Monitoring Akreditasi 1

Dat
No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian

1 1 1.1 1.1.1 1.1.1.a
2 1 1.1 1.1.1 1.1.1.b
3 1 1.1 1.1.1 1.1.1.c
4 1 1.1 1.1.1 1.1.1.d
5 1 1.1 1.1.1 1.1.1.e
6 1 1.1 1.1.1 1.1.1.f
7 1 1.1 1.1.1 1.1.1.g
8 1 1.1 1.1.2 1.1.2.a
9 1 1.1 1.1.2 1.1.2.b
10 1 1.1 1.1.2 1.1.2.c
11 1 1.1 1.1.2 1.1.2.d
12 1 1.2 1.2.1 1.2.1.a
13 1 1.2 1.2.1 1.2.1.b
14 1 1.2 1.2.1 1.2.1.c
15 1 1.2 1.2.2 1.2.2.a
16 1 1.2 1.2.2 1.2.2.b
17 1 1.2 1.2.2 1.2.2.c
18 1 1.2 1.2.3 1.2.3.a
19 1 1.2 1.2.3 1.2.3.b
20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c
21 1 1.2 1.2.3 1.2.3.d
22 1 1.2 1.2.4 1.2.4.a
23 1 1.2 1.2.4 1.2.4.b
24 1 1.2 1.2.4 1.2.4.c
25 1 1.2 1.2.5 1.2.5.a
26 1 1.2 1.2.5 1.2.5.b
27 1 1.2 1.2.5 1.2.5.c
28 1 1.3 1.3.1 1.3.1.a
29 1 1.3 1.3.1 1.3.1.b
30 1 1.3 1.3.1 1.3.1.c
31 1 1.3 1.3.1 1.3.1.d
32 1 1.3 1.3.2 1.3.2.a
33 1 1.3 1.3.2 1.3.2.b
34 1 1.3 1.3.2 1.3.2.c
35 1 1.3 1.3.2 1.3.2.d
36 1 1.3 1.3.2 1.3.2.e
37 1 1.3 1.3.3 1.3.3.a
38 1 1.3 1.3.3 1.3.3.b
39 1 1.3 1.3.3 1.3.3.c
40 1 1.3 1.3.4 1.3.4.a
41 1 1.3 1.3.4 1.3.4.b
42 1 1.3 1.3.5 1.3.5.a
43 1 1.3 1.3.5 1.3.5.b
44 1 1.3 1.3.6 1.3.6.a
45 1 1.3 1.3.6 1.3.6.b
46 1 1.3 1.3.6 1.3.6.c
47 1 1.3 1.3.6 1.3.6.d
48 1 1.4 1.4.1 1.4.1.a
49 1 1.4 1.4.1 1.4.1.b
50 1 1.4 1.4.1 1.4.1.c
51 1 1.4 1.4.1 1.4.1.d
52 1 1.4 1.4.1 1.4.1.e
53 1 1.4 1.4.2 1.4.2.a
54 1 1.4 1.4.2 1.4.2.b
55 1 1.4 1.4.2 1.4.2.c
56 1 1.4 1.4.2 1.4.2.d
57 1 1.4 1.4.3 1.4.3.a
58 1 1.4 1.4.3 1.4.3.b
59 1 1.4 1.4.3 1.4.3.c
60 1 1.4 1.4.3 1.4.3.d
61 1 1.4 1.4.4 1.4.4.a
62 1 1.4 1.4.4 1.4.4.b
63 1 1.4 1.4.4 1.4.4.c
64 1 1.4 1.4.4 1.4.4.d
65 1 1.4 1.4.5 1.4.5.a
66 1 1.4 1.4.5 1.4.5.b
67 1 1.4 1.4.5 1.4.5.c
68 1 1.4 1.4.5 1.4.5.d
69 1 1.4 1.4.6 1.4.6.a
70 1 1.4 1.4.6 1.4.6.b
71 1 1.4 1.4.6 1.4.6.c
72 1 1.4 1.4.7 1.4.7.a
73 1 1.4 1.4.7 1.4.7.b
74 1 1.4 1.4.7 1.4.7.c
75 1 1.4 1.4.8 1.4.8.a
76 1 1.4 1.4.8 1.4.8.b
77 1 1.4 1.4.8 1.4.8.c
78 1 1.5 1.5.1 1.5.1.a
79 1 1.5 1.5.1 1.5.1.b
80 1 1.6 1.6.1 1.6.1.a
81 1 1.6 1.6.1 1.6.1.b
82 1 1.6 1.6.1 1.6.1.c
83 1 1.6 1.6.1 1.6.1.d
84 1 1.6 1.6.1 1.6.1.e
85 1 1.6 1.6.1 1.6.1.f
86 1 1.6 1.6.2 1.6.2.a
87 1 1.6 1.6.2 1.6.2.b
88 1 1.6 1.6.2 1.6.2.c
89 1 1.6 1.6.3 1.6.3.a
90 1 1.6 1.6.3 1.6.3.b
91 1 1.6 1.6.3 1.6.3.c
92 1 1.6 1.6.3 1.6.3.d
93 1 1.6 1.6.3 1.6.3.e
94 1 1.6 1.6.3 1.6.3.f
95 1 1.7 1.7.1 1.7.1.a
96 1 1.7 1.7.1 1.7.1.b
97 1 1.7 1.7.1 1.7.1.c
98 1 1.7 1.7.1 1.7.1.d
99 1 1.7 1.7.1 1.7.1.e
100 1 1.7 1.7.1 1.7.1.f
101 1 1.7 1.7.1 1.7.1.g
102 1 1.7 1.7.1 1.7.1.h
103 2 2.1 2.1.1 2.1.1.a
104 2 2.1 2.1.1 2.1.1.b
105 2 2.1 2.1.1 2.1.1.c
106 2 2.1 2.1.1 2.1.1.d
107 2 2.1 2.1.2 2.1.2.a
108 2 2.1 2.1.2 2.1.2.b
109 2 2.1 2.1.2 2.1.2.c
110 2 2.1 2.1.3 2.1.3.a
111 2 2.1 2.1.3 2.1.3.b
112 2 2.1 2.1.3 2.1.3.c
113 2 2.1 2.1.3 2.1.3.d
114 2 2.2 2.2.1 2.2.1.a
115 2 2.2 2.2.1 2.2.1.b
116 2 2.2 2.2.1 2.2.1.c
117 2 2.2 2.2.2 2.2.2.a
118 2 2.2 2.2.2 2.2.2.b
119 2 2.2 2.2.2 2.2.2.c
120 2 2.3 2.3.1 2.3.1.a
121 2 2.3 2.3.1 2.3.1.b
122 2 2.4 2.4.1 2.4.1.a
123 2 2.4 2.4.1 2.4.1.b
124 2 2.4 2.4.1 2.4.1.c
125 2 2.4 2.4.1 2.4.1.d
126 2 2.5 2.5.1 2.5.1.a
127 2 2.5 2.5.1 2.5.1.b
128 2 2.5 2.5.1 2.5.1.c
129 2 2.5 2.5.1 2.5.1.d
130 2 2.5 2.5.1 2.5.1.e
131 2 2.5 2.5.1 2.5.1.f
132 2 2.5 2.5.2 2.5.2.a
133 2 2.5 2.5.2 2.5.2.b
134 2 2.5 2.5.2 2.5.2.c
135 2 2.5 2.5.2 2.5.2.d
136 2 2.5 2.5.2 2.5.2.e
137 2 2.5 2.5.2 2.5.2.f
138 2 2.5 2.5.3 2.5.3.a
139 2 2.5 2.5.3 2.5.3.b
140 2 2.5 2.5.3 2.5.3.c
141 2 2.5 2.5.3 2.5.3.d
142 2 2.5 2.5.3 2.5.3.e
143 2 2.6 2.6.1 2.6.1.a
144 2 2.6 2.6.1 2.6.1.b
145 2 2.6 2.6.1 2.6.1.c
146 2 2.6 2.6.1 2.6.1.d
147 2 2.6 2.6.1 2.6.1.e
148 2 2.6 2.6.2 2.6.2.a
149 2 2.6 2.6.2 2.6.2.b
150 2 2.6 2.6.2 2.6.2.c
151 2 2.6 2.6.2 2.6.2.d
152 2 2.6 2.6.2 2.6.2.e
153 2 2.6 2.6.3 2.6.3.a
154 2 2.6 2.6.3 2.6.3.b
155 2 2.6 2.6.3 2.6.3.c
156 2 2.6 2.6.3 2.6.3.d
157 2 2.6 2.6.3 2.6.3.e
158 2 2.6 2.6.4 2.6.4.a
159 2 2.6 2.6.4 2.6.4.b
160 2 2.6 2.6.4 2.6.4.c
161 2 2.6 2.6.4 2.6.4.d
162 2 2.6 2.6.4 2.6.4.e
163 2 2.6 2.6.5 2.6.5.a
164 2 2.6 2.6.5 2.6.5.b
165 2 2.6 2.6.5 2.6.5.c
166 2 2.6 2.6.5 2.6.5.d
167 2 2.6 2.6.5 2.6.5.e
168 2 2.7 2.7.1 2.7.1.a
169 2 2.7 2.7.1 2.7.1.b
170 2 2.7 2.7.1 2.7.1.c
171 2 2.7 2.7.1 2.7.1.d
172 2 2.7 2.7.1 2.7.1.e
173 2 2.7 2.7.1 2.7.1.f
174 2 2.8 2.8.1 2.8.1.a
175 2 2.8 2.8.1 2.8.1.b
176 2 2.8 2.8.1 2.8.1.c
177 2 2.8 2.8.1 2.8.1.d
178 2 2.8 2.8.1 2.8.1.e
179 2 2.8 2.8.1 2.8.1.f
180 2 2.8 2.8.2 2.8.2.a
181 2 2.8 2.8.2 2.8.2.b
182 2 2.8 2.8.2 2.8.2.c
183 2 2.8 2.8.2 2.8.2.d
184 2 2.8 2.8.2 2.8.2.e
185 2 2.8 2.8.3 2.8.3.a
186 2 2.8 2.8.3 2.8.3.b
187 2 2.8 2.8.3 2.8.3.c
188 2 2.8 2.8.3 2.8.3.d
189 2 2.8 2.8.3 2.8.3.e
190 2 2.8 2.8.3 2.8.3.f
191 2 2.8 2.8.3 2.8.3.g
192 2 2.8 2.8.4 2.8.4.a
193 2 2.8 2.8.4 2.8.4.b
194 2 2.8 2.8.4 2.8.4.c
195 2 2.8 2.8.4 2.8.4.d
196 2 2.8 2.8.4 2.8.4.e
197 3 3.1 3.1.1 3.1.1.a
198 3 3.1 3.1.1 3.1.1.b
199 3 3.1 3.1.1 3.1.1.c
200 3 3.1 3.1.1 3.1.1.d
201 3 3.2 3.2.1 3.2.1.a
202 3 3.2 3.2.1 3.2.1.b
203 3 3.2 3.2.1 3.2.1.c
204 3 3.2 3.2.1 3.2.1.d
205 3 3.2 3.2.1 3.2.1.e
206 3 3.2 3.2.1 3.2.1.f
207 3 3.3 3.3.1 3.3.1.a
208 3 3.3 3.3.1 3.3.1.b
209 3 3.4 3.4.1 3.4.1.a
210 3 3.4 3.4.1 3.4.1.b
211 3 3.5 3.5.1 3.5.1.a
212 3 3.5 3.5.1 3.5.1.b
213 3 3.5 3.5.1 3.5.1.c
214 3 3.5 3.5.1 3.5.1.d
215 3 3.5 3.5.1 3.5.1.e
216 3 3.5 3.5.1 3.5.1.f
217 3 3.6 3.6.1 3.6.1.a
218 3 3.6 3.6.1 3.6.1.b
219 3 3.7 3.7.1 3.7.1.a
220 3 3.7 3.7.1 3.7.1.b
221 3 3.7 3.7.1 3.7.1.c
222 3 3.7 3.7.2 3.7.2.a
223 3 3.7 3.7.2 3.7.2.b
224 3 3.7 3.7.2 3.7.2.c
225 3 3.8 3.8.1 3.8.1.a
226 3 3.8 3.8.1 3.8.1.b
227 3 3.9 3.9.1 3.9.1.a
228 3 3.9 3.9.1 3.9.1.b
229 3 3.9 3.9.1 3.9.1.c
230 3 3.9 3.9.1 3.9.1.d
231 3 3.9 3.9.1 3.9.1.e
232 3 3.10 3.10.1 3.10.1.a
233 3 3.10 3.10.1 3.10.1.b
234 3 3.10 3.10.1 3.10.1.c
235 3 3.10 3.10.1 3.10.1.d
236 3 3.10 3.10.1 3.10.1.e
237 3 3.10 3.10.1 3.10.1.f
238 3 3.10 3.10.1 3.10.1.g
239 4 4.1 4.1.1 4.1.1.a
240 4 4.1 4.1.1 4.1.1.b
241 4 4.1 4.1.1 4.1.1.c
242 4 4.1 4.1.1 4.1.1.d
243 4 4.1 4.1.1 4.1.1.e
244 4 4.2 4.2.1 4.2.1.a
245 4 4.2 4.2.1 4.2.1.b
246 4 4.2 4.2.1 4.2.1.c
247 4 4.2 4.2.1 4.2.1.d
248 4 4.2 4.2.1 4.2.1.e
249 4 4.2 4.2.1 4.2.1.f
250 4 4.2 4.2.1 4.2.1.g
251 4 4.3 4.3.1 4.3.1.a
252 4 4.3 4.3.1 4.3.1.b
253 4 4.3 4.3.1 4.3.1.c
254 4 4.3 4.3.1 4.3.1.d
255 4 4.3 4.3.1 4.3.1.e
256 4 4.3 4.3.1 4.3.1.f
257 4 4.3 4.3.1 4.3.1.g
258 4 4.4 4.4.1 4.4.1.a
259 4 4.4 4.4.1 4.4.1.b
260 4 4.4 4.4.1 4.4.1.c
261 4 4.4 4.4.1 4.4.1.d
262 4 4.4 4.4.1 4.4.1.e
263 4 4.4 4.4.1 4.4.1.f
264 4 4.4 4.4.1 4.4.1.g
265 4 4.4 4.4.1 4.4.1.h
266 4 4.5 4.5.1 4.5.1.a
267 4 4.5 4.5.1 4.5.1.b
268 4 4.5 4.5.1 4.5.1.c
269 4 4.5 4.5.1 4.5.1.d
270 4 4.5 4.5.1 4.5.1.e
271 4 4.5 4.5.1 4.5.1.f
272 4 4.5 4.5.1 4.5.1.g
273 5 5.1 5.1.1 5.1.1.a
274 5 5.1 5.1.1 5.1.1.b
275 5 5.1 5.1.1 5.1.1.c
276 5 5.1 5.1.1 5.1.1.d
277 5 5.1 5.1.2 5.1.2.a
278 5 5.1 5.1.2 5.1.2.b
279 5 5.1 5.1.2 5.1.2.c
280 5 5.1 5.1.3 5.1.3.a
281 5 5.1 5.1.3 5.1.3.b
282 5 5.1 5.1.3 5.1.3.c
283 5 5.1 5.1.3 5.1.3.d
284 5 5.1 5.1.3 5.1.3.e
285 5 5.1 5.1.4 5.1.4.a
286 5 5.1 5.1.4 5.1.4.b
287 5 5.1 5.1.4 5.1.4.c
288 5 5.1 5.1.4 5.1.4.d
289 5 5.2 5.2.1 5.2.1.a
290 5 5.2 5.2.1 5.2.1.b
291 5 5.2 5.2.1 5.2.1.c
292 5 5.2 5.2.1 5.2.1.d
293 5 5.2 5.2.2 5.2.2.a
294 5 5.2 5.2.2 5.2.2.b
295 5 5.2 5.2.2 5.2.2.c
296 5 5.2 5.2.2 5.2.2.d
297 5 5.3 5.3.1 5.3.1.a
298 5 5.3 5.3.1 5.3.1.b
299 5 5.3 5.3.2 5.3.2.a
300 5 5.3 5.3.2 5.3.2.b
301 5 5.3 5.3.2 5.3.2.c
302 5 5.3 5.3.3 5.3.3.a
303 5 5.3 5.3.3 5.3.3.b
304 5 5.3 5.3.4 5.3.4.a
305 5 5.3 5.3.4 5.3.4.b
306 5 5.3 5.3.4 5.3.4.c
307 5 5.3 5.3.5 5.3.5.a
308 5 5.3 5.3.5 5.3.5.b
309 5 5.3 5.3.6 5.3.6.a
310 5 5.3 5.3.6 5.3.6.b
311 5 5.4 5.4.1 5.4.1.a
312 5 5.4 5.4.1 5.4.1.b
313 5 5.4 5.4.2 5.4.2.a
314 5 5.4 5.4.2 5.4.2.b
315 5 5.4 5.4.2 5.4.2.c
316 5 5.5 5.5.1 5.5.1.a
317 5 5.5 5.5.1 5.5.1.b
318 5 5.5 5.5.2 5.5.2.a
319 5 5.5 5.5.2 5.5.2.b
320 5 5.5 5.5.3 5.5.3.a
321 5 5.5 5.5.3 5.5.3.b
322 5 5.5 5.5.4 5.5.4.a
323 5 5.5 5.5.4 5.5.4.b
324 5 5.5 5.5.4 5.5.4.c
325 5 5.5 5.5.5 5.5.5.a
326 5 5.5 5.5.5 5.5.5.b
327 5 5.5 5.5.6 5.5.6.a
328 5 5.5 5.5.6 5.5.6.b
Data Fasyankes Online
Uraian
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menj
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil
Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan lintas
Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas pro
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas disusun ber
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan renca
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau pemerintah d
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R).
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta jen
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam impl
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna layanan
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan koordinator pe
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka a
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai d
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jej
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah k
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pe
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikato
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan pelapo
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan sis
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem in
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bila te
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayan
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas mendu
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebut
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau rekreden
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tam
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan ti
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai terh
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan kompete
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di Pus
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, dilakukan
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap dan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap k
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientas
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 d
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap pegawai
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingku
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaks
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja ali
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi bangunan,
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W, S
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keam
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undan
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3 dan/atau l
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan ekst
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen kedaru
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana s
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteks
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen pen
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna lay
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D).
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam mengoperasikan a
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secar
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D).
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainn
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia se
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselam
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan pemen
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam pel
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan p
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerj
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pe
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerj
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat dala
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsiste
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaa
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bula
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tug
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi ke
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala Pus
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari has
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan pertemu
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti d
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentua
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan dan
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota melaksan
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, termasuk ji
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan rencan
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan lokakar
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil pembin
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompo
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara t
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang ditua
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Pemberdaya
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemberday
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang te
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan UKM y
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasa
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang di
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, m
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana t
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana tin
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk mendukung
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM kepada
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pe
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegi
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana keg
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiat
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK deng
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervens
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga sehat
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, koordinator
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi l
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakuk
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan da
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disus
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan penanggung
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan i
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Pusk
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas secara t
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan li
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembin
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kese
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai k
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terha
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasa
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala p
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan L
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Kel
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi sebagaim
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesmas d
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan d
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala p
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan diserta
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal super
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM P
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mela
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaik
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjut
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capai
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pel
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas progr
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian ren
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan peng
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kab
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas kesehatan
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator pelayanan
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaia
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kab
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan p
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protoko
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami, dan m
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jal
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh te
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat d
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksan
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan secara ko
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tin
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tinda
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap t
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan di
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kom
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisio
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada p
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk meng
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan jadwal
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang pembatas
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan, da
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang berkepentin
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan dan
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tuju
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yan
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak l
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam formu
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbac
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan un
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pe
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) sampai
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal dilakuka
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan has
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis paka
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh tena
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada seti
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara p
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat d
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka me
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting (R, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan penuruna
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pela
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka penurunan
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kem
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pe
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan,
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah kematia
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelak
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada kepala
Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang dise
Ditetapkan program imunisasi (R, W).
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imuni
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dikel
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perba
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan tuberkulosis
Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis (R).
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, pera
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan kebutuh
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, p
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan tuberkul
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perb
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak menular ya
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbind
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mula
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelak
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevalu
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tind
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program d
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkap
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W)
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas ber
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam be
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkata
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanj
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasi
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas keseh
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala P
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat ter
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar evalu
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam per
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana pen
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas kes
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis e
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnost
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien deng
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan tekn
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksa
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yan
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama a
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psi
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memast
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapka
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan d
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KN
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan menlaku
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan menyampaik
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pa
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang terd
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan ter
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan pen
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infek
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan stan
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskes
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersi
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui t
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan t
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak i
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai de
FAKTA DAN ANALISIS
Telah ditetapkan Visi, Misi melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas, sesuai dengan Visi Misi Pemerintah Daerah dan Dinas K
ditetapkan Jenis-Jenis Pelayanan yang dilampiri dengan jenis pe
Tersedia dokumen Renstra Puskesmas dengan Keputusan Kepala Pusk
Tersedia RUK Puskesmas tahun 2023 dan belum ada draft RUK tahu
Tersedia RPK 2023 , terdapat bukti pertemuan dilaksanakan tangg
tersedia RPK Puskesmas bulan Januari s/d September 2023, dokumen bukti penyusunan RPK bulanan di pertemuan lokmin bu
Wawancara petugas menjelaskan ada bukti perubahan RPK bulanan, dokumen kegiatan UKM ditemukam adanya RPK perubah
terdapat kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien melalui keputusan kepala puskesmas dilampiri dengan rincian hak dan k
terdapat SK media komunikasi dan koordinasi berisikan media yang ditetapkan , belum ada bukti ,terdapat bukti dilaksanakan
trerdapat tabel evalusi namun belum ada bukti dilakukan evaluasi d
tersedia SK pengelolaan umpan balik, tersedia SOP penanganan k
Tersedia SK Penanggung Jawab Koordinator Pelayanan baik UKM esensial dan pengembangan, UKP kefarmasian dan laborato
tersedia Penetapan kode etik pegawai melalui keputusan puskesmas
tersedia SK pendelegasian wewenang yang berisi pendelegasian
terdapat Pedoman tata naskah yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Puskesmas
tersedia SK, SOP, kak pada penyelenggaraan manajemen puskesmas, pelayanan ukm esensal, ukm pengembangan dan ukpp, l
tersedia SOP Pegendalian , SOP pendistribusian dokumen SOP Penataan dokumen , terdapat bukti pengendalian dokumen, pe
ditetapkan Indikator Jaringan Pelayanan dan Jejarimg Puskesmas mel
tersedia dokumen daftar jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil identifkasi
tersedia dokukmen kak pembinaan jejaring, jadwal pembinaan, dan laporan pembinaan jejaring, wawancara penanggungjawa
terdapat evaluasi hasil pembinaan pustu, namun hasil evaluasi jeja
dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dipandu dengan SOP Pegendalian , SOP pendistribusian dokumen SOP Penat
ada tabel evaluasi hanya pada aplikasi e puskesmas saja dan tind
tersedia dokumen informasi capaian kinerja puskesmas masing masing pelayanan, pada pengamatan terdapat papan infoema
Terdapat prosedur pelaporan dan penyelesaian dilema etik yang dibuktikan: 1. SK panduan dilema etik 2. SOP pelaporan peny
Terdapat buktil laporan dilema etik, dan bukti penanganan dan pen
Bukti dukungan kepala puskesmas, dan pegawai puskesmas dalam m
terdapat bukti analisa jabatan dan analisa beban kerja pegawai dan dilakukan pembahasan pada tanggal 4 februari 2023 dilen
tersedia dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis jabatan dan analisa beben kerja, w
Sudah dilakukan usulan tenaga apoteker pada dinas kesehatan melalui surat dan didapatkan jawaban sementara dipenuhi den
terdapat bukti surat permohonan tentang kredensialing tenaga san
terdapat penetapan uraian tugas melalui keputusan kepala puskesmas dilampiri dengan rincian uraian tugas seluruh pegawai
terdapat keputusan kepala puskesmas tentang Indikator kinerja pegawaidilampiri sasaran kinerja dan perilaku kerja dan forma
tersedia SOP penilaian kinerja pegawai,perlu perbaikan judul, tuju
ditetapkan SK Indikator kepuasan pegawai namjun judulnya tidak s
tidak terdapat Kerangka Acuan Kegiatan Survei Kepuasan Pegawai,
Terdapat informasi berupa brosur workshop EKG penyelenggara Puskesmas Kandanghaur
terdapat kegiatan peningkatan kompetensi yang tertuang dalam RUK/RPK Puskesmas, wawancara petugas menjelaskan kegia
belum dilakukan Evaluasi Penerapan hasil peningkatan Kompetensi
terdapat penetapan kelengkapan isi file kepegawaian melalui keputusan kepala puskesmas dilengkapi dengan SOP Penetapan
dilakukan evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data, wawancara KA TU menjelaskan proses pemutakhiran secara periodik
disusun kerangka acuan kegiatan orientasi dan dilaksnakan kegiatan orientasi pada pegawai 2 pegawai pranata lab dan sanitar
Ka TU menyampaikan dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhada
Telah ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program
Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala dengan dibuktikan
Telah dilakukan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai yang dibuktik
Tidak ada bukti pelaksanaan konseling dan tindaklanjut bagi pegaw
1.Terdapat SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab pelayanan Puskesmas 2. Te
1. Terdapat bukti Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan am
1. Terdapat laporan hasil identifikasi terhadap area beresiko pa
Telah dibuat daftar risiko (risk register) program MFK
Terdapat bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
1. Terdapat SOP identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih daya 2. Saat observasi proses identifikasi telah ses
Fasilitas pendukung keamanan seperti CCTV namun rusak, APAR harus
1. Terdapat Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode merah, kode biru) 2. Kode darurat sudah ditetapkan Puskesmas 3
1. Terdapat Dokumen ICRA bangunan yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK 2. Koordinator MFK dan PPI
Terdapat dokumen daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
1. Terdapat SOP pengelolaan limbah B3 di Puskesmas 2. Terdapat bukti dokumen pelaksanaan manajemen B3 dan limbah B3 3
1. IPAL sudah ada, namun sudah lama rusak dan tidak berfungsi 2.
1. Ada bukti laporan penanganan tumpahan di ruang laboratorium 2. Spill kit sudah tersedia 3. Petugas terkait bisa mensimu
Terdapat dokumen identifikasi risiko bencana internal dan eksternal yang dibuat Puskesmas
1. Terdapat Bukti pelaksanaan program manajemen kedaruratan
1. Terdapat Bukti pelaksanaan simulasi (ada daftar hadir dan foto kegiatan simulasidan laporan) 2. Bukti hasil evaluasi tahunan
1. Terdapat Bukti rencana perbaikan program manajemen kedaruratan
1. Terdapat dokumen bukti laporan pelaksanaan program pengamanan kebakaran 2. Penambahan APAR belum sesuai kebutu
Ada Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/ pengujian yang dilakukan
1. Belum ada bukti pelaksanaan simulasi yang disertai notula da
1. Tersedia SK Kapus ttg kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas 2. T
Terdapat bukti inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK
Terdapat bukti sertifikat pelatihan beberapa pegawai dalam mengo
1. Terdapat SOP pemeliharaan alat kesehatan 2. Terdapat jadwal pemeliharaan alat 3. Ada bukti pemeliharaan alat kesehatan
Daftar inventarisasi sistem utilitas sudah dibuat
1. Sudah dibuat SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya. 2. Sudah terdapat bukti daftar pela
Tersedia sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
Terdapat Usulan peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK
1. Terdapat bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas 2. Beberap
1. Belum ada dokumen evaluasi program pelaksanaan manajemen fasil
baru usulan ke dinas kesehatan penetapan 5 orang petugas, terdap
terdapat dokumentasi bukti laporan keuangan, pada pengamatan terdapat bukti pengelolaan keuangan secara tertib, dan waw
Dokumen Penetapan Indikator Kinerja dilampiri dengan rincian indikator dan target pencapaian pada semua jenis pelayanan m
ditetapkan SK pengawasan pengendalian dan penilaian kinerja penulisan tidak sesuai attanaskah, pada batang tubuh tidak ses
terdapat dokuemen bukti evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi pada pertemuan lokmin bulanan, pertemuan tinjauan mana
Terdapat dokumen pemantauan kinerja beserta analisa hasil monitoring kinerja pada semua pelayanan esensial dan pengemb
terdapat bukti RPK perubahan berdasarkan pemantauan dan pembinaanproses analisa perumusan masalah , wawancara PJ U
terdapat bukti laporan penilaian kinerja puskesmas (PKP) 2022 yang sudah dilaporkan ke dinas dilengkapi bukti feedback dari
tersedia dokumen lokmin bulanan sampai bulan September dilengkapi undangan, daftar notuen dan foto dan lokmin tribulana
Kepala puskesmas, Ka TU dan PJ dapat menjelaskan proses pembahasan permasalahan dan hambatan beserta tindak lanjutny
terdapat dokument bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi lokmin lokbul dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan da
Sudah ada SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan tanggun
1. Sudah ada KAK audit internal 2. Sudah dibuat rencana audit internal (audit plan) 3. Terdapat bukti pelaksanaan audit intern
1. Terdapat bukti laporan hasil audit internal 2. Ada bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu
1. Terdapat dokumen pelaksanaan tindak lanjut hasil audit internal 2. PJ mutu memahami cara pelaksanaan tindak lanjut
1. Terdapat bukti dokumen perencanaan dan pelaksanaan RTM 2. PJ Mutu memahami cara pelaksanaan RTM yang sudah terja
1. Ada bukti dokumentasi hasil RTM di tindaklanjuti dan dievaluasi 2. PJ UKM memahami proses tindaklanjut dan evaluasi dari
tersedia SK Dinkes Tentang Struktur Organisasi Unit Pelaksana Teknis yang dilampiri dengan bagan SOTK Dinas Ksehatan dan P
tersedia SK Dinkes tentang Pembentukan TPCB dilampiri pembagian Tim menjadi 5 cluster yatu cluster edelweis, mawar mera
terdapat Surat tugas TPCB, bukti dokumen SA puskesmas dan analisa , ada surat tugas, dan pelaksanaan pembinaan secara lan
Terdapat bukti Tim TPCB Aglonema melaporkan ke Dinas Kesehatan secara tertulis, , wawancara disimpulkan Tim TPCB menya
Terdapat bukti Tim TPCB Aglonema melaporkan ke Dinas Kesehatan
tersedia bukti tindaklanjut hasil pelaksanaan lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen oleh TPCB, wawancara denganTPCB
terdapat bukti verifikasi dan umpan balik hasil evaluasi kinerja puskesmas melalui surat, dismpaikan oleh Tim Aglonema TPCB
Saat wawancara kepada tu puskesmas dilakukan upaya tindak lanju
Terdapat SK identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang
terdapat dokumen lokmin tribulanan triwulan II menganalisa hasil
Dokumen Penetapan Indikator Kinerja dilampiri dengan rincian indikator dan target pencapaian pada semua jenis pelayanan m
Terdapat dokumen RUK 2023 dan 2024 hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan pembahasan analisis data capai
Terdapat dokumen SK pemberdayaan masyarakat yang memuat kewajiban petugas untuk memberdayakan masyarakat dan S
terdapat RPK yang berisi kegiatan peberdayaan masyarakat, terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan posyand
Hanya ada 2 kegiatan evaluasi yaitu posyandu dan psobindu namun
Terdapat dokumen RPK UKM esensial dan UKM pengembangan tahun 2023 yang terintergrasi RPK Puskesmas
Terdapat dokumen RPK bulanan UKM esensial dan UKM pengembangan januari s/d Oktober 2023 yang terintergrasi RPK Pusk
Terdapat dokumen RPK bulanan UKM esensial dan UKM pengembangan januari s/d Oktober 2023 yang terintergrasi RPK Pusk
Terdapat dokumen RPK perubahan berdasarkan hasil pemantauan rutin pada kegiatan UKM Esnesial dan pengembangan, petu
terdapat jadwal pelaksanaan kegiatan posyandu, posbindu, kelas ibu kelas balita, ada dokumen kesepakatan dengan sasaran d
terdapat bukti penyampaian informasi kepada sasaran, kelompok dan lintas program lintas sektor sesuai dengan media komu
terdapat bukti npenyampaian perubahan jadwal melalui WA, wawancara Petugas menjelaskan perubahan jadwal disampaiaka
dilakukan identifkiasi umpan balik yang terdokumentasi dalam tabel umpan balik berisi masukan terhadap kegiatan ukm yang
dilakukan analisa umpan balik secara rutin setiap bulan disertai
terdapat dokumen bukti tindak lanjut umpan balik dan wawancara proses tindaklanjut dilakukan berdasarkan analisa dan ren
Terdapat SK mekanisme komunikasi dan koordinasi ditetapkan secara melalui telefon, pertemuan maupun media komunilkasi
dilakukan komunikasi dan koordinasi melalui lokmin bulanan dan pertemuan forum kader dengan dokumen bukti berupa und
Terdapat jadwal pembinaan PJ UKM melalui pertemuan monjang, kesesuaian RPK dengan pelaksanaan, analsisi, dan RTL dan l
terdapat identifikasi masalah hasil capain kinerja, wawancara PJ
erdapat bukti tindak lanjut hasil analisa sesuai dengan rencana b
terdapat bukti evaluasi hasil tindak lanjut hasil analisa sesuai
tedapat TIM Pembina keluarga dan Tim pengelola data PIS-PK ditetapkan melalui kepala puskesmas dilengkapi dengan uraian
terdapat dokumen bukti tim pembina keluarga oleh petugas dilengkapi surat tugas dan hasil kegiatan dan foto kegiatan, petug
Terdapat dokumen bukti penghitungan IKS melalui aplikasi keluarga sehat dari tingkat rw, desa sampai kecamatan dg IKS o,16
Terdapat dokumen bukti Tim pembina menyampaikan informasi masalah kesehatan berupa laporan hasil kepada lintas progr
terdapat dokumen bukti dilakukan rencana intervensi lanjut pada 12 indikator keluarga sehat, pada pertemuan lokmin bulan j
Terdapat bukti rencana intervensi lanjut, namun koordinasi Oleh PJ UKM dan tim PIS PK untuk pelaksanaan Intervensi lanjut m
terdapat dokumen bukti analisa IKS awal meliputi identifikasi masalah, analisa sampai dengan rencana intervensi lanjut, dibah
terdapat bukti dilakukan komunikasi dan koordinasi renacana intervensi lanjut dalam lokmin bulanan bulan januari dan lokmin
terdapat bukti intervensi lanjut hanya berupa foto saja, saat wawa
dilakukan koordinasi perbaikan melalui pertemuan dengan tim dan pelayanan UKP , wawancara pada petugas menjelaskan tin
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut melalui pertemuan lokmin tri
terdapat dokumen pelaksanaan intervensi lanjut namun dokumen ha
terdapat SK Germas melalui keputusan kepala puskesmas meliputi penetapan sasaran germas, RUK dan RPK Germas, dan Kera
terdapat RPK dan Kerangka acuan kegiatan namun tidak ada bukt
dilakukan pembinaan germas pada bulan februari 2023 dilengkapi
terdapat jadwal kegiatan bukti kegiatan pembinaan germa dan laporan hasil kegiatan pembinaan germas, wawancara petugas
Terdapat tabel evaluasi pelaksanaan germas namun tidak ada bukti
terdapat SK indikator kinerja, dan dokumen bukti capaian 3 indik
tersedia dokumen RPK tahunan 2022, 2023, dan RPK bulanan s/d September 2023 , kerangka acuan baru KAK Program, KAK p
pemantauan capaian kinerja secara periodik setiap akhir bulan sampai dengan bulan september, dilengkapi dengan analisa da
terdapat rencana dan tindaklanjut hasil analisa, namun dokumen b
tersedia SOP pencatatan dan pelaporan, bukti pencatatan dan pelaporan sesuai indikator masing masing lengkap setiap bulan
terdapat SK indikator kinerja, dan capaian indikator kinerja kese
tersedia dokumen RPK tahunan dan RPK bulanan, kerangka acuan dilengkapi dengan jadwal kegiatan dan SOP - SOP upaya ke
terdapat bukti dilakukan pemantauan capaian kinerja secara periodik setiap bulan sampai dengan bulan agustus setiap akhir b
terdapat rencana dan tindaklanjut hasil analisa, namun dokumen b
tersedia SOP pencatatan dan pelaporan Sikelim, bukti pencatatan dan pelaporan sesuai indikator masing masing lengkap setia
terdapat SK indikator kinerja, dan dokumen bukti capaian indikato
tersedia dokumen RPK tahunan 2023 dan RPK bulanan s/d Juli,, kerangka acuan dilengkapi dengan jadwal kegiatan dan SOP -
terdapat bukti dilakukan pemantauan capaian kinerja secara periodik setiap bulan s/d September 2023 disertai jadwal pelaksa
Belum terdapat dokumen bukti rencana tindak lanjut dan pelaksan
tersedia SOP pencatatan dan pelaporan MPDN 2023 10 kematian bayi IUFD, E Kohort,SIGA, bukti pencatatan dan pelaporan se
terdapat SK indikator kinerja, dan dokumen bukti capaian indikator
tersedia dokumen RPK tahunan dan RPK bulanan, kerangka acuan dilengkapi dengan jadwal kegiatan dan SOP - SOP pelayana
terdapat bukti dilakukan pemantauan capaian kinerja secara periodik setiap bulan disertai jadwal pelaksanaan berdasarkan in
terdapat dokumen bukti rencana tindak lanjut dan pelaksanaan tindaklanjutnya dan hasil - hasilnya berdasarkan hasil pemant
tersedia SOP pencatatan dan pelaporan, SIGIZI Terpadu, , bukti pencatatan dan pelaporan sesuai indikator masing masing leng
terdapat SK indikator kinerja, dan dokumen bukti capaian indikato
ersedia dokumen RPK tahunan dan RPK bulanan, kerangka acuan dilengkapi dengan jadwal kegiatan dan SOP - SOP pelaayana
terdapat bukti dilakukan pemantauan capaian kinerja secara periodik setiap bulan disertai jadwal pelaksanaan berdasarkan in
terdapat dokumen bukti rencana tindak lanjut dan pelaksanaan ti
tersedia SOP pencatatan dan pelaporan, bukti pencatatan dan pelaporan sesuai indikator masing masing lengkap setiap bulan
terdapat SK jenis-jenis pelayanan Pelayanan UKM Pengembangan sesuai hasil analisis permasalahan dilengkapi analisis identi
terdapat indikator kinerja ukmpengembangan yang belum mencaai tar
tersedia dokumen RPK tahunan dan RPK bulanan, kerangka acuan dilengkapi dengan jadwal kegiatan dan SOP - SOP pelayana
terdapat bukti dilakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan setiap bulan disertai jadwal pelaksanaan berdasarkan indikator ya
terdapat dokumen bukti rencana tindak lanjut dan pelaksanaan ti
tersedia SOP pencatatan dan pelaporanbukti pencatatan dan pelaporan sesuai indikator masing masing lengkap setiap bulan d
tersedia kerangka acuan supervisi baik pelayanan UKM esensial maupun UKM pengembangan dilengkapi dengan jadwal super
Bukti penyampaian informasi kegiatan supervisi disampaikan pada pertemuan lokakarya bulanan bulan Mei 2023 dilengkapi d
terdapat dokumen hasil analisa mandiri instrumen supervisi menggambarkan proses supervisi, penjelsan pj ukm dan koordina
terdapat dokumen hasil supervisi dilakukan oleh kepala puskesmas dan pj ukm esensial dan pengenmbangan berupa foto keg
tersedia dokumen bukti penyampaian rekomendasi hasil supervisi dalam pertemuan lokmin bulanan terdapat kesesuaian hasi
tersedia dokumen bukti tindak lanjut hasil supervisi namun tidak
terdapat dokumen bukti pemantauan kesesuaian pelaksanaan sesuai dengan kerangka acuan dan jadwal kegiatan pada pelaya
erdapat dokumen bukti pelaksanaan lokmin bulananan, lokmin tribulanan dilampiri undangan, daftar hadir, notulen dan foto,
terdapat dokumen bukti tindak lanjut hasil pemantauan berupa keg
tidak terdapat dokumen RPK perubahan hasil evaluasi kinerja dan
idak terdapat dokumen bukti sosialisasi dilakukan pada pertemuan
terdapat SK indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan pengembangan
terdapat dokumen kebijakan pencatatan dan pelaporan , SOP pencatatan dan pelaporan, dan dokumen pengumpulan data kin
Terdapat bukti dokumen pembahasan kinerja dilaksanakan melalui lokmin bulanan dari januari sd September dilengkapi deng
terdapat dokumen bukti rencana tindak lanjut hasil pembahasan kinerja, wawancara pj ukm menjelaskan proses tindaklanjut m
Terdapat bukti pelaporan data capaian kinerja masing masing pelayanan ukm esensial dan pengembangan baik melalui aplikas
terdapat dokumen bukti umpan balik dari dinkes terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM melalui surat
Dokumen bukti tindak lanjut tertera dalam tabel, namun dokumen
Terdapat sk penilaian kinerja puskesmas yang dilampiri dengan pembagian tim dan uraian tugasnya serta tahapn penilaian kin
terdapat bukti dokumen rencana tindak lanjut , proses dapat dijelaskan pj ukm pda saat wawancara
terdapat bukti pelaporan kinerja sudah dilaporkan kepada dinkes secara rutin bulanan dan PKP
terdapat bukti umpan balik ( Feedback ) dari dinkes terhadap laporan hasil penilaian kinerja bulanan pelayanan UKM
terdapat umpan balik dari dinas baik baru peaporan bulanan maupun PKP
1) Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi
1) Sudah ada SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftara
1) Belum ada penunjuk nama gedung/ruang pelayanan apa saat pasi
1) Sudah ada dan terisi Dokumen General Concent 2) Wawancara Pa
1) Sudah ada SK pelayanan klinis tentang pengkajian,rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan pasien/keluarga 2) Su
1) Sudah ada SK pelimpahan wewenang 2) Sudah ada SOP pelimpahan wewenang 3) Sudah dibuat dokumen kualifikasi petuga
1) Telaah Rekam Medis sudah lengkap 2) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P) sudah ada 3)
1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT sudah ada di beberapa bukti rekam medis Wawancara Dokter, perawat, b
1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi dikan kesehatan ke
1) Adanya bukti dokumen Informed Concent sebelum melakukan tindakan medis
1) Sudah ada SK tentang pelayanan klinis 2) Sudah ada SK tentang
1) Sudah ada SK tentang pelayanan rujukan 2) Sudah ada SOP Rujukan 3) Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi saat diru
1) SK tentang pelayanan anastesi sudah ada 2) Sudah ada SOP pelayanan anastesi 3) Telaah rekam medis pasien dengan anast
1) Telaah rekam medis di semua layanan, pencatatan di rekam med
1) Sudah ada SOP Konseling Gizi 2) Sudah ada SOP Kajian Kebutuhan Pasien. 3) Sudah ada hasil konseling gizi kepada pasien da
1) Sudah ada SOP Penyiapan makanan 2) Sudah ada SOP Penyimpana
1) Sudah ada SOP distribusi makanan 2) Sudah ada SOP pemberian makanan 3) Sudah ada bukti dilakukan identifikasi makan
1) Sudah ada bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada pasien
1) CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam
1) CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam
1) Sudah ada SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan persalinan dan bayi 2) Sud
1) Rekam Medis sudah tercatat kondisi awal pasien sampai pulang 2) Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan kepa
1) Surat Persetujuan rujukan sudah dibuat dan terisi 2) Informed consent sudah dibuat 3) Wawancara Pasien/keluarga pasien
1) Sudah ada bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan fasilitas kesehatan rujukan 2) Telaah Rekam medis (catatan sta
1) Sudah dibuat Resume pasien, 2) Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama petuga
1) Sudah ada SK tentang rujuk balik 2) Sudah ada SOP Rujuk Balik 3) Sudah ada SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKT
1) Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan sudah tertulis 2) Pengamatan surveior te
1) Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT tercatat di rekam medik
1) Sudah ada SK penyelenggaraan rekam medis 2) Sudah ada SK te
1) Telaah rekam medis Pengamatan surveior terhadap pengisian r
1) Sudah ada SK jenis pelayanan laboratorium 2) Sudah ada SK tentang rentang nilai normal laboratorium 3) Sudah ada SK ten
1) Sudah ada SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain 2) Sudah ada SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain 3)
1) Sudah ada SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petuga
1) Sudah ada SK tentang pelaksanaan PMI dan PME 2) Sudah ada S
1) Ada dokumen bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium 2) Ada dokumen bukti Hasil tin
1) Sudah dibuat Formularium Obat Puskesmas 2) Terdapat dokume
1) Sudah ada SK tentang pelayanan kefarmasian 2) Sudah ada SOP
1) Sudah ada SOP rekonsiliasi obat 2) Sudah ada SOP pelayanan farmasi klinik 3) Terdapat bukti rekonsiliasi obat 4) Terdapat b
1) Sudah ada SOP kajian resep dan pemberian obat 2) Terdapat bukti kajian/telaah resep 3) Pengamatan surveior terhadap ka
1) Sudah ada SOP pemberian informasi obat (PIO) 2) Terdapat buk
1) Sudah ada SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat
1) Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium sudah sesuai 2) Bukti hasil tindaklanjut dar
ditetapkan Indikator kinerja dan target pencegahan dan penurunan
terdapat Draft RUK 2024, RUK 2023 namun judulnya RUK 2023 dan 2022, RPK 2023, dan RPK bulanan dan KAK kegiatan - kegia
terdapat SK dan SOP media komunikasi dan koordinasi berdasarkan keputusan kepala puskesmas, bukti koordinasi pada perte
terdapat dokumen bukti pemantauan berupa ceklis kesesuain terhad
tersedia SK dan SOP Pencatatan dan Pelaporan,ada SOP pelaporan melalui Aplikasi E PPBGM masih perlu perbaikan , terdapa
ditetapkan Indikator kinerja dan target pelayanan ibu dan bayi,
terdapat Draft RUK 2024, RUK 2023, RPK 2023, dan RPK bulanan dan KAK terkait dengan kegiatan pelayanan ibu dan bayi ses
tersedia SOP penyediaan obat, bahan habis SOP penanganan preeklamsi, SOP penanganan Asfiksia, tersedia catatan pengelo
1. Sudah dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lah
terdapat SK media komunikasi dan koordinasi , SOP , tersedia b
terdapat jadwal pemantauan tahunan pj ukm esensial tidak jelas ta
tersedia SK dan SOP Pencatatan dan Pelaporan, ada SOP pelaporan melalui Aplikasi MPDN, New SIGA dan E Kohort , terdapat
ditetapkan Indikator kinerja dan target program imunisasi, terda
terdapat Draft RUK 2024, RUK 2023, namun judulnya RUK 2023 dan 2022, RPK 2023, dan RPK bulanan dan KAK terkait dengan
tersedia SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik Ada bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya, dokumen bukti pengelo
terdapat SOP penyimpanan vaksin, SOP pemantauan suhu vaksin, terdapat bukti catatan pemantauan suhu vaksin, pengecek
terdapat SK dan SOP media komunikasi dan koordinasi , bukti koordinasi pada pertemuan lokmin bulanan bulanan maret, so
terdapat jadwal pemantauan pj ukm esensial dan evaluasi pelaksan
tersedia SK dan SOP Pencatatan dan Pelaporan meallui aplikasi ASIK, terdapat bukti pencatatan dan pelaporan dilaporkan kep
ditetapkan Indikator kinerja dan target penanggulangan TB, terdap
terdapat Draft RUK 2024, RUK 2023, RPK 2023, dan RPK bulanan dan KAK terkait dengan kegiatan penanggulangan TB sesuai R
Terdapat SK Tim TB DOTS di Puskesmas di pimpin pleh kepalsa puskesmas dilampiri pembagian tim dan uraian tugasnya masin
terdapat SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT, SOP pengelolaan OAT dan non OAT, terdapat dokumen buk
1. Sudah ada SOP tata laksana TB dengan metode DOTS, dan SOP pemantauan kontak serumah 2. Belum ada SOP tentang pem
terdapat SK dan SOP media komunikasi dan koordinasi berdasarkan
terdapat jadwal pemantauan pj ukm , terdapat data cakupan peman
tersedia SK dan SOP Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI TB , terdapat bukti pencatatan dan pelaporan dilaporkan kepada ke
ditetapkan Indikator kinerja dan target pengendalian PTM, terdap
terdapat Draft RUK 2024, RUK 2023, RPK 2023, dan RPK bulanan dan KAK terkait dengan kegiatan pelayanan PTM sesuai RPK
terdapat SK dan SOP media komunikasi dan koordinasi , bukti koordinasi pada pertemuan lokmin bulanan bulanan MAret dan
tersedia SK tim dan SOP tentang pemeriksaan PTM di Posbindu dilegkapi pembagian timnya, SOP - SOP pelayanan posbindu d
1. Sudah ada rekam medis yang menjelaskan tata laksana PTM 2. Petugas sudah memberikan terapi sesuai standar PTM 3. Pet
terdapat jadwal pemantauan pj ukm esensial dan evaluasi pelaksna
tersedia SK dan SOP Pencatatan dan Pelaporan, terdapat bukti pencatatan dan pelaporan dilaporkan kepada kepala puskesm
1) Ada program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK Puskesmas 2) Kerangka acuan kegiatan tersedia 3) Ada SK Tim
1) Ada bukti pelaksanaan program peningkatan mutu menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan. 2) Ada bukti evalua
1) Ada bukti penyusunan rencana peningkatan mutu berdasarkan evaluasi 2) Ada bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan m
1) Ada bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu se
1) Ada SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas
1) Ada bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator m
1) Ada bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut 2) Wawancara Kepala Puskesmas, PJ mu
1) Ada bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran 2) Pengamatan terhadap proses vali
1) Ada hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai dengan pokok pikiran 2) Wawancara Tim mutu dan PJ indikator
1) Ada bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis 2) Wawancara Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim m
1) Ada bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu minimal terd
1) Terdapat bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang ditetapkan 2) Pengamatan hasil pengukuran indikator mutu
1) Ada bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA) berdasarka
1) Ada bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu 2) Ada bukti
1) Terdapat bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasila
1) Sudah ada bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes Kab/kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesm
1) Telah ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan SOP nya 2) Wawancara Penggalian informasi kepada PJ Ma
1) Ada bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang berupa tabel id
1) Ada bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang terangkum dalam daftar resiko 2) Wawancara Penggalian informasi te
1) Ada bukti dibuat profil resiko 2) Wawancara Penggalian informasi proses penyusunan profil resiko, petugas sudah cukup fah
1) Ada bukti rencana penanganan risiko, yang di implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas
1) Terdapat bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan risiko 2) Wawancara Penggalian informasi progress pelaksan
1) Ada bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko Puskesm
1) Ada bukti dibuat FMEA 2) Wawancara Penggalian informasi proses penyusunan FMEA sudah difahami, dan dilakukan
1) Sudah ada SK tentang pelaksanaan SKP 2) Sudah ada SOP pelaksanaan identifikasi pasien 3) Ada bukti observasi kepatuhan
1) Sudah ada SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi khusus 2) Sudah ada bukti identifikasi pasien dengan kondisi
1) Ada bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan dalam rekam medis pasien 2) Wawancara Penggalian informasi tenta
1) Telaah rekam medis, pelaporan nilai kritis sudah ada 2) Buku pencatatan hasil laboratorium nilai kritis sudah dibuat 3) Waw
1) Ada SOP pelaksanaan komunikasi efektif 2) Ada bukti SBAR yang tercatat dalam formular SBAR 3) Wawancara Penggalian in
1) Ada SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip 2) Dibuat daftar obat yang
1) Ada Dokumentasi : Daftar Obat Psikotropika/Narkotika. 2) Obs
1) Ada SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis. 2) Pengamatan
1) Ada bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien da
Petugas sudah melaksanakan penjedaan, namun belum optimal
1) Ada SOP tentang Langkah kebersihan tangan 2) Ada SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang kebersihan tangan
1) Ada bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan 2) Pengamata
1) Terdapat SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat ja
1) Ada bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap si
1) Terdapat SK pelaporan insiden keselamatan pasien 2) Terdapat SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal 3
1) Ada bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel 2)
1) Ada bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan peratur
1) Ada bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan peratur
1) Ada bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan kesela
1) Sudah ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat : 2) SOP Perencanaan PPI 3) SOP Pelaksanaan PPI 4) Bukti Dokumen Perenca
1) Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program PPI dengan indikator yang telah ditetapkan. 2) Ada bu
1) Sudah ada data supervisi/hasil audit Program PPI 2) Sudah dilakukan ICRA konstruksi 3) Wawancara Penggalian Informasi te
1) Sudah ada dokumen ICRA Program PPI 2) Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA 3) Ada bukti evaluasi hasil kegiata
1) Ada SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Penggunaan APD
1) Ada bukti MOU dengan pihak ketiga 2) Wawancara Penggalian i
1) Ada dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan Puskesm
Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan dan peralat
1) Ada dokumen audit kebersihan tangan 2) Ada dokumen evaluasi
1) Ada SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah terj
1) Ada dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarka
1) Ada laporan data kasus outbreak yang terjadi di Puskesmas dan
1) Terdapat dokumen pedoman penanganan kejadian outbreak di Puskesmas 2) Wawancara Penggalian informasi terkait deng
REKOMENDASI Hasil Survei
ala Puskesmas, sesuai dengan Visi Misi Pemerintah Daerah dan Dinas Kesehatan dilengkapi Tujuan dan Tata Nilai yang tertulis rinci dalam
perbsaiki sk jenis jenis layanan pada kosideran mengingat sesuaikan urutan perundangan, dan lakukan analisi upaya pengemb
Perbaiki dokumen Renstra disesuaikan dengan masa jabatan Bupati
Susun draft RUK 2024 dan laksanakan proses perencanaan dengan tahapan dan waktu pelaksanaan sesuai dengan siklusnya
laksanakan proses perencanaan penyusunan RPK dengan tahapan dan waktu pelaksanaan sesuai dengan siklusnya
023, dokumen bukti penyusunan RPK bulanan di pertemuan lokmin bulanan, terdapat bukti pemantauan kinerja bulanan, wawancara men
RPK bulanan, dokumen kegiatan UKM ditemukam adanya RPK perubahan
melalui keputusan kepala puskesmas dilampiri dengan rincian hak dan kewajiban pasien
media yang ditetapkan , belum ada bukti ,terdapat bukti dilaksanakan sosialisasi hak dan kewajiban dan sosialisasi jenis jenis pelayanan s
lakukan evaluasi dan tindaklanjut sosialisasi jenis - jenis pelayanan dan dokumentasikan
lakukan pendokumentasian pengelolaan umpan balik dan pengukuran kepuasan pasien
baik UKM esensial dan pengembangan, UKP kefarmasian dan laboratorium dilengkapi uraian tugas pokok dan fungsinya
perbaiki penulisan dan regulasi pada SK, lengkapi dokumen bukti evalusi perilaku pegawai
Setiap ada pendelegasian wewenang manajerial agar dilengkapi dengan surat pendelegasiannya.
arkan Keputusan Kepala Puskesmas
n puskesmas, pelayanan ukm esensal, ukm pengembangan dan ukpp, lab dan pelayanan farmasi yang disusun oleh seluruh karyawan
en SOP Penataan dokumen , terdapat bukti pengendalian dokumen, penataan dokumen, dan bukti distribusi dokumen, pada pengamatan
Tetapkan target capaian indikator pada SK dan perbaiki penulisan sesuai dengan tatanaskah
g di wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil identifkasi
mbinaan, dan laporan pembinaan jejaring, wawancara penanggungjawab jejaring menjelaskan pelaksanaan pembinaan jejaring dan jaringa
lakukan evaluasi pembinaan jejaring dan jaringan dan dokumentasikan
du dengan SOP Pegendalian , SOP pendistribusian dokumen SOP Penataan dokumen , SOP Peminjaman dokumen, SOP penetapan arsip da
lakukan tidaklanjut hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan sistem informasi
masing masing pelayanan, pada pengamatan terdapat papan infoemasi berisi capaian program
etik yang dibuktikan: 1. SK panduan dilema etik 2. SOP pelaporan penyelesaian dilema etik
Bukti pelaporan kasus dilema etik harus dibuat lengkap, data diambil tiap bulan, dan penulisan harap lebih rapih
1. Lengkapi dengan bukti dokumentasi berupa gambar saat berkonsultasi dengan pimpinan Puskesmas 2. Buat dokumentasi le
pegawai dan dilakukan pembahasan pada tanggal 4 februari 2023 dilengkapi undangan tertulis lokmin bulanan rutin, daftar hadir, notulen
butuhan tenaga berdasarkan analisis jabatan dan analisa beben kerja, wawancara petugas menjelaskan proses penyusunan peta jabatan d
sehatan melalui surat dan didapatkan jawaban sementara dipenuhi dengan asisten apoteker
Dalam pengajuan Kedensial agar dilegkapi dengan hasil verifikasi oleh Kepala Puskesmas sesuai kewenangan klinis yang diajuk
pala puskesmas dilampiri dengan rincian uraian tugas seluruh pegawai
r kinerja pegawaidilampiri sasaran kinerja dan perilaku kerja dan format penilaian kinerja
Perlu perbaikan pengertian sesuai dengan judul dan tujuan SOP
Perbaiki SK Indikator kepuasan pegawai baik isi SK maupun penulisan sesuai tata naskah
Susun kerangka acuan sebelum kegiatan dilaksanakan sebagai acuan pelaksnaan kegiatan
elenggara Puskesmas Kandanghaur
ng dalam RUK/RPK Puskesmas, wawancara petugas menjelaskan kegiatan peningkatan kompetensi dan OJT
lakukan evaluasi pasca peningkatan kompetensi dengan instrumen yang jelas
melalui keputusan kepala puskesmas dilengkapi dengan SOP Penetapan Pengumpulan Dokumen, pada pengamatan terdapat lemari file kep
, wawancara KA TU menjelaskan proses pemutakhiran secara periodik
kan kegiatan orientasi pada pegawai 2 pegawai pranata lab dan sanitarian selama 2 hari kerja,dilengkapi daftar hadir, dan foto kegiatan, p
Lakukan evaluasi penyelenggaran orientasi pegawai
1. Dokumen program K3, dan bukti evaluasi program K3 harap dilengkapi dengan foto pelaksanaan kegiatan 2. Tim K3 diharap
Lengkapi dokumen dengan hasil-hasil kegiatan, dan tim K3 harus memahami tugasnya
Harap dibuat data pegawai yang diberikan imunisasi dilengkapi dengan jenis vaksin yang diberikan, dan kapan waktu pelaksan
Data pegawai yang terdampak kecelakaan kerja harus dibuat, beserta laporan hasil konseling dan tindak lanjutnya
terintegrasi dengan SK penanggung jawab pelayanan Puskesmas 2. Terdapat SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK jen
Tata letak ruang tunggu harap diperbaiki agar dapat lebih aman dan nyaman bagi pengguna layanan
Identifikasi harus dibuat lebih jelas dan lengkap lagi dengan hasil notulensi pertemuannya
Buatlah dokumen evaluasi dan tindak lanjut MFK yang dilaksanakan per triwulan
gas dan petugas alih daya 2. Saat observasi proses identifikasi telah sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
1. SOP inspeksi fasilitas harus jelas 2. Fasilitas yang rusak harus segera diperbaiki, minimal ada bukti pengajuan 3. APAR harus
kode merah, kode biru) 2. Kode darurat sudah ditetapkan Puskesmas 3. Petugas memahami kode-kode darurat 4. Petugas dapat mensimu
eh Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK 2. Koordinator MFK dan PPI memahami cara penyusunan ICRA
. Terdapat bukti dokumen pelaksanaan manajemen B3 dan limbah B3 3. Petugas sudah cukup memahami proses pengelolaan limbah B3
Izin IPAL harap segera dibuat, IPAL harus diperbaiki dan difungsikan mengingat status Puskesmas dengan rawat inap dan Pone
boratorium 2. Spill kit sudah tersedia 3. Petugas terkait bisa mensimulasikan pemakaian spill kit bilamana terjadi tumpahan limbah B3
dan eksternal yang dibuat Puskesmas
Manajemen kedaruratan dan bencana harus lebih disosialisasikan lagi kepada seluruh karyawan Puskesmas
r dan foto kegiatan simulasidan laporan) 2. Bukti hasil evaluasi tahunan Ada Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi (dilampirk
SOP inspeksi fasilitas harap segera dibuat
am pengamanan kebakaran 2. Penambahan APAR belum sesuai kebutuhan 3. Petugas cukupmemahami proses manajemen pengamanan k
Harap dicek juga waktu jadwal pengisian kembali APAR
Bukti pelaksanaan simulasi dalam pengamanan kebakaran bukan hanya notulen nya. Tapi sertakan bukti berupa foto dan vide
agi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas 2. Terdapat tanda larangan merokok di beberapa tempat 3. Tidak ditem
Pengajuan untuk beberapa pegawai lainnya untuk diberikan pelatihan kompetensi pengoperasian alkes lainnya yang ada di Pu
pat jadwal pemeliharaan alat 3. Ada bukti pemeliharaan alat kesehatan 4. Ada bukti kalibrasi alat kesehatan 5. Ada bukti permohonan kalib
tilitas dan sistem penunjang lainnya. 2. Sudah terdapat bukti daftar pelaksanaan program manajemen utilitas dan sistem penunjang lainny
ngannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
esmas terkait MFK
ndidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas 2. Beberapa petugas yang mendapatkan pendidikan manajemen fasilitas dan
Buatlah dokumen evaluasi pelaksanaan MFK di Puskesmas, lengkap dengan analisa dan rencana tindak lanjutnya
Buat SK tentang pengelola keuangan dan perbaiki SOP nya
engamatan terdapat bukti pengelolaan keuangan secara tertib, dan wawancara bendahara menjelaskan proses pengelolaan keuangan den
n rincian indikator dan target pencapaian pada semua jenis pelayanan melalui keputusan kepala puskesmas
kinerja penulisan tidak sesuai attanaskah, pada batang tubuh tidak sesuai, SOP pemantauan, SOP Supervisi, SOP Lokmin, terdapat bukti pe
sil evaluasi pada pertemuan lokmin bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan pertemuan pembahasan hasil penilaian kinerja puskesm
hasil monitoring kinerja pada semua pelayanan esensial dan pengembangan dipandu dengan instrumen tahapan perumusan masalah, w
n dan pembinaanproses analisa perumusan masalah , wawancara PJ UKM esensial dan tim perencanaan pusksmas saat wawancara menje
P) 2022 yang sudah dilaporkan ke dinas dilengkapi bukti feedback dari dinas kesehatan
mber dilengkapi undangan, daftar notuen dan foto dan lokmin tribulanan belum dilaksanakan, wawancara penjelasan petugas karena angg
oses pembahasan permasalahan dan hambatan beserta tindak lanjutnya rutin setiap bulan saat wawancara petugas menjelaskan tahapan
endasi lokmin lokbul dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan dan saat wawancara petugas menjelaskan tahapan dan pembuktianny
SK tolong diperbaiki harus sesuai tata naskah penulisannya
a audit internal (audit plan) 3. Terdapat bukti pelaksanaan audit internal 4. Terdapat instrumen audit internal yang dilakukan secara period
kti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit terkait 3. PJ Mutu, Koordin
udit internal 2. PJ mutu memahami cara pelaksanaan tindak lanjut
aan RTM 2. PJ Mutu memahami cara pelaksanaan RTM yang sudah terjadwal yaitu setiap semester
n dievaluasi 2. PJ UKM memahami proses tindaklanjut dan evaluasi dari hasil RTM
aksana Teknis yang dilampiri dengan bagan SOTK Dinas Ksehatan dan Puskesmas dan Tugas dan Fungsi dan Uraian tugas dalam struktur
ri pembagian Tim menjadi 5 cluster yatu cluster edelweis, mawar merah, anggrek, aglonema dansakura, dilengkapi dengan uraian tugasny
as dan analisa , ada surat tugas, dan pelaksanaan pembinaan secara langsung 18 april dan 19 april 2023 dan dokumen pelaporan hasil pem
as Kesehatan secara tertulis, , wawancara disimpulkan Tim TPCB menyampaikan umpan balik hasil pembinaan.
Lakukan pendampingan penyusunan RPK
n pertemuan tinjauan manajemen oleh TPCB, wawancara denganTPCB dilakukan feedback tentang kegiatan lokmin bukan permasalahan
kinerja puskesmas melalui surat, dismpaikan oleh Tim Aglonema TPCB bahwa sudah dilakukan feedbak capaian kinerja saat wawancara
lengkapi dokumen tindak lanjut hasil pembinaan dan evaluasi kinerja
Perbaiki SK pada konsideran mengingat dan SOP SMD pada prosedurnya
Lakukan analisa bersama lintas sektor pada triwulan ke satu sebelum pelaksanaan musrenbang
n rincian indikator dan target pencapaian pada semua jenis pelayanan melalui keputusan kepala puskesmas , bukti data capaian kinerja sa
butuhan dan harapan masyarakat dan pembahasan analisis data capaian kinerja, wawancara PJ UKM esensial proses penyusunan RUK be
memuat kewajiban petugas untuk memberdayakan masyarakat dan SOP Pemberdayaan Masyarakat , kerangka acuan dan RUK dan RPK y
rakat, terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan posyandu, jambore SBH, posbindu dan germas, dan kegiatan lainnya, wawa
Lakukan evaluasi dan tindaklanjut kegiatan pemberdayaan masyarakat
mbangan tahun 2023 yang terintergrasi RPK Puskesmas
M pengembangan januari s/d Oktober 2023 yang terintergrasi RPK Puskesmas
M pengembangan januari s/d Oktober 2023 yang terintergrasi RPK Puskesmas
emantauan rutin pada kegiatan UKM Esnesial dan pengembangan, petugas menjelaskan proses perubahan RPK berdasarkan pemantauan
ndu, kelas ibu kelas balita, ada dokumen kesepakatan dengan sasaran dengan lintas program melalui lokmin bulanan pada lintas sektor me
kelompok dan lintas program lintas sektor sesuai dengan media komunikasi yang ditetapkan baik surat, wa, maupun pertemuan secara la
ui WA, wawancara Petugas menjelaskan perubahan jadwal disampaiakan melalui WA grup dengan sasaran, salah satunya tentang kegiatan
i dalam tabel umpan balik berisi masukan terhadap kegiatan ukm yang diperolah saat pelaksanaan kegiatan maupun media komunikasi, se
lakukan pembahasan hasil identifikasi umpan balik dan dokumentasikan kegiatannya
wawancara proses tindaklanjut dilakukan berdasarkan analisa dan rencana tindaklanjut yang disepakati
etapkan secara melalui telefon, pertemuan maupun media komunilkasi , terdapat SOP komunikasi dan koordinasi melalui Lokmin bulanan
lanan dan pertemuan forum kader dengan dokumen bukti berupa undangan daftar hadir notulen dan foto, dan WA grup masing masing p
n monjang, kesesuaian RPK dengan pelaksanaan, analsisi, dan RTL dan lokmin bulanan dilengkapi dokumen berupa undangan, daftar hadir
Lakukan identifikasi masalah hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, lakukan analisis dan rencana tindaklanjutnya
Lengkapi dokumen tindaklanjut berupa surat tugas dan hasil kegiatan
agar proses evaluasi hasil tindak lanjut pembinaandapat didokumentasikan dengan lengkap
PIS-PK ditetapkan melalui kepala puskesmas dilengkapi dengan uraian tugas masing masing tim.
tugas dilengkapi surat tugas dan hasil kegiatan dan foto kegiatan, petugas menjelaskan tahapan kegiatan kunjungan awal dengan baik.
kasi keluarga sehat dari tingkat rw, desa sampai kecamatan dg IKS o,16 , capaian indikator yg paling rendah hipertensi, merokok, dn keseh
nformasi masalah kesehatan berupa laporan hasil kepada lintas program pada pertemuan lokakarya bulanan dilengkapi daftar hadir unda
anjut pada 12 indikator keluarga sehat, pada pertemuan lokmin bulan januari 2023 dilengkapi undangan daftar hadir notulen dan foto, wa
nasi Oleh PJ UKM dan tim PIS PK untuk pelaksanaan Intervensi lanjut melalui pertemuan pembahasan , wawancana petugas menjelaskan
tifikasi masalah, analisa sampai dengan rencana intervensi lanjut, dibahas dalam lokakjarya bulanan januari 2023 dilengkapi dengan undan
nacana intervensi lanjut dalam lokmin bulanan bulan januari dan lokmin tribulanan bulan Juni 2023 dilengkapi dengan undangan daftar had
Lengkapi dokumen pelaksanaan intervensi lanjutan
gan tim dan pelayanan UKP , wawancara pada petugas menjelaskan tindak lanjut pelayanan kolaboratif hasil intervensi lanjut di pertemua
lakukan evaluasi berdasarkan hasil supervisin dan penilaian kinerja
as meliputi penetapan sasaran germas, RUK dan RPK Germas, dan Kerangka acuan germas
Lengkapi dokumen bukti penyusunan perencanaan germas
akukan kegiatan pembinaan germas, sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
ma dan laporan hasil kegiatan pembinaan germas, wawancara petugas menjelaskan tahapan kegiatan pembinaan germas
Dokumentasikan pelaksanaan kegiatan evalusai germas
lakukan upaya perbaikan kinerja indikator tatanan sehat dengan pendekatan PDCA
ulanan s/d September 2023 , kerangka acuan baru KAK Program, KAK penyuluhan dalam gedung dan KAK penyuluhan luar gedung, dilengk
r bulan sampai dengan bulan september, dilengkapi dengan analisa dan rencana tindak lanjutnya, petugas menjelaskan prosesnya dilakuk
doumentasikan setiap kegiatan tindaklanjut perbaikan kinerja berdasarkan pemantauan
an dan pelaporan sesuai indikator masing masing lengkap setiap bulan dan dilaporkan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan baik
akukan upaya perbaikan kinerja indikator tatanan sehat dengan pendekatan PDCA
ngka acuan dilengkapi dengan jadwal kegiatan dan SOP - SOP upaya kesehatan lingkungan sebagai acuan, dokumen bukti pelaksanaan keg
ecara periodik setiap bulan sampai dengan bulan agustus setiap akhir bulan oleh disertai jadwal pelaksanaan berdasarkan indikator yag di
encatatan dan pelaporan sesuai indikator masing masing lengkap setiap bulan dan dilaporkan kepada kepala puskesmas dan dinas keseha
lakukan upaya perbaikan kinerja dengan pendekatan PDSA
s/d Juli,, kerangka acuan dilengkapi dengan jadwal kegiatan dan SOP - SOP pelayaan kesehatan , dokumen bukti pelaksanaan kegiatan sem
ecara periodik setiap bulan s/d September 2023 disertai jadwal pelaksanaan berdasarkan indikator yag ditetapkan disertai analisis,mencar
dokumentasikan setiap kegiatan tindaklanjut perbaikan kinerja berdasarkanpemantauan
kematian bayi IUFD, E Kohort,SIGA, bukti pencatatan dan pelaporan sesuai indikator masing masing lengkap setiap bulan dan dilaporkan
ngka acuan dilengkapi dengan jadwal kegiatan dan SOP - SOP pelayanan UKM esensial gizi sebagai acuan, dokumen bukti pelaksanaan keg
ecara periodik setiap bulan disertai jadwal pelaksanaan berdasarkan indikator yag ditetapkan disertai analisis,mencari akar penyebab mas
ksanaan tindaklanjutnya dan hasil - hasilnya berdasarkan hasil pemantauan yang dituangkan dalam RPK perbaikan, petugas yang diwawan
, , bukti pencatatan dan pelaporan sesuai indikator masing masing lengkap setiap bulan dan dilaporkan kepada kepala puskesmas dan din
gka acuan dilengkapi dengan jadwal kegiatan dan SOP - SOP pelaayanan UKM esensial pencegahan dan pengendalian penyakit sebagai ac
ecara periodik setiap bulan disertai jadwal pelaksanaan berdasarkan indikator yag ditetapkan disertai analisis,mencari akar penyebab mas
dokumentasikan setiap kegiatan tindaklanjut perbaikan kinerja berdasarkanpemantauan
an dan pelaporan sesuai indikator masing masing lengkap setiap bulan dan dilaporkan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan baik
gembangan sesuai hasil analisis permasalahan dilengkapi analisis identifikasinya
ngka acuan dilengkapi dengan jadwal kegiatan dan SOP - SOP pelayanan UKM pengembangan sebagai acuan, dokumen bukti pelaksanaan
atan setiap bulan disertai jadwal pelaksanaan berdasarkan indikator yag ditetapkan disertai analisis,mencari akar penyebab masalah dan r
n dan pelaporan sesuai indikator masing masing lengkap setiap bulan dan dilaporkan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan baik
esensial maupun UKM pengembangan dilengkapi dengan jadwal supervisi, wawancara PJ UKM menjelaskan proses perencanaan kegiatan
paikan pada pertemuan lokakarya bulanan bulan Mei 2023 dilengkapi dokumen bukti undangan, daftar hadir notulen dan foto sesuai penje
ervisi menggambarkan proses supervisi, penjelsan pj ukm dan koordinator saat wawancara menjelaskan supervisi dilengkapi instrumen ke
a puskesmas dan pj ukm esensial dan pengenmbangan berupa foto kegiatan, penjelasan kepala puskesmas dan pj ukm dan koordiastor sa
il supervisi dalam pertemuan lokmin bulanan terdapat kesesuaian hasil wawancara pj ukm dengan dokumen yang disusun
agar koordinator dan pelaksana melakukan tindak lanjut hasil supervisi
sanaan sesuai dengan kerangka acuan dan jadwal kegiatan pada pelayanan ukm esensial da pengembangan dilengkai analisis dan rencana
, lokmin tribulanan dilampiri undangan, daftar hadir, notulen dan foto, serta,saat wawancara pj ukm esensial dan pengembangan dapat m
Laksanakan penyesuain rencana kegiatan berdasarkan hasil pemantauan
laksanakan sosialiaasi perubahan rencna pelaksanaan kegiatan kepada lintas sektor
dan pengembangan
n , SOP pencatatan dan pelaporan, dan dokumen pengumpulan data kinerja bulanan, semester dan tahunan, saat wawancara pada koordi
kan melalui lokmin bulanan dari januari sd September dilengkapi dengan undangan daftar hadir notulen dan foto, PJ ukm dapat menjelask
mbahasan kinerja, wawancara pj ukm menjelaskan proses tindaklanjut masing2 pelaksana pelayanan
masing pelayanan ukm esensial dan pengembangan baik melalui aplikasi dan secara manual, termasuk pelaporan hasil self assesment PKP
dap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM melalui surat
lakukan tindaklanjut hasil penilaian kinerja dan dokumentasikan pelaksanaan kegiatannya
dengan pembagian tim dan uraian tugasnya serta tahapn penilaian kinerja puskesmas, SOP penilaian ikenrja dan pembahasan pembahasa
dapat dijelaskan pj ukm pda saat wawancara
ada dinkes secara rutin bulanan dan PKP
hadap laporan hasil penilaian kinerja bulanan pelayanan UKM
lanan maupun PKP
Tempat untuk melakukan penapisan / identifikasi awal pasien harap ditata ulang agar bisa lebih efektif dan tidak sampai meng
Akses informasi hak dan kewajiban pasien harus mudah dibaca/dilihat oleh pengunjung, terutama saat mendaftar
1. Ruang layanan harap diberi penanda agar memudahkan pasien saat datang. Misal: ruang Rawat Jalan, dan IGD diberi penan
General consent harus selalu disampaikan kepada semua pasien oleh petugas
ncana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan pasien/keluarga 2) Sudah ada SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajia
OP pelimpahan wewenang 3) Sudah dibuat dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan dalam Surat Kep
n asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P) sudah ada 3) Tdk ada pengulangan yang tidak perlu sudah ada S : Subjective O : O
dah ada di beberapa bukti rekam medis Wawancara Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif sudah cuk
Penyuluhan/edukasi kesehatan harus diberikan secara optimal berdasarkan diagnosa penyakit
melakukan tindakan medis
Sarana prasarana yang dibutuhkan dalam penanganan kasus kegawat daruratan harus selalu dipantau dan dilengkapi. Dari mu
da SOP Rujukan 3) Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi saat dirujuk sudah tercatat 4) Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan kom
da SOP pelayanan anastesi 3) Telaah rekam medis pasien dengan anastesi sudah cukup lengkap 4) Pengamatan surveior terhadap proses p
Penandaan lokasi anestesi dan tindakan medis dalam rekam medis harus selalu diisi/dilakukan
n Kebutuhan Pasien. 3) Sudah ada hasil konseling gizi kepada pasien dalam rekam medik 4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien sudah
Catatan dalam format penyiapan dan penyimpanan harus sesuai dengan cara pemberian makan yang dilakukan di Puskesmas
P pemberian makanan 3) Sudah ada bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum diberikan ke pasien berupa etiket dan daftar tilik iden
Edukasi gizi diharapkan disampaikan kepada setiap keluarga pasien yang dirawat, dan ada ttd keluarga pasien sebagai bukti ke
Proses kolaboratif dalam pelayanan gizi harus termuat dalam CPPT rekam medis untuk semua pasien rawat inap
Buatlah dokumen pemantauan respon gizi pada semua pasien rawat inap
angan pasien gawat darurat, pasien dengan persalinan dan bayi 2) Sudah ada SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien 3) Rekam medis p
mpai pulang 2) Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan kepada pasien didalam rekam medis 3) Pengamatan surveior terhadap p
Informed consent sudah dibuat 3) Wawancara Pasien/keluarga pasien Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan dan persetujuan u
dengan fasilitas kesehatan rujukan 2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke RS) sudah dilakukan 3) Ceklist pe
asien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang menerima rujukan sudah dilakukan 3).Surat Rujukan dan for
ujuk Balik 3) Sudah ada SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut 4) Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian
mendasi umpan balik rujukan sudah tertulis 2) Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan ba
alam CPPT tercatat di rekam medik
Referensi yang ditulis dalam SOP harus yang sesuai dengan pelayanan yang dilakukan oleh Puskesmas
Harap penulisan rekam medis harus sesuai dengan SOP yang telah dibuat
ada SK tentang rentang nilai normal laboratorium 3) Sudah ada SK tentang nilai kritis laboratorium 4) Sudah ada SOP – SOP terkait pelaya
lain 2) Sudah ada SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain 3) Sudah ada SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya) 4) Su
Karena Puskesmas melakukan pembuatan sampel BTA, untuk mencegah paparan kepada petugas sebaiknya membuat BSC (Bi
1. Pelaksanaan PMI dan PME lebih dioptimalkan lagi, termasuk dibuat tindak lanjut seperti pengajuan perbaikan alat laborator
laporan hasil pemeriksaan laboratorium 2) Ada dokumen bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi 3) Wawancara Petugas Labora
Pertemuan tim dalam menentukan formularium obat Puskesmas dilakukan setiap tahun. Untuk mengevaluasi apakah formula
1. Harap dilakukan pembenahan gudang obat agar lebih sesuai standar 2. Dokumen LPLPO harus diketahui dan ditanda tangan
elayanan farmasi klinik 3) Terdapat bukti rekonsiliasi obat 4) Terdapat bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis. 5) Pengamatan surve
erdapat bukti kajian/telaah resep 3) Pengamatan surveior terhadap kajian resep dan pemberian obat sudah sesuai SOP 4) Wawancara Pet
Ruang penyampaian obat dan PIO harap ditata ulang, agar tidak mengganggu kenyamanan pasien dan layanan lain di Puskesm
Pengelolaan obat-obat kadaluwarsa harap diatur ulang, tidak dicampur dengan barang lain di gudang penyimpanan
esepan dengan formularium sudah sesuai 2) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat dan kesesuaian peresepan dengan form
Lakukan perbaikan kinerja indikator yang belum tercapai dengan sistim PDCA
UK 2023 dan 2022, RPK 2023, dan RPK bulanan dan KAK kegiatan - kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting sesuai RPK 2023, w
berdasarkan keputusan kepala puskesmas, bukti koordinasi pada pertemuan Lokakarya Mini Bulanan bulan Maret dan Lokakarya Mini Tin
Agar PJ UKM Esensial menyusun jadwal pemantauan dan evaluasi secara rutin, dan koordinator menindaklanjuti dan mendoku
P pelaporan melalui Aplikasi E PPBGM masih perlu perbaikan , terdapat catatan jumlah kasus stunting periode februari dan agustus, terda
Lakukan perbaikan kinerja indikator yang belum tercaoai dengan sistim PDCA
bulanan dan KAK terkait dengan kegiatan pelayanan ibu dan bayi sesuai RPK 2023, wawancara koordinator KIA menjelaskan penetapan
nganan preeklamsi, SOP penanganan Asfiksia, tersedia catatan pengelolaan alat dan bhp LPLPO Sub Unit, pada pengamatan ruang KIA da
mil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan 2. Penggunaan partogra
Laksanakan komunikasi dan koordinasi melalui pertemuan lokmin bulanan dan menggunakan media komunikasi
Lengkapi dokumen bukti pemantauan dan evaluasi
OP pelaporan melalui Aplikasi MPDN, New SIGA dan E Kohort , terdapat bukti pencatatan dan pelaporan manual melalui email, dan aplikas
UK 2023 dan 2022, RPK 2023, dan RPK bulanan dan KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting sesuai RPK 2
k Ada bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya, dokumen bukti pengelolaan vaksin, pada pengamatan tersedia 1 lemari vaksin dan penyim
uhu vaksin, terdapat bukti catatan pemantauan suhu vaksin, pengecekkan kondisi vaksin, pengamatan suhu
i , bukti koordinasi pada pertemuan lokmin bulanan bulanan maret, sosilaisasi BIAN, dan bukti - bukti pelaksanaan kegiatan, wawancara p
Lakukan dan dokumentasikan tindaklajut hasil pemantauan dan evaluasi
aplikasi ASIK, terdapat bukti pencatatan dan pelaporan dilaporkan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan dalam bentuk palapora
Lakukan tindaklanjut hasil analisa dan didokumentasikan
bulanan dan KAK terkait dengan kegiatan penanggulangan TB sesuai RPK 2023, saat wawancara denga petugas disampaikan proses peny
kepalsa puskesmas dilampiri pembagian tim dan uraian tugasnya masing - masing
Non OAT, SOP pengelolaan OAT dan non OAT, terdapat dokumen bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan SOP ya
S, dan SOP pemantauan kontak serumah 2. Belum ada SOP tentang pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosa TB 3. Rekam
Laksanakan komunikasi koordinasi sesuai dengan kebijakan komunikasi dan koordinasi
Dokumentasikan kegiatan tindaklanjut hasil pemantauan dan evaluasi
i SI TB , terdapat bukti pencatatan dan pelaporan dilaporkan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan mealui aplikasi SI TB, dan dina
bulanan dan KAK terkait dengan kegiatan pelayanan PTM sesuai RPK 2023, saat wawancara denga petugas disampaikan proses penyusu
i , bukti koordinasi pada pertemuan lokmin bulanan bulanan MAret dan Tribulanan bulan Juni, wawancara petugas menjelaskan proses ko
Posbindu dilegkapi pembagian timnya, SOP - SOP pelayanan posbindu diantaranya SOP ,SOP IVA TES, SOP peelayanan Posbindu PTM, terda
na PTM 2. Petugas sudah memberikan terapi sesuai standar PTM 3. Petugas sudah cukup memahami tata laksana PTM
lakukan pemantauan secara rutin dan periodik pada semua kegiatan dan tindaklanjuti hasil pemantauan
at bukti pencatatan dan pelaporan dilaporkan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan, wawancara petugas dapat menjelaskan tah
am RUK Puskesmas 2) Kerangka acuan kegiatan tersedia 3) Ada SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi denga
menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan. 2) Ada bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu 3) Wawancara PJ Mutu
rdasarkan evaluasi 2) Ada bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan 3) Wawancara PJ mutu dan tim mu
Laporan yang disampaikan kepada lintas sektor dapat dilakukan saat lokakarya tri bulanan. Untuk undangan lokakarya tri bula
rintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas
Indikator mutu pelayanan yang diukur harus sesuai dengan pelayanan yang ada di Puskesmas. (contoh bila rekam medis sudah
hasil pelaksanaan tindak lanjut 2) Wawancara Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu: Penggalian informasi terkait proses evaluasi peng
dikator mutu sesuai pokok pikiran 2) Pengamatan terhadap proses validasi hasil pengumpulan data indikator mutu Puskesmas sudah dilak
sesuai dengan pokok pikiran 2) Wawancara Tim mutu dan PJ indikator mutu Penggalian informasi terkait analisis data capaian indikator su
rkan hasil analisis 2) Wawancara Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu Penggalian informasi terkait penyusun rencana tindak lanjut su
Dokumentasi diharapkan lebih lengkap, foto-foto kegiatan dibuat narasinya agar lebih jelas ( nama kegiatan, waktu, tempat, p
edur yang ditetapkan 2) Pengamatan hasil pengukuran indikator mutu melalui aplikasi mutu fasyankes sudah dilaksanakan 3) Wawancara
Seluruh tim mutu diharapkan lebih memahami konsep PDSA
Hasil uji coba peningkatan mutu harus semuanya dilakukan evaluasi dan tindak lanjut, bukan hanya sebagian
Laporan yang disampaikan kepada lintas sektor dapat dilakukan saat lokakarya tri bulanan. Untuk undangan lokakarya tri bula
tu ke Dinkes Kab/kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesmas 2) Wawancara PJ mutu dan tim mutu Penggalian informasi terka
n resiko dan SOP nya 2) Wawancara Penggalian informasi kepada PJ Manajemen resiko tentang pelaksanaan manajemen resiko di Puskesm
Lengkapi dokumentasi saat tim mutu memandu pegawai yang lain, foto-foto kegiatan diberi narasi
g terangkum dalam daftar resiko 2) Wawancara Penggalian informasi tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi risiko, petugas suda
an informasi proses penyusunan profil resiko, petugas sudah cukup faham
mentasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas
nanganan risiko 2) Wawancara Penggalian informasi progress pelaksanaan rencana penanganan risiko beserta hambatan dan upaya solus
Manajemen resiko yang ada di Puskesmas harap disampaikan kepada lintas sektor, dan dibuat hasil feed back penyampaian n
ormasi proses penyusunan FMEA sudah difahami, dan dilakukan
SOP pelaksanaan identifikasi pasien 3) Ada bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien 4) Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan id
an kondisi khusus 2) Sudah ada bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang tercantum dalam rekam medis 3) Pengamatan surveio
an dalam rekam medis pasien 2) Wawancara Penggalian informasi tentang proses pelaksanaan TBAK atau SBAR sudah cukup faham
2) Buku pencatatan hasil laboratorium nilai kritis sudah dibuat 3) Wawancara Penggalian informasi tentang pelaporan kondisi pasien dan
ti SBAR yang tercatat dalam formular SBAR 3) Wawancara Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah
padai dan obat dengan nama dan rupa mirip 2) Dibuat daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip 3) Penga
Lakukan pembenahan pada gudang obat, terutama obat-obatan kadaluwarsa. Agar tidak bercampur dengan barang yang lain
Penandaan sisi operasi harus salalu tercantum di rekam medis, untuk memastikan tindakan tersebut sesuai
Verifikasi harus selalu dilakukan untuk memastikan tindakan yang akan dilakukan adalah sesuai. Bisa dilakukan sambil mengisi
Penjedaan harus selalu dilakukan untuk memastikan agar tindakan bisa aman untuk dilanjut
SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang kebersihan tangan
5 momen cuci tangan harap benar-benar diterapkan oleh petugas pemberi layanan
Alat bantu untuk pasien yang beresiko jatuh harap mudah diakses oleh petugas, dan diberi penanda untuk penyimpanannya
Area-area yang menyebabkan resiko jatuh harap diberi penanda, seperti area yang terdapat beda ketinggian. Ujung tangga se
) Terdapat SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal 3) Terdapat SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara ekste
KP, baik pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel 2) Pengamatan surveior terhadap pelaporan IKP melalui aplikasi pelap
Format observasi/evaluasi kepatuhan terhadap kode etik harus jelas dan diberi keterangan waktu nya. Apakah dilakukan perb
Untuk referensi dalam SOP pelaporan dan penanganan pelanggaran kode etik, harap dimasukan aturan/regulasi yang lebih re
, dimana komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adany
OP Perencanaan PPI 3) SOP Pelaksanaan PPI 4) Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas 5) Bukti Pel
ksanaan program PPI dengan indikator yang telah ditetapkan. 2) Ada bukti penilaian kinerja PPI 3) Ada bukti rekomendasi perbaikan dan ti
Sudah dilakukan ICRA konstruksi 3) Wawancara Penggalian Informasi terkait pelaksanaan audit program dan penyusunan ICRA konstruksi j
Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA 3) Ada bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI. 4) Wawancara Penggalian Informasi terkait penyusu
Kewaspadaan standar di beberapa tempat pelayanan harap lebih dioptimalkan sesuai standar. Posisi petugas saat melayani pa
Pengelolaan limbah domestik Puskesmas diharapkan dikelola lebih baik lagi, dengan membuat penyimpanan sementara yang
Foto-foto kegiatan sosialisasi harap diberi narasi yang lengkap
Perlengkapan kebersihan di tempat-tempat layanan harus selalu dipantau, seperti wastafel, kebersihan dan kelengkapan toile
Daftar ceklis kebersihan ruangan sebaiknya tertempel di ruangan, terutama pengecekan berkala di toilet/kamar mandi
Saran pembuatan exhaust fan di ruang TB, dan pengaturan ulang posisi petugas di ruang DOTS
Beberapa ruangan pelayanan yang berisiko terjadi transmisi infeksi seperti laboratorium, poli dots harus dilengkapi dengan ex
Pelaporan kasus outbreak sudah dilakukan rutin dengan kejadian kasus nihil
outbreak di Puskesmas 2) Wawancara Penggalian informasi terkait dengan kejadian KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes sudah difaham
Nilai yang tertulis rinci dalam lampiran
ukan analisi upaya pengembangan, penamaan jenis layanan sesuaikan dengan permenkes no 43 tahun 2029 tentang puskesmas
n sesuai dengan siklusnya

