"

bu dan bayi Penggalian informasi terkait ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ib
apat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik "
iodik, dapat menjelaskan dan menerima masukan dengan baik"
ang memperhatikan hak dan kewajiban pasien, proses identifikasi pasien termasuk penanganan jika ditemukan kendala dalam pelaya
dukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar kegawatdaruratan maternal dan neonatal ketersediaan alat, o
temukan kendala dalam pelayanan (misal kendala bahasa)"
n neonatal ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasu
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar kegawatdaruratan maternal dan neonatal, dapat menjelaskan dan menerima masukan denga
n dan menerima masukan dengan baik"