Rekomendasi Puskesmas Kradenan 1

Dat
No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian
1 1 1.1 1.1.1 1.1.1.a
2 1 1.1 1.1.1 1.1.1.b
3 1 1.1 1.1.1 1.1.1.c
4 1 1.1 1.1.1 1.1.1.d
5 1 1.1 1.1.1 1.1.1.e
6 1 1.1 1.1.1 1.1.1.f
7 1 1.1 1.1.1 1.1.1.g
8 1 1.1 1.1.2 1.1.2.a
9 1 1.1 1.1.2 1.1.2.b

10 1 1.1 1.1.2 1.1.2.c
11 1 1.1 1.1.2 1.1.2.d
12 1 1.2 1.2.1 1.2.1.a
13 1 1.2 1.2.1 1.2.1.b
14 1 1.2 1.2.1 1.2.1.c
15 1 1.2 1.2.2 1.2.2.a
16 1 1.2 1.2.2 1.2.2.b
17 1 1.2 1.2.2 1.2.2.c
18 1 1.2 1.2.3 1.2.3.a

19 1 1.2 1.2.3 1.2.3.b
20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c
21 1 1.2 1.2.3 1.2.3.d
22 1 1.2 1.2.4 1.2.4.a
23 1 1.2 1.2.4 1.2.4.b
24 1 1.2 1.2.4 1.2.4.c
25 1 1.2 1.2.5 1.2.5.a
26 1 1.2 1.2.5 1.2.5.b
27 1 1.2 1.2.5 1.2.5.c

28 1 1.3 1.3.1 1.3.1.a
29 1 1.3 1.3.1 1.3.1.b
30 1 1.3 1.3.1 1.3.1.c
31 1 1.3 1.3.1 1.3.1.d
32 1 1.3 1.3.2 1.3.2.a
33 1 1.3 1.3.2 1.3.2.b
34 1 1.3 1.3.2 1.3.2.c
35 1 1.3 1.3.2 1.3.2.d
36 1 1.3 1.3.2 1.3.2.e
37 1 1.3 1.3.3 1.3.3.a

38 1 1.3 1.3.3 1.3.3.b
39 1 1.3 1.3.3 1.3.3.c
40 1 1.3 1.3.4 1.3.4.a
41 1 1.3 1.3.4 1.3.4.b
42 1 1.3 1.3.5 1.3.5.a
43 1 1.3 1.3.5 1.3.5.b
44 1 1.3 1.3.6 1.3.6.a
45 1 1.3 1.3.6 1.3.6.b

46 1 1.3 1.3.6 1.3.6.c
47 1 1.3 1.3.6 1.3.6.d
48 1 1.4 1.4.1 1.4.1.a
49 1 1.4 1.4.1 1.4.1.b
50 1 1.4 1.4.1 1.4.1.c
51 1 1.4 1.4.1 1.4.1.d

52 1 1.4 1.4.1 1.4.1.e
53 1 1.4 1.4.2 1.4.2.a
54 1 1.4 1.4.2 1.4.2.b
55 1 1.4 1.4.2 1.4.2.c

56 1 1.4 1.4.2 1.4.2.d
57 1 1.4 1.4.3 1.4.3.a
58 1 1.4 1.4.3 1.4.3.b
59 1 1.4 1.4.3 1.4.3.c
60 1 1.4 1.4.3 1.4.3.d
61 1 1.4 1.4.4 1.4.4.a
62 1 1.4 1.4.4 1.4.4.b

63 1 1.4 1.4.4 1.4.4.c
64 1 1.4 1.4.4 1.4.4.d
65 1 1.4 1.4.5 1.4.5.a
66 1 1.4 1.4.5 1.4.5.b
67 1 1.4 1.4.5 1.4.5.c

68 1 1.4 1.4.5 1.4.5.d
69 1 1.4 1.4.6 1.4.6.a
70 1 1.4 1.4.6 1.4.6.b
71 1 1.4 1.4.6 1.4.6.c
72 1 1.4 1.4.7 1.4.7.a
73 1 1.4 1.4.7 1.4.7.b
74 1 1.4 1.4.7 1.4.7.c
75 1 1.4 1.4.8 1.4.8.a

76 1 1.4 1.4.8 1.4.8.b
77 1 1.4 1.4.8 1.4.8.c
78 1 1.5 1.5.1 1.5.1.a
79 1 1.5 1.5.1 1.5.1.b
80 1 1.6 1.6.1 1.6.1.a
81 1 1.6 1.6.1 1.6.1.b
82 1 1.6 1.6.1 1.6.1.c
83 1 1.6 1.6.1 1.6.1.d

84 1 1.6 1.6.1 1.6.1.e
85 1 1.6 1.6.1 1.6.1.f
86 1 1.6 1.6.2 1.6.2.a
87 1 1.6 1.6.2 1.6.2.b
88 1 1.6 1.6.2 1.6.2.c
89 1 1.6 1.6.3 1.6.3.a
90 1 1.6 1.6.3 1.6.3.b
91 1 1.6 1.6.3 1.6.3.c
92 1 1.6 1.6.3 1.6.3.d

93 1 1.6 1.6.3 1.6.3.e
94 1 1.6 1.6.3 1.6.3.f
95 1 1.7 1.7.1 1.7.1.a
96 1 1.7 1.7.1 1.7.1.b
97 1 1.7 1.7.1 1.7.1.c
98 1 1.7 1.7.1 1.7.1.d
99 1 1.7 1.7.1 1.7.1.e
100 1 1.7 1.7.1 1.7.1.f

101 1 1.7 1.7.1 1.7.1.g
102 1 1.7 1.7.1 1.7.1.h
103 2 2.1 2.1.1 2.1.1.a
104 2 2.1 2.1.1 2.1.1.b
105 2 2.1 2.1.1 2.1.1.c
106 2 2.1 2.1.1 2.1.1.d
107 2 2.1 2.1.2 2.1.2.a

108 2 2.1 2.1.2 2.1.2.b
109 2 2.1 2.1.2 2.1.2.c
110 2 2.1 2.1.3 2.1.3.a
111 2 2.1 2.1.3 2.1.3.b
112 2 2.1 2.1.3 2.1.3.c
113 2 2.1 2.1.3 2.1.3.d
114 2 2.2 2.2.1 2.2.1.a
115 2 2.2 2.2.1 2.2.1.b
116 2 2.2 2.2.1 2.2.1.c
117 2 2.2 2.2.2 2.2.2.a
118 2 2.2 2.2.2 2.2.2.b
119 2 2.2 2.2.2 2.2.2.c

120 2 2.3 2.3.1 2.3.1.a
121 2 2.3 2.3.1 2.3.1.b
122 2 2.4 2.4.1 2.4.1.a
123 2 2.4 2.4.1 2.4.1.b
124 2 2.4 2.4.1 2.4.1.c
125 2 2.4 2.4.1 2.4.1.d
126 2 2.5 2.5.1 2.5.1.a
127 2 2.5 2.5.1 2.5.1.b
128 2 2.5 2.5.1 2.5.1.c

129 2 2.5 2.5.1 2.5.1.d
130 2 2.5 2.5.1 2.5.1.e
131 2 2.5 2.5.1 2.5.1.f
132 2 2.5 2.5.2 2.5.2.a
133 2 2.5 2.5.2 2.5.2.b
134 2 2.5 2.5.2 2.5.2.c
135 2 2.5 2.5.2 2.5.2.d
136 2 2.5 2.5.2 2.5.2.e
137 2 2.5 2.5.2 2.5.2.f

138 2 2.5 2.5.3 2.5.3.a
139 2 2.5 2.5.3 2.5.3.b
140 2 2.5 2.5.3 2.5.3.c
141 2 2.5 2.5.3 2.5.3.d
142 2 2.5 2.5.3 2.5.3.e
143 2 2.6 2.6.1 2.6.1.a
144 2 2.6 2.6.1 2.6.1.b
145 2 2.6 2.6.1 2.6.1.c
146 2 2.6 2.6.1 2.6.1.d
147 2 2.6 2.6.1 2.6.1.e
148 2 2.6 2.6.2 2.6.2.a

149 2 2.6 2.6.2 2.6.2.b
150 2 2.6 2.6.2 2.6.2.c
151 2 2.6 2.6.2 2.6.2.d
152 2 2.6 2.6.2 2.6.2.e
153 2 2.6 2.6.3 2.6.3.a
154 2 2.6 2.6.3 2.6.3.b
155 2 2.6 2.6.3 2.6.3.c
156 2 2.6 2.6.3 2.6.3.d
157 2 2.6 2.6.3 2.6.3.e

158 2 2.6 2.6.4 2.6.4.a
159 2 2.6 2.6.4 2.6.4.b
160 2 2.6 2.6.4 2.6.4.c
161 2 2.6 2.6.4 2.6.4.d
162 2 2.6 2.6.4 2.6.4.e
163 2 2.6 2.6.5 2.6.5.a
164 2 2.6 2.6.5 2.6.5.b
165 2 2.6 2.6.5 2.6.5.c
166 2 2.6 2.6.5 2.6.5.d

167 2 2.6 2.6.5 2.6.5.e
168 2 2.7 2.7.1 2.7.1.a
169 2 2.7 2.7.1 2.7.1.b
170 2 2.7 2.7.1 2.7.1.c
171 2 2.7 2.7.1 2.7.1.d
172 2 2.7 2.7.1 2.7.1.e
173 2 2.7 2.7.1 2.7.1.f
174 2 2.8 2.8.1 2.8.1.a
175 2 2.8 2.8.1 2.8.1.b
176 2 2.8 2.8.1 2.8.1.c

177 2 2.8 2.8.1 2.8.1.d
178 2 2.8 2.8.1 2.8.1.e
179 2 2.8 2.8.1 2.8.1.f
180 2 2.8 2.8.2 2.8.2.a
181 2 2.8 2.8.2 2.8.2.b
182 2 2.8 2.8.2 2.8.2.c
183 2 2.8 2.8.2 2.8.2.d
184 2 2.8 2.8.2 2.8.2.e

185 2 2.8 2.8.3 2.8.3.a
186 2 2.8 2.8.3 2.8.3.b

187 2 2.8 2.8.3 2.8.3.c
188 2 2.8 2.8.3 2.8.3.d
189 2 2.8 2.8.3 2.8.3.e
190 2 2.8 2.8.3 2.8.3.f
191 2 2.8 2.8.3 2.8.3.g
192 2 2.8 2.8.4 2.8.4.a
193 2 2.8 2.8.4 2.8.4.b
194 2 2.8 2.8.4 2.8.4.c
195 2 2.8 2.8.4 2.8.4.d
196 2 2.8 2.8.4 2.8.4.e
197 3 3.1 3.1.1 3.1.1.a

198 3 3.1 3.1.1 3.1.1.b
199 3 3.1 3.1.1 3.1.1.c
200 3 3.1 3.1.1 3.1.1.d

201 3 3.2 3.2.1 3.2.1.a
202 3 3.2 3.2.1 3.2.1.b
203 3 3.2 3.2.1 3.2.1.c
204 3 3.2 3.2.1 3.2.1.d
205 3 3.2 3.2.1 3.2.1.e

206 3 3.2 3.2.1 3.2.1.f
207 3 3.3 3.3.1 3.3.1.a
208 3 3.3 3.3.1 3.3.1.b
209 3 3.4 3.4.1 3.4.1.a
210 3 3.4 3.4.1 3.4.1.b
211 3 3.5 3.5.1 3.5.1.a

212 3 3.5 3.5.1 3.5.1.b
213 3 3.5 3.5.1 3.5.1.c
214 3 3.5 3.5.1 3.5.1.d
215 3 3.5 3.5.1 3.5.1.e
216 3 3.5 3.5.1 3.5.1.f
217 3 3.6 3.6.1 3.6.1.a
218 3 3.6 3.6.1 3.6.1.b

219 3 3.7 3.7.1 3.7.1.a
220 3 3.7 3.7.1 3.7.1.b
221 3 3.7 3.7.1 3.7.1.c
222 3 3.7 3.7.2 3.7.2.a
223 3 3.7 3.7.2 3.7.2.b
224 3 3.7 3.7.2 3.7.2.c

225 3 3.8 3.8.1 3.8.1.a
226 3 3.8 3.8.1 3.8.1.b
227 3 3.9 3.9.1 3.9.1.a
228 3 3.9 3.9.1 3.9.1.b

229 3 3.9 3.9.1 3.9.1.c
230 3 3.9 3.9.1 3.9.1.d
231 3 3.9 3.9.1 3.9.1.e
232 3 3.10 3.10.1 3.10.1.a
233 3 3.10 3.10.1 3.10.1.b

234 3 3.10 3.10.1 3.10.1.c
235 3 3.10 3.10.1 3.10.1.d
236 3 3.10 3.10.1 3.10.1.e
237 3 3.10 3.10.1 3.10.1.f

238 3 3.10 3.10.1 3.10.1.g
239 4 4.1 4.1.1 4.1.1.a
240 4 4.1 4.1.1 4.1.1.b
241 4 4.1 4.1.1 4.1.1.c
242 4 4.1 4.1.1 4.1.1.d
243 4 4.1 4.1.1 4.1.1.e
244 4 4.2 4.2.1 4.2.1.a
245 4 4.2 4.2.1 4.2.1.b

