Monitoring - Akreditasi Edit

Dat
No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian
1 1 1.1 1.1.1 1.1.1.a
2 1 1.1 1.1.1 1.1.1.b
3 1 1.1 1.1.1 1.1.1.c
4 1 1.1 1.1.1 1.1.1.d
5 1 1.1 1.1.1 1.1.1.e

6 1 1.1 1.1.1 1.1.1.f
7 1 1.1 1.1.1 1.1.1.g
8 1 1.1 1.1.2 1.1.2.a
9 1 1.1 1.1.2 1.1.2.b
10 1 1.1 1.1.2 1.1.2.c

11 1 1.1 1.1.2 1.1.2.d
12 1 1.2 1.2.1 1.2.1.a
13 1 1.2 1.2.1 1.2.1.b
14 1 1.2 1.2.1 1.2.1.c

15 1 1.2 1.2.2 1.2.2.a
16 1 1.2 1.2.2 1.2.2.b

17 1 1.2 1.2.2 1.2.2.c
18 1 1.2 1.2.3 1.2.3.a
19 1 1.2 1.2.3 1.2.3.b
20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c
21 1 1.2 1.2.3 1.2.3.d
22 1 1.2 1.2.4 1.2.4.a

23 1 1.2 1.2.4 1.2.4.b
24 1 1.2 1.2.4 1.2.4.c
25 1 1.2 1.2.5 1.2.5.a
26 1 1.2 1.2.5 1.2.5.b
27 1 1.2 1.2.5 1.2.5.c

28 1 1.3 1.3.1 1.3.1.a
29 1 1.3 1.3.1 1.3.1.b
30 1 1.3 1.3.1 1.3.1.c
31 1 1.3 1.3.1 1.3.1.d
32 1 1.3 1.3.2 1.3.2.a
33 1 1.3 1.3.2 1.3.2.b
34 1 1.3 1.3.2 1.3.2.c

35 1 1.3 1.3.2 1.3.2.d
36 1 1.3 1.3.2 1.3.2.e
37 1 1.3 1.3.3 1.3.3.a
38 1 1.3 1.3.3 1.3.3.b
39 1 1.3 1.3.3 1.3.3.c
40 1 1.3 1.3.4 1.3.4.a

41 1 1.3 1.3.4 1.3.4.b
42 1 1.3 1.3.5 1.3.5.a
43 1 1.3 1.3.5 1.3.5.b
44 1 1.3 1.3.6 1.3.6.a
45 1 1.3 1.3.6 1.3.6.b

46 1 1.3 1.3.6 1.3.6.c
47 1 1.3 1.3.6 1.3.6.d
48 1 1.4 1.4.1 1.4.1.a
49 1 1.4 1.4.1 1.4.1.b

50 1 1.4 1.4.1 1.4.1.c
51 1 1.4 1.4.1 1.4.1.d
52 1 1.4 1.4.1 1.4.1.e
53 1 1.4 1.4.2 1.4.2.a
54 1 1.4 1.4.2 1.4.2.b

55 1 1.4 1.4.2 1.4.2.c
56 1 1.4 1.4.2 1.4.2.d
57 1 1.4 1.4.3 1.4.3.a
58 1 1.4 1.4.3 1.4.3.b

59 1 1.4 1.4.3 1.4.3.c
60 1 1.4 1.4.3 1.4.3.d
61 1 1.4 1.4.4 1.4.4.a
62 1 1.4 1.4.4 1.4.4.b
63 1 1.4 1.4.4 1.4.4.c
64 1 1.4 1.4.4 1.4.4.d

65 1 1.4 1.4.5 1.4.5.a
66 1 1.4 1.4.5 1.4.5.b
67 1 1.4 1.4.5 1.4.5.c
68 1 1.4 1.4.5 1.4.5.d
69 1 1.4 1.4.6 1.4.6.a

70 1 1.4 1.4.6 1.4.6.b
71 1 1.4 1.4.6 1.4.6.c
72 1 1.4 1.4.7 1.4.7.a
73 1 1.4 1.4.7 1.4.7.b
74 1 1.4 1.4.7 1.4.7.c
75 1 1.4 1.4.8 1.4.8.a
76 1 1.4 1.4.8 1.4.8.b

77 1 1.4 1.4.8 1.4.8.c
78 1 1.5 1.5.1 1.5.1.a
79 1 1.5 1.5.1 1.5.1.b
80 1 1.6 1.6.1 1.6.1.a
81 1 1.6 1.6.1 1.6.1.b
82 1 1.6 1.6.1 1.6.1.c

83 1 1.6 1.6.1 1.6.1.d
84 1 1.6 1.6.1 1.6.1.e
85 1 1.6 1.6.1 1.6.1.f
86 1 1.6 1.6.2 1.6.2.a
87 1 1.6 1.6.2 1.6.2.b
88 1 1.6 1.6.2 1.6.2.c
89 1 1.6 1.6.3 1.6.3.a

90 1 1.6 1.6.3 1.6.3.b
91 1 1.6 1.6.3 1.6.3.c
92 1 1.6 1.6.3 1.6.3.d
93 1 1.6 1.6.3 1.6.3.e

94 1 1.6 1.6.3 1.6.3.f
95 1 1.7 1.7.1 1.7.1.a
96 1 1.7 1.7.1 1.7.1.b
97 1 1.7 1.7.1 1.7.1.c
98 1 1.7 1.7.1 1.7.1.d
99 1 1.7 1.7.1 1.7.1.e
100 1 1.7 1.7.1 1.7.1.f
101 1 1.7 1.7.1 1.7.1.g
102 1 1.7 1.7.1 1.7.1.h

103 2 2.1 2.1.1 2.1.1.a
104 2 2.1 2.1.1 2.1.1.b
105 2 2.1 2.1.1 2.1.1.c
106 2 2.1 2.1.1 2.1.1.d
107 2 2.1 2.1.2 2.1.2.a

108 2 2.1 2.1.2 2.1.2.b
109 2 2.1 2.1.2 2.1.2.c
110 2 2.1 2.1.3 2.1.3.a
111 2 2.1 2.1.3 2.1.3.b
112 2 2.1 2.1.3 2.1.3.c
113 2 2.1 2.1.3 2.1.3.d
114 2 2.2 2.2.1 2.2.1.a
115 2 2.2 2.2.1 2.2.1.b
116 2 2.2 2.2.1 2.2.1.c
117 2 2.2 2.2.2 2.2.2.a

118 2 2.2 2.2.2 2.2.2.b
119 2 2.2 2.2.2 2.2.2.c
120 2 2.3 2.3.1 2.3.1.a
121 2 2.3 2.3.1 2.3.1.b
122 2 2.4 2.4.1 2.4.1.a
123 2 2.4 2.4.1 2.4.1.b
124 2 2.4 2.4.1 2.4.1.c
125 2 2.4 2.4.1 2.4.1.d
126 2 2.5 2.5.1 2.5.1.a
127 2 2.5 2.5.1 2.5.1.b

128 2 2.5 2.5.1 2.5.1.c
129 2 2.5 2.5.1 2.5.1.d
130 2 2.5 2.5.1 2.5.1.e
131 2 2.5 2.5.1 2.5.1.f
132 2 2.5 2.5.2 2.5.2.a
133 2 2.5 2.5.2 2.5.2.b
134 2 2.5 2.5.2 2.5.2.c
135 2 2.5 2.5.2 2.5.2.d

136 2 2.5 2.5.2 2.5.2.e
137 2 2.5 2.5.2 2.5.2.f
138 2 2.5 2.5.3 2.5.3.a
139 2 2.5 2.5.3 2.5.3.b
140 2 2.5 2.5.3 2.5.3.c
141 2 2.5 2.5.3 2.5.3.d
142 2 2.5 2.5.3 2.5.3.e
143 2 2.6 2.6.1 2.6.1.a

144 2 2.6 2.6.1 2.6.1.b
145 2 2.6 2.6.1 2.6.1.c
146 2 2.6 2.6.1 2.6.1.d
147 2 2.6 2.6.1 2.6.1.e
148 2 2.6 2.6.2 2.6.2.a
149 2 2.6 2.6.2 2.6.2.b
150 2 2.6 2.6.2 2.6.2.c

151 2 2.6 2.6.2 2.6.2.d
152 2 2.6 2.6.2 2.6.2.e
153 2 2.6 2.6.3 2.6.3.a
154 2 2.6 2.6.3 2.6.3.b
155 2 2.6 2.6.3 2.6.3.c
156 2 2.6 2.6.3 2.6.3.d
157 2 2.6 2.6.3 2.6.3.e

158 2 2.6 2.6.4 2.6.4.a
159 2 2.6 2.6.4 2.6.4.b
160 2 2.6 2.6.4 2.6.4.c
161 2 2.6 2.6.4 2.6.4.d
162 2 2.6 2.6.4 2.6.4.e
163 2 2.6 2.6.5 2.6.5.a
164 2 2.6 2.6.5 2.6.5.b

165 2 2.6 2.6.5 2.6.5.c
166 2 2.6 2.6.5 2.6.5.d
167 2 2.6 2.6.5 2.6.5.e
168 2 2.7 2.7.1 2.7.1.a
169 2 2.7 2.7.1 2.7.1.b
170 2 2.7 2.7.1 2.7.1.c
171 2 2.7 2.7.1 2.7.1.d
172 2 2.7 2.7.1 2.7.1.e

173 2 2.7 2.7.1 2.7.1.f
174 2 2.8 2.8.1 2.8.1.a
175 2 2.8 2.8.1 2.8.1.b
176 2 2.8 2.8.1 2.8.1.c
177 2 2.8 2.8.1 2.8.1.d
178 2 2.8 2.8.1 2.8.1.e
179 2 2.8 2.8.1 2.8.1.f
180 2 2.8 2.8.2 2.8.2.a
181 2 2.8 2.8.2 2.8.2.b

182 2 2.8 2.8.2 2.8.2.c
183 2 2.8 2.8.2 2.8.2.d
184 2 2.8 2.8.2 2.8.2.e
185 2 2.8 2.8.3 2.8.3.a
186 2 2.8 2.8.3 2.8.3.b
187 2 2.8 2.8.3 2.8.3.c
188 2 2.8 2.8.3 2.8.3.d
189 2 2.8 2.8.3 2.8.3.e
190 2 2.8 2.8.3 2.8.3.f
191 2 2.8 2.8.3 2.8.3.g

192 2 2.8 2.8.4 2.8.4.a
193 2 2.8 2.8.4 2.8.4.b
194 2 2.8 2.8.4 2.8.4.c
195 2 2.8 2.8.4 2.8.4.d
196 2 2.8 2.8.4 2.8.4.e
197 3 3.1 3.1.1 3.1.1.a

198 3 3.1 3.1.1 3.1.1.b
199 3 3.1 3.1.1 3.1.1.c
200 3 3.1 3.1.1 3.1.1.d

201 3 3.2 3.2.1 3.2.1.a
202 3 3.2 3.2.1 3.2.1.b
203 3 3.2 3.2.1 3.2.1.c

204 3 3.2 3.2.1 3.2.1.d
205 3 3.2 3.2.1 3.2.1.e
206 3 3.2 3.2.1 3.2.1.f
207 3 3.3 3.3.1 3.3.1.a

208 3 3.3 3.3.1 3.3.1.b
209 3 3.4 3.4.1 3.4.1.a
210 3 3.4 3.4.1 3.4.1.b
211 3 3.5 3.5.1 3.5.1.a

212 3 3.5 3.5.1 3.5.1.b
213 3 3.5 3.5.1 3.5.1.c
214 3 3.5 3.5.1 3.5.1.d
215 3 3.5 3.5.1 3.5.1.e
216 3 3.5 3.5.1 3.5.1.f

217 3 3.6 3.6.1 3.6.1.a
218 3 3.6 3.6.1 3.6.1.b
219 3 3.7 3.7.1 3.7.1.a
220 3 3.7 3.7.1 3.7.1.b

221 3 3.7 3.7.1 3.7.1.c
222 3 3.7 3.7.2 3.7.2.a
223 3 3.7 3.7.2 3.7.2.b
224 3 3.7 3.7.2 3.7.2.c

225 3 3.8 3.8.1 3.8.1.a
226 3 3.8 3.8.1 3.8.1.b
227 3 3.9 3.9.1 3.9.1.a

228 3 3.9 3.9.1 3.9.1.b
229 3 3.9 3.9.1 3.9.1.c

230 3 3.9 3.9.1 3.9.1.d
231 3 3.9 3.9.1 3.9.1.e
232 3 3.10 3.10.1 3.10.1.a
233 3 3.10 3.10.1 3.10.1.b

234 3 3.10 3.10.1 3.10.1.c
235 3 3.10 3.10.1 3.10.1.d
236 3 3.10 3.10.1 3.10.1.e
237 3 3.10 3.10.1 3.10.1.f

238 3 3.10 3.10.1 3.10.1.g
239 4 4.1 4.1.1 4.1.1.a
240 4 4.1 4.1.1 4.1.1.b
241 4 4.1 4.1.1 4.1.1.c
242 4 4.1 4.1.1 4.1.1.d
243 4 4.1 4.1.1 4.1.1.e

244 4 4.2 4.2.1 4.2.1.a
245 4 4.2 4.2.1 4.2.1.b
246 4 4.2 4.2.1 4.2.1.c
247 4 4.2 4.2.1 4.2.1.d

248 4 4.2 4.2.1 4.2.1.e
249 4 4.2 4.2.1 4.2.1.f
250 4 4.2 4.2.1 4.2.1.g
251 4 4.3 4.3.1 4.3.1.a
252 4 4.3 4.3.1 4.3.1.b
253 4 4.3 4.3.1 4.3.1.c

254 4 4.3 4.3.1 4.3.1.d
255 4 4.3 4.3.1 4.3.1.e
256 4 4.3 4.3.1 4.3.1.f
257 4 4.3 4.3.1 4.3.1.g
258 4 4.4 4.4.1 4.4.1.a
259 4 4.4 4.4.1 4.4.1.b
260 4 4.4 4.4.1 4.4.1.c

261 4 4.4 4.4.1 4.4.1.d
262 4 4.4 4.4.1 4.4.1.e
263 4 4.4 4.4.1 4.4.1.f
264 4 4.4 4.4.1 4.4.1.g
265 4 4.4 4.4.1 4.4.1.h
266 4 4.5 4.5.1 4.5.1.a
267 4 4.5 4.5.1 4.5.1.b

268 4 4.5 4.5.1 4.5.1.c
269 4 4.5 4.5.1 4.5.1.d
270 4 4.5 4.5.1 4.5.1.e
271 4 4.5 4.5.1 4.5.1.f
272 4 4.5 4.5.1 4.5.1.g
273 5 5.1 5.1.1 5.1.1.a

274 5 5.1 5.1.1 5.1.1.b
275 5 5.1 5.1.1 5.1.1.c
276 5 5.1 5.1.1 5.1.1.d

277 5 5.1 5.1.2 5.1.2.a
278 5 5.1 5.1.2 5.1.2.b
279 5 5.1 5.1.2 5.1.2.c
280 5 5.1 5.1.3 5.1.3.a
281 5 5.1 5.1.3 5.1.3.b

282 5 5.1 5.1.3 5.1.3.c
283 5 5.1 5.1.3 5.1.3.d
284 5 5.1 5.1.3 5.1.3.e
285 5 5.1 5.1.4 5.1.4.a

286 5 5.1 5.1.4 5.1.4.b
287 5 5.1 5.1.4 5.1.4.c
288 5 5.1 5.1.4 5.1.4.d
289 5 5.2 5.2.1 5.2.1.a

290 5 5.2 5.2.1 5.2.1.b
291 5 5.2 5.2.1 5.2.1.c
292 5 5.2 5.2.1 5.2.1.d
293 5 5.2 5.2.2 5.2.2.a
294 5 5.2 5.2.2 5.2.2.b
295 5 5.2 5.2.2 5.2.2.c

296 5 5.2 5.2.2 5.2.2.d
297 5 5.3 5.3.1 5.3.1.a
298 5 5.3 5.3.1 5.3.1.b
299 5 5.3 5.3.2 5.3.2.a

300 5 5.3 5.3.2 5.3.2.b
301 5 5.3 5.3.2 5.3.2.c
302 5 5.3 5.3.3 5.3.3.a

303 5 5.3 5.3.3 5.3.3.b
304 5 5.3 5.3.4 5.3.4.a
305 5 5.3 5.3.4 5.3.4.b

306 5 5.3 5.3.4 5.3.4.c
307 5 5.3 5.3.5 5.3.5.a
308 5 5.3 5.3.5 5.3.5.b
309 5 5.3 5.3.6 5.3.6.a

310 5 5.3 5.3.6 5.3.6.b
311 5 5.4 5.4.1 5.4.1.a
312 5 5.4 5.4.1 5.4.1.b

313 5 5.4 5.4.2 5.4.2.a
314 5 5.4 5.4.2 5.4.2.b
315 5 5.4 5.4.2 5.4.2.c

316 5 5.5 5.5.1 5.5.1.a
317 5 5.5 5.5.1 5.5.1.b
318 5 5.5 5.5.2 5.5.2.a
319 5 5.5 5.5.2 5.5.2.b

320 5 5.5 5.5.3 5.5.3.a
321 5 5.5 5.5.3 5.5.3.b
322 5 5.5 5.5.4 5.5.4.a
323 5 5.5 5.5.4 5.5.4.b

324 5 5.5 5.5.4 5.5.4.c
325 5 5.5 5.5.5 5.5.5.a
326 5 5.5 5.5.5 5.5.5.b
327 5 5.5 5.5.6 5.5.6.a

328 5 5.5 5.5.6 5.5.6.b
Data Fasyankes Online
Uraian
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang

menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas (R).
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan

hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, W).
Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor berdasarkan pada rencana
strategis dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).
Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas

program dan lintas sektor berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan
hasil analisis data kinerja (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas disusun

bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D,
W).
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan
rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil pemantauan
dan capaian kinerja bulanan (R, D, W).
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau

pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan
yang ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R).
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta jenis-

jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan
strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam

implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna
layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya
yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi yang
ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai

yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian

wewenang manajerial dari kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan

kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (R).
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah

kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan
di bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai
indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung
jawab yang jelas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas (D)
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan

pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi
Puskesmas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan
sistem informasi Puskesmas secara periodik (D, W).
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem

informasi Puskesmas (D, O).
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bila

terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam

pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas

mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai
kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga

berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari

jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan
hasil analisis beban kerja (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau

rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan
yang berlaku (D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai (R).
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan

tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai dengan
mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai
terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan
kefarmasian serta kinerja pelayanan Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam

rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan
(R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan

kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di

Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap

dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang

disusun (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

orientasi pegawai (D, W).
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program

K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan program K3 (R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan
program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan,

atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak lanjutnya
(D, W).
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi

pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup

program MFK (D).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap

pelaksanaan program MFK (D).
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja

alih daya (outsourcing) (R, O, W).
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi

bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W,
S).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait

keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W)
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3

dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan

eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen

kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan

bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D).
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat

deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen

pengamanan kebakaran (D, W, S).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna

layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O, W).
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D).

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan

secara periodik (R, D, O, W).
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D).
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang

lainnya (R, D).
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia

selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan

bagi petugas (R).
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam

pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas pengelola
keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab,
dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan

prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis

pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan
daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap

kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan kepada
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan

kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat

dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsisten

dan periodik untuk mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini

bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan (D, W).
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian

tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi
kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit internal sesuai
dengan rencana yang telah disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala
Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari

hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana (D, W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan

pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan

dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara periodik (R, D,
W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota

melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,

termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-masing
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik kepada Puskesmas
(D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan

rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas
(R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan

lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
yang menjadi kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di
tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan

balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas secara berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil

pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W).
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis

bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D,
W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis

bersama lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara

terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W).
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang

dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang

terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan
UKM yang disusun setiap bulan (R).
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari

masing-masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun
(R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM

berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu,
dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang

disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada

sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,
W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana
tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan.
(D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,

dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk

mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas program
dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM

kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana tindaklanjut (D, W).

kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, W).

kegiatan UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan
pada elemen penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK
dengan uraian tugas yang jelas (R).
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan

intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan
dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga
sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah

kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan

intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM

melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan

dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang

disusun (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan

penanggung jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap
tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas

secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu

dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (D, W).

pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi

Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan

Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D, W).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
W).
dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan

Keluarga sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya
(R, D)

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)

W).


Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi
sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W).

W).

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
W).


dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai

dengan hasil analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R,
D).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan

disertai dengan analisisnya (R,D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W).

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, O,
W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang

terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM

Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang ditemukan (D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan

terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D,
W).
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil

capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan
pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas

program dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran (D, W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan

pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R,
D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta

pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)

berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota. (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan

penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D).
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan

pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami,

dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat

jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat
dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan (R, D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam
medis dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap

triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan
distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada

pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R,
D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O,
W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan,

dan memantau pelayanan gizi (D, W).
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D).
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan (R,
D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan

dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin
(D, W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi
yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D).
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari
sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien; (2) pendistribusian rekam
medis; (3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; (4)
pengolahan data dan pengkodean; (5) klaim pembiayaan; (6)
penyimpanan rekam medis; (7) penjaminan mutu; (8) pelepasan
informasi kesehatan; (9) pemusnahan rekam medis; dan (10)
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan

untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis

pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada

setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara

penggunaan obat (R, D, O, W).
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat darurat,
lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat
dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka

mendukung program pencegahan dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting (R, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan

penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D,
W).

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah

kematian bayi (R, W).
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung

pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi
dan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).

pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada kepala

Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang

disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program imunisasi (R, W).
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program

imunisasi (R, D, O, W).
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama secara lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya

perbaikan program imunisasi (D, W).

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis (R).
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter,

perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan
terlatih (R).
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D,
O, W).
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis,

pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur yang telah
ditetapkan ( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan

tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun bersama secara
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya

perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D, W).

puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak menular

yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular

termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM
(R, W).
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di

Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W).
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu

mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten ( D, O,
W).

pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular (D,
W).