dengan siklusnya
ja bulanan, wawancara menjelaskan proses penyusunan RPK bulanan
isasi jenis jenis pelayanan secara langsung maupun dengan media komunikasi, pada pengamatan dilakukan sosialisai pada saat sebelum p
oleh seluruh karyawan

okumen, pada pengamatan terdapat penyimpanan dokumen, wawancara Katu menjelaskan proses pengelolaan dokumen puskesmas sesu
mbinaan jejaring dan jaringan
men, SOP penetapan arsip dan dokumen,dibuktikan saat observasi tersedia ruangan dan lemari penataan dokumen yang cukup baik, rapih,
ap lebih rapih
mas 2. Buat dokumentasi lengkap dari setiap kasus dilema etik hingga diselesaikan
n rutin, daftar hadir, notulen dan foto, wawancara petugas menjelaskan proses pelaksanaan analisa
penyusunan peta jabatan dilakukan bersama tim
wenangan klinis yang diajukan, dan bila sudah dilakukan kredensial oleh dinas kesehatan, segera tetapkan kewenangan klinisnya oleh kep
atan terdapat lemari file kepegawaian berisi file semua pegawai, dilakukan pemutakhiran isi secara berkala, wawancata Ka Tu menjelaskan
r hadir, dan foto kegiatan, penjelasan petuaga tahapan orientasi sesuai dengan dokumen kegiatan
n kegiatan 2. Tim K3 diharapkan lebih memahami tentang pelaksanaan program K3 3. Penulisan SK harap diperbaiki lagi
, dan kapan waktu pelaksanaan bukan hanya berupa foto

tindak lanjutnya
g terintegrasi dengan SK jenis-jenis Pelayanan di Puskesmas
ti pengajuan 3. APAR harus rutin diisi ulang

t 4. Petugas dapat mensimulasikan kode darurat biru, dan merah
es pengelolaan limbah B3
engan rawat inap dan Poned
adi tumpahan limbah B3
p selesai simulasi (dilampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan laporan)
manajemen pengamanan kebakaran
n bukti berupa foto dan video pelaksanaan

erapa tempat 3. Tidak ditemukan petugas dan pengunjung yang merokok saat observasi
alkes lainnya yang ada di Puskesmas

Ada bukti permohonan kalibrasi alat kesehatan 6. Petugas faham proses pelaksanaan kalibrasi
an sistem penunjang lainnya
an manajemen fasilitas dan keselamatan sudah cukup faham tentang MFK

ndak lanjutnya
pengelolaan keuangan dengan baik
OP Lokmin, terdapat bukti pementauan, evaluasi, supervisi dan pelaksanaan lokmin dan audit internal, wawancara petugas menjelaskan pr
sil penilaian kinerja puskesmas dilengkapi undangan, daftar hadir, notulen dan foto , wawancara petugas menatakan proses dilakukan pem
pan perumusan masalah, wawancara petugas menjelaskan prosesnya sesuai dengan bukti dalam dokumen
mas saat wawancara menjelaskan tahapan perubahan RPK.
elasan petugas karena anggaran terbatas lokmin tribulanan 3 kali pertemuan, wawancara petugas menjelaskan proses pelaksanaan lokmi
ugas menjelaskan tahapan dan sesuai dengan dokumen bukti yang telah disusun.
tahapan dan pembuktiannya sudah sesuai
yang dilakukan secara periodik. 5. PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal cukup faham tentang pelaksanaan audit interna
t terkait 3. PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal dapat menjelaskan tentang laporan dan umpan balik hasil audit intern
aian tugas dalam struktur

kapi dengan uraian tugasnya, saat wawancara dengan TPCB menjelaskan tahapan pembentukan TPCB
okumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, wawancara Tim TPCB menjelaskan proses pembinaan
okmin bukan permasalahan Puskesmas yang perlu ditindaklanjuti dinas kesehatan

n kinerja saat wawancara
ukti data capaian kinerja sampai dengan bulan September 2023 dianalisis serta rencana usulan kegiatan di bahas bersama dalam pertem
proses penyusunan RUK berdasarkan analisi capaian kinerja satu tahun n
ka acuan dan RUK dan RPK yang memuat kegiatan - kegiatan pemberdayaan masyarakat yang telah disepakati dengan masyarakat, dokum
dan kegiatan lainnya, wawancana petugas proses kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan dilakukan fasilitasi oleh petugas puske
K berdasarkan pemantauan dan tambahan kegiatan dari dinas kesehatan

ulanan pada lintas sektor melalui rakor kecamatan dilengkapi dengan undangan daftar hadir dan notulen, wawancara dengan petugas dala
aupun pertemuan secara langsung, saat wawancara dengan petugas disimpulkan bahwa penyampaian informasi jadwal dilakukan
ah satunya tentang kegiatan posyandu
aupun media komunikasi, sesuai dengan penjelasan petugas saat wawancara
nasi melalui Lokmin bulanan dan tribulanan, dan media sosial

n WA grup masing masing pelayanan
upa undangan, daftar hadir, notulen dan foto, wawancara PJ UKM menjelaskan proses pembinaan oleh PJ ukm esensial dan pegembangan
tindaklanjutnya
ngan awal dengan baik.