246 4 4.2 4.2.1 4.2.1.c
247 4 4.2 4.2.1 4.2.1.d
248 4 4.2 4.2.1 4.2.1.e
249 4 4.2 4.2.1 4.2.1.f

250 4 4.2 4.2.1 4.2.1.g
251 4 4.3 4.3.1 4.3.1.a
252 4 4.3 4.3.1 4.3.1.b
253 4 4.3 4.3.1 4.3.1.c
254 4 4.3 4.3.1 4.3.1.d
255 4 4.3 4.3.1 4.3.1.e
256 4 4.3 4.3.1 4.3.1.f
257 4 4.3 4.3.1 4.3.1.g
258 4 4.4 4.4.1 4.4.1.a
259 4 4.4 4.4.1 4.4.1.b
260 4 4.4 4.4.1 4.4.1.c

261 4 4.4 4.4.1 4.4.1.d
262 4 4.4 4.4.1 4.4.1.e
263 4 4.4 4.4.1 4.4.1.f
264 4 4.4 4.4.1 4.4.1.g
265 4 4.4 4.4.1 4.4.1.h
266 4 4.5 4.5.1 4.5.1.a
267 4 4.5 4.5.1 4.5.1.b
268 4 4.5 4.5.1 4.5.1.c
269 4 4.5 4.5.1 4.5.1.d

270 4 4.5 4.5.1 4.5.1.e
271 4 4.5 4.5.1 4.5.1.f
272 4 4.5 4.5.1 4.5.1.g
273 5 5.1 5.1.1 5.1.1.a
274 5 5.1 5.1.1 5.1.1.b
275 5 5.1 5.1.1 5.1.1.c

276 5 5.1 5.1.1 5.1.1.d
277 5 5.1 5.1.2 5.1.2.a
278 5 5.1 5.1.2 5.1.2.b
279 5 5.1 5.1.2 5.1.2.c
280 5 5.1 5.1.3 5.1.3.a
281 5 5.1 5.1.3 5.1.3.b
282 5 5.1 5.1.3 5.1.3.c
283 5 5.1 5.1.3 5.1.3.d

284 5 5.1 5.1.3 5.1.3.e
285 5 5.1 5.1.4 5.1.4.a
286 5 5.1 5.1.4 5.1.4.b
287 5 5.1 5.1.4 5.1.4.c
288 5 5.1 5.1.4 5.1.4.d
289 5 5.2 5.2.1 5.2.1.a

290 5 5.2 5.2.1 5.2.1.b
291 5 5.2 5.2.1 5.2.1.c
292 5 5.2 5.2.1 5.2.1.d
293 5 5.2 5.2.2 5.2.2.a
294 5 5.2 5.2.2 5.2.2.b
295 5 5.2 5.2.2 5.2.2.c
296 5 5.2 5.2.2 5.2.2.d
297 5 5.3 5.3.1 5.3.1.a

298 5 5.3 5.3.1 5.3.1.b
299 5 5.3 5.3.2 5.3.2.a
300 5 5.3 5.3.2 5.3.2.b
301 5 5.3 5.3.2 5.3.2.c
302 5 5.3 5.3.3 5.3.3.a

303 5 5.3 5.3.3 5.3.3.b
304 5 5.3 5.3.4 5.3.4.a
305 5 5.3 5.3.4 5.3.4.b
306 5 5.3 5.3.4 5.3.4.c

307 5 5.3 5.3.5 5.3.5.a
308 5 5.3 5.3.5 5.3.5.b
309 5 5.3 5.3.6 5.3.6.a
310 5 5.3 5.3.6 5.3.6.b
311 5 5.4 5.4.1 5.4.1.a

312 5 5.4 5.4.1 5.4.1.b
313 5 5.4 5.4.2 5.4.2.a
314 5 5.4 5.4.2 5.4.2.b
315 5 5.4 5.4.2 5.4.2.c
316 5 5.5 5.5.1 5.5.1.a

317 5 5.5 5.5.1 5.5.1.b
318 5 5.5 5.5.2 5.5.2.a
319 5 5.5 5.5.2 5.5.2.b
320 5 5.5 5.5.3 5.5.3.a
321 5 5.5 5.5.3 5.5.3.b
322 5 5.5 5.5.4 5.5.4.a

323 5 5.5 5.5.4 5.5.4.b
324 5 5.5 5.5.4 5.5.4.c
325 5 5.5 5.5.5 5.5.5.a
326 5 5.5 5.5.5 5.5.5.b
327 5 5.5 5.5.6 5.5.6.a
328 5 5.5 5.5.6 5.5.6.b

Data Fasyankes Online
Uraian
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang

menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas (R).
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan

hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, W).
Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor berdasarkan pada rencana
strategis dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).
Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas

program dan lintas sektor berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan
hasil analisis data kinerja (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas disusun

bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D,
W).
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan

rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil pemantauan
dan capaian kinerja bulanan (R, D, W).
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau

pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan
yang ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R).
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta jenis-

jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan
strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna

layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya
yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi yang
ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai

yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian

wewenang manajerial dari kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan

kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai

dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (R).
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah
kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan
di bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai
indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung
jawab yang jelas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas (D)
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan

pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi
Puskesmas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan

sistem informasi Puskesmas secara periodik (D, W).
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem
informasi Puskesmas (D, O).
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bila

terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam

pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas

mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai
kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga

berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari

jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan
hasil analisis beban kerja (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau

rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan
yang berlaku (D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai (R).
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan

tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai dengan
mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai

terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan
kefarmasian serta kinerja pelayanan Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam

rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan
(R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan

kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di
Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap

dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap

kelengkapan dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang
disusun (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi pegawai (D, W).
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program

K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan program K3 (R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan
program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan,

atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak lanjutnya
(D, W).
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi

pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup

program MFK (D).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap
pelaksanaan program MFK (D).
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja

alih daya (outsourcing) (R, O, W).
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi

bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W,

S).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait
keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W)
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan (D, O, W).
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3

dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan

eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan

bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D).
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat

deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen

pengamanan kebakaran (D, W, S).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna
layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O, W).
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D).
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan

secara periodik (R, D, O, W).
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D).
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang

lainnya (R, D).
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia

selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan

bagi petugas (R).
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan

pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam

pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas pengelola
keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab,
dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan

prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis

pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan
daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap

kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan kepada
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan

penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan
kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat

dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsisten

dan periodik untuk mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini

bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan (D, W).
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian

tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi

kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit internal sesuai
dengan rencana yang telah disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala
Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari

hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana (D, W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan
pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan

dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara periodik (R, D,
W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota

melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,

termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-masing
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik kepada Puskesmas
(D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan

rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas
(R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan

lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
yang menjadi kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di
tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan
balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas secara berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil

pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W).
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis

bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D,
W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis

bersama lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara

terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W).
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang

dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang

terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan
UKM yang disusun setiap bulan (R).
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari

masing-masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun
(R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM

berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu,
dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang

disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada

sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,
W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana

tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan.
(D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,

dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk
mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas program
dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM

kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana tindaklanjut (D, W).

kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, W).

kegiatan UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan
pada elemen penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK

dengan uraian tugas yang jelas (R).
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan

intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan
dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga

sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan

intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM

melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan

dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang

disusun (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan

penanggung jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap

tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas

secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu

dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (D, W).

pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi

Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan

Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D, W).
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
W).

dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan

Keluarga sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya
(R, D)

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

W).


Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi
sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W).

W).

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

W).

dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai

dengan hasil analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R,
D).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan

disertai dengan analisisnya (R,D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W).

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, O,
W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang

terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)

dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM

Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang ditemukan (D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan

terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D,
W).
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil

capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan

pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas

program dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran (D, W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan

pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R,
D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)

berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota. (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan

penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota (D).
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D).
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan

pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami,

dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat

jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat
dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan (R, D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan secara

kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam
medis dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap

triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan

distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada

pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R,
D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O,
W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan,

dan memantau pelayanan gizi (D, W).
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya (D).
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain

melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan (R,
D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan
dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin
(D, W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D).
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari
sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien; (2) pendistribusian rekam
medis; (3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; (4)
pengolahan data dan pengkodean; (5) klaim pembiayaan; (6)
penyimpanan rekam medis; (7) penjaminan mutu; (8) pelepasan
informasi kesehatan; (9) pemusnahan rekam medis; dan (10)
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan

untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis

pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis

pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada

setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara

penggunaan obat (R, D, O, W).
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat darurat,
lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat
dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka

mendukung program pencegahan dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting (R, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan

penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D,
W).

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah

kematian bayi (R, W).
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah

kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi
dan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).

pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada kepala
Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang

disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program imunisasi (R, W).
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program

imunisasi (R, D, O, W).
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin

dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama secara lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya

perbaikan program imunisasi (D, W).

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis (R).
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter,

perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan
terlatih (R).
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D,
O, W).
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis,

pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur yang telah
ditetapkan ( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan

tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun bersama secara
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya

perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D, W).

puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak menular

yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular

termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM
(R, W).
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan

dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di

Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W).
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten ( D, O,
W).

pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular (D,
W).

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan

persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan

tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan
(D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada
kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

dilengkapi dengan profil indikator (R).
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D,

W).
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas

berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam

bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W)
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana

peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas

dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas (R, W).
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko
(D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar

evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada
pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut
(D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam

perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana

penanganan (D,W).
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien
dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W).
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien

yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan
formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara

konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W,
S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O,
W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis

untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R).
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat

jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko

terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan

dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
dan kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan
kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan

menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W).
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya
(D, W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien

pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI

yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi
yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi, (2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas maupun
pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan, (4)
pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi, (5)
surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan, (6)
penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan
terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko

infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam
bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan

standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai
dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (R, D,
O, W).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan
angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan (O).

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui

transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R,
O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak

infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja
Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai

dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D, W).
Data Fasyankes Online
FAKTA DAN ANALISIS
Sudah ada SK visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas
Sudah ada SK jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan

hasil identifikasi dan sudah ada dokumen bukti analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
Sudah ada bukti dokumen RSB BLU PKM Kradenan 1 (2021-2026)

dan sudah ada bukti dokumen Rencana lima tahunan Puskesmas
disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor
berdasarkan pada rencana strategis dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
Sudah ada bukti dokumen Rencana usulan kegiatan (RUK), RSB

BLU 2021-2026 yang disusun dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas,
dan sudah ada dokumen bukti hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, dan hasil analisis data kinerja
Sudah ada bukti dokumen Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

tahunan Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai
dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota
Sudah ada bukti dokumen Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan

disusun sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan
serta hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan
Sudah ada bukti dokumen perubahan kebijakan pemerintah

dan/atau pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan
Sudah ada dokumen bukti SK kebijakan tentang hak dan
kewajiban pasien
Sudah ada SK Media Komunikasi dan Koordinasi dan sudah ada

dokumen bukti dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban
pasien serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada petugas dengan
menggunakan strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas
tetapi bukti sosialisasi belum lengkap sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berupa UMAN (Undangan, Materi, Absensi/daftar hadir,
Dokumentasi dan Notulen)
Sudah ada bukti dokumen dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kepatuhan petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna layanan tetapi
evaluasi yang dibuat belum dijelaskan secara rinci per kegiatan
Sudah ada bukti dokumen SK Pengelolaan umpan balik, SOP

Pengukuran kepuasan pasien, SOP Pengelolaan umpan balik dan
penanganan aduan dan sudah ada bukti dokumen dilakukan
upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan
dan dapat diakses oleh publik
Sudah ada bukti dokumen SK penanggung jawab dan koordinator

pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi yang ditetapkan
Sudah ada bukti dokumen SK kode etik perilaku yang berlaku

untuk seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaannya dan sudah ada bukti dokumen
dilakukan tindak lanjutnya
Sudah ada bukti dokumen SK pendelegasian wewenang dan SOP

pendelegasian wewenang terkait kebijakan dan prosedur yang
jelas dalam pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana kegiatan
Sudah ada bukti dokumen SK pedoman tata naskah Puskesmas
Sudah ada bukti dokumen SK dan SOP UKP, SK dan SOP UKM
terkait kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan
UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang didasarkan pada
ketentuan peraturan perundang-undangan dan/atau berbasis
bukti ilmiah terkini dan dilengkapi KAK kegiatan
Sudah ada bukti dokumen SK pedoman tata naskah puskesmas

dan udah ada bukti dokumen dilakukan pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan
Sudah ada bukti dokumen SK indikator kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
Sudah ada bukti dokumen dilakukan identifikasi jaringan
pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya
kesehatan
Sudah ada bukti dokumen disusun dan dilaksanakan program

pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan dengan
jadwal dan penanggung jawab yang jelas

terhadap pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas tetapi dokumen bukti evaluasi
belum dijelaskan secara rinci
Sudah ada bukti dokumen SK Pengumpulan, Penyimpanan dan

