Monitoring Akreditasi PKM SDG 2023

Dat
No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian
1 1 1.1 1.1.1 1.1.1.a
2 1 1.1 1.1.1 1.1.1.b
3 1 1.1 1.1.1 1.1.1.c
4 1 1.1 1.1.1 1.1.1.d
5 1 1.1 1.1.1 1.1.1.e

6 1 1.1 1.1.1 1.1.1.f
7 1 1.1 1.1.1 1.1.1.g
8 1 1.1 1.1.2 1.1.2.a
9 1 1.1 1.1.2 1.1.2.b
10 1 1.1 1.1.2 1.1.2.c

11 1 1.1 1.1.2 1.1.2.d
12 1 1.2 1.2.1 1.2.1.a
13 1 1.2 1.2.1 1.2.1.b
14 1 1.2 1.2.1 1.2.1.c
15 1 1.2 1.2.2 1.2.2.a

16 1 1.2 1.2.2 1.2.2.b
17 1 1.2 1.2.2 1.2.2.c
18 1 1.2 1.2.3 1.2.3.a
19 1 1.2 1.2.3 1.2.3.b
20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c
21 1 1.2 1.2.3 1.2.3.d

22 1 1.2 1.2.4 1.2.4.a
23 1 1.2 1.2.4 1.2.4.b
24 1 1.2 1.2.4 1.2.4.c
25 1 1.2 1.2.5 1.2.5.a
26 1 1.2 1.2.5 1.2.5.b
27 1 1.2 1.2.5 1.2.5.c
28 1 1.3 1.3.1 1.3.1.a

29 1 1.3 1.3.1 1.3.1.b
30 1 1.3 1.3.1 1.3.1.c
31 1 1.3 1.3.1 1.3.1.d
32 1 1.3 1.3.2 1.3.2.a
33 1 1.3 1.3.2 1.3.2.b
34 1 1.3 1.3.2 1.3.2.c
35 1 1.3 1.3.2 1.3.2.d
36 1 1.3 1.3.2 1.3.2.e
37 1 1.3 1.3.3 1.3.3.a

38 1 1.3 1.3.3 1.3.3.b
39 1 1.3 1.3.3 1.3.3.c
40 1 1.3 1.3.4 1.3.4.a
41 1 1.3 1.3.4 1.3.4.b
42 1 1.3 1.3.5 1.3.5.a
43 1 1.3 1.3.5 1.3.5.b

44 1 1.3 1.3.6 1.3.6.a
45 1 1.3 1.3.6 1.3.6.b
46 1 1.3 1.3.6 1.3.6.c
47 1 1.3 1.3.6 1.3.6.d
48 1 1.4 1.4.1 1.4.1.a

49 1 1.4 1.4.1 1.4.1.b
50 1 1.4 1.4.1 1.4.1.c
51 1 1.4 1.4.1 1.4.1.d
52 1 1.4 1.4.1 1.4.1.e
53 1 1.4 1.4.2 1.4.2.a
54 1 1.4 1.4.2 1.4.2.b
55 1 1.4 1.4.2 1.4.2.c

56 1 1.4 1.4.2 1.4.2.d
57 1 1.4 1.4.3 1.4.3.a
58 1 1.4 1.4.3 1.4.3.b
59 1 1.4 1.4.3 1.4.3.c

60 1 1.4 1.4.3 1.4.3.d
61 1 1.4 1.4.4 1.4.4.a
62 1 1.4 1.4.4 1.4.4.b

63 1 1.4 1.4.4 1.4.4.c
64 1 1.4 1.4.4 1.4.4.d
65 1 1.4 1.4.5 1.4.5.a

66 1 1.4 1.4.5 1.4.5.b
67 1 1.4 1.4.5 1.4.5.c
68 1 1.4 1.4.5 1.4.5.d
69 1 1.4 1.4.6 1.4.6.a

70 1 1.4 1.4.6 1.4.6.b
71 1 1.4 1.4.6 1.4.6.c
72 1 1.4 1.4.7 1.4.7.a
73 1 1.4 1.4.7 1.4.7.b
74 1 1.4 1.4.7 1.4.7.c
75 1 1.4 1.4.8 1.4.8.a

76 1 1.4 1.4.8 1.4.8.b
77 1 1.4 1.4.8 1.4.8.c
78 1 1.5 1.5.1 1.5.1.a
79 1 1.5 1.5.1 1.5.1.b
80 1 1.6 1.6.1 1.6.1.a
81 1 1.6 1.6.1 1.6.1.b

82 1 1.6 1.6.1 1.6.1.c
83 1 1.6 1.6.1 1.6.1.d
84 1 1.6 1.6.1 1.6.1.e
85 1 1.6 1.6.1 1.6.1.f
86 1 1.6 1.6.2 1.6.2.a

87 1 1.6 1.6.2 1.6.2.b
88 1 1.6 1.6.2 1.6.2.c
89 1 1.6 1.6.3 1.6.3.a
90 1 1.6 1.6.3 1.6.3.b
91 1 1.6 1.6.3 1.6.3.c
92 1 1.6 1.6.3 1.6.3.d
93 1 1.6 1.6.3 1.6.3.e
94 1 1.6 1.6.3 1.6.3.f

95 1 1.7 1.7.1 1.7.1.a
96 1 1.7 1.7.1 1.7.1.b
97 1 1.7 1.7.1 1.7.1.c
98 1 1.7 1.7.1 1.7.1.d
99 1 1.7 1.7.1 1.7.1.e

100 1 1.7 1.7.1 1.7.1.f
101 1 1.7 1.7.1 1.7.1.g
102 1 1.7 1.7.1 1.7.1.h
103 2 2.1 2.1.1 2.1.1.a

104 2 2.1 2.1.1 2.1.1.b
105 2 2.1 2.1.1 2.1.1.c
106 2 2.1 2.1.1 2.1.1.d

107 2 2.1 2.1.2 2.1.2.a
108 2 2.1 2.1.2 2.1.2.b
109 2 2.1 2.1.2 2.1.2.c
110 2 2.1 2.1.3 2.1.3.a
111 2 2.1 2.1.3 2.1.3.b
112 2 2.1 2.1.3 2.1.3.c

113 2 2.1 2.1.3 2.1.3.d
114 2 2.2 2.2.1 2.2.1.a
115 2 2.2 2.2.1 2.2.1.b
116 2 2.2 2.2.1 2.2.1.c
117 2 2.2 2.2.2 2.2.2.a

118 2 2.2 2.2.2 2.2.2.b
119 2 2.2 2.2.2 2.2.2.c
120 2 2.3 2.3.1 2.3.1.a
121 2 2.3 2.3.1 2.3.1.b
122 2 2.4 2.4.1 2.4.1.a
123 2 2.4 2.4.1 2.4.1.b

124 2 2.4 2.4.1 2.4.1.c
125 2 2.4 2.4.1 2.4.1.d
126 2 2.5 2.5.1 2.5.1.a
127 2 2.5 2.5.1 2.5.1.b
128 2 2.5 2.5.1 2.5.1.c
129 2 2.5 2.5.1 2.5.1.d
130 2 2.5 2.5.1 2.5.1.e

131 2 2.5 2.5.1 2.5.1.f
132 2 2.5 2.5.2 2.5.2.a
133 2 2.5 2.5.2 2.5.2.b
134 2 2.5 2.5.2 2.5.2.c
135 2 2.5 2.5.2 2.5.2.d
136 2 2.5 2.5.2 2.5.2.e
137 2 2.5 2.5.2 2.5.2.f
138 2 2.5 2.5.3 2.5.3.a

139 2 2.5 2.5.3 2.5.3.b
140 2 2.5 2.5.3 2.5.3.c
141 2 2.5 2.5.3 2.5.3.d
142 2 2.5 2.5.3 2.5.3.e
143 2 2.6 2.6.1 2.6.1.a

144 2 2.6 2.6.1 2.6.1.b
145 2 2.6 2.6.1 2.6.1.c
146 2 2.6 2.6.1 2.6.1.d
147 2 2.6 2.6.1 2.6.1.e

148 2 2.6 2.6.2 2.6.2.a
149 2 2.6 2.6.2 2.6.2.b
150 2 2.6 2.6.2 2.6.2.c
151 2 2.6 2.6.2 2.6.2.d

152 2 2.6 2.6.2 2.6.2.e
153 2 2.6 2.6.3 2.6.3.a
154 2 2.6 2.6.3 2.6.3.b
155 2 2.6 2.6.3 2.6.3.c

156 2 2.6 2.6.3 2.6.3.d
157 2 2.6 2.6.3 2.6.3.e
158 2 2.6 2.6.4 2.6.4.a
159 2 2.6 2.6.4 2.6.4.b
160 2 2.6 2.6.4 2.6.4.c

161 2 2.6 2.6.4 2.6.4.d
162 2 2.6 2.6.4 2.6.4.e
163 2 2.6 2.6.5 2.6.5.a
164 2 2.6 2.6.5 2.6.5.b

165 2 2.6 2.6.5 2.6.5.c
166 2 2.6 2.6.5 2.6.5.d
167 2 2.6 2.6.5 2.6.5.e
168 2 2.7 2.7.1 2.7.1.a
169 2 2.7 2.7.1 2.7.1.b

170 2 2.7 2.7.1 2.7.1.c
171 2 2.7 2.7.1 2.7.1.d
172 2 2.7 2.7.1 2.7.1.e
173 2 2.7 2.7.1 2.7.1.f

174 2 2.8 2.8.1 2.8.1.a
175 2 2.8 2.8.1 2.8.1.b
176 2 2.8 2.8.1 2.8.1.c
177 2 2.8 2.8.1 2.8.1.d
178 2 2.8 2.8.1 2.8.1.e
179 2 2.8 2.8.1 2.8.1.f
180 2 2.8 2.8.2 2.8.2.a

181 2 2.8 2.8.2 2.8.2.b
182 2 2.8 2.8.2 2.8.2.c
183 2 2.8 2.8.2 2.8.2.d
184 2 2.8 2.8.2 2.8.2.e
185 2 2.8 2.8.3 2.8.3.a
186 2 2.8 2.8.3 2.8.3.b

187 2 2.8 2.8.3 2.8.3.c
188 2 2.8 2.8.3 2.8.3.d
189 2 2.8 2.8.3 2.8.3.e
190 2 2.8 2.8.3 2.8.3.f
191 2 2.8 2.8.3 2.8.3.g
192 2 2.8 2.8.4 2.8.4.a
193 2 2.8 2.8.4 2.8.4.b
194 2 2.8 2.8.4 2.8.4.c
195 2 2.8 2.8.4 2.8.4.d
196 2 2.8 2.8.4 2.8.4.e

197 3 3.1 3.1.1 3.1.1.a
198 3 3.1 3.1.1 3.1.1.b
199 3 3.1 3.1.1 3.1.1.c
200 3 3.1 3.1.1 3.1.1.d

201 3 3.2 3.2.1 3.2.1.a
202 3 3.2 3.2.1 3.2.1.b
203 3 3.2 3.2.1 3.2.1.c
204 3 3.2 3.2.1 3.2.1.d
205 3 3.2 3.2.1 3.2.1.e

206 3 3.2 3.2.1 3.2.1.f
207 3 3.3 3.3.1 3.3.1.a
208 3 3.3 3.3.1 3.3.1.b
209 3 3.4 3.4.1 3.4.1.a
210 3 3.4 3.4.1 3.4.1.b
211 3 3.5 3.5.1 3.5.1.a

212 3 3.5 3.5.1 3.5.1.b
213 3 3.5 3.5.1 3.5.1.c
214 3 3.5 3.5.1 3.5.1.d
215 3 3.5 3.5.1 3.5.1.e
216 3 3.5 3.5.1 3.5.1.f
217 3 3.6 3.6.1 3.6.1.a
218 3 3.6 3.6.1 3.6.1.b
219 3 3.7 3.7.1 3.7.1.a
220 3 3.7 3.7.1 3.7.1.b
221 3 3.7 3.7.1 3.7.1.c

222 3 3.7 3.7.2 3.7.2.a
223 3 3.7 3.7.2 3.7.2.b
224 3 3.7 3.7.2 3.7.2.c

225 3 3.8 3.8.1 3.8.1.a
226 3 3.8 3.8.1 3.8.1.b

227 3 3.9 3.9.1 3.9.1.a
228 3 3.9 3.9.1 3.9.1.b

229 3 3.9 3.9.1 3.9.1.c
230 3 3.9 3.9.1 3.9.1.d
231 3 3.9 3.9.1 3.9.1.e
232 3 3.10 3.10.1 3.10.1.a

233 3 3.10 3.10.1 3.10.1.b
234 3 3.10 3.10.1 3.10.1.c
235 3 3.10 3.10.1 3.10.1.d
236 3 3.10 3.10.1 3.10.1.e
237 3 3.10 3.10.1 3.10.1.f
238 3 3.10 3.10.1 3.10.1.g
239 4 4.1 4.1.1 4.1.1.a

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian
240 3 3.586087 1.1.1 1.1.1.a
241 3 3.5976028 1.1.1 1.1.1.b
242 3 3.6091187 1.1.1 1.1.1.c
243 3 3.6206346 1.1.1 1.1.1.d
244 3 3.6321504 1.1.1 1.1.1.e