pertensi, merokok, dn kesehatan jiwa
dilengkapi daftar hadir undangan notulen dan foto, wawancara petugas menjelaskan tahap pelaksanaan penyampaian informasi
hadir notulen dan foto, wawancara tim menjelaskan proses perencanaan intervensi lanjut
ncana petugas menjelaskan proses pembahasan rencana intervensi lanjut
23 dilengkapi dengan undangan daftar hadir dan notulen, dengan lintas sektor tidak ada, saat wawancara menjelaskan proses analisa bers
dengan undangan daftar hadir notulen foto, dan penjelasan petugas saat wawancara memastikan kegiatan dilakukan
ntervensi lanjut di pertemuan khusus pembahasan intervensi lanjut dilengkapi dg undangan, daftar hadir notulen dan foto
aan germas
uluhan luar gedung, dilengkapi dengan jadwal kegiatan dan SOP - SOP promosi kesehatan sebagai acuan, dokumen bukti pelaksanaan keg
njelaskan prosesnya dilakukan saat pertemuan
as dan dinas kesehatan baik secara manual maupun melalui aplikasi , termasuk laporan tahunan yang masuk dalam laporan PKP puskesm
umen bukti pelaksanaan kegiatan semua kegiatan dalam RPK dilengkapi surat tugas, hasil kegiatan dan foto, wawancara petugas menjelas
erdasarkan indikator yag ditetapkan disertai analisis, dan rencana perbaikan, wawancara petugas mejelaskan proses dilaksanakan setiap b
puskesmas dan dinas kesehatan baik secara manual maupun melalui aplikasi , termasuk laporan tahunan yang masuk dalam laporan PKP p
kti pelaksanaan kegiatan semua kegiatan dalam RPK dilengkapi surat tugas, hasil kegiatan dan foto, dan Undangan, daftar hadir notulen da
kan disertai analisis,mencari akar penyebab masalah dan rencana perbaikan, wawancara petugas mejelaskan proses dilaksanakan setiap b
etiap bulan dan dilaporkan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan baik secara manual maupun melalui aplikasi e kohort, termasuk
umen bukti pelaksanaan kegiatan semua kegiatan dalam RPK dilengkapi surat tugas, hasil kegiatan dan foto
mencari akar penyebab masalah dan rencana perbaikan, wawancara petugas mejelaskan proses dilaksanakan setiap bulan di pertemuan d
ikan, petugas yang diwawancara dapat menjelaskan kegiatan sesuai dengan dokumen yang disusun , Kelompok pendukung ASI
a kepala puskesmas dan dinas kesehatan baik secara manual maupun melalui aplikasi , termasuk laporan tahunan yang masuk dalam lapor
ndalian penyakit sebagai acuan, dokumen bukti pelaksanaan kegiatan semua kegiatan dalam RPK dilengkapi surat tugas, hasil kegiatan da
mencari akar penyebab masalah dan rencana perbaikan, wawancara petugas mejelaskan proses dilaksanakan setiap bulan di pertemuan lo
as dan dinas kesehatan baik secara manual maupun melalui aplikasi , termasuk laporan tahunan yang masuk dalam laporan PKP puskesm
dokumen bukti pelaksanaan kegiatan semua kegiatan dalam RPK dilengkapi surat tugas, hasil kegiatan dan foto
kar penyebab masalah dan rencana perbaikan, wawancara petugas mejelaskan proses dilaksanakan setiap bulan di pertemuan pra lokbul
s dan dinas kesehatan baik secara manual maupun melalui aplikasi , termasuk laporan tahunan yang masuk dalam laporan PKP puskesma
roses perencanaan kegiatan supervisi yang disepakati dengan koordinator dan pelaksana program
otulen dan foto sesuai penjelasan PJ ukm saat wawancara
visi dilengkapi instrumen keseuaian dg KAK, jadwal dan sasaran
n pj ukm dan koordiastor saat wawancara pimpinan sesuai dengan dokumen yang disusun
ang disusun
lengkai analisis dan rencana tindaklanjutnya, pj ukm saat wawancara dapat menjelaskan tahapan pemantauan sesuai dengan bukti pelaks
an pengembangan dapat menjelaskan tahapan pembahasan hasil pemantauan kinerja masing - masing ukm
aat wawancara pada koordinator dapat menjeaskan proses pencatatan dan pelaporan sesuai dengan sop
oto, PJ ukm dapat menjelaskan perumusan masalah kinerja, analisis, mencari akar penyebab maalah sampai dengan pemilihan rencana tin
an hasil self assesment PKP puskesmas, masing masing koordinator dan pelaksana ukm dapat menjelaskan pencatatan dan pelaporan
an pembahasan pembahasan penilaian kinerja bulan desember 2022 dan september 2023, pj ukm dapat menjelaskan tahapan penlaian ki
ektif dan tidak sampai mengganggu layanan lain

saat mendaftar
Jalan, dan IGD diberi penanda yang jelas di depan 2. Ruang tunggu pasien ditata ulang agar lebih nyaman 3. Penataan ulang tempat tidur
reening) yang meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan kajian keperawatan 3) Sudah ada SOP Penulisan Rekam Medis termasuk
ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas. 4) Telaah RM: Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesu
udah ada S : Subjective O : Objective A : Assesment P : Planning 4) Wawancara Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang as
suhan kolaboratif sudah cukup baik
ntau dan dilengkapi. Dari mulai kelengkapan ruang UGD hingga kelengkapan ambulan sebagai sarana rujukan
rujukan yang berisikan komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi selama rujukan, sudah dilakukan petugas 5) Bukti dilakukan kom
n surveior terhadap proses pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan kondisi di Puskesmas) sudah dilakukan 5) Wawancar
han gizi pada pasien sudah ada di rekam medik namun kurang lengkap Wawancara Petugas gizi penggalian informasi tentang rencana asu
ang dilakukan di Puskesmas
a etiket dan daftar tilik identifikasi makanan pasien 4) Sudah ada format distribusi makanan yang diberikan pada pasien 5) Jadwal pember
arga pasien sebagai bukti keluarga pasien paham
en rawat inap
ut pasien 3) Rekam medis pasien/CPPT, resume medis pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak lanjut sudah tercatat
gamatan surveior terhadap pemberian resume medis oleh tenaga medis pada saat pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan sudah dilakuk
n rujukan dan persetujuan untuk dilakukan rujukan sudah dilaksanakan
udah dilakukan 3) Ceklist persiapan pasien rujukan sudah dibuat 4) Wawancara Petugas yang memberikan rujukan : sudah memahami pen
an 3).Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan sudah dibuat 4) Wawancara Petugas yang memberikan rujukan Penggalian inform
edis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program rujuk balik sudah ada dalam rekam medik 5) Sur
dap rekomendasi umpan balik rujukan sudah dilakukan 3) Wawancara Dokter/dokter gigi. penanggung jawab (DPJP) Penggalian informasi
da SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah
ai (bahan dan alatnya) 4) Sudah ada SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia 5) Material Safety Data Sheet (M
sebaiknya membuat BSC (Biological Safety Cabinet).
uan perbaikan alat laboratorium yang rusak atau alat laboratorium yang dibutuhkan
Wawancara Petugas Laboratorium Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil pe
engevaluasi apakah formularium sebelumnya perlu dirubah atau tidak
iketahui dan ditanda tangan oleh semua pihak (Farmasi Dinkes dan Puskesmas)
medis. 5) Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik sudah dilakukan 6) Wawancara Petug
suai SOP 4) Wawancara Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang kajian resep dan pemberian obat sudah memahami
dan layanan lain di Puskesmas
ng penyimpanan
aian peresepan dengan formularium sudah dibuat 3) Wawancara Petugas farmasi Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
stunting sesuai RPK 2023, wawancara koordinator gizi menjelaskan penetapan program melalui proses perencanaan tingkat puskesmas pa
aret dan Lokakarya Mini Tingkat Kecamatan bulan Juni 2023 , dan pertemuan cegah stunting di 8 Desa dilengkapi undangan, daftar hadir,
enindaklanjuti dan mendokumentasikan kegiatan hasil pemantauan dan evaluasi.
februari dan agustus, terdapat bukti pencatatan dan pelaporan manual dan aplikasi EPPBGM dilaporkan kepada kepala puskesmas dan di
KIA menjelaskan penetapan program melalui proses perencanaan tingkat puskesmas pada akhir tahun berdasarkan evaluasi kinerja yang d
a pengamatan ruang KIA dan PONED tersedia alat dan bahan habis pakai sesuai dengan standar minimal ketersediaan alat yang harus ad
kan 2. Penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi sudah dilakukan 3.
ia komunikasi
al melalui email, dan aplikasi e kohort dilaporkan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan, wawancara koordinator menjelaskan pro
ngan stunting sesuai RPK 2023, saat wawancara dengan petugas disampaikan proses penyusunannya berdasarkan evaluasi kinerja yang d
1 lemari vaksin dan penyimpanan vaksin cukup baik, wawancara petugas cukup menguasai penyediaan vaksin dan logistiknya
pengamatan suhu pada penyimpanan vaksin sesuai dengan catatan, dan petugas dapat menjelaskan semua pengelolaan dengan
naan kegiatan, wawancara petugas menjelaskan proses komunikasi dan koordinasi dan proses pelaksanaan kegiatan dilaksnakan baik mel
atan dalam bentuk palaporan elektronik, wawancara petugas dapat menjelaskan tahapan proses pencatatan dan pelaporan pelayanan im
as disampaikan proses penyusunannya sesuai terintegrasi dengan perencanaan puskesmas
n OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan pada formulir dan aplikasi SI TB , Saat pengamatan tersedia OAT dan NON OAT sesuai dengan j
kkan diagnosa TB 3. Rekam medis sudah mencatat semua penata laksanaan kasus TB 4. Wawancara petugas sudah cukup memahami tup
ealui aplikasi SI TB, dan dinas kesehatan, wawancara petugas dapat menjelaskan tahapan proses pencatatan dan pelaporan program TB
isampaikan proses penyusun RUK, dan RPK terintegrasi dengan perencanaan puskesmas
ugas menjelaskan proses komunikasi dan koordinasi dan proses pelaksanaan kegiatan dilaksnakan baik melalui pertemuan maupun media
ayanan Posbindu PTM, terdapat bukti bukti pelaksanaan PTM di Posbindu, dan wawancara dengan petugas dapat menjelaskan semua kegi
ugas dapat menjelaskan tahapan proses pencatatan dan pelaporan pelayanan PTM
gas yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas 3) Wawancara Kepala Puskesmas dan PJ mutu, dalam penggalian informas
utu 3) Wawancara PJ Mutu dan Tim mutu, saat penggalian informasi terkait proses pelaksanaan dan evaluasi program peningkatan mutu
ancara PJ mutu dan tim mutu, saat penggalian informasi dalam proses evaluasi program mutu, penyusunan rencana perbaikan, tindak lan
undangan lokakarya tri bulanan kedepannya dibuat oleh Camat kepada linsek lainnya. Foto foto kegiatan harus diberikan narasi agar lebih
ntoh bila rekam medis sudah RME, maka rekam medis family folder tidak perlu menjadi indikator)
terkait proses evaluasi pengukuran mutu sudah terlaksana dengan baik
mutu Puskesmas sudah dilaksanakan 3) Wawancara PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator Penggalian informasi terkait proses validasi hasil p
sis data capaian indikator sudah memahami
sun rencana tindak lanjut sudah terjadi koordinasi yang baik
kegiatan, waktu, tempat, peserta, dan jumlahnya )
dilaksanakan 3) Wawancara PJ Mutu, tim mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota Penggalian informasi terkait pelaporan indikator mutu suda
undangan lokakarya tri bulanan kedepannya dibuat oleh Camat kepada linsek lainnya. Foto foto kegiatan harus diberikan narasi agar lebih
u Penggalian informasi terkait laporan hasil program peningkatan mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM, sudah rutin dilaksanakan
manajemen resiko di Puskesmas
valuasi risiko, petugas sudah cukup faham
hambatan dan upaya solusi atas hambatan yang ditemukan sudah dilakukan
il feed back penyampaian nya. Dan bukan hanya disampaikan ke dinas kesehatan
ior terhadap pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas Puskesmas sudah dilakukan 5) Wawancara Penggalian informasi tentang siapa s
edis 3) Pengamatan surveior terhadap proses identifikasi pasien dengan kondisi khusus sudah dilakukan 4) Wawancara Penggalian inform
R sudah cukup faham
laporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis sudah faham 4) Simulasi Petugas Puskesmas diminta untuk mensimulasikan pelaporan nil
si efektif pada proses serah terima pasien sudah faham 4) Simulasi Petugas Puskesmas diminta untuk mensimulasikan komunikasi efektif p
ma atau rupa mirip 3) Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rup
ur dengan barang yang lain
sa dilakukan sambil mengisi informed consent
da untuk penyimpanannya
ketinggian. Ujung tangga sebaiknya diberi anti slip
amatan pasien secara eksternal 4) Ada bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau eksternal 5) ada bukti analisis, investigasi inside 6)
an IKP melalui aplikasi pelaporan IKP sudah dilakukan 3) Wawancara Penggalian informasi tentang proses pelaporan insiden keselamatan
nya. Apakah dilakukan perbulan, per semester, dll
turan/regulasi yang lebih relevan
lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan internal 3) Wawancara Penggalian informasi kepada petug
RPK Puskesmas 5) Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
komendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI 4) Wawancara Penggalian Informasi terkait pemantauan, evaluasi
enyusunan ICRA konstruksi jika ada renovasi sudah dilakukan
an Informasi terkait penyusunan ICRA program dan penyusunan POA dan evaluasi kegiatan PPI sudah cukup faham
isi petugas saat melayani pasien yang beresiko infeksius harap diperhatikan
nyimpanan sementara yang sesuai standar sebelum diangkut oleh pihak ketiga.
sihan dan kelengkapan toilet, dll. Pengelolaan alat kebersihan harap ditata ulang, sebaiknya membuat ruang janitor
toilet/kamar mandi
harus dilengkapi dengan exhaust, dan ada BSC di lab. Pojok dahak harus sesuai standar
smas, Dinkes sudah difahami

tentang puskesmas
sosialisai pada saat sebelum pelayanan, dan menggunakan media poster, dan televisi, wawancara petugas menjelaskan proses sosialisasi
aan dokumen puskesmas sesuai dengan prosedur
kumen yang cukup baik, rapih, terkendali dengan baik, tersedia register , buku keluar masuk dokumen, pelabelan dokumen dan saat wawa
ewenangan klinisnya oleh kepala puskesmas sesuai rekomendasi hasil kredensial
wawancata Ka Tu menjelaskan proses pengumpulan dokumen kepegawaian

erbaiki lagi
ncara petugas menjelaskan proses pengawasan pengendalian dan penilaian kinerja sesuai dengan bukti yang tersedia
enatakan proses dilakukan pemantauan, supervisi dan PKP, terdapat bukti kaji banding , wawancara petugas menjelaskan semua tahapan
kan proses pelaksanaan lokmin

tang pelaksanaan audit internal
umpan balik hasil audit internal
bahas bersama dalam pertemuan lokmin bulanan dan tribulanan dilengkapi undangan, daftar hadir dan notulen, dan foto, melalui wawan
ati dengan masyarakat, dokumen bukti pemberdayaan masyarakat, saat wawancara petugas menjelaskan tahapan perencanaan dan pelak
an fasilitasi oleh petugas puskesmas
awancara dengan petugas dalam penjadwalan sesuai dengan dokumen.

masi jadwal dilakukan
km esensial dan pegembangan
nyampaian informasi
enjelaskan proses analisa bersama lintas program dan lintas sektor

tulen dan foto
okumen bukti pelaksanaan kegiatan semua kegiatan dalam RPK dilengkapi surat tugas, hasil kegiatan dan foto
k dalam laporan PKP puskesmas, petugas diwawancara menunjukan jenis - jenis pelaporan dan bukti sudah dilaporkan
wawancara petugas menjelaskan proses kegiatan

n proses dilaksanakan setiap bulan di pertemuan monitoring antar jenjang dan lokbul
ng masuk dalam laporan PKP puskesmas, petugas diwawancara menunjukan jenis - jenis pelaporan dan bukti sudah dilaporkan, E monev T
angan, daftar hadir notulen dan foto

n proses dilaksanakan setiap bulan di pertemuan lokbul dilengkapi notulen,
alui aplikasi e kohort, termasuk laporan tahunan yang masuk dalam laporan PKP puskesmas, petugas diwawancara menunjukan jenis - jen
n setiap bulan di pertemuan dan lokbul

pok pendukung ASI
hunan yang masuk dalam laporan PKP puskesmas, petugas diwawancara menunjukan jenis - jenis pelaporan dan bukti sudah dilaporkan
surat tugas, hasil kegiatan dan foto

n setiap bulan di pertemuan lokbul
k dalam laporan PKP puskesmas, petugas diwawancara menunjukan jenis - jenis pelaporan dan bukti sudah dilaporkan
ulan di pertemuan pra lokbul dan lokbul
dalam laporan PKP puskesmas, petugas diwawancara menunjukan jenis - jenis pelaporan dan bukti sudah dilaporkan, Sistem informasi ke
an sesuai dengan bukti pelaksanaan
dengan pemilihan rencana tindaklanjut
pencatatan dan pelaporan
enjelaskan tahapan penlaian kinerja puskesmas
Penataan ulang tempat tidur di rawat inap agar lebih rapih dan tidak menghalangi akses masuk
nulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri) 4) Sudah tertulis hasil pengkajian awal perawat dan dokt
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan sudah dilakukan, namun ada beberapa rekam medis yang b
gas gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif sudah dilakukan melihat kondisi dari pasiennya
etugas 5) Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan. 6) Pengamatan surveior terhadap proses penanganan pasien rujukan (pelaksana
sudah dilakukan 5) Wawancara Dokter,dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan Penggalian informasi tentang pelaksanaan anest
informasi tentang rencana asuhan gizi sudah cukup faham
pada pasien 5) Jadwal pemberian makan pada pasien dilakukan sehari 2x pagi dan sore Pengamatan surveior terhadap proses distribusi
ah tercatat
pasien/rujukan sudah dilakukan 4) Wawancara Dokter, Perawat, Bidan Penggalian informasi tentang pemberian resume medis pemulang
ujukan : sudah memahami penggunaan alkes di dalam ambulan 5) Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi dengan fasilitas k
rikan rujukan Penggalian informasi tentang proses serah terima pasien termasuk implementasi SBAR sudah difahami
ada dalam rekam medik 5) Surat rujuk balik dari RS Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pengkajian ulang kondisi pasien program
b (DPJP) Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sudah cukup faham
Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen sudah dibuat 6) Sudah ada bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regu
adap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium petugas dapat menjelaskan
ilakukan 6) Wawancara Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik sudah fa
dah memahami
ang pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuain peresepan dengan formularium. sudah cukup faham
ncanaan tingkat puskesmas pada akhir tahun berdasarkan evaluasi kinerja yang dilanjutkan perumusan maslalah, mencari akar penyebab
gkapi undangan, daftar hadir, notulen dan foto, terdapat bukti - bukti pelaksanaan kegiatan dilengkapi surat tugas, hasil kegiatan dan foto
pada kepala puskesmas dan dinas kesehatan, wawancara petugas dapat menjelaskan proses pencatatan da pelaporan termasuk pengguna
asarkan evaluasi kinerja yang dilanjutkan perumusan masalah, mencari akar penyebab masalah sampai menyusun rencana pemecahan ma
tersediaan alat yang harus ada di Puskesmas, wawancara koordinator menjelaskan perencanaa alat dan obat, kebutuhan dan distribusi n
komplikasi sudah dilakukan 3. Belum adanya SK Puskesmas mampu Poned 4. Belum ada SOP tentang pelayanan apa saja yang dilakukan d
a koordinator menjelaskan proses pencatatan da pelaporan termasuk penggunaan aplikasi E kohort, menceritakan th 2023 tdk ada kemati
sarkan evaluasi kinerja yang dilanjutkan perumusan masalah, mencari akar penyebab masalah sampai menyusun rencana pemecahan ma
sin dan logistiknya
n semua pengelolaan dengan baik
kegiatan dilaksnakan baik melalui pertemuan maupun media sosial
n dan pelaporan pelayanan imunisasi
dan NON OAT sesuai dengan jumlah pasien, tersimpan dan tercatat dengan baik, wawancara koordinator TB menjelaskan proses pengelol
s sudah cukup memahami tupoksinya 5. Ruang pemeriksaan TB masih belum sesuai standar
n dan pelaporan program TB
alui pertemuan maupun media sosial

dapat menjelaskan semua kegiatan dan kaderposbindu saat kunjungan lapangan dapat menjelaskan tahapan kegiatan di Posbindu
u, dalam penggalian informasi terkait penyusunan program mutu di Puskesmas cukup memahami
si program peningkatan mutu cukup memahami
rencana perbaikan, tindak lanjut upaya perbaikan berkesinambungan sudah terjadi koordinasi yang baik
rus diberikan narasi agar lebih jelas
si terkait proses validasi hasil pengukuran indikator mutu cukup memahami
pelaporan indikator mutu sudah rutin dilakukan
rus diberikan narasi agar lebih jelas

sudah rutin dilaksanakan
alian informasi tentang siapa saja yang melakukan identifikasi pasien dan cara melakukan identifikasi pasien sudah difahami petugas
Wawancara Penggalian informasi kepada petugas Puskesmas, terkait tata cara indentifikasi pasien apabila ditemukan pasiendengan kondis
mensimulasikan pelaporan nilai kritis, dapat melakukannya

mulasikan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien dapat melakukannya
an obat dengan nama atau rupa mirip, sudah dilakukan 4) Wawancara Penggalian informasi tentang proses pengelolaan obat yang perlu di
kti analisis, investigasi inside 6) Ada bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden secara berulang 7) Wawancara Pengg
laporan insiden keselamatan pasien ke KNKP tim mutu sudah cukup faham
galian informasi kepada petugas Puskesmas, terkait pemahamannya terhadap kode etik dan peraturan internal Puskesmas serta hubunga
terkait pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI harus lebih difahami
menjelaskan proses sosialisasi
belan dokumen dan saat wawancara petugas dapat menjelaskan proses distribusi dokumen, pengendalian dan penataannya.
s menjelaskan semua tahapan dengan jelas dan sesuai
tulen, dan foto, melalui wawancara PJ UKM menjelaskan tahapan analisis bersama lintas program untuk merencanakan tindak lanjut perb
ahapan perencanaan dan pelaksanaan pemberdayaan masyarakat

sudah dilaporkan, E monev TFU TPP, Sikelim limbah
ancara menunjukan jenis - jenis pelaporan dan bukti sudah dilaporkan
dan bukti sudah dilaporkan
ilaporkan, Sistem informasi kesehatan kerja dan olahraga, laporan semua rutin dilaporkan
gkajian awal perawat dan dokter yang dituangkan kedalam form pengkajian skrining 5) Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri sudah te
beberapa rekam medis yang belum diisi kajian awal medis
nan pasien rujukan (pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum rujukan) sudah dilakukan dibuktikan dengan form SBAR nya
asi tentang pelaksanaan anestesi lokal di puskesmas sudah memahami
or terhadap proses distribusi dan pemberian makanan kepada pasien sudah dilakukan dengan baik Wawancara Petugas gizi tentang dis
erian resume medis pemulangan pasien/rujukan sudah memahami
n komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan pelaksanaan monitoring/stabilisasi pasien sudah dilaksanakan
ulang kondisi pasien program rujuk balik sudah dilaksanakan

n reagensia sesuai dengan regulasi (check list), 7) sudah ada bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, 8) Sudah ada b
layanan farmasi klinik sudah faham
mularium. sudah cukup faham
lalah, mencari akar penyebab masalah sampai menyusun rencana pemecahan masalah sebagai usulan kegiatan
tugas, hasil kegiatan dan foto , wawancara koordinator menjelaskan proses komunikasi dan koordinasi dan proses pelaksanaan kegiatan
pelaporan termasuk penggunaan aplikasi E PPBGM
yusun rencana pemecahan masalah sebagai usulan kegiatan disepakati bersama bidan desa dna lintas program
at, kebutuhan dan distribusi nya di PONED dan Ruang pelayanan KIA
nan apa saja yang dilakukan di Poned 5. Dokumentasi kegiatan pelayanan persalinan sudah ada 6. Petugas sudah faham dalam melaksana
ritakan th 2023 tdk ada kematian ibunamun dsampai bulan september ada 10 kematian bayi IUFD.
yusun rencana pemecahan masalah
B menjelaskan proses pengelolaan OAT dan non OAT

n kegiatan di Posbindu
sudah difahami petugas

temukan pasiendengan kondisi khusus, petugas cukup faham
pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip petugas sudah faham
berulang 7) Wawancara Penggalian informasi tentang proses pelaporan insiden keselamatan pasien, petugas cukup faham
rnal Puskesmas serta hubungannya antara isi dalam kode etik dan peraturan internal tersebut dengan peningkatan mutu dan keselamatan
an penataannya.
rencanakan tindak lanjut perbaikan
ika ada keluhan nyeri sudah tertulis Pengamatan surveior terhadap proses: a) Pengkajian awal b) Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri s
ngan form SBAR nya
ncara Petugas gizi tentang distribusi dan pemberian makanan kepada pasien sudah memahami
i pasien sudah dilaksanakan

k buffer stock, 8) Sudah ada bukti pemesanan reagensia, 9) Sudah ada Check list monev ketersediaan reagensia 10) Sudah ada bukti penya
proses pelaksanaan kegiatan melalui pertemuan dan media sosial membahas pelaksanaan kegiatan
udah faham dalam melaksanakan pelayanan

gkatan mutu dan keselamatan pasien sudah cukup faham
ses skrining) dan lokasi nyeri sudah dilaksanakan. Wawancara Dokter, Perawat, Bidan: Penggalian informasi terkait skrining dan pengkajia
nsia 10) Sudah ada bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika reagen tidak tersedia 11) Wawancara Petugas Laboratorium: Penggalia
terkait skrining dan pengkajian awal secara paripurna dalam mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien sudah dilaksanakan
ugas Laboratorium: Penggalian informasi tentang Pengelolaan reagen, pelabelan dan penyimpanan sudah memahami
sudah dilaksanakan
Data F
1 1 1.1 1.1.1 1.1.1.a
2 1 1.1 1.1.1 1.1.1.b
3 1 1.1 1.1.1 1.1.1.c
4 1 1.1 1.1.1 1.1.1.d
5 1 1.1 1.1.1 1.1.1.e
6 1 1.1 1.1.1 1.1.1.f
7 1 1.1 1.1.1 1.1.1.g
8 1 1.1 1.1.2 1.1.2.a

9 1 1.1 1.1.2 1.1.2.b
10 1 1.1 1.1.2 1.1.2.c
11 1 1.1 1.1.2 1.1.2.d
12 1 1.2 1.2.1 1.2.1.a
13 1 1.2 1.2.1 1.2.1.b
14 1 1.2 1.2.1 1.2.1.c
15 1 1.2 1.2.2 1.2.2.a
16 1 1.2 1.2.2 1.2.2.b

17 1 1.2 1.2.2 1.2.2.c
18 1 1.2 1.2.3 1.2.3.a
19 1 1.2 1.2.3 1.2.3.b
20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c
21 1 1.2 1.2.3 1.2.3.d
22 1 1.2 1.2.4 1.2.4.a
23 1 1.2 1.2.4 1.2.4.b
24 1 1.2 1.2.4 1.2.4.c
25 1 1.2 1.2.5 1.2.5.a
26 1 1.2 1.2.5 1.2.5.b

27 1 1.2 1.2.5 1.2.5.c
28 1 1.3 1.3.1 1.3.1.a
29 1 1.3 1.3.1 1.3.1.b
30 1 1.3 1.3.1 1.3.1.c
31 1 1.3 1.3.1 1.3.1.d
32 1 1.3 1.3.2 1.3.2.a
33 1 1.3 1.3.2 1.3.2.b
34 1 1.3 1.3.2 1.3.2.c
35 1 1.3 1.3.2 1.3.2.d
36 1 1.3 1.3.2 1.3.2.e
37 1 1.3 1.3.3 1.3.3.a

38 1 1.3 1.3.3 1.3.3.b
39 1 1.3 1.3.3 1.3.3.c
40 1 1.3 1.3.4 1.3.4.a
41 1 1.3 1.3.4 1.3.4.b
42 1 1.3 1.3.5 1.3.5.a
43 1 1.3 1.3.5 1.3.5.b
44 1 1.3 1.3.6 1.3.6.a
45 1 1.3 1.3.6 1.3.6.b
46 1 1.3 1.3.6 1.3.6.c
47 1 1.3 1.3.6 1.3.6.d

48 1 1.4 1.4.1 1.4.1.a
49 1 1.4 1.4.1 1.4.1.b
50 1 1.4 1.4.1 1.4.1.c
51 1 1.4 1.4.1 1.4.1.d
52 1 1.4 1.4.1 1.4.1.e
53 1 1.4 1.4.2 1.4.2.a
54 1 1.4 1.4.2 1.4.2.b
55 1 1.4 1.4.2 1.4.2.c
56 1 1.4 1.4.2 1.4.2.d

57 1 1.4 1.4.3 1.4.3.a
58 1 1.4 1.4.3 1.4.3.b
59 1 1.4 1.4.3 1.4.3.c
60 1 1.4 1.4.3 1.4.3.d

61 1 1.4 1.4.4 1.4.4.a
62 1 1.4 1.4.4 1.4.4.b
63 1 1.4 1.4.4 1.4.4.c
64 1 1.4 1.4.4 1.4.4.d
65 1 1.4 1.4.5 1.4.5.a
66 1 1.4 1.4.5 1.4.5.b
67 1 1.4 1.4.5 1.4.5.c
68 1 1.4 1.4.5 1.4.5.d
69 1 1.4 1.4.6 1.4.6.a
70 1 1.4 1.4.6 1.4.6.b
71 1 1.4 1.4.6 1.4.6.c
72 1 1.4 1.4.7 1.4.7.a

73 1 1.4 1.4.7 1.4.7.b
74 1 1.4 1.4.7 1.4.7.c
75 1 1.4 1.4.8 1.4.8.a
76 1 1.4 1.4.8 1.4.8.b
77 1 1.4 1.4.8 1.4.8.c
78 1 1.5 1.5.1 1.5.1.a
79 1 1.5 1.5.1 1.5.1.b
80 1 1.6 1.6.1 1.6.1.a
81 1 1.6 1.6.1 1.6.1.b
82 1 1.6 1.6.1 1.6.1.c

83 1 1.6 1.6.1 1.6.1.d
84 1 1.6 1.6.1 1.6.1.e
85 1 1.6 1.6.1 1.6.1.f
86 1 1.6 1.6.2 1.6.2.a
87 1 1.6 1.6.2 1.6.2.b
88 1 1.6 1.6.2 1.6.2.c
89 1 1.6 1.6.3 1.6.3.a
90 1 1.6 1.6.3 1.6.3.b
91 1 1.6 1.6.3 1.6.3.c

92 1 1.6 1.6.3 1.6.3.d
93 1 1.6 1.6.3 1.6.3.e
94 1 1.6 1.6.3 1.6.3.f
95 1 1.7 1.7.1 1.7.1.a
96 1 1.7 1.7.1 1.7.1.b
97 1 1.7 1.7.1 1.7.1.c
98 1 1.7 1.7.1 1.7.1.d
99 1 1.7 1.7.1 1.7.1.e
100 1 1.7 1.7.1 1.7.1.f
101 1 1.7 1.7.1 1.7.1.g

102 1 1.7 1.7.1 1.7.1.h
Uraian
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang

menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas (R).
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan

hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, W).
Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor berdasarkan pada rencana
strategis dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).
Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas

program dan lintas sektor berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan
hasil analisis data kinerja (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas disusun

bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D,
W).
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan

rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil pemantauan
dan capaian kinerja bulanan (R, D, W).
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau

pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan
yang ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R).