Analisis Data, SOP Pengumpulan dan penyimpanan laporan, SOP
Pelaporan dan Distribusi Informasi dan sudah ada bukti
dokumenDilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data,
dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi
Puskesmas

terhadap penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik tetapi dokumen bukti evaluasi belum dijelaskan secara
rinci
Sudah ada bukti dokumen informasi pencapaian kinerja
Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas
diperolih dokumen , SOP 440/I/SOP/07/V/2022 tentang pelaporan

dan Penanganan dilema etik, Puskesmas Kradenan I
terdapat dokumen Bukti kejadian dilema etik yang terjadi di PKM

Kradenan I berupa surat pernyataan orang tua pasien tidak
bersedia diimunisasi. "wawancara dengan Kepala Puskesmas
terkait penggalian informasi terkait dilema etik yang pernah
terjadi dan pelaksanaan pelaporannya. Sudah dibuat dan
dilaporkan atas kasus pasien menolak dilakukan imunisasi
"diperoleh dokumen foto pegawai melakukan kegiatan imunisasi

sebagai Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas
dalam penanganan/penyelesaian dilema etik.ditandatangani
bersama wawancara dengan Kepala Puskesmas dalam penggalian
informasi terkait proses penanganan terhadap dilema etik yang
pernah terjadi adanya penolkan vasinasi oleh orang tua pasien
Sudah ada bukti dokumen dilakukan analisis jabatan dan analisis
beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan
Sudah ada bukti dokumen disusun peta jabatan, uraian jabatan

dan kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil
analisis beban kerja
Sudah ada bukti dokumen dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja
Sudah ada bukti dokumen Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak
lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku tetapi untuk tenaga kesehatan lain
(analis, gizi, farmasi dll) belum dilakukan di periode tahun 2023,
baru diusulkan tahun 2024
Sudah ada dokumen bukti SK uraian tugas yang berisi tugas pokok
dan tugas tambahan untuk setiap pegawai
Sudah ada dokumen bukti SK indikator penilaian kinerja pegawai
Sudah ada bukti dokumen SOP Penilaian kinerja pegawai, sudah

ada bukti dokumen dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal
setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai
dengan mekanisme yang telah ditetapkan
Sudah ada bukti dokumen SK indikator dan mekanisme survei

kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan Puskesmas
Sudah ada bukti dokumen dilakukan pengumpulan data, analisis

dan upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka acuan (Instrumen survey dan jadwal
survey) tetapi belum ada kerangka acuan kegiatan
Sudah ada bukti dokumen informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada di
Puskesmas tetapi masih ada tenaga yang belum mendapatkan
kesempatan untuk meningkatkan kompetensi
Sudah ada bukti dokumen dukungan dari manajemen bagi semua
tenaga yang ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
tersebut (RUK) tetapi masih ada tenaga yang belum mendapatkan
kesempatan untuk meningkatkan kompetensi
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat kerja
Sudah ada SOP Penerapan hasil peningkatan kompetensi dan

sudah ada bukti dokumen kepegawaian yang lengkap dan
mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
dokumen kepegawaian
Sudah ada bukti dokumen Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai
kerangka acuan yang disusun
terhadap pelaksanaan orientasi pegawai
"1. terrdapat dokumen 440/I/SK/16/V/2022 SK TIM KESEHATAN

DAN KESELAMATAN KERJA (K3) beserta uraian tugas DI UPTD
PUSKESMAS Kradenan I 2. Belum ditetapkannya program K3
melalui SK Ka PKM "1. diperolih Dokumen program K3 PKM
Kradenan I, berupa data hasil pengukuran kesehatan . 2. diperolih
dokumen Bukti kegiatan tanpa data pelaksanaan, hanya dokumn
rapat wawancara dengan Koordinator atau Tim K3 diperolih
informasi terkait pelaksanaan program-program K3 dan dijelaskan
hasil evaluasinya. tetapi kegiatanya tidak ada realisasi
Diperolih RUK dan RPK pkm Kradenan I belum sepenuhnya

mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi
pegawai nya. terdapat dokumen Bukti berupa data hasil
pemeriksaan berkala karyawan PKM Wawancara dengan
Koordinator atau Tim K3 diperolih informasi terkait proses
pelaksanaan pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
diperolih RUK dan RPK PKM Kradenan I yang didalamnya belum
mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegwai, "1. Diperolih
Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan di pkm Kradenan I
dalam register risiko. Namun belum mencantumkan analisis risiko
terhadap karyawan ( program K3 ) 2. diperolih dokumen Bukti
data pelaksanaan imunisasi covid bagi pegawai pkm. "Wawancara
dengan Koordinator atau Tim K3 mendapatkan informasi terkait
proses pelaksanaan imunisasi bagi pegawai pkm. Hanya vacinasi
covid, hepatistis tidak dilaksanakan karenatdk tersedia anggaran
"1. Terdapat dokumen Bukti foto pimpinan dan staf posisi selfie
tanpa dilengkapi dokumen konseling 2. terdapat dokumen Bukti
tindak lanjut hasil konseling terhadap pegawai yang terpapar
Infeksi covid dan terpeleset th 2022 isinya nasehat wawancara
dengan Koordinator atau Tim K3 diperolih informasi terkait
proses pelaksanaan konseling bagi pegawai dan tindak
lanjutnya.melalui wa dan telepon terhadap pegawai tepapar covid
"1. diperolih dokumen bukti SK tentang penetapan penanggung

jawab MFK yang tdidalamnya terdapat 2 program/kegiatan MFK
pkm Kradenan I
"Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang aman

sudah mengakomodasi Pengguna layanan yang dengan
keterbatasan fisik seperti hendel pegangan tangan pada kamar
mandi, jalur kursi roda wawancara dengan PJ mutu, diperolih
informasi tentang akses layanan bagi pengguna yang dengan
keterbatasan fisik mudah dan aman, berupa akses dan
pengamanya berupa hand rail
diperolih daftar identifikasi PKM Kradenan I, terhadap area

beresiko pada keselamatan dan keamanan fasilitas areanya belum
diidentifikasi, "wawancara dengan PJ mutu, diperolih informasi
terkait dasar/latar belakang penetapan area beresiko pada
keselamatan dan keamanan fasilitas untuk meminimalkan risiko
jatuh dan kemudahan akses
"Diperolih bukti berupa (risk register) daftar risiko pada program

manajemen risiko puskesmas.Daftar risiko program MFK. Belum
teridentifikasi
1.Diperolih dokumen Bukti evaluasi dari pelaksanaan program
MFK puskesmas Kradenan I isinya terlaksana , tidak
menggambarkan pelaksanaan dan hasil, tidak ada tandatangan PJ
2. dokumen Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi
program MFK. Puskesmas Kradenan I dengan dokumen
pelaksanaan menejemen risiko tetapi tidak menggunakan analisa
risiko
Terdapat SOP identifikasi pengunjung, tamu, karyawan, tetapi

yang diberikan ID hanya yang alih daya tidak diatur yang
karyawan tidak diatur dan pasien tidak diatur Pengamatan
surveior terkait identifikasi kepada pengunjung, petugas sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan Puskesmas dengan kalung bede
untuk Surveior dan tamu terbatas wawancara dengan Petugas,
pengunjung diperolih informasi terkait pelaksanaan identifikasi
pengunjung, petugas di beri lalung bede untuk tamu dan
karyawan , yg tidak ada tanda dianggap pasien dan keluarga
diperolih dokumen bukti SOP untuk kegiatan Inspeksi Fasilitas

"Diperoleh dokumen bukti Inspeksi dalam bentuk daftar tanpa
tanggal pelaksanaan Pengamatan surveior terkait hasil
pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan mendukung
keamanan dan fasilitas seperti penyediaan , alat pemadam api
ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu
mengenai keselamatan .telah dilaksanakan, hanya perlu
penambahan rambu evakuasi wawancara dengan Koordinator
MFK diperolih informasi terkait pelaksanaan pemeliharaan
fasilitas yang ada di Puskesmas Kradenan I,
"diperolih dokumen Bukti hasil kegiatan pelatihan dan simulasi

terhadap kode blue dan pelatihan penanggulan tanggap darurat
bencana, pembekalan penggunaan apar dan pemadaman api
daftar hadir dan foto2 kegiatan Pengamatan surveior terhadap
kode darurat yang ditetapkan dan diterapkan di Puskesmas sudah
dipampang ditempat strategis akses mudah dijangkau
"Wawancara dengan Petugas Puskesmas diperolih informasi
informasi terkait dengan pelaksanaan kode darurat yang di
tetapkan oleh Puskesmas baik Kode Red maupun Blue Petugas
dapat mesimulasikan terkait kode darurat merah dalam
memperagakan penggunaan APAR, dan kode darurat biru di ruang
tindakan UGD BHD
"terdapat bukti Dokumen ICRA bangunan yang dilakukan oleh
Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK serta dengan multidisplin
lainnya dalam renovasi gedung "Pengamatan surveior terhadap:
Hasil pelaksanaan ICRA bangunan renovasi perbaikan bangunan
"wawancara dengan Koordinator PPI dan Koordinator MFK
diperolih informasi terkait dengan penyusunan ICRA
pembangunan perbaikan
Diperolih dokumen daftar inventarisasi B3 tidak teridentifikasi

tanggal dibuatnya tetapi daftar Limbah B3 puskesmas Kradenan I
terdapat dokumen bukti SOP terkait pengelolaan B3 infeksius dan

SOP terkait pengelolaan B3 non infeksius "terdapat dokumen Bukt
ceck list pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3 ,
puskesmas Kradenan I "wawancara dengan Petugas yang
bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3 dan limbah B3
diperolih informasi terkait proses pengelolaan B3 dalam
septiktank dan limbah B3 melalui mitra
diperolih dokumen bukti Izin Ipal yang ada adalah izin lingkungan
metode pengolahan dilaksanakan seperti pada umumnya namun
ikan kontrolnya ikan Lele Wawancara dengan petujas/PJ bahwa
pengelolaan dilaksanakan melalui Ipal yang dimiliki
diperolih dokumen Bukti dilakukan penanganan awal oleh

petugas. Dalam SOP disebutkan pertama kali langsung mengambil
spilkid 2. belum terdapat dokumen Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis penanganan awal. dari observasi tersedia
tersedia spill kid untuk penanganan tumpahan limbah B3 "dari
wawancara dengan Petugas sudah disosialisasikan penggunanan
spill kids kepada semua karyawan
terdapat dokumen Hasil indentifikasi resiko bencana di

Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment (HVA) terkait
dengan kejadian bencana
terdapat dokumen Bukti pelaksanaan program manajemen

kedaruratan dan bencana puskesmas Kradenan I, SOP Gempa,
HVA nya Banjir dan kebakaran wawancara dengan Petugas
Puskesmas dan pengunjung diperolih informasi terkait penerapan
manajemen kedaruratan danbencana
"1. tedapat dokumen Bukti pelaksanaan simulasi kedaruratan
bencana ( Gempa ) berupa daftar hadir dan foto kegiatan simulasi
dan laporan 2. terdapat dokumen Bukti hasil evaluasi tahunan 3.
terdapat dokumen Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai
simulasi berupa daftar hadir, foto kegiatan dan laporan
"wawancara dengan Petugas Puskesmas diperolih informasi
pelaksanaan simulasi, evaluasi dan dilakukan debriefing setiap
selesai simulasi
"1. diperolih dokumen Bukti rencana perbaikan program

manajemen kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi 2.
terdapat dokumen Bukti hasil evaluasi tahunan terhadap program
menejemen kedaruratan dan bencana
diperolih dokumen Bukti pelaksanaan program manajemen

pengamanan kebakaran mulai SOP, pengamanan Sarpras
engamatan surveior terhadap penerapan pengamanan yang
ditetapkan oleh Puskesmas seperti penerapan resiko kebakaran,
penyediaan proteksi kebakaran pasif, dan himbauan dilarang
merokok sdh dilaksanakan wawancara dengan Petugas
Puskesmas diperolih informasi terkait dengan penerapan
manajemen risiko kebakaran dan sudah dilakuka pelatihan
simulasi kebakaran
"1. Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/pengujian alat dalam

tabel cecklist untuk apar,, jalur evakuasi. 2. Bukti pemeliharaan
alat deteksi dini jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam
api belum diperolih Pengamatan surveior terhadap alat deteksi
dini, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api belum
ada bukti inspeksi/pengujian
. terdapat dkumen Bukti pelaksanaan pelatihan penanganan

kebakaran berupa notula dan foto- foto kegiatan, 2. belum
diperolih Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran "wawancara dengan Petugas Puskesmas,
pengunjung didapat informasi terhadap sistem pengamanan
kebakaran yang memadai dilakukan simulasi pengamanan
kebakaran penggunaan apar dapat dilakukan oleh Petugas
Puskesmas
"terdapat dokumen bukti SK tentang larangan merokok bagi
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
Kradenan I "Pengamatan terhadap penerapan kebijakan larangan
merokok di Puskesmas sudah di laksanakan "wawancara Kepada
petugas dan pengunjung diperolih informasi terkait kebijakan
larangan merokok dari puskesmas Kradenan I dilarang
terdapat Bukti kesesuaian antara inventarisasi alkes dengan print
screen dari aplikasi ASPAK .
terdapat dokumen Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan berupa sertifikat USG wawancara
dengan Petugas yang bertanggungjawab dalam mengoperasikan
alat informasi tentang mengoperasikan alat kesehatan tertentu
dapat dipenuhi sesuai sertifikasi kompetensinya
diperolih dokumen bukti SOP tentang pemeliharaan alat