245 3 3.6436663 1.1.1 1.1.1.f
246 3 3.6551821 1.1.1 1.1.1.g
247 3 3.666698 1.1.2 1.1.2.a
248 3 3.6782138 1.1.2 1.1.2.b
249 3 3.6897297 1.1.2 1.1.2.c

250 3 3.7012456 1.1.2 1.1.2.d
251 3 3.7127614 1.2.1 1.2.1.a
252 3 3.7242773 1.2.1 1.2.1.b
253 3 3.7357931 1.2.1 1.2.1.c
254 3 3.747309 1.2.2 1.2.2.a

255 3 3.7588248 1.2.2 1.2.2.b
256 3 3.7703407 1.2.2 1.2.2.c
257 3 3.7818566 1.2.3 1.2.3.a
258 3 3.7933724 1.2.3 1.2.3.b
259 3 3.8048883 1.2.3 1.2.3.c
260 3 3.8164041 1.2.3 1.2.3.d

261 3 3.82792 1.2.4 1.2.4.a
262 3 3.8394358 1.2.4 1.2.4.b
263 3 3.8509517 1.2.4 1.2.4.c
264 3 3.8624676 1.2.5 1.2.5.a
265 3 3.8739834 1.2.5 1.2.5.b
266 3 3.8854993 1.2.5 1.2.5.c
267 3 3.8970151 1.3.1 1.3.1.a

268 3 3.908531 1.3.1 1.3.1.b
269 3 3.9200469 1.3.1 1.3.1.c
270 3 3.9315627 1.3.1 1.3.1.d
271 3 3.9430786 1.3.2 1.3.2.a
272 3 3.9545944 1.3.2 1.3.2.b
273 3 3.9661103 1.3.2 1.3.2.c
274 3 3.9776261 1.3.2 1.3.2.d
275 3 3.989142 1.3.2 1.3.2.e
276 3 4.0006579 1.3.3 1.3.3.a

277 3 4.0121737 1.3.3 1.3.3.b
278 3 4.0236896 1.3.3 1.3.3.c
279 3 4.0352054 1.3.4 1.3.4.a
280 3 4.0467213 1.3.4 1.3.4.b
281 3 4.0582371 1.3.5 1.3.5.a
282 3 4.069753 1.3.5 1.3.5.b

283 3 4.0812689 1.3.6 1.3.6.a
284 3 4.0927847 1.3.6 1.3.6.b
285 3 4.1043006 1.3.6 1.3.6.c
286 3 4.1158164 1.3.6 1.3.6.d
287 3 4.1273323 1.4.1 1.4.1.a

288 3 4.1388481 1.4.1 1.4.1.b
289 3 4.150364 1.4.1 1.4.1.c
290 3 4.1618799 1.4.1 1.4.1.d
291 3 4.1733957 1.4.1 1.4.1.e
292 3 4.1849116 1.4.2 1.4.2.a
293 3 4.1964274 1.4.2 1.4.2.b
294 3 4.2079433 1.4.2 1.4.2.c

295 3 4.2194591 1.4.2 1.4.2.d
296 4 4.230975 1.4.3 1.4.3.a
297 4 4.2424909 1.4.3 1.4.3.b
298 4 4.2540067 1.4.3 1.4.3.c

299 4 4.2655226 1.4.3 1.4.3.d
300 4 4.2770384 1.4.4 1.4.4.a
301 4 4.2885543 1.4.4 1.4.4.b

302 4 4.3000701 1.4.4 1.4.4.c
303 4 4.311586 1.4.4 1.4.4.d
304 4 4.3231019 1.4.5 1.4.5.a

305 4 4.3346177 1.4.5 1.4.5.b
306 4 4.3461336 1.4.5 1.4.5.c
307 4 4.3576494 1.4.5 1.4.5.d
308 4 4.3691653 1.4.6 1.4.6.a

309 4 4.3806811 1.4.6 1.4.6.b
310 4 4.392197 1.4.6 1.4.6.c
311 4 4.4037129 1.4.7 1.4.7.a
312 4 4.4152287 1.4.7 1.4.7.b
313 4 4.4267446 1.4.7 1.4.7.c
314 4 4.4382604 1.4.8 1.4.8.a

315 4 4.4497763 1.4.8 1.4.8.b
316 4 4.4612921 1.4.8 1.4.8.c
317 4 4.472808 1.5.1 1.5.1.a
318 4 4.4843239 1.5.1 1.5.1.b
319 4 4.4958397 1.6.1 1.6.1.a
320 4 4.5073556 1.6.1 1.6.1.b

321 4 4.5188714 1.6.1 1.6.1.c
322 4 4.5303873 1.6.1 1.6.1.d
323 4 4.5419032 1.6.1 1.6.1.e
324 4 4.553419 1.6.1 1.6.1.f
325 4 4.5649349 1.6.2 1.6.2.a

326 4 4.5764507 1.6.2 1.6.2.b
327 4 4.5879666 1.6.2 1.6.2.c

Data Fasyankes Online
Uraian
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang

menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas (R).
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan

hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, W).
Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor berdasarkan pada rencana
strategis dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).
Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas

program dan lintas sektor berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan
hasil analisis data kinerja (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas disusun

bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D,
W).
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan
rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil pemantauan
dan capaian kinerja bulanan (R, D, W).
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau

pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan
yang ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R).
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta jenis-

jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan
strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam

implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna
layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya
yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi yang
ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai

yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian

wewenang manajerial dari kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai

dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (R).
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah

kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan
di bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai
indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung
jawab yang jelas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas (D)
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi
Puskesmas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan

sistem informasi Puskesmas secara periodik (D, W).
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem

informasi Puskesmas (D, O).
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bila

terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas

mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai

kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari

jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan
hasil analisis beban kerja (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau

rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan
yang berlaku (D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai (R).
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan

tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai dengan
mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai

terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan
kefarmasian serta kinerja pelayanan Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam

rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan
(R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan

kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di
Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap

dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap

kelengkapan dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang

disusun (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

orientasi pegawai (D, W).
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program
K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan program K3 (R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan
program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai

dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan,

atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak lanjutnya
(D, W).
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi
pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup

program MFK (D).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap

pelaksanaan program MFK (D).
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja

alih daya (outsourcing) (R, O, W).
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi

bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W,

S).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait
keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W)
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan (D, O, W).
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3
dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan

eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan

bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D).
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api (D, O).

pengamanan kebakaran (D, W, S).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna

layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O, W).
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D).

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan

secara periodik (R, D, O, W).
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D).
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang

lainnya (R, D).
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia

selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan

bagi petugas (R).
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan

pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam

pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas pengelola
keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab,
dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan

prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis

pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan
daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap

kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan kepada
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan

penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan

kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat

dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsisten

dan periodik untuk mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini

bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan (D, W).
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian

tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi

kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit internal sesuai
dengan rencana yang telah disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala
Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari

hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana (D, W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan

pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan

dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara periodik (R, D,
W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota

melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,

termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-masing
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik kepada Puskesmas
(D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan

rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas
(R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan
lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
yang menjadi kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di
tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan

balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas secara berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil

pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W).
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D,
W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis

bersama lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara

terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W).
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang

terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan
UKM yang disusun setiap bulan (R).
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari

masing-masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun
(R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu,
dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang

disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada

sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,
W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana
tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan.
(D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,

dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk

mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas program
dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM

kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana tindaklanjut (D, W).
kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, W).

kegiatan UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan
pada elemen penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK
dengan uraian tugas yang jelas (R).
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan

intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan
dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga

sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah

kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan
intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM

melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan

dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang

disusun (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan

penanggung jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap

tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas
secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu

dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (D, W).

pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi

Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D, W).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
W).

dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan

Keluarga sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya
(R, D)

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)

W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi

sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W).

W).
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
W).


Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai

dengan hasil analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R,
D).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan

disertai dengan analisisnya (R,D).
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W).

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, O,
W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang

terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)

dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM

Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang ditemukan (D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan

terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D,
W).
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan

pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas

program dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran (D, W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan

pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R,
D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)

berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota. (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan

penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D).
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami,

dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat
jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat
dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan (R, D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan secara

kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam
medis dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap

triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan

distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada

pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R,
D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O,
W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan,
dan memantau pelayanan gizi (D, W).
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya (D).
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain

melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan (R,
D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan

dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin
(D, W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D).
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari
sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien; (2) pendistribusian rekam
medis; (3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; (4)
pengolahan data dan pengkodean; (5) klaim pembiayaan; (6)
penyimpanan rekam medis; (7) penjaminan mutu; (8) pelepasan
informasi kesehatan; (9) pemusnahan rekam medis; dan (10)
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan
untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis

pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis
pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada

setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara

penggunaan obat (R, D, O, W).
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat darurat,
lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat

dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka

mendukung program pencegahan dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
Uraian
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas (R).
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan

hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, W).
Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor berdasarkan pada rencana
strategis dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).
Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas

program dan lintas sektor berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan
hasil analisis data kinerja (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas disusun

bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D,
W).
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan
rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil pemantauan
dan capaian kinerja bulanan (R, D, W).
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau

pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan
yang ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R).
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta jenis-

jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan
strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam

implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna
layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya
yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi yang
ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai

yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian

wewenang manajerial dari kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (R).
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah

kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan
di bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai
indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung
jawab yang jelas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas (D)
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi
Puskesmas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan

sistem informasi Puskesmas secara periodik (D, W).
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem

informasi Puskesmas (D, O).
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bila

terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas

mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai

kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari

jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan
hasil analisis beban kerja (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau

rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan
yang berlaku (D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai (R).
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan

tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai dengan
mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai

terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan
kefarmasian serta kinerja pelayanan Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam

rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan
(R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan

kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di
Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap

dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap

kelengkapan dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang

disusun (R, D, W).

orientasi pegawai (D, W).
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program
K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan program K3 (R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan
program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai

dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan,

atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak lanjutnya
(D, W).
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi
pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup

program MFK (D).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap

pelaksanaan program MFK (D).
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja

alih daya (outsourcing) (R, O, W).
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi

bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W,

S).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait
keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W)
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan (D, O, W).
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3
dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan

eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).

kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan

bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D).
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api (D, O).

pengamanan kebakaran (D, W, S).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna

layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O, W).
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D).

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan

secara periodik (R, D, O, W).
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D).
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang

lainnya (R, D).
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia

selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan

bagi petugas (R).
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan

pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam

pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas pengelola
keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab,
dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan

prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis

pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan
daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap

kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan kepada
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan

penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan

kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat

dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsisten

dan periodik untuk mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini

bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan (D, W).
Data Fasyankes Online
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai
Puskesmas Sindang agung Kuningan.
1) terdapat SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas.

2) belum ada Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari
penetapan jenis-jenis pelayanan khususnya untuk jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP.==> hanya
rekapitulasi umpan balik pelanggan.
Wawancara Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi
terkait proses identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan
jenis- jenis pelayanan.
'1)Terdapat Rencana lima tahunan Puskesmas Sinadang agung

tahun 2021-2023 2) terdapat
Bukti pertemuan penyusunan rencana lima tahunan bersama
lintas program dan lintas sektor: daftar hadir, notula, foto
kegiatan (berlaku untuk rencana lima tahunan yang disusun dalam
2 tahun terakhir dari saat survei akreditasi dilaksanakan.)==>
lokmin triwulan tahun 2022, sedangkan Renstra dibuat tahun
2021. Wawancara dengan Kepala Puskesmas,
KTU, Tim Manajemen Puskesmas: penggalian informasi terkait
proses penyuaunan rencana lima tahunan
1) Rencanan usulan kegiatan (RUK) tahun 2023 belum ada RUK

tahun 2024. 2)
Terdapat Rencana lima tahunan Puskesmas
3) terdapat Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyrakat
4)terdapat Bukti pertemuan penyusunan RUK
bersama lintas program dan lintas sektor, (minimal daftar hadir,
notula, foto). Wawancara: Kepala
Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas : penggalian
informasi terkait proses penyusunan RUK
1) Terdapat Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan, tahun

2023. 2) terdapat Bukti pertemuan penyusunan RPK
bersama Lintas program, minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yang disertai dengan foto kegiatan. Wawancara:
Ka Puskeskasmas, Ka TU, Tim manajemen Puskesmas tentang
penyusunanan RPK Tahunan.
1). Terdapat Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan.
2). terdapat Hasil pemantauan capaian kinerja bulanan.
3) terdapat Bukti pertemuan penyusuanan RPK bulanan
minimal melampirkan daftar hadir dan notula yg disertai foto keg.
Wawancara: kepala Puskesmas, KTU, Tim manajemen
Puskesmas: penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK
bulanan.
1) Terdapat Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.

2)terdapat Bukti penyusunan revisi
perencanaan, dengan melampirkan daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto kegiatan. Wawancara
Kepala Puskesmas, KTU, dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan
Terdapat SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban pasien di
puskesmas Sindangagung.
1) terdapat SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi.