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta jenis-
jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan
strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam

implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna

layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya
yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi yang
ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai

yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian

wewenang manajerial dari kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan

kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan

jejaring Puskesmas (R).
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah

kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan
di bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai
indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung
jawab yang jelas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas (D)
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan

pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi
Puskesmas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan

sistem informasi Puskesmas secara periodik (D, W).
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem

informasi Puskesmas (D, O).
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bila

terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam

pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas
mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai

kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga

berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari

jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan
hasil analisis beban kerja (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau

rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan
yang berlaku (D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai (R).
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan

tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai dengan
mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai

terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan
kefarmasian serta kinerja pelayanan Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam

rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan
(R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan

kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di
Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap

dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap

kelengkapan dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang

disusun (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

orientasi pegawai (D, W).
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program

K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan program K3 (R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan
program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai

dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan,

atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak lanjutnya
(D, W).
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta
tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi

pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup
program MFK (D).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap

pelaksanaan program MFK (D).
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja

alih daya (outsourcing) (R, O, W).
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi

bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W,

S).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait

keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W)
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan (D, O, W).
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3

dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan
eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen

kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan

bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D).
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat

deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen

pengamanan kebakaran (D, W, S).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna

layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O, W).
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D).
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan

secara periodik (R, D, O, W).
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D).

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang
lainnya (R, D).
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia

selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas (R).
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan

pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam

pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas pengelola
keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab,
dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan

prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis

pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan
daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap

kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan kepada
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan

kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat

dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsisten

dan periodik untuk mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini

bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan (D, W).
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian

tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi

kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit internal sesuai
dengan rencana yang telah disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala
Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari has
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan

pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan

dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara periodik (R, D,
W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota

melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,

termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-masing
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik kepada Puskesmas
(D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan

rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas
(R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan

lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
yang menjadi kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di
tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan

balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas secara berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
Telah ditetapkan Visi, Misi melalui Surat Keputusan Kepala

Puskesmas, sesuai dengan Visi Misi Pemerintah Daerah dan Dinas
Kesehatan dilengkapi Tujuan dan Tata Nilai yang tertulis rinci
dalam lampiran
ditetapkan Jenis-Jenis Pelayanan yang dilampiri dengan jenis

pelayanan UKM, UKP dan jadwal pelayanan melalui Surat
Keputusan Kepala Puskesmas namun dikonsideran mengingat
masih urutan tahun perundangan tidak sesuai,belum dilakukan
analisis kebutuhan UKM pengembangan , saat wawancara Ka Tu
menjelaskan proses analisis dalam penetapan jenis jenis
pelayanan
Tersedia dokumen Renstra Puskesmas dengan Keputusan Kepala

Puskesmas periode 2022 - 2027 tidak sesuai dengan renstra
dinkes dan pemda 2021- 2026 ,terdapat bukti penyusunan renstra
di kecamatan dilengkapi Undangan, daftar hadir, notulen dan
foto, wawancara Ka TU dapat menjelaskan penyusunan renstra
dengan mengacu pada renstra dinas kesehatan dan capaian
kinerja puskesmas,
Tersedia RUK Puskesmas tahun 2023 dan belum ada draft RUK
tahun 2024, dokumen bukti pertemuan penyusunan RUK dan RPK
2023 berupa undangan,daftar hadir, notulen dan foto tidak sesuai
dengan siklus perencanaan dilaksanakan tanggal 20 oktober 2022,
analisa kebutuhan dan harapan masyarakat tidek tertulis jelas
tanggal pelaksanaan Wawancara petugas menjelaskan tahapan
penyusunan RUK tidak sssuai dengan siklus perencanaan
Tersedia RPK 2023 , terdapat bukti pertemuan dilaksanakan

tanggal 23 november 2022 dilengkapo dokumen undangan dan
foto saja dan saat wawancara Ka TU menjelaskan proses
penyusunan RPK tidak sesuai dengan siklusnya
tersedia RPK Puskesmas bulan Januari s/d September 2023,

dokumen bukti penyusunan RPK bulanan di pertemuan lokmin
bulanan, terdapat bukti pemantauan kinerja bulanan, wawancara
menjelaskan proses penyusunan RPK bulanan
Wawancara petugas menjelaskan ada bukti perubahan RPK

bulanan, dokumen kegiatan UKM ditemukam adanya RPK
perubahan
terdapat kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien melalui

keputusan kepala puskesmas dilampiri dengan rincian hak dan
kewajiban pasien
terdapat SK media komunikasi dan koordinasi berisikan media
yang ditetapkan , belum ada bukti ,terdapat bukti dilaksanakan
sosialisasi hak dan kewajiban dan sosialisasi jenis jenis pelayanan
secara langsung maupun dengan media komunikasi, pada
pengamatan dilakukan sosialisai pada saat sebelum pelayanan,
dan menggunakan media poster, dan televisi, wawancara petugas
menjelaskan proses sosialisasi
trerdapat tabel evalusi namun belum ada bukti dilakukan evaluasi

dan tindak lanjut, masih ditemukan pusk lain (susunan baru)
tersedia SK pengelolaan umpan balik, tersedia SOP penanganan

keluhan pelanggan , SOP pengelolaan umpan balik, SOP Penilaian
kepuasan pelanggan, dan SOP penanganan aduan dan umpan
balik ,namun belum terdapat bukti dilakukan umpan balik dan
pengukuran kepuasa pasien, pada pengamatan tersedia media
untuk umpan balik, wawancara petugas menjelaskan proses
pengelolaan umpan balik
Tersedia SK Penanggung Jawab Koordinator Pelayanan baik UKM

esensial dan pengembangan, UKP kefarmasian dan laboratorium
dilengkapi uraian tugas pokok dan fungsinya
tersedia Penetapan kode etik pegawai melalui keputusan

puskesmas masih perlu perbaikan penulisan dan regulasi, ada
tabel evaluasi namun tidak jelas kapan pelaksnaanya ,
berdasarkan wawancara petugas proses evaluasi dilaksanakan
tahun 2023 tidak ada pelanggaran kode etik,
tersedia SK pendelegasian wewenang yang berisi pendelegasian

wewenang manajerial dan ada SOP pendelegasian wewenang,
dan belum ada dokumen bukti surat pendelegasian kewenangan
manajerial
terdapat Pedoman tata naskah yang ditetapkan berdasarkan
Keputusan Kepala Puskesmas
tersedia SK, SOP, kak pada penyelenggaraan manajemen

puskesmas, pelayanan ukm esensal, ukm pengembangan dan
ukpp, lab dan pelayanan farmasi yang disusun oleh seluruh
karyawan
tersedia SOP Pegendalian , SOP pendistribusian dokumen SOP
Penataan dokumen , terdapat bukti pengendalian dokumen,
penataan dokumen, dan bukti distribusi dokumen, pada
pengamatan terdapat penyimpanan dokumen, wawancara Katu
menjelaskan proses pengelolaan dokumen puskesmas sesuai
dengan prosedur
ditetapkan Indikator Jaringan Pelayanan dan Jejarimg Puskesmas

melalui Keputusan kepala Puskesmas berisi 4 indikator namun
tidak dilengkapi target indikatornya, penulisan tidak sesuai tata
naskah
tersedia dokumen daftar jaringan pelayanan dan jejaring di

wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil identifkasi
tersedia dokukmen kak pembinaan jejaring, jadwal pembinaan,

dan laporan pembinaan jejaring, wawancara penanggungjawab
jejaring menjelaskan pelaksanaan pembinaan jejaring dan
jaringan
terdapat evaluasi hasil pembinaan pustu, namun hasil evaluasi

jejaring dan jaringan yang lain belum ada
dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dipandu dengan

SOP Pegendalian , SOP pendistribusian dokumen SOP Penataan
dokumen , SOP Peminjaman dokumen, SOP penetapan arsip dan
dokumen,dibuktikan saat observasi tersedia ruangan dan lemari
penataan dokumen yang cukup baik, rapih, terkendali dengan
baik, tersedia register , buku keluar masuk dokumen, pelabelan
dokumen dan saat wawancara petugas dapat menjelaskan proses
distribusi dokumen, pengendalian dan penataannya.
ada tabel evaluasi hanya pada aplikasi e puskesmas saja dan

tindak lanjut terhadap penyelenggaraan sistem informasi
dilengkapi dokumen bukti evaluasi namun belum ada bukti
tersedia dokumen informasi capaian kinerja puskesmas masing

masing pelayanan, pada pengamatan terdapat papan infoemasi
berisi capaian program
Terdapat prosedur pelaporan dan penyelesaian dilema etik yang

dibuktikan: 1. SK panduan dilema etik 2. SOP pelaporan
penyelesaian dilema etik
Terdapat buktil laporan dilema etik, dan bukti penanganan dan

penyelesaian dilema etik yang didalamnya terdapat penjelasan
kronologis hingga upaya penyelesaian
Bukti dukungan kepala puskesmas, dan pegawai puskesmas dalam
memberikan alternatif pemecahan masalah hingga keputusan
akhir penanganan penyelesaian dilema etik hanya berupa format
saja
terdapat bukti analisa jabatan dan analisa beban kerja pegawai

dan dilakukan pembahasan pada tanggal 4 februari 2023
dilengkapi undangan tertulis lokmin bulanan rutin, daftar hadir,
notulen dan foto, wawancara petugas menjelaskan proses
pelaksanaan analisa
tersedia dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan kebutuhan

tenaga berdasarkan analisis jabatan dan analisa beben kerja,
wawancara petugas menjelaskan proses penyusunan peta jabatan
dilakukan bersama tim
Sudah dilakukan usulan tenaga apoteker pada dinas kesehatan

melalui surat dan didapatkan jawaban sementara dipenuhi
dengan asisten apoteker
terdapat bukti surat permohonan tentang kredensialing tenaga

sanitarian dan tenaga pranata lab tanggal 26 Juni 2023 ke Dinas
Kesehatan dan belum ada jawaban
terdapat penetapan uraian tugas melalui keputusan kepala

puskesmas dilampiri dengan rincian uraian tugas seluruh pegawai
terdapat keputusan kepala puskesmas tentang Indikator kinerja

pegawaidilampiri sasaran kinerja dan perilaku kerja dan format
penilaian kinerja
tersedia SOP penilaian kinerja pegawai,perlu perbaikan judul,

tujuan, adanya bukti penilaian Kinerja Pegawai, wawancara
petugas menjelaskan proses penilaiak kinerja pegawai
ditetapkan SK Indikator kepuasan pegawai namjun judulnya tidak

sesuai, SK Survei Kepuasan Pegawai tidak ada SOP Survei
Kepuasan Pegawai judulnya tidak sesuai
tidak terdapat Kerangka Acuan Kegiatan Survei Kepuasan

Pegawai, ada instrumen survei,bukti pelaksanaan survei berupa
rekap hasil pengukuran dan analisa hasil penilaian kepuasan kerja
pegawai, wawancara petugas menjelaskan tahapan pengukuran
kepuasan pegawai sdh sesuai dengan bukti yang ada
Terdapat informasi berupa brosur workshop EKG penyelenggara

Puskesmas Kandanghaur
terdapat kegiatan peningkatan kompetensi yang tertuang dalam
RUK/RPK Puskesmas, wawancara petugas menjelaskan kegiatan
peningkatan kompetensi dan OJT
belum dilakukan Evaluasi Penerapan hasil peningkatan

Kompetensi Pegawai dipandu SOP Evaluasi Penerapan Hasil
peningkatan kompetensi
terdapat penetapan kelengkapan isi file kepegawaian melalui

keputusan kepala puskesmas dilengkapi dengan SOP Penetapan
Pengumpulan Dokumen, pada pengamatan terdapat lemari file
kepegawaian berisi file semua pegawai, dilakukan pemutakhiran
isi secara berkala, wawancata Ka Tu menjelaskan proses
pengumpulan dokumen kepegawaian
dilakukan evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data,

wawancara KA TU menjelaskan proses pemutakhiran secara
periodik
disusun kerangka acuan kegiatan orientasi dan dilaksnakan

kegiatan orientasi pada pegawai 2 pegawai pranata lab dan
sanitarian selama 2 hari kerja,dilengkapi daftar hadir, dan foto
kegiatan, penjelasan petuaga tahapan orientasi sesuai dengan
dokumen kegiatan
Ka TU menyampaikan dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap petugas yang diorientasi, namun belum dilakukan
evaluasi penyelenggaraannya
Telah ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3, dan dilakukan program serta evaluasi pelaksanaan K3
dengan bukti: 1. Terdapat SK tentang penetapan koordinator atau
tim K3 2. Terdapat SK tentang penetapan program K3 3. Terdapat
Dokumen K3 2023 4. Terdapat Bukti evaluasi Program K3 2023
Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala dengan

dibuktikan: 1. Terdapat RUK dan RPK yang mencantumkan
kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai 2. Belum
terdapat Bukti Hasil Pemeriksaan kesehatan berkala Pegawai 3.
Belum ada bukti Hasil Pengukuran Kebugaran 4. Tim K3 belum
memahami pentingnya pemeriksaan kesehatan berkala bagi
pegawai
Telah dilakukan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai yang

dibuktikan dengan: 1. Terdapat RUK dan RPK yang mencantumkan
kegiatan imunisasi pegawai 2. Terdapat dokumen analisis tingkat
risiko pelayanan 3. Terdapat bukti pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai
Tidak ada bukti pelaksanaan konseling dan tindaklanjut bagi

pegawai yg terpapar penyakit infeksius, hanya ada format
pelaporan
1.Terdapat SK penetapan penanggung jawab MFK yang
terintegrasi dengan SK penanggung jawab pelayanan Puskesmas
2. Terdapat SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan
SK jenis-jenis Pelayanan di Puskesmas
1. Terdapat bukti Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan

aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik 2. Tim
mutu harus lebih memahami pelaksanaan kegiatan ini
1. Terdapat laporan hasil identifikasi terhadap area beresiko pada

keselamatan dan keamanan fasilitas namun belum jelas dan
lengkap 2. Tim mutu harus lebih memahami cara penetapan area
beresiko
Telah dibuat daftar risiko (risk register) program MFK
Terdapat bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

program MFK namun tidak dibuat per triwulan
1. Terdapat SOP identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan

petugas alih daya 2. Saat observasi proses identifikasi telah sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan
Fasilitas pendukung keamanan seperti CCTV namun rusak, APAR

harus diperhatikan pengisian ulangnya, jalur evakuasi, dan titik
kumpul sudah cukup jelas
1. Terdapat Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode

merah, kode biru) 2. Kode darurat sudah ditetapkan Puskesmas 3.
Petugas memahami kode-kode darurat 4. Petugas dapat
mensimulasikan kode darurat biru, dan merah
1. Terdapat Dokumen ICRA bangunan yang dilakukan oleh Tim PPI

bekerja sama dengan Tim MFK 2. Koordinator MFK dan PPI
memahami cara penyusunan ICRA
Terdapat dokumen daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
1. Terdapat SOP pengelolaan limbah B3 di Puskesmas 2. Terdapat

bukti dokumen pelaksanaan manajemen B3 dan limbah B3 3.
Petugas sudah cukup memahami proses pengelolaan limbah B3
1. IPAL sudah ada, namun sudah lama rusak dan tidak berfungsi 2.
Surat pengajuan perbaikan sudah dilayangkan ke Dinkes dan
sudah ada jawaban
1. Ada bukti laporan penanganan tumpahan di ruang

laboratorium 2. Spill kit sudah tersedia 3. Petugas terkait bisa
mensimulasikan pemakaian spill kit bilamana terjadi tumpahan
limbah B3
Terdapat dokumen identifikasi risiko bencana internal dan
eksternal yang dibuat Puskesmas
1. Terdapat Bukti pelaksanaan program manajemen kedaruratan

dan bencana namun tidak lengkap 2. Seluruh pegawai harusnya
memahami manajemen kedaruratan dan bencana
1. Terdapat Bukti pelaksanaan simulasi (ada daftar hadir dan foto

kegiatan simulasidan laporan) 2. Bukti hasil evaluasi tahunan Ada
Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi (dilampirkan
daftar hadir, foto kegiatan dan laporan)
1. Terdapat Bukti rencana perbaikan program manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi 2. Terdapat Bukti
hasil evaluasi tahunan 3. Belum ada SOP inspeksi fasilitas
1. Terdapat dokumen bukti laporan pelaksanaan program

pengamanan kebakaran 2. Penambahan APAR belum sesuai
kebutuhan 3. Petugas cukupmemahami proses manajemen
pengamanan kebakaran
Ada Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/ pengujian yang

dilakukan per bulan
1. Belum ada bukti pelaksanaan simulasi yang disertai notula dan

foto- foto kegiatan simulasi 2. Belum ada bukti evaluasi tahunan
terhadap program manajemen pengamanan kebakaran 3. Petugas
sudah cukup mampu mensimulasikan
1. Tersedia SK Kapus ttg kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas 2.
Terdapat tanda larangan merokok di beberapa tempat 3. Tidak
ditemukan petugas dan pengunjung yang merokok saat observasi
Terdapat bukti inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK
Terdapat bukti sertifikat pelatihan beberapa pegawai dalam

mengoperasikan alkes
1. Terdapat SOP pemeliharaan alat kesehatan 2. Terdapat jadwal

pemeliharaan alat 3. Ada bukti pemeliharaan alat kesehatan 4.
Ada bukti kalibrasi alat kesehatan 5. Ada bukti permohonan
kalibrasi alat kesehatan 6. Petugas faham proses pelaksanaan
kalibrasi
Daftar inventarisasi sistem utilitas sudah dibuat

1. Sudah dibuat SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan
sistem penunjang lainnya. 2. Sudah terdapat bukti daftar
pelaksanaan program manajemen utilitas dan sistem penunjang
lainnya
Tersedia sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
Terdapat Usulan peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas
terkait MFK
1. Terdapat bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas 2. Beberapa
petugas yang mendapatkan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan sudah cukup faham tentang MFK
1. Belum ada dokumen evaluasi program pelaksanaan manajemen

fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas serta bukti
tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi nya. Sudah
dibuat formatnya, tapi laporannya nihil
baru usulan ke dinas kesehatan penetapan 5 orang petugas,

terdapat SOP Pengelolaan Keuangan perlu perbaikan pada
pengertian. kebijakan referrensi dan langkah2
terdapat dokumentasi bukti laporan keuangan, pada pengamatan

terdapat bukti pengelolaan keuangan secara tertib, dan
wawancara bendahara menjelaskan proses pengelolaan keuangan
dengan baik
Dokumen Penetapan Indikator Kinerja dilampiri dengan rincian

indikator dan target pencapaian pada semua jenis pelayanan
melalui keputusan kepala puskesmas
ditetapkan SK pengawasan pengendalian dan penilaian kinerja

penulisan tidak sesuai attanaskah, pada batang tubuh tidak
sesuai, SOP pemantauan, SOP Supervisi, SOP Lokmin, terdapat
bukti pementauan, evaluasi, supervisi dan pelaksanaan lokmin
dan audit internal, wawancara petugas menjelaskan proses
pengawasan pengendalian dan penilaian kinerja sesuai dengan
bukti yang tersedia
terdapat dokuemen bukti evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

pada pertemuan lokmin bulanan, pertemuan tinjauan
manajemen, dan pertemuan pembahasan hasil penilaian kinerja
puskesmas dilengkapi undangan, daftar hadir, notulen dan foto ,
wawancara petugas menatakan proses dilakukan pemantauan,
supervisi dan PKP, terdapat bukti kaji banding , wawancara
petugas menjelaskan semua tahapan dengan jelas dan sesuai
Terdapat dokumen pemantauan kinerja beserta analisa hasil
monitoring kinerja pada semua pelayanan esensial dan
pengembangan dipandu dengan instrumen tahapan perumusan
masalah, wawancara petugas menjelaskan prosesnya sesuai
dengan bukti dalam dokumen
terdapat bukti RPK perubahan berdasarkan pemantauan dan

pembinaanproses analisa perumusan masalah , wawancara PJ
UKM esensial dan tim perencanaan pusksmas saat wawancara
menjelaskan tahapan perubahan RPK.
terdapat bukti laporan penilaian kinerja puskesmas (PKP) 2022

yang sudah dilaporkan ke dinas dilengkapi bukti feedback dari
dinas kesehatan
tersedia dokumen lokmin bulanan sampai bulan September

dilengkapi undangan, daftar notuen dan foto dan lokmin
tribulanan belum dilaksanakan, wawancara penjelasan petugas
karena anggaran terbatas lokmin tribulanan 3 kali pertemuan,
wawancara petugas menjelaskan proses pelaksanaan lokmin
Kepala puskesmas, Ka TU dan PJ dapat menjelaskan proses

pembahasan permasalahan dan hambatan beserta tindak
lanjutnya rutin setiap bulan saat wawancara petugas menjelaskan
tahapan dan sesuai dengan dokumen bukti yang telah disusun.
terdapat dokument bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokmin lokbul dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan dan
saat wawancara petugas menjelaskan tahapan dan
pembuktiannya sudah sesuai
Sudah ada SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan

tanggung jawab yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab
upaya pelayanan di Puskesmas pada kriteria 1.2.1
1. Sudah ada KAK audit internal 2. Sudah dibuat rencana audit

internal (audit plan) 3. Terdapat bukti pelaksanaan audit internal
4. Terdapat instrumen audit internal yang dilakukan secara
periodik. 5. PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor
internal cukup faham tentang pelaksanaan audit internal
1. Terdapat bukti laporan hasil audit internal 2. Ada bukti umpan

balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu
Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit terkait 3. PJ Mutu,
Koordinator Audit Internal dan auditor internal dapat menjelaskan
tentang laporan dan umpan balik hasil audit internal
1. Terdapat dokumen pelaksanaan tindak lanjut hasil audit
internal 2. PJ mutu memahami cara pelaksanaan tindak lanjut
1. Terdapat bukti dokumen perencanaan dan pelaksanaan RTM 2.

PJ Mutu memahami cara pelaksanaan RTM yang sudah terjadwal
yaitu setiap semester
1. Ada bukti dokumentasi hasil RTM di tindaklanjuti dan dievaluasi

2. PJ UKM memahami proses tindaklanjut dan evaluasi dari hasil
RTM
tersedia SK Dinkes Tentang Struktur Organisasi Unit Pelaksana

Teknis yang dilampiri dengan bagan SOTK Dinas Ksehatan dan
Puskesmas dan Tugas dan Fungsi dan Uraian tugas dalam struktur
tersedia SK Dinkes tentang Pembentukan TPCB dilampiri

pembagian Tim menjadi 5 cluster yatu cluster edelweis, mawar
merah, anggrek, aglonema dansakura, dilengkapi dengan uraian
tugasnya, saat wawancara dengan TPCB menjelaskan tahapan
pembentukan TPCB
terdapat Surat tugas TPCB, bukti dokumen SA puskesmas dan

analisa , ada surat tugas, dan pelaksanaan pembinaan secara
langsung 18 april dan 19 april 2023 dan dokumen pelaporan hasil
pembinaan TPCB, wawancara Tim TPCB menjelaskan proses
pembinaan
Terdapat bukti Tim TPCB Aglonema melaporkan ke Dinas

Kesehatan secara tertulis, , wawancara disimpulkan Tim TPCB
menyampaikan umpan balik hasil pembinaan.
Terdapat bukti Tim TPCB Aglonema melaporkan ke Dinas

Kesehatan secara tertulis, , wawancara disimpulkan Tim TPCB
menyampaikan umpan balik hasil pembinaan.
tersedia bukti tindaklanjut hasil pelaksanaan lokmin dan

pertemuan tinjauan manajemen oleh TPCB, wawancara
denganTPCB dilakukan feedback tentang kegiatan lokmin bukan
permasalahan Puskesmas yang perlu ditindaklanjuti dinas
kesehatan
terdapat bukti verifikasi dan umpan balik hasil evaluasi kinerja

puskesmas melalui surat, dismpaikan oleh Tim Aglonema TPCB
bahwa sudah dilakukan feedbak capaian kinerja saat wawancara
Saat wawancara kepada tu puskesmas dilakukan upaya tindak
lanjut berdasarkan hasil umpan balik, namun dokumen tidak
lengkap
perbsaiki sk jenis jenis layanan pada kosideran mengingat

sesuaikan urutan perundangan, dan lakukan analisi upaya
pengembangan, penamaan jenis layanan sesuaikan dengan
permenkes no 43 tahun 2029 tentang puskesmas
Perbaiki dokumen Renstra disesuaikan dengan masa jabatan

Bupati
Susun draft RUK 2024 dan laksanakan proses perencanaan

dengan tahapan dan waktu pelaksanaan sesuai dengan siklusnya
laksanakan proses perencanaan penyusunan RPK dengan tahapan

dan waktu pelaksanaan sesuai dengan siklusnya
lakukan evaluasi dan tindaklanjut sosialisasi jenis - jenis pelayanan
dan dokumentasikan
lakukan pendokumentasian pengelolaan umpan balik dan

pengukuran kepuasan pasien
perbaiki penulisan dan regulasi pada SK, lengkapi dokumen bukti

evalusi perilaku pegawai
Setiap ada pendelegasian wewenang manajerial agar dilengkapi

dengan surat pendelegasiannya.
Tetapkan target capaian indikator pada SK dan perbaiki penulisan
sesuai dengan tatanaskah
lakukan evaluasi pembinaan jejaring dan jaringan dan

dokumentasikan
lakukan tidaklanjut hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan sistem informasi
Bukti pelaporan kasus dilema etik harus dibuat lengkap, data

diambil tiap bulan, dan penulisan harap lebih rapih
1. Lengkapi dengan bukti dokumentasi berupa gambar saat
berkonsultasi dengan pimpinan Puskesmas 2. Buat dokumentasi
lengkap dari setiap kasus dilema etik hingga diselesaikan
Dalam pengajuan Kedensial agar dilegkapi dengan hasil verifikasi

oleh Kepala Puskesmas sesuai kewenangan klinis yang diajukan,
dan bila sudah dilakukan kredensial oleh dinas kesehatan, segera
tetapkan kewenangan klinisnya oleh kepala puskesmas sesuai
rekomendasi hasil kredensial
Perlu perbaikan pengertian sesuai dengan judul dan tujuan SOP
Perbaiki SK Indikator kepuasan pegawai baik isi SK maupun

penulisan sesuai tata naskah
Susun kerangka acuan sebelum kegiatan dilaksanakan sebagai

acuan pelaksnaan kegiatan
lakukan evaluasi pasca peningkatan kompetensi dengan
instrumen yang jelas
Lakukan evaluasi penyelenggaran orientasi pegawai
1. Dokumen program K3, dan bukti evaluasi program K3 harap

dilengkapi dengan foto pelaksanaan kegiatan 2. Tim K3
diharapkan lebih memahami tentang pelaksanaan program K3 3.
Penulisan SK harap diperbaiki lagi
Lengkapi dokumen dengan hasil-hasil kegiatan, dan tim K3 harus

memahami tugasnya
Harap dibuat data pegawai yang diberikan imunisasi dilengkapi

dengan jenis vaksin yang diberikan, dan kapan waktu pelaksanaan
bukan hanya berupa foto
Data pegawai yang terdampak kecelakaan kerja harus dibuat,

beserta laporan hasil konseling dan tindak lanjutnya
Tata letak ruang tunggu harap diperbaiki agar dapat lebih aman
dan nyaman bagi pengguna layanan
Identifikasi harus dibuat lebih jelas dan lengkap lagi dengan hasil
notulensi pertemuannya
Buatlah dokumen evaluasi dan tindak lanjut MFK yang

dilaksanakan per triwulan
1. SOP inspeksi fasilitas harus jelas 2. Fasilitas yang rusak harus

segera diperbaiki, minimal ada bukti pengajuan 3. APAR harus
rutin diisi ulang
Izin IPAL harap segera dibuat, IPAL harus diperbaiki dan

difungsikan mengingat status Puskesmas dengan rawat inap dan
Poned
Manajemen kedaruratan dan bencana harus lebih disosialisasikan
lagi kepada seluruh karyawan Puskesmas
SOP inspeksi fasilitas harap segera dibuat
Harap dicek juga waktu jadwal pengisian kembali APAR
Bukti pelaksanaan simulasi dalam pengamanan kebakaran bukan

hanya notulen nya. Tapi sertakan bukti berupa foto dan video
pelaksanaan
Pengajuan untuk beberapa pegawai lainnya untuk diberikan

pelatihan kompetensi pengoperasian alkes lainnya yang ada di
Puskesmas
Buatlah dokumen evaluasi pelaksanaan MFK di Puskesmas,
lengkap dengan analisa dan rencana tindak lanjutnya
Buat SK tentang pengelola keuangan dan perbaiki SOP nya

SK tolong diperbaiki harus sesuai tata naskah penulisannya
Lakukan pendampingan penyusunan RPK
lengkapi dokumen tindak lanjut hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja
Data F
1 2 2.1 2.1.1 2.1.1.a
2 2 2.1 2.1.1 2.1.1.b
3 2 2.1 2.1.1 2.1.1.c
4 2 2.1 2.1.1 2.1.1.d
5 2 2.1 2.1.2 2.1.2.a

6 2 2.1 2.1.2 2.1.2.b
7 2 2.1 2.1.2 2.1.2.c
8 2 2.1 2.1.3 2.1.3.a
9 2 2.1 2.1.3 2.1.3.b
10 2 2.1 2.1.3 2.1.3.c
11 2 2.1 2.1.3 2.1.3.d
12 2 2.2 2.2.1 2.2.1.a
13 2 2.2 2.2.1 2.2.1.b
14 2 2.2 2.2.1 2.2.1.c

15 2 2.2 2.2.2 2.2.2.a
16 2 2.2 2.2.2 2.2.2.b
17 2 2.2 2.2.2 2.2.2.c
18 2 2.3 2.3.1 2.3.1.a
19 2 2.3 2.3.1 2.3.1.b
20 2 2.4 2.4.1 2.4.1.a
21 2 2.4 2.4.1 2.4.1.b
22 2 2.4 2.4.1 2.4.1.c
23 2 2.4 2.4.1 2.4.1.d
24 2 2.5 2.5.1 2.5.1.a

25 2 2.5 2.5.1 2.5.1.b
26 2 2.5 2.5.1 2.5.1.c
27 2 2.5 2.5.1 2.5.1.d
28 2 2.5 2.5.1 2.5.1.e
29 2 2.5 2.5.1 2.5.1.f
30 2 2.5 2.5.2 2.5.2.a
31 2 2.5 2.5.2 2.5.2.b
32 2 2.5 2.5.2 2.5.2.c

33 2 2.5 2.5.2 2.5.2.d
34 2 2.5 2.5.2 2.5.2.e
35 2 2.5 2.5.2 2.5.2.f
36 2 2.5 2.5.3 2.5.3.a
37 2 2.5 2.5.3 2.5.3.b
38 2 2.5 2.5.3 2.5.3.c
39 2 2.5 2.5.3 2.5.3.d
40 2 2.5 2.5.3 2.5.3.e
41 2 2.6 2.6.1 2.6.1.a
42 2 2.6 2.6.1 2.6.1.b

43 2 2.6 2.6.1 2.6.1.c
44 2 2.6 2.6.1 2.6.1.d
45 2 2.6 2.6.1 2.6.1.e
46 2 2.6 2.6.2 2.6.2.a
47 2 2.6 2.6.2 2.6.2.b
48 2 2.6 2.6.2 2.6.2.c
49 2 2.6 2.6.2 2.6.2.d

50 2 2.6 2.6.2 2.6.2.e
51 2 2.6 2.6.3 2.6.3.a
52 2 2.6 2.6.3 2.6.3.b
53 2 2.6 2.6.3 2.6.3.c
54 2 2.6 2.6.3 2.6.3.d
55 2 2.6 2.6.3 2.6.3.e

56 2 2.6 2.6.4 2.6.4.a
57 2 2.6 2.6.4 2.6.4.b
58 2 2.6 2.6.4 2.6.4.c
59 2 2.6 2.6.4 2.6.4.d
60 2 2.6 2.6.4 2.6.4.e
61 2 2.6 2.6.5 2.6.5.a
62 2 2.6 2.6.5 2.6.5.b

63 2 2.6 2.6.5 2.6.5.c
64 2 2.6 2.6.5 2.6.5.d
65 2 2.6 2.6.5 2.6.5.e
66 2 2.7 2.7.1 2.7.1.a
67 2 2.7 2.7.1 2.7.1.b
68 2 2.7 2.7.1 2.7.1.c
69 2 2.7 2.7.1 2.7.1.d
70 2 2.7 2.7.1 2.7.1.e

71 2 2.7 2.7.1 2.7.1.f
72 2 2.8 2.8.1 2.8.1.a
73 2 2.8 2.8.1 2.8.1.b
74 2 2.8 2.8.1 2.8.1.c
75 2 2.8 2.8.1 2.8.1.d
76 2 2.8 2.8.1 2.8.1.e
77 2 2.8 2.8.1 2.8.1.f
78 2 2.8 2.8.2 2.8.2.a

79 2 2.8 2.8.2 2.8.2.b
80 2 2.8 2.8.2 2.8.2.c
81 2 2.8 2.8.2 2.8.2.d
82 2 2.8 2.8.2 2.8.2.e
83 2 2.8 2.8.3 2.8.3.a
84 2 2.8 2.8.3 2.8.3.b
85 2 2.8 2.8.3 2.8.3.c
86 2 2.8 2.8.3 2.8.3.d
87 2 2.8 2.8.3 2.8.3.e

88 2 2.8 2.8.3 2.8.3.f
89 2 2.8 2.8.3 2.8.3.g
90 2 2.8 2.8.4 2.8.4.a
91 2 2.8 2.8.4 2.8.4.b
92 2 2.8 2.8.4 2.8.4.c
93 2 2.8 2.8.4 2.8.4.d
94 2 2.8 2.8.4 2.8.4.e

Uraian
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis

bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D,
W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis

bersama lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara

terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W).
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang

dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang

terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan

UKM yang disusun setiap bulan (R).
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari

masing-masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun
(R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM

berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu,
dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang

disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada

sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,
W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana

tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan.
(D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,

dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk

mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas program
dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM

kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana tindaklanjut (D, W).

kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, W).

kegiatan UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan
pada elemen penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK

dengan uraian tugas yang jelas (R).
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan
intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan
dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga

sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah

kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan

intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM

melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan

dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang

disusun (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan
penanggung jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap

tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas

secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu

dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (D, W).
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi

Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan

Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D, W).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
W).

dokumen perencanaan (D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan

Keluarga sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya
(R, D)

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)

W).


Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi
sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W).

W).

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
W).


dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai

dengan hasil analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R,
D).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan

disertai dengan analisisnya (R,D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W).

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, O,
W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang

terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM

Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang ditemukan (D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan

terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D,
W).
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan

pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas

program dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran (D, W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan

pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R,
D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta

pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)

berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota. (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan
penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D).
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang

memuat metode dan cara survei PIS PK dan SMD MMD
tandatangan kepala puskesmas tempel gambar tandatangan, SOP
identifkasi kebutuhan dan harapan masyarakat,SOP SMD namun
langkahnya belum jelas, terdapat dokumen bukti hasil kegiatan
SMD dan MMD berupa Undangan, DAftar hadir notulen dan foto
kegiatan, wawancara koordinator promkes menjelaskan tahapan
kegiatan identifikasi melalui SMD
terdapat dokumen lokmin tribulanan triwulan II menganalisa hasil

identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dilengkapi
Undangan, daftar hadir, notulen dan foto, laporan kegiatan MMD
8 desa, dan analisa PIS PK, WAwancara PJ UKM esensial
menjelaskan tahapan pelaksanaan identifkasi kebutuhan dan
harapan masyarakat
Dokumen Penetapan Indikator Kinerja dilampiri dengan rincian

indikator dan target pencapaian pada semua jenis pelayanan
melalui keputusan kepala puskesmas , bukti data capaian kinerja
sampai dengan bulan September 2023 dianalisis serta rencana
usulan kegiatan di bahas bersama dalam pertemuan lokmin
bulanan dan tribulanan dilengkapi undangan, daftar hadir dan
notulen, dan foto, melalui wawancara PJ UKM menjelaskan
tahapan analisis bersama lintas program untuk merencanakan
tindak lanjut perbaikan
Terdapat dokumen RUK 2023 dan 2024 hasil analisis kebutuhan

dan harapan masyarakat dan pembahasan analisis data capaian
kinerja, wawancara PJ UKM esensial proses penyusunan RUK
berdasarkan analisi capaian kinerja satu tahun n
Terdapat dokumen SK pemberdayaan masyarakat yang memuat

kewajiban petugas untuk memberdayakan masyarakat dan SOP
Pemberdayaan Masyarakat , kerangka acuan dan RUK dan RPK
yang memuat kegiatan - kegiatan pemberdayaan masyarakat
yang telah disepakati dengan masyarakat, dokumen bukti
pemberdayaan masyarakat, saat wawancara petugas menjelaskan
tahapan perencanaan dan pelaksanaan pemberdayaan
masyarakat
terdapat RPK yang berisi kegiatan peberdayaan masyarakat,
terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan posyandu,
jambore SBH, posbindu dan germas, dan kegiatan lainnya,
wawancana petugas proses kegiatan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan dilakukan fasilitasi oleh petugas puskesmas
Hanya ada 2 kegiatan evaluasi yaitu posyandu dan psobindu

namun tidak ada bukti pertemuan evaluasi dan tindaklanjut hasil
pemberdayaan masyarakat
Terdapat dokumen RPK UKM esensial dan UKM pengembangan

tahun 2023 yang terintergrasi RPK Puskesmas
Terdapat dokumen RPK bulanan UKM esensial dan UKM

pengembangan januari s/d Oktober 2023 yang terintergrasi RPK
Puskesmas
Terdapat dokumen RPK bulanan UKM esensial dan UKM

pengembangan januari s/d Oktober 2023 yang terintergrasi RPK
Puskesmas
Terdapat dokumen RPK perubahan berdasarkan hasil pemantauan

rutin pada kegiatan UKM Esnesial dan pengembangan, petugas
menjelaskan proses perubahan RPK berdasarkan pemantauan dan
tambahan kegiatan dari dinas kesehatan
terdapat jadwal pelaksanaan kegiatan posyandu, posbindu, kelas

ibu kelas balita, ada dokumen kesepakatan dengan sasaran
dengan lintas program melalui lokmin bulanan pada lintas sektor
melalui rakor kecamatan dilengkapi dengan undangan daftar
hadir dan notulen, wawancara dengan petugas dalam
penjadwalan sesuai dengan dokumen.
terdapat bukti penyampaian informasi kepada sasaran, kelompok

dan lintas program lintas sektor sesuai dengan media komunikasi
yang ditetapkan baik surat, wa, maupun pertemuan secara
langsung, saat wawancara dengan petugas disimpulkan bahwa
penyampaian informasi jadwal dilakukan
terdapat bukti npenyampaian perubahan jadwal melalui WA,

wawancara Petugas menjelaskan perubahan jadwal disampaiakan
melalui WA grup dengan sasaran, salah satunya tentang kegiatan
posyandu
dilakukan identifkiasi umpan balik yang terdokumentasi dalam
tabel umpan balik berisi masukan terhadap kegiatan ukm yang
diperolah saat pelaksanaan kegiatan maupun media komunikasi,
sesuai dengan penjelasan petugas saat wawancara
dilakukan analisa umpan balik secara rutin setiap bulan disertai

dengan rencana tindak lanjut namun tidak tidak ada bukti
dibahas pada pertemua , wawancara petugas disimpulkan
kegiatan dilaksanakan namun belum ada bukti
terdapat dokumen bukti tindak lanjut umpan balik dan

wawancara proses tindaklanjut dilakukan berdasarkan analisa
dan rencana tindaklanjut yang disepakati
Terdapat SK mekanisme komunikasi dan koordinasi ditetapkan

secara melalui telefon, pertemuan maupun media komunilkasi ,
terdapat SOP komunikasi dan koordinasi melalui Lokmin bulanan
dan tribulanan, dan media sosial
dilakukan komunikasi dan koordinasi melalui lokmin bulanan dan

pertemuan forum kader dengan dokumen bukti berupa undangan
daftar hadir notulen dan foto, dan WA grup masing masing
pelayanan
Terdapat jadwal pembinaan PJ UKM melalui pertemuan monjang,

kesesuaian RPK dengan pelaksanaan, analsisi, dan RTL dan lokmin
bulanan dilengkapi dokumen berupa undangan, daftar hadir,
notulen dan foto, wawancara PJ UKM menjelaskan proses
pembinaan oleh PJ ukm esensial dan pegembangan
terdapat identifikasi masalah hasil capain kinerja, wawancara PJ

UKM menjelaskan proses identifikasi , analisa masalah dan
hambatan kegiatan UKM dilengkapi dengan rencana tindak lanjut
semua program , dilengkapi dokumen bukti foto kegiatan
erdapat bukti tindak lanjut hasil analisa sesuai dengan rencana

berupa foto kegiatan, saat wawancara petugas menjelaskan
semua kegatan tindaklanjut
terdapat bukti evaluasi hasil tindak lanjut hasil analisa sesuai

dengan rencana namun tidak lengkap walaupun saat wawancara
petugas menjelaskan semua kegatan tindaklanjut
tedapat TIM Pembina keluarga dan Tim pengelola data PIS-PK

ditetapkan melalui kepala puskesmas dilengkapi dengan uraian
tugas masing masing tim.
terdapat dokumen bukti tim pembina keluarga oleh petugas
dilengkapi surat tugas dan hasil kegiatan dan foto kegiatan,
petugas menjelaskan tahapan kegiatan kunjungan awal dengan
baik.
Terdapat dokumen bukti penghitungan IKS melalui aplikasi

keluarga sehat dari tingkat rw, desa sampai kecamatan dg IKS o,16
, capaian indikator yg paling rendah hipertensi, merokok, dn
kesehatan jiwa
Terdapat dokumen bukti Tim pembina menyampaikan informasi

masalah kesehatan berupa laporan hasil kepada lintas program
pada pertemuan lokakarya bulanan dilengkapi daftar hadir
undangan notulen dan foto, wawancara petugas menjelaskan
tahap pelaksanaan penyampaian informasi
terdapat dokumen bukti dilakukan rencana intervensi lanjut pada

12 indikator keluarga sehat, pada pertemuan lokmin bulan januari
2023 dilengkapi undangan daftar hadir notulen dan foto,
wawancara tim menjelaskan proses perencanaan intervensi lanjut
Terdapat bukti rencana intervensi lanjut, namun koordinasi Oleh

PJ UKM dan tim PIS PK untuk pelaksanaan Intervensi lanjut
melalui pertemuan pembahasan , wawancana petugas
menjelaskan proses pembahasan rencana intervensi lanjut
terdapat dokumen bukti analisa IKS awal meliputi identifikasi

masalah, analisa sampai dengan rencana intervensi lanjut,
dibahas dalam lokakjarya bulanan januari 2023 dilengkapi dengan
undangan daftar hadir dan notulen, dengan lintas sektor tidak
ada, saat wawancara menjelaskan proses analisa bersama lintas
program dan lintas sektor
terdapat bukti dilakukan komunikasi dan koordinasi renacana

intervensi lanjut dalam lokmin bulanan bulan januari dan lokmin
tribulanan bulan Juni 2023 dilengkapi dengan undangan daftar
hadir notulen foto, dan penjelasan petugas saat wawancara
memastikan kegiatan dilakukan
terdapat bukti intervensi lanjut hanya berupa foto saja, saat

wawancara petugas menceritakan tahapan proses intervensi
lanjut.
dilakukan koordinasi perbaikan melalui pertemuan dengan tim
dan pelayanan UKP , wawancara pada petugas menjelaskan
tindak lanjut pelayanan kolaboratif hasil intervensi lanjut di
pertemuan khusus pembahasan intervensi lanjut dilengkapi dg
undangan, daftar hadir notulen dan foto
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut melalui pertemuan lokmin

tribulanan bulan juni 2023 , wawancara petugas menjelaskan
proses evaluasi dan tindaklanjut
terdapat dokumen pelaksanaan intervensi lanjut namun dokumen

hanya foto saja dan dilakukan pemutakhiran data, petugas
menjelaskan proses pemutakhiran data
terdapat SK Germas melalui keputusan kepala puskesmas meliputi

penetapan sasaran germas, RUK dan RPK Germas, dan Kerangka
acuan germas
terdapat RPK dan Kerangka acuan kegiatan namun tidak ada bukti
penyusunan perencanaan germas, wawancara petugas
menjelaskan dengan proses penyusunan rencana
dilakukan pembinaan germas pada bulan februari 2023 dilengkapi

dengan undangan daftar hadir noy=tulen dan foto, petugas
menjelaskan proses pembinaan germas melalui pertemuan
terdapat jadwal kegiatan bukti kegiatan pembinaan germa dan

laporan hasil kegiatan pembinaan germas, wawancara petugas
menjelaskan tahapan kegiatan pembinaan germas
Terdapat tabel evaluasi pelaksanaan germas namun tidak ada
bukti pelaksanaan evaluasinya
terdapat SK indikator kinerja, dan dokumen bukti capaian 3

indikator kinerja utama promosi kesehatan tatanan sehat namun
ada analisa tahun 2022 dan sesmeter 1 2023 namun formatnya
belum sesuai, dan analisa pencapaian target kinerja promkes
tatanan sehat belum tercapai
tersedia dokumen RPK tahunan 2022, 2023, dan RPK bulanan s/d
September 2023 , kerangka acuan baru KAK Program, KAK
penyuluhan dalam gedung dan KAK penyuluhan luar gedung,
dilengkapi dengan jadwal kegiatan dan SOP - SOP promosi
kesehatan sebagai acuan, dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
semua kegiatan dalam RPK dilengkapi surat tugas, hasil kegiatan
dan foto
pemantauan capaian kinerja secara periodik setiap akhir bulan
sampai dengan bulan september, dilengkapi dengan analisa dan
rencana tindak lanjutnya, petugas menjelaskan prosesnya
dilakukan saat pertemuan
terdapat rencana dan tindaklanjut hasil analisa, namun dokumen

bukti tidak lengkap,wawancara petugas menjelaskan proses
penyusunan dan tahapan kegiatan tindaklanjut sesuai RTL
tersedia SOP pencatatan dan pelaporan, bukti pencatatan dan

pelaporan sesuai indikator masing masing lengkap setiap bulan
dan dilaporkan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
baik secara manual maupun melalui aplikasi , termasuk laporan
tahunan yang masuk dalam laporan PKP puskesmas, petugas
diwawancara menunjukan jenis - jenis pelaporan dan bukti sudah
dilaporkan
terdapat SK indikator kinerja, dan capaian indikator kinerja

kesehatan lingkungan 2022, dan s/d september 2023, STBM dan
TFU belum mencapai target, dan analisa pencapaian target
kinerja, wawancara petugas menjelaskan proses analisa dan
penyusunan rencana tindaklanjut sesuai hasil analisa
tersedia dokumen RPK tahunan dan RPK bulanan, kerangka acuan

dilengkapi dengan jadwal kegiatan dan SOP - SOP upaya
kesehatan lingkungan sebagai acuan, dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan semua kegiatan dalam RPK dilengkapi surat tugas, hasil
kegiatan dan foto, wawancara petugas menjelaskan proses
kegiatan
terdapat bukti dilakukan pemantauan capaian kinerja secara

periodik setiap bulan sampai dengan bulan agustus setiap akhir
bulan oleh disertai jadwal pelaksanaan berdasarkan indikator yag
ditetapkan disertai analisis, dan rencana perbaikan, wawancara
petugas mejelaskan proses dilaksanakan setiap bulan di
pertemuan monitoring antar jenjang dan lokbul
terdapat rencana dan tindaklanjut hasil analisa, namun dokumen

bukti tidak lengkap,wawancara koordinator kesling menjelaskan
proses penyusunan dan tahapan kegiatan tindaklanjut sesuai RTL
tersedia SOP pencatatan dan pelaporan Sikelim, bukti pencatatan
dan pelaporan sesuai indikator masing masing lengkap setiap
bulan dan dilaporkan kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan baik secara manual maupun melalui aplikasi , termasuk
laporan tahunan yang masuk dalam laporan PKP puskesmas,
petugas diwawancara menunjukan jenis - jenis pelaporan dan
bukti sudah dilaporkan, E monev TFU TPP, Sikelim limbah
terdapat SK indikator kinerja, dan dokumen bukti capaian

indikator kinerja ukm esensial kesehatan keluarga belum
mencapai target th 2022 dan capain semester 1 pelayanan KB ,
dan analisa pencapaian target kinerja ukm kesehatan keluarga
tersedia dokumen RPK tahunan 2023 dan RPK bulanan s/d Juli,,
kerangka acuan dilengkapi dengan jadwal kegiatan dan SOP - SOP
pelayaan kesehatan , dokumen bukti pelaksanaan kegiatan semua
kegiatan dalam RPK dilengkapi surat tugas, hasil kegiatan dan
foto, dan Undangan, daftar hadir notulen dan foto

periodik setiap bulan s/d September 2023 disertai jadwal
pelaksanaan berdasarkan indikator yag ditetapkan disertai
analisis,mencari akar penyebab masalah dan rencana perbaikan,
wawancara petugas mejelaskan proses dilaksanakan setiap bulan
di pertemuan lokbul dilengkapi notulen,
Belum terdapat dokumen bukti rencana tindak lanjut dan

pelaksanaan tindaklanjutnya dan hasil - hasilnya berdasarkan hasil
pemantauan yang dituangkan dalam RPK perbaikan namun
lengkap semua tindaklanjut, petugas yang diwawancara dapat
menjelaskan kegiatan sesuai dengan dokumen yang disusun
tersedia SOP pencatatan dan pelaporan MPDN 2023 10 kematian

bayi IUFD, E Kohort,SIGA, bukti pencatatan dan pelaporan sesuai
indikator masing masing lengkap setiap bulan dan dilaporkan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan baik secara
manual maupun melalui aplikasi e kohort, termasuk laporan
dilaporkan
indikator kinerja ukm esensial gizi sampai september 2023,
persentase bumil kek dan bayi yang mendapatkan asi ekslusif
belum mencapai target, agustus tercapai semua , dan analisa
pencapaian target kinerja ukm esensial gizi, tdk tercapai bumi kek,
asi ekslusif , capaian bblr

dilengkapi dengan jadwal kegiatan dan SOP - SOP pelayanan UKM
esensial gizi sebagai acuan, dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
semua kegiatan dalam RPK dilengkapi surat tugas, hasil kegiatan
dan foto

periodik setiap bulan disertai jadwal pelaksanaan berdasarkan
indikator yag ditetapkan disertai analisis,mencari akar penyebab
masalah dan rencana perbaikan, wawancara petugas mejelaskan
proses dilaksanakan setiap bulan di pertemuan dan lokbul
terdapat dokumen bukti rencana tindak lanjut dan pelaksanaan

tindaklanjutnya dan hasil - hasilnya berdasarkan hasil
pemantauan yang dituangkan dalam RPK perbaikan, petugas yang
diwawancara dapat menjelaskan kegiatan sesuai dengan
dokumen yang disusun , Kelompok pendukung ASI
tersedia SOP pencatatan dan pelaporan, SIGIZI Terpadu, , bukti

pencatatan dan pelaporan sesuai indikator masing masing
lengkap setiap bulan dan dilaporkan kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan baik secara manual maupun melalui aplikasi ,
termasuk laporan tahunan yang masuk dalam laporan PKP
puskesmas, petugas diwawancara menunjukan jenis - jenis
pelaporan dan bukti sudah dilaporkan

indikator kinerja ukm esensial pecegahan dan pengendalain
penyakit belum mencapai target , dan terdapat dokumen bukti
analisa pencapaian target kinerjaimunisasi belum tercapai, sdh
ditindaklanjuti
ersedia dokumen RPK tahunan dan RPK bulanan, kerangka acuan

dilengkapi dengan jadwal kegiatan dan SOP - SOP pelaayanan
UKM esensial pencegahan dan pengendalian penyakit sebagai
acuan, dokumen bukti pelaksanaan kegiatan semua kegiatan
dalam RPK dilengkapi surat tugas, hasil kegiatan dan foto
periodik setiap bulan disertai jadwal pelaksanaan berdasarkan
indikator yag ditetapkan disertai analisis,mencari akar penyebab
masalah dan rencana perbaikan, wawancara petugas mejelaskan
proses dilaksanakan setiap bulan di pertemuan lokbul

tindaklanjutnya namun dokumen bukti tidak lengkap, petugas
yang diwawancara dapat menjelaskan kegiatan sesuai dengan
dokumen yang disusun
tersedia SOP pencatatan dan pelaporan, bukti pencatatan dan

dilaporkan
terdapat SK jenis-jenis pelayanan Pelayanan UKM Pengembangan

sesuai hasil analisis permasalahan dilengkapi analisis
identifikasinya
terdapat indikator kinerja ukmpengembangan yang belum

mencaai target seperti kesehatan kerja, dibuktikan hasil analisa
belum ada dan tindaklanjut perbaikan kinerja blm ada

dilengkapi dengan jadwal kegiatan dan SOP - SOP pelayanan UKM
pengembangan sebagai acuan, dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan semua kegiatan dalam RPK dilengkapi surat tugas, hasil
kegiatan dan foto
terdapat bukti dilakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

setiap bulan disertai jadwal pelaksanaan berdasarkan indikator
yag ditetapkan disertai analisis,mencari akar penyebab masalah
dan rencana perbaikan, wawancara petugas mejelaskan proses
dilaksanakan setiap bulan di pertemuan pra lokbul dan lokbul

tindaklanjutnya dan hasil - hasilnya berdasarkan hasil
pemantauan namun dokumen bukti tindaklanjut tidak lengkap,
petugas yang diwawancara dapat menjelaskan kegiatan sesuai
dengan dokumen yang disusun
tersedia SOP pencatatan dan pelaporanbukti pencatatan dan
dilaporkan, Sistem informasi kesehatan kerja dan olahraga,
laporan semua rutin dilaporkan
tersedia kerangka acuan supervisi baik pelayanan UKM esensial

maupun UKM pengembangan dilengkapi dengan jadwal supervisi,
wawancara PJ UKM menjelaskan proses perencanaan kegiatan
supervisi yang disepakati dengan koordinator dan pelaksana
program
Bukti penyampaian informasi kegiatan supervisi disampaikan pada

pertemuan lokakarya bulanan bulan Mei 2023 dilengkapi
dokumen bukti undangan, daftar hadir notulen dan foto sesuai
penjelasan PJ ukm saat wawancara
terdapat dokumen hasil analisa mandiri instrumen supervisi

menggambarkan proses supervisi, penjelsan pj ukm dan
koordinator saat wawancara menjelaskan supervisi dilengkapi
instrumen keseuaian dg KAK, jadwal dan sasaran
terdapat dokumen hasil supervisi dilakukan oleh kepala

puskesmas dan pj ukm esensial dan pengenmbangan berupa foto
kegiatan, penjelasan kepala puskesmas dan pj ukm dan
koordiastor saat wawancara pimpinan sesuai dengan dokumen
yang disusun
tersedia dokumen bukti penyampaian rekomendasi hasil supervisi

dalam pertemuan lokmin bulanan terdapat kesesuaian hasil
wawancara pj ukm dengan dokumen yang disusun
tersedia dokumen bukti tindak lanjut hasil supervisi namun tidak

lengkap, saat wawancara masing masing koordinator dan
pelaksana dapat menjelaskan dan membuktikan pelaksanaan
tindak lanjut supervisi
terdapat dokumen bukti pemantauan kesesuaian pelaksanaan

sesuai dengan kerangka acuan dan jadwal kegiatan pada
pelayanan ukm esensial da pengembangan dilengkai analisis dan
rencana tindaklanjutnya, pj ukm saat wawancara dapat
menjelaskan tahapan pemantauan sesuai dengan bukti
pelaksanaan
erdapat dokumen bukti pelaksanaan lokmin bulananan, lokmin
tribulanan dilampiri undangan, daftar hadir, notulen dan foto,
serta,saat wawancara pj ukm esensial dan pengembangan dapat
menjelaskan tahapan pembahasan hasil pemantauan kinerja
masing - masing ukm
terdapat dokumen bukti tindak lanjut hasil pemantauan berupa

kegiatan perbaikan kinerja namun dokumen tidak lengkap,
wawancara koordinator dan pelaksana dapat menjelaskan proses
tindak lanjut dilakukan
tidak terdapat dokumen RPK perubahan hasil evaluasi kinerja dan

kebijakan dinas kesehatan
idak terdapat dokumen bukti sosialisasi dilakukan pada

pertemuan lokbul bulan agustus pada lintas program dan
terhadap lintas sektor akan wawancara pada pj ukm menjelaskan
sesuai dengan dokumen yang disusun
terdapat SK indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan
pengembangan
terdapat dokumen kebijakan pencatatan dan pelaporan , SOP

pencatatan dan pelaporan, dan dokumen pengumpulan data
kinerja bulanan, semester dan tahunan, saat wawancara pada
koordinator dapat menjeaskan proses pencatatan dan pelaporan
sesuai dengan sop
Terdapat bukti dokumen pembahasan kinerja dilaksanakan

melalui lokmin bulanan dari januari sd September dilengkapi
dengan undangan daftar hadir notulen dan foto, PJ ukm dapat
menjelaskan perumusan masalah kinerja, analisis, mencari akar
penyebab maalah sampai dengan pemilihan rencana tindaklanjut
terdapat dokumen bukti rencana tindak lanjut hasil pembahasan

kinerja, wawancara pj ukm menjelaskan proses tindaklanjut
masing2 pelaksana pelayanan
Terdapat bukti pelaporan data capaian kinerja masing masing

pelayanan ukm esensial dan pengembangan baik melalui aplikasi
dan secara manual, termasuk pelaporan hasil self assesment PKP
puskesmas, masing masing koordinator dan pelaksana ukm dapat
menjelaskan pencatatan dan pelaporan
terdapat dokumen bukti umpan balik dari dinkes terhadap
laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM melalui surat
Dokumen bukti tindak lanjut tertera dalam tabel, namun
dokumen pelaksanaanya tidak lengkap
Terdapat sk penilaian kinerja puskesmas yang dilampiri dengan

pembagian tim dan uraian tugasnya serta tahapn penilaian kinerja
puskesmas, SOP penilaian ikenrja dan pembahasan pembahasan
penilaian kinerja bulan desember 2022 dan september 2023, pj
ukm dapat menjelaskan tahapan penlaian kinerja puskesmas
terdapat bukti dokumen rencana tindak lanjut , proses dapat
dijelaskan pj ukm pda saat wawancara
terdapat bukti pelaporan kinerja sudah dilaporkan kepada dinkes
secara rutin bulanan dan PKP
terdapat bukti umpan balik ( Feedback ) dari dinkes terhadap

laporan hasil penilaian kinerja bulanan pelayanan UKM
terdapat umpan balik dari dinas baik baru peaporan bulanan
maupun PKP
Perbaiki SK pada konsideran mengingat dan SOP SMD pada

prosedurnya
Lakukan analisa bersama lintas sektor pada triwulan ke satu

sebelum pelaksanaan musrenbang
Lakukan evaluasi dan tindaklanjut kegiatan pemberdayaan
masyarakat
lakukan pembahasan hasil identifikasi umpan balik dan
dokumentasikan kegiatannya
Lakukan identifikasi masalah hambatan dalam pelaksanaan

kegiatan, lakukan analisis dan rencana tindaklanjutnya
Lengkapi dokumen tindaklanjut berupa surat tugas dan hasil

kegiatan
agar proses evaluasi hasil tindak lanjut pembinaandapat

didokumentasikan dengan lengkap
lakukan evaluasi berdasarkan hasil supervisin dan penilaian
kinerja
Lengkapi dokumen bukti penyusunan perencanaan germas
akukan kegiatan pembinaan germas, sesuai dengan kerangka

acuan kegiatan
Dokumentasikan pelaksanaan kegiatan evalusai germas
lakukan upaya perbaikan kinerja indikator tatanan sehat dengan

pendekatan PDCA
doumentasikan setiap kegiatan tindaklanjut perbaikan kinerja
berdasarkan pemantauan
akukan upaya perbaikan kinerja indikator tatanan sehat dengan

pendekatan PDCA

dokumentasikan setiap kegiatan tindaklanjut perbaikan kinerja

berdasarkanpemantauan

dokumentasikan setiap kegiatan tindaklanjut perbaikan kinerja
berdasarkanpemantauan

agar koordinator dan pelaksana melakukan tindak lanjut hasil
supervisi
Laksanakan penyesuain rencana kegiatan berdasarkan hasil

pemantauan
laksanakan sosialiaasi perubahan rencna pelaksanaan kegiatan

kepada lintas sektor
lakukan tindaklanjut hasil penilaian kinerja dan dokumentasikan
pelaksanaan kegiatannya
Data F
1 3 3.1 3.1.1 3.1.1.a
2 3 3.1 3.1.1 3.1.1.b
3 3 3.1 3.1.1 3.1.1.c
4 3 3.1 3.1.1 3.1.1.d
5 3 3.2 3.2.1 3.2.1.a

6 3 3.2 3.2.1 3.2.1.b
7 3 3.2 3.2.1 3.2.1.c
8 3 3.2 3.2.1 3.2.1.d
9 3 3.2 3.2.1 3.2.1.e
10 3 3.2 3.2.1 3.2.1.f
11 3 3.3 3.3.1 3.3.1.a