kesehatan tetapi tidak menetapkan jadwal pemeliharaan, yang
ada usulan pembelian dalam SOP belum diperolih dokumen bukti
berupa Jadwal pemeliharaan alat kesehatan ( tensimeter,
termometer,alat laborat, Bukti Pemeliharaan alat, berupa tabel
cecklist dan dijumpai dokumen Bukti foto pelaksanaan Kalibrasi
alat kesehatan tanpa dokumen tertulis Pengamatan surveior
terhadap alat kesehatan yang dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi, dokumen atau stiker kalibarsi "wawancara dengan
Petugas yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan diperolih informasi terkait dokumen dan
bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan secara berkala
berupa foto
terdapat dokumen bukti print screen Aspak Daftar inventarisasi
sistem utilitas puskesmas Kradenan I
terdapat dokumen bukti SOP pelaksanaan manajemen sistem

utilitas dan sistem penunjang lainnya. terdapat dokumen Bukti
pelaksanaan program manajemen utilitas dan sistem penunjang
lainnya, berupa daftar cecklist
Pengamatan surveior terhadap ketersediaan sumber air, listrik,

dan gas medik beserta cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di Puskesmas Kradenan I
terdapat dokumen bukti Usulan dalam RUK peningkatan

peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK ,
dokumen usulan diklat belum ada
diperolih dokumen bukti pemenuhan program pendidikan MFK
melalui workshop "wawancara dengan Kepala Puskesmas, KTU,
Petugas yang mendapatkan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan diperolih informasi terkait pemenuhan program
pendidikan MFK bagi petugas. Pelaksanaan workshop
ditemukan dokumen Bukti evaluasi program pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas , belum ada
dokumen evaluasi ada dokumen Bukti tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi bukti notula wawancara dengan
Kepala Puskemas, KTU, petugas yang mendapatkan pendidikan
MFK diperolih informasi terkait evaluasi dan tindaklanjut program
pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas dengan melaksanakan sosialisasi
Sudah ada bukti dokumen SK Pengelolaan Keuangan, SOP Kasir,

SOP Bendahara Pengeluaran
Sudah ada bukti dokumen dilaksanakan pengelolaan keuangan

sesuai dengan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
telah ditetapkan
Sudah ada bukti dokumen SK Indikator kinerja Puskesmas sesuai

dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah tetapi dalam dokumen SK Indikator
kinerja Puskesmas beberapa target capaian belum sesuai dengan
nilai satuannya
Sudah ada bukti dokumen SOP Supervisi, SOP Pertemuan Tinjauan

Manajemen, SOP Lokmin, SOP Audit Internal dan sudah ada bukti
dokumen dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan kepada lintas program dan lintas sektor

terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain
Sudah ada bukti dokumen dilakukan analisis terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja untuk
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas
Sudah ada bukti dokumen hasil pengawasan dan pengendalian
dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan
Sudah ada bukti dokumen hasil pengawasan, pengendalian, dan

penilaian kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
Sudah ada bukti dokumen dilakukan lokakarya mini bulanan dan

triwulanan secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan mengintegrasikan
upaya-upaya Puskesmas
Sudah ada bukti dokumen dilakukan pembahasan permasalahan

dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi
tindak lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan
Sudah ada bukti dokumen dilakukan tindak lanjut terhadap

rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
diperolih dokumen bukti SK tim mutu yang didalamnya terdapat

tim audit Internal beserta uraian tugas dan tanggung jawab
Diperolih bukti dokumen KAK audit internal PKM Kradenan I

Terdapat dokumen buti Rencana audit PKM Kradenan I, Terdapat
dokumen bukti pelaksanaan audit internal pkm Kradenan I,
Teradapat dokumen bukti terkait Instrumen Audit Internal
wawancara dengan PJ Mutu, Audit Internal dan auditor internal
terkait penggalian informasi tentang pelaksanaan audit internal di
PKM Kradenan I
1. terdapat dokumen bukti Laporan kegiatan audit unit belum

melihat hasil yang dilaporkan 2. terdpat dokumen Bukti umpan
balik hasil audit internal tidak disebut pihak yang diaudit dan unit
terkait serta temuanya wawancara dengan PJ Mutu, Audit
Internal dan auditor internal tentang penggalian informasi
tentang laporan dan umpan balik hasil audit internal dilaksanaan
dan ditunjukan laporanya
terdapat dokumen Bukti rekap pelaksanaan audit internal, tidak

ada temuan tapi muncul rekomendasi wawancara dengan PJ
Mutu Audit Internal, auditor internal dan pihak yang diaudit
informasi tentang tindaklanjut hasil audit di buat dan diumpan
balikkan ke masing masing
1. belum terdapat dokumen bukti Jadwal pertemuan tinjauan
manajemen 2. terdapat dokumen bukti Undangan pertemuan
tinjauan manajemen 3. diperolih Notula hasil pertemuan tinjauan
manajemen yang di sertai dengan foto kegiatan 4. belum
diperolih dokumen bukti Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan
manajemen Wawancara dengan PJ Mutu, dan petugas
Puskesmas informasi tentang pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen dilaksanakan secara berkala
diperolih dokumen Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi

hasil pertemuan tinjauan manajemen wawancara dengan PJ
Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas Puskesmas informasi
tentang tindaklanjut rekomendasi pertemuan tinjauan
manajemen diumpan balikkan ke semua dan sudah dilaksanakan
Sudah ada bukti dokumen SK Struktur organisasi Puskesmas

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Sudah ada bukti dokumen SK TPCB Dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota dan sudah ada bukti dokumen kebijakan dan
jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara periodik
Sudah ada bukti dokumen bahwa dinas kesehatan daerah

kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan secara terpadu
melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis sesuai dengan
pedoman
Sudah ada bukti dokumen TPCB menyampaikan hasil pembinaan,

termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-masing
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik kepada Puskesmas
Sudah ada bukti dokumen TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan
kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan
Puskesmas dan sudah ada bukti dokumen RUK/RPK
Sudah ada bukti dokumen TPCB menindaklanjuti hasil

pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas yang menjadi kewenangannya dalam rangka
membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas
Sudah ada bukti dokumen TPCB melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara berkala
Sudah ada bukti dokumentasi Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja
oleh TPCB tetapi belum ada bukti dokumen tertulis yang
menunjukkan Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan
balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB
Sudah ada SK dan SOP Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, sudah ada bukti dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah ditetapkan (Lokmin bulanan)
Sudah ada dokumen bukti hasil identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas program
dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (lokmin program dan bulanan)
Sudah ada SK Indikator Kinerja PKM dan Sudah ada dokumen

bukti data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis
bersama lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja tetapi
dalam SK Indikator Kinerja PKM beberapa target capaian belum
sesuai dengan nilai satuannya
Sudah ada rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun

secara terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK
Sudah ada SK fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat dan dokumen

bukti kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan tetapi KAK yang
dibuat belum per kegiatan
Sudah ada bukti dokumen keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya tetapi evaluasi yang ada belum dibuat
secara rinci
Sudah ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

kegiatan Pemberdayaan Masyarakat tetapi evaluasi yang ada
belum dibuat secara rinci
Sudah ada bukti dokumen rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

tahunan UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Sudah ada bukti dokumen RPK bulanan (RPKB) untuk masing-
masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan
Sudah ada bukti dokumen kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk

tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai dengan
RPK yang disusun
Sudah ada dokumen bukti perubahan rencana pelaksanaan

pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK
Sudah ada dokumen bukti jadwal serta informasi pelaksanaan

kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor terkait
Sudah ada dokumen bukti jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan
Sudah ada dokumen bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan
Sudah ada bukti dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran.
sudah ada dokumen bukti hasil identifikasi umpan balik dianalisis

dan disusun rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
perbaikan pelayanan.
Sudah ada dokumen bukti umpan balik dan keluhan dari

masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti
dan dievaluasi tetapi evaluasi yang ada belum dibuat secara rinci
Sudah ada SK Media komunikasi dan koordinasi dan SOP
komunikasi dan koordinasi untuk mendukung keberhasilan
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor terkait
Sudah ada bukti dokumen dilakukan komunikasi dan koordinasi

kegiatan pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan.
udah ada dokumen bukti penanggung jawab UKM melakukan

pembinaan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati
Sudah ada bukti dokumen penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
mengidentifikasi, menganalisis permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana
tindaklanjut (UMAN pertemuan pelayananUKM)
Sudah ada bukti dokumen Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak
lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
Sudah ada bukti dokumen Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi tetapi evaluasi yang
ada belum dibuat secara rinci di setiap kegiatan
Sudah ada SK Tim Pendataan Keluarga Sehat atau Tim Pembina

Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas yang
jelas
Sudah ada bukti dokumen Tim pembina keluarga melakukan

kunjungan keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan
melalui proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan
tersebut
Sudah ada bukti dokumen Tim pembina keluarga melakukan

penghitungan indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat)
Sudah ada bukti dokumen Tim pembina keluarga menyampaikan
informasi masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan mengomunikasikan dengan penanggung
jawab mutu
Sudah ada bukti dokumen Tim pembina keluarga bersama

penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga tetapi masih ada
yang belum dilengkapi dengan daftar hadir dan notulen yang
diserta dengan foto kegiatan
Sudah ada bukti dokumen Penanggung jawab UKM

mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut bersama
dengan pihak terkait
Sudah ada bukti dokumen Tim pembina keluarga bersama dengan

penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas
program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait
Sudah ada bukti dokumen Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya triwulanan Puskesmas.
Sudah ada bukti dokumen dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai

dengan rencana yang disusun tetapi belum dijelaskan secara rinci
ditiap kegiatan
Sudah ada bukti dokumen Penanggung jawab UKM Puskesmas

berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan
Sudah ada bukti dokumen Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja tetapi evaluasi belum dibuat secara rinci disetiap
kegiatan
Sudah ada bukti dokumen Koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan
hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan
selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi
Sudah ada bukti dokumen Ditetapkan sasaran Germas dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas di
RPK UKM
Sudah ada bukti dokumen dilaksanakan penyusunan perencanaan

pembinaan Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas
Sudah ada bukti dokumen dilakukan upaya pelaksanaan

pembinaan Germas yang melibatkan lintas program dan lintas
sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas
Sudah ada bukti dokumen dilakukan pemberdayaan masyarakat,

keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat

terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat tetapi bukti dokumen evaluasi belum dijelaskan secara rinci
perkegiatan
Sudah ada SK Indikator Kinerja Puskesmas dan sudah ada bukti

dokumen tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok
pikiran disertai dengan analisisnya
Sudah ada SK Jenis-Jenis Pelayanan Puskesmas, SOP Survey PHBS,

SOP Refreshing kader posyandu, SOP SMD, SOP MMD, SOP
penyuluhan dalam dan luar gedung, RPK, KAK dan sudah ada bukti
dokumen dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Sudah ada bukti dokumen dilakukan pemantauan secara periodik

dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan
Sudah ada bukti dokumen disusun rencana tindak lanjut dan

dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan tetapi
belum terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan
Sudah ada dokumen bukti dilaksanakan pencatatan dan dilakukan

pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota tetapi belum ada regulasi terkait pelaksanaan
pencatatan dan pelaporan
Sudah ada SK indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan dan sudah ada bukti dokumen
tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya
Sudah ada SK verifikasi, pemicuan, , monitoring STBL dan SOP
kegiatan IKL dan sudah ada bukti dokumen dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan


dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan tetapi tindak lanjut
yang dibuat belum dijelaskan secara rinci per kegiatan
Sudah ada SOP Pelaporan dan distribusi informasi dan sudah ada
dokumen bukti dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
Sudah ada SK Indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan

Keluarga dan sudah ada dokumen bukti tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai
dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya
Sudah ada SOP Pelayanan dan SK jenis-jenis Pelayanan dan sudah

ada bukti dokumen dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan


Sudah ada SOP Pencatatan dan pelaporan kesga dan sudah ada
bukti dokumen dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
Sudah ada SK Indikator kinerja pelayanan UKM Esensial gizi dan
sudah ada dokumen bukti tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM esensial gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya
Sudah ada SOP Pengukuran TB, BB, Pemberian PMT, pengukuran

TTD bumil, pemantauan status gizi, stunting dll dan SK jenis-jenis
Pelayanan dan sudah ada bukti dokumen dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan


terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan
buti dokumen dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
Sudah ada SK Indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dan sudah ada dokumen
bukti tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya
Sudah ada SOP tata laksana kasus TB anak dan dewasa, Screning
PTM, Posbindu, Penyimpanan vaksin dan SK jenis-jenis Pelayanan
dan sudah ada dokumen bukti dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan
Sudah ada dokumen bukti dilakukan pemantauan secara periodik

Sudah ada dokumen bukti disusun rencana tindak lanjut dan

Sudah ada SK Jenis-jenis pelayanan dan sudah ada dokumen bukti

Pengembangan sesuai dengan hasil analisis permasalahan di
wilayah kerja Puskesmas
Sudah ada SK Indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan

dan sudah ada dokumen bukti tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Pengembangan disertai dengan analisisnya
Sudah ada SK jenis-jenis Pelayanan, SOP Tahap pembinaan

pusksmas, darah putri, skrening perilaku merokok, posyandu
remaja dan lansia, penyuluhan PKPR dll dan sudah ada dokumen
bukti dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
Sudah ada dokumen bukti dilakukan pemantauan secara periodik