2) terdapat Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas, sesuai dengan media komunikasi yang ditetapkan.
==> leaflet, dan foto 3) Pengamatan surveior
thd : 1. Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
2. Media informasi tentang jenis- jenis pelayanan Puskesmas.
Wawancara: KTU, PJ UKM dan PJ
UKP: penggalian informasi terkait proses sosialisasi jenis-
jenis pelayanan Puskesmas.
1) terdapat Bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas dalam

implementasi hak dan kewajiban pasien serta rencana tindak
lanjutnya. 2)terdapat Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya. 3)
terdapat Bukti Tindak lanjutnya. Pengamatan surveior thd
kepatuhan petugas dalam implementasi pemenuhan hak
Wawancara: 1). PJ UKP:
penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan petugas dalam
implementasi hak dan kewajiban pasien dan tindak lanjutnya.
2). KTU, PJ UKM dan PJ UKP: penggalian informasi terkait proses
evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta
tindak lanjutnya.
1) terdapat SK tentang Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna
Layanan. 2)terdapat SOP Pengelolaan Umpan Balik dari
Pengguna Layanan. 3)terdapat SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
4)terdapat SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna
Layanan. 5) terdapat Bukti umpan
balik pengguna layanan yang diperoleh secara berkala tindak
lanjutnya. 6) terdapat Bukti pengukuran kepuasan pasien
(termasuk dapat menggunakan pengukuran INM Kepuasan
Pasien) dan tindak lanjutnya. 7) terdapat Bukti penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior: terhadap bentuk dan proses
upaya memperoleh umpan balik pengguna layanan,
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya. Surveior
mengamati apakah hasil pengelolaan dan tindak lanjut hal- hal
tersebut dapat diakses oleh publik. Wawancara: PJ
Mutu dan petugas yang ditunjuk: Penggalian informasi terkait
proses memperoleh umpan balik pengguna layanan,
dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
Terdapat SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan

Koordinator Pelayanan Puskesmas Sindangagung
1) terdapat SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai

Puskesmas Catatan: tata nilai budaya keselamatan dapat
menjadi bagian dari kode etik perilaku.
2)terdapat Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku
pegawai.==> belum terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai.
Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai.
1)terdapat SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial. 2)

terdapat SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
3)terdapat Surat pendelegasian wewenang manajerial,
jika ada pendelegasian wewenang manajerial.
1. terdapat SK tentang Tata Naskah Puskesmas Sindangagung,

1) Terdapat SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
kegiatan KMP. 2) terdapat SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka
acuan kegiatan penyelenggaraan UKM. 3). terdapat SK,
pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium.
Wawancara: KTU dan penanggung jawab upaya: penggalian
informasi terkait proses penyusunan dokumen regulasi.
1) terdapat SOP tentang Pengendalian Dokumen. 2) terdapat SOP

tentang Penataan Dokumen 3) terdapat SOP tentang Distribusi
Dokumen.
4)terdapat Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti
penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi dokumen,
bukti distribusi dokumen. Pengamatan surveior terhadap
pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen.
Wawancara: KTU dan petugas yang ditunjuk untuk
pengendalian dokumen: penggalian informasi terkait proses
1. terdapat SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan
Pelayanan dan Jejaring Puskesmas.
Terdapat Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Puskesmas sindangagung,
1) terdapat Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2)terdapat Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas. 3) terdapat Laporan pelaksanaan pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.==>
laporan tidak dilengkapi dengan data dukung pembinaan.
Wawancara PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait program, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya terhadap pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas
1)terdapat Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. 2) belum ada Bukti
hasil tindak lanjut.
1) Terdapat SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan
Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi Informasi. 2)
Terdapat SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan.
3) Terdapat SOP tentang Analisis Data. 4) Terdapat SOP tentang
Pelaporan dan Distribusi Informasi. Catatan: Jika menggunakan
sistem informasi, maka SOP poin 2 dan poin 4 menyesuaikan.
5) terdapat Bukti pengumpulan dan penyimpanan
laporan.==>manual 6) belum ada Bukti analisis data. 7) terdapat
Bukti pelaporan dan distribusi informasi.==> manual berupa
buku ekspedisi. Wawancara: KTU, para PJ, para
Koordinator Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan: penggalian
informasi terkait proses pengumpulan, penyimpanan, dan
analisis data serta pelaporan dan distribusi informasi.
1) terdapat Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi

Puskesmas. 2. terdapat Bukti hasil tindak lanjut. Wawancara:
KTU dan petugas Sistem Informasi Puskesmas: penggalian
informasi terkait proses dan hasil evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.
1. terdapat Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan

sistem informasi yang digunakan. Pengamatan surveior
terhadap penyajian informasi pencapaian kinerja Puskesmas.
1. Sudah tersedia SK Nomor 440/46/PKM.SDG/2022 tentang

kebijakaan dan pelaporan dan penyelesaian dilema etik di
Puskesmasn Sindangagung 2. Sudah tersedia
SOP/66/PKM.SDG/2022 tentang Pelaporan dan Penyelesaian
Dilema Etik.
Sudah tersedia Formulir tentang pelaporan dilema etik, namun
harus di revisi
1. Sudah tersedia Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai

Puskesmas dalam penanganan/ penyelesaian dilema etik. 2.
Sudah tersedia bukti ada pelaporan dan penyelesaian Dilema Etik
di puskesmas Sindangagung Wawancara:
1).terdapat Bukti analisis.jabatan. 2) terdapat Bukti analisis

beban kerja. 3) terdapat Bukti pelaksanaan analisis, minimal
daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Wawancara: Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi
terkait proses analisis jabatan dan analisis beban kerja.
1. Terdapat Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan
dokumen kebutuhan tenaga. Wawancara: Kepala
Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait proses
penyusunan peta jabatan dan uraian jabatan serta kebutuhan
tenaga.
1. Terdapat Bukti upaya pemenuhan tenaga.

terkait proses pemenuhan tenaga dan hasilnya.
1) Terdapat Surat permohonan kredensial 2) Terdapat Surat

penugasan klinis yang merujuk pada penetapan kewenangan
klinis dari tim kredensial dinas kesehatan. daerah kabupaten
Kuningan 3. belum ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
Wwawncara: KepalaPuskesmas: penggalian informasi terkait
proses, hasil, dan tindak lanjut kredensial dan/atau rekredensial
tenaga kesehatan.
1. Terdapat SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai
1).terdapat SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja
Pegawai.
1. terdapat SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.

2). terdapat Hasil penilaian kinerja pegawai. 3)
terdapat Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pegawai. Wawancara: KTU: penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian kinerja
pegawai.
1)terdapat SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai.

2)terdapat SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
1) terdapat Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.

2) terdapat Jadwal pelaksanaan survei kepuasan
pegawai 3) terdapat Instrumen survei
kepuasan pegawai. 4)terdapat Bukti pengumpulan data dan
analisis hasil survei kepuasan pegawai. 5) terdapat Bukti upaya
perbaikan. Wawancara: KTU: penggalian informasi
terkait proses pengumpulan data, analisis hasil survei kepuasan
pegawai, dan upaya perbaikannya.
1.terdapat Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi

pegawai. ==> berupa surat undangan peningkatan kompetensi
1.Terdapat RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan
kompetensi pegawai. Wawancara:
Kepala Puskesmas, KTU: penggalian informasi terkait bentuk
dukungan dalam peningkatan kompetensi pegawai.
1) terdapat SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan

Kompetensi Pegawai. 2) terdapat Bukti
pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang dilakukan
oleh pegawai. 3).terdapat Hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai.
Wawancara: KTU dan pegawai yang mengikuti peningkatan
kompetensi: penggalian informasi
terkait proses dan hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang diikuti pegawai.
1) terdapat SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian.

2) terdapat SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian.
3) terdapat Dokumen kepegawaian tiap pegawai.
Pengamatan surveior terhadap dokumen
kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian kelengkapan dan
kemutakhiran isinya.
Wawancara: KTU: penggalian informasi terkait proses
pengumpulan dan pengelolaan dokumen kepegawaian.
1) terdapat Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan

pemutakhiran data kepegawaian. 2)terdapat Bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian. Wawancara: KTU: penggalian informasi terkait
proses dan hasil evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian serta tindak lanjutnya
1) terdapat Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.

2). terdapat Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
Wawancara: KTU dan pegawai yang mengikuti
orientasi: penggalian informasi terkait proses pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas.
1) terdapat Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi

pegawai. 2) belum ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai. wawancara:
KTU: penggalian informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas serta
tindak lanjutnya.
1. Sudah tersedia SK No 440/72/PKM.SDG /2022 tentang
penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi dengan SK
Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan pada Kriteria
1.2.1. 2. Sudah tersedia SK No 440/73/PKM.SDG/2022 tentang
penetapan program K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1. 3)
3. Sudah tersedia Dokumen program K3. 4.
Belum tersedia KAK Program K3 5.Belum tersedia Jadwal
Pelaksanaan Program K3 6. Sudah tersedia Bukti evaluasi dan
monitoring program K3. 7. Belum tersedia bukti rapat tentang
evaluasi dan mobitoring Program K3
1. Sudah tersedia RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan

pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai.
2. Sudah tersedia KAK Pemeriksaan Kesehatan
Karyawan berkala 3. Sudah tersedia Bukti hasil pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai. 4. Sudah tersedia
SOP/288/K3/PKM.SDG/2023 tentang Pemeriksaan Kesehatan
Karyawan berkala 5. Sudah tersedia Hasil pemeriksaan
kesehatan Karyawan berkala 6. Belum tersedia Surat
permohonan pemeriksaan kesehatan Karyawan berkala dari
penanggung jawab Program K3 kepada Kuasa Pengguna Anggaran
1. Belum tersedia RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan

imunisasi bagi pegawai 2. Sudah
tersedia Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan. 3) Belum
tersedia Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
1. Sudah tersedia Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai.

2. Sudah tersedia Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap
pegawai. 3. Belum tersedia SOP alur pelaporan pegawai yang
terpapar penyakit infeksi, kekerasan atau cedera akibat kerja
4. Belum tersedia SOP konseling pegawai 5. Belum tersedia
Formulir Pelaporan
1. Sudah tersedia Pedoman Program MFK 2. SK Nomor

440/74/PKM.SDG/2022 tentang penanggung jawab pada kriteria
1.2.1 (tolong di revisi ) 3. Sudah tersedia SK Nomor
440/75/PKM.SDG /2022 tentang penetapan program MFK yang
terintegrasi dengan SK tentang Jenis-Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1 4. Sudah tersedia Rencana Program Fasilitas dan
Keselamatan 5. Belum tersedia SK tentang TIM MFK 6. Belum
tersedia SK Jenis-Jenis Pelayanan 7. Belum tersedia KAK Program
MFK
Pada pengamatan diketemukan : 1. Penggunaan Toilet Jongkok 2.
Tidak ada Toilet Prioritas 3. Tidak ada tanda Toilet Wanita , Pria
dan prioritas ( stiker kursi roda ) 4. Pintu Toilet buka kedalam 6.
Siapkam sabun dan tissu 8. Ketinggian Penempatan APAR tdk
sesuai dengan peraturan APAR 9. Tidak ada Banner Dilarang
Merokok 10. Sudah ada CCTV
1. Sudah Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada

keselamatan dan keamanan fasilitas Non Klinis 2. Sudah tersedia
bukti Register Identifikasi Resiko Pelayanan Klinis di Puskesmas
Sindangagung
1. Sudah tersedia Daftar risiko (risk register) program MFK. 2.

sudah tersedia Profil Resiko Puskesmas 3. Sudah tersedia
Monitoring dan Evaluasi Penangganan Resiko
1) Belum tersedia Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK

2) Belum tersedia Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
1. Sudah tersedia SOP No SOP /77/PKM.SDG/2022 ttg identifikasi

pengunjung, petugas dan pekerja alih daya, namun harus direvisi
2. Belum tersedia bukti saat petugas melakukan identifikasi
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
1. Sudah tersedia SOP/78/PKM.SDG/2022 ttg inspeksi fasilitas

2. Belum tersedia Bukti hasil inspeksi fasilitas
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas 3.Belum
tersedia form checklis untuk inspeksi Fasilitas di lingkungan fisik
Puskesmas
1. Sudah tersedia SOP Nomor 111/PKM.SDG/2022 tentang Code