12 3 3.3 3.3.1 3.3.1.b
13 3 3.4 3.4.1 3.4.1.a
14 3 3.4 3.4.1 3.4.1.b
15 3 3.5 3.5.1 3.5.1.a
16 3 3.5 3.5.1 3.5.1.b

17 3 3.5 3.5.1 3.5.1.c
18 3 3.5 3.5.1 3.5.1.d
19 3 3.5 3.5.1 3.5.1.e
20 3 3.5 3.5.1 3.5.1.f
21 3 3.6 3.6.1 3.6.1.a
22 3 3.6 3.6.1 3.6.1.b
23 3 3.7 3.7.1 3.7.1.a

24 3 3.7 3.7.1 3.7.1.b
25 3 3.7 3.7.1 3.7.1.c
26 3 3.7 3.7.2 3.7.2.a
27 3 3.7 3.7.2 3.7.2.b
28 3 3.7 3.7.2 3.7.2.c

29 3 3.8 3.8.1 3.8.1.a
30 3 3.8 3.8.1 3.8.1.b
31 3 3.9 3.9.1 3.9.1.a
32 3 3.9 3.9.1 3.9.1.b

33 3 3.9 3.9.1 3.9.1.c
34 3 3.9 3.9.1 3.9.1.d
35 3 3.9 3.9.1 3.9.1.e
36 3 3.10 3.10.1 3.10.1.a
37 3 3.10 3.10.1 3.10.1.b

38 3 3.10 3.10.1 3.10.1.c
39 3 3.10 3.10.1 3.10.1.d
40 3 3.10 3.10.1 3.10.1.e
41 3 3.10 3.10.1 3.10.1.f
42 3 3.10 3.10.1 3.10.1.g

Uraian
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan

pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami,

dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat

jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh

tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat d
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan secara

kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam
medis dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap t

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan
distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kom
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada

pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R,
D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O,
W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan, da
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D).
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain

melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan (R,
D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan dan

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin
(D, W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yan
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D).
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan

untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis

pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis

pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada

setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara

penggunaan obat (R, D, O, W).
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat darurat,
lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat

dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
1) Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus. 2) Sudah ada SOP Identifikasi dan pemenuhan
Kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus.
1) Sudah ada SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran

sampai dengan pemulangan dan rujukan) 2) Sudah ada SK tentang
kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien 3) Sudah ada SOP pelayanan
pendaftaran 4) Sudah ada SOP informed consent Pengamatan
surveior terhadap: a) Alur pelayanan sudah cukup jelas, b) Alur
pendaftaran sudah cukup jelas, c) Penyampaian informasi tentang
hak dan kewajiban kepada pasien belum optimal oleh petugas d)
Sarana/media belum di maksimalkan dalam penyampaian
informasi hak dan kewajiban pasien
1) Belum ada penunjuk nama gedung/ruang pelayanan apa saat

pasien datang, dan perlu penataan ulang ruang tunggu pasien
agar lebih nyaman 2) Wawancara Pasien Penggalian informasi
terkait kemudahan informasi pelayanan di Puskesmas sudah
cukup baik
1) Sudah ada dan terisi Dokumen General Concent 2) Wawancara

Pasien: informasi tentang pemberian informasi persetujuan
pasien sebelum dilakukan pelayanan sudah dilakukan
1) Sudah ada SK pelayanan klinis tentang pengkajian,rencana

asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan pasien/keluarga 2)
Sudah ada SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi:
kajian medis, kajian penunjang medis, dan kajian keperawatan 3)
Sudah ada SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika
ada penanganan nyeri (lokasi nyeri) 4) Sudah tertulis hasil
pengkajian awal perawat dan dokter yang dituangkan kedalam
form pengkajian skrining 5) Telaah rekam medis jika ada keluhan
nyeri sudah tertulis Pengamatan surveior terhadap proses: a)
Pengkajian awal b) Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri sudah
dilaksanakan. Wawancara Dokter, Perawat, Bidan: Penggalian
informasi terkait skrining dan pengkajian awal secara paripurna
dalam mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien sudah
dilaksanakan
1) Sudah ada SK pelimpahan wewenang 2) Sudah ada SOP
pelimpahan wewenang 3) Sudah dibuat dokumen kualifikasi
petugas yang dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan dalam
Surat Keputusan Kepala Puskesmas. 4) Telaah RM: Bukti dilakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan sudah dilakukan, namun
ada beberapa rekam medis yang belum diisi kajian awal medis
1) Telaah Rekam Medis sudah lengkap 2) Bukti dilakukan asuhan

pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P) sudah ada 3) Tdk
ada pengulangan yang tidak perlu sudah ada S : Subjective O :
Objective A : Assesment P : Planning 4) Wawancara Dokter,
perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan
kolaboratif sudah dilakukan melihat kondisi dari pasiennya
1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT sudah ada di

beberapa bukti rekam medis Wawancara Dokter, perawat, bidan,
petugas gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif sudah cukup
baik
1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi dikan kesehatan

kepada pasien/keluarga 2) Evaluasi pemahaman pasien dan
keluarga 3)Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi Pengamatan surveior
Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga
1) Adanya bukti dokumen Informed Concent sebelum melakukan

tindakan medis
1) Sudah ada SK tentang pelayanan klinis 2) Sudah ada SK tentang

triase 3) sudah ada panduan tata laksana Triase, 4) Sudah ada SOP
triase, 5) Sudah ada SOP Penanganan gawat darurat 6) Telaah
Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
pelayanan klinis dan triase sudah dilaksanakan cukup baik 7)
Wawancara Petugas di pelayanan kegawatdaruratan: Penggalian
informasi terkait pelaksanaan prosedur triage sudah cukup
memahami 8) Simulasi pelaksanaan triage sudah sesuai
1) Sudah ada SK tentang pelayanan rujukan 2) Sudah ada SOP
Rujukan 3) Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi saat
dirujuk sudah tercatat 4) Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan
komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi selama rujukan,
sudah dilakukan petugas 5) Bukti dilakukan komunikasi dengan RS
rujukan. 6) Pengamatan surveior terhadap proses penanganan
pasien rujukan (pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum
rujukan) sudah dilakukan dibuktikan dengan form SBAR nya
1) SK tentang pelayanan anastesi sudah ada 2) Sudah ada SOP

pelayanan anastesi 3) Telaah rekam medis pasien dengan anastesi
sudah cukup lengkap 4) Pengamatan surveior terhadap proses
pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan kondisi
di Puskesmas) sudah dilakukan 5) Wawancara Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan Penggalian informasi
tentang pelaksanaan anestesi lokal di puskesmas sudah
memahami
1) Telaah rekam medis di semua layanan, pencatatan di rekam

medis sudah cukup lengkap
1) Sudah ada SOP Konseling Gizi 2) Sudah ada SOP Kajian

Kebutuhan Pasien. 3) Sudah ada hasil konseling gizi kepada pasien
dalam rekam medik 4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
sudah ada di rekam medik namun kurang lengkap Wawancara
Petugas gizi penggalian informasi tentang rencana asuhan gizi
sudah cukup faham
1) Sudah ada SOP Penyiapan makanan 2) Sudah ada SOP

Penyimpanan makanan 3) Form penyimpanan makanan sudah
ada, namun tidak sesuai dengan pemberian makan di Puskesmas
4) Format catatan pemisahan makanan sudah ada 5) Puskesmas
bekerjasama dengan pihak 3 dalam pemberian makan pasien
rawat inap, dan ada MOU nya 6) Wawancara petugas gizi
penggalian informasi tentang cara penyimpanan makanan,
makanan langsung diberikan kepada pasien tidak lama setelah
diantar oleh pihak 3 (catering)
1) Sudah ada SOP distribusi makanan 2) Sudah ada SOP
pemberian makanan 3) Sudah ada bukti dilakukan identifikasi
makanan sebelum diberikan ke pasien berupa etiket dan daftar
tilik identifikasi makanan pasien 4) Sudah ada format distribusi
makanan yang diberikan pada pasien 5) Jadwal pemberian makan
pada pasien dilakukan sehari 2x pagi dan sore Pengamatan
surveior terhadap proses distribusi dan pemberian makanan
kepada pasien sudah dilakukan dengan baik Wawancara Petugas
gizi tentang distribusi dan pemberian makanan kepada pasien
sudah memahami
1) Sudah ada bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada

pasien dan / atau keluarga pasien jika keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien
1) CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam

rekam medis sudah ada proses kolaboratif dalam pelayanan gizi 2)
Wawancara Petugas gizi penggalian informasi tentang
pelaksanaan kolaboratif dalam merencanakan, memberikan dan
memantau pelayanan gizi sudah memahami
1) CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam

rekam medis sudah terisi respon pasien dalam menerima
pelayanan gizi
1) Sudah ada SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan

pasien gawat darurat, pasien dengan persalinan dan bayi 2) Sudah
ada SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien 3) Rekam medis
pasien/CPPT, resume medis pasien pulang/ dirujuk, dan catatan
Tindak lanjut sudah tercatat
1) Rekam Medis sudah tercatat kondisi awal pasien sampai pulang

2) Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan kepada
pasien didalam rekam medis 3) Pengamatan surveior terhadap
pemberian resume medis oleh tenaga medis pada saat
pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan sudah dilakukan 4)
Wawancara Dokter, Perawat, Bidan Penggalian informasi tentang
pemberian resume medis pemulangan pasien/rujukan sudah
memahami
1) Surat Persetujuan rujukan sudah dibuat dan terisi 2) Informed

consent sudah dibuat 3) Wawancara Pasien/keluarga pasien
Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan dan persetujuan
untuk dilakukan rujukan sudah dilaksanakan
1) Sudah ada bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan
fasilitas kesehatan rujukan 2) Telaah Rekam medis (catatan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke RS) sudah dilakukan 3) Ceklist
persiapan pasien rujukan sudah dibuat 4) Wawancara Petugas
yang memberikan rujukan : sudah memahami penggunaan alkes
di dalam ambulan 5) Penggalian informasi tentang pelaksanaan
komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan dan pelaksanaan monitoring/stabilisasi pasien sudah
dilaksanakan
1) Sudah dibuat Resume pasien, 2) Bukti serah terima pasien yang

dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang
menerima rujukan sudah dilakukan 3).Surat Rujukan dan form
monitoring selama rujukan sudah dibuat 4) Wawancara Petugas
yang memberikan rujukan Penggalian informasi tentang proses
serah terima pasien termasuk implementasi SBAR sudah difahami
1) Sudah ada SK tentang rujuk balik 2) Sudah ada SOP Rujuk Balik
3) Sudah ada SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL
dan tindak lanjut 4) Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian
ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program
rujuk balik sudah ada dalam rekam medik 5) Surat rujuk balik dari
RS Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pengkajian ulang
kondisi pasien program rujuk balik sudah dilaksanakan
1) Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi

umpan balik rujukan sudah tertulis 2) Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan sudah dilakukan 3) Wawancara Dokter/dokter gigi.
penanggung jawab (DPJP) Penggalian informasi tentang tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sudah cukup
faham
1) Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT
tercatat di rekam medik
1) Sudah ada SK penyelenggaraan rekam medis 2) Sudah ada SK
tentang akses rekam medis 3) Sudah ada SOP pelayanan rekam
medis 4) Sudah ada SOP pengisian rekam medis. 5) Rekam Medis
a) Kelengkapan rekam medis sudah cukup lengkap b) Singkatan
yang boleh dan tidak boleh dipakai dalam rekam medis sudah
dibuat c) Penulisan Riwayat alergi pasien pada rekam medik sudah
tertulis 6) Pengamatan surveior terhadap penyelenggaraan rekam
medis di Puskesmas rekam medis sudah cukup baik 7) Berita acara
pemusnahan rekam medis, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan sudah dibuat 8) Wawancara Petugas rekam
medik Penggalian informasi tentang penyelenggaraan,
pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean dan
penyimpanan serta pemusnahan rekam medis sudah cukup
memahami
1) Telaah rekam medis Pengamatan surveior terhadap pengisian

rekam medis sudah cukup lengkap, namun masih ada yang belum
menggunakan ICD 10 dalam diagnosa Wawancara Dokter, Dokter
Gigi dan/ atau tenaga kesehatan: Penggalian informasi tentang
pengisian rekam medis sudah cukup faham
1) Sudah ada SK jenis pelayanan laboratorium 2) Sudah ada SK

tentang rentang nilai normal laboratorium 3) Sudah ada SK
tentang nilai kritis laboratorium 4) Sudah ada SOP – SOP terkait
pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah
1) Sudah ada SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain 2)

Sudah ada SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain 3)
Sudah ada SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya) 4)
Sudah ada SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen
tidak tersedia 5) Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen
sudah dibuat 6) Sudah ada bukti penyimpanan dan pelabelan
reagensia sesuai dengan regulasi (check list), 7) sudah ada bukti
perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, 8) Sudah
ada bukti pemesanan reagensia, 9) Sudah ada Check list monev
ketersediaan reagensia 10) Sudah ada bukti penyampaian
pelayanan laboratorum jika reagen tidak tersedia 11) Wawancara
Petugas Laboratorium: Penggalian informasi tentang Pengelolaan
reagen, pelabelan dan penyimpanan sudah memahami
1) Sudah ada SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan
petugas, 2) Sudah ada SOP pelayanan laboratorium meliputi
angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran 3) Sudah ada bukti
pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9
sesuai pokok pikiran 4) Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai
pokok pikiran. 5) Wawancara Petugas Laboratorium Penggalian
informasi tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi
angka 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran sudah cukup memahami
1) Sudah ada SK tentang pelaksanaan PMI dan PME 2) Sudah ada

SOP Pemantapan Mutu Internal 3) Sudah ada SOP Pemantapan
Mutu Eksternal 4) Sudah ada bukti pelaksanaan PMI dan PME 5)
Sudah ada bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan
6) Pengamatan surveior tentang pelaksanaan PMI dan bukti
dilakukan PME, petugas bisa menjelaskan, namun belum optimal
dijalankan 7) Wawancara Petugas Laboratorium Penggalian
informasi tentang pelaksanaan PMI dan hasil PME sudah cukup
memahami
1) Ada dokumen bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium 2) Ada dokumen bukti Hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi 3) Wawancara Petugas
Laboratorium Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium petugas dapat menjelaskan
1) Sudah dibuat Formularium Obat Puskesmas 2) Terdapat

dokumen bukti Penyusunan Formularium Obat
1) Sudah ada SK tentang pelayanan kefarmasian 2) Sudah ada SOP

tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai 3)
Sudah ada LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan
penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan 4) Sudah ada bukti
penerimaan obat dan kartu stok obat 5) Sudah ada bukti
penanganan obat kadaluarsa 6) sudah ada bukti penyimpanan
obat FIFO, FEFO 7) Pengamatan surveior terhadap pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai sudah dilaksanakan
8) Wawancara Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang
farmasi dan dan bahan medis habis pakai sudah memahami
1) Sudah ada SOP rekonsiliasi obat 2) Sudah ada SOP pelayanan
farmasi klinik 3) Terdapat bukti rekonsiliasi obat 4) Terdapat bukti
asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis. 5) Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi
klinik sudah dilakukan 6) Wawancara Petugas Farmasi Penggalian
informasi tentang pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayanan
farmasi klinik sudah faham
1) Sudah ada SOP kajian resep dan pemberian obat 2) Terdapat

bukti kajian/telaah resep 3) Pengamatan surveior terhadap kajian
resep dan pemberian obat sudah sesuai SOP 4) Wawancara
Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang kajian resep dan
pemberian obat sudah memahami
1) Sudah ada SOP pemberian informasi obat (PIO) 2) Terdapat

bukti pelaksaaan PIO 3) Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan PIO sudah sesuai SOP 4) Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO sudah cukup
memahami
1) Sudah ada SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat

darurat 2) Sudah ada SOP pemantauan/ monitoring obat gawat
darurat secara berkala 3) Ada dokumen Bukti penyediaan obat
emergensi serta monitoringnya 4) Pengamatan surveior terhadap
tempat penyimpanan obat emergensi, cara mengakses,
pemantauan dan penggantian obat emergensi, jumlah stock obat
dengan kartu stock obat sudah sesuai 5) Wawancara Petugas di
ruang yang melaksanakan tindakan Penggalian informasi tentang
pelaksanaan pengelolaan obat gawat darurat sudah
memahaminya
1) Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan

dengan formularium sudah sesuai 2) Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi obat dan kesesuaian peresepan dengan
formularium sudah dibuat 3) Wawancara Petugas farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuain peresepan
dengan formularium. sudah cukup faham
Tempat untuk melakukan penapisan / identifikasi awal pasien

harap ditata ulang agar bisa lebih efektif dan tidak sampai
mengganggu layanan lain
Akses informasi hak dan kewajiban pasien harus mudah

dibaca/dilihat oleh pengunjung, terutama saat mendaftar
1. Ruang layanan harap diberi penanda agar memudahkan pasien

saat datang. Misal: ruang Rawat Jalan, dan IGD diberi penanda
yang jelas di depan 2. Ruang tunggu pasien ditata ulang agar lebih
nyaman 3. Penataan ulang tempat tidur di rawat inap agar lebih
rapih dan tidak menghalangi akses masuk
General consent harus selalu disampaikan kepada semua pasien

oleh petugas
Penyuluhan/edukasi kesehatan harus diberikan secara optimal
berdasarkan diagnosa penyakit
Sarana prasarana yang dibutuhkan dalam penanganan kasus

kegawat daruratan harus selalu dipantau dan dilengkapi. Dari
mulai kelengkapan ruang UGD hingga kelengkapan ambulan
sebagai sarana rujukan
Penandaan lokasi anestesi dan tindakan medis dalam rekam
medis harus selalu diisi/dilakukan
Catatan dalam format penyiapan dan penyimpanan harus sesuai

dengan cara pemberian makan yang dilakukan di Puskesmas
Edukasi gizi diharapkan disampaikan kepada setiap keluarga
pasien yang dirawat, dan ada ttd keluarga pasien sebagai bukti
keluarga pasien paham
Proses kolaboratif dalam pelayanan gizi harus termuat dalam

CPPT rekam medis untuk semua pasien rawat inap
Buatlah dokumen pemantauan respon gizi pada semua pasien

rawat inap
Referensi yang ditulis dalam SOP harus yang sesuai dengan
pelayanan yang dilakukan oleh Puskesmas
Harap penulisan rekam medis harus sesuai dengan SOP yang telah
dibuat
Karena Puskesmas melakukan pembuatan sampel BTA, untuk
mencegah paparan kepada petugas sebaiknya membuat BSC
(Biological Safety Cabinet).
1. Pelaksanaan PMI dan PME lebih dioptimalkan lagi, termasuk

dibuat tindak lanjut seperti pengajuan perbaikan alat
laboratorium yang rusak atau alat laboratorium yang dibutuhkan
Pertemuan tim dalam menentukan formularium obat Puskesmas

dilakukan setiap tahun. Untuk mengevaluasi apakah formularium
sebelumnya perlu dirubah atau tidak
1. Harap dilakukan pembenahan gudang obat agar lebih sesuai

standar 2. Dokumen LPLPO harus diketahui dan ditanda tangan
oleh semua pihak (Farmasi Dinkes dan Puskesmas)
Ruang penyampaian obat dan PIO harap ditata ulang, agar tidak
mengganggu kenyamanan pasien dan layanan lain di Puskesmas
Pengelolaan obat-obat kadaluwarsa harap diatur ulang, tidak

dicampur dengan barang lain di gudang penyimpanan
Data F
1 4 4.1 4.1.1 4.1.1.a
2 4 4.1 4.1.1 4.1.1.b
3 4 4.1 4.1.1 4.1.1.c
4 4 4.1 4.1.1 4.1.1.d

5 4 4.1 4.1.1 4.1.1.e
6 4 4.2 4.2.1 4.2.1.a
7 4 4.2 4.2.1 4.2.1.b
8 4 4.2 4.2.1 4.2.1.c

9 4 4.2 4.2.1 4.2.1.d
10 4 4.2 4.2.1 4.2.1.e
11 4 4.2 4.2.1 4.2.1.f
12 4 4.2 4.2.1 4.2.1.g
13 4 4.3 4.3.1 4.3.1.a

14 4 4.3 4.3.1 4.3.1.b
15 4 4.3 4.3.1 4.3.1.c
16 4 4.3 4.3.1 4.3.1.d
17 4 4.3 4.3.1 4.3.1.e
18 4 4.3 4.3.1 4.3.1.f
19 4 4.3 4.3.1 4.3.1.g

20 4 4.4 4.4.1 4.4.1.a
21 4 4.4 4.4.1 4.4.1.b
22 4 4.4 4.4.1 4.4.1.c
23 4 4.4 4.4.1 4.4.1.d
24 4 4.4 4.4.1 4.4.1.e
25 4 4.4 4.4.1 4.4.1.f

26 4 4.4 4.4.1 4.4.1.g
27 4 4.4 4.4.1 4.4.1.h
28 4 4.5 4.5.1 4.5.1.a
29 4 4.5 4.5.1 4.5.1.b
30 4 4.5 4.5.1 4.5.1.c
31 4 4.5 4.5.1 4.5.1.d

32 4 4.5 4.5.1 4.5.1.e
33 4 4.5 4.5.1 4.5.1.f
34 4 4.5 4.5.1 4.5.1.g

Uraian
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka

mendukung program pencegahan dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting (R, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan

penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D,
W).
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah

kematian bayi (R, W).
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung

pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah

kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi
dan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).

pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada kepala

Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang

disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program imunisasi (R, W).
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program

imunisasi (R, D, O, W).
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin

dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama secara lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya

perbaikan program imunisasi (D, W).

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis (R).
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter,

perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan
terlatih (R).
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan

kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D,
O, W).
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis,

pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur yang telah
ditetapkan ( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan

tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun bersama secara
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D, W).

puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak menular

yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular

termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM
(R, W).
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan

dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di

Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W).
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten ( D, O,
W).

pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular (D,
W).

FAKTA DAN ANALISIS
ditetapkan Indikator kinerja dan target pencegahan dan

penurunan stunting terintegrasi SK Indikator Kinerja Pusksmas,
terdapat dokumen bukti analisa pencapaian indikator dan
cakupan stunting bulan september tahun 2023, yatu indikator
Cakupan ASI Ekslusif dan Ibu hamil mendapatkan TTD, Remaja
Putri mendapat TTD, Ibu hamil KEK, wawancara petugas
menjelaskan penetapan indikator oleh TU melalui masukan
masing masing koordinator pelayanan berdasarkan indikator yang
ditetapkan dinas kesehatan, koordinator Gizi menjelaskan
pemantauan kinerja dan analisa dilengkapi dengan rencana
tindaklanjut
terdapat Draft RUK 2024, RUK 2023 namun judulnya RUK 2023
dan 2022, RPK 2023, dan RPK bulanan dan KAK kegiatan - kegiatan
pencegahan dan penanggulangan stunting sesuai RPK 2023,
wawancara koordinator gizi menjelaskan penetapan program
melalui proses perencanaan tingkat puskesmas pada akhir tahun
berdasarkan evaluasi kinerja yang dilanjutkan perumusan
maslalah, mencari akar penyebab masalah sampai menyusun
rencana pemecahan masalah sebagai usulan kegiatan
terdapat SK dan SOP media komunikasi dan koordinasi

berdasarkan keputusan kepala puskesmas, bukti koordinasi pada
pertemuan Lokakarya Mini Bulanan bulan Maret dan Lokakarya
Mini Tingkat Kecamatan bulan Juni 2023 , dan pertemuan cegah
stunting di 8 Desa dilengkapi undangan, daftar hadir, notulen dan
foto, terdapat bukti - bukti pelaksanaan kegiatan dilengkapi surat
tugas, hasil kegiatan dan foto , wawancara koordinator
menjelaskan proses komunikasi dan koordinasi dan proses
pelaksanaan kegiatan melalui pertemuan dan media sosial
membahas pelaksanaan kegiatan
terdapat dokumen bukti pemantauan berupa ceklis kesesuain

terhadap pelaksanaan kegitan dilengkapi dengan analisa,rencana
tindak lanjut namun tidak dilengka[pi dengan jadwal
pemantauannya, evaluasi yang dillakukan berdasarkan capaian
kinerja, belum ada bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil
pemantauan dan evaluasi, saat wawancara kordinator
menyampaikan tahapan analisa hasil pementauan sampai dengan
pelaksanaan tindaklanjutnya.
tersedia SK dan SOP Pencatatan dan Pelaporan,ada SOP
pelaporan melalui Aplikasi E PPBGM masih perlu perbaikan ,
terdapat catatan jumlah kasus stunting periode februari dan
agustus, terdapat bukti pencatatan dan pelaporan manual dan
aplikasi EPPBGM dilaporkan kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan, wawancara petugas dapat menjelaskan proses
pencatatan da pelaporan termasuk penggunaan aplikasi E PPBGM
ditetapkan Indikator kinerja dan target pelayanan ibu dan bayi,

cakupan pelayanan ibu dan bayi 2022 dan juni 2023,cakupan
pelayanan KB Aktif dan screening calon pengantin, wawancara
koordinator menjelaskan penetapan indikator oleh TU melalui
masukan masing masing koordinator pelayanan berdasarkan
indikator yang ditetapkan dinas kesehatan, koordinator KIA
menjelaskan pemantauan kinerja dan analisa dilengkapi dengan
rencana tindaklanjut
terdapat Draft RUK 2024, RUK 2023, RPK 2023, dan RPK bulanan
dan KAK terkait dengan kegiatan pelayanan ibu dan bayi sesuai
RPK 2023, wawancara koordinator KIA menjelaskan penetapan
program melalui proses perencanaan tingkat puskesmas pada
akhir tahun berdasarkan evaluasi kinerja yang dilanjutkan
perumusan masalah, mencari akar penyebab masalah sampai
menyusun rencana pemecahan masalah sebagai usulan kegiatan
disepakati bersama bidan desa dna lintas program
tersedia SOP penyediaan obat, bahan habis SOP penanganan

preeklamsi, SOP penanganan Asfiksia, tersedia catatan
pengelolaan alat dan bhp LPLPO Sub Unit, pada pengamatan
ruang KIA dan PONED tersedia alat dan bahan habis pakai sesuai
dengan standar minimal ketersediaan alat yang harus ada di
Puskesmas, wawancara koordinator menjelaskan perencanaa alat
dan obat, kebutuhan dan distribusi nya di PONED dan Ruang
pelayanan KIA
1. Sudah dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan 2. Penggunaan partograf
pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi sudah dilakukan 3. Belum adanya SK
Puskesmas mampu Poned 4. Belum ada SOP tentang pelayanan
apa saja yang dilakukan di Poned 5. Dokumentasi kegiatan
pelayanan persalinan sudah ada 6. Petugas sudah faham dalam
melaksanakan pelayanan
terdapat SK media komunikasi dan koordinasi , SOP , tersedia

bukti dilaksanakan pertemuan pembahasan kasus kematian ibu
dan bayi, dan pemabahasan bumil resti pertemuan PKK tingkat
kecamatan dan rakor kecamatan pada bulan februari 2023,
Wawancara koordinator pelaksanaan koordinasi baik melalui
pertemuan maupun melalui media
terdapat jadwal pemantauan tahunan pj ukm esensial tidak jelas

tanggal pelaksanaannya dan evaluasi pelaksnaaan kegiatan
kegiatan, belum ada bukti pemantauan kesesuain pelaksanaan
kegiatan terhadap rpk , dan evaluasi berupa instrumen
pemantauan kinerja beserta analisanya, terdapat data cakupan
pemantauan kegiatan intervensi spesifik beserta analisa, evaluasi
dan tindak lanjut nya, dan saat wawancara dapat dijelaskan
dengan baik oleh bidan koordinator
tersedia SK dan SOP Pencatatan dan Pelaporan, ada SOP

pelaporan melalui Aplikasi MPDN, New SIGA dan E Kohort ,
terdapat bukti pencatatan dan pelaporan manual melalui email,
dan aplikasi e kohort dilaporkan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan, wawancara koordinator menjelaskan proses
pencatatan da pelaporan termasuk penggunaan aplikasi E kohort,
menceritakan th 2023 tdk ada kematian ibunamun dsampai bulan
september ada 10 kematian bayi IUFD.
ditetapkan Indikator kinerja dan target program imunisasi,

cakupan imunisasi Oktober tahun 2023 semua antigen belum
tercapai , dan UCI desa belum tercapai wawancara koordinator
menjelaskan analisa capaian pelayanan imunisasi , petugas saat
wawancara menjelaskan ada tidak tercapai dan sudah dilakukan
analisa untuk perbaikan
terdapat Draft RUK 2024, RUK 2023, namun judulnya RUK 2023
dan 2022, RPK 2023, dan RPK bulanan dan KAK terkait dengan
kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting sesuai RPK
2023, saat wawancara dengan petugas disampaikan proses
penyusunannya berdasarkan evaluasi kinerja yang dilanjutkan
perumusan masalah, mencari akar penyebab masalah sampai
menyusun rencana pemecahan masalah
tersedia SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik Ada bukti

pengelolaan vaksin dan logistiknya, dokumen bukti pengelolaan
vaksin, pada pengamatan tersedia 1 lemari vaksin dan
penyimpanan vaksin cukup baik, wawancara petugas cukup
menguasai penyediaan vaksin dan logistiknya
terdapat SOP penyimpanan vaksin, SOP pemantauan suhu vaksin,

terdapat bukti catatan pemantauan suhu vaksin, pengecekkan
kondisi vaksin, pengamatan suhu
pada penyimpanan vaksin sesuai dengan catatan, dan petugas
dapat menjelaskan semua pengelolaan dengan baik
terdapat SK dan SOP media komunikasi dan koordinasi , bukti

koordinasi pada pertemuan lokmin bulanan bulanan maret,
sosilaisasi BIAN, dan bukti - bukti pelaksanaan kegiatan,
wawancara petugas menjelaskan proses komunikasi dan
koordinasi dan proses pelaksanaan kegiatan dilaksnakan baik
melalui pertemuan maupun media sosial
terdapat jadwal pemantauan pj ukm esensial dan evaluasi

pelaksanaaan kegiatan , terdapat dokumen bukti pemantauan
berupa ceklis kesesuaian terhadap ruk dan jadwal kegiatan, dan
evaluasi , terdapat tabel tindaklajut hasil pemantuaan namun
bukti pelaksanaannya tidak ada dan saat wawancara dapat
dijelaskan dengan baik oleh petugas imunisasi
tersedia SK dan SOP Pencatatan dan Pelaporan meallui aplikasi

ASIK, terdapat bukti pencatatan dan pelaporan dilaporkan kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan dalam bentuk palaporan
elektronik, wawancara petugas dapat menjelaskan tahapan
proses pencatatan dan pelaporan pelayanan imunisasi
ditetapkan Indikator kinerja dan target penanggulangan TB,
terdapat dokumen bukti analisa pencapaian indikator
penanggulangan TB tahun 2022 dan triwulan I dan Triwulan II
2023 yaitu indikator pengobatan TB tidak tercapai, wawancara
koordinator menjelaskan proses analisa indikator kinerja dan
tindaklanjutnya telah dilakukan dan dievaluasi namun dokumen
bukti pelaksanaan tindaklanjut tidak ada
dan KAK terkait dengan kegiatan penanggulangan TB sesuai RPK
2023, saat wawancara denga petugas disampaikan proses
penyusunannya sesuai terintegrasi dengan perencanaan
puskesmas
Terdapat SK Tim TB DOTS di Puskesmas di pimpin pleh kepalsa

puskesmas dilampiri pembagian tim dan uraian tugasnya masing -
masing
terdapat SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT,