Sudah ada dokumen bukti disusun rencana tindak lanjut

dokumen perencanaan tetapi tindak lanjut yang dibuat belum
dijelaskan secara rinci per kegiatan
Sudah ada KAK Supervisi UKM dan Jadwal supervisi UKM bukti
dokumen Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan
jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
Sudah ada bukti dokumen kerangka acuan dan jadwal supervisi

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Sudah ada bukti dokumen koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan
Sudah ada bukti dokumen kepala Puskesmas dan penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun
Sudah ada bukti dokumen kepala Puskesmas dan penanggung

jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
Sudah ada bukti dokumen koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan tetapi
belum didokumentasikan secara rinci ditiap kegiatan
Sudah ada bukti dokumen dilakukan pemantauan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM
Sudah ada bukti dokumen dilakukan pembahasan terhadap hasil

pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan
Sudah ada bukti dokumen Penanggung jawab UKM Puskesmas,

koordinator pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan
Sudah ada bukti dokumen Kepala Puskesmas dan penanggung

jawab UKM bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil
perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran
Sudah ada bukti dokumen Penanggung jawab UKM Puskesmas

menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan kepada
koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait
Sudah ada SK indikator kinerja pelayanan Puskesmas
Sudah ada SK Pencatatan dan pelaporan, SOP Pelaporan dan

distribusi informasi dan sudah ada bukti dokumen Koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan
data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan
Sudah ada bukti dokumen Penanggung jawab UKM dan
Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program.

dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan tetapi belum tersusun rinci ditiap kegiatan
Sudah ada bukti dokumen dilakukan pelaporan data capaian

kinerja kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Sudah ada dokumen bukti umpan balik (feedback) dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara
periodik
Sudah ada bukti dokumen dilakukan tindak lanjut terhadap

umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
Sudah ada SK Penilaian Kinerja, SOP pelaksanaan penilaian kinerja

dan sudah ada bukti dokumenKepala Puskesmas, penanggung
Jawab UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali
dalam setahun
Sudah ada bukti dokumen disusun rencana tindak lanjut terhadap

hasil pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM
Sudah ada bukti dokumen hasil penilaian kinerja dilaporkan

kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
Sudah ada bukti dokumen umpan balik (feedback) dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM
Sudah ada bukti dokumen hasil umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti.
"1)terdapat dokumen bukti SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan kebutuhan khusus. 2) terdapat dokumen bukti
SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan Khusus.
"1.terdapat dokumen bukti SK tentang Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan) 2.
terdapat dokumen SK tentang kewajiban menginformasikan hak
dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien hanya
diperhatikan 3. terdapat dokumen bukti SOP pendaftaran 4.
terdapat dokumen bukti SOP informed consent Pengamatan
surveior terhadap: • Alur pelayanan jadi satu dengan • Alur
pendaftaran sudah dipasang di depan loket • Penyampaian
informasi tentang hak dan kewajiban kepada pasien belum
sepenuhnya telah dilakukan wawancara , Petugas pendaftaran
dan pasien Penggalian informasi tentang Pemahaman petugas
dalam menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban
pasien, proses identifikasi pasien di pendaftaran, dan pemahaman
pasien tentang hak dan kewajiban pasien, jenis dan jadwal
pelayanan pasien telah dilaksanakan tetapi dokumen tersimpan di
pelayanan Simulasi terhadap petugas tentang 1. pelayanan yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien, pasien sebatas
dimintai tanda tangan kurang dijelaskan 2. proses identifikasi
pasien termasuk penanganan jika ditemukan kendala dalam
pelayanan (misal kendala bahasa) sudah dimulai dari depan
Pengamatan surveior terhadap: • Informasi tentang jenis

pelayanan dan tarif, jadwal pelayanan, • Informasi kerjasama
rujukan, sudah ditempel didepan Pasien Penggalian informasi
terkait kemudahan informasi pelayanan di Puskesmas wawancara
pasien, bahwa petugas selalu menunjukan arah berikutnya harus
apa
terdapat dokumen bukti general concer yang ditanda tangani

pasien dan petugas wawancara Pasien Penggalian informasi
Pasien tentang pemberian informasi persetujuan pasien sebelum
dilakukan pelayanan disampaikan olih petugas
1terdapat dokumen bukti SK pelayanan klinis tentang pengkajian,
rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga 2.terdapat dokumen bukti SOP pengkajian awal
klinis (screening) yang meliputi: kajian medis, kajian penunjang
medis, dan kajian keperawatan 3. terdapat dokumen bukti SOP
Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika ada penanganan
nyeri (lokasi nyeri) 1. terdapat dokumen bukti print screen Hasil
pengkajian awal perawat dan dokter yang dituangkan ke dalam
rekam medis elektronik (riwayat alergi psiko -) 2. terdpat
dokumen bukti print screen rekam medis jika ada keluhan nyeri
Pengamatan surveior terhadap proses: • Pengkajian awal • Triase
(proses skrining) dan lokasi nyeri sudah dilakukan oleh PPS
wawancara dengan Dokter, dalam Penggalian informasi terkait
skrining dan pengkajian awal secara paripurna dalam
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien di catat dalam
rekam medis elektronik
1.terdapat dokumen bukti SK tentang pelimpahan wewenang 2.

terdapat dokumen bukti SOP tentang pelimpahan wewenang
1.terdapat Dokumen yang menjelaskan kualifikasi petugas yang
dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan dalam Surat
Keputusan Kepala Puskesmas. 2. dokumen bukti RM , Bukti
dilakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
dengan kewenangan delegatif yang diberikan.
1. terdapat dokumen bukti print screen Rekam Medis tentang

kajian awal dng Gizi 2. terdapat dokumen Bukti dilakukan asuhan
pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P) dalam RME
3.dalam dokumen bukti Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
wawancar dengan Dokter, petugas gizi Penggalian informasi
terkait rencana asuhandan farmasi tentang asuhan kolaboratif
terdapat dokumen print screen berisi Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi/CPPT wawancara dengan perawat, bidan,
petugas gizi Penggalian informasi tentang asuhan secara
kolaboratif
1.trdapat dokumen Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi

dikan kesehatan kepada pasien/keluarga 2. terdapat dokumen
bukti Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga 3.terdapat
dokumen bukti Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi Pengamatan
surveior Pelaksanaan penyuluhan/pend idikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga selama pemeriksaan oleh PPS
Terdapat dokumen generalconcern yang ditandatangani pasien
dan petugas
"1. terdapat dokumen bukti SK tentang pelayanan klinis 2.

terdapat dokumen bukti SK tentang triase 3. terdapat dokumen
bukti Panduan Tata laksana Triase, 4. terdapat dokumen bukti
SOP triase, 5. terdapat dokumen bukti SOP Penanganan gawat
darurat "terdapat dokumen bukti Rekam Medis didalam nya
terdapat catatan triase Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan pelayanan klinis dan triase dilaksanakan dengan baik
"wawancara dengan Petugas di pelayanan kegawatdaruratan
terkait pelaksanaan prosedur triage dijalankan petugas igd
mampu malaksanakan Simulasi pelaksanaan triage
1. terdapat dokumen bukti SK tentang pelayanan rujukan 2.

terdapat dokumen bukti SOP Rujukan 1terdapat dokumen bukti
rekam medis pelaksanaan stabilisasi dan , 2. Bukti pelaksanaan
rujukan yang berisikan komunikasi dan SBAR sebelum rujukan,
observasi selama rujukan, 3. terdapat dokumen Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS rujukan. Pengamatan surveior terhadap
proses penanganan pasien rujukan dilihat dokumen di rekam
medik elektronik)
1. terdapat dokumen bukti SK tentang pelayanan anastesi 2.

terdapat dokumen bukti SOP pelayanan anastesi terdapat
dokumen bukti rekam medis pasien dengan anastesi Pengamatan
surveior terhadap proses pelayanan anastesi oleh tenaga
kesehatan wawancara dengan Dokter,dokter gigi, perawat, bidan,
dan tenaga kesehatan Penggalian informasi tentang pelaksanaan
anestesi lokal di puskesmas dilaksanakan di poli umum, kia, gigi
dan igd
terapat dokumen medis prin screen yang berisi jenis dosis dan
teknik anestesi
1. terdapat dokumen bukti SOP Konseling Gizi 2. terdapat

dokumen bukti SOP Kajian Kebutuhan Pasien 1. terdapat
dokumen bukti Hasil konseling gizi kepada pasien 2. terdapat
dokumen bukti Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien edukasi
wawancara dengan Petugas gizi Penggalian informasi tentang
rencana asuhan gizi
1. Terdapat dokumen bukti SOP Penyiapan makanan 2. Terdapat
dokumen bukti SOP Penyimpanan makanan 1. Terdapat dokumen
bukti Form penyimpanan makanan 2. Terdapat dokumen bukti
Catatan pemisahan makanan yang cepat membusuk "1. Form
penyimpanan makanan tersedia dan diisi dengan baik 2. Catatan
pemisahan makanan yang cepat membusuk sudah dilakukan
Petugas gizi Penggalian informasi tentang cara penyimpanan
makanan dilaksanakan sesuai SOP
1. Terdapat dokumen bukti SOP Distribusi makanan 2. Terdapat

dokumen bukti SOP Pemberian makanan "1.Terdapat dokumen
bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum diberikan ke pasien
2. Terdapat dokumen bukti Form distribusi makan 3. Terdapat
dokumen buktiJadwal pemberian makan pada pasien dalam buku
Pengamatan surveior terhadap proses distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien sudah dilaksanakan sesuai SOP Petugas
gizi Penggalian informasi tentang distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien mengikuti SOP yang ada
diperolih dokumen CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi) dalam rekam medis Petugas gizi Penggalian
informasi tentang pelaksanaan kolaboratid dalam merencanakan,
memberikan dan memantau pelayanan gizi secara kolaboratif
respon makan pasien dicatat dalam CPPT ( Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
1. terdapat dokumen bukti SK pelayanan klinis tentang kriteria

pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan persalinan dan
bayi 2. terdapat dokumen bukti SOP pemulangan dan tindak
lanjut pasien, terdapat dokumen bukti Rekam medis pasien/
CPPT, resume medis pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak
lanjut di RM
terdapat dokumen bukti Rekam Medis berisi catatan resume

medis yang diberikan kepada pasien, didalam rekam medis
Pengamatan surveior terhadap pemberian resume medis oleh
tenaga medis pada saat pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan
dalam RM wawancara dengan Dokter, PPS tentang Penggalian
informasi tentang pemberian resume medis pemulangan
pasien/rujukan diberikan
1. terdapat dokumen bukti Surat Persetujuan rujukan 2. terdapat
dokumen bukti Informed consent. wawancara dengan
Pasien/keluarga pasien Penggalian informasi Pasien/keluarga
pasien tentang pelayanan rujukan dan persetujuan untuk
dilakukan rujukan sudah dijelaskan oleh dokter,
1. terdapat dokumen bukti Bukti komunikasi efektif (SBAR dan

TBAK) dengan fasilitas kesehatan rujukan 2. terdapat dokumen
bukti Rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke
FKTRL), 3. terdapat dokumen bukti Ceklist persiapan pasien
rujukan. dalam RM wawancara dengan Petugas yang memberikan
rujukan dalam Penggalian informasi tentang pelaksanaan
komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan dan pelaksanaan monitoring /stabilisasi pasien lihat
dalam RM dan buku rujukan
1. terdapat bukti dokumen Resume pasien dalam RM, 2. terdapat

bukti dokumen serah terima pasien yang dilengkapi dengan
SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang menerima rujukan.
3. terdapat bukti dokumen Surat Rujukan dan form monitoring
selama rujukan wawancara dengan Petugas yang memberikan
rujukan Penggalian informasi tentang proses serah terima pasien
termasuk implementasi SBAR dicatat dalam lembar pendukung
1. terdapat bukti dokumen SK tentang rujuk balik 2. terdapat

bukti dokumen SOP Rujuk Balik 3. terdapat bukti dokumenSOP
Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut 1.
terdapat bukti dokumen rekam medis/CPPT yang berisi kajian
ulang oleh doktertentang kondisi pasien program rujuk balik 2.
terdapat bukti dokumen Surat rujuk balik dari RS Pengamatan
surveior terhadap pelaksanaan pengkajian ulang kondisi pasien
program rujuk balik terlihat dalam dokumen RM
terdapat bukti dokumen rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut

rekomendasi umpan balik rujukan Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan dalam RM wawancara dengan Dokter PPS Penggalian
informasi tentang tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan di laksanakan
terdapat bukti dokumen Hasil pelaksanaan monitoring proses

rujukan balik dalam CPPT belum ada evaluasi pengobatanya
1.terdapat bukti dokumen SK penyelenggaraan rekam medis
2.terdapat bukti dokumen SK tentang akses rekam medis 3.
terdapat bukti dokumen SOP pelayanan rekam medis 4.terdapat
bukti dokumen SOP pengisian rekam medis erdapat bukti
dokumen Rekam Medis melihat 1. Kelengkapan rekam medis 2.
Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai dalam rekam medis
3. Penulisan Riwayat alergi pasien pada rekam medis
Pengamatan surveior terhadap penyelenggaraan rekam medis di
Puskesmas sesuai sop puskesmas wawancara Petugas rekam
medik ( pengelola IT ) Penggalian informasi tentang
penyelenggaraan, pendistribusian, pengolahan data
dokumen bukti rekam medis sudah diisi lengkap Pengamatan

surveior terhadap pengisian rekam medis diisi secara lengkat
sesuai kebutuhan dalam RM wawancara dengan Dokter,
Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis sudah
dilaksanakan memenuhi SOP
1. terdapat bukti dokumen SK jenis pelayanan laboratorium 2.