Red 2. Sudah tersedia SOP Nomor 275/PKM.SDG/2023 tentang
code Blue 3.Sudah tersedia Bukti hasil simulasi terhadap kode
darurat (kode merah dan kode biru) minimal melampirkan
daftar hadir dan foto2 kegiatan simulasi. 4. Sudah tersedia Video
Simulasi Kode Merah dan Kode Biru 5. Sudah tersedia bukti
pelaksanaan untuk sosialisasi kode merah dan kode biru ( UMANF
) 6. Sudah tersedia Laporan pelaksanaan Kode Red dan Kode Blue
1. Sudah tersedia Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi
bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan
Tim MFK serta dengan multidisplin lainnya 2. Sudah tersedia
bukti laporan Pelaksanaan, penilaian dan pengendalian Resiko
Infeksi pada pembangunan Unit TB Dots , Unit Tindakan/ Gawat
Darurat, Unit Laboratorium 3. Sudah tersedia bukti laporan
Pelaksanaan, penilaian dan pengendalian Resiko Infeksi pada
penataan ulang Aula di Puskesmas
1. Sudah tersedia Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3, namun

harus di revisi, belum memasukan simbol dari daftar inventarisasi
yg berbahaya 2. Belum tersedia logbook tetntang pengangkutan
Limbah ( padat, jaru, vaksin, covid 19 ) Berapa kilo totalnya dan
brapa liter totalnya, kapan tanggal angkutnya , siapa
transforternya , siapa pengelola limbahnya, semua musti jelas 3.
Belum tersedia Laporan Rekapan Neraca Limbah B3 setiap
bulannya
1) Sudah tersedia SK Nomor 440/157/PKM.SDG /2023 tenang

Pengendalian dan Pembuangan Limbah berbahaya ( B3 ) di
Puskesams Sindangagung 2) Sudaah tersedia SOP Nomor :
SOP/440/159/ PKM.SDG/2023 tentang Pengelolaan Limbah B3
( Limbah Padat ) di Puskesmas 3) Belum tersedia SOP tentang
pengelolaan Limbah B3 cair 4) Sudah tersedia KAK pengelolaan
Limbah B3 Medis 5)Sudah tersedia ijin Lingkungan SPPL 6) Sudah
terlihat MOU dengan Pihak ke 3 terkait dengan pembuangan
Limbah B3 7) Belum terlihat Pemeriksaan Air Limbah Domestik
( Pemeriksaan Kimia air dan Pemeriksaan Mikrobilogi ) yang
dilakukan 3 bulan sekali 8) Sudah terlihat Sertifikat Kerja samanya
dengan Pihak ke 3 9) Belum terlihat pengelolaan Limbah Non
Medis 10) Sudah terlihat Bukti
pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3 yang
meliputi (huruf (a) sampai dengan huruf (f) sesuai pada pokok
pikiran angka (2) kriteria 1.4.1) 11. Belumterlihat ijin TPS
1. Sudah tersedia Izin IPAL sesuai dengan surat izin 2. Sudah

tersedia ijin berusaha berbasis resiko , dengan No Induk
berusaha : 0302220033201.
1. Sudah tersedia SOP Nomor 270/PKM.SDG/2023 tentang
penanganan Tumpahan B3 2. Sudah tersedia bukti Formulir
Penanganan awal oleh petugas bila terpapar B3 3. Belum tersedia
pelatihan petugas kebersihan dan karyawan tentang penanganan
Tumphan B3 4. Sudah tersedia Bukti hasil pelaporan dan hasil
analisis dari penanganan paparan/ pajanan B3 atau limbah B3
sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas. 5.
Belum tersedia Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan
analisis.
1. Sudah tersedia Hasil indentifikasi resiko bencana di

Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment (HVA), namun
harus direvisi lagi 2. Sudah tersedia Panduan Hazard
Vulnerability Assessment (HVA).
1. Sudah tersedia Rencana Program manajemen kedaruratan

dan bencana yang meliputi huruf (a) sampai dengan huruf (g)
sesuai pada pokok pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1
Kegawatdarutan / Kontigensi 2. Belum tersedia Pedoman
Penanggulangan Bencana 3. Belum tersedia KAK Manajemen
Kedarutan dan Bencana 4. Belum tersedia SK CAMAT tentang
Tim Penanggulangan bencana di kecamatan Sindangagung 5.
Belum tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Tim
Penanggulangan Bencana di Puskesams Sindangagung . 6. Belum
ada bukti Bukti Sosialisasi Manajemen dan Kegawatdaruratan 7.
Belum ada SOP-MFK tentang Tanggap Darurat Bencana Bagi
Petugas 8. Belum tersedia SOP-MFK-CODE RED 9. Belum tersedia
bukti Sosialisasi Code Red 10. Belum tersedia SOP-MFK-CODE-
BLUE 11. Belum tersedia bukti Sosisalisasi Code Blue
1. Sudah tersedia Bukti pelaksanaan simulasi Code Red dan Code
Blue (minimal melampirkan UMANF , daftar hadir dan foto
kegiatan simulasi dan laporan) 2. Sudah tersedia Bukti
pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan laporan) 3. Sudah
tersedia Bukti laporan hasil evaluasi tahunan
1) Belum tersedia Bukti rencana perbaikan program manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi 2) Belum tersedia
Bukti hasil evaluasi tahunan "Kalian sudah membuat program
MFK , apa saja yang ada dlm program tersebut di evaluasi dan
lakukan RTL nya , misalnya :kedaruratannya 1. Kebakaran, tingkat
resikonya brapa persen, Upaya pencegahannya spt apa, Upaya
penanganan bila terjadi bencana , Siapa PJ nya, Pelaporan bila
terjadi Kedaruratan kepada siapa, RTL nya bagaimana 2. Gempa
Bumi, tingkat resikonya brapa persen, Upaya pencegahannya spt
apa, Upaya penanganan bila terjadi bencana , Siapa PJ nya,
Pelaporan bila terjadi Kedaruratan kepada siapa, RTL nya
bagaimana 3. Wabah, tingkat resikonya brapa persen, Upaya
pencegahannya spt apa, Upaya penanganan bila terjadi bencana ,
Siapa PJ nya, Pelaporan bila terjadi Kedaruratan kepada siapa, RTL
nya bagaimana 4. Gagal sistem informasi, tingkat resikonya brapa
persen, Upaya pencegahannya spt apa, Upaya penanganan bila
terjadi bencana , Siapa PJ nya, Pelaporan bila terjadi Kedaruratan
kepada siapa, RTL nya bagaimana 5. Gagal Listrik, tingkat
terjadi Kedaruratan kepada siapa, RTL nya bagaimana"
1. Sudah tersedia Pedoman Program Pencegahan dan

Penanggulangan kebakaran 2. Sudah tersedia SK tentang
Penanggulangan dan pembentukan TIM Kebakaran dan bencana
3. Sudah tersedia Program Pencegahan dan Penanggulangan
kebakaran 4. Sudah tersedia KAK Program Pencegahan dan
Penanggulangan kebakaran 5. Sudah tersedia SOP Nomor
247/PKM.SDG/2023 tentang Pengelolaan sistem Proteksi
terhadap kebakaran 6. Sudah tersedia Bukti pelaksanaan
Program Pencegahan dan Penanggulangan kebakaran
1.Sudah tersedia Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/ pengujian
namun yang dinilai berbeda 2. Sudah tersedia Bukti
pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api , namun judulnya adalah
Pengujian keberfungsian alat pemadam api ringan, tolong di
revisi. 3. Sudah dilakukan perbaikan Jalur evakuasi dan sdh ada
foto2nya saat perbaikan 4. Sudah tersedia checklist pelaksanaan
perawatan alat pemadam kebakaran/APAR namunIndikator
penilainan berbeda ( Apar dlm kondisi baik, jalur evakuasi dlm
keadaan baik, Asembly Point mudah ditemukan, CCTV dalam
kondisi baik, Rambu2 keselamatan dalam kondisi baik ) ,
seharusnya penilaiannya adalah 1. Pemantauan Safety Pin 2.
Pemantaun Gauge 3. Pemantauan Noozle 4. Pemantauan Hendle
5. Pemantauan Pengait Tabung 6. Pemantau Selang 7.
Pemantauan Isi Tabung 8.Sudah tersedia Form checklist
pelaksanaan perawatan alat pemadam kebakaran/APAR
1. Sudah tersedia Bukti pelaksanaan simulasi red minimal

menyertakan UMAN dan foto- foto kegiatan simulasi. 2. Sudah
tersedia Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran, namun harus di revisi 3. Sudah tersedia
evaluasi dan RTL dari Manajemen Pengamanan Kebakaran 4.
Sudah tersedia laporan tahunan Manajemen Pengamanan
Kebakaran
1) Sudah tersedia SK 440/80/PKM.SDG/2022 tentang larangan

merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area
Puskesmas Pengamatan terhadap penerapan kebijakan larangan
merokok di Puskesmas . 2) Sudah tersedia SK Nomor
440/87/PKM.SDG/2022 tentang penerapan Kawasan Tanpa Rokok
( KTR ) di Puskesmas larangan meroko bagi petugas, pengguna
layanan dan pengunjung ldi area puskesmas Sindangagung 3.
Belum tersedia SK TIM Kawasan Tanpa Rokok di Puskesmas 4.
Belum tersedia Sosialisasi kepada karyawan tentang KTR. 5.
Belum tersedia Sosialisasikepada pasien dan masyarakat tentan
KTR di Puskesmas
Sudah tersedia Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan
ASPAK, namun harus di revisi
1. Sudah tersedia SOP/85/PKM.SDG/2022 ttg pemeliharaan alat
kesehatan 2. Belum tersedia SK 440/154.PKM.SDG/2023
penanggung Jawab alat 3. Sudah tersedia jadwal kalibrasi 4.
Sudah tersedia Sertifikat Kalibrasi 5. Sudah ada Brita acara
kalibrasi 6. SUDAH tersedia Dokumen pemeliharaan 6. Sudah
tersedia Rekapan pemeliharaan 7. Sudah tersedia Evaluasi dan
RTL pemeliharaan alkes 8. Sudah tersedia Daftar inventarisasi
alkes 9. Belum tersedia bukti lembar kerja

1.Sudah tersedia Daftar inventarisasi sistem utilitas 2. Belum

tersedia IMB 3. Belum tersedia SLF
1. Sudah tersedia SOP Nomor : SOP /86/PKM.SDG/2022 tentang

pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang
lainnya. 2. Sudah tersedia Bukti pelaksanaan
program manajemen utilitas dan sistem penunjang lainnya,
namun belum lengkap misalnya brappa jumlah ac dan tdk ada
riwayat pemeliharaannya , genset, APAR, Gas Medis 3. Sudah
tersedia KAK Utiliti 4. Sudah ad MOU dengan PDAM 5. Belum
tersedia MOU dengan PLN 6. Belum tersedia MOU dengan
DAMKAR 7. Belum ada SK PJ Manajemen Utuliti
Pada pengamatan Surveior : 1. Sudah ada MOU dengan PDAM 2.

Belum tersedia MOU dengan PLN 3. Belum tersedia MOU dengan
DAMKAR 4. Belum tersedia MOU dengan PT Gasa Medis 5. Belum
tersedia pelaksanaan pemeliharaan AC 6. Belum tersedia
pemeliharaan genset, Genset tdk dalam keadaan siap pakai 7.
Belum tersedia pemantauan listrik 8. Belum tersedia pemantauan
terhadap lingkungan fisik
Sudah tersedia Usulan peningkatan kompetensi tenaga

Puskesmas terkait MFK yang teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
DOKUMEN YANG DILIHAT : 1. RPK 2023 2. RUK 3. Usulan Pelatihan
MFK
Sudah tersedia Bukti pelaksanaan pemenuhan program
pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
pada tahun 2022 namun untuk tahun 2023 tidak ada
1. Sudah tersedia evaluasi program pendidikan manajemen

fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas, namun itu
adalah pelaksanaan tahun 2022, Tahun 2023 tdk ada usulan
pelatihan MFK 2. Sudah tersedia tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi , namun itu adalah pelaksanaan
tahun 2022, Tahun 2023 tdk ada usulan pelatihan MFK
1) terdapat SK Penetapan Pengelola Keuangan.