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan

persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan

tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan
(D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas

program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada
kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang
dilengkapi dengan profil indikator (R).
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D,

W).
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas

berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam
bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W)
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas

dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana

peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas

dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas (R, W).
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko
(D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar

evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada
pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut
(D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam

perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana

penanganan (D,W).
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W).
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien

yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan
formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara

konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W,
S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O,
W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis
untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada

standar WHO (R).
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat

jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan

dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
dan kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien

(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan
kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W).
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya
(D, W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien

pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi
yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi, (2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas maupun
pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan, (4)
pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi, (5)
surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan, (6)
penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan

terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko

infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam
bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan
standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai
dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (R, D,
O, W).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan
angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat

pelayanan (O).
kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui

transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R,
O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak

infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja
Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D, W).
Data Fasyankes Online
FAKTA DAN ANALISIS
"('R) Terdapat SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan tata nilai

puskesmas yang ditetapkan oleh kepala puskesmas sudah sesuai
dengan ketentuan dalam tata naskah dalam pembuatan
dokumen. Mencabut SK lama. "
R. SK tentang Jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. D. Hasil

identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan jenis-jenis
pelayanan UKM pengembangan berdasar pada sumber daya,
sarana prasarana lat kesehatan, peran serta masyarakat, data
kesehatan, disertai analisisnya untuk menentukan jenis pelayanan
. (W). Wawancara kepada petugas Hasil identifikasi dan analisis
yang mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan, pengembangan
"('R) Terdapat Rencana lima tahunan Puskesmas tahun 2021-2023

dan 2024-2026 .(D) Terdapat Bukti pertemuan penyusunan
rencana lima tahunan bersama lintas program dan lintas sektoral
melalui pertemuan tahun 2022 tidak sesuai dengan periode
Renstra (W) Dilakukan wawancara petugas tidak bisa
menjelaskan proses penyusunan RENSTA puskesmas """
('R) Terdapat RUK tahun 2024, RUK Tahun 2023 dan dokumen
Rencana lima tahunan puskesmas di EP C. (D) Terdapat dokumen
hasil analisa data kinerja dan analisa kebutuhan dan harapan
masyarakat untuk pembuatan RUK tahun 2024 ,(D) (D) bukti
pertemuan penyusunan RUK berupa pertemuan lintas sektoral
tetapi surat undangan dan notulen tidak membahas penyusunan
RUK (W) Petugas bisa menjelaskan proses penyusunan RUK sesuai
dengan pedoman manajemen puskesmas.
('R)Terdapat Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan tahun

2023 dengan sumber anggaran BOK, BLUD. (D) Terdapat bukti
pertemuan penyusunan RPK bersama lintas program, dengan
melampirkan daftar hadir dan notulan yang diserta dengan foto
kegiatan. (W) Dilakukan wawancara kepada petugas Penyusunan
RPK tahun 2023 dilaksanakan pada bulan januari 2023 .
('R) Terdapat dokumen RPK bulanan bulan januari s/d bulan
Desember 2023. (D) Terdapat hasil pemantauan dan capaian
kinerja bulanan melalui pertemuan lokmin, dan (D) terdapat bukti
pertemuan penyusunan RPK bulanan melalui pertemuan lokmin
bulan 2023, dengan bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan.
undangan dan foto pertemuan (W) Dilakukan wawancara kepada
petugas puskesmas belum memahami tentang proses
penyusunan RPK bulanan
('R) Terdapat dokumen RPK bulanan bulan januari s/d bulan

Desember 2023. (D) Terdapat hasil pemantauan dan capaian
kinerja bulanan melalui pertemuan lokmin, dan (D) terdapat bukti
pertemuan penyusunan RPK bulanan melalui pertemuan lokmin
bulan 2023, dengan bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan.
undangan dan foto pertemuan (W) Dilakukan wawancara kepada
petugas puskesmas belum memahami tentang proses
penyusunan RPK bulanan
('R) terdapat SK tentang hak dan kewajiban pasien . Pembuatan
SK sesuai dengan pedoman tata naskah
('R) Terdapat SK tentang Media komunikasi dan koordinasi di

puskesmas sudah sesuai dengan tata naskah (D) Terdapat bukti
sosialisasi hak dan kewajiban pasien yang dilakukan melalui
pertemuan,dan sosialisasi kepada pengguna layanan di ruang
tunggu pendaftaran.(D) Didapatkan juga bukti sosialisasi jenis
pelayanan puskesmas sesuai dengan media komunikasi yang
ditetapkan yaitu melalui papan pengumuman , leaflet. O)
Terdapat informasi hak dan kewajiban pasien yang terpasang di
ruang penadaftaran(W) Wawancara kepada petugas bisa
menjelaskan hak dan kewajiban serta sosialisasi jenis pelayanan
yang sudah dilakukan dikonfirmasi dengan pengguna layanan dan
pengguna layan memahami tentang hak dan kewajiban
(D) Didapatkan bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam

implementasi hak dan kewajiban pasien mnggunakan kuesioner .
(D) ada bukti monitoring hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan
pelayanan puskesmas serta tindak lanjutnya dan sudah dilakukan
tindaklanjutnya (O) Kepatuhan petugas tersebut terlihat pada saat
memberikan pelayanan di puskesmas di bagian pendaftaran (W)
Dilakukan wawancara kepada petugas KTU, petugas pendaftaran
bisa menjelaskan proses sosialiasi hak kewajiban , jenis pelayanan
('R) Terdapat SK tentang pengelolaan umpan balik dari pengguna
layanan, ('R)Terdapat SOP Pengelolaan umpan balik, ('R) Terdapat
SOP pengukuran kepuasan pasien dan ('R) Terdapat SOP
penanganan pengaduan (D) Tertdapat Bukti umpan balik
pengguna layanan . (D) terdapat dokumen pengukuran survei
kepuasan masyarakat disertai dengan analisa dan tindak lanjutnya
(D) Ada dokumen hasil pembahasan keluhan pengguna dan
tindak lanjut (O) Terdapat beberapa ulasan google.(W)Petugas
dapat menjelaskan tentang proses jika terjadi aduan dan
mekanisme umpan baliknya
('R) Ada SK tentang Struktur organisasi didalam lampirannya

terdapat penjelasan struktur organisasi menjelaskan tentang
Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan.
('R) Terdapat SK tentang Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas

didalamlampiran menetapkan kode etik pegawai puskesmas,
menetapkan juga instrumen monitoring kode etik pegawai , Judul
lampiran tidak ada Nomor. (D) Ada bukti evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku berupa absensi apel pagi pegawai dan
kelengkapan pemakaian atribut pegawai, (D) Ada bukti tindak
lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku.( dan evaluasi
dari tindak lanjutnya. (W) Dilakukan wawancara kepada Petugas
bisa menjelaskan tentang kode etik pegawai
('R) Terdapat SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial

dari kepala puskesmas kepada penanggung jawab, dari
penanggung jawab kepada koordinaor, pendelegasian wewenang
antar program, pendelegasian wewenang antar petugas medis,
kewenangan yang didelegasikan. (R) Terdapat SOP tentang
Pendelegasian Wewenang Manajerial.(D) ada dokumen bukti
berupa surat pendelegasian wewenang berisi pendelegasian
wewenang dari kepala puskesmas kepada koordinator .
('R) Ada Pedoman Tata Naskah Puskesmas
"('R) Terdapat SK tentang KMP, ('R) Terdapat

pedomanpenyelenggaraan UKM, Terdapat SK, KAK dan SOP UKM
('R) Terdapat pedoman UKP kefarmasian (W) Dilakukan
wawancara kepada Kepala TU dan beberapa karyawan puskesmas
bisa menjelaskan Proses penyusunan regulasi tersebut . "
"('R) Terdapat SOP tentang Pengendalian Dokumen. ('R)
Terdapat SOP tentang Penataan Dokumen. ('R) Terdapat SOP
tentang Distribusi Dokumen. (D) Terdapat register dokumen
didalamnya sudah ada penomoran dokumen, judul dokumen,
tanggal terbit dan tujuan distribusi surat. .(O)Semua regulasi yang
dibuat sudah ada nomornya , ada cap terkendali (W)dilakukan
wawancara kepada kepala TU bisa menjelaskan proses
pengendalian dokumen dan distribusinya."
('R) Terdapat SK tentang Indikator Pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas
(D) Terdapat Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Puskesmas. Identifikasi jejaring UKBM belum masuk
('R) Terdapat Kerangka acuan pembinaan jaringan dan jejaring

pelayanan puskesmas . (D) Terdapat jadwal pembinaan jaringan
dan jejaring (D) Terdapat bukti pertemun pembinaan jejaring dan
jaringan surat undngan perteamuan pembinaan jejaring jaringan
dilengkapi daftar hadir notula dan dokumentasi (W) wawancara
kepa Pj jejaring dan jaringan bisa menjelaskan proses pelaksanaan
kegiatan jejaring dan jaringan puskesmas
"(D) Terdapat Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas berdasarkan
indikatornya disertai rencana tinda lanjutnya (D)Terdapat Bukti
hasil tindak lanjutnya "
"('R) terdapat SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan

Analisis Data serta Pelaporan Distribusi Informasi. (R) Terdapat
SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan. (R)
Terdapat SOP tentang Analisis Data. )R) Terdapat SOP tentang
Pelaporan dan Distribusi Informasi. (D)
Terdapat pengumpulan data soft file melalui WA tidak Sesuai SOP
pengumpulan data, (D) Ada Bukti analisa data kunjungan rawat
jalan januari-juni 2023 berupa laporan didalamnya tidak
menggambarkan analisa data sesuai SOP(D) Ada bukti pelaporan
dan distribusi informasi melaui pertemuan dan melaui WA(W)
dilakukan wawancara kepada petugas bisa menjelaskan kondisi
sebenarnya di puskesmas bahwa tahapan semua sudah dilakukan,
ada dokumen yang sudah dianalisis dan dokumen yang di
distribusi ."
(D) Ada bukti evaluasi penyelenggaraan sistem informasi
puskesmas dilaksanakan melaui pertemuan tri bulanan dengan
hasil evaluasi sistem pelaporan elektronik belum
tersediaW)Petugas belum melakukan evaluasi dan tindak
lanjutnya.
(D) Tidak Ada dokumen pencapaian kinerja puskesmas di tiap

upaya kesehatan yang sudah dibuat O)Pelaporan data ada yang
melalui aplikasi dan non aplikasi. (O) Terdapat data informasi yang
disajikan di dalam buku penilaian kinerja puskesmas, data
dinding . (W) Dilakukan wawancara kepada petugas bisa
menjelaskan tentang sistem informasi di puskesmas.
"( R ) Tersedia Regulasi : SOP No. SOP / KMP / TU / 11 /II / 23

tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik. ® SK No.
449.1/KMP/TU/011/II/23 tentang Penanganan Dilema Etik"
"(D)Tersedia dokumen bukti berupa :1.Bukti pelaporan dilema eik.

(D) Dilema Etik yang laporkan ada 6 kasus : 1. Minta
Rujukan tetapi penyakitnya yg termasuk tidak bisa dirujuk. 2.
Minta surat sakit, tetapi sebenarnya tidak sakit. 3. Keluarga
memintakan Rujukan tetapi pasien tidak datang sendiri 4. Bumil
Resti yang harus di rujuk ke FKRL, tetapi Kartu BPJS tidak aktif 5.
Pasien Gigi, tidak mau dilakukan tindakan karena Takut 6. Tidak
mau di cabut Giginya, karena mitos bisa kena syarafnya (W)
Hasil Wawancara kepada Kepala Puskesmas, Koord PPM dan KaTU
didapatkan bahwa 100 % / 3 orang memahami & mengerti
terkait dilema etik yang pernah terjadi dan pelaksanaan
pelaporannya."" (W)"
"(D) tersedia Dokumen bukti berupa : Bukti dukungan kepala

dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/ penyelesaian
dilema etik, didalam Dokumen bukti adanya pertemuan yang
dipimpin KaTU dan Tim Penanganan Etik melakukan rapat
pembahasan semua Dilema Etik yg ada di Pkm (D) (W)
Hasil Wawancara dengan Kepala Puskesmas Koord PPM : 6 kasus
dilema etik yg pernah dihadapi, semuanya dapat di tangani,
terkait proses penanganan terhadap dilema etik yang pernah
terjadi tesebut mendapat dukungan kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penanganan/ penyelesaiannya, Ka.Pusk dan
koord PPM mampu menjelaskan 6 kasus, proses penanganan
Dilema Etik sesuai proderur"" (W)"
"(D)1.Terdapat Bukti analisis jabatan berisi nama jabatan, Ikhtisar
jabatan, Tugas pokok, hasil kerja, bahan kerja,tanggung jawab,
wewenang, korelasi jabatan dan resiko jabatan didalamnya ada
peta jabatan. (D) Terdapat Bukti analisis beban kerja dengan
keterangan jumlah tenaga exsiting, kesenjangan dan kekurangan
(D) Terdapat Bukti pelaksanaan analisis, berupa surat undangan
daftar hadir dan notula tidaka jelas hasil analisisnyayang diserta
dengan foto kegiatan pada kegiatan lokmin undangan tanggal 8
desember tetapi foto kegiatan tanggal 18 Desember 2023 (W)
Wawancara kepada Kepala TU Petugas tidak dapat menjelaskan
proses analisis beban kerja"
(D) Terdapat SK Bupati tentang peta jabatan di lingkungan pem

kab banyumas, dengan kelas jabatan dengan jabatan ahli madya
di puskesmas (W) Wawancara kepada petugas bisa menjelaskan
proses penyusunan kebutuhan tenaga saat dilakukan wawancara.
(D). Bukti pemenuhan tenaga adalah dengan membuat surat

usulan pemenuhan tenaga yang dibutuhkan kepada kepala dinas
kesehatan .(W) Dilakukan wawancara kepada kepala TU bisa
menjelaskan tentang proses pemenuhan tenaga i puskesmas
"(D) Terdapat Surat permohonan kredensial . (D)2. terdapat Surat

penugasan klinis yang merujuk pada penetapan kewenangan
klinis dari tim kredensial dinas kesehatan. (D) Bukti tindak lanjut
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk
teknis kredensial tenaga kesehatan di puskesmas). (W)
Wawancara kepa kepala TU bisa menjelaskan proses pelaksanaan
kredensial tenaga kesehatan"
® Terdapat SK tentang penetapan uraian tugas pegawai

didalamnya sudah menyebutkan fungsi pokok dan tugas
tambahan pegawai.
® Ada SK Tentang penetapan indikator penilaian pegawai

dengandengan lampiran pedoman penilaian kinerja pegawai
® Terdapat SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai. (D) Ada hasil

penilaian kinerja pegawai dengan hasil tidak sesuai dengan
pedoman penilaian kinerja pegawai (D) ada bukti tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja pegawai. (W) Dilakukan
wawancara kepada kepala TU tidak bisa menjelaskan tentang
proses penilaian pegawai
"® 1. Terdapat SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai.
® 2. SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai dalam langkah
prosedur sebaiknya menggunakan kata kerja"
"® Terdapat kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai (D)

Terdapat Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai terdapat
di dalam KAK (D) 2. Instrumen survei kepuasan pegawai
menggunakan instrumen yang sudah dilampirkan pada SK (D) 3.
Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan
pegawai. berdasarkan hasil survey , hasil penilaian kepuasan
pegawai sesuai dengan indikator kepuasan pegawai ditampilkan
menggunakan tabel PIE (D) Tidak ada Bukti upaya perbaikan
berisi perencanaan (W) Dilakukan wawancara kepada kepala TU
kurang dapat menjelaskan proses penilaian kepuasan pegawai"
(D) Ada bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai

berupa surat pemanggilan pelatihan dari dinas kesehatan
® Terdapat RUK 2024 berisi program peningkatan kapasitas

sumber daya manusia kesehatan. (W) Wawancara kepada kepala
TU bisa menjelaskan tentang program peningkatan kapasitas SDM
® Tidak Ada SOP penerpan hasil pelatihan , (D) tidak Ada bukti
pelaksanaannya pelatihan berupa sertifikat pelatihan. (D) Tidak
ada hasil evaluasi terhadap peningkatan pegawai tetapi tidak
mengevaluasi jenis peningkatan kompeytensi yang dilakukan. (W)
Wawancara kepada kepala TU bisa menjelaskan proses
peningkatan kompetensi pegawai
"® Terdapat SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian

dengan ketentuan yang diatur dalam lampiran. ® Terdapat SOP
tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian dengan langkah
prosedur yang jelas. (D) Tedapat dokumen bukti kelengkapan isian
kepegawaian dengan daftar cek list isian kelengkapan
kepegawaian dan dokumennya sesuai dengan ketentuan didalam
SK. (O) Pengamatan terhadap penataan dokumen kepegawian
tertata dengan rapi sesuai dengan nama pegawai tersusun
didalam folder map. (W) dilakukan wawancara kepada kepala TU
bisa menjelaskan proses penataan dokumen kepegawaian."
(D) Terdapat bukti evaluasi tentang kelengkapan isian pegawai
dengan daftar pegawai yang belum lengkap isian
kepegawaiannya.(D) Dan bukti tindaklanjutnya (W) Dilakukan
wawancara kepada Kepala TU bisa menjelaskan proses menata
kelengkapan dokumen kepegawaian.
® Terdapat KAK orientasi pegawai baru, pegawai alih tugas . (D)

Terdapat Bukti pelaksanaan orientasi pegawai sesuai kerangka
acuannya . (W) Dilakukan wawancara kepada kepala TU bisa
menjelaskan proses orientasi pegawai
(D) Ada bukti dilakukan evaluasi orientasi pegawai dengan hasil

sesuai . (D) Tidak ada Tindaklanjut dari hasil orientasi untuk
dilanjutkan(W) Dilakukan wawancara kepada Kepala TU bisa
menjelaskan proses evaluasi orientasi kepuasan pegawai
"(R) Telah Tersedia Regulasi : 1.SK tentang penetapan

koordinator atau tim K3 yang terintegrasi dengan SK Penanggung
Jawab dan Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1. ® SK. No.
SK / 043 Tahun 2023 2.SK tentang penetapan program K3 yang
terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1. ® (D)
Tersedia Dokumen bukti berupa : 1. Dokumen program K3. (D) 2.
Bukti evaluasi program MFK & K3."" TW I, TW II dan TW III (D).
(W) Hasil Wawancara dari ""Koordinator MFK & K3 dan Tim MFK
& K3: 2 orang petugas, semua mampu menjelaskan tentang
pelaksanaan program-program MFK & K3 dan hasil evaluasinya,
(W)"
"(R) Telah Tersedia Regulasi : 1.RUK dan RPK yang mencantumkan

kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai. ® (D)
Tersedia Dokumen bukti berupa : ""1.Bukti hasil pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai."" (D). dan lampiran Carta Prediksi
dari hasil pmeriksaan Kesehatan (W) Hasil wawancara dengan
Koordinator & 3 orang Tim K3 didapatkan bahwa semua
memahami dan mengerti terkait proses pelaksanaan pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai."" (W)"
"(R) Telah Tersedia Regulasi : 1.RUK dan RPK yang
mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegwai ® Di RUK 2023
belum ada usulan Imunisasi, Baru diusulkan di RUK 2023 )
Hepatitis B Tersedia dokumen bukti berupa : ""1.Bukti
pelaksanaan imunisasi bagi pegawai."" (D) Dokume bukti berupa
Hsil Imunisasi Covid 19 Belu ada dokumen bukti Aalisa tingka
resiko pelayanan terpapar Penyait Infeksi (W) Hasil wawancara
dengan Koordinator & 3 orang Tim K3 didapatkan bahwa semua
memahami dan mengerti terkait proses rencana pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai."" (W)"
" (D)Tersedia dokumen bukti berupa :1. Bukti pelaksanaan

konseling terhadap pegawai. (D) 2. Bukti tindak lanjut hasil
konseling terhadap pegawai. (D) Bukti Konseling dan Tindak lanjut
hasil konseling dari petugas saat terkena musibah kecelakaan saat
berkendara dengan mobil Pusling (W) Hasil Wawancara dari
""Koordinator atau Tim K3: 2 orang petugas K3 terszebut , semua
mampu menjelaskan tentang proses pelaksanaan konseling bagi
pegawai dan tindak lanjutnya."" (W)"
"( R)Telah Tersedia Regulasi : 1.SK penetapan penanggung jawab

MFK yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada kriteria
1.2.1 ® SK No. 449.1 / 031 Tahun 2023 tentang program MFK 2.
SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK Jenis-
Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1 ® SK No. 449.1 / 042 Tahu
2023 tentang Program MFK & K3 "
"( O) Hasil Pengamatan terhadap : pengaturan ruang yang aman

dengan mengakomodasi Pengguna layanan yang dengan
keterbatasan fisik, dengan menyediakan hendrel pegangan
tangan pada kamar mandi dan dinding di pelayanan jalur kursi
roda dll (O) (W) Hasil Wawancara kepada PJ mutu, dan
koordinator MFK/Tim, mampu menjelaskan tentang : akses
layanan yang mudah dan aman bagi pengguna yang keterbatasan
fisik"" (W) Hasil Wawancara kepada 3 Pasien, dan 2 pasien yang
diwawancara mampu menjelaskan tentang akses layanan yang
mudah dan aman bagi pengguna dengan keterbatasan fisik."
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Dokumen bukti berupa
katagori resiko klinis dan non klinis bukan Bukti identifikasi
terhadap area beresiko pada keselamatan dan keamanan fasilitas
(D) (W) Hasil wawancara dengan PJ mutu, koordinator
MFK,didapatkan bahwa semua yang diwawancarai kurang
memahami tentang dasar penetapan area beresiko pada
keselamatan dan keamanan fasilitas"" (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Daftar Resiko berdasar

katagori resiko dan kegiatan bukan dokumen bukti Daftar risiko
(risk register) program MFK. (D) "
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1.Bukti evaluasi dari

pelaksanaan program MFK (D ) 2.Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program MFK. (D)"
"(R ) Telah dibuat/Ada/Tersedia : 1.SOP identifikasi pengunjung,

petugas dan pekerja alih daya ® SOP No. SOP/KMP/MFK/16/II/23
tentang Identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya.
(O) hasil Obsevasi terlihat bahwa identifikasi kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan Puskesmas (O) (W) Hasil wawancara dengan petugas,
Pengunjung dan Pekerja alih daya, tentang pelaksanaan
identifikasi, semua memahami, mengerti dan mampu
menjelaskan identifikasi sesuai prosedur (W)"
"( R) Tersedia Regulasi : 1.SOP inspeksi fasilitas ® SOP No.

SOP/KMP/TU/17/II/23 tentang Inspeksi Fasilitas (D) Tersedia
dokumen bukti berupa : 1.Dokumen Bukti hasil inspeksi
fasilitaadalah CCTV R dan Fasilitas Fisik Puskesmas, belum ada
inspeksi mebelair, Listrik, jar WIFI, Gas Medis dan alat medis dan
non medis (D) (O) Hasil dari Pengamatan terlihat bahwa
pemeliharaan fasilitas dikerjakan sesuai dengan prosedur,
termasuk penyediaan mendukung keamanan dan fasilitas seperti
penyediaan closed circuit television (CCTV), alarm, alat pemadam
api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu
mengenai keselamatan dan tanda-tanda pintu darurat. Semua
terlihat terawat baik.(O) (W) Hasil Wawancara dengan
Koordinator MFK bahwa Koord MFK mampu menjelaskan
Program terkait pelaksanaan pemeliharaan fasilitas yang ada di
Puskesmas"" (W)"
"(D) Tersedia Dokumen bukti berupa 1.Bukti hasil simulasi
terhadap kode darurat (kode merah dan kode biru) minimal
melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan simulasi. (D) (O)
Hasil dari Pengamatan terlihat bahwa kode darurat yang
ditetapkan dan diterapkan di Puskesmas sesuai prosedur (O) (W)
Hasil Wawancara dengan 3 Petugas Puskesmas, bahwa 3 petugas
pkm mampu menjelaskan terkait dengan pelaksanaan kode
darurat yang di tetapkan oleh Puskesmas"" (W) (S) 6 petugas
dari 6 petugas mampu memperagakan simulasi kode darurat
(kode merah dan kode biru) yang ditetapkan oleh Puskesmas, (S)"
"(D) Tersedia Dokumen bukti berupa : Dokumen ICRA bangunan

yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK serta
dengan multidisplin lainnya (D) 1. Renovasi Pemasangan Kanopi
Februari 2023 2. Pengecatan seluruh gedung Maret 23 3.
Pemasangan sekat di R BP September 23 (O) Hasil Observasi
terlihat bahwa : Pelaksanaan ICRA bangunan sesuai prosedur (O)
(W) Hasil wawancara dengan Koordinator PPI dan Koordinator
MFK, ke 2 koord memahami dan mampu menjelaskan terkait
dengan penyusunan ICRA bangunan (jika dilakukan renovasi
bangunan)"" (W)"
"(D) Tersedia Dokumen bukti berupa : 1.Daftar inventarisasi B3
Tidak ada inventaris limbah B3"
"( R) Telah dibuat/Ada/Tersedia Regulasi : 1.SOP Pengelolaan

Limbah B3 di Puskesmas ® SOP No. SOP/KMP/INV/18/II/23
tentang pengelolaan limbah B3 (D) Tersedia Dokumen bukti
berupa : 1.Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah
B3 yang meliputi (huruf (a) sampai dengan huruf (f) sesuai pada
pokok pikiran angka (2) kriteria 1.4.1) "" (D) Pelaksanaan program
manajemen B3 dan Limbah B3 yangtelah dilakukan : 1. Telah
melakukan Identifikasi B3 dan Limbah B3 2. Identifikasi B3 dan
Limbah B3 sesuai kriteeria WHO 3. Telah melakukan Inventarisasi
B3 dan penyimpanan Limbah B3nya di TPS smentara dengan cold
storage 4. Pengelolaan limbah sudah sesuai standart 5. Kerjasama
Pihak ke 3 ( ada MOU nya) 6. IPAL (ada ijin nya) Tetapi ada yang
belum dilakukan pencatatan dan pelaporan yaitu inventarisasi
limbah B3 (W) Hasil Wawancara dengan Kesling (Petugas yang
bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3 dan limbah B3) :
Petugas paham dan mampu menjelaskan proses pengelolaan B3
dan limbah B3"" (W)"
"(D) Tersedia Dokumen bukti berupa :1. Izin IPAL (D) (O)
Hasil Pengamatan terlihat penyediaan IPAL sesuai dengan surat
izin (O)"
"(D) Tersedia Dokumen bukti berupa : 1.Bukti dilakukan

penanganan awal oleh petugas. Bukti hasil pelaporan dan hasil
analisis dari penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah B3
sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas. (D)
2.Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan analisis. (D) (O)
Hasil Observasi terlihat spill kit di R BP,KIA,IMUNISASI,GIGI,
LABORATORIUM, FARMASI, MTBS, VK dan IGD. Ketersedian spill
kit untuk penanganan tumpahan limbah B3 (O) (W) Hasil
Wawancara dengan 2 Petugas kebersihan/ cleaning service,
koordinator PPI, petugas kesling dan 1 petugas ditempat
terjadinya tumpahan, semuanya (5 orang) yang diwawancarai
paham dan mampu menjelaskan tentang penanganan tumpahan
B3 "" (W)"
"(D) Tersedia Dokumen bukti berua : 1.Hasil indentifikasi resiko

bencana di Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment (HVA).
(D)"
"(D) Tersedia Dokumen bukti berupa : 1.Dokumen Bukti

pelaksanaan program manajemen kedaruratan dan bencana yang
meliputi huruf (a) sampai dengan huruf (g)(D) Dokumen bukti
berupa : 1. Penyusunan HVA 2. Simulasi siaga bencana gempa,
Code Red dan code blue 3. Selesai similasi melakukan Debriefing
4. Inovasinya program Siaga Bencana (W) Hasil Wawancara
dengan 2 Petugas Puskesmas di R Ketatausahaan, ke2 nya paham
dan menjelaskan dan pasien dan pengunjung penggalian
informasi terhadap penerapan manajemen kedaruratan dan
bencana"" (W) Hasil Wawancara dengan 1 pasien dan
1pengunjung, semua kurang memahami dan mengerti tentang
manajemen kedaruratan dan bencana "
"(D) Tersedia Dokumen bukti berupa : 1.Dokumen Bukti

pelaksanaan simula (D) 2.Bukti hasil evaluasi tahunan (D ) 3.Bukti
pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan laporan) (D) (W)
Hasil Wawancara dengan 2 Petugas Puskesmas, ke 2 nya mampu
menjelaskan tentang pelaksanaan simulasi, evaluasi dan
debriefing setiap selesai simulasi "" (W)"
"(D) Tersedia Dokumen bukti berupa : 1. Dokumen Bukti rencana

perbaikan program manajemen kedaruratan dan bencana sesuai
hasil simulasi, di jadwalkan (D) 2. Bukti hasil evaluasi tahunan
(D)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1.Dokumen Bukti
pelaksanaan program manajemen pengamanan yang telah
dilakuakn Puskesmas, yaitu : 1. Ada pemeliharaan dan pengujian
secar rutin sistem proteksinya 2. Tersedia Jalur Evakuasi aman
dari api, asap dan tanpa hambatan. 3. Jadwal pengujian sistem
proteksi aktif dan pasif 4. Edukasi staf tentang sistem proteksi
dan Evakuasi (O) Hasil Pengamatan terlihat penerapan
pengamanan yang ditetapkan oleh Puskesmas seperti penerapan
resiko kebakaran, penyediaan proteksi kebakaran baik aktif mau
pasif, dan himbauan dilarang merokok sesuai prosedur(O) (W)
Hasil Wawancara dengan 2 Petugas Puskesmas, ke2 petugas yang
diwawancarai mampu menjelaskan tentang penerapan
manajemen risiko kebakaran"" (W)"

pelaksanaan dan hasil inspeksi/ pengujian. (D ) 2. Dokumen Bukti
pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api (D) (O) Hasil Pengamatan terlihat bahwa alat
deteksi dini, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam
api, telah sesuai prosedur (O)"
"(D) Tersedia dokume bukti berupa : 1.Bukti pelaksanaan simulasi

minimal menyertakan notula dan foto-foto kegiatan simulasi (D)
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran (D) (W) Wawancara dengan Koord
MFK&K3, Koord Bencana & Kebakaran dan 2 pengunjung:
terhadap sistem pengamanan kebakaran"" 50% yg diwawancarai
mampu mejelaskan ttg sistem kebakaran sampai evakuasinya (W)
(S) Hasil peragaan Kode Red oleh Petugas Puskesmas, dalam
melakukan simulasi pengamanan kebakaran, semua mampu
memperagakan sesuai tanggungjawa masing2 dan telah sesuai
prosedur (S)"
"(R )tersedia Regulasi : SK tentang larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas ® (O)
Hasil Pengamatan terhadap penerapan kebijakan larangan
merokok di Puskesmas, terlihat sudah dijalankan sesuai prosedur
(O) (W) Eaeancara dengan 2 petugas loket dan 2 pengunjung :
terkait kebijakan larangan merokok"" Petugas mampu
menjelaskan PKM merupakan area bebas rokok, Jawabaan
Pengunjung paham dan mengerti PKM adalah kawasan bebas
rokok, dan menunjukkan leaflet d]larang merokok (W)"
(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Bukti kesesuaian
inventarisasi alkes dengan ASPAK. (D)
pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan alat
kesehatan USG (D) (W) Hasil Wawancara dengan 2 petugas &
Petugas yang bertanggungjawab dalam mengoperasikan alat,
bahwa ke 2 petugas paham dan mengerti tentang
mengoperasikan alat kesehatan dan membuat surat permohonan
pelatihan mengoperasika alat USG ke DKK untuk dokter yang lain
(W)"
"(D) tersedia Dokumen bukti berupa : 1.Jadwal pemeliharaan alat

(D ) 2.Bukti pemeliharaan alat kesehatan (D ) 3. Bukti kalibrasi alat
kesehatan (D) (O) Hasil Pengamatan terhadap alat kesehatan
yang dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi, kondisinya terlihat
baik dan berfungsi dengan baik. (O) (W) Hasil Wawancara
dengan 2 Petugas yang bertanggung jawab terhadap
pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan, petugas koord
pemeliharaan mampu menjelaskan terkait pemeliharaan alkes
sesuai prosedur dan bend barang mampu menjelaskan tentang
kalibrasi alat kesehatan"" (W)"
"(D) Ada/ Tersedia dokumen bukti berupa : 1.Daftar inventarisasi
sistem utilitas"
"( R ) tersedia Regulasi : SOP No. SOP/KMP/INV/20/23 tentang

Pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang
lainnya. ® (D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1.Bukti
pelaksanaan program manajemen utilitas dan sistem penunjang
lainnya"" (D)"
(O) Hasil Pengamatan terhadap ketersediaan sumber air, listrik,

dan gas medik beserta cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di Puskesmas, semua sesuai prosedur (O)
"( R ) Tersedia Regulasi 1.Usulan peningkatan kompetensi tenaga

Puskesmas terkait MFK yang teringrasi dengan Kriteria 1.3.3 ®
tercantum di RUK dan RPK 2023"

pelaksanaan pemenuhan program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D) (W) Hasil Wawancara
dengan Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang mendapatkan
pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan, Ka.Pusk, KTU
dan Petugas tsb, mampu menjelaskan : terkait pemenuhan
program pendidikan MFK bagi petugas, yg sudah di rencanakan
(W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1.Bukti evaluasi program
pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas (D) 2. Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
evaluasi (D) (W) Hasil Wawancara dengan Kepala Puskemas,
KTU, petugas yang mendapatkan pendidikan MFK, terkait
evaluasi dan tindaklanjut program pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas Puskesmas. Ka. Pusk, KaTU dan
petugas tsb mampu menjelaskan terkait Evaluasi & TL program
pendidikan MFK, yang sudah di rencanakan"" (W)"
® 1.Tertdapat SK Bupati tentang penetapan PPA dan KPA, ®

Terdapat SK Pengelolaan Keuangan BLUD (D) Terdapat SOP
pengelola keuangan APBD, BLUD, BOK
(D) Terdapat dokumen laporan keuangan bulan mei, juni dan juli
serta laporan triwulan 1 tahun 2023. (O) Dilakukan observasi
laporan keuangan sudah sesuai (W) Pengelola keuangan bisa
menjelaskan tentang prosedur pengelolaan keuangan dan
pembuatan laporannya.
® Terdapat SK indikator kinerja puskesmas
® Terdapat SK pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja

puskesmas . ® Terdapat SOP Pemantauan dan evaluasi, ®
Terdapat SOP Supervisi, ® Terdapat SOP Lokakarya mini. (R)
Terdapat SOP Audit internal. (R) Terdapat SOP pertemuan
tinjauan manajemen puskesmas. (D) Tidak terdapat bukti
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi, (D) Terdapat bukti
pelaksanaan superfisi. (D) Terdapat bukti pelaksanaan loka karya
mini puskesmas, (D) Terdapat bukti pelaksanaan audit internal (D)
Terdapat bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
puskesmas.(W) Wawancara terdapat kepala TU bisa menjelaskan
proses pelaksanaan pengawasan dan pengendalian dan penilaian
kinerja
(D)Terdapat bukti evaluasi penilaian kinerja puskesmas Midterm

(D) rencana tindaklanjutnya, dan sudah ada yang ditindaklanjuti
(D)Terdapat Bukti hasil kaji banding dengan RTL ada yang ditindak
lanjuti. (W) Dilakukan wawancara kepada Kepala TU hasil kaji
banding belum ditindak lanjuti
(D) Terdapat bukti hasil analisis terkait hasil pengawasandan
pengendalian dan penilaian kinerja UKM, UKP dan berupa matrik
capaian kinerja dilengkapi dengan nalisisnya(W) Dilakukan
wawancara kepada kepal TU bisa menjelaskan proses
pelaksanaan analisis
(D)1. Terdapat bukti perbaikan kinerja hasil pengawasan dan

pengendalian yang tertuang dalam RPK bulan juli 2023, (D) 2.
Bukti revisi perencanaan kegiatan belum ada. (W) Dilakukan
wawancara kepada Kepala TU memahami tentang yang dimaksud
Terdapat dokumen penilalain kinerja puskesms tahun 2022
(D) Terdapat jadwal Lomin bulanan dan tribulanan (D). Terdapat

notulen lokmin bulanan dan tribulanan dengan foto kegiatan.(D)
Terdapat Undangan lokmin bulanan dan tribulanan. (D) Terdapat
daftar hadir lokmin bulanan dan tribulanan.(W) Dilakukan
wawancara kepada kepala TU dapat menjelaskan tentang
pelaksanaan lokmin sesuai dengan pedoman manajemen
puskesmas.
(D) Terdapat Notulan lokmin tetapi tidak membahas permaslahan

dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi
tindak lanjutnya (W) Dilakukan wawancara kepada kepala TU bisa
menjelaskan proses pelaksanaan lokmin
(D) Ada dokumen bukti yang tertuang dalam matrik/tabel berisi

perbaikan kegiatan berdasarkan rekomendasi dari pertemuan
lokmin dari bulan pebruari sampai agustus dan lokmin linsek (W)
Dilakukan wawancara kepada kepala TU bisa menjelaskan tindak
lanjut dari kegiatan lokmin
"( R ) Telah Tersedia Regulasi : 1.SK tim audit Internal beserta

uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan
SK penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada kriteria
1.2.1 ® SK No. 449.1/51 Tahun 2023 tentang Tim Audit Internal
beserta uraian tugas"
"( R ) Tersedia Regulasi : 1.KAK audit internal ® (D) Tersedia
dokumen bukti berupa : 1.Rencana audit internal (audit plan) (D )
2. Bukti pelaksanaan audit internal (D) 3. Instrumen audit
internal"" (D) Telah ada dokumen bukti KAK, Audit Plan, Jadwal
Audit & Instrumen audit tertapi belum sesuai dengan pedoman
AITM di FKTP. Yang perlu di perbaiki penyusunan Jadwal/Audit
Plan dan penyusunan Instrumen (W) Hasil Wawancara dengan PJ
Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor tentang
pelaksanaan audit internal, 50% mampu menjelaskan tentang
pelaksanaan AI di pusk dengan baik, (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1.Laporan hasil audit

internal (D ) 2. Bukti umpan balik hasil audit internal kepada
Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit dan
unit terkait (D) (W) Hasil Wawancara dengan PJ Mutu,
Koordinator Audit Internal dan 2 auditor internal tentang laporan
dan umpan balik hasil audit internal, 50% mampu menjelaskan
tentang penyusunan lap dan umpan balik hasil AI (W)"

pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit internal,
(D) Terdapat dokumen bukti Pembahasan hasil audit dan umpan
balik Audit. (W) Hasil Wawancara dengan PJ Mutu, Koordinator
Audit Internal, 2 auditor internal dan 2 pihak yang diaudit, tentang
tindaklanjut hasil audit, Koord AI dan 2 Auditor mampu
menjelaskan talaksana penyusunan TL dan rekomendasi temuan
AI sesuai prosedur dan . hasil wawancara dengan 2 audite, semua
mampu menjelaskan tentang langkah2 untuk menindaklanjuti
sesuai prosedur hasil rekomendasi dari Auditor "
"(D) Ada/tersedia Dokumen bukti berupa : 1. Jadwal pertemuan

tinjauan manajemen (D) 2. Undangan pertemuan tinjauan
manajemen (D) 3. Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen
yang disertai dengan foto kegiatan (D) 4. Daftar hadir peserta
pertemuan tinjauan manajemen (D) (W) Hasil Wawancara
dengan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, 2 tim mutu Puskesmas, dan 2
petugas Puskesmas tentang pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen, Ka.Pusk, PJ Mutu dan 2 Tim Mutu mampu
menjelaskan pelaksanaan RTM sesuai tatalaksana RTM pedoman
AITM dan prosedur. 2 petugas psk yang diwawancara memahami
dan mengerti proses pelaksanaan RTM. (W)"
"(D) Tersedia Dokumen bukti berupa : Bukti pelaksanaan tinda
lanjut rekomendasi hasil pertemuan Tinjauan Manajmen (W)
hasil Wawancara dengan Ka. Pusk, PJ Mutu, Tim Mutu pusk dan
petugas Puskesmas, 100% paham akan rekomendasi & TL "
® Ada SK kepala dinas kesehatan tentang organisasi pusat
kesehatan masyarakat
® Ada SK TPCB (D) ada jadwal pembinaan oleh TPCB. (W)

Wawancara kepada Tim TPCB Dinas Kesehatan belum membuat
jadwal tetapi ada surat tugas tim TPCB
(D) ada SA Puskesmas, (D) hasil analisis berupa fakta analisa

menggunakan standar akreditasi puskesmas tidak sesuai dengan
hasil SA puskesmas (D) terdapat surat tugas TPCB dan (D)
dokumen laporan hasil pembinaan TPCB . (W) Dilakukan
wawancara kepada TPCB kepala TU belum bisa menjelaskan
tentang dokumen TPCB
(D) Tidak ada bukti laporan tpcb berupa surat dari Kepala Dinas
Kesehatan, (D) Ada bukti umpan balik berupa surat kepada kepala
puskesmas tetapi berisi umpan balik penilaian kinerja puskesmas
(W) Wawancara kepada kepala TU besa menjelaskan tentang
TPCB
® Terdapat RUK puskesmas yang mengacu pada renstra lima

tahunan puskesmas ® Terdapat RPK Puskesmas (D) ada bukti TPCB
melakukan pendampingan berupa surat tugas dan
notulennya,didalam lokmin puskesmas tetapi tidak membahas
pendampingan rencana usulan kegiatan puskesmas. (W)
Dilakukan wawancara kepada kepala TU pendampingan yang
dilakukan TPCB membahas persiapan akreditasi puskesmas
(D) tidak Ada Bukti TPCB menindaklanjuti hasil pertemuan

tinjauan manajemen puskesmas .(W) Wawancara kepada TPCB
belum ada hasil rapat tinjauan manajeman puskesmas yang
dilakukan tindaklanjut oleh TPCB
(D) tidak Ada bukti verifikasi oleh TPCB dan surat umpan balik
berupa surat yang ditanda tangani oleh kepala dinas kesehatan.
(W) Dilakukan wawancara kepada TPCB bisa menjelaskan
pelaksanaan verifikasi dan umpan balik
(D) Ada bukti puskesmas menerima surat surat dari dinas

kesehatan (D) tidak ada bukti puskemas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik. (W) Wawancara kepada kepala
puskesmas tentang proses Penilaian TPCB
® Ada SK Kebutuhan harapan masyarakat, kelompok
masyarakatkeluarga dan individu, . ® Ada SOP identifikasi
kebutuhan harapan masyarakat dengan prosedur sesuai yang
diatur di Surat keputusan.. (D) Ada rekap hasil identifikasi SMD,
Penilaian kinerja, Rekap IKS dengan identifikasinya(D)Tidak Ada
bukti pertemuan membahas identifikasi (W) Dilakukan
wawancara kepada PJ UKM bisa menjelaskan proses identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat
(D) Terdapat bukti analisis berisi identifikasi analisis kebutuhan

dan harapan, analisis SMD (D) Tidak terdapat rencana kegiatan
berdasarkan analisis , (D) Terdapat bukti pembahasan analisis.
melalui pertemuan dengan surat undangan, notula, daftar hadir
dan foto kegiatan(W) Dilakukan wawancara kepada PJ UKM bisa
menjelaskan proses analisis dan identifikasi
® Terdapat SK indikator kinerja puskesmas tahun 2023. (D)

Terdapat capaian indikator bulan maret/d Juli 2023 dengan
analisisnya. (D) Terdapat rencana kegiatan berdasarkan analisis,
(D) Ada bukti keterlibatan berupa pertemuan lokmin dan linsek .
(W) Dilakukan wawancara kepa PJ UKM bisa menjelaskan proses
analisisnya
(D) Terdapat dokumen RUK tahun 2023 , (W) Dilakukan

wawancara kepada PJ UKM bisa menjelaskan proses pembuatan
RUK
( R ) Terdapat SK Kepala puskesmas tentang pemberdayaan

masyarakat, ( R ) Terdapat SOP pemberdayaan masyarakat. ( R )
Terdapat KAK pemberdayaan masyarakat memuat kegiatan pokok
pemberdayaan , cara melaksanakan pemberdayaan , jadwal,
evaluasi serta pencatatan pelaporan, (D) Terdapat RUK 2024 dan
RPK tahun 2023.(D) Terdapat Kesepakatan kegiatan
pemberdayaan masyarakat melalui pertemuan linsek(W)
Dilakukan wawancara kepada petugas puskesmas tentang RUK
dan RPK yang memuat pemberdayaan masyarakat bisa
menjelaskan tentang proses pemberdayaan masyarakat
(D) Tedapat bukti keterlibatan masyarakat berupa pelatihan
peningkatan kapasitas kader, pertemuan P4K.(D) Terdapat RPK
yang memuat pemberdayaan masyarakat (D) Terdapat Bukti
keterlibatan masyarakat dalam pemberdayaan masyarakat . (W)
Setelah dilakukan wawancara kepada petugas bisa menjelaskan
keterlibatan masyarakat dalam pemberdayaan masyarakat
(D) Terdapat bukti evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat

(D) Terdapat Bukti hasil tindak lanjut dari evalua. (W) Dilakukan
wawancara kepada petugas puskesmas bisa menjelaskan
keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaan evaluasi
Terdapat RPK Puskesmas meliputi RPK UKM esensial
Terdapat RPKB kegiatan UKM esensial dan UKM Pengembangan
( R ) Terdapat KAK kegiatan UKM Esensial dan UKM

pengembangan sesuai dengan kegiatan yang ada di RPK
(D) Terdapat RPK perubahan ke 1 dan ke 2 tahun 2023 bukti dasar

perubahannya tidak ada (W) dilakukan wawancara kepada
petugas belum bisa menjelaskan dasar perubahannya
(D) Terdapat jadwal dan informasi pelyanan UKM puskesmas (D)

Terdapat bukti kesepakatan jadwal tersebut dilakukan melalui
pertemuan lokmin. (W) Dilakukan wawancara kepada PJ UKM bisa
menjelaskan tentang jadwal kegiatan UKM
(D) Bukti penyampaian informasi jadwal dilakukan melalui papan

informasi, melalui media, belum disampaiakan di media informasi
yang lain (W) Dilakukan wawncara kepada PJ UKM bisa
menyebutkan kegiatan UKM
(D) Bukti penyampaian iformasi perubahan jadwalkegiatan di

tempel dipapan pengumuman berupa kegiatan tahun 2022 dan
berupa surat (W) Dilakukan wawancara kepada PJ UKM bisa
menjelaskan proses penyampaian informasi perubahan jadwal
kegiatan
(D) Ada dokumen identifikasi umpan balik dari kegiatan linsek,

dan laporan rekapitulasi tindak lanjut pengaduan masyarakat (W)
Dilakukan wawancara kepada PJ UKM bisa menjelaskan proses
identifikasi umpan balik
(D) Ada dokumen tentang analisis umpan balik dan (D) terdapat
rencana tindak lanjutnya (W) Dilakukan wawancara kepada PJ
UKM tidak bisa menjelaskan tentang proses analisisnya
(D) Ada bukti hasil tindak lanjut umpan balik dan keluhan yang
sudah dilaksanakan dan (D) sudah dilakukan evaluasi (W)
Dilakukan wawancara kepada PJ UKM bisa menjelaskan proses
tindaklanjut dari umpan balik
® Ada SK Media komunikasi dan koordinasi ® Ada SOP Komunikasi

dan koordinasi
(D) Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dilakukan

melalui pertemuan Lokmin, W) Wawancara kepada PJ UKM bisa
menjelaskan tentang komunikasi dan koordinasi…
(D) Terdapat jadwal pembinaan UKM 2023 melalui pertemuan pra

lokmin (D) Terdapat bukti pelaksanaan pembinaan melalui rapat
pra lokmin UKM bulan juli berupa surat undangan , daftar hadir,
notulensi, dan foto kegiatan pada bulan juli, jadwal pembinaan
bulan sebelumnya tidak ada. (W) Dilakukan wawancara kepada PJ
UKM .belum membuat dokumen pembinaan UKM
(D) Terdapat Hasil identifikasi masalah hambatan kegiatan UKM

juli 2023 (D) Terdapat Hasil analisis (D) Ada Rencana tindaklanjut
dari hasil analisis (W) Setelah dilakukan wawancara kepada PJ
UKM bisa menjelaskan maslah hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM
(D) Terdapat bukti kegiatan berdasarkan rencana tindak lanjut

(W) Setelah dilakukan wawancara kepada PJ UKM bisa
menjelaskan tentang tindak lanjut dari maslah dan hambatan
yang ditemukan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
(D) ada dokumen bukti hasil pelaksanaan evaluasi (D) Tidak

terdapat Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi b (W) Setelah
dilakukan wwancara kepada PJ UKM bisa menjelaskan terkait
pelaksanaan evaluasi
( R ) Terdapat Sk tentang Tim pelaksana PIS-PK dengan tugas yang
hasrus dilakukan.
(D) Terdapat jadwal kegiatan kunjungan PIS-PK tahun 2023 (D)

Terdapat surat tugas (D) Terdapat bukti kegiatan lkunjungan PIS-
PK tidak dlengkapi foto kegiatan
Terdapat hasil IKS sesuai data PIS-PK tahun 2022 sementara
kegiatannya tahun 2023
(D) Tidfak ada jadwal kegiatan (D) Terdapat kegiatan pertemuan

lokmin dengan daftar hadirnya, (D) Terdapat analisis PIS-PK tahun
2022 (D) Terdapat materi yang disampaikan (W) Wawancara
kepada petugas bisa menjelaskan pelaksanaan pertemuan PIS-PK
(D)Terdapat rencana intervensi lanjut berdasarkan permasalahan,

(D) Terdapat bukti pertemuan lokmin dilengkapi dengan
undangan daftar hadir, notulan dan foto tetapi hasil pertemuan
tsb tidak membahas proses penyusunan intervensi. (W) Dilakukan
wawancara petugas belum memahami
(D) Tertdapat bukti pertemuan lokmin lintas sektoral yang

membahas tentang capaian PIS-PK. (W) Dilakukan wawancara
kepada petugas bisa menjelaskan proses koordinasi dalam
pertemuan linsek
(D) terdapat analisis IKS puskesmas per desa (W) Dilakukan

wawancara kepada petugas bisa menjelaskan tentang analisis
awal desa polobogo
(D) Ada dokumen rencana intervensi lanjut (D) Ada dokumen

pertemuan linprog dan linsek yang notula nya membahas rencana
intervensi lanjut (W) Petugas paham tentang pelaksanaan
koordinasi dalam pertemuan tersebut
(D) Terdapat pertemuan pelaksanaan intervensi tidak

menggambarkan bukti pelaksanaan intervensi lanjut (W)
Dilakukan wawancara petugas bisa menjelaskan tentang kegiatan
intervensi lanjut
(D) Terdapat dokumen pelaksanaan pertemuan lokmin bulanan

membahas perbaikan intervensi lanjut yang dilakukan. (W)
Wawancara kepada petugas bisa menjelaskan pertemuan yang
membahas perbaikan dari rencana intervensi
(D) Terdapat dokumen pertemuan loka karya mini pada bulan
agustus membahas evaluasi PIS-PK yang tertuang dalam laporan
pertemuan. (D) Tidak terdapat bukti kegiatan tindak lanjut berupa
komunikasi dan koordinasi kepada kader untuk melakukan tindak
lanjut kunjungan rumah. (W) Dilakukan wawancara kepada
petugas PIS-PK belum memahami maskud dari laporan superfisi
(D) Terdapat bukti pelaksanaan intervensi lanjut berupa foto

kegiatan. (D) Terdapat bukti pemutakhiran data PIS-PK melalui
aplikasi Keluarga sehat (W) Dilakukan wawancara kepada petugas
bias menjelaskan tentang pelaksanaan intervensi dan proses
updating data
( R ) Terdapat SK Gerakan masyarakat hidup sehat ( R ) RPK tahun

2023 didasarkan dari RUK. ( R ) ada KAK kegiatan germas
(D) Terdapat jadwal kegiatan germas (D) Terdapat dokumen

pertemuan lokmin bulan januari 2023 membahas perencanaan ,
pembinaan dengan dilengkapi surat undangan, daftar hadir,
notula dan foto kegiatan (W) Wawancara kepada petugas
promkes bisa menjelaskan tentang kegiatan germas
(D) Ada bukti kegiatan minlok linsek dilengkapi surat undangan,

daftar hadir, notulen, laporan hasil dan foto kegaiatan membahas
germas, (W) Dilakukan wawancara kepada PJ UKM bisa
menjelaskan kegiatan sosialisasi
(D) Terdapat jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat . (D)

Terdapat laporan hasil kegiatan pemberdayaan berupa kegiatan
pertemuan pemberdayaan kader dilengkapi surat tugas dan
laporannya belum sesuai dengan jadwal kegiatan posbindu. (W)
Dilakukan wawancara kepada petugas bisa menjelaskan proses
pemberdayaan masyarakat
(D) Terdapat bukti evaluasi kegiatan pembinaan germas . (D)ada

bukti hasil tindak lanjut terhadap evaluasi. (W) Dilakukan
wawancara kepada petugas belum sinkron pemahaman ytentang
evaluasi pembinaan germas
( R ) Terdapat SK Indikator puskesmas didalamnya mencakup

indikator upaya Promosi kesehatan. (D)Ada capaian indikator
bulan januari sampai juli 2023 dan (D) disertai analisis capaiannya
berisi penyebab terjadinya masalah.
( R) Terdapat RPK Tahunan, RPK bulanan . (R) KAK UKM Esensial
promkes sesuai dengan RPK,Terdapat SK Pelayanan UKM
Promkes, Terdapat SOP tetapi belum semua kegiatan yang ada di
RPK, Terdapat bukti kegiatan yang sudah dilaksanakan dengan
disertakan undangan, notulen, daftar hadir dan foto kegiatn,
Wawancara kepad petugas promkes bisa menjelaskan tentang
kegiatan yang dilaksanakan oleh promkes
(D) Ada jadwal pemantauan kegiatan promkes (D) Ada hasil

pemantauan capaian indikator yang sudah disertai analisis dan
penyebabnya (W) Wawancara kepada petugas promkes bisa
menjelaskan tentang bagaimana melakukan pemantauan kegiatan
(D) Ada rencana tindak lanjut berdasar hasil pemantauan (D)

terdapat dokumen kegiatan dari rencana tindak lanjut yang sudah
dilaksanakan.. (W) Wawancara kepada petugas bisa menjelaskan
proses penyusunan rencana tindak lanjut
(R) Ada SOP pencatatan dan pelaporan (D) Ada Bukti pencatatan
indikator kinerja, (D)ada laporan kepada kepala puskesmas
terlihat dari laporan yang ditanda tangani petugas mengetahui
kepala puskesmas. (D)Laporan tersebut sudah masuk didalam
laporan kinerja puskesmas (W) Wawancara kepada petugas bisa
menjelaskan tentang pencatatan dan pelaporan
( R ) Terdapat SK Indikator puskesmas didalamnya mencakup

indikator upaya Kesehatan lingkungan (D) Terdapat dokumen
pencapaian indikator kesehatan lingkungan (D) Terdapat analisa
capaian indikator kinerja kseling (W) Dilakukan wawancara
kepada petugas kesling bisa menjelaskan kegiatan kesehatan
lingkungan sesuai dengan RPK
( R) Terdapat RPK Tahunan, RPK bulanan, ( R) Terdapat KAK UKM

Esensial kesling sesuai dengan RPK,( R) Terdapat SK Pelayanan
UKM esensial didalamnya terdapat Pelayanan uKM Kesling ( R)
Terdapat SOP semua kegiatan yang ada di RPK, (D) Terdapat bukti
kegiatan yang sudah dilaksanakan dengan disertakan undangan,
notulen, daftar hadir dan foto kegiatn, (W) Wawancara kepada
petugas promkes bisa menjelaskan tentang kegiatan yang
dilaksanakan oleh promkes
(D) Terdapat Jadwal pemantauan terhadap capaian indikator (D)

ada, hasil pemantauan capaian indikator sudah mencakup analisa
capaian, (W)Wawancara kapada petugas belum membuat jadwal
pemantauan.
(D) Terdapat dokumen bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
(D) ada bukti hasil tindak lanjut berupa surat tugas dalam
melakukan kunjungan rumah (W) wawancara kepada petugas
belum membuat dokumen rencana tindak lanjut
(R) Ada SOP pencatatan dan pelaporan. (D)Ada Bukti pencatatan

indikator kinerja, (D) ada laporan kepada kepala puskesmas
kepala puskesmas. (D) Laporan tersebut sudah masuk didalam
laporan kinerja puskesmas (W)Wawancara kepada petugas bisa
® Terdapat SK Indikator puskesmas didalmnya terdapat indikator

Kesehatan keluarga.(D)Ada capaian indikator dan (D) disertai
analisis capaiannya. (W) Wawancara kepada petugas bisa
menjelaskan tentang pencapaian indikator.
(R) Terdapat RPK Tahunan, RPK bulanan, (R) Terdapat KAK UKM
Esensial kesga sesuai dengan RPK,(R) Terdapat SK Pelayanan UKM
Kesga, (R) Terdapat SOP sesuai kegiatan yang ada di RPK,
(D)Terdapat bukti kegiatan yang sudah dilaksanakan dengan
disertakan undangan, notulen, daftar hadir dan foto kegiatn,
(W)Wawancara kepad petugas promkes bisa menjelaskan tentang
kegiatan yang dilaksanakan oleh promkes
(D) Ada jadwal pemantauankegiatan kesga (D) Terdapat hasil

pemantauan berdasarkan KAK Kesga. (D) terdapat hasil
pemantauan kegiatan kesga berisi kesesuaian waktu, sasaran dan
lokasi. (W) Wawancara kepada petugas promkes bisa menjelaskan
tentang bagaimana melakukan pemantauan kegiatan
(D) Terdapat rencana tindak lanjut Beruoa RPK bulanan (D)

Terdapat bukti hasil tindak lanjut. (W) Wawancara kepada
petugas bisa menjelaskan tentang proses kegiatannya.
(R) Ada SOP pencatatan dan pelaporan. (D) Ada Bukti pencatatan
(R) Terdapat SK Indikator puskesmas Didalamnya terdapat
indikator kinerja UKM Gizi.(D) Ada dokumen capaian indikator
dan disertai(D) analisis capaiannya. (W) Wawancara kepada
petugas bisa menjelaskan tentang pencapaian indikator.
(R) Terdapat RPK Tahunan, RPK bulanan, (R) Terdapat KAK UKM
Esensial gizi sesuai dengan RPK, (R) Terdapat SK Pelayanan UKM
gizi, (R) Terdapat SOP semua kegiatan yang ada di RPK,
(D)Terdapat bukti kegiatan yang sudah dilaksanakan dengan
disertakan undangan, notulen, daftar hadir dan foto kegiatn, (W)
Wawancara kepada petugas gizi bisa menjelaskan tentang
kegiatan yang dilaksanakan
(D) Ada jadwal pemantauan kegiatan gizi. (D) terdapat hasil

pemantauan kegiatan gizi berisi kesesuaian waktu, sasaran dan
lokasi. (W) Wawancara kepada petugas gizi bisa menjelaskan
(D)Terdapat rencana tindak lanjutsesuai dengan hasil

pemantauan. (D) Terdapat bukti kegiatan yang sudah
dilaksanakan dan sudah dilakukan evaluasi, (W) Wawancara
kepada petugas bisa menjelaskan tentang proses kegiatannya.
(R) Terdapat SK Indikator puskesmas didalmnya memuat indikator

kinerja UKM Pencegahan dan pengendalian penyakit. (D)Ada
capaian indikator dan (D)disertai analisis capaiannya.
(W)Wawancara kepada petugas bisa menjelaskan tentang
pencapaian indikator.
(R) Terdapat RPK Tahunan, RPK bulanan, KAK UKM Esensial

P2p,sesuai dengan RPK,(R) Terdapat SK Pelayanan UKM P2p, (R)
Terdapat SOP semua kegiatan yang ada di RPK, (D)Terdapat bukti
kegiatan yang sudah dilaksanakan dengan disertakan undangan,
notulen, daftar hadir dan foto kegiatn, (W) Wawancara kepad
petugas promkes bisa menjelaskan tentang kegiatan yang
dilaksanakan
(D) Ada jadwal pemantauan kegiatan P2P (D) terdapat hasil
pemantauan kegiatan kesga berisi kesesuaian waktu, sasaran dan
lokasi. (W) Wawancara kepada petugas P2P bisa menjelaskan
(D) Terdapat rencana tindak lanjut sesuai dengan hasil

pemantauan. (D)Terdapat bukti kegiatan yang sudah dilaksanakan
dan sudah dilakukan evaluasi, (W) Wawancara kepada petugas
bisa menjelaskan tentang proses kegiatannya.
(R) Ada SOP pencatatan dan pelaporan. (D)Ada Bukti pencatatan

® Terdapat SK jenis pelayanan yang terintegrasi didalam SK Jenis

pelayanan puskesmas dan (D) ada bukti analisis penetapannya
berdasarkan identifikasi harapan kebutuhan masyarakat
® Terdapat SK Indikator puskesmas Didalamnya berisi indikator

dan target UKM Pengembangan .(D) Ada capaian indikator dan
bukti capaian indikator upaya pengembangan
® Terdapat RPK tahunan dan RPK bulanan yang berisi kegiatan

UKM pengembangan. ® Terdapat KAK UKM pengembangan dan ®
Terdapat SOP kegiatan UKM pengembangan, (W) Wawancara
kepada petugas bisa menjelaskan tentang kegiatan UKM
pengembangan.
(D) Terdapat bukti pemantauan UKM pengembangan sesuai

dengan jadwal pemantauan (D) Terdapat bukti penilaian dan
rencana tindak lanjutnya.(W)Wawancara kepada petugas bisa
memahami sepenuhnya tentang yang dimaksud pemantauan
(D) Ada dokumen rencana tindak lanjut berdasar dari kegiatan

pemantauan sudah ada yang dilaksanakan ada yang belum
dilakasanakan (W) Dilakukan wawancara kepada petugas akan
membuat rencana tindak lanjut berdasar hasil pemantauan
kepala puskesmas. (D) Laporan tersebut sudah masuk didalam
® Terdapat kerangka acuan superfisi Kegiatan UKM (D) Terdapat

jadwal superfisUKM
(D) Terdapat bukti kegiatan pertemuan menjelaskan tentang

penyampaian KAK Superfisii(W) Dilakukan Wawancara kepada PJ
bisa menjelaskan proses pertemuan yang membahas superfisi
(D) Ada hasil Self asesment mandiri berupa instrumen superfisi

PKD yang sudah ditanda tangani petugas yangditandatangani
supervisor. (W) Dilakukan wawancara kepada PJ UKM memahami
tentang instrumen mandiri .
(D) Tertdapat dokumen pelaksanaan superfisi berisi surat tugas

dan laporan hasil superfisi dan dokumentasi superfisi,(W) Bidan
koordinator bisa menjelaskan tentang hasil superfisi
(D) Bukti penyampaian hasil superfisi disampaikan pada saat

superfisi yang ditanda tangani oleh superfiser dan petugas yang
disuperfisi (W) Dilakukan wawancara petugas bisa menjelaskan
proses penyampaian hasil superfisi melalui pertemuan.
(D) Terdapat bukti tindak lanjut dari hasil superfisi (W)

Wawancara kepada petugas bisa menjelaskan tentang bukti
kegiatan dari hasil superfisi.
(D) Ada jadwal pemantauan kegiatan UKM pada setiap awal bulan
(D) Terdapat bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
KAK . (D) Terdapat bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan
sesuai waktu (W)Dilakukan wawancara kepada penanggung
jawaab UKM belum bisa menjelaskan jadwal kegiatan
pemantauan
(D) Terdapat jadwal lokakarya mini bulanan puskesmas, Hasil

lokakarya mini bulanan (D) terdapat pembahasan terkait dengan
hasil pemanatauan yang belum sesuai, Kegiatan lokmin bulanan
dan lokmin lintas sektoral sudah dilengkapi dengan Daftar hadir,
notulen, daftar hadir dan foto kegiatan. (W)Dilakukan wawancara
kepada petugas bisa menjelaskan tentang pembahasan
pemantauan kegiatan didalam lokmin.
(D)Bukti tindak lanjut dari hasil pemantauan adalah pertemuan
pralokmin bulanan yang membahas rencana tindaklanjut dari
hasil pemantauan tetapi isinya membahas hasil pertemuan
lokmin, belum semua hasil pemantauan dibahas didalam
pertemuan lokmin (W)Dilakukan wawancara kepada petugas
belum memahami apa yang dimasksud dari tindak lanjut
perbaikan
(D) Terdapat RPK tahun 2023 dan lokmin bulan januari 2023 dan
tidak ada RPKB yang menggambarkan perubahan rencana
kegiatan (D) Tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan yang
membahas perubahan. (W) Wawancara kepada petugas bisa
menje;laskan kegiatan perubahan tersebut.
(D) Ada bukti pertemuan lokmin tetapi yang dikomunikasikan

bukan menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan,
Wawancara kepada petugas belum memahami
( R ) Terdapat SK tentang penetapan indikator kinerja puskesmas
tahun 2023
( R ) Terdapat SK pencatatan pelaporan, ( R ) Terdapat SOP

pencatatan dan pelaporan. (D).Tidak ada bukti pengumpulan data
capaian indikator kinerja (W)Wawancara kepada petugas belum
bisa menjelaskan tentang maksud dari kegiatan pengumpulan
laporan.
(D) Ada bukti pembahasan capaian kinerja melalui pertemuan

lokmin bulanan Juli, agustus dan september 2023 dilengkapi
dengan surat undangan, daftar hadir, notulen dan foto. (W)
Dilakukan wawancara kepada PJ UKM bisa menjelaskan isi dari
pertemuan tersebut
(D) Ada dokumen berupa tabel yang menggambarkan rencana

tindak linjut,tetapi tidak didasarkan dari pembahasan pada bulan
juli, agustus dan september 2023 (D) Ada bukti tindak lanjut tidak
dilampiri bukti pelakasanaanya(W) Dilakukan wawancara kepada
PJ UKM bisa menjelaskan kegiatan yang dilaksanakan
(D) Ada bukti pelaporan capaian indikator kepada kepala dinas

kesehatan kabupatan melalui email dan media online yang dibuat
(D) Ada bukti umpan balik dari dinas kesehatan berupa surat
feedback laporan PKP dan balasan laporan online melalui WA
(D) ada bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas
kesehatan, dokumen bukti kegiatan tindak lanjutnya tidak ada
( R )Terdapat SK tentang penilaian kinerja puskesmas
( R )Terdapat SOP pelaksanaan penilaian kinerja berisi langkah
penilaian kinerja , (D) Bukti pembahasan penilaian kinerja pada
bulan juni, julinagustus dan september 2023 2023 melalui
kegiatan pra lokmin sudah dilengkapi surat undangan, daftar
hadir, notulen dan foto kegiatan. (W) Dilakukan wawancara
kepada PJ UKM bisa menjelaskan kegiatan yang dilaksanakan
(D) Ada bukti rencana tindak lanjut berisi realisasi capaian

indikator kinerja dengan analisisnya (W)Dilakukan wawancara
kepada petugas belum memahami.
Ada bukti pelaporan capaian kinerja puskesmas kepada kepala
dinas kesehatan kabupaten.
Ada Feedback dari dinas kesehatan kabupaten
Ada bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas Kesehatan
"(R ) Tersedia Regulasi : 1. SK No. 449.1 / 060 Tahun 2023 tentang

Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus.
® 2. SOP No. SOP/UKPP/RMP/01/II/2023 tentang Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala, dan
kebutuhan Khusus. ® "
"( R ) Tersedia Regulasi : 1. SK No. 449.1/059 Tahun 2023 tentang
Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan) ® 2. SK No. 449.1/061 Tahun 2023
tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien ® 3. SOP pendaftaran ® 4.
SOP informed consent ® (O) Hasil Pengamatan terlihat : • Alur
pelayanan • Alur pendaftaran • Penyampaian informasi tentang
hak dan kewajiban kepada pasien "" (O) (W) Hasil wawancara
dengan Pj UKP, 2 Petugas loket pendaftaran tentang
•Pemahaman petugas dalam menyampaikan informasi tentang
hak dan kewajiban pasien, •proses identifikasi pasien di
pendaftaran, PJ UKP dan 2 petugas loket mampu menjelaskan
sesuai prosedur Hasil wawancara dengan pasien •
tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis dan jadwal
pelayanan pasien, 3 pasien menjawab sama : kurang mengerti ada
hak & kewajiban, dan tidak tahu apa saja, tentang jenis2
pelayanan dan jadwal ke 3 nya bisa menjelaskan "" (S) Simulasi
yang dilakukan 2 petugas loket, mampu memperagakan tentang
1. pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien,
2.proses identifikasi pasien termasuk penanganan jika ditemukan
kendala bahasa dalam pelayanan (S)"
"(O) Hasil Pengamatan terlihat : • Informasi tentang jenis

pelayanan dan tarif, jadwal pelayanan tertempel di dinding R
tunggu • Informasi kerjasama rujukan, ada daftar RS rujukan
tertempel di dinding R tunggu (O) (W) Hasil wawancara dengan
Pasien tentang kemudahan mendapatkan informasi pelayanan di
Puskesmas, dari 3 pasien yang diwawancara, semua mampu
menjelaskan cara mendaptkan informasi yang mudah ke petugas
puskesmas atau lewat media kom yang lain. "" (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Dokumen General Concent

(D) (W) Hasil dari wawancara dengan pasien IGD yang
diwawancara, mampu menjelaskan tentang pemberian
informasi persetujuan pasien sebelum dilakukan pelayanan ""
(W)"
"( R ) Tersedia Regulasi: 1. SK No. 449.1/059 Tahun 2023 tentang
pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan, pemberian
asuhan dan pendidikan pasien/keluarga (R) 2. SOP pengkajian
awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis, kajian
penunjang medis, dan kajian keperawatan (R) 3. SOP Penulisan
Rekam Medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri) (R) (D) Tersedia dokumen bukti berupa :
1. Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang dituangkan ke
dalam form pengkajian skrining (D) 2. Telaah rekam medis jika
ada keluhan nyeri"" (D) (O) Hasil Pengamatan terhadap proses:
•Pengkajian awal •Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri"",
terlihat sudah sesuai Prosedur (O) (W) Hasil Wawncara dengan
Dokter, Perawat, Bidan terkait skrining dan pengkajian awal
secara paripurna dalam mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien, yang diwawancara 1 dokter, 1 perawat dan 1 bidan
mampu menjelaskan tentang skrining dan pengkajian awal secara
paripurna sesuai prosedur"" (W)"
"(R ) Tersedia Regulasi 1. SK No. 449.1/070 Tahun 2023 tentang

Pelimpahan wewenang ® 2. SOP Pelimpahan wewenang ® (D)
Tersedia/Ada dokumen bukti berupa : 1. Dokumen kualifikasi
petugas yang dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan dalam
Surat Keputusan Kepala Puskesmas. (D) 2. Telaah RM : Bukti
dilakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
dengan kewenangan delegatif yang diberikan."" (D)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1. Telaah Rekam Medis

(D) 2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan
SOP. (S-O-A-P) (D) 3. Tdk ada pengulangan yang tidak perlu (D)
S : Subjective O : Objective A : Assesment P : Planning (D). dari 5
RM yang ditelaah, penulisan SOAP telah lengkap, tetapi untuk
Pem Fisik yang di tulis hanya TTV dan Dx ada yg tidak
menggujnakan ICD X (W) Hasil Wawancara dengan 1 Dokter, 1
perawat, 1 bidan, 1 petugas gizi dan1 farmasi tentang asuhan
kolaboratif terkait rencana asuhan, semua mampu menjelaskan
peran dan tanggungjawab masing2 sesuai prosedur (W)"
"(D) Tersedia Dokumen bukti berupa : Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi/CPPT (D) (W) Hasil wawancara dengan
Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan
kolaboratif tentang asuhan secara kolaboratif, 1 dr, 1 bdn,1 prwt,
1 nutrisionist dan 1 farmasi semua mampu menjelaskan peran
dan tanggungjawab masing2 sesuai prosedur (W) "
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1. Bukti dilakukan

pemberian penyuluhan/pendidikan kesehatan kepada
pasien/keluarga (D) 2. Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
(D) 3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi (D) Dari 5 RM pasien,
yang di evaluasi pemahamannya tentang edukasi yang diberikan
hanya 2 yang di evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi (O) Hasil
dari Pengamatan terlihat Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga, dilakukan sesuai prosedur
(O)"
(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Dokumen Informed Concent

(D)
"( R ) Tersedia Regulasi : 1. SK No. 449.1/059 Tahun 2023

tentang pelayanan klinis, yang mengatur tentang pealyanan
gawat darurat dan Triase ® 2. Panduan Tata laksana Triase ®
3. SOP triase ® 4. SOP Penanganan gawat darurat ® (D)
Tersedia dokumen bukti berupa : Telaah Rekam Medis pasien
IGD, telah terisi lengkap termasuk form Triase (D) (O) Hasil
Pengamatan terhadap pelaksanaan pelayanan klinis dan triase,
terlihat 100% PPA di IGD telah melakukan triase sesuai prosedur
(O) (W) Hasil Wawancara dengan 2 Petugas di pelayanan
kegawatdaruratan terkait pelaksanaan prosedur triase, ke 2
petugas RGD paham dan mampu menjelaskan tatalaksana triase
sesuai prosedur"" (W) (S) Hasil Simulasi Triase oleh 2 petugas
RGD terlihat sudah sesuai prosedur / SOP triase (S)"
pelayanan klinis yang mengatur juga tentang pelayanan rujukan
® 2. SOP Rujukan ® (D) Tersedia Dokumen bukti berupa : 1.
Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi, (D) 2. Bukti
pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan SBAR
sebelum rujukan, observasi selama rujukan, (D) 3. Bukti
dilakukan komunikasi dengan RS rujukan. "" (D) (O) Hasil
Pengamatan terhadap proses penanganan pasien rujukan dan
pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum rujukan...
Memastikan 2 petugas PPA IGD dan RB telah melakukan
stabilisasi dan komunikasi dengan RS sebelum merujuk sesuai
dengan prosedur(O)"
"(R ) Tersedia Regulasi : 1. SK tentang pelayanan anastesi ® 2.

SOP pelayanan anastesi ® (D) Tersedia dokumen bukti berupa :
Telaah rekam medis pasien dengan anastesi (D) (O) Hasil
Pengamatan terhadap proses pelayanan anastesi oleh tenaga
kesehatan (menyesuaikan kondisi di Puskesmas) terlihat 2 PPA
(100% ) di IGD telah melakukan pelayanan anestesi sesuai SOP yg
di tetapkan (O) (W) Wawancara dengan 1 Dokter,1 dokter gigi,
2 perawat, 1 bidan, dan 1 ( prwt gigi ) tenaga kesehatan
tentang pelaksanaan anestesi lokal di puskesmas, Semua petugas
yang diwawancara mampu menjelaskan pelaksanaan anestesi
lokal sesuai SOP yg ditetapkan. (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Telaah rekam medis

pelaksanaan Pemberian anestesi lokal (D) dari 5 RM yang ditelaah
3 RM dilakukan sesuai prosedur, yang 2 RM tidak dilakukan
pemantauan selama anestesi dan setelahnya."
"(R ) Tersedia Regulasi: 1. SOP Konseling Gizi ® 2. SOP Kajian

Kebutuhan Pasien ® (D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1.Hasil
konseling gizi kepada pasien (D ) 2. Hasil kajian kebutuhan gizi
pada pasien (D) dari 4 RM pasien rujukan ke Gizi 2 yang di buatkan
kajian kebutuhan gizi pasien (W) Wawancara dengan 2 Petugas
gizi tentang rencana asuhan gizi, Petugas Gizi mampu
menjelaskan rencana asuhan gizi ke pasien sesuai prosedur (W)"
"(R ) Tersedia Regulasi 1. SOP Penyiapan makanan ® 2. SOP
Penyimpanan makanan ® (D) Tersedia dokumen bukti berupa :
""1. Form penyimpanan makanan (D) 2. Catatan pemisahan
makanan yang cepat membusuk"" (D) (O) Hasil Pengamatan
terhadap cara penyimpanan makanan, terlihat langkah2nya sesuai
prosedur yang ditetapkan (O) (W) Wawancara dengan 1 Petugas
gizi tentang cara penyimpanan makanan, petugas gizi mampu
menjelaskan cara penyimpanan makanan sesuai prosedur (W)"
"(R ) Tersedia Regulasi : 1.SOP Distribusi makanan ® 2. SOP

Pemberian makanan ® (D) tersedia dokumen bukti berupa : ""1.
Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum diberikan ke pasien
(D) 2. Form distribusi makan (D) 3.Jadwal pemberian makan pada
pasien"" (D) (O) Hasil Pengamatan terhadap proses distribusi
( dari Catering yg bekerjasama deng PKM ) dan pemberian
makanan kepada pasien, terlihat proses distribusi makanan dan
pemberian makanan ke pasien sesuai SOP (O) (W) Wawancara
dengan 1 Petugas gizi tentang distribusi dan pemberian makanan
kepada pasien, petugas Gizi mampu menjelaskan sesuai prosedur
yang ditetapkan (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Bukti dilakukan pemberian

edukasi gizi kepada pasien dan / atau keluarga pasien jika
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : CPPT ( Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis (D) (W)
Wawancara dengan 1 Petugas gizi tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam merencanakan, memberikan dan memantau
pelayanan gizi, petugas gizi mampu menjelaskan tentang tentang
pelaksanaan kolaboratid dalam merencanakan, memberikan dan
memantau pelayanan gizi sesuai prosedur (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : CPPT ( Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis (D)"
"( R) Tersedia Regulasi : 1. SK No. 449.1/059 Tahun 2023
pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat
darurat, pasien dengan persalinan dan bayi ® 2. SOP pemulangan
dan tindak lanjut pasien ® SOP Pemulangan hanyan untuk
prosedur pemulangan paska perawatan persalinan, belum ada
prosedur pemulangan dari Poli IGD rwat jalan (D) Tersedia
dokumen bukti berupa : Rekam medis pasien/ CPPT, resume
medis pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak lanjut (D)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Telaah catatan dalam

resume medis yang diberikan kepada pasien, didalam rekam
medis, dari 5 RM yang di telaah 2 yang ada catatan resume
medisnya. (D) (O) Hasil Pengamatan terhadap pemberian
resume medis oleh tenaga medis pada saat pelaksanaan
pemulangan pasien/rujukan, terlihat dokter telah memberikan
resume medis pasien pulang sesuai prosedur yg telah ditetapkan.
(O) (W) Wawancara dengan Dokter, Perawat, Bidan tentang
pemberian resume medis pemulangan pasien/rujukan, semua
petugas mampu menjelaskan tentang pemberian resume medis
sesui prosedur yg di tetapkan (W)"
"(D) Tersedia Dokumen bukti berupa : 1. Surat Persetujuan

rujukan (D) 2. Informed consent. (D) (W) Hasil Wawancara
dengan 3 orang Pasien/keluarga pasien tentang pelayanan
rujukan dan persetujuan untuk dilakukan rujukan, semua paham
dan mengerti tentang pelayanan rujukan Catatan: Jika ada kasus
rujukan"" (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1. Bukti komunikasi efektif

(SBAR dan TBAK) dengan fasilitas kesehatan rujukan (D) 2. Telaah
Rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke
FKTRL), (D) 3. Ceklist persiapan pasien rujukan (D) (W) Hasil
wawancara dengan bidan,perawat dan dokter yang memberikan
rujukan tentang pelaksanaan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan pelaksanaan
monitoring /stabilisasi pasien, 3 orang petugas tersebut telah
melakukan komunikasi dengan RS tujuan rujukan, mampu
melakukan pelaksanaan monitoring dan stabilisasi selama
perjalanan rujukan. Catatan: Jika ada kasus rujukan"" (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1.Resume pasien, (D ) 2.
Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel
FKTRL serta nama petugas yang menerima rujukan. (D) 3.Surat
Rujukan dan form monitoring selama rujukan (D) (W)
Wawancara dengan dr, bidan dan perawat (Petugas yang
memberikan rujukan) tentang proses serah terima pasien
termasuk implementasi SBAR, semua mampu menjelaskan proses
serah terima dan pelaksanaan SBAR sesuai prosedur (W)"
"(R ) Tersedia Regulasi : 1. SK tentang rujuk balik ® 2. SOP Rujuk

Balik ® 3. SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan
tindak lanjut ® (D) Tersedia dokumen bukti berupa : ""1. Telaah
rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter
gigi tentang kondisi pasien program rujuk balik (D ) 2. Surat rujuk
balik dari RS"" (D) Dari Telaah 4 RM yang rujuk balik, semua tidak
dilakukan kajian ulang dengan lengkap. (O) Hasil Pengamatan
terhadap pelaksanaan pengkajian ulang kondisi pasien program
rujuk balik, terlihat dokter melakukan kajian ulang ke pasien Rujuk
balik sesuai prosedur yang di tetapkan (O)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Telaah rekam medis/CPPT

tentang tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan (D) (O)
Hasil Pengamatan terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan, terlihat dokter melaksanakan
rekomendasi untuk pasien, dengan mebuatkn resep obat sesuai
rekomendasi ke apotik langganan dengan melampirkan bukti
kunjungan, dokter melakukan tatalaksana TL umpan balik
rekomendasi sesuai prosedur.(O) ( W ) Hasil Wawancara dengan
Dokter/dokter gigi penanggung jawab (DPJP) tentang tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan, dokter/drg
menjelaskan dengan menindaklanjuti rekomendasi umpan balik
RS saja"
"(D) tersedia dokumen bukti berupa : Hasil pelaksanaan
monitoring proses rujukan balik dalam CPPT (D)"
"(R ) Tersedia Regulasi : 1. SK No. 449.1/ 126 Tahun 2023 tentang
penyelenggaraan rekam medis ® 2. SK 449.1/069 Tahun 2023
tentang akses rekam medis ® 3. SOP pelayanan rekam medis ®
4. SOP pengisian rekam medis ® (D) Tersedia dokumen bukti
berupa : Dalam Penyelenggaraan Rekam Medis mengatur : 1.
Kelengkapan rekam medis 2. Singkatan yang boleh dan tidak
boleh dipakai dalam rekam medis 3. Penulisan Riwayat alergi
pasien pada rekam medis 4. berita acara pemusnahan rekam
medis, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan"" (D).
(O) Hasil Pengamatan terhadap penyelenggaraan rekam medis di
Puskesmas,terlihat Petugas RM telah melakukan penyelenggaraan
RM sesuai prosedur (O) (W) Hasil Wawancara dengan 1
Petugas rekam medik tentang penyelenggaraan, pendistribusian,
pengolahan data dan pengkodean dan penyimpanan serta
pemusnahan rekam medis, petugas RM mampu menjelaskan
penyelenggaraan RM sesuai prosedur yg di tetapkan (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Telaah rekam medis (D)

(O) hasil Pengamatan terhadap pengisian rekam medis, hasil
telaah 10 RM terlihat penulisan RM, 6 sesuai Prosedur (O) (W)
Hasil Wawancara dengan Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga
kesehatan (bidan/perawata) tentang pengisian rekam medis,
mampu menjelaskan tentang pengisian RM yang sesuai prosedur
TETAPI kadang kelupaan (W)"
"(R ) Tersedia : 1. SK No. 449.1/008.3/2020 tentang jenis

pelayanan laboratorium ® 2. SK No. 449.1/016 tentang rentang
nilai normal laboratorium ® 3. SK No. 449.1/017 tentang nilai
kritis laboratorium ® 4. SOP tentang Pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan LAboratorium 5. SOP tentang Permintaan
Pemeriksaan LAb 6. SOP tentang Pemeriksaan Lab CITO 7. SOP
tentang Pelaporan hasil Pemeriksaan 8. SOP tentang Rujukan Lab
9. SOP tentang Pelayanan Laboratorium"
"(R ) Tersedia Regulasi : SK No. 449.1/089 Tahun 2023 tetntang
Pengelolaan Reagensia di Laboratorium. SK No. 449.1/009.4/2020
tentang Reagensia Essensial dan bahan lain yang harus tersedia 1.
SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain (R) 2. SOP
penyimpanan reagen esensial dan bahan lain ® 3. SOP Bahan
Medis Habis pakai (bahan dan alatnya) ® 4. SOP penyampaian
pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia ® (D) Tersedia
dokumen bukti berupa : 1. Material Safety Data Sheet (MSDS)
tiap reagen (D) 2. Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia
sesuai dengan regulasi (check list), (D) 3. Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, (D) 4. Bukti
pemesanan reagensia, (D) 5. Check list monev ketersediaan
reagensia, (D) 6. Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika
reagen tidak tersedia"" (D) (W) Wawancara dengan 1 Petugas
Laboratorium tentang Pengelolaan reagen, pelabelan dan
penyimpanan, 1 petugas laboratorium mampu menjelaskan
pengelolaan, pelabelan dan penyimpanan reagen sesuai SOP yg
ditetapkan (W)"
"(R ) Tersedia Regulasi : 1.SOP jika terjadi tumpahan reagen dan

pajanan petugas, ® 2. SOP pelayanan laboratorium meliputi : 1.
SOP Jenis2 Pemeriksaan Lab 2. SOp Waktu Penyerahan hasil Pem.
Lab 3. SOP PemeriksaanLab beresiko Tinggi 4. SOP Permibntaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengmabilan dan
penyimpanan spesimen. 5. SOP Pelayanan diluar jam kerja 6. SOP
Pemeriksaan Laboratorium 7. SOP K3 dalam yan Lab 8. SOP
Penggunaan APD 9. SOP Pengelolaan Reagen (D) tersedia
Dokumen bukti berupa : Dokumen Bukti pelaksanaan pelayanan
laboratorium sesuai SOP ( 9 hal ) tersebut (O) Hasil Pengamatan
terhadap pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran, terlihat pelaksanaan pelayanan lab
sesuai SOP(O) (W) Wawancara dengan 1 Petugas Laboratorium
tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 Petugas lab mampu menjelaskan pelaksanaan pelayanan lab
sesuai SOP (W)"
"(R) Tersedia Regulasi: 1. SK No. 449.1/080 Tahun 2023 tentang
pelaksanaan PMI dan PME ® 2. SOP Pemantapan Mutu Internal ®
3. SOP Pemantapan Mutu Eksternal ® (D) Tersedia dokumen
bukti berupa : 1.Bukti pelaksanaan n PME (D ) 2. Bukti
pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan"" (D) Belum ada
bukti pelaksanaan PMI (O) Hasil Pengamatan tentang
pelaksanaan PMI dan bukti dilakukan PME, terlihat pelaksanaan
terlihat bukti telah dilakukan PME Belum ada bukti pelaksanaan
PMI (W) Hasil Wawancara dengan 1 Petugas Laboratorium
tentang pelaksanaan PMI dan hasil PME, Petugas lab mampu
menjelaskan dengan baik sesuai SOP (W)"
"(D) tersedia dokumen bukti berupa : 1. Bukti hasil evaluasi

terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D) 2.
Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi (D) (W)
Wawancara dengan 1 Petugas Laboratorium tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium, Petugas lab mampu menjelaskan
sesuai prosedur (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1. Formularium Obat

Puskesmas (D) 2. Bukti Penyusunan Formularium Obat (D)"
"(R ) Tersedia Regulasi : 1. SK449.1/072 No. tentang pelayanan

kefarmasian ® 2. SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan habis pakai ® (D) Tersedia dokumen bukti berupa : ""1.
LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan
obat oleh Dinas Kesehatan (D) 2. Bukti penerimaan obat dan
kartu stok obat (D) 3. Bukti penanganan obat kadaluarsa (D) 4.
Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO"" (D) (O) Hasil Pengamatan
terhadap pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis
pakai, terlihat pengelolaan sediaan farmasi dan BHP sesuai
prosedur "" (O) (W) Wawancara dengan 2 Apoteker dan 2
Petugas Farmasi tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai, ke 4 nya mampu menjelaskan tentang
pengelolaan sediaan farmasi dan BHP sesuai Pedoman & SOP
(W)"
"(R ) Tersedia Regulasi : 1. SOP rekonsiliasi obat ® 2. SOP
pelayanan farmasi klinik ® (D) Tersedia dokumen bukti berupa :
1. Bukti rekonsiliasi obat (D) 2. Bukti asuhan farmasi dalam CPPT
rekam medis"" (D) (O) Hasil Pengamatan terhadap pelaksanaan
rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik, terlihat sesuai
prosedur (O) (W) Hasil Wawancara dengan 2 Apoteker dan 2
Petugas Farmasi tentang pelaksanaan rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik, ke 4 nya mampu menjelaskan tentang
pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi (W) "
"(R ) Tersedia Regulasi: SOP kajian resep dan pemberian obat ®

(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Dokumen Bukti
kajian/telaah resep (D) (O) Hasil Pengamatan terhadap kajian
resep dan pemberian obat, terlihat sesuai prosedur (O) (W)
Hasil Wawancara dengan 2 Apoteker dan 2 Petugas Farmasi
tentang kajian resep dan pemberian obat, ke 4 nya mampu
menjelaskan tentang kajian resep dan pemberian obat sesuai SOP
(W)"
"(R ) Tersedia Regulasi : SOP pemberian informasi obat (PIO) ®

(D) Tersedia doumen bukti berupa : Bukti pelaksaaan PIO (D) (O)
Hasil Pengamatan terhadap pelaksanaan PIO, terlihat sesuai
prosedur (O) (W) Hasil Wawancara dengan 2 (Apotekernya )
Petugas Farmasi tentang pelaksanaan PIO, ke 2 nya mampu
menjelaskan tentang pelaksanaan PIO sesuai SOP (W)"
"( R ) Tersedia Regulasi : . SOP penyediaan dan penyimpanan obat

gawat darurat ® 2. SOP pemantauan/ monitoring obat gawat
darurat secara berkala ® (D) Tersedia dokumen bukti berupa :
Dokumen Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
(D) (O) Hasil Pengamatan terhadap tempat penyimpanan obat
emergensi, cara mengakses, pemantauan dan penggantian obat
emergensi, jumlah stock obat dengan kartu stock obat"", terlihat
penyediaan obat2 emergensy sesuai SOP di Ruangan2 dan terisi
sesuai lembar isian(O) (W) Hasil Wawancara dengan Bidan,
perwata jaga RGD, dr dan drg di ruang yang melaksanakan
tindakan Penggalian informasi tentang pelaksanaan pengelolaan
obat gawat darurat, semua yg diwawancarai paham, mengert dan
mampu menjelaskan dengan baik sesuai prosedur yg ditetapkan
(W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1. Bukti evaluasi
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium
(D) 2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. (D) (W) Wawancara
dengan 2 Apoteker tentang pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuain peresepan
dengan formularium, ke 2 nya mampu menjelaskan tentang
pelaksanaan evaluasi dan TL terhadap ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan formularium (W)"
® Terdapat Sk Indikator kinerja stunting Sebagai bagian dari

indikator puskesmas. (D) Terdapat bukti pencapaian indikator
PTM dengan analisisnya, tetapi analisisnya belum meliputi 5W1H
(W) Wawancara kepada petugas TBC belum bisa menernagkan
tentang pembuatan analisa
® Terdapat RUK program gizi tahun 2023, dan RPK tahunan

program gizi, ® Terdapat RPK Bulanan program gizi ® Terdapat
KAK pencegahan dan penurunan stunting. (W) Wawancara
kepada petugas gizi bisa menjelaskan program stunting di
puskesmas.
(R) Terdapat SK tentang media komunikasi dan koordinasi, (R)

Terdapat SOP Komunikasi dan koordinasi. (D) Bukti koordinasi
kegiatan stunting dilakukan melalui pertermuan rembuk stunting
dengan pembahsan berbagai maslah diantaranya capaian
program gizi. (D) Bukti hasil kegiatan sesuai dengan RPK
dilaksanakan sudah mengacu KAK. (W) Wawancara kepada
petugas gizi bisa menjelaskan kegiatan stunting.
(D) Terdapat jadwal pemantauan berupa jadwal UKM Esensial

tidak sesuai dengan program prioritas nasional(D) Terdapat bukti
hasil pemantauan Hasil pemanatauan sesuai jadwal yang dibuat
(D) Terdapat bukti hasil pemantauan yang sudah dilakukan tindak
lanjut. (W) Wawancara kepada petugas puskesmas sudah
memahami tentang pemantauan
(R) Terdapat SK pencatatan dan pelaporan, (R) Terdapat SOP

pencatatan dan pelaporan. (D) Terdapat bukti pengumpulan
laporan stunting, (D) bukti pelaporan ke dinas kesehatan
kabupaten. (W) Wawancara kepada petugas gizi bisa menjelaskan
cara pengumpulan laporan, melakukan analisa data dan
melaporkan kepda kepala puskesmas dan dinas kesehatan
kabupaten.
® Terdapat Sk Indikator kinerja kematian ibu dan kematian bayi
Sebagai bagian dari indikator puskesmas. (D) Terdapat bukti
pencapaian indikator PTM dengan analisisnya, tetapi analisisnya
belum meliputi 5W1H (W) Wawancara kepada petugas TBC belum
bisa menernagkan tentang pembuatan analisa
® Terdapat RUK program Kesga tahun 2023, RPK tahunan. ada ®

RPK bulanan .(R)Terdapat KAK semua kegiatan KIA Kesga. (W)
Wawancara kepada petugas kesga KIA bisa menjelaskan program
penurunan jumlah kematian bayi.
(R) Terdapat SOP Permintaan sediaan farmasi dan BMHP serta

SOP Distribusi sediaan farmasi dan BMHP ® Terdapat SOP
Pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal. (D) Tidak
ada bukti pengelolaan alat obat bahan habis pakai, dan sarana
pendukung pelayanan Ibu dan bayi baru lahir, (O) Observasi pada
ruang KIA , persalinan terdapat alat, obat dan sarana yang
mendukung pelayanan KIA. (W) Dilakukan wawancara kepada
petugas kurang memahami dalam proses pengelolaannya.
"(R) Tersedia Regulasi : 1. SK No. 441.8/44/SK/VI/2016 tentang

Puskesmas Mampu Persalinan Kab. Banyumas Th. 2016 2. SOP No.
SOP/PPN/KIA/003/II/2023 tentang pelayanan ANC 3. SOP No.
SOP/PPN/KIA/004/II/2023 tentang pelayanan persalinan 4. SOP
No. SOP/PPN/KIA/005/II/2023 tentang pelayanan sesudah
melahirkan 5. SOP No. SOP/PPN/KIA/006/II/2023 tentang
pelayanan bayi baru lahir 6. SOP No. SOP/PPN/KIA/007/II/2023
tentang Pengisian Partograf 7. SOP No. SOP/UKPP/IGD/003/2023
tentang Stabilisasi prarujukan (R) (D)
Tersedia Dokumen bukti berupa : Bukti pelaksanaan: 1.
Pemberian pelayanan ANC, 2. Persalinan, 3. Pelayanan sesudah
melahirkan, 4. Pelayanan bayi baru lahir, 5. Pengisian partograf
6.Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi (D) (W)
Hasil wawancara dengan Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim
PONED: tentang pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk
pelaksanaan pelayanan PONED, TIM PONED (dr, bidan, perwat )
mampu menjelaskan sesuai prosedur dan juknis ANC, Persalinan,
nifas dan bayi baru lahir"" (W)"
(R) Terdapat SK tentang media komunikasi dan koordinasi, (R)
Terdapat SOP Komunikasi dan koordinasi.(D) Terdapat bukti
koordinasi pelaksanaan melalui pertemuan linprog dan linsek, (D)
Terdapat bukti pelaksanaan kegiatan sesuai RPKB antara lain
pelacakan kematian bayi, rapat amp, kunjungan bumil rsti,
kunjungan bayi resti (W)Wawancara kepada petugas Kesga KIA
bisa menjelaskan kegiatan penurunan kematian ibu melahirkan.
(D) Terdapat jadwal pemantauan berupa jadwal (D) Terdapat

dokumen Hasil pemanatauan bulan januari sampai bulan agustus
2023 sesuai jadwal yang dibuat(D)Rencana tindak lanjut berdasar
hasil pemantauan. (W) Wawancara kepada petugas puskesmas
belum memahami tentang pemantauan
(R) Terdapat SK pencatatan dan pelaporan, (R) SOP pencatatan

dan pelaporan. (D) Terdapat bukti pencatatan kematian ibu dan
bayi. (D) Terdapat bukti pelaporan kepada kepala puskesmas dan
laporan kepada kepala dinas kesehatan melalui aplikasi. (W)
Wawancara kepada petugas Kesga KIA bisa menjelaskan cara
pengumpulan laporan, melakukan analisa data dan melaporkan
kepda kepala puskesmas dan dinas kesehatan kabupaten.
(® Terdapat Sk Indikator kinerja Imunisasi Sebagai bagian dari

indikator puskesmas. (D) Terdapat bukti pencapaian indikator
PTM dengan analisisnya, tetapi analisisnya belum meliputi 5W1H
(W) Wawancara kepada petugas TBC belum bisa menernagkan
® Ada penetapan program imunisasi tertuang didalam RUK dan

RPK. ® Terdapat RPK bulanan, ® Terdapat KAK imunisasi dasar
lengkap. (W) Wawancara kepada petugas imunisasi bisa
menjelaskan tentang kegiatan program imunisasi
(R) Terdapat SOP penyediaan kebutuhan vaksindan logistik .Tidak

terdapat dokumen yang menunjukkan pengelolaan vaksin dan
logistiknya (O) Pengamatan ketersediaan vaksin dan logistik
tercukupi.(W) Wawancara kepada petugas imunisasi dapat
menjelaskan kegiatan pengambilan vaksin, pemeliharaan vaksin
(R) Terdapat SOP penyimpanan vaksin dan (R) SOP pemantauan
suhu vaksin, (D) Ada bukti fpemantauan suhu vaksin, bukti
pengecekan vaksin dengan kartu vaksin, Bukti kalibrasi kulkas
vaksin. dan laporan stok vaksin. (O) Dilakukan pengamatan di
ruang penyimpanan vaksin sudah dikelola sesuai standar(W)
Wawancara petugas bisa menjelaskan pengelolaan vaksin dan
pemantauan suhu vaksin.
(R) Terdapat SK Media komunikasi internal dan (R) SK koordinasi

dan komunikasi dengan masyarakat.(R) Terdapat SOP komunikasi
dan koordinasi. (D) Bukti koordinasi kegiatan melalui pertemuan
rapat tentang pelaksanaan BIAS. (W) Wawancara kepada petugas
imunisasi tentang pemahaman koordinasi.
(D) Terdapat jadwal pemantauandalam satu tahun. (D) Hasil

pemanatauan sesuai jadwal (D) Tidak ada bukti hasil tindak lanjut
dari pelaksanaan pemantauan (W) Wawancara kepada petugas
puskesmas belum memahami tentang pemantauan
(R) Terdapat SK pencatatan dan pelaporan, (R) SOP pencatatan

dan pelaporan. (D)Terdapat bukti pengumpulan laporan Imunisasi
(D) Terdapat bukti pelaporanimunisasi kepada kepala puskesmas
(D) terdapat laporan imunisasi ke dinas kesehatan kabupaten.
(W)Wawancara kepada petugas gizi bisa menjelaskan cara
® Terdapat SK indikator Tuberkulosis yang merupakan bagian dari

indikator puskesmas .(D) Ada bukti pencapaian indikator kinerja
pelayanan TBC dengan analisis tidak sesuai dengan SK Indikator
(W) Wawancara kepada petugas TBC bisa menjelaskan kegiatan
dan laporannya
® Terdapat RPK tahunan dan ® RPK Bulanan. Terdapat kerangka

acuan program TBC meliputi penemuan kasus , kunjungan rumah
dan investigasi
Terdapat SK Tentang pembentukan Tim DOTS

(R) Terdapat SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non
OAT. (R) Terdapat SOP pengelolaan OAT dan Non OAT .
(D)Terdapat bukti rencana kebutuhan obat 2023 berdasarkan
perhitungan, (O)Dilakukan observasi ketersediaan obat Oat dan
Non OAT tersedia, (W) Wawancara kepada petugas TBC dan
farmasi bisa menjelaskan tentang pengelolaan dan distribusi obat
OAT dan Non OAT.
"(R ) Tersedia Regulasi : SOP No. SOP/UKPP/TB/002/II/23 tentang

Tata laksana kasus tuberkulosis ® , SOP No.
SOP/UKPP/TB/005/II/23 tentang Tatalaksana TB anak (D) ada
dokumen bukti berupa : Telaah rekam medis pasien TB. (D) (O)
Hasil Observasi terhadap tata laksana pasien TB, sesuai prosedur
& PPK (O) (W) hasil Wawancara dengan PJ UKP, DPJP dan Koord
P2TB terkait tata laksana pasien TB di Puskesmas, PJ UKP & DPJP
dan Koord P2TB mampu menjelaskan tatalaksana pasien TB di
PKM (W)"
(R) Terdapat SK koordinasi internal dan (R) SOP komunikasi dan

koordinasi dengan masyarakat. (D) Terdapat Bukti koordinasi
berupa pertemuan linsek dan linprog membahas permasalahan
TBC. (D) Bukti hasil pelakasnaan sesuai RPK. (W) Wawancara
kepada petugas TBC bisa menjelaskan tentang pelaksanaan
program TBC
(D) Terdapat jadwal pemantauan (D) Terdapat dokumen hasil

pemantauan dan evaluasi sudah sesuai dengan jadwal. (D)
Terdapatbukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan pemantauan
(W) Wawancara kepada petugas puskesmas belum memahami
tentang pemantauan
(R) Terdapat SK pencatatan dan pelaporan, (R) Terdapat SOP

pencatatan dan pelaporan. (D) Terdapat bukti pengumpulan
laporan TBC, (D) Bukti pelaporan kepada kepala puskesmas(D)
bukti pelaporan ke dinas kesehatan kabupaten menggunakan
aplikasi SITB. (W) Wawancara kepada petugas TBC bisa
menjelaskan cara pengumpulan laporan, melakukan analisa data
dan melaporkan kepda kepala puskesmas dan dinas kesehatan
kabupaten.
® Terdapat Sk Indikator kinerja PTM Sebagai bagian dari indikator

puskesmas. (D) Terdapat bukti pencapaian indikator PTM dengan
analisisnya, tetapi analisisnya belum meliputi 5W1H (W)
Wawancara kepada petugas TBC belum bisa menernagkan
® Terdapat RPK tahunan dan ® RPK Bulanan, ® Terdapat KAK

kegiatan PTM sesuai dengan yang tercantum didalam RPK. (W)
Wawancara kepada petugas PTM bisa menjelaskan maksud
pembuatan KAK
(R) Terdapat SK tentang komunikasi internal dan (R) SOP
koordinasi dan komunikasi kepada masyarakat. (D) Tertdapat
Bukti koordinasi berupa pertemuan linsek dan linprog sesuai
dengan SK membahas capaian kinerja program PTM, Terdapat
bukti kegiatan di RPK yang sudah dilaksanakan. (W) Wawancara
kepada petugas bisa menjelaskan tentang kegiatan PTM.
® Terdapat SK pemeriksaan Posbindu dan ® SOP kegiatan pos

bindu, (D)terdapat bukti hasil kegiatan posbindu. (W)Wawancara
kepada petugas PTM tentang proses pelaksanaan kegiatan PTM
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Telaah 1 RM pasien CHF

yang dilakukan dengan tata laksana PTM secara terpadu
terhadap pasien (D) (O) Hasil Pengamatan terhadap tata laksana
PTM secara terpadu memastikan bahwa tatalaksana PTM sesuai
PPK dan panduan PTM (O) (W) Hasil Wawancara dengan Pj UKP,
DPJP Penggalian informasi tentang tata laksana PTM secara
terpadu, semua (100%) memahami dan mengerti tentang
Tatalaksana Pandu PTM (W)"
(D) Terdapat jadwal pemantauan (D)Terdapat Hasil pemanatauan

sesuai dengan kerangka acuan kerja. (D) Terdapat bukti hasil
tindak lanjut dari pemantauan yang sudah dilaksanakan (W)
Wawancara kepada petugas puskesmas belum memahami
tentang pemantauan
(R)Terdapat SK pencatatan dan pelaporan, (R) Terdapat SOP

pencatatan dan pelaporan. (D)Tidak terdapat bukti pengumpulan
laporan PTM kepada kepala puskesmas, (D) bukti pelaporan ke
dinas kesehatan kabupaten melaui online dan laporan manual.
(W) Wawancara kepada petugas gizi bisa menjelaskan cara
" (R ) Tersedia Regulasi : 1. Program peningkatan mutu yang

terintegrasi dalam RUK Puskesmas ® SK. No. 449.1/016.1 Tahun
2022 tentang Program Peningkatan Mutu 2. Kerangka acuan
kegiatan yaitu KAK Mutu Th 2023 dan KAK PTM Th 2023® 3. SK
No. 009.1 / 016.1 Tahun 2022 tentang PJ Tim Mutu dilengkapi
uraian tugas ® (W) Hasil Wawancara
dengan Kepala Puskesmas dan PJ mutu terkait penyusunan
program mutu di Puskesmas, KaPusk dan PJ Mutu dan tim mutu,
semua mengerti dan memahami dan mampu menjelaskan
proses penyusunan progarm Mutu PKM sesuai prosedur (W) "
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1. Bukti pelaksanaan
program peningkatan mutu menyesuaikan dengan jenis kegiatan
yang dilakukan. (D) Pelaksanaan Program Mutu yang di tampilkan
18 kegiatan 2. Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan
mutu (D) Dokumen bukti Evaluasi Program Mutu tidak
menampilkan analisanya dulu dan dalam rapat Mutu yang tiap
TW, Notulen hanya menampilkan capaian program Mutu, blm
membahas analisa, RTL dan evaluasi dari capaian Program Mutu
(W) Wawancara dengan PJ Mutu dan 3 Tim mutu terkait proses
pelaksanaan dan evaluasi program peningkatan mutu, hasil
wawancara dengan didapatkan PJ Mutu dan ke 3 anggota Tim
Mutu, PJ Mutu paham, mengerti dan mampu menjelaskan proses
pelaksanaan program mutu dan Evaluasi program PM, 3 anggota
Tim Mutu kurang memahami Monitoring dan Evaluasi Program
Mutu (W)"
"(D) tersedia Dokumen bukti berupa : 1. Bukti penyusunan

rencana peningkatan mutu berdasarkan evaluasi. Dalam
penulisan Notulen belum menggamabrkan analisis, maslah dan rtl
dan evaluasi dari capaian program Mutunya (D) 2. Bukti hasil
tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan
(D) (W) Wawancara dengan PJ mutu dan 3 anggota tim mutu
dalam proses evaluasi program mutu, penyusunan rencana
perbaikan, tindak lanjut upaya perbaikan berkesinambungan,
Hasil wawancara ke PJ Mutu & 3 anggota Tim Mutu, PJ Mutu
memahami, mengerti dan mampu menjelaskan proses evaluasi
program mutu, penyusunan renc perbaikan dan TL upaya
perbaikan berkesinambungan. ke 3 anggota Tim Mutu kurang
memahami (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Bukti pelaksanaan

komunikasi program peningkatan mutu sesuai media komunikasi
kepada LP dan LS yang ditetapkan oleh Puskesmas. Dokumen
bukti dari pelaksanaan komunikasi / Sosialisasi tentang Progrm
Peningkatan Mutu pada Pertemuan Lokmin ke 1 dan Pertemuan
LS TW ke 1 (W) Wawancara dengan PJ mutu, 1 tim mutu
Puskesmas, 1 LP, 2 LS Penggalian informasi terkait pelaksanaan
komunikasi program peningkatan mutu kepada LP dan LS, hasil
wawancara 60% memahami, mengerti dan mampu menjelaskan
pelaksanaan komunikasi program mutu dan 40% kurang
memahami (W)"
"(R ) Ada/Tersedia Regulasi: 1. SK No. 449.1 / 017 / 2022 tentang
indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi dengan indikator
kinerja Puskesmas, ® 2. Profil indikator mutu Puskesmas"" ® SK
No. 449.1/018/2022 tentang Profil Indikator Mutu"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Bukti pengukuran

indikator mutu sesuai profil indikator mutu dan periode pelaporan
(D) Lakukan Pengukuran Mutu dan semua datanya dianalisa, dari
26 Indikator Mutu hanya 19 Indikator yg di TL dan evaluasi (W)
Wawancara dengan 1 PJ indikator, PJ mutu dan 2 tim mutu:
terkait pengukuran indikator mutu, hasil wawancara 50%
memahami, mengerti dan mampu menjelaskan proses
pengukuran Mutu(W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Bukti evaluasi peningkatan

mutu sesuai dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut (D) (W)
Wawancara dengan Kepala Puskesmas, PJ mutu dan 2 tim mutu
terkait proses evaluasi pengukuran mutu, hasil wawancara semua
memhami, mengerti dan mampu menjelaskan proses evaluasi
pengukura mutu (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Bukti dilakukan validasi