terdapat bukti dokumen SK tentang rentang nilai normal
laboratorium 3. terdapat bukti dokumen SK tentang nilai kritis
laboratorium 4.terdapat bukti dokumen SOP terkait pelayanan
laboratorium dan SOP pengelolaan limbah
1.terdapat bukti dokumen SOP pelabelan reagen esensial dan

bahan lain 2. terdapat bukti dokumen SOP penyimpanan reagen
esensial dan bahan lain 3. terdapat bukti dokumen SOP Bahan
Medis Habis pakai (bahan dan alatnya) 4. terdapat bukti dokumen
SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak
tersedia 1.terdapat bukti dokumen Material Safety Data Sheet
(MSDS) tiap reagen 2. terdapat bukti dokumen penyimpanan dan
pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list), 3.
terdapat bukti dokumen perhitungan kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock, 4. terdapat bukti dokumen pemesanan
reagensia, 5. terdapat bukti dokumen Check list monev
ketersediaan reagensia 6. terdapat bukti dokumen penyampaian
pelayanan laboratorum jika reagen tidak tersedia wawancara
dengan Petugas Laboratorium Penggalian informasi tentang
Pengelolaan reagen, pelabelan dan penyimpanan dilaksanakan
sesuai SOP
1. terdapat bukti dokumen SOP jika terjadi tumpahan reagen dan
pajanan petugas, 2. terdapat bukti dokumen SOP pelayanan
laboratorium terdapat bukti dokumen pelaksanaan pelayanan
laboratorium Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
pelayanan laboratorium meliputi sudah dilaksanakn sesuai sop
wawancara dengan Petugas Laboratorium Penggalian informasi
tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai
SOP
1. terdapat bukti dokumen SK tentang pelaksanaan PMI dan PME

di sk induk 2. terdapat bukti dokumen SOP Pemantapan Mutu
Internal 3. terdapat bukti dokumen SOP Pemantapan Mutu
Eksternal 1.terdapat bukti dokumen pelaksanaan PMI dan PME
2. Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi
penyimpangan Pengamatan surveior tentang pelaksanaan PMI
dan bukti dilakukan PME sudah ilaksanakan wawancara dengan
Petugas Laboratorium Penggalian informasi tentang pelaksanaan
PMI dan hasil PME sudah dilaksanakan
1. terdapat bukti dokumen hasil evaluasi terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium 2. belum terdapat
bukti dokumen Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
wawancara dengan Petugas Laboratorium Penggalian informasi
tentang pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium tidak dilaksanakan
1. terdapat bukti dokumen daftar Formularium Obat Puskesmas

2. terdapat bukti dokumen Penyusunan Formularium Obat
1. terdapat bukti dokumen SK tentang pelayanan kefarmasian 2.

terdapat bukti dokumen SOP tentang pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan habis pakai 1.terdapat bukti dokumen LPLPO
serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan 2. terdapat bukti dokumen Bukti penerimaan
obat dan kartu stok obat 3. terdapat bukti dokumen Bukti
penanganan obat kadaluarsa 4. terdapat bukti dokumen Bukti
penyimpanan obat FIFO, FEFO Pengamatan surveior terhadap
pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai
dilaksanakan sesuai SOP wawancara dengan Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang farmasi dan bahan medis habis
pakai dikelola sesuai SOP
1. terdapat bukti dokumen SOP rekonsiliasi obat 2. terdapat bukti
dokumen SOP pelayanan farmasi klinik 1. terdapat bukti
dokumenrekonsiliasi obat 2. terdapat bukti dokumen asuhan
farmasi dalam CPPT rekam medis Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik sudah
dilaksanakan sesuai SOP Petugas Farmasi wawancara dengan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik sudah dilaksanakan sesuai sop
terdapat bukti dokumen SOP kajian resep dan pemberian obat

terdapat bukti dokumen kajian/telaah resep Pengamatan surveior
terhadap kajian resep dan pemberian obat sudah dilaksanakan
wawancara dengan Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang
kajian resep dan pemberian obat sudah dilaksanakan
terdapat bukti dokumen SOP pemberian informasi obat (PIO)

terdapat bukti dokumenpelaksaaan PIO Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan PIO sudah dilaksanakan wawancara dengan
Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO
sesuai SOP
1. terdapat bukti dokumen SOP penyediaan dan penyimpanan

obat gawat darurat 2. terdapat bukti dokumen SOP pemantauan/
monitoring obat gawat darurat secara berkala 1. terdapat bukti
dokumen LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan
penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan 2.terdapat bukti dokumen
penerimaan obat dan kartu stok obat 3. terdapat bukti dokumen
penanganan obat kadaluarsa 4.terdapat bukti dokumeni
penyimpanan obat FIFO, FEFO engamatan surveior terhadap
tempat penyimpanan obat emergensi, cara mengakses,
pemantauan dan penggantian obat emergensi, jumlah stock obat
dengan kartu stock obat, obat emergenci dikunci dengan kabel
ties wawancara dengan Petugas di ruang yang melaksanakan
tindakan Penggalian informasi tentang pelaksanaan pengelolaan
obat gawat darurat, diisi sesuai SK dan diamankan dengan kabel
ties
1. belum terdapat bukti dokumen evaluasi ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan formularium 2. belum terdapat
bukti dokumen hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat
dan kesesuaian peresepan dengan formularium. wawancara
dengan Petugas farmasi Penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut terhadap ketersediaan obat
dan kesesuain peresepan dengan formularium.sudah
dilaksanakan
Sudah ada SK Indikator Program Prioritas Nasional dan sudah ada

dokumen bukti target kinerja stunting dalam rangka mendukung
program pencegahan dan penurunan, yang disertai capaian dan
analisisnya
Sudah ada RUK dan RPK yang membahas program pencegahan

dan penurunan stunting dilengkapi dengan KAK ditiap kegiatan
Sudah ada SOP Komunikasi dan koordinasi dan sudah ada

dokumen bukti dilaksanakan kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai
dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan tetapi belum dilengkapi KAK di tiap kegiatan
Sudah ada dokumen bukti dilakukan pemantauan, evaluasi, dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting tetapi evaluasi yang dibuat belum dijelaskan
secara rinci per kegiatan
Sudah ada SK Sistem Informasi Puskesmas dan SOP Pelaporan dan

distribusi informasi dan sudah ada dokumen bukti dilaksanakan
pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas
prosedur yang telah ditetapkan

dokumen bukti target kinerja dalam rangka penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai capaian dan
analisisnya
Sudah ada RUK dan RPK yang membahas program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi dilengkapi dengan
KAK ditiap kegiatan
Sudah ada SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir, SOP Penanganan gawat darurat dan sudah ada bukti
dokumen tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk
standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai
dengan standar
"1.tidak diperoleh dokumen SK Puskesmas PONED tetapi PKM

hanya melayani tindakan perslinan 2.Terdapat dokumen bukti
SOP pelayanan ANC di PKM Kradenan I 3.Terdapat dokumen bukti
SOP pelayanan persalinan PKM Kradenan I 4. Terdapat dokumen
bukti SOP pelayanan sesudah PKM Kradenan I melahirkan 5.
Terdapat dokumen bukti SOP pelayanan bayi baru lahir PKM
Kradenan I 6.Terdapat dokumen bukti SOP Pengisian Partograf
PKM Kradenan I 7. Terdapat dokumen buktiSOP Stabilisasi
prarujukan PKM Kradenan I terdapat dokumen Bukti pelaksanaan
dalam rekam medis atas 1. Pemberian pelayanan ANC print out
simpus, 2. dokumen rekam medis bukti
Persalinan, 3. Pelayanan sesudah melahirkan, 4. bukti Pelayanan
bayi baru lahir, 5. dokumen bukti Pengisian partograf, dan 6.
dokumen bukti Bukti dalam rekam medis stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi wawancara dengan, Bidan, tentang
pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa
sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan,kewajiban penggunaan partograf pada
saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada
kasus komplikasi, sudah dilaksanakan

distribusi dan sudah ada bukti dokumen dikoordinasikan dan
dilaksanakan program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi dan rencana
kegiatan yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor

tindak lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan pada bayi baru lahir
di Puskesmas tetapi evaluasi yang dibuat belum dijelaskan secara
rinci disetiap kegiatan
pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas

dokumen bukti target kinerja program imunisasi yang disertai
capaian dan analisisnya
Sudah ada SOP imunisasi dan RPK yang berisi program imunisasi,
dilengkapi KAK di setiap kegiatan
Sudah ada SOP penyediaan vaksin dan logistik dan tersedia vaksin
dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisasi disertai
dokumen bukti logistik
Sudah ada SOP penyimpanan vaksin, SOP pemantauan suhu

vaksin dan kondisinya dan sudah ada bukti dokumen dilakukan
pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dikelola
sesuai dengan prosedur

distribusi dan sudah ada bukti dokumen kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah ditetapkan
bersama secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan tetapi belum dilengkapi KAK di setiap kegiatan
Sudah ada bukti dokumen dilakukan pemantauan dan evaluasi

serta tindak lanjut upaya perbaikan program imunisasi

pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas

dokumen bukti target kinerja penanggulangan tuberkulosis yang
disertai capaian dan analisisnya
Sudah ada RPK yang berisi program penanggulangan tuberkulosis,
dilengkapi KAK di setiap kegiatan
Sudah ada SK penetapan Tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri

dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan tetapi belum ada petugas TB DOTS yang sudah
mengikuti pelatihan terkait TB DOTS
Sudah ada SOP persediaan farmasi dan BMPH dan sudag ada
dokumen bukti tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT,
sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur
diperolih dokumen bukti SK Tim dan SOP tentang tata laksana

kasus tuberkulosis Diperolih rekam medis pasien TBC yang berisi
terkait tatalaksana observasi tidak terdapat pasien TBC, telaah
rekam medis pasien TBC yang berisi terkait tatalaksananya
wawancara dengan PPS terkait pasien TBC pencatatan dalam
medis sudah sesuai tatalaksana

dokumen bukti koordinasi dan pelaksanaan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun
bersama secara lintas program dan lintas sektor
Sudah ada dokumen bukti dilakukan pemantauan dan evaluasi

serta tindak lanjut upaya perbaikan program penanggulangan
tuberculosis

pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas,
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan

dokumen bukti target kinerja pengendalian penyakit tidak
menular yang disertai capaian dan analisisnya
Sudah ada RUK dan RPK yang membahas program pengendalian

Penyakit Tidak Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM

dokumen bukti kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
telah disusun bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan
Sudah ada SOP screning PTM, Posbindu, Bantu PTM, obesitas,

hipertensi, SK tentang pemeriksaan posbindu dan sudah ada bukti
dokumen diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
wawancara dengan PPS terkait pasien TBC pencatatan dalam
medis sudah sesuai tatalaksana observasi terhadap rekam medis
terkait tata laksana PTM secara terpadu terhadap pasien telah
direkam dalam rekam medis pasien, diagnosis, pengobatan,
pemantauan evaluasi dan tindak lanjutnya wawancara dengan
PPS, dokumen bukti rekam medis elektronik disi terkait tata
laksana PTM pasien telah direkam dalam rekam medis pasien,
diagnosis, pengobatan, pemantauan evaluasi dan tindak lanjutnya
buat pasien

tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular

pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas
1. terdapat dokumen bukti Program peningkatan mutu yang

terintegrasi dalam RUK Puskesmas 2. Terdapat dokumen bukti
Kerangka acuan kegiatan puskesmas Kradenan I 3. terdapat
dokumen bukti SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas
wawancara dengan PJ mutu Penggalian informasi terkait
penyusunan program mutu di Puskesmas Kradenan I disusun
bersama, ada masukan dari lintas sektor
1. terdapat dokumen Bukti pelaksanaan program peningkatan

mutu sesuai dengan jenis kegiatan yang dilakukan pkm Kradenan I
2.terdpat dokumen Bukti evaluasi pelaksanaan program
peningkatan mutu wawancara dengan PJ Mutu informasi terkait
proses pelaksanaan dan evaluasi program peningkatan mutu
dilaksanakan secara berkala
1. terdapat dokumen bukti penyusunan rencana peningkatan

mutu yang merujuk pada hasil evaluasi tidak mengakomodir
kesinambungan 2.terdapat dokumen bukti Bukti hasil tindak
lanjut wawancara dengan PJ mutu informasi dalam proses
evaluasi program mutu, penyusunan rencana perbaikan, tindak
lanjut upaya perbaikan
erdapat dokumen pelaksanaan komunikasi program peningkatan
mutu sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang ditetapkan
oleh Puskesmas wawancara dengan PJ mutu informasi terkait
pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu kepada LP
dan LS sudah dilaksanakan berkala melalui minlok
1. terdapat dokumen bukti SK tentang indikator mutu di

Puskesmas Kradenan I 2. terdapat dokume bukti Profil indikator
mutu Puskesmas Kradenan I blm
terdapat dokumen Bukti pengukuran indikator mutu belum

merujuk sesuai profil indikator mutu dan periode pelaporan
setiap tahunwawancara dengan PJ. mutu informasi terkait
pengukuran indikator mutu dilakukan dengan membandingkan
antar indikator dengan capaian
terdapat dokumen Bukti kegiatan evaluasi peningkatan mutu

sesuai dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut yang
direkomendasikan wawancara dengan PJ mutu untuk Penggalian
informasi terkait proses evaluasi
pengukuran mutu rekomendasi dipertahankan untuk indikator
yang sudah dicapai
terdapat dokumen Bukti telah dilakukan validasi data hasil

pengukuran indikator mutu Pengamatan terhadap dokumen
proses validasi hasil pengumpulan data indikator mutu Puskesmas
dilakukan dengan mencocokan data di pelaksanan wawancara
dengan PJ.Mutu, terkait Penggalian informasi proses validasi hasil
pengukuran indikator mutu
belum terdapat dokumen bukti Hasil analisis data yang dilakukan

oleh tim mutu puskesmas Kradenan I wawancara dengan Tim
mutu dalam Penggalian informasi terkait analisis data capaian
indikator sudah dilaksanakan di masing masing
Teradapat dokumen RUK yang berisi terkait program upaya

peningkatan mutu terdpat dokumen Bukti rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil analisis yang diperolih wawancara dengan Pj
mutu dalam rangka Penggalian informasi terkait penyusun
rencana tindak lanjut di dasarkan pada rekomendasi
terdapat dokumen Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu

berupa daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan
wawancara dengan PJ mutu dalam Penggalian informasi terkait
tindak lanjut dan evaluasi program mutu sesuai dengan
rekomendasi dan dibahas oleh tim
belum terdapat dokumen Bukti pelaporan indikator mutu sesuai
prosedur yang ditetapkan puskesmas Kradenan I wawancara
dengan PJ Mutu, dalam Penggalian informasi terkait pelaporan
indikator mutu sudah mendapat umpan balik dari dinas kesehatan
1 terdapat dokumen Bukti rencana uji coba peningkatan mutu

(PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan capaian
indikator mutu yang dimiliki belum sesuai 2.terdapat dokumen
Bukti pelaksanaan dalam rangka uji coba rencana peningkatan
mutu puskesmas Kradenan I belum sesua wawancara dengan PJ
Mutu dalam rangka Penggalian informasi terkait penyusunan
proses peningkatan mutu (PDSA) yang didasarkan atas hasil
capaian indikator mutu puskesmas
terdapat dokumen Bukti evaluasi atas hasil uji coba peningkatan

mutu dan Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
(belum sesuai ) wawancara dengan PJ Mutu dalam Penggalian
informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu
didasarkan atas hasil capaian indikator mutu
1. Terdapat Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan

keberhasilan upaya peningkatan mutu kepada LP dan LS
2.terdapat dokumen Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu
sesuai mekanisme komunikasi dalam minlok 3.terdapat dokumen
Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu dalam
minlok wawancara dengan PJ mutu dalam Penggalian informasi
terkait pendokumentasian dan komunikasi upaya perbaikan
dilaksanakan dalam kegiatan minlok.
terdapat dokumen Bukti laporan kinerja Puskesmas yang berisi

pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes kota wawancara
dengan PJ mutu Penggalian informasi terkait laporan hasil
program peningkatan mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM
dalam Laporan Kinerja PKM
erdapat doumen bukti SK tentang pelaksanaan manajemen resiko

dan SOP menejemen risiko pkm Kradenan I Penggalian informasi
dalam wawancara kepada PJ Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas sudah dilaksanakan
sesuai sop dan ketetapan
erdapat dokumen Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang
meliputi identifikasi, register risiko,analisa, mitigasi dan tindak
lanjut Penggalian informasi,melalui wawancara tentang progress
pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas , masing masing
unit mengidentifikasi dan mengumpulkannya
terdapat dokumen Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko

yang terangkum dalam daftar resiko enggalian informasi melalui
wawancara tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi risiko
sdh dilakukan olih masing masing unit
Terdapat dokumen bukti profil risiko pkm Kradenan I dalam

wawancara dengan PJ bahwa penetapan profil risiko puskesmas
bersumber pada profil risiko unit
terdapat dokumen bukti rencana penanganan risiko, yang di

implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas
terdapat dokumen bukti pemantauan atas perencanaan,

pelaksanaan dan hasilenggalian informasi dengan wawancara PJ
atas progress pelaksanaan rencana penanganan risiko beserta
hambatan dan upaya solusi atas hambatan yang ditemukan sudah
dicatat dan terdokumentasi
terdapat dokumen Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen

resiko Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes kota
dan lintas sektor dalam membantu mengatasi hambatan yang
ditemukan Puskesmas wawancara dalam Penggalian informasi
upaya solusi atas hambatan yang ditemukan dan peran dinkes
kota dan lintas sektor dalm minlok
Terdapat dokumen bukti telah dibuatnya FMEA puskesmas

Kradenan I Dalam wawancara diperolih informasi bahwa
dokumen mea disusun atas pilihan prioritas
1. terdapat dokumen bukti SK tentang pelaksanaan SKP 2.

terdapat dokumen bukti SOP pelaksanaan identifikasi pasien
terdapat dokumen Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien
berupa ceklis dalam rekam medis di aplikasi INM Pengamatan
surveior terhadap pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas
Puskesmas sudah dilaksanakan dan terekam dalam rekam medis
enggalian informasi lelalui wawancara dengan PPS tentang siapa
saja yang melakukan identifikasi pasien dan cara melakukan
identifikasi pasien dan menangkan dalam rekam medis
terdapat dokumen bukti SOP pelaksanaan identifikasi pasien
dengan kondisi khusus terdapat dokumen Bukti identifikasi pasien
dengan kondisi khusus yang tercantum dalam rekam medis
engamatan surveior terhadap proses identifikasi pasien dengan
kondisi khusus sudah dilaksanakan dalam rekam medis
Puskesmas, terkait tata cara indentifikasi pasien apabila
ditemukan pasien dengan kondisi khusus dengan diberi tanda
kalung
terdapat dokumen Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang

dimasukkan dalam rekam medis pasien tetapi belum bs diuload di
rekam penggalian informasi melaui wawancara tentang proses
pelaksanaan TBAK atau SBAR dilakukan dalam dokumen terpisah
1. diperolih print out rekam medis rekam medis 2. diperolih

dokumen bukti buku pencatatan hasil laboratorium Penggalian
informasi melalui wawancara dengan petugas tentang pelaporan
kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis ,dari laborat segera
melapor pada dokter bila dijumpai hasil dengan nilai kritis etugas
Puskesmas mampu dengan baik mensimulasikan pelaporan nilai
kritis kepada dokter pengasuh
terdapat dokumen bukti SOP pelaksanaan komunikasi efektif

terdapat dokumen Bukti SBAR yang tercatat dalam formulir SBAR
Panggilan informasi melalui wawancara tentang pelaksanaan
komunikasi efektif pada proses serah terima pasien dicatat dalam
buku Petugas Puskesmas bisa mensimulasikan komunikasi efektif
pada proses serah terima pasien ke penerima
terdapat dokumen bukti SOP tentang pengelolaan obat yang perlu

diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip ( hight allert
dan LASA ) terdapat dokumen bukti berupa Daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip ( hight allert
dan LASA ) Pengamatan surveior dalam observasi terhadap
pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip sudah dilakukan dengan benar
Penggalian informasi melalui wawancara tentang proses
pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
dan rupa mirip sudah dilaksanakan oleh petugas farmasi
1. terdapat dokumen bukti Daftar obat psikotropika/narko tika
dan obat- obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) 2.
terdapat dokumen Bukti monitoring dan penggunaan obat-obatan
psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan penyimpanan, pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat- obatan psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) sudah dilaksanakan
oleh petugas, tidak menyediakan obat narkotika Penggalian
informasi melalui wawancara tentang proses penyimpanan,
pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- obatan
psikotropika/narkotika dan obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert). Obat narkotik dan psikotropik disimpan
dalam lemari doble kunci Penggalian informasi melalui
wawancara tentang proses penyimpanan, pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat- obatan psikotropika/narkotika
dan obat- obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert). Obat
narkotik dan psikotropik disimpan dalam lemari doble kunci
tedapak dokumen bukti SOP penandaan sisi operasi/tindakan

medis Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penandaan sisi
operasi/tindakan medis.hanya melihat di rekam medis Penggalian
informasi wawancara tentang proses penandaan sisi
operasi/tindakan medis yang dilakukan petugas Puskesmas
ditandai juga di gambar Petugas Puskesmas dapat
mensimulasikan proses penandaan sisi operasi/tindakan medis
dalam rekam medis
terdapat dokumen Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan

benar pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke dalam
rekam medis berupa ceklis Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Berupa cecklist Penggalian informasi
melalui wawancara tentang proses pelaksanaan benar pasien dan
benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis.
Dengan cecklist sebelum tindakan
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penjedaan (time out)

sebelum operasi/tindakan medis bukti ada cecklist Penggalian
informasi melaui wawancara tentang proses penjedaan (time out)
sebelum operasi/tindakan medis dengan cecklist terlebih dahulu
1. terdapat dokumen bukti SOP tentang Langkah kebersihan
tangan 2. terdapat dokumen bukti SOP tentang indikasi
kebersihan tangan dan peluang kebersihan tangan
terdapat dokumen Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan

yang dilakukan olih petugas aplikasi INM Pengamatan surveior
terhadap budaya kebersihan tangan di Puskesmas dilakukan
dengan baik Penggalian informasi kepada petugas Puskesmas
untuk mengetahui tingkat pemahaman petugas Puskesmas terkait
: 1. Langkah kebersihan tangan dengan 5 langkah WHO 2. Indikasi
kebersihan tangan dalam indikator mutu 3. Peluang ke bersihan
ntangan setiap habis menyentuh pasien dan peralatan bekas
dipakai
1. terdapat dokumen bukti SOP penapisan pasien dengan risiko

jatuh di rawat jalan 2. terdapat dokumen bukti SOP pengkajian
risiko jatuh di IGD 3. terdapat dokumen bukti SOP pengkajian
risiko jatuh di rawat inap Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko jatuh dilaksanakan
mulai dari pasien masuk Penggalian informasi kepada petugas
Puskesmas untuk mengetahui tingkat pemahaman tentang tata
cara pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko jatuh baik
dirawat jalan maupun di IGD secara visual Petugas Puskesmas
mampu mensimulasikan tata cara penapisan pasien dengan risiko
jatuh baik dirawat jalan maupun IGD
1. terdapat dokumen Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh 2. terdapat dokumen Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil evaluasi Penggalian informasi melalui
wawancara tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh sudah dilakukan
1. terdapat dokumen bukti SK pelaporan insiden keselamatan

pasien 2.terdapat dokumen bukti SOP pelaporan insiden
keselamatan pasien secara internal 3.belum diterima SOP
pelaporan insiden keselamatan pasien secara eksternal 1.
terdapat dokumen Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal
atau eksternal 2. terdapat dokumen Bukti analisis, investigasi
insiden 3. terdapat dokumen Bukti tindaklanjut perbaikan untuk
mencegah terjadinya insiden secara berulang Penggalian
informasimelalui wawancara tentang proses pelaporan insiden
keselamatan pasien sudah dilaksanakan
terdapat dokumen Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan
IKP berupa print screen, baik pelaporan nihil atau pelaporan jika
terjadi KTD atau sentinel Pengamatan surveior terhadap
pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP sudah dilihat melalui
print screen Penggalian informasi melalui wawancara tentang
proses pelaporan insiden keselamatan pasien ke KNKP belun
dilaksanakan karena blm ada sentinen atau KTD
terdapat dokumen Bukti hasil observasi olih petugas atas

kepatuhan terhadap kode etik dan peraturan internal Puskesmas,
yang terdiri dari unsur untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien Penggalian informasi melalui wawancara
terkait latar belakang penyusunan komponen dalam kode etik dan
peraturan internal dengan tujuan untuk meningkatkan mutu dan
keselamata pasien
Terdapat dokumen yang mengatur mekanisme atau sistem yang

tertuang dalam SOP, untuk laporan terhadap penemuan perilaku
yang melanggar kode etik dan peraturan internal Penggalian
informasi wawancara alur pelaporan dan sistem jaminan
kerahasiaan pelapor, dirahasiakan semua, tetap tercatat
terdapata dokumen. Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan

internal dimana komponennya terdiri dari unsur peningkatan
mutu dan keselamatan pasien 2. Terdapat dokumen bukti tindak
lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang melanggar kode etik
dan peraturan internal Penggalian informasi melaluai wawancara
kepada petugas Puskesmas, terkait pemahamannya terhadap
kode etik dan peraturan internal Puskesmas serta hubungannya
antara isi dalam kode etik dan peraturan internal tersebut untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
terdapat dokumen bukti SK tentang Pelaksanaan PPI 1.terdapat

dokumen bukti SOP tentang Perencanaan PPI 2. terdapat
dokumen bukti SOP tentang Pelaksanaan PPI 1. terdapat Bukti
Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK
Puskesmas 2. terdapat dokumen Bukti Pelaksanaan PPI di
Puskesmas Kradenan I
terdapat dokumen ukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program PPI dengan indikator yang telah ditetapkan.
2. terdapat dokumen Bukti penilaian kinerja PPI 3. terdapat
dokumen Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari
hasil monev program PPI Penggalian Informasi melaui wawancara
terkait pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan
terhadap pelaksanaan program PPI
1. terdapat bukti dokumen Data supervisi/hasil audit Program PPI

olih petugas. Di laporan tribuanan 2. terdapat dokumen bukti Icra
konstruksi Penggalian Informasi terkait pelaksanaan audit
program dan penyusunan ICRA konstruksi renovasi.
1. terdapat dokumen bukti Dokumen ICRA Program PPI 2.

terdapat dokumen bukti Dokumen Plan of Action (POA) sesuai
hasil ICRA 3. terdapat dokumen Bukti evaluasi hasil kegiatan
program PPI Penggalian Informasi melalui wawancara terkait
penyusunan ICRA program dan penyusunan POA dan evaluasi
kegiatan PPI sudah dilaksanakan
terdapat dokumen bukti SOP penerapan kewaspadaan standar

seperti Penggunaan APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien,
pengelolahan limbah, Dekontamina si peralatan perawatan pasien
dengan benar terdapat Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan
standar berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan di Puskesmas
Kradenan I log book limbah B3 Pengamatan surveior terhadap
pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar sesuai regulasi
yang ditetapkan Penggalian informasi melalui wawancara terkait
proses penerapan kewaspadaan standar sudah dilaksanakan
terdapat dokumen Bukti MOU puskesmas dengan pihak ketiga

Penggalian informasi melaui wawancara terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga sudah di ceck
dokumen ijin pihak ketiga adalah pengolah limbah
terdapat Dokumen bukti edukasi kebersihan tangan kepada

karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti dengan
media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir dan
undangan Penggalian informasi melalui wawancara tentang
pelaksanaan edukasi kebersihan tangan kepada petugas
Puskesmas dan pasien rawat inap
engamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan seperti wastafel, ketersediaan air,
handrub, tisu sudah dilihat tersedia, belum semua dan terawat
1. terdapat dokumen bukti audit kebersihan tangan 2. terdapat

dokumen bukti evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan
kebersihan tangan di laporan tribulanan Penggalian informasi
melalui wawancara terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan
tangan sudah dilaksanakan
1. terdapat dokumen bukti SOP alur pemisahan pelayanan Pasien

untuk mencegah terjadinya transmisi air borne 2.terdapata
dokumen bukti SOP tentang penetapan prosedur pelayanan
untuk mencegah terjadinya transmisi sop TB pengamatan
surveior terhadap proses pemisahan pasien untuk mencegah
terjadinya transmisi penularan dilapangan sudah dilaksanakan
untuk mencegah transmisi Penggalian informasi melalui
wawancara terkait proses pemisahan pelayanan pasien dan
penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya
transmisi, untuk pasien TB dilaksanakan di gedung paling belakang
1.belum tedapat Dokumen bukti evaluasi penerapan

kewaspadaan berdasarkan transmisi 2. belum terdapat Dokumen
bukti hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan berdasarkan
transmisi Penggalian informasi melalui wawancara terkait proses
monitoring dan evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan
transmisi sudah dilaksanakan
terdapat dokumen Dokumen data kasus outbreak yang terjadi di

Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas Kradenan I, Penggalian
informasi melalui wawancara terkait proses pengumpulan data
outbreak dari lapangan atau surveilan dilaporkan kepada petugas
Puskesmas, Dinkes kota dan lintas sektor
terdapat Dokumen bukti penanganan kejadian outbreak di

Puskesmas berupalaporan Penggalian informasi melalui
wawancara terkait dengan kejadian KLB kepada petugas
Puskesmas
REKOMENDASI Hasil Survei
Agar melengkapi bukti dokumen telah dilakukan sosialisasi

tentang hak dan kewajiban pasien serta jenis-jenis pelayanan
berupa UMAN (Undangan, Materi, Absensi/daftar hadir,
Dokumentasi dan Notulen)
Agar melengkapi evaluasi secara rinci per kegiatan
Agar melengkapi bukti dokumen evaluasi secara rinci dan jelas di
setiap kegiatan
Agar melengkapi bukti dokumen evaluasi secara rinci dan jelas di

setiap kegiatan
agar dalam mendukung penyelesaian adalah dengan pembahasan

dan dukungan lintas sektor, edukasi kepada masyarakat
Agar melengkapi dokumen bukti pengusulan kredensial dan/atau
rekredensial tenaga kesehatan lain (analis, gizi, farmasi dll)
Agar melengkapi kerangka acuan kegiatan terkait pengumpulan

data, analisis dan upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai
Agar diberikan peluang untuk meningkatkan kompetensi bagi

semua tenaga yang ada di Puskesmas
Agar diberikan peluang untuk meningkatkan kompetensi bagi
semua tenaga yang ada di Puskesmas
Agar puskesmas menyusun program K3 setiap tahunnya dan

dilaksanakan
agar dibuat jadwal pemeriksaan kesehatan pegawai secara

berkala dan dibuat laporanya, dievaluasi dan ditindaklanjut atas
hasil yang tidak bagus
agar dibuat setidaknya usulan program imunisasi buat karyawan
potensial terpapar tertular infeksi yang dapat dicegah dengan
imunisasi
agar konseling tergambar komunikasi dua arah, ada tandatangan

karyawan yang diberi konseling
area yang di identifikasi semestinya area tempat mudah terjadi

kebakaran, ledakan, kekerasan
agar melakukan kompetensi pemahaman pengelolaan risiko

Agar pelaksanaan evaluasi mencantumkan data pelaksanaan, dan
hasil evaluasi/analisa serta tindak lanjut berdasar hasil evaluasi
Agar dilakukan revisi, identitas ditetapkan sebanyak jenis

pengunjung yang datang
Agar dibuat daftar cecklist terhadap fasilitas yang diinspeksi dan

dibubuhkan paraf petugas serta cantumkan tanggalnya Agar
pencatatan pemeliharaan IPAL dilaksanakan secara konsisten,
Agar cecklis pemeriksaan genset dibuat, agar tabung oksigen
diberikan tali pengaman
agar ikan yang dipakai buat kontrol adalah jenis ikan yang sensitif
seperti ikan mas
Agar dibuat pelaporan dan tindak lanjut bila terjadi pajanan

agar dilakukan inspeksi dan didokumentasikan
Agar dibuat jadwal pemeliharaan alat kesehatan, dokumentasikan
hasil pelaksanaan Kalibrasi alat
agar cadangan solar selalu tersedia
agar dibuat usulan pendidikan MFK

agar dilakukan evaluasi perbaikan pelaksanaanya
Agar merevisi target capaian disesuaikan dengan Juknis Penilaian

Kinerja Puskesmas di kab Grobogan
agar dilengkapi dengan jadwal pertemuan rapat tinjauan
menejemen
Agar melengkapi bukti dokumen tertulis Puskesmas menerima
dan menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB
Agar merevisi target capaian disesuaikan dengan Juknis Penilaian

Kinerja Puskesmas di kab Grobogan
Agar membuat Kerangka Acuan Kerja (KAK) di masing-masing

kegiatan
Agar membuat evaluasi secara rinci untuk mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya
Agar membuat evaluasi secara rinci terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat
Agar membuat evaluasi secara rinci untuk mengatasi masalah

kesehatan di wilayahnya
Agar membuat evaluasi secara rinci di setiap kegiatan
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c
agar melengkapi bukti pertemuan dengan daftar hadir dan
notulen yang diserta dengan foto kegiatan
Agar melengkapi dokumen intervensi lanjutan dan dijelaskan

secara rinci ditiap kegiatan
Agar melengkapi evaluasi dibuat lebih rinci disetiap kegiatan

Agar membuat bukti dokumen evaluasi yang dijelaskan secara
rinci perkegiatan
Agar membuat bukti dokumen rencana tindak lanjut yang sudah

terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan
Agar membuat regulasi terkait pelaksanaan pencatatan dan

pelaporan
Agar melengkapi dokumen tindak lanjut dijelaskan secara rinci
per kegiatan

per kegiatan
per kegiatan
per kegiatan
Agar melengkapi tindak lanjut hasil supervisi secara rinci ditiap
kegiatan
Agar melengkapi tindak lanjut hasil pembahasan secara rinci
ditiap kegiatan
agar dilakukan evaluasi terhadap pengobatanya
Agar dilakukan tindak lanjut atas hasil evaluaisi agar terjadi
peningkatan mutu
agar dilakukan evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian
peresepan dengan formularium
Agar melengkapi KAK ditiap kegiatan pencegahan dan penurunan

stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
Agar melengkapi dokumen bukti evaluasi yang dibuat secara rinci

per kegiatan
Agar melengkapi dokumen evaluasi secara rinci disetiap kegiatan
Agar melengkapi KAK ditiap kegiatan peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi
Agar semua petugas TB DOTS dikut sertakan dalam pelatihan

terkait TB DOTS untuk peningkatan kompetensi
Agar rencana ,evaluasi dan tindak lanjut berkesinambungan ada
upaya memperbaiki indikator
agar dilakukan pengkuran sesuai profil indikator untuk
peningkatan mutu
agar rekomendasi mengarah pada peningkatan mutu
agar dilakukan analisis data terkait dengan capaian mutu

agar dibuat pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas
dn dinkes
agar rencana uji coba rencana peningkatan mustu sesuai dengan

hasil capaian indikator mutu
Agar evaluasi tindak lanjut ujicoba yang disesuaikan dengan

evaluasi
agar di pastikan di setiap wastavel dan dirawat dengan baik
agar dilakukan evaluasi penerapan kewaspadaan standar tindak

lanjut dan didokumentasikan

Rekomendasi Puskesmas Kradenan 1

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Rekomendasi Puskesmas Kradenan 1

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Dat

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian

1 1 1.1 1.1.1 1.1.1.a

2 1 1.1 1.1.1 1.1.1.b

3 1 1.1 1.1.1 1.1.1.c

4 1 1.1 1.1.1 1.1.1.d

5 1 1.1 1.1.1 1.1.1.e

6 1 1.1 1.1.1 1.1.1.f

7 1 1.1 1.1.1 1.1.1.g

8 1 1.1 1.1.2 1.1.2.a

9 1 1.1 1.1.2 1.1.2.b

11 1 1.1 1.1.2 1.1.2.d

12 1 1.2 1.2.1 1.2.1.a

13 1 1.2 1.2.1 1.2.1.b

14 1 1.2 1.2.1 1.2.1.c

15 1 1.2 1.2.2 1.2.2.a

16 1 1.2 1.2.2 1.2.2.b

17 1 1.2 1.2.2 1.2.2.c

18 1 1.2 1.2.3 1.2.3.a

20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c

21 1 1.2 1.2.3 1.2.3.d

22 1 1.2 1.2.4 1.2.4.a

23 1 1.2 1.2.4 1.2.4.b

24 1 1.2 1.2.4 1.2.4.c

25 1 1.2 1.2.5 1.2.5.a

26 1 1.2 1.2.5 1.2.5.b

27 1 1.2 1.2.5 1.2.5.c

29 1 1.3 1.3.1 1.3.1.b

30 1 1.3 1.3.1 1.3.1.c

31 1 1.3 1.3.1 1.3.1.d

32 1 1.3 1.3.2 1.3.2.a

33 1 1.3 1.3.2 1.3.2.b

34 1 1.3 1.3.2 1.3.2.c

35 1 1.3 1.3.2 1.3.2.d

36 1 1.3 1.3.2 1.3.2.e

37 1 1.3 1.3.3 1.3.3.a

39 1 1.3 1.3.3 1.3.3.c

40 1 1.3 1.3.4 1.3.4.a

41 1 1.3 1.3.4 1.3.4.b

42 1 1.3 1.3.5 1.3.5.a

43 1 1.3 1.3.5 1.3.5.b

44 1 1.3 1.3.6 1.3.6.a

45 1 1.3 1.3.6 1.3.6.b

47 1 1.3 1.3.6 1.3.6.d

48 1 1.4 1.4.1 1.4.1.a

49 1 1.4 1.4.1 1.4.1.b

50 1 1.4 1.4.1 1.4.1.c

51 1 1.4 1.4.1 1.4.1.d

53 1 1.4 1.4.2 1.4.2.a

54 1 1.4 1.4.2 1.4.2.b

55 1 1.4 1.4.2 1.4.2.c

57 1 1.4 1.4.3 1.4.3.a

58 1 1.4 1.4.3 1.4.3.b

59 1 1.4 1.4.3 1.4.3.c

60 1 1.4 1.4.3 1.4.3.d

61 1 1.4 1.4.4 1.4.4.a

62 1 1.4 1.4.4 1.4.4.b

64 1 1.4 1.4.4 1.4.4.d

65 1 1.4 1.4.5 1.4.5.a

66 1 1.4 1.4.5 1.4.5.b

67 1 1.4 1.4.5 1.4.5.c

69 1 1.4 1.4.6 1.4.6.a

70 1 1.4 1.4.6 1.4.6.b