2) terdapat SK Pengelolaan Keuangan. 3) terdapat SOP
Pengelolaan Keuangan.
1)terdapat Laporan keuangan bulanan==> SP3BP blm di ttd

kadinkes Pengamatan surveior
terhadap kesesuaian pengelolaan keuangan yang dilaksanakan
oleh pengelola keuangan dengan SK dan SOP. Wawancara
a) Pengelola Keuangan: penggalian informasi
terkait proses pengelolaan keuangan, b) Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola keuangan.
1) terdapat SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-

jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat
dan daerah==> tergabung dengan Indikator mutu Puskesmas
1) Terdapat SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian

kinerja 2) Terdapat SOP Pemantauan dan evaluasi 3) Terdapat
SOP Supervisi 4) Terdapat SOP Lokakarya mini==> hanya lokmin
bulanan 5) Terdapat SOP Audit internal 6) Terdapat SOP
Pertemuan tinjauan manajemen. 7)
Bukti pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik sesuai dengan regulasi yang ditetapkan,
antara lain : a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi b)
Bukti pelaksanaan supervisi c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal, e)
terdapat Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu: penggalian informasi terkait pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik
1)belum ada Bukti hasil evaluasi, 2) belum ada Bukti
tindak lanjut terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik, 3) terdapat Bukti hasil kaji
banding dan tindaklanjut yang dilakukan Wawancara
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas: penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target
yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain
1)Terdapat Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik untuk
digunakan dalam perencanaan masing-masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas ==> adanya umpan balik dinkes terkait
PKP Wawancara Kepala Puskesmas,
KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan masing- masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas berikutnya
1) terdapat Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan

pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK Bukti revisi
perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK bulanan)
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan
tim manajemen Puskesmas: penggalian informasi terkait
dengan dasar perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan berdasarkan hasil pengawasan
dan pengendalian
1. Terdapat Dokumen PKP Puskesmas Sindangagung semester 1

tahun 2023.
1)terdapat Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan 2) Terdapat

Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai foto
kegiatan 3) terdapat Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4) terdapat Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
Wwancara Kepala Puskesmas, KTU dan
penanggung jawab Upaya Puskesmas: penggalian informasi
tentang pelaksanaan Lokmin secara priodik
1) terdapat Notula lokmin yang berisi pembahasan
permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan
rekomendasi tindak lanjut Wawancara
Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya
Puskesmas: penggalian informasi tentang pembahasan
permasalahan dan hambatan pelaksanaan kegiatan
1) Terdapat Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan

berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan triwulanan
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU dan
tentang tindak lanjut hasil rekomendasi lokmin
1. Sudah tersedia SK Nomor : 440/81/PK M.SDG/2022 Tentang tim

audit Internal beserta uraian tugas dan tanggung jawab yang
dapat terintegrasi dengan SK Nomor :
440/44/PKM.SDG./2022tentang Penanggung jawab upaya
pelayanan di Puskesmas pada kriteria 1.2.1
1. Sudah tersedia KAK audit internal 2. Sudah

tersedia Rencana audit internal (audit plan) 3) Sudah tersedia
Bukti pelaksanaan audit internal 4). Sudah tersedia Instrumen
audit internal,
1. Sudah tersedia Laporan hasil audit internal UKM, namun hanya

namun tidak sesungguhnya dilakukan hanya diatas kertas saja .
Untuk audit internal UKP belum ada 2) Belum tersedia Bukti
umpan balik hasil audit internal ,kepada Kepala Puskesmas, tim
mutu Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit terkait
Sudah tersedia Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi

hasil audit internal , namun belum lengkap
1. Sudah tersedia Jadwal pertemuan tinjauan manajemen 2.

Sudah tersedia Undangan pertemuan tinjauan manajemen 3.
Sudah tersedia Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen
yang disertai dengan foto kegiatan 4. Sudah tersedia Daftar hadir
peserta pertemuan tinjauan manajemen
Sudah tersedia Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi
hasil pertemuan tinjauan manajemen
1)Terdapat SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi
Puskesmas yang dilengkapi dengan kejelasan tugas, wewenang,
dan tanggung jawab serta tata hubungan kerja dan persyaratan
jabatan
1) Terdapat SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB

2). Terdapat Jadwal program pembinaan TPCB
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan
1) Belum ada Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas 2) terdapat

Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan
pembinaan. 3) terdapat Surat Tugas TPCB 4) belum ada Dokumen
pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk laporan pembinaan
teknis bila anggota TPCB ada yang melakukan pembinaan teknis
Wawancara TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota: penggalian informasi tentang pelaksanaan pembinaan
oleh TPCB
1) terdapat Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh

TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan , termasuk laporan oleh
tim teknis jika ada pembinaan teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB. 2)Terdapat Bukti umpan balik laporan hasil
pembinaan kepada Puskesmas yang disampaikan secara resmi.
Wawancara Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang laporan pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika ada
pembinaan teknis serta umpan balik hasil pembinaan kepada
Puskesmas.
1) Terdapt RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana lima

tahunan Puskesmas RPK Puskesmas 2) Terdapat Bukti
hasil pendampingan penyusunan rencana usulan kegiatan
Puskesmas dan rencana pelaksanaan kegiatan minimal
melampirkan: a) Surat tugas TPCB untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK Puskesmas b) Notula dengan
menyertakan foto kegiatan pendampingan penyusunan RUK dan
RPK c) Daftar hadir Wawancara TPCB
Dinas Kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan tim
pendampingan penyusunan RUK dan RPK Puskesmas
1) Terdapat Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang
disampaikan secara resmi.
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ Mutu: penggalian informasi tentang
tindaklanjut yang dilakukan oleh TPCB berdasarkan hasil lokmin
dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas.
1) terdapat Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas 2) terdapat

Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan: penggalian informasi tentang
pelaksanaan verifikasi dan umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas
1) terdapat Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti

hasil umpan balik hasil pembinaan 2) belum adaBukti Puskesmas
menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik hasil evaluasi
kinerja Wawancara Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan, petugas Puskesmas: penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan evaluasi kinerja
yang disampaikan oleh TPCB dinas kesehatan kab. Kuningan.
1. Terdapat SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM 2. Terdapat SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM .3.
Terdapat Bukti hasil identifikasi kebutuhan mamsyarakat, klp
masyarakat,keluarga, individu yg merupakan sasaran UKM sesuai
yg ditetapkan oleh puskesmas, 4. Terdapat Data dukung
identifikasi sesuai dg metode yg dipilih untuk melakukan
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu, . dalam bentuk pertemuan
dengan tokoh masyarakat, maka minimal melampirkan:
undangan, daftar hadir, notula, dan foto yg disertakan.
WAWANCARA : Ka. Pusk,PJ UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana UKM, PENGGALIAN informasi terkait kebutuhan dan
harapan masyarakat.
1. Terdapat Bukti analisis hasil identifikasi 2. Terdapat Rencana
kegiatan berdasarkan hasil analisis 3. Terdapat Bukti dilakukan
analisis bersama lintas program & lintas sektor, minimal
melampirkan: • Undangan • Daftar hadir • Notula yang diserta
dengan foto kegiatan WAWANCARA : Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan UKM
serta lintas sektor: Penggalian informasi terkait proses analisis
yang sudah dilakukan terhadap hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang sudah diperoleh
1. Terdapat SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan

bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas 2. Terdapat
Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan
analisis, dengan memperhatikan hasil PIS PK. Pelaksanaan
analisis agar mengacu pada pedoman manajemen Puskesmas. 3.
Terdapat Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis. 4.belum
ada Bukti keterlibatan lintas program &lintas sektor, minimal
melampirkan: • Undangan • Daftar hadir • Notula yang diserta
dengan foto kegiatan WAWANCARA Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta lintas sektor: Penggalian informasi terkait
proses analisis yang sudah dilakukan berdasarkan capaian kinerja
dengan memperhatikan hasil PIS PK
1. Terdapat RUK tahun 2024 yang menunjukkan hasil rumusan

dari EP b dan EP c . WAWANCARA Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait hasil RUK yang disusun.
a. Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan
masyarakat 2. Terdapat SOP tentang fasilitasi pemberdayaan
masyarakat dalam kegiatan Puskesmas. 3. Terdapat KAK Kegiatan
Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat 4. Terdapat RUK & RPK,
yang mengakomodir kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat mengacu pada pokok pikiran termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama dengan
masyarakat. WAWANCARA Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM,
serta masyarakat: Penggalian informasi terkait isi RUK & RPK yang
memuat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat
1. Terdapat Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat: 2.

Terdapat RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan
masyarakat. 3. Terdapat Bukti keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1 mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi WAWANCARA Puskesmas,
Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan
UKM serta masyarakat: Penggalian informasi terkait keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan dan evaluasi.
1. terdapat Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan

masyarakat. Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan disandingkan dengan hasil
kegiatan. 2. terdapat Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi.==> hanya foto WAWANCARA Kepala Puskesmas, Pj
UKM,Koordinator Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan
UKM: Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat
dalam pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
Terdapat RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK

Puskesmas.
Terdapat RPK Bulanan masing-masing pelayanan UKM.
Terdapat KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan

UKM, baik UKM esensial maupun UKM pengembangan.
terdapat RPK Perubahan program gizi, imunisasi , kecacingan ,
tetapi belum disertai dengan dasar dilakukanperubahan Sebagai
dasar melakukan perubahan, Puskesmas menyertakan surat
misal dari Dinas Kesehatan Puskesmas sebagai dasar dilakukan
perubahan RPK. WAWANCARA Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksanaPenggalian informasi terkait proses
penyusunan perubahan RPK
1. Terdapat Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan

UKM Puskesmas 2. Terdapat Bukti kesepakatan jadwal bersama
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor. Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan,
maka bukti kegiatan minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan. WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM serta lintas sektor: Penggalian informasi terkait
penyusunan jadwal kegiatan UKM
Terdapat Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas. WAWANCARA Kepala
pelayanan UKM serta lintas sektor: Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi kegiatan UKM yang dilakukan oleh
Puskesmas
Terdapat Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa melalui
papan informasi, leaflet, WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM, serta lintas sektor:Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi perubahan jadwal kegiatan UKM
Terdapat Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan

metode umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas. ==>
setahun sekali WAWANCARA Kepala Puskesmas, PjUKM,
Penggalian informasi terkait identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas
1. Terdapat Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP
"a" 2. Terdapat Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis.
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM: Penggalian
informasi terkait: •identifikasi penyusunan analisis s.d rencana
tindaklanjut yang akan dilakukan. •Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencanatindaklanjut
1. Terdapat Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan 2.

belum ada Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.
informasi terkait tindaklanjut atas umpan balik dan keluhan yang
diterima.
1. Terdapat SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas 2.

Terdapat SOP Komunikasi dan koordinasi
Terdapat Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi

sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 dengan melihat
implementasi berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas. ==> melalui WA grup, WAWANCARA : Kepala
pelayanan UKM, serta lintas sektor: Penggalian informasi terkait
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang dilakukan
1. terdapat Jadwal pembinaan 2. terdapat Bukti hasil pembinaan

yang dilaksanakan, minimal melampirkan notula atau catatan
hasil pembinaan.. WAWANCARA : Pj UKM, Koordinator Pelayanan
UKM dan pelaksana pelayanan UKM: Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pembinaan yang dilakukan
1. terdapat Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan UKM 2. terdapat Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
yang telah dilaksanakan. 3.terdapat Rencana tindaklanjut dari
hasil analisis WAWANCARA :Pj UKM, Koordinator Pelayanan
UKM dan pelaksana pelayanan UKM: Penggalian informasi
terkait identifikasi dan analisa terhadap masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM
terdapat Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana
tindak lanjut yang telah dituliskan pada angka 3 EP "b" .
WAWANCARA: Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM: Penggalian informasi terkait
tindaklanjut yang dilakukan berdasarkan rencana tindaklanjut
dari masalah dan hambatan yang ditemukan.
1.terdapat Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap

pelaksanaan di EP c 2. belum ada Bukti tindaklanjut atas hasil
evaluasi yang telah dilakukan. WAWANCARA : Pj UKM,
Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan evaluasi atas EP
"c" dan tindaklanjut terhadap hasil evaluasi
Terdapat SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK
yang dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas
1. terdapat Jadwal kegiatan 2. terdapat Surat Tugas 3. terdapat

Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto pelaksanaan kegiatan.
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga: Penggalian informasi terkait pelaksanaan
kunjungan awal dan intervensi awal
1. Terdapat Hasil IKS puskesmas Sindangagung tahun 2022 dan

2023.
1.terdapat Jadwal kegiatan 2. terdapat Daftar Hadir

3. terdapat Laporan hasil analisis kunjungan keluarga 4.
terdapat Materi yang disampaikan, WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga, Koordinator
pelayanan, pelaksana dan PJ Mutu: Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kegiatan pertemuan sampai dengan analisa yang
dihasilkan.
1. terdapat Rencana intervensi lanjut sesuai dengan

permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga 2. terdapat Bukti
pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut minimal
melampirkan:daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan. WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga, Koordinator pelayanan, pelaksana: Penggalian
nformasi terkait dengan penyusunan intervensi lanjut
Terdapat Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut
dengan pihak terkait sesuai dengan media koordinasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas. WAWANCARA : Pj UKM:
Penggalian informasi terkait dengan koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut yang dilakukan
terdapat Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap

tingkatan wilayah, WAWANCARA : Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tingkatan wilayah
1. terdapat Rencana intervensi lanjut. 2. terdapat Bukti

komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut yang
dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan. WAWANCARA : Tim pembina
keluarga Penggalian informasi terkait komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut
terdapat Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut.

WAWANCARA : Tim pembina keluarga Penggalian informasi
terkait pelaksanaan rencana intervensi lanjut
terdapat Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang

dilakukan, WAWANCARA : Pj UKM, penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium, penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas Penggalian informasi terkait
pelaksanaan koordinasi perbaikkan dari rencana intervensi
1. terdapat Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan

PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti laporan
supervisi, notula lokmin dan pertemuan lainnya yg dilaksanakan
oleh Puskesmas. 2. belum ada Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA : Tim Pembina
keluarga, Pj UKM Penggalian informasi tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut pada setiap tahapan PIS PK
1. terdapat Bukti pelaksanaan intervensi lanjut==> Foto 2.

terdapat Bukti pemuktahiran / update . WAWANCARA :
Koordinator & pelaksana kegiatan UKM Penggalian informasi
tentang pelaksanaan intervensi lanjut dan pemuktahiran data
yang dilakukan
1. terdapat Sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam
dokumen RUK/RPK 2.terdapat KAK kegiatan Germas.
1. Terdapat Jadwal kegiatan germas 2. Terdapat Bukti
pelaksanaan penyusunan perencanaan pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir notula yang diserta dengan foto
kegiatan, WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan UKM. Penggalian
informasi terkait perencanaan pembinaan Germas.
Terdapat Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan: -

Undangan - Daftar Hadir - Laporan hasil pembinaan (disertai foto
bukti pelaksanaan kegiatan. WAWANCARA : Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM serta
lintassektor. Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan
pembinaan Germas
1. Terdapat Jadwal kegiatanpemberdayaan masyarakat 2.