SOP pengelolaan OAT dan non OAT, terdapat dokumen bukti
perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan SOP
yang ditetapkan pada formulir dan aplikasi SI TB , Saat
pengamatan tersedia OAT dan NON OAT sesuai dengan jumlah
pasien, tersimpan dan tercatat dengan baik, wawancara
koordinator TB menjelaskan proses pengelolaan OAT dan non
OAT
1. Sudah ada SOP tata laksana TB dengan metode DOTS, dan SOP
pemantauan kontak serumah 2. Belum ada SOP tentang
pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosa TB 3.
Rekam medis sudah mencatat semua penata laksanaan kasus TB
4. Wawancara petugas sudah cukup memahami tupoksinya 5.
Ruang pemeriksaan TB masih belum sesuai standar
terdapat SK dan SOP media komunikasi dan koordinasi

berdasarkan keputusan kepala puskesmas, tidak ada bukti
koordinasi pada pertemuan Lokakarya Mini Bulanan maupun
lokmin tribulanan , terdapat bukti - bukti pelaksanaan kegiatan
melibatkan sasaranlintas program dan lintas sektor, wawancara
koordinator menjelaskan proses komunikasi dan koordinasi dan
proses pelaksanaan kegiatan melalui pertemuan dan media sosial
membahas pelaksanaan kegiatan
terdapat jadwal pemantauan pj ukm , terdapat data cakupan
pemantauan kegiatan pelayanan TB beserta analisa, evaluasi dan
tindak lanjut nya,namun belum ada dokumen bukti tindaklanjut
hasil pemantauan dan saat wawancara koordinator TB
menjelaskan proses pemantaun oleh PJ UKM esensial dan
kegiatan tindaklanjut yang dilakukannya
tersedia SK dan SOP Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI TB ,

terdapat bukti pencatatan dan pelaporan dilaporkan kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan mealui aplikasi SI TB, dan
dinas kesehatan, wawancara petugas dapat menjelaskan tahapan
proses pencatatan dan pelaporan program TB
ditetapkan Indikator kinerja dan target pengendalian PTM,

cakupan pelayanan pengendalian PTM 2023 hipertensi dan DM,
Screening usia produktif, Scrrening merokok di sekolah, Deteksi
dini kanker servic pada WUS, wawancara koordinator
menjelaskan analisa capaian pelayanan pengendalian PTM,
petugas saat wawancara menjelaskan indikator -indikator yang
tidak tercapai, masalah dan hambatannya serta sudah dilakukan
analisa untuk perbaikan
dan KAK terkait dengan kegiatan pelayanan PTM sesuai RPK
2023, saat wawancara denga petugas disampaikan proses
penyusun RUK, dan RPK terintegrasi dengan perencanaan
puskesmas
terdapat SK dan SOP media komunikasi dan koordinasi , bukti

koordinasi pada pertemuan lokmin bulanan bulanan MAret dan
Tribulanan bulan Juni, wawancara petugas menjelaskan proses
komunikasi dan koordinasi dan proses pelaksanaan kegiatan
dilaksnakan baik melalui pertemuan maupun media sosial
tersedia SK tim dan SOP tentang pemeriksaan PTM di Posbindu

dilegkapi pembagian timnya, SOP - SOP pelayanan posbindu
diantaranya SOP ,SOP IVA TES, SOP peelayanan Posbindu PTM,
terdapat bukti bukti pelaksanaan PTM di Posbindu, dan
wawancara dengan petugas dapat menjelaskan semua kegiatan
dan kaderposbindu saat kunjungan lapangan dapat menjelaskan
tahapan kegiatan di Posbindu
1. Sudah ada rekam medis yang menjelaskan tata laksana PTM 2.
Petugas sudah memberikan terapi sesuai standar PTM 3. Petugas
sudah cukup memahami tata laksana PTM
terdapat jadwal pemantauan pj ukm esensial dan evaluasi

pelaksnaaan kegiatan, terdapat dokumen bukti pemantauan
berupa ceklis kesesuaian terhadap ruk dan jadwal kegiatan namun
tidak tertuli waktu pelaksanaannya, dan evaluasi berupa
instrumen pemantauan kinerja beserta analisanya, terdapat data
cakupan pemantauan kegiatan beserta analisa, evaluasi dan
tindak lanjut nya,belum terdapat bukti tindaklanjut hasil
pemantauan dan saat wawancara dapat dijelaskan dengan baik
oleh koordinator PTM
tersedia SK dan SOP Pencatatan dan Pelaporan, terdapat bukti

pencatatan dan pelaporan dilaporkan kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan, wawancara petugas dapat menjelaskan
tahapan proses pencatatan dan pelaporan pelayanan PTM
Lakukan perbaikan kinerja indikator yang belum tercapai dengan

sistim PDCA
Agar PJ UKM Esensial menyusun jadwal pemantauan dan evaluasi

secara rutin, dan koordinator menindaklanjuti dan
mendokumentasikan kegiatan hasil pemantauan dan evaluasi.
Lakukan perbaikan kinerja indikator yang belum tercaoai dengan
sistim PDCA
Laksanakan komunikasi dan koordinasi melalui pertemuan lokmin
bulanan dan menggunakan media komunikasi
Lengkapi dokumen bukti pemantauan dan evaluasi

sistim PDCA
Lakukan dan dokumentasikan tindaklajut hasil pemantauan dan
evaluasi
Lakukan tindaklanjut hasil analisa dan didokumentasikan
Laksanakan komunikasi koordinasi sesuai dengan kebijakan

komunikasi dan koordinasi
Dokumentasikan kegiatan tindaklanjut hasil pemantauan dan
evaluasi

sistim PDCA
lakukan pemantauan secara rutin dan periodik pada semua
kegiatan dan tindaklanjuti hasil pemantauan
Dat
1 5 5.1 5.1.1 5.1.1.a
2 5 5.1 5.1.1 5.1.1.b
3 5 5.1 5.1.1 5.1.1.c
4 5 5.1 5.1.1 5.1.1.d
5 5 5.1 5.1.2 5.1.2.a
6 5 5.1 5.1.2 5.1.2.b
7 5 5.1 5.1.2 5.1.2.c

8 5 5.1 5.1.3 5.1.3.a
9 5 5.1 5.1.3 5.1.3.b
10 5 5.1 5.1.3 5.1.3.c
11 5 5.1 5.1.3 5.1.3.d
12 5 5.1 5.1.3 5.1.3.e
13 5 5.1 5.1.4 5.1.4.a
14 5 5.1 5.1.4 5.1.4.b

15 5 5.1 5.1.4 5.1.4.c
16 5 5.1 5.1.4 5.1.4.d
17 5 5.2 5.2.1 5.2.1.a
18 5 5.2 5.2.1 5.2.1.b
19 5 5.2 5.2.1 5.2.1.c
20 5 5.2 5.2.1 5.2.1.d
21 5 5.2 5.2.2 5.2.2.a
22 5 5.2 5.2.2 5.2.2.b

23 5 5.2 5.2.2 5.2.2.c
24 5 5.2 5.2.2 5.2.2.d
25 5 5.3 5.3.1 5.3.1.a
26 5 5.3 5.3.1 5.3.1.b
27 5 5.3 5.3.2 5.3.2.a
28 5 5.3 5.3.2 5.3.2.b

29 5 5.3 5.3.2 5.3.2.c
30 5 5.3 5.3.3 5.3.3.a
31 5 5.3 5.3.3 5.3.3.b
32 5 5.3 5.3.4 5.3.4.a
33 5 5.3 5.3.4 5.3.4.b
34 5 5.3 5.3.4 5.3.4.c
35 5 5.3 5.3.5 5.3.5.a

36 5 5.3 5.3.5 5.3.5.b
37 5 5.3 5.3.6 5.3.6.a
38 5 5.3 5.3.6 5.3.6.b
39 5 5.4 5.4.1 5.4.1.a
40 5 5.4 5.4.1 5.4.1.b

41 5 5.4 5.4.2 5.4.2.a
42 5 5.4 5.4.2 5.4.2.b
43 5 5.4 5.4.2 5.4.2.c
44 5 5.5 5.5.1 5.5.1.a
45 5 5.5 5.5.1 5.5.1.b

46 5 5.5 5.5.2 5.5.2.a
47 5 5.5 5.5.2 5.5.2.b
48 5 5.5 5.5.3 5.5.3.a
49 5 5.5 5.5.3 5.5.3.b
50 5 5.5 5.5.4 5.5.4.a
51 5 5.5 5.5.4 5.5.4.b
52 5 5.5 5.5.4 5.5.4.c

53 5 5.5 5.5.5 5.5.5.a
54 5 5.5 5.5.5 5.5.5.b
55 5 5.5 5.5.6 5.5.6.a
56 5 5.5 5.5.6 5.5.6.b

Uraian
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan

persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan

tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan
(D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas

program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada
kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang
dilengkapi dengan profil indikator (R).
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D,

W).
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas

berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam

bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W)
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas

dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana

peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas (R, W).
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko
(D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar

evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada
pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut
(D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam

perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana

penanganan (D,W).
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W).
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien
yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan
formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara

konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W,
S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memast
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis

untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada

standar WHO (R).
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat

jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko

terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan

dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
dan kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien

(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan
kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W).
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya
(D, W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien

pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI

yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi
yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi, (2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas maupun
pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan, (4)
pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi, (5)
surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan, (6)
penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan

terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko

infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam
bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan

standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai
dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (R, D,
O, W).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan
angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat

pelayanan (O).

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R,
O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak

infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja
Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai

dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
1) Ada program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK

Puskesmas 2) Kerangka acuan kegiatan tersedia 3) Ada SK Tim
peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung jawab Puskesmas 3) Wawancara Kepala
Puskesmas dan PJ mutu, dalam penggalian informasi terkait
penyusunan program mutu di Puskesmas cukup memahami
1) Ada bukti pelaksanaan program peningkatan mutu

menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan. 2) Ada bukti
evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu 3) Wawancara
PJ Mutu dan Tim mutu, saat penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan dan evaluasi program peningkatan mutu cukup
memahami
1) Ada bukti penyusunan rencana peningkatan mutu berdasarkan

evaluasi 2) Ada bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu
secara berkesinambungan 3) Wawancara PJ mutu dan tim mutu,
saat penggalian informasi dalam proses evaluasi program mutu,
penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya perbaikan
berkesinambungan sudah terjadi koordinasi yang baik
1) Ada bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu

sesuai media komunikasi kepada LP yang ditetapkan oleh
Puskesmas. namun belum kepada LS. 2) Saat wawancara PJ mutu,
tim mutu Puskesmas, LP, LS Penggalian informasi terkait
pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu kepada LP
dan LS sudah berjalan baik hanya perlu dokumentasi penunjang
1) Ada SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi
dengan indikator kinerja Puskesmas
1) Ada bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

mutu dan periode pelaporan 2) Wawancara PJ indikator, PJ mutu
dan tim mutu: Saat penggalian informasi terkait pengukuran
indikator mutu sudah memahami
1) Ada bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil

pelaksanaan tindak lanjut 2) Wawancara Kepala Puskesmas, PJ
mutu dan tim mutu: Penggalian informasi terkait proses evaluasi
pengukuran mutu sudah terlaksana dengan baik
1) Ada bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator
mutu sesuai pokok pikiran 2) Pengamatan terhadap proses
validasi hasil pengumpulan data indikator mutu Puskesmas sudah
dilaksanakan 3) Wawancara PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator
Penggalian informasi terkait proses validasi hasil pengukuran
indikator mutu cukup memahami
1) Ada hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai
dengan pokok pikiran 2) Wawancara Tim mutu dan PJ indikator
mutu Penggalian informasi terkait analisis data capaian indikator
sudah memahami
1) Ada bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

analisis 2) Wawancara Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusun rencana tindak lanjut
sudah terjadi koordinasi yang baik
1) Ada bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu minimal

terdiri dari daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan 2) Wawancara PJ mutu dan tim Penggalian informasi
terkait tindak lanjut dan evaluasi program mutu, belum semua
petugas faham
1) Terdapat bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang

ditetapkan 2) Pengamatan hasil pengukuran indikator mutu
melalui aplikasi mutu fasyankes sudah dilaksanakan 3)
Wawancara PJ Mutu, tim mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota
Penggalian informasi terkait pelaporan indikator mutu sudah rutin
dilakukan
1) Ada bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA)

berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan capaian indikator
mutu 2) Ada bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan
mutu 3) Wawancara PJ Mutu dan tim mutu Penggalian informasi
terkait penyusunan proses peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan
hasil capaian indikator mutu harus lebih difahami
1) Ada bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu 2) Ada bukti
hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi, namun belum
semuanya dilakukan 3) Wawancara PJ Mutu dan tim Penggalian
informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu
(PDSA), harus lebih difahami berdasarkan hasil capaian indikator
mutu
1) Terdapat bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan
keberhasilan upaya peningkatan mutu 2) Ada bukti komunikasi
hasil peningkatan mutu sesuai mekanisme komunikasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas 3) Ada bukti sosialisasi keberhasilan
upaya peningkatan mutu 4) Wawancara PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait pendokumentasian dan komunikasi
upaya perbaikan, sudah dilakukan
1) Sudah ada bukti pelaporan program peningkatan mutu ke

Dinkes Kab/kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja
Puskesmas 2) Wawancara PJ mutu dan tim mutu Penggalian
informasi terkait laporan hasil program peningkatan mutu ke
Dinkes termasuk pelaporan INM, sudah rutin dilaksanakan
1) Telah ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko

dan SOP nya 2) Wawancara Penggalian informasi kepada PJ
Manajemen resiko tentang pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas
1) Ada bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang berupa tabel

identifikasi risiko. 2) Wawancara Penggalian informasi, tentang
progress pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas, petugas
belum sepenuhnya memahami
1) Ada bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang

terangkum dalam daftar resiko 2) Wawancara Penggalian
informasi tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi risiko,
petugas sudah cukup faham
1) Ada bukti dibuat profil resiko 2) Wawancara Penggalian

informasi proses penyusunan profil resiko, petugas sudah cukup
faham
1) Ada bukti rencana penanganan risiko, yang di implementasikan

dalam RUK dan RPK Puskesmas
1) Terdapat bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan

risiko 2) Wawancara Penggalian informasi progress pelaksanaan
rencana penanganan risiko beserta hambatan dan upaya solusi
atas hambatan yang ditemukan sudah dilakukan
1) Ada bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko
Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota, namun belum ada bukti penyampaian kepada
lintas sektor dalam membantu mengatasi hambatan yang
ditemukan Puskesmas 2) Wawancara Penggalian informasi upaya
solusi atas hambatan yang ditemukan dan peran dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor cukup memahami
1) Ada bukti dibuat FMEA 2) Wawancara Penggalian informasi

proses penyusunan FMEA sudah difahami, dan dilakukan
1) Sudah ada SK tentang pelaksanaan SKP 2) Sudah ada SOP

pelaksanaan identifikasi pasien 3) Ada bukti observasi kepatuhan
identifikasi pasien 4) Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
identifikasi pasien oleh petugas Puskesmas sudah dilakukan 5)
Wawancara Penggalian informasi tentang siapa saja yang
melakukan identifikasi pasien dan cara melakukan identifikasi
pasien sudah difahami petugas
1) Sudah ada SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi

khusus 2) Sudah ada bukti identifikasi pasien dengan kondisi
khusus yang tercantum dalam rekam medis 3) Pengamatan
surveior terhadap proses identifikasi pasien dengan kondisi
khusus sudah dilakukan 4) Wawancara Penggalian informasi
kepada petugas Puskesmas, terkait tata cara indentifikasi pasien
apabila ditemukan pasiendengan kondisi khusus, petugas cukup
faham
1) Ada bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan dalam

rekam medis pasien 2) Wawancara Penggalian informasi tentang
proses pelaksanaan TBAK atau SBAR sudah cukup faham
1) Telaah rekam medis, pelaporan nilai kritis sudah ada 2) Buku

pencatatan hasil laboratorium nilai kritis sudah dibuat 3)
Wawancara Penggalian informasi tentang pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis sudah faham 4) Simulasi Petugas
Puskesmas diminta untuk mensimulasikan pelaporan nilai kritis,
dapat melakukannya
1) Ada SOP pelaksanaan komunikasi efektif 2) Ada bukti SBAR
yang tercatat dalam formular SBAR 3) Wawancara Penggalian
informasi tentang pelaksanaan komunikasi efektif pada proses
serah terima pasien sudah faham 4) Simulasi Petugas Puskesmas
diminta untuk mensimulasikan komunikasi efektif pada proses
serah terima pasien dapat melakukannya
1) Ada SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan

obat dengan nama dan rupa mirip 2) Dibuat daftar obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip 3)
Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip, sudah
dilakukan 4) Wawancara Penggalian informasi tentang proses
pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
dan rupa mirip petugas sudah faham
1) Ada Dokumentasi : Daftar Obat Psikotropika/Narkotika. 2)

Observasi penyimpanan Obat Psikotropika/Narkotika (lemari dgn
kunci ganda yg dipegang oleh 2 orang), namun gudang obat
belum sesuai standar 3) Wawancara petugas Farmasi sudah cukup
faham
1) Ada SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis. 2)

Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penandaan sisi
operasi/tindakan medis, belum semuanya tercantum di rekam
medis 3) Wawancara Penggalian informasi tentang proses
penandaan sisi operasi/tindakan medis yang dilakukan di
Puskesmas, harus lebih difahami lagi 4) Simulasi Petugas
Puskesmas diminta mensimulasikan, namun belum terlalu
memahami
1) Ada bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien

dan benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis.
Bukti tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis. 2) Pengamatan
surveior terhadap pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur,
sebelum dilakukan operasi/tindakan medis, sudah dilakukan 3)
Wawancara Penggalian informasi tentang proses pelaksanaan
benar pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis sudah difahami petugas
Petugas sudah melaksanakan penjedaan, namun belum optimal
1) Ada SOP tentang Langkah kebersihan tangan 2) Ada SOP

tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang kebersihan
tangan
1) Ada bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan 2)
Pengamatan surveior terhadap budaya kebersihan tangan di
Puskesmas sudah dilakukan 3) Wawancara Penggalian informasi
kepada petugas Puskesmas untuk mengetahui tingkat
pemahaman petugas Puskesmas terkait : a) Langkah kebersihan
tangan b) Indikasi kebersihan tangan c) Peluang kebersihan
tangan sudah difahami petugas
1) Terdapat SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat

jalan 2) Terdapat SOP pengkajian risiko jatuh di IGD 3)
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penapisan pasien
dengan risiko jatuh sudah dilakukan oleh petugas 4) Wawancara
Penggalian informasi kepada Puskesmas untuk mengetahui
tingkat pemahaman tentang tata cara pelaksanaan penapisan
pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya (rawat
jalan/rawat inap/IGD) Simulasi Petugas Puskesmas diminta
mensimulasikan tata cara penapisan pasien dengan risiko jatuh
sesuai dengan tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD) sudah
cukup memahami
1) Ada bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap

situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh 2)
Ada bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi 3) Wawancara
Penggalian informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh, beberapa petugas belum
mengetahui area mana saja yang menyebabkan potensi jatuh
1) Terdapat SK pelaporan insiden keselamatan pasien 2) Terdapat

SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal 3)
Terdapat SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara
eksternal 4) Ada bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau
eksternal 5) ada bukti analisis, investigasi inside 6) Ada bukti
tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden secara
berulang 7) Wawancara Penggalian informasi tentang proses
pelaporan insiden keselamatan pasien, petugas cukup faham
1) Ada bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik

pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel 2)
Pengamatan surveior terhadap pelaporan IKP melalui aplikasi
pelaporan IKP sudah dilakukan 3) Wawancara Penggalian
informasi tentang proses pelaporan insiden keselamatan pasien
ke KNKP tim mutu sudah cukup faham
1) Ada bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan
peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien 2) Wawancara
Penggalian informasi terkait latar belakang penyusunan
komponen dalam kode etik dan peraturan internal yang disusun
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien sudah cukup
faham
1) Ada bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan

peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien 2) Wawancara
Penggalian informasi terkait latar belakang penyusunan
komponen dalam kode etik dan peraturan internal yang disusun
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien sudah cukup
faham
1) Ada bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana

komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan
keselamatan pasien 2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan
adanya tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan internal
3) Wawancara Penggalian informasi kepada petugas Puskesmas,
terkait pemahamannya terhadap kode etik dan peraturan internal
Puskesmas serta hubungannya antara isi dalam kode etik dan
peraturan internal tersebut dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sudah cukup faham
1) Sudah ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat : 2) SOP

Perencanaan PPI 3) SOP Pelaksanaan PPI 4) Bukti Dokumen
Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas 5)
Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
1) Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan

program PPI dengan indikator yang telah ditetapkan. 2) Ada bukti
penilaian kinerja PPI 3) Ada bukti rekomendasi perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI 4) Wawancara
Penggalian Informasi terkait pemantauan, evaluasi, tindak lanjut,
dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI harus lebih
difahami
1) Sudah ada data supervisi/hasil audit Program PPI 2) Sudah
dilakukan ICRA konstruksi 3) Wawancara Penggalian Informasi
terkait pelaksanaan audit program dan penyusunan ICRA
konstruksi jika ada renovasi sudah dilakukan
1) Sudah ada dokumen ICRA Program PPI 2) Dokumen Plan of

Action (POA) sesuai hasil ICRA 3) Ada bukti evaluasi hasil kegiatan
program PPI. 4) Wawancara Penggalian Informasi terkait
penyusunan ICRA program dan penyusunan POA dan evaluasi
kegiatan PPI sudah cukup faham
1) Ada SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Penggunaan

APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan
limbah, Dekontamina si peralatan perawatan pasien dengan
benar dll 2) Ada dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar
berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan di Puskesmas 3)
Pengamatan surveior terhadap pelaksanakan penerapan
kewaspadaan standar sesuai regulasi yang ditetapkan belum
optimal dilakukan 4) Wawancara Penggalian informasi terkait
proses penerapan kewaspadaan standar sudah cukup faham
1) Ada bukti MOU dengan pihak ketiga 2) Wawancara Penggalian

informasi terkait proses dan pelaksanaan kerjasama dengan pihak
ketiga sudah memahami
1) Ada dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan media
edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir dan undangan
saat melakukan edukasi jika ada 2) Wawancara Penggalian
informasi tentang pelaksanaan edukasi kebersihan tangan kepada
petugas Puskesmas dan pasien sudah dilakukan
Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan dan

peralatan kebersihan tangan seperti wastafel, ketersediaan air,
handrub, tisu dll sudah ada
1) Ada dokumen audit kebersihan tangan 2) Ada dokumen

evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan kebersihan
tangan 3) Wawancara Penggalian informasi terkait pelaksanaan
evaluasi kebersihan tangan sudah difahami oleh petugas
1) Ada SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah
terjadinya transmisi 2) Ada SOP penetapan prosedur pelayanan
unbtuk mencegah terjadinya transmisi 3) Pengamatan surveior
terhadap proses pemisahan pasien untuk mencegah terjadinya
transmisi penularan belum sesuai dengan regulasi dan penerapan
prosedur pelayanan untuk mencegah transmisi sudah dilakukan 4)
Wawancara Penggalian informasi terkait proses pemisahan
pelayanan pasien dan penerapan prosedur pelayanan untuk
mencegah terjadinya transmisi belum optimal
1) Ada dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan

berdasarkan transmisi 2) Ada dokumen hasil tindaklanjut
penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi 3) Wawancara
Penggalian informasi terkait proses monitoring dan evaluasi
penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi belum semua
petugas faham
1) Ada laporan data kasus outbreak yang terjadi di Puskesmas dan

wilayah kerja Puskesmas. 2) Wawancara Penggalian informasi
terkait proses pengumpulan data outbreak kepada petugas
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan lintas sektor sudah
dilaksanakan
1) Terdapat dokumen pedoman penanganan kejadian outbreak di

Puskesmas 2) Wawancara Penggalian informasi terkait dengan
kejadian KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes sudah difahami
Laporan yang disampaikan kepada lintas sektor dapat dilakukan

saat lokakarya tri bulanan. Untuk undangan lokakarya tri bulanan
kedepannya dibuat oleh Camat kepada linsek lainnya. Foto foto
kegiatan harus diberikan narasi agar lebih jelas
Indikator mutu pelayanan yang diukur harus sesuai dengan

pelayanan yang ada di Puskesmas. (contoh bila rekam medis
sudah RME, maka rekam medis family folder tidak perlu menjadi
indikator)
Dokumentasi diharapkan lebih lengkap, foto-foto kegiatan dibuat
narasinya agar lebih jelas ( nama kegiatan, waktu, tempat,
peserta, dan jumlahnya )
Seluruh tim mutu diharapkan lebih memahami konsep PDSA
Hasil uji coba peningkatan mutu harus semuanya dilakukan

evaluasi dan tindak lanjut, bukan hanya sebagian
Laporan yang disampaikan kepada lintas sektor dapat dilakukan
saat lokakarya tri bulanan. Untuk undangan lokakarya tri bulanan
kedepannya dibuat oleh Camat kepada linsek lainnya. Foto foto
kegiatan harus diberikan narasi agar lebih jelas
Lengkapi dokumentasi saat tim mutu memandu pegawai yang

lain, foto-foto kegiatan diberi narasi
Manajemen resiko yang ada di Puskesmas harap disampaikan
kepada lintas sektor, dan dibuat hasil feed back penyampaian nya.
Dan bukan hanya disampaikan ke dinas kesehatan
Lakukan pembenahan pada gudang obat, terutama obat-obatan
kadaluwarsa. Agar tidak bercampur dengan barang yang lain
Penandaan sisi operasi harus salalu tercantum di rekam medis,

untuk memastikan tindakan tersebut sesuai
Verifikasi harus selalu dilakukan untuk memastikan tindakan yang

akan dilakukan adalah sesuai. Bisa dilakukan sambil mengisi
informed consent
Penjedaan harus selalu dilakukan untuk memastikan agar

tindakan bisa aman untuk dilanjut
5 momen cuci tangan harap benar-benar diterapkan oleh petugas
pemberi layanan
Alat bantu untuk pasien yang beresiko jatuh harap mudah diakses
oleh petugas, dan diberi penanda untuk penyimpanannya
Area-area yang menyebabkan resiko jatuh harap diberi penanda,

seperti area yang terdapat beda ketinggian. Ujung tangga
sebaiknya diberi anti slip
Format observasi/evaluasi kepatuhan terhadap kode etik harus
jelas dan diberi keterangan waktu nya. Apakah dilakukan
perbulan, per semester, dll
Untuk referensi dalam SOP pelaporan dan penanganan

pelanggaran kode etik, harap dimasukan aturan/regulasi yang
lebih relevan
Kewaspadaan standar di beberapa tempat pelayanan harap lebih
dioptimalkan sesuai standar. Posisi petugas saat melayani pasien
yang beresiko infeksius harap diperhatikan
Pengelolaan limbah domestik Puskesmas diharapkan dikelola

lebih baik lagi, dengan membuat penyimpanan sementara yang
sesuai standar sebelum diangkut oleh pihak ketiga.
Foto-foto kegiatan sosialisasi harap diberi narasi yang lengkap
Perlengkapan kebersihan di tempat-tempat layanan harus selalu

dipantau, seperti wastafel, kebersihan dan kelengkapan toilet, dll.
Pengelolaan alat kebersihan harap ditata ulang, sebaiknya
membuat ruang janitor
Daftar ceklis kebersihan ruangan sebaiknya tertempel di ruangan,

terutama pengecekan berkala di toilet/kamar mandi
Saran pembuatan exhaust fan di ruang TB, dan pengaturan ulang
posisi petugas di ruang DOTS
Beberapa ruangan pelayanan yang berisiko terjadi transmisi

infeksi seperti laboratorium, poli dots harus dilengkapi dengan
exhaust, dan ada BSC di lab. Pojok dahak harus sesuai standar
Pelaporan kasus outbreak sudah dilakukan rutin dengan kejadian

kasus nihil

Monitoring Akreditasi 1

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Monitoring Akreditasi 1

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Dat

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian

n sesuai dengan siklusnya

oleh seluruh karyawan

mbinaan jejaring dan jaringan

, dan kapan waktu pelaksanaan bukan hanya berupa foto

ti pengajuan 3. APAR harus rutin diisi ulang

p selesai simulasi (dilampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan laporan)

manajemen pengamanan kebakaran

n bukti berupa foto dan video pelaksanaan

alkes lainnya yang ada di Puskesmas

an sistem penunjang lainnya

an manajemen fasilitas dan keselamatan sudah cukup faham tentang MFK

pengelolaan keuangan dengan baik

aian tugas dalam struktur

okmin bukan permasalahan Puskesmas yang perlu ditindaklanjuti dinas kesehatan

K berdasarkan pemantauan dan tambahan kegiatan dari dinas kesehatan

nasi melalui Lokmin bulanan dan tribulanan, dan media sosial

ngan awal dengan baik.

ektif dan tidak sampai mengganggu layanan lain

as disampaikan proses penyusunannya sesuai terintegrasi dengan perencanaan puskesmas

valuasi risiko, petugas sudah cukup faham

sa dilakukan sambil mengisi informed consent

smas, Dinkes sudah difahami

aan dokumen puskesmas sesuai dengan prosedur

ewenangan klinisnya oleh kepala puskesmas sesuai rekomendasi hasil kredensial

wawancata Ka Tu menjelaskan proses pengumpulan dokumen kepegawaian

kan proses pelaksanaan lokmin

awancara dengan petugas dalam penjadwalan sesuai dengan dokumen.

km esensial dan pegembangan

enjelaskan proses analisa bersama lintas program dan lintas sektor

wawancara petugas menjelaskan proses kegiatan

angan, daftar hadir notulen dan foto

n setiap bulan di pertemuan dan lokbul

surat tugas, hasil kegiatan dan foto

ulan di pertemuan pra lokbul dan lokbul

dengan pemilihan rencana tindaklanjut

pencatatan dan pelaporan

enjelaskan tahapan penlaian kinerja puskesmas

informasi tentang rencana asuhan gizi sudah cukup faham

adap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium petugas dapat menjelaskan

n dan pelaporan pelayanan imunisasi

n dan pelaporan program TB

alui pertemuan maupun media sosial

si terkait proses validasi hasil pengukuran indikator mutu cukup memahami

pelaporan indikator mutu sudah rutin dilakukan

rus diberikan narasi agar lebih jelas

mensimulasikan pelaporan nilai kritis, dapat melakukannya

ahapan perencanaan dan pelaksanaan pemberdayaan masyarakat

ancara menunjukan jenis - jenis pelaporan dan bukti sudah dilaporkan

dan bukti sudah dilaporkan

erian resume medis pemulangan pasien/rujukan sudah memahami

ulang kondisi pasien program rujuk balik sudah dilaksanakan

layanan farmasi klinik sudah faham

mularium. sudah cukup faham

pelaporan termasuk penggunaan aplikasi E PPBGM

yusun rencana pemecahan masalah

B menjelaskan proses pengelolaan OAT dan non OAT

sudah difahami petugas

ngan form SBAR nya

i pasien sudah dilaksanakan

udah faham dalam melaksanakan pelayanan

1 1 1.1 1.1.1 1.1.1.a

2 1 1.1 1.1.1 1.1.1.b