data hasil pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran (D)
dari 26 indikator mutu yang di validasi 6 indikator Mutu (23 %)
(O) Hasil Pengamatan terhadap proses validasi hasil pengumpulan
data indikator mutu Puskesmas, terlihat proses Validasi sesuai
prosedur (O) (W) Wawncara dengan PJ Mutu, 2 tim mutu serta1
PJ indikator terkait proses validasi hasil pengukuran indikator
mutu, Semua memahami, mengerti dan mampu menjelaskan
tentang proses Validasi sesuai prosedur (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Hasil analisis data yang

dilakukan oleh tim mutu sesuai dengan pokok pikiran (D)
Dokumen bukti Analisa capaian indikator mutu tahun 2022 dan
analisa data capaian Indikator mutu th 2023 ( sesuai laporan
Peningkatan mutu Sm I ) (W) Hasil Wawancara dengan 2 Tim
mutu dan 2 PJ indikator mutu terkait analisis data capaian
indikator, hasil wawancara 50% mampu menjelaskan analisa data
capaian indikator (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Bukti penyusunan rencana
tindak lanjut berdasarkan hasil analisis. Dokumen bukti (D )
Dokumen bukti penyusunan rencana tindak lanjut dari 26
indikator mutu, hanya 8 yang di rencanakan di tindaklanjuti, tidak
semua indikator mutu ( 31% ) (W) Wawancara dengan Kepala
Puskesmas, Pj mutu dan 3 tim mutu terkait penyusun rencana
tindak lanjut, hasil wawancara, PJ Mutu ( 25%) yang mampu
menjelaskan proses penyusunan RTL (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Dokumen Bukti tindak

lanjut dan evaluasi program mutu, yaitu berupa laporan Evaluasi,
berupa pertemuan Rapat Mutu dengan dokumen Undangan,
Absensi, Notulen dan gambar/poto, juga terdapat foto2 dari hasil
evaluasi yang ditindaklanjuti (D) dari 26 indikator mutu, hanya
31% yang di TL (W) Wawancara dengan PJ mutu dan 3 tim terkait
tindak lanjut dan evaluasi program mutu, hasil wawancara semua
paham dan mampu menjelaskan proses menyusun TL dan
evaluasi (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Bukti pelaporan indikator

mutu sesuai prosedur yang ditetapkan (D) (O) Hasil Observasi
terlihat hasil pengukuran indikator mutu melalui aplikasi mutu
fasyankes, Terlihat sesuai prosedur (O) (W) Wawancara
denganPJ Mutu, tim 2 mutu dan 1 perwakilan Dinas Kesehatan
Kab/ Kota terkait pelaporan indikator mutu, semua 100% yang
diwawancara mampu menjelaskan proses pelaporan INM(W)"
" (D) Tersedia dokumen bukti 1. Bukti rencana uji coba

peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program
mutu dan capaian indikator mutu. Hanua 1 indikator saja yang
dibuat PDSA, yaitu indikator Mutu IMPEL (UKP) yaitu capaian
waktu penyediaan dokumen RM dari pendaftaran ke unit
pelayanan (D) 2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan
mutu (D) ( W) Wawancara dengan PJ Mutu dan 1 tim mutu
terkait penyusunan proses peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan
hasil capaian indikator mutu, 50% ( PJ Mutu nya ) yg memahami,
mengerti dan mampu menjelaskan penyusunan proses
peningkatan mutu (PDSA ) berdasarkan hasil capaian indikator
mutu (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1. Bukti evaluasi hasil uji
coba peningkatan mutu, yaitu Ujicoba menggunakan RM
Elektronik di beberapa ruangan (D) 2. Bukti hasil tindak lanjut
berdasarkan hasil evaluasi uji coba penggunaan RM Elektronik (D)
yang dilakukan PDSA hanya 1 ( satu ) indikator mutu pelayanan
saja (W) Wawancara dengan PJ Mutu dan 1 tim terkait evaluasi
dan tindak lanjut peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu, 50% mampu menjelaskan penyusunan TL
dan evaluasi PM (PDSA) berdasarkan cap. hasil capaian Indikator
Mutu (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1. Bukti dokumentasi

(laporan) pelaksanaan keberhasilan upaya peningkatan mutu
Semester I ke Dinas Kesehatan (D) 2. Bukti komunikasi hasil
peningkatan mutu sesuai disampaikan dan dosisialisasikan pada
saat pertemuan Linsek TW ke 3 dan pada saat pertemuan bulan
Agustus LP (D) 3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan
mutu (D) (W) Hasil Wawancara dengan PJ mutu dan 2 tim mutu
terkait pendokumentasian dan komunikasi upaya perbaikan, hasil
wawancara PJ Mutu mampu menjelaskan tentang Upaya
perbaikan Mutu didokumentasikan dan dikomunikasikan dan
disosialisasikan ke LP & LS (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Bukti pelaporan program

peningkatan mutu ke Dinkes Kab/ kota yang terintegrasi dalam
laporan kinerja Puskesmas (D) Laporan Program Peningkatan
Mutu Semeter I. Fedback dari Capaian PKP PKM dari DKK (W)
Wawancara dengan PJ mutu dan 2 tim mutu terkait laporan hasil
program peningkatan mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM,
PJ Mutu dan 2 tim mutu mampu mejelaskan tentang proses
laporan hasil program PM dan pelaporan INM (W)"
"(R ) Tersedia Regulasi : Ditetapkan 1. SK No. 449.1/071 Tahun

2023 tentang pelaksanaan manajemen resiko 2. SOP No.
SOP/MUTU/031/23 tentang MR 3. Pedoman MR ® (W)
Wawancara dengan PJ Manajemen resiko tentang pelaksanaan
manajemen resiko di Puskesmas, PJ Menris memahami, mengerti
dan mampu menjelaskan pelaksanaan MR di puskesmas (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Bukti pelaksanaan
manajemen resiko, belum meliputi poin b).(1) sd b). (4) (D)
Dokumen bukti hanya Identifikasi Resiko masing-masing Ruangan.
Tidak ada dokumen bukti Integrasi resiko Klinis dan Non Klinis
( Resiko MFK, Resiko PPI ( yg tdk berdampak pada pasien, risiko
keuangan, R Kepatuhan, R reputasional dan R strategis) dan
pengelolaan klaim. Ada Laporan pelaksanaan MR ke dinas
Kesehatan. (W) Hasil wawancara dengan Koord MR dan 3
anggota MR tentang progress pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas, 25% yang mampu menjelaskan tentang progress
pelaksanaan MR (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Bukti identifikasi, analisis

dan evaluasi risiko yang terangkum dalam daftar resiko dari KMP (
Admen ), UKM dan UKPP (D) (W) Wawancara denga Koord MR
dan 3 anggota Tim MR tentang proses identifikasi, analisis dan
evaluasi risiko, 75% paham, mengerti dan mampu menjelaskan
proses identifikasi, analisis dan evaluasi resiko sesuai prosedur
(W)"
"(D) tersedia dokumetasi bukti berupa : Dokumen Bukti profil

resiko (D) (W) Wawancara dengan koord MR & 2 anggota Tim
MR, semua mampu menjelaskan proses penyusunan profil resiko
(W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Dukumen Bukti Rencana

penanganan risiko, yang di usulkan dalam RUK dan di laksanakan
tertuang di RPK Puskesmas (D) Ada dokumen bukti Rencana
Penanganan resiko"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Dokumen Bukti

pemantauan pelaksanaan rencana penanganan risiko (D) (W)
Wawancara dengan Koord KP dan 2 anggota Tim KP tentang
progress pelaksanaan rencana penanganan risiko beserta
hambatan dan upaya solusi atas hambatan yang ditemukan,
semua (koord & 2 anggota tim KP) mampu menjelaskan sesuai
prosedur (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Bukti penyampaian

pelaksanaan manajemen resiko Puskesmas beserta hambatan dan
peran serta dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor dalam
membantu mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas (D)
(W) Wawancara dengan koord & 2 anggota Tim KP tentang upaya
solusi atas hambatan yang ditemukan dan peran dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor, semuanya (koord & 2 Anggota
tim KP )mampu menjelaskan upaya solusi atas hambatan dan
peran DKK/LS (W)"
"(D) tersedia dokumen bukti berupa : Dokumen Bukti FMEA (D)
Dalam dokumen bukti FMEA alur pelaksanaannya : Terbalik
urutannya, dimana no VIII Pelaksanaan kegiatan dan Evaluasi, no.
IX Penyusunan alur baru, sesuai solusi yg telah di tetapkan, ysng
seharusnya no. VIII Penyusunan alur baru sesuai solusi yg telah
ditetapkan, No. IX pelaksanaan Kegiatan dan Evaluasi (W)
Wawancara dengan koord & 3 anggota tim KP tentang proses
penyusunan FMEA, 50% memahami, mengerti proses
penyusunan FMEA sesuai prosedur (W)"
"(R) Tersedia Regulasi : 1. SK No. 499.1/081 Tahun 2023 tentang

pelaksanaan SKP ® 2. SOP No. SOP/MUTU/002/II/23 Identifikasi
pasien ® (D) Tersedia dokumen bukti berupa : Bukti observasi
kepatuhan identifikasi pasien (D) (O) Hasil Pengamatan terhadap
pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas Puskesmas, terlihat
sesuai prosedur (O) (W) Wawancara dengan Koord & 2 tim KP
tentang siapa saja yang melakukan identifikasi pasien dan cara
melakukan identifikasi pasien, semua mampu menjelaskan
tatalaksana identifikasi pasien sesuai prosedur (W)"
"(R ) Tersedia/Ada Regulasi : SOP No. SOP/UKPP/RMP/01/II/2023

tentang Identifikasi pasien dengan kondisi khusus ® (D) Tersedia
dokumen bukti berupa : Dokumen Bukti identifikasi pasien
dengan kondisi khusus yang tercantum dalam rekam medis dan
menggunakan map khusus dengan tulisan DISABILITAS (D) (O)
Hasil Pengamatan terhadap proses identifikasi pasien dengan
kondisi khusus, terlihat proses identifikasi sesuai SOP (O) (W)
Wawancara dengan 2 petugas Loket Puskesmas, terkait tata cara
indentifikasi pasien apabila ditemukan pasien dengan kondisi
khusus, ke 2 nya mampu menjelaskan sesuai prosedur yang
ditetapkan (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Dokumen Bukti TBAK

dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan dalam rekam medis pasien
(D) SOP : No. SOP/MUTU/003/II/23 tentang Pelaksanaan
Komunikasi Efektif (W) Hasil Wawancara dengan PJ UKP, PJ Mutu,
2 Bidan dan 1perawat RGD tentang proses pelaksanaan TBAK atau
SBAR, semua (5 petugas) mampu menjelaskan tentang proses
komunikasi efektif melalui SBAR & TBAKsesuai prosedur (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1. Hasil Telaah rekam
medis : hasil laboratorium yang hasilnya kritis, tertulis di RM (D)
2. Hasil Telaah buku pencatatan hasil laboratorium laporan nilai
Kritis dengan tanda tangan nakes pengirim ( dr, drg, Bidan )(D)
(W) Wawancara dengan dr jaga IGD & R BP Umum dan 1 analis
tentang pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis, ke 3
nya paham, mengerti dan mampu mejelaskan pelaporan kondisi
pasien dan nilai kritis dari laboratorium (W) (S) 1 orang Analis
Puskesmas diminta untuk mensimulasikan pelaporan nilai kritis,
analis mampu memperagakan /simulasi nilai kritis ke dokter DPJP
sesuai prosedur (S)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Bukti SBAR yang tercatat

dalam formulir SBAR (D) (W) Wawncara dengan 2 bidan tentang
pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien,
Hasil wawancara 2 bidan mampu menjelaskan sesuai prosedur
(W) (S) 2 bidan jaga di R VK Puskesmas mampu memperagakan
komunikasi efektif pada proses serah terima pasien dengan baik
dan sesuai SOP (S)"
"( R ) Tersedia Regulasi : SOP No. SOP/UKPP/APT/025/II/23

Tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama dan rupa mirip ® (D) Tersedia dokumen bukti
berupa : Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip (D) (O) Hasil Pengamatan terhadap
pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip, 4 petugas Farmasi telah melakukan
sesuai prosedur (O) (W) Wawancara dengan 2 apoteker dan 2 AA
nya tentang proses pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama dan rupa mirip, 100% petugas paham,
mengerti dan mampu menjelaskan dengan baik sesuai
prosedurnya(W), "
"( D) tersedia dokumen bukti berupa : 1. Daftar obat
psikotropika /narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D) 2. Bukti monitoring enggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)(D) (O) Hasil Pengamatan terhadap
pelaksanaan penyimpanan, pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert), terlihat saat membuka
almari hanya 1 petugas farmasi, yang membuka dengan 2 kunci.
belum sesuai prosedur, meskipun almari ada 2 pintu dan 2 kunci
(O) (W) Wawancara dengan 2 Apotekernya dan 2 AA nya tentang
proses penyimpanan, pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert). Semua paham, menegerti dan
mampu menjelaskan dengan baik dan sesuai prosedur (W)"
"( R ) Tersedia Regulasi: SOP No. SOP/MUTU/004/II/23 tentang

Penandaan sisi operasi / tindakan medis ® (O) Hasil Pengamatan
terhadap pelaksanaan penandaan sisi operasi/tindakan medis,
terlihat sudah di kerjakan oleh operator dan sesuai SOPnya (O)
(W) Wawancara dengan dr, drg, 2 bidan dan 2 perawat tentang
proses penandaan sisi operasi/tindakan medis yang dilakukan di
Puskesmas, semua mampu menjelaskan dengan baik dan sesuai
prosedur (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Dokumen Bukti

pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis. Bukti
tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis (D) (O) Hasil
Pengamatan terhadap pelaksanaan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum dilakukan operasi/ tindakan medis, terlihat dr
gigi telah melakukan verifikasi sebelum tindakan sesuai prosedur
(O) (W) Wawancara dengan dr gigi dan perawat gigi tentang
proses pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur, sebelum
dilakukan operasi/tindakan medis, dr gigi dan perawat gigi
paham, mengerti dan mampu menjelaskan dengan baik dan
"(O) Hasil Pengamatan terhadap pelaksanaan penjedaan (time
out) sebelum operasi/tindakan medis, terlihat petugas (drg, prwt
gigi) telah melakukan timeout sesuai prosedur (O) (W) Hasil
Wawancara dengan petugas drg dan 1 prwt gigi tentang proses
penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis, ke 2 nya
paham, mengerti dan mampu menjelaskan dengan baik dan
sesuai SOP (W)"
"(R ) Tersedia Regulasi: 1.SOP tentang Langka kebersihan tangan

® SOP No, SOP/MUTU/005/II/23 2. SOP No.
SOP/MUTU/006/II/23 tentang indikasi kebersihan tangan dan
peluang kebersihan tangan ®"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Dokumen Bukti observasi

kepatuhan kebersihan tangan (D) (O) Hasil Pengamatan
terhadap budaya kebersihan tangan di Puskesmas, terlihat 2
petugas di RGD dan 3 R Gilut patuh KT dengan baik (O) (W) Hasil
Wawancara kepada ( 3 Bidan, 2 CS, 1 driver, 2 Prwt, 2 dr/drg )
petugas Puskesmas untuk mengetahui tingkat pemahaman
petugas Puskesmas terkait : 1. Langkah kebersihan tangan 2.
Indikasi kebersihan tangan 3. Peluang kebersihan tangan"" 100%
mampu menjelaskan dengan baik dan sesuai prosedur (W)"
"(R ) Tersedia Regulasi : 1. SOP No. SOP/MUTU/007/II/23

Penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan ® 2. SOP No.
SOP/MUTU/008/II/23 tentang Pengkajian risiko jatuh di IGD ® 3.
SOP No. SOP/MUTU/009/II/23 tentang Pengkajian risiko jatuh di
rawat inap ® (O) Hasil Pengamatan terhadap pelaksanaan
penapisan pasien dengan risiko jatuh, terlihat petugas loket dan
Customer service / petugas jaga di depan pintu masuk telah
melakukan penapisan / skrining visual resiko jatuh dengan baik
sesuai prosedur (O) (W) Hasil Wawancara kepada petugas
Puskesmas ( 1 Cust Service, 2 petugas loket pendaftran, 2 petugas
jaga RGD ) untuk mengetahui tingkat pemahaman tentang tata
cara pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai
dengan tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD), ke 5 nya paham,
megetahui dan mampu menjelaskan penapisan resiko jatuh sesuai
SOP (W) (S) Simulasi tata cara penapisan pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan tempatnya oleh petugas loket rawat jalan,
dilakukan dengan benar sesuai prosedur. oleh Bidan atau
prerawat jaga RGD & rawat inap dilakukan dengan benar sesui
SOP (S)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1. Dokumen Bukti
dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D) 2.
Dokumen Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi (D) (W)
hasil Wawancara ke PJ Mutu & Koord KP tentang evaluasi dan
tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh, Ke 2 nya mampu
menjelaskan dengan baik untuk mengurangi resiko dari hasil
Evaluasi & TL, (W)"
"(R ) Tersedia Regulasi : 1. SK No. 449.1/089 Tahun 2023 tentang

Pelaporan insiden keselamatan pasien ® 2. SOP No.
SOP/MUTU/010/II/23 tentang Pelaporan insiden keselamatan
pasien secara internal ® 3. SOP No. SOP/MUTU/011/II/23
tentang Pelaporan insiden keselamatan pasien secara eksternal ®
(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1. Bukti dilakukan
pelaporan IKP, baik internal atau eksternal (D) 2. Bukti analisis,
investigasi insiden (D) 3. Bukti tindaklanjut perbaikan untuk
mencegah terjadinya insiden secara berulang"" (D) (W) Hasil
Wawancara dengan koord KP tentang proses pelaporan insiden
keselamatan pasien, hasilnya mampu menjelaskan proses
pelaporan IKP dengan baik dan sesuai prosedur (W)"
"(D) tersedia dokumen bukti berupa : Bukti pelaporan IKP melalui

aplikasi pelaporan IKP, baik pelaporan nihil atau pelaporan jika
terjadi KTD atau sentinel (D) (O) Hasil Pengamatan terhadap
pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, terlihat
pelaporannya rutin dan NIHIL (O) W) Wawancara dengan koord
KP tentang proses pelaporan insiden keselamatan pasien ke
KNKP, mampu menjelaskan dengan baik dan sesuai prosedur (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Dokumen Bukti observasi
kepatuhan terhadap kode etik dan peraturan internal Puskesmas,
yang terdiri dari unsur untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Bukti pelaksanaan survei budaya
keselamatan, analisis dan tindak lanjutnya. (D) Kode Etik dan
Peraturan Internal masih di gabung menjdi 1 di lembar observasi
kepatuhan terhadap kode etik dan peraturan Internal. Tidak ada
Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan. (W) Hasil
Wawancara dengan Ka.Pusk, PJ Mutu dan Koord KP terkait latar
belakang penyusunan komponen dalam kode etik dan peraturan
internal yang disusun untuk meningkatkan mutu dan keselamata
pasien, semua mampu menjelaskan dengan baik penyusunan
kode etik & Peraturan internal puskesmas, namun kurang paham
Perilaku terkait budaya Keselamatan dan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan. (W) "
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Terdapat mekanisme atau

sistem yang tertuang dalam SOP, untuk laporan terhadap
penemuan perilaku yang melanggar kode etik dan peraturan
internal (D) SOP No. SOP/MUTU/012/II/23 tentang Penemuan
perilaku yang melanggar kode etik dan peraturan internal (W)
Hasil Wawancara dengan Kapusk, PJ Mutu, dan koord KP alur
pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan pelapor, semua (100%)
mampu menjelaskan dengan baik (W)"
"(D) Tersedia Dokumen bukti berupa : 1. Bukti sosialisasi kode etik

dan peraturan internal, dimana komponennya terdiri dari unsur
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (D) Terdapat dokumen
bukti pertemuan sosialisasi Kode Etik dan Peraturan Internal pada
seluruh karyawan 2. Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan
adanya tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan
internal. Terdapat dokumen bukti pelaporan melanggarr kodeetik
yaitu tidak menggunakan atribut dan datang terlambat. Tidak
mencerminkan budaya mutu dan keselamatan. (D) (W)
Wawancara dengan PJ Mutu, PJ KMP dan 2 petugas Puskesmas,
terkait pemahamannya terhadap kode etik dan peraturan internal
Puskesmas serta hubungannya antara isi dalam kode etik dan
peraturan internal tersebut dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, semua kurang memahami tentang unsur2
Kode Etik dan perilaku yang berhubungan dengan Peningkatan
mutu dan keselamatan Pasien (W)"
Pelaksanaan PPI Terdapat : 1. SOP No. SOP/MUTU/013/II/23
tentang Perencanaan PPI ® 2. SOP No. SOP/MUTU/014/II/23
tentang Pelaksanaan PPI ® (D) Tersedia dokumen bukti
berupa : 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat
dalam RUK dan RPK Puskesmas (D) Terdapat RUK & RPK Tauhun
2023 tentang Program PPI. KAK Program PPI tetapi rencana
kegiatan tidak sama dengan RPK Mutu Th 2023. 2. Bukti
Pelaksanaan PPI di Puskesmas (D) Terdapat Dokumen bukti
pelaporan pelaksanaan Monitoring dan evaluasi PPI. "
"Telah dibuat SK No. 449.1/013 Tahun 2023 tentang Indikator

KInerja PPI (D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1. Bukti
pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program PPI
dengan indikator yang telah ditetapkan. (D) Dari 13 Program PPI
yang di rencanakan, 6 program PPI (%) yg dilakukan monitoring
dan Evaluasi. 2. Bukti penilai an kinerja PPI (D) Dokumen bukti
penilaian 4 indikator kinerja PPI (100%) yang dilakukan Evaluasi &
TL 3. Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari hasil
monev program PPI, 46% yang di lakukan evaluasi dan diebri
rekomendasi (D) (W) Hasil Wawancara dengan Ketua Tim PPI,,
terkait pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan
terhadap pelaksanaan program PPI, Ketua Tim PPI yang mampu
menjelaskan dengan baik (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1. Data supervisi/hasil audit

Program PPI (D) 2. Jika ada renovasi dilakukan Icra konstruksi (D)
(W) Hasil Wawancara dengan PJ Mutu, Koord PPI, Koord MFK &
K3 dan Koord MR. terkait pelaksanaan audit program dan
penyusunan ICRA konstruksi jika ada renovasi, semua mampu
menjelaskan dengan baik, penyusunan ICRA Program & ICRA
Konstruksi (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1. Dokumen ICRA Program

PPI (D) 2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA (D) 3.
Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI (D) (W) Hasil
Wawancara dengan Koord PPI dan 2 anggota tim PPI terkait
penyusunan ICRA program dan penyusunan POA dan evaluasi
kegiatan PPI, semua paham mengert dan mampu menjelaskan
tentang penyusunan ICRA Program & POA dan Evaluasi keg PPI
(W)"
"( R ) Tersedia Regulasi : SOP penerapan kewaspadaan standar
seperti Penggunaan APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien,
pengelolahan limbah, Dekontaminasi peralatan perawatan
pasien dengan benar dll ® Ada 12 SOP terkait Kewaspadaan
standart (D) tersedia dokumen bukti berupa : Dokumen Bukti
penerapan kewaspadaan standar berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan di Puskesmas (D) Penerapan Kewaspadaan standart di
masing-masing ruangan, terdapat Monitoring Kewaspadaan
standart di puskesmas, Monitoring Kepatuahn KKT & APD (O)
Hasil Pengamatan terhadap pelaksanakan penerapan
kewaspadaan standar sesuai regulasi dan prosedur yang
ditetapkan (O) (W) Hasil wawancara dengan Koord PPI dan 2
anggota Tim PPI terkait proses penerapan kewaspadaan standar ,
semua yg diwawancarai paham, mengerti dan mampu
menjelaskan proses penerapan Kewaspadaan standart di PKM
(W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Bukti MOU dengan pihak

ketiga (D) (W) Wawancara dengan Kepala Pusk, KaTU dan PJ
Admen terkait proses dan pelaksanaan kerjasama dengan pihak
ketiga, semua petugas mampu menjelaskan tentang KS dengan
pihak ke 3 dan monevnya seudah sesuai prosedur yang telah
ditetapkan pusk. (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Dokumen edukasi

kebersihan tangan kepada karyawan Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien seperti penyediaan media edukasi leflet,video dll,
Ada dokumen bukti pertemuan sosialisasi ke petugas dengan
bukti foto2 edukasi, daftar hadir dan undangan saat melakukan
edukasi. (D) (W) Hasil Wawancara dengan Koord/Ketua PPI, 1
pet promkes tentang pelaksanaan edukasi kebersihan tangan
kepada petugas Puskesmas dan pasien, semua paham, mengerti
dan mampu menjelaskan tentang edukasi/sosialisasi ke petugas
setiap apel pagi kamis, dan pasien/pengunjung setiap jadwal
hallo Gaes dan sosialisasi melaui Audio Visual yang setiap hari di
putar2x sehari. (W)"
(O) Hasil Pengamatan terhadap tersedianya perlengkapan dan

peralatan kebersihan tangan yaitu wastafel, ketersediaan air
mengalir, handrub, tisu, terlihat ketersediaan perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan sesuai prosedur (O)
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1. Dokumen audit
kebersihan tangan (D) 2. Dokumen evaluasi penyediaan
perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan (D) (W) Hasil
Wawancara dengan PJ Mutu, Koord PPI, Koord KP dan PJ Indikator
KKP terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan tangan, semua
mampu menjdlaskan dengan baik dan sesuai prosedur (W)"
"(R ) Ada/tersedia Regulasi: 1. SOP No. SOP/MUTU/030/II/23

tentang Alur Pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah
terjadinya transmisi ® 2. SOP No. SOP/MUTU/039/II/2023
tentang Penetapan prosedur pelayanan untuk mencegah
terjadinya transmisi ® (O) Hasil Pengamatan terhadap proses
pemisahan pasien untuk mencegah terjadinya transmisi
penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan prosedur
pelayanan untuk mencegah transmisi, terlihat pasien infeksius
( Pasien TB ) di temtkan di R Khusus TB, pemisahan tempat dan
ruang untuk pasien infeksius telah dipisah sesuai prosedur (O)
(W) Wawancara dengan PJ PPI dan 2 Tim PPI terkait proses
pemisahan pelayanan pasien dan penerapan prosedur pelayanan
untuk mencegah terjadinya transmisi, 3 petugas paham, mengerti
dan mampu menjelaskan tentang alur pelayanan pasien infeksius
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : 1. Dokumen bukti evaluasi

penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi (D) 2. Dokumen
hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi
(D) (W) Wawancara dengan PJ Mutu dan Koord PPI terkait proses
monitoring dan evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan
transmisi, PJ dan koord mampu menjelaskan tentang proses
monitoring dan evaluasi penerapan kewasp transmisi (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Dokumen data kasus

outbreak yang terjadi di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas,
yaitu kasus Pertusis yang awalnya mendapar laporan dari Dinas
Kesehatan. (D) (W) Wawancara dengan Ketua Tim PPI dan
Petugas Surveilans terkait proses pengumpulan data outbreak
kepada petugas Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan lintas
sektor, semua Petugas mampu menjelaskan ttg pengumpulan
data outbreak dengan baik (W)"
"(D) Tersedia dokumen bukti berupa : Dokumen penanganan
kejadian outbreak di Puskesmas, Terdapat dokumen bukti
laporan kasus Outbreak (D) (W) Wawancara dengan pet
surveilans terkait dengan kejadian KLB kepada petugas
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan lintas sektor, petugas
surveilans mampu menjelaskan jika terjadi outbreak sesuai
prosedur (W)"
REKOMENDASI Hasil Survei
Bukti penyusunan renstra agar dibuat sesuai dengan periode

masa berlaku renstra.
Bukti evaluasi kode etik pegawai agar disesuaikan dengan SK kode
etik pegawai.
Agar identifikasi jejaring dan jaringan dibuat sesuai dengan Jenis
jejaring dan jaringan sesuai dengan SK
Agar pengumpulan data, analisa data dan distribusi pelaporan

dilakukan sesuai dengan SOP yang sudah dibuat.
Agar evaluasi penyelenggaraan sitem informasi dibuat bukti hasil
tindak lanjutnya
Agar dibuat bukti pencapaiaj kinerja puskesmas sesuai dengan

sisterm informasi yang digunakan sesuai SK dan SOP
Kasus kasus yang dilaporkan sebenarnya belum bisa dikatagorikan

menjadi Dilema Etik, Oleh karena masalah yg dilaporkan
merupakan temuan sehari- hari yg bisa diselesaiakn
Agar analisis dibuat sesuai dengan kaidah melakukan analisis
terdiri dari 5W1H
Agar di buat hasil penilaian kinerja pegawai mengacu kepada SK

dan Pedoman penilaian kinerja pegawai.
Agar pembuatan langkah prosedur dibuat menggunakan
kalimat/kata kerja
Agar dibuat rencana tindak lanjut dan bukti perbaikan berdasar

hasil survei kepuasan pegawai
agar hasil pelatihan peningkatan kompetensi di laporkan dan

diarsipkan dalam file kepegawaian
Hasil evaluasi yang berisi rencana tindak lanjut agar dilakukan
pelaksanaannya.
"Buatlah Analisis resiko pelayanan terpapar Penyakit hepatitis B
bagi petugas "
Lakukan Identifikasi area beresiko pada keselamatan dan
keamanan fasilitas Tingkatkan kompetensi Tim MFK & K3 dengan
Pelatihan dan WS ttg MFK & K3
Susunlah ulang Risk Register yang mencakup lingkup MFK,

Buatlah daftar limbah B3 ( Bahan Berbahaya Beracun )
Buatlah inventarisasi limbah B3, dan buatlah laporan yang rutin

tentang Pemilahan, pewadahan dan penyimpanan limbah B3
Agar didalam lokmin dibahas permaslahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjutnya
"Perbaiki penyusunan Jadwal/Audit Plan, buatlah jadwal setiap
bulan melakukan Audit, jangan dibuat hanya 1 bulan 6 kegiatan /
bab yg akan diaudit Penyusunan Instrumen lebih spesifik
Tingkatkan kompetensi Tim AI dengan pelatihan atau WS Audit
Internal Pelajari Pedoman AITM "
Susunlah Instrumen dengan lebih spesifik, pilihlah obyek

/program/kegiatan/dokumen/regulasi yang akan diaudit dengan
adanya permasalahan
"AMP tidak termasuk Audit Internal Tingkatkan kompetensi Tim

AI dengan pelatihan atau WS Audit Internal Pelajari Pedoman
AITM di FKTP"
Agar tim TPCB membuat laporan hasil pembinaan kepada kepala
dinas kesehatan, agar dibuat umpan balik kepada kepala
puskesmas berdasarkan instrumen instrumen TPCB
Agar Bukti pembinaan Tim TPCB membahas proses penyusunan

RUK dan RPK
Agar TPCB membuat dokumen berisi tindak lanjut dari masalah

yang dibahas pada pertemuan RTM Puskesmas
Agar TPCB membuat dokumen yang berisikan verifikasi hasil

kinerja psukesmas disertai dengan umpan balik pemantauan dan
evaluasi kinerja puskesmas
Agar analisa yang dilakukan dibuat rencana kerja untuk
selanjutnya dimasukkan dalam RUK
Agar didalam membuat RPK perubahan ada bukti yang mendasari
perubahan tersebut
Pemberian informasi jadwal agar dilakukan sesuai dengan media

informasi yang sudah ditetapkan.
Agar hasil identifikasi yang sudah ada dibuat analisisnya
Berikan bukti komunikasi dan koordinasi kegiatan sesuai dengan

SK media komunikasi dan koordinasi. Tidak hanya melalui lokmin
Agar pembinaan UKM di laksanakan sesuai dengan jadwal yang

sudah dibuat
Identifikasi masalah agar dibuat setiap bulan dan meliputi semua

program UKM
Agar dibuat bukti kegiatan berdasarkan rencana tindak lanjut

uintuk semua program UKM
Agar tindak lanjut dari RTL yang sudah dilaksanakan dilakukan

evaluasi keberhasilannya.
Agar laporan hasil kegiatan kunjungan PIS-PK dilengkapi dengan

foto kegiatan
Agar dibuat hasil IKS tahun 2023
1. Agar dibuat jadwal kegiatan PIS-PK sesuai dengan tahapan

mengacu pada Pedoman PIS-PK. 2. Agar dibuat analisis kunjungan
keluarga yang sudah dijalankan
Agar dibuat pertemuan yang didalam pertemuan tersebut jelas

menggambarkan proses penyusunan rencana intervensi
Agar intervensi lanjut yang sudah dilaksanakan dibuat laporannya.

Agar hasil evaluasi setiap tahapan didokumentasikan
menggunakan format laporan sesuai dengan ketentuan didalam
pedoman PIS-PK
Agar semua kegiatan kesling yang sudah dilakukan
didokumentasikan seperti yang sudah ada dokumennya.
Agar dibuat rencana tindak lanjut mengacu dari hasil
pemantauan.
Analiisi mandiri agar dibuat dan ditanda tangani oleh petugas
yang akan superfisi saja.
Agar dibuat kegiatan perbaikan berdasar dari hasil pemantauan
yang yang dilakukan.
Agar petugas puskesmas membuat perubahan mengacu pada

regulasi maupun berdasrkan hasil pemantauan yang di tuangkan
didalam RPK perubahan ataupun RPKB perubahan
Agar dibuat bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana

kegiatan sesuai dengan hasil pemantauan.
Agar dilengkapi dengan bukti pengumpulan laporan sesuai

dengan SOP pencatatan dan pelaporan. Petugas agar memahami
tentang pokok pikiran dan kriteria dan elemen peneilaan.
Bukti tindak lanjut agar dibuat berdasarkan hasil pembahasan

pada Ep C. Bukti tindak lanjut berisi bukti pelaksanaan kegiatan.
Bukan tabel
Bukti tindak lanjut agar dibuat berdasarkan hasil pembahasan

pada Ep C. Bukti tindak lanjut berisi bukti pelaksanaan kegiatan.
Bukan tabel
Agar dokumen tindak lanjutnya di buat dan dilaporkan

Agar petugas bisa memahami terkait dengan rencana tindak
lanjut berdasar hasil capaian kinerja
Lakukan Evaluasi Pemahaman Pasien/keluarga tentang edukasi
yang diberikan. Kemudian Tindaklanjuti hasil dari Evaluasi
Lakukan langkah langkah yang sesuai prosedur selama pemberian
anestesi dan tindakana bedah
Setiap pasien dikonsultasikan ke Konsultasi Gizi semua harus

dibuatkan kajian kebutuhan gizinya.
Buatlah SOP Pemulangan untuk pasien Rawat Jalan, pasien IGD,
gawat darurat, pasien Persalinan ibu dan bayinya
Butakan Resume medis pada pasien yang datangnya melalui

proses triase, paska tindakan bedah baik pasien umum maupun
gigi.
"Lakukan Kajian Ulang pada setiap pasien Rujuk balik Pesan ke
setiap pasien yang dirujuk untuk minta surat selesai konsultasi,
apabila sudah di nyatakan sembuh / stabil oleh DPJP RS"
Tidak ada pelaksanaan monitoring proses rujuk balik

Isilah RM dengan selengkap-lengkapnya sesuai prosedur dan PPK,
tulislah Diagnosis dengan ICD X, lakukan Edukasi pada pasien
Lakukan pengukuran kepatuhan Pemantapan mutu PMI sesuai
prosedur
Petugas agar memahami tentang pembuatan analisa mengacu
pada 5W1H
pada 5W1H
Agar dibuat dokumen bukti yang menggambarkan bahwa

pengelolaan obat, bahan habis pakai dan saranan pendukung
dalam pelayanan KIA
Perbaiki dokumen pengumpulan laporan sesuai SOP, buat laporan
kepada kepala puskesmas dan kepada kepala dinas kesehatan
menggunakan format laporan yang dibakukan.

pada 5W1H
Agar dibuat dokumen yang menggambarkan pengelolaan vaksin

dan logistiknya
Agar kegiatan pemantauan dibuat dokumentasinya berisi hasil
pemantauan sesuai jadwal dan KAK dan dibuat dokumen tindak
lanjut dari hasil pemantauannya
Capaian indikator dan analisanya agar dibuat mengacu pada SK

Indikator
Gunakan referensi tatlaksana TB dengan Panduan praktek Klinik
penyakitTB

pada 5W1H
Agar dibuat laporan berjenjang dari pelaksana/Penanggung jawab
kepada kepala puskesmas dan selanjutnya kepada kepala dinas
kesehatan
"Susunlah/ Tulislah Notulen rapat Mutu dengan lebih rinci, dari
capaian dan analisa data, masalh yg ditemukan, RTL dan evaluasi
pelaksanaan program dengan sistematis. Terutama yg rapat mutu
yg mengagendakan Evaluasi Program Mutu. 2. Tingkatkan
kompetensi Tim Mutu dengan pelatihan2 atau WS Mutu"
"Susunlah/ Tulislah Notulen rapat Mutu dengan lebih rinci, dari

capaian dan analisa data, masalh yg ditemukan, RTL dan evaluasi
pelaksanaan program dengan sistematis. Terutama yg rapat mutu
yg mengagendakan Evaluasi Program Mutu. 2. Tingkatkan
kompetensi anggota Tim Mutu dengan mengikuti Pelatihan dan
WS Mutu"
Komunikasikan dan sosialisasikan capaian / kegiatan program

mutu secara rutin ke pada LP pada saat Lokmin bulanan dan pada
saat lokmin Tribulanan dan pertemuan2 lain ke LS
1. Tingkatkan kompetensi anggota Tim Mutu dengan mengikuti
Pelatihan dan WS Mutu
Lakukan Validasi data pada semua Indikator Mutu yang telah

ditetapkan, Ok : semua merupakan Indikator bauru dan akan di
sampaikan ke Publik
Tingkatkan kompetensi Anggota Tim Mutu dengan pelatihan dan

WS tentang Peningkatan Mutu Berkesinambungan
"Rencanakan Tindak lanjut semua analisa capaian indikator mutu,
terutama yg belum tercapai targetnya. Tingkatkan kompetensi
Anggota Tim Mutu dengan pelatiha n dan WS tentang
Peningkatan Mutu Berkesinambungan"
"Lakukan Evaluasi dan TL semua capaian indikator mutu,

terutama yg belum tercapai targetnya. Tingkatkan kompetensi
Anggota Tim Mutu dengan pelatihan dan WS tentang Peningkatan
Mutu Berkesinambungan"
"Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pada semua indikator mutu.

Lakukan PDSA pada Indikator Mutu yang belum tercapai
Tingkatkan Kompetensi anggota Tim Mutu tentang Program
Peningkatan Mutu dengan Pelatihan atau WS PM"
"Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pada semua indikator mutu.
Lakukan PDSA pada Indikator Mutu yang belum tercapai
Tingkatkan Kompetensi anggota Tim Mutu tentang Program
Peningkatan Mutu dengan Pelatihan atau WS PM"
"Buatlah program MR dengan berdasarkan 4 komponen tersebut .
Lakukan monitoring dan evaluasi secara rutin sesuai kesepakan
jadwal. Tingkatkan kompetensi anggota TIm MR"
"Urutkan sesuai langkah-langkah tahap pelaksanaan FMEA, jangan
terbalik-balik Tingkakan Kompetensi Anggota Tim MEnj Risiko
dengan pelatihan dan WS Pelajari buku Pedoman KP & MR di
FKTP"
Lakukan Prosedur, dimana yang membawa kunci obat
Psikotropika/narkotika, harus 2 orang dan saat membuka juga
yang memegang kunci masing-masing
"Pisahkan Kode Etik dan peraturan internal dalam kolom
berbeda. Pilihlah Perilaku terkait budaya mutu dan keselamatan
pasien dan perilaku yang tidak mendukung budaya mutu &
keselamatan pasien. "
Kaji Ulang Kebijakan terhadap Kode Etik dan Peraturan Internal

"Lakukan kegiatan PPI yang sudah di rencanakan di RPK. Buatlah
Kerangka acuan kegiatan berdasarkan RPK "
"Lakukan Evaluasi dan TL, terutama indikator yang belum tercapai

Tingkatkan Kompetensi Anggota Tim PPi dengan Pelatihan dan
WS PPi Pelajari buku Pedoman Teknis PPi tingkat FKTP DiJen
YanKes Dir Mutu Th 2020"

Monitoring - Akreditasi Edit

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Monitoring - Akreditasi Edit

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Dat

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian

1 1 1.1 1.1.1 1.1.1.a

2 1 1.1 1.1.1 1.1.1.b

3 1 1.1 1.1.1 1.1.1.c

4 1 1.1 1.1.1 1.1.1.d

5 1 1.1 1.1.1 1.1.1.e

7 1 1.1 1.1.1 1.1.1.g

8 1 1.1 1.1.2 1.1.2.a

9 1 1.1 1.1.2 1.1.2.b

10 1 1.1 1.1.2 1.1.2.c

12 1 1.2 1.2.1 1.2.1.a

13 1 1.2 1.2.1 1.2.1.b

14 1 1.2 1.2.1 1.2.1.c

16 1 1.2 1.2.2 1.2.2.b

18 1 1.2 1.2.3 1.2.3.a

19 1 1.2 1.2.3 1.2.3.b

20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c

21 1 1.2 1.2.3 1.2.3.d

22 1 1.2 1.2.4 1.2.4.a

24 1 1.2 1.2.4 1.2.4.c

25 1 1.2 1.2.5 1.2.5.a

26 1 1.2 1.2.5 1.2.5.b

27 1 1.2 1.2.5 1.2.5.c

29 1 1.3 1.3.1 1.3.1.b

30 1 1.3 1.3.1 1.3.1.c

31 1 1.3 1.3.1 1.3.1.d

32 1 1.3 1.3.2 1.3.2.a

33 1 1.3 1.3.2 1.3.2.b

34 1 1.3 1.3.2 1.3.2.c

36 1 1.3 1.3.2 1.3.2.e

37 1 1.3 1.3.3 1.3.3.a

38 1 1.3 1.3.3 1.3.3.b

39 1 1.3 1.3.3 1.3.3.c

40 1 1.3 1.3.4 1.3.4.a

42 1 1.3 1.3.5 1.3.5.a

43 1 1.3 1.3.5 1.3.5.b

44 1 1.3 1.3.6 1.3.6.a

45 1 1.3 1.3.6 1.3.6.b

47 1 1.3 1.3.6 1.3.6.d

48 1 1.4 1.4.1 1.4.1.a

49 1 1.4 1.4.1 1.4.1.b

51 1 1.4 1.4.1 1.4.1.d

52 1 1.4 1.4.1 1.4.1.e

53 1 1.4 1.4.2 1.4.2.a

54 1 1.4 1.4.2 1.4.2.b

56 1 1.4 1.4.2 1.4.2.d

57 1 1.4 1.4.3 1.4.3.a

58 1 1.4 1.4.3 1.4.3.b

60 1 1.4 1.4.3 1.4.3.d

61 1 1.4 1.4.4 1.4.4.a

62 1 1.4 1.4.4 1.4.4.b

63 1 1.4 1.4.4 1.4.4.c

64 1 1.4 1.4.4 1.4.4.d

66 1 1.4 1.4.5 1.4.5.b

67 1 1.4 1.4.5 1.4.5.c

68 1 1.4 1.4.5 1.4.5.d

69 1 1.4 1.4.6 1.4.6.a

71 1 1.4 1.4.6 1.4.6.c

72 1 1.4 1.4.7 1.4.7.a

73 1 1.4 1.4.7 1.4.7.b

74 1 1.4 1.4.7 1.4.7.c

75 1 1.4 1.4.8 1.4.8.a