Terdapat Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat (disertai dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan).
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:Penggalian
informasi terkait kegiatan pemberdayaan masyarakat yang
diupayakan berpengaruh pada peningkatan IKS.
1. terdapat Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas 2.

Terdapat Bukti hasil tindaklanjut terhadap hasil evaluasi,
informasi terkait pelaksanaan evaluasi pembinaan Germas
1. Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang Indikator mutu dan

target Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai bagian
dari indikator kinerja Puskesmas, 2. terdapat
Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan 3.
terdapat Analisipencapaian target indikator kinerja promosi
kesehatan
1. terdapat RPK tahunan dan RPK Bulanan UKM esensial promkes.
2. terdapat KAK pelayanan UKM esensial promosi kesehatan. 3.
terdapat SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas,
4.terdapat SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
promosi kesehatan , 5. terdapat Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi kesehatan sesuai
dengan pokok pikiran minimal.==> berupa foto , bukti kurang
lengkap. 6. terdapat Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan 1. Undangan 2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto kegiatan 3. Daftar hadir
WAWANCARA:PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan
pelaksana promkes : Penggalian informasi pelayanan promosi
kesehatan
1. terdapat Jadwal pemantauan 2. terdapat Hasil pemantauan

capaian indikator promosi kesehatan yang disertai dengan
analisis. WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan
dan pelaksana promkes : Penggalian informasi upaya pemantauan
dan penilaian pelayanan promosi kesehatan
1. Terdapat Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan

sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan 2. belum ada Bukti hasil tindaklanjut yang
disusun di nomer 1, WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator Promosi
Kesehatan dan pelaksana promosi kesehatan :Penggalian
informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut promosi
kesehatan yang dilakukan
1. Terdapat SOP Pencatatan dan Pelaporan 2. terdapat

Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM promosi
kesehatan. 3. terdapat Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM promosi kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.==> laporan elektronik. 4. terdapat Bukti
pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.==> PKP puskesmas. WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator promosi kesehatan dan
pelaksana : Penggalian informasi terkait pencatatan dan
pelaporan promosi kesehatan
1. terdapat SK Kepala Puskesmas tentang Indikator mutu dan
target Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas. 2.
terdapat Bukti pencapaian target indikator kinerja penyehatan
lingkungan 3. terdapat Analisis pencapaian target indikator
kinerja penyehatan lingkungan. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana penyehatan lingkungan Penggalian
informasi terkait pencapaian indikator pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya.
1. Terdapat RPK tahunan danRPK Bulanan, program penyehatan

lingkungan. 2 terdapat KAK pelayanan UKM penyehatan
lingkungan 3. terdapat SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4 terdapat SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
lingkungan, 5. terdapat Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai dengan
pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan.Misal, apabilakegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan: 1. Undangan 2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto kegiatan 3. Daftar hadir.
WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan
lingkungan Penggalian informasi terkait upaya promotif dan
preventif UKM pelayanan penyehatan lingkungan
1. terdapat Jadwal pemantauan 2.terdapat Hasil pemantauan

capaian indikator penyehatan lingkungan yang disertai dengan
analisis.==> belum ada analisisnya. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator penyehatan lingkungan dan pelaksana penyehatan
lingkungan Penggalian informasi upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan penyehatan lingkungan
1. terdapat Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan

lingkungan sesuai hasipemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan 2. belum ada Bukti hasil
tindaklanjut, WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator penyehatan
Kesehatan dan pelaksana penyehatan lingkungan : Penggalian
informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan
1. terdapat SOP Pencatatan dan Pelaporan 2.
terdapat Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
penyehatan lingkungan 3. terdapat Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM penyehatan lingkungan kepada Kepala
Puskesmasesuai mekanisme yang telah ditetapkan.==> laporan
elektronik 3. terdapat Bukti pelaporan indikator kinerja
penyehatan lingkungan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. • e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi Pangan) • e-monev E1 (HygieneTempat
Fasilitas Umum) • Sikelim(Laporan Limbah) • e-STBM Jenis
pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan
survei. WAWANCARA :Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
dan pelaksana penyehatan lingkungan : Penggalian informasi
terkait pencatatan dan pelaporan penyehatan lingkungan

target Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian
dari indikator kinerja Puskesmas . 2. terdapat Bukti
pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga 3.
terdapat Analisispencapaian target indikator kinerja kesehatan
keluarga
1. terdapat RPK tahunan dan RPK Bulanan program kesga. 2.

terdapat KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga 3. terdapat SK
tentang pelayanan UKM di Puskesmas 4. terdapat SOP sesuai
dengan pelayanan UKM kesehatan keluarga. 5.Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga sesuai dengan pokok
pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
minimal melampirkan: 1. Undangan 2. Notula dan/atau laporan
yang disertai dengan foto kegiatan 3. Daftar hadir ,
WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan
keluarga Penggalian informasi pelayanan kesehatan keluarga.
1. terdapat Jadwal pemantauan 2. terdapat Hasil pemantauan

capaian indikator kesehatan keluarga yangdisertai dengan
analisis, WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga : Penggalian informasi upaya pemantauan
dan penilaian pelayanan kesehatan keluarga
1. terdapat Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga
sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan 2. belum ada Bukti hasil indaklanjut.
WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan
keluarga: Penggalian informasi upaya menyusunrencana tindak
lanjut kesehatan keluarga yang dilakukan
1. terdapat SOP Pencatatan dan Pelaporan 2.

terdapat Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
kesehatan keluarga 3. terdapat Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.==> manual dan
elektronik 4.terdapat Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan
keluarga yangterintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.==> manual dan elektronik.
WAWANCARA: Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana kesehatan keluarga: Penggalian informasi terkait
pencatatan dan pelaporan kesehatan keluarga
1) terdapat SK Kepala Puskesmas tentang Indikator mutu dan

target Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas 2) terdapat Bukti
pencapaian target indikator kinerja gizi. 3) terdapat Analisis
pencapaian target indikator kinerja gizi
1) terdapat RPK tahunan dan RPK Bulanan program Gizi.. 2)

terdapat KAK pelayanan UKM gizi 3) terdapat SK tentang
pelayanan UKM di Puskesmas 4) terdapat SOP sesuai dengan
pelayanan UKM gizi 5) belum ada Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai dengan pokok
minimal melampirkan a) Undangan b) Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto kegiatan c) Daftar hadir
Wawancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian
informasi pelayanan gizi
1) terdapat Jadwal pemantauan 2) terdapat Hasil pemantauan

capaian indikator gizi yang disertai dengan analisis ==> hanya
ada bulan agustus belum di ttd, belum ada analisis
Wwancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi : Penggalian
informasi upaya pemantauan dan penilaian pelayanan gizi
1) terdapat Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan. 2) belum ada Bukti hasil tndak lanjut
Wawancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian
informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut yang dilakukan
1) terdapat SOP Pencatatan dan Pelaporan

2) terdapat Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
Gizi 3) belum ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan. 4) belum ada Bukti pelaporan indikator kinerja
Gizi yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas, kpd
Kepala kepada Dinas Kesehatan. Wawancara Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator gizi dan pelaksana : Penggalian informasi terkait
pencatatan dan pelaporan gizi

target Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
2) terdapat Bukti pencapaian target indikator
kinerja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 3) terdapat
Analisis pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
1) terdapat RPK tahunan dan RPK Bulanan 2) terdapat KAK

pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
3) terdapat SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas 4) terdapat SOP sesuai dengan pelayanan UKM
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
5)terdapat Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai dengan pokok
kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan,minimal melampirkan: Undangan Notula dan/ atau
laporan yang disertai dengan foto kegiatan dan Daftar hadir
Wawancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit :
Penggalian informasi pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
1) terdapat Jadwal pemantauan 2)terdapat Hasil pemantauan
capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
disertai dengan analisis ==> analisis belum sesuai.
Wwancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit : Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
1) terdapat Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat berupa
RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan 2) belum ada Bukti
hasil tindaklanjut Wwancara PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana Pencegahan dan Pengendalian Penyakit : Penggalian
informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit yang dilakukan
1) terdapat SOP Pencatatan dan Pelaporan 2) Terdapat

Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pencegahan
dan pengendalian penyakit 3)belum ada Bukti pelaporan
capaian indikator pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan. 4)belum ada Bukti pelaporan
indikator kinerja pencegahan dan pengendalian penyakit yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Pengamatan tentang. pencatatan dan pelaporan
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana pencegahan dan pengendalian penyakit: Penggalian
informasi terkait pencatatan dan pelaporan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
1) terdapat SK Jenis-jenis Pelayanan UKM pengembangan yang

terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang telah ditetapkan
oleh Puskesmas 2) terdapat Hasil analisis penetapan
UKM Pengembangan
1) terdapat SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Mutu dan

target Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas 2) Terdapat Bukti
capaian kinerja UKM pengembangan
1) terdapat RPK tahunan RPK Bulanan 2) terdapat KAK pelayanan
UKM pengembangan 3) terdapat SOP sesuai dengan pelayanan
UKM pengembangan. 4) terdapat Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM pengembangan, Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan: a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
c) Daftar hadir Wwancara PJ UKM, Koordinator
dan pelaksana UKM Pengembangan : Penggalian informasi upaya
promotof dan preventif UKM pengembangan
1) terdapat Bukti pemantauan UKM pengembangan==>

kestrad,indra 2)terdapat Bukti penilaian serta rencana tindak
lanjut UKM pengembangan Pengamatan
terhadap upaya pemantauan capaian indikator
Wawncara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM
pengembangan: Penggalian informasi upaya pemantauan dan
penilaian UKM pengembangan
1) terdapat Rencana tindak lanjut UKM pengembangan

berdasarkan hasil pemantauan Wwancara PJ
UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses penyusunan
rencana tindak lanjut
1) terdapat SOP Pencatatan dan Pelaporan 2) terdapat

Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
pengembangan.==> batra dan kesorga. 3) terdapat Bukti
pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pengembangan
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.==>
batra dan kesorga 4) terdapat Bukti pelaporan indikator kinerja
UKM pengembangan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.==> batra dan kesorga.
Catatan: Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis
pelayanan UKM pengembangan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan)
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana Wwancara UKM pengembangan: Penggalian informasi
pencatatan dan pelaporan UKM Pengembangan
1) terdapat Kerangka acuan kegiatan supervisi ==> kegiatan yang
disupervisi posyandu,posbindu,PTM dan Ausrem
2) terdapat Jadwal kegiatan supervisi==> terhadap
posyandu,posbindu,PTM dan Ausrem
1) terdapat Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi

kepada koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan
media informasi yang ditetapkan ==> mini lokakarya bulanan
desember 2022 Wwancara pelaksana
UKM Penggalian informasi mengenai pelaksanaan supervisi
1)terdapat Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana

pelayanan UKM sebelum disupervisi ==> posyandu , PTM dan
posyandu remaja. Wwancara koordinator
dan pelaksana UKM Penggalian informasi terkait pelaksanaan
analisis mandiri kegiatan UKM
1) belum ada Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari : a)

surat tugas b)laporan supervisi beserta
dokumentasi. Wawancara Kepala Puskesmas dan PJ
UKM Penggalian informasi terkait pelaksanaan supervisi
1)terdapat Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa

catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Wwancara Kapus, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana:
Penggalian informasi terkait penyampaian hasil supervisi
1) terdapat belum ada Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"

Wawancara Koordinator pelayanan dan
pelaksana Penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya perbaikan
1) terdapat Jadwal pemantauan 2) terdapat Bukti pemantauan

pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan 3).terdapat Bukti
pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
wawancara PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangkaacuan dan jadwal
1) terdapat Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan. 2) terdapat Bukti pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian : Lokakarya mini bulanan minimal
terdiri dari : Daftar Hadir, Notula yang diserta dengan foto
kegiatan Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari: a) Surat
undangan b) Daftar hadir c) Notula yang diserta dengan foto
kegiatan Wawancara Kepala
Puskesmas, PJ UKM,koordinator pelayanan dan pelaksana
Penggalian informasi terkait pembahasan hasil pemantauan
hasil capaian kegiatan UKM
1)terdapat Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan

==> hanya imm, posy remaja Wawancara PJ UKM,
koordinator, pelaksana. Penggalian informasi terkait pelaksanaan
tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan
1) terdapat Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan

hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen
perencanaan seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB. 2)
belum ada Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk pertemuan,
minimal menyertakan: a) Undangan b) Notula dan/atau laporan
yang disertai dengan foto kegiatan c) Daftar hadir
Wawancara Kepala puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program,
Lintas Sektor Penggalian informasi terkait penyesuaian rencana
1) belum ada Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana

kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi yang
ditetapkan. Wawancara PJ UKM , koordinator pelayanan,
pelaksana kegiatan, sasaran, LP dan LS Penggalian informasi
terkait informasi penyesuaian rencana kegiatan
1) terdapat SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi

dengan SK indikator mutu dan kinerja Puskesmas Sindangagung.
1)terdapat SK pencatatan dan pelaporan 2) terdapat SOP

Pencatatan dan pelaporan 3) terdapat Bukti
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai periode sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas. ==> belum semua program UKM membuat data
capaian kinerja Wwancara Koordinator pelayanan dan
pelaksana: Penggalian informasi kegiatan mengumpulkan data
capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode
1) terdapat Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas
program minimal terdiri dari : a) Daftar hadir b) Notula yang
diserta dengan foto kegiatan Wawancara PJ
UKM dan koordinator pelayanan Penggalian informasi terkait
pembahasan capaian kinerja dengan lintas program
1) terdapat Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan

capaian kinerja==> hanya PTM,KIA dan Imunisasi. 2) belum ada
Bukti hasil tindaklanjut Wawancara PJ UKM, koordinator,
pelaksana Penggalian informasi terkait penyusunan rencana
tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja.
Terdapat Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas

Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan di
Puskesmas. PKP semester 1 tahun 2023
terdapat Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap

laporan kinerja Puskesmas
terdapat Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil

kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan==> tetapi
belum menggambarkan rencana perbaikan,.
1) terdapat SK tentang penilaian kinerja 2)terdapat SOP

pelaksanaan penilaian kinerja ==> SOP blm di ttd
3) belum ada Bukti pembahasan penilaian kinerja
minimal terdiri dari : a) Daftar hadir b) Notula yang diserta
dengan foto kegiatan Wawancara Kapus, PJ
UKM, koordinator dan pelaksana Penggalian informasi terkait
pembahasan kinerja
1)terdapat Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM
Wawancara Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana
Penggalian informasi terkait penyusunan rencana tindak lanjut
untuk indikator yang tidak tercapai
1) terdapat Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan
Kab.Kuningan==> laporan PKP tahun 2022 dan 2023 smtr 1.
1) terdapat Bukti umpan balik dari Dinkes atas laporan
1) terdapat Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas

Kesehatan ==> belum menggambarkan rencana tindak lanjut.
1. Sudah tersedia SK Nomor : 304/SK.UKPP/ PKM-SDG/ 2023
tentang Identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
resiko, kendala dan kebutuhan khusus. 2. Sudah
tersedia SOP Nomor 322/SOP.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang
Identifikasi Pemenuhan kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala,
dan kebutuhan khusus. 3. SK Nomor:
304/SK.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang Penerjemah Bahasa
1. Sudah tersedia SK Nomor 304/SK.UKPP/PKM-SDG/2023

tentang Pelayanan Klinis ( (mulai dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan 2. Sudah tersedia SK Nomor
323/ SK.UKPP / PKM-SDG/2023 tentang kewajiban
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien 3. Sudah tersedia SOP Nomor
305/SOP.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang Pendaftaran 4.Sudah
tersedia SOP Nomor 346/SOP.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang
Informed Consent. 5. Sudah
Tersedia : a) Alur Pelayanan
b) Alur Pendaftaran c)
Penyampaian informasi tentang Hak dan Kewajiban Terhadap
Pasien 6. Form bukti kalau pasien tsb paham atau tdk dengan
Hak dan Kewajibannya
1.Belum tersedia SK tentang Jenis pelayanan 2. Sudah tersedia

Tarif 3. Sudah tersedia Jadwal pelayanan 4. Belum tersedia
proses dan alur pendaftaran, 5. Belum tersedia proses dan alur
pelayanan rujukan 6. Sudah tersedia Leflet Hak dan kewajiban 7.
Sudah tersedia Informasi kerjasama rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap.
Belum tersedia Dokumen General Concent

1. Sudah tersedia SK Nomor 304/SK.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang
Pelayanan Klinis tentang pengkajian, rencana asuhan, pemberian
asuhan dan pendidikan pasien/keluarga. 2. Sudah tersedia
SOP Nomor 338/SOP.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang
Pengkajian awal klinis yang meliputi kajian medis, kajian
penunjang medis, dan kajian keperawatan. 3. Sudah tersedia
SOP Nomor 343/SOP.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang Penulisan
Rekam Medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri) 4. Sudah
tersedia SOP Nomor 513 /SOP.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang
skrining visual rawat jalan Sudah ada hasil pengkajian awal
perawat dan dokter yang dituangkan kedalam form pengkajian
skrining 5. Pada Telaah rekam medis sudah ada keluhan nyeri

Pelimpahan wewenang dokter kepada para medis. 2.
Sudah tersedia SOP Nomor 345/SOP.UKPP/PKM-SDG/2023
tentang Pelimpahan Wewenang. 3. Sudah
tersedia Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai
dengan yang ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala
Puskesmas. 4. Telaah RM: Sudah ada Bukti dilakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan.
Telaah Rekam Medis Sudah ada Bukti dilakukan asuhan pasien

sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
Sudah tersedia Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
1. Belum tersedia SK tentang pemberian penyuluhan / pendidikan

kesehatan kepada pasien/keluarga 2. Belum tersedia SOP tentang
pemberian penyuluhan / pendidikan kesehatan kepada
pasien/keluarga 3. Sudah tersedia formulir pemberian
penyuluhan / pendidikan kesehatan kepada pasien/keluarga 4.
Sudah tersedia dilakukan pemberian penyuluhan/pendidikan
kesehatan kepada pasien/keluarga 5. Belum tersedia Evaluasi
pemahaman pasien dan keluarga 6. Belum tersedia Tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi
1. Sudah tersedia Dokumen Informed Concent 2. Sudah tersedia
form penolakan pengobatan
1. Sudah tersedia SK Nomor 304/SK.UKPP/ PKM-SDG/ 2023

tentang Pelayanan klinis. 2. Sudah
tersedia Panduan tentang Tata laksana Triase 3. Sudah tersedia
SK Nomor 440/342/PKM SDG/2023 Tentang Triase
4. Sudah tersedia SOP Nomor 420/ PKM
SDG / 2023. tentang Triase ,
5. Sudah tersedia SOP Nomor: 376/PKM SDG /2023 tentang
Penanganan gawat darurat 6. Sudah Tersedia Form Informasi
Rujukan 7. Sudah tersedia Kriteria pasien yanag perlu di rujuk 8.
Sudah tersedia formulir pernyataan persetujuan rujukan
9. Sudah tersedia form Telaah Rekam Medis tentang SBAR
dan TBAK

pelayanan Pelayanan Klinis ( SK Rujukan sdh bergabung di
dlmnya ) 2. Sudah tersedia SOP Nomor 382/SOP.UKPP/PKM-
SDG/2023 tentang Rujukan 3. Sudah tersedia SOP
/377/PKM.SDG/2023 tentang Rujukan pasien Emergensi 4. Sudah
tersedia SOP Nomor 378/PKM.SDG/2023 tentang persiapan
pasien rujukan 3) Sudah ada
Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi, 4) Sudah ada
Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan SBAR
sebelum rujukan, observasi selama rujukan, 5) Sudah ada Bukti
dilakukan komunikasi dengan RS rujukan.
1. Sudah tersedia SK Nomor 350/SK.UKPP/PKM-SDG/2023.tentang

pelayanan anastesi 2. Sudah tersedia SOP Nomor
356/SOP.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang pelayanan anastesi
3. Sudah tersedia Pedoman Pelayanan Anastesi 4.
Sudah tersedia Jenis jenis anestesi lokal yang dilakukan di
Puskesams 5. Sudah tersedia Form Surgical Safety Checklist
Tindakan Medis 6. Sudah tersedia Monitoring fisiologis sebelum
dan sesudah pembedahan 7. Sudah ada Telaah rekam medis
pasien dengan anastesi.
Sudah tersedia bukti foto formulir anastesi

Pelayanan Klinis (pemulangan pasien 2. Sudah tersedia SOP
Nomor 380/PKM.SDG/2023 tentang Pemulangan pasien dan
tindak lanjut 3. Belum tersedia resume pasien
pulang
1)Belum tersedia Resume pasien di Rekam Medis 2) Belum

tersedia Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan
kepada pasien, didalam rekam medis Pada Pengamatan
surveior , tdk diketemukan Resume pulang
1. Sudah tersedia dokumentasi Surat pernyataan Persetujuan /

penolakan rujukan 2. Sudah tersedia form Informed consent
rujukan 3. Sudah tersedia SOP Nomor 346?PKM.SDG/ 2023
tentang informed Consent
1) Sudah tersedia Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK)

dengan fasilitas kesehatan rujukan 2)Sudah tersedia pada Telaah
Rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke
FKTRL ), 3). Ceklist persiapan pasien rujukan. 4) Sudah tersedia
Form serah terima pasien rujukan 5) Sudah tersedia SOP Nomor
503/PKM.SDG./2023 tentang Komunikasi Efektif
1.Sudah tersedia Resume pasien 2) Sudah tersedia Form Bukti

serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel
FKTRL serta nama petugas yang menerima rujukan.
3).Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan
Pelayanan Klinis 2. Sudah tersedia SOP Nomor
419/SOP.UKPP/PKM-SDG/2023 , tentang
Rujuk balik 3. Sudah tersedia SOP Nomor 385/OKM.SDG/2023
tentang Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak
lanjut 4. Sudah tersedia
Form bukti lembar rujuk balik 5. Sudah tersedia pada telaah
Rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter
gigi tentang kondisi pasien program rujuk balik. 6. Sudah
Tersedia Surat rujuk balik dari FKRL 7. Sudah tersedia Surat
rujuk balik dari RS
Sudah tersedia Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut

rekomendasi umpan balik rujukan.
1. Sudah tersedia pada telaah Rekam Medis rekam medik rujuk

balik 2. Sudah tersedia Hasil pelaksanaan monitoring proses
rujukan balik ( PRB ) dalam CPPT
Sudah tersedia 1. Sudah tersedia SK Nomor 328/SK.UKPP/PKM-
SDG/2023 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
2. Sudah tersedia SK Nomor 328/SK.UKPP/PKM-SDG/2023
tentang Akses Rekam medis , 3.
tentang Pelayanan Rekam medis 4.
tentang Pengisian Rekam Medis
5. Sudah tersedia Pedoman Rekam Medis 6. Sudah tersedia SK
Nomor 440/329/ PKM.SDG/ 2023 tentang standarisasi Kode
klasifikasi Diagnosa dan terminology yang digunakan 7.Sudah
tersedia SK Nomor 440/328/ PKM.SDG/ 2023 tentang Pengelolaan
Rekam Medik 8. Saudah tersedia SK Nomor 440/330/PKM.SDG
/2023 tentang Pembakuan Singkatan yang digunakan dalam
Rekam Medik 9. Sudah tersedia SK Nomor
440/514/PKM.SDG/2023 tentang Pemusnahan berkas Rekam
Medis 10. Sudah ada brita acara pemusnahan 11. Sudah tersedia
SK Nomor 440/514/PKM.SDG/2023 tentang Tim Pemusnahan
Berkas Rekam Medis 12. Sudah tersedia SOP Nomor
333/PKM.SDG/2023 tentang Penilaian Kelengkapan dan
Ketepatan isi Rekam medis 12. Sudah tersedia SOP Nomor
520/PKM.SDG / 2023 tentang Retensi dan Pemusnahan Rekam
Medis 13. Sudah tersedia Formulir Status Pasien Gawat Darurat
14. Sudah tersedia saat telaah Rekam Medis, sudah ditemukan
Kelengkapan rekam medis
1. Sudah dilakukan pengisian berkas rekam medis secara lengkap

dengan tulisan yang terbaca, dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan PPA. 2. Sudah
tersedia bukti foto berkas rekam rekam medis.
1. Sudah tersedia SK No 352/SK.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang
Pelayanan Laboratorium di Puskesmas Cibaregbeg
2. SK No 352/SK.UKPP/PKM-SDG/2023tentang
Penetapan Rentang Nilai Normal.
3. SK Nomor 352/SK.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang
Penetapan Nilai Kritis. 4. Sudah
tersedia SOP tentang Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium
(terlampir link)
:https://drive.google.com/drive/folders/1_4Hyzvz5IEV3xIbcdJS_Q
y7JZXwIRZ4Z 5. Sudah tersedia SOP Nomor
366/SOP.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang Pengelolaan Limbah Hasil
Pemeriksaan Lab. 6. Sudah tersedia SOP
Nomor 367/SOP.UKPP/PKM-SDG/2023. tentang Penanganan dan
Pembuangan Bahan Berbahaya.
1. Sudah tersedia SK No. 352/SK.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang

Pelayanan Laboratorium di Puskesmas Sindangagung. 2. Sudah
tersedia SOP No 370/SOP.UKPP/ PKM-SDG/2023 tentang
Pelabelan Reagen Essensial 3. Sudah
tersedia SOP No. 371/SOP.UKPP/ PKM-SDG/2023 tentang
Penyimpanan Reagen Esensial dan bahan lain 4. Sudah tersedia
SOP Nomor 440/SOP.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang Pengelolaan
Bahan Medis Habis Pakai
5. Sudah tersedia SOP Dokumen Nomor .442/SOP.UKPP/PKM-
SDG/2023 tentang Penyampaian Reagen Tidak Tersedia
6. Sudah tersedia Koordinasi dan komunikasi antar petugas
pendaftaran dengan unit penunjang lainnya SOP Nomor
443/PKM.SDG/ 2023 7. Sudah tersedia SOP Nomor 442/
PKM.SDG / 2023 tentang pengadaan bila Reagent tdk tersedia 8.
Sudah tersedia Material Safety Data Shee( MSDS) laboratorium
tiap reagen 9. Sudah Tersedia Bukti
tentang Penyimpanan dan Pelabelan Reagen (Checklist),
10. Sudah tersedia Perhitungan Kebutuhan Reagen termasuk
Buffer Stock, 11. Sudah tersedia Bukti
Pemesanan Reagen, 12. Sudah tersedia Checklist monev
ketersediaan reagen, 13.
Sudah tersedia Bukti penyampaian pelayanan lab jika Reagen
tidak tersedia. 14. Sudah tersedia bukti
pemantauan reagensi 15. Sudah tersedia bukti Brita acara
penyerahan hasil pekerjaan Wawancara :
Petugas Laboratorium Penggalian informasi tentang Pengelolaan
reagen, pelabelan dan penyimpanan
1. Sudah tersedia SOP No441/SOP.UKPP/ PKM-SDG /2023 tentang
Jika Terjadi Tumpahan Reagen dan Pajanan Petugas 2. Sudah
tersedia SOP 400/SOP.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang Tatalaksana
Pajanan Bahan Infeksius 3. Sudah tersedia SOP Nomor
352/SK.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang Pelayanan Laboratorium
meliputi angka (1) sampai dengan (9) sesuai pokok pikiran
4. Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran 5. Sudah tersedia
Bukti Foto pelebelan Reagen 6. Sudah tersedia bukti foto
penyimpanan Reagent

tentang Pelaksanaan PMI dan PME
2. Sudah tersedia SOP Nomor 392/SOP.UKPP/PKM-
SDG/2023 tentang Pemantapan Mutu Internal
3. Sudah tersedia SOP Nomor
393/SOP.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang Pemantapan Mutu
Eksternal 4. Sudah
tersediaBukti Pelaksanaan PMI dan PME 5. Sudah tersedia Hasil
Evaluasi Peserta Program Nasional tentang Pemantapan Mutu
Eksternal Imunology anti HIV dan Imunilogy sifilis 2023 6. Sudah
tersedia Sertifikat Puskesams Sindang Agung sebagai Peserta
Program Nasional Pemantapan Mutu Eksterna Bidang Imunologi
HIV dan sifilis 2023 7. Sudah
tersedia SOP Nomor 527/PKM.SDG/2023 tentang pelaksanaan jika
terjadi penyimpanganBukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi
penyimpangan
1. Sudah terlampir Bukti pelaksanaan hasil evaluasi terhadap

waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
2. Sudah terlampir Bukti Hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
1. Sudah tersedia Formularium Obat Puskesmas 2. Sudah tersedia

Pedoman Pelayanan Farmasi 3. Sudah tersedia SK Formularium 4.
Sudah tersedia Bukti Penyusunan Formularium Obat, Notulen
Saat pembuatan Formularium, Daftar Hadir, Noda Dinas , Foto
Kegiatan saat perumusan pembuatan formularium
pelayanan kefarmasian 2. Sudah tersedia SOP Nomor 403/
SOP.UKPP/ PKM-SDG /2023 tentang pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan habis pakai. 3. Sudah ada LPLPO serta
bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas
Kesehatan 4.Sudah terlampir Bukti
penerimaan obat dan kartu stok obat
5. Sudah Terlampir Bukti penanganan obat kadaluarsa
6. Sudah Terlampir Bukti penyimpanan
obat FIFO, FEFO
1. Sudah tersedia SOP Nomor 426/SOP.UKPP/ PKM-SDG/2023

tentang rekonsiliasi obat 2. Sudah tersedia SOP Nomor
399/SK.UKPP/PKM-SDG/2023 pelayanan farmasi klinik
3. Belum ada Bukti rekonsiliasi obat 4. Belum ada
Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis.
1. Sudah tersedia SOP Nomor 409/SOP.UKPP/PKM-SDG/2023

tentang kajian resep dan pemberian obat ,
2. Sudah tersedia Bukti kajian/telaah resep
1. Sudah tersedia SOP Nomor410/SOP.UKPP /PKM-SDG/2023

tentang pemberian informasi obat (PIO)
2. Sudah tersedia Bukti pelaksaaan PIO
1. Sudah tersedia SOP Nomor : 413/SOP.UKPP/PKM-SDG/2023

tentang penyediaan 2. Sudah tersedia SOP Nomor :
414/SOP.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang penyimpanan obat gawat
darurat , 3. Sudah tersedia SOP Nomor :
415/SOP.UKPP/PKM-SDG/2023 tentang pemantauan/ monitoring
obat gawat darurat secara berkala, Nomor :
3. Sudah tersedia Bukti penyediaan obat emergensi
serta monitoringnya
1. Sudah tersedia Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian

peresepan dengan formularium.
2. Sudah tersedia Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium.
1) Terdapat SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan

dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari indikator
mutu dan kinerja pelayanan UKM 2) terdapat Bukti pencapaian
indikator stunting yang disertai dengan analisisnya .
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Gizi dan pelaksana: Penggalian informasi terkait penetapan
indikator, pencapaian dan analisanya
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai
Puskesmas Sindang agung Kuningan.
1) terdapat SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas.

2) belum ada Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari
penetapan jenis-jenis pelayanan khususnya untuk jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP.==> hanya
rekapitulasi umpan balik pelanggan.
terkait proses identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan
jenis- jenis pelayanan.
'1)Terdapat Rencana lima tahunan Puskesmas Sinadang agung

tahun 2021-2023 2) terdapat
Bukti pertemuan penyusunan rencana lima tahunan bersama
lintas program dan lintas sektor: daftar hadir, notula, foto
kegiatan (berlaku untuk rencana lima tahunan yang disusun dalam
2 tahun terakhir dari saat survei akreditasi dilaksanakan.)==>
lokmin triwulan tahun 2022, sedangkan Renstra dibuat tahun
2021. Wawancara dengan Kepala Puskesmas,
KTU, Tim Manajemen Puskesmas: penggalian informasi terkait
proses penyuaunan rencana lima tahunan
1) Rencanan usulan kegiatan (RUK) tahun 2023 belum ada RUK

tahun 2024. 2)
Terdapat Rencana lima tahunan Puskesmas
3) terdapat Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyrakat
4)terdapat Bukti pertemuan penyusunan RUK
bersama lintas program dan lintas sektor, (minimal daftar hadir,
notula, foto). Wawancara: Kepala
Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas : penggalian
informasi terkait proses penyusunan RUK
1) Terdapat Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan, tahun

2023. 2) terdapat Bukti pertemuan penyusunan RPK
bersama Lintas program, minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yang disertai dengan foto kegiatan. Wawancara:
Ka Puskeskasmas, Ka TU, Tim manajemen Puskesmas tentang
penyusunanan RPK Tahunan.
1). Terdapat Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan.
2). terdapat Hasil pemantauan capaian kinerja bulanan.
3) terdapat Bukti pertemuan penyusuanan RPK bulanan
minimal melampirkan daftar hadir dan notula yg disertai foto keg.
Wawancara: kepala Puskesmas, KTU, Tim manajemen
Puskesmas: penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK
bulanan.
1) Terdapat Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.

2)terdapat Bukti penyusunan revisi
perencanaan, dengan melampirkan daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto kegiatan. Wawancara
Kepala Puskesmas, KTU, dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan
Terdapat SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban pasien di
1) terdapat SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi.

2) terdapat Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas, sesuai dengan media komunikasi yang ditetapkan.
==> leaflet, dan foto 3) Pengamatan surveior
thd : 1. Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
2. Media informasi tentang jenis- jenis pelayanan Puskesmas.
Wawancara: KTU, PJ UKM dan PJ
UKP: penggalian informasi terkait proses sosialisasi jenis-
jenis pelayanan Puskesmas.
1) terdapat Bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas dalam

implementasi hak dan kewajiban pasien serta rencana tindak
lanjutnya. 2)terdapat Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya. 3)
terdapat Bukti Tindak lanjutnya. Pengamatan surveior thd
kepatuhan petugas dalam implementasi pemenuhan hak
Wawancara: 1). PJ UKP:
penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan petugas dalam
implementasi hak dan kewajiban pasien dan tindak lanjutnya.
2). KTU, PJ UKM dan PJ UKP: penggalian informasi terkait proses
evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta
tindak lanjutnya.
1) terdapat SK tentang Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna
Layanan. 2)terdapat SOP Pengelolaan Umpan Balik dari
Pengguna Layanan. 3)terdapat SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
4)terdapat SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna
Layanan. 5) terdapat Bukti umpan
balik pengguna layanan yang diperoleh secara berkala tindak
lanjutnya. 6) terdapat Bukti pengukuran kepuasan pasien
(termasuk dapat menggunakan pengukuran INM Kepuasan
Pasien) dan tindak lanjutnya. 7) terdapat Bukti penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior: terhadap bentuk dan proses
upaya memperoleh umpan balik pengguna layanan,
dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya. Surveior
mengamati apakah hasil pengelolaan dan tindak lanjut hal- hal
tersebut dapat diakses oleh publik. Wawancara: PJ
Mutu dan petugas yang ditunjuk: Penggalian informasi terkait
proses memperoleh umpan balik pengguna layanan,
dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
Terdapat SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan

Koordinator Pelayanan Puskesmas Sindangagung
1) terdapat SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai

Puskesmas Catatan: tata nilai budaya keselamatan dapat
menjadi bagian dari kode etik perilaku.
2)terdapat Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku
pegawai.==> belum terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai.
Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai.
1)terdapat SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial. 2)

terdapat SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
3)terdapat Surat pendelegasian wewenang manajerial,
jika ada pendelegasian wewenang manajerial.
1. terdapat SK tentang Tata Naskah Puskesmas Sindangagung,

1) Terdapat SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
kegiatan KMP. 2) terdapat SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka
acuan kegiatan penyelenggaraan UKM. 3). terdapat SK,
pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium.
Wawancara: KTU dan penanggung jawab upaya: penggalian
informasi terkait proses penyusunan dokumen regulasi.
1) terdapat SOP tentang Pengendalian Dokumen. 2) terdapat SOP

tentang Penataan Dokumen 3) terdapat SOP tentang Distribusi
Dokumen.
4)terdapat Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti
penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi dokumen,
bukti distribusi dokumen. Pengamatan surveior terhadap
Wawancara: KTU dan petugas yang ditunjuk untuk
pengendalian dokumen: penggalian informasi terkait proses
1. terdapat SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan
Pelayanan dan Jejaring Puskesmas.
Terdapat Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Puskesmas sindangagung,
1) terdapat Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2)terdapat Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas. 3) terdapat Laporan pelaksanaan pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.==>
laporan tidak dilengkapi dengan data dukung pembinaan.
Wawancara PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait program, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya terhadap pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas
1)terdapat Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. 2) belum ada Bukti
hasil tindak lanjut.
1) Terdapat SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan
Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi Informasi. 2)
Terdapat SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan.
3) Terdapat SOP tentang Analisis Data. 4) Terdapat SOP tentang
Pelaporan dan Distribusi Informasi. Catatan: Jika menggunakan
sistem informasi, maka SOP poin 2 dan poin 4 menyesuaikan.
5) terdapat Bukti pengumpulan dan penyimpanan
laporan.==>manual 6) belum ada Bukti analisis data. 7) terdapat
Bukti pelaporan dan distribusi informasi.==> manual berupa
buku ekspedisi. Wawancara: KTU, para PJ, para
Koordinator Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan: penggalian
informasi terkait proses pengumpulan, penyimpanan, dan
analisis data serta pelaporan dan distribusi informasi.
1) terdapat Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi

Puskesmas. 2. terdapat Bukti hasil tindak lanjut. Wawancara:
KTU dan petugas Sistem Informasi Puskesmas: penggalian
informasi terkait proses dan hasil evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.
1. terdapat Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan

sistem informasi yang digunakan. Pengamatan surveior
terhadap penyajian informasi pencapaian kinerja Puskesmas.

kebijakaan dan pelaporan dan penyelesaian dilema etik di
Puskesmasn Sindangagung 2. Sudah tersedia
SOP/66/PKM.SDG/2022 tentang Pelaporan dan Penyelesaian
Dilema Etik.
Sudah tersedia Formulir tentang pelaporan dilema etik, namun
harus di revisi
1. Sudah tersedia Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai

Puskesmas dalam penanganan/ penyelesaian dilema etik. 2.
Sudah tersedia bukti ada pelaporan dan penyelesaian Dilema Etik
di puskesmas Sindangagung Wawancara:
1).terdapat Bukti analisis.jabatan. 2) terdapat Bukti analisis

beban kerja. 3) terdapat Bukti pelaksanaan analisis, minimal
daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Wawancara: Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi
terkait proses analisis jabatan dan analisis beban kerja.
1. Terdapat Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan
dokumen kebutuhan tenaga. Wawancara: Kepala
Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait proses
penyusunan peta jabatan dan uraian jabatan serta kebutuhan
tenaga.
1. Terdapat Bukti upaya pemenuhan tenaga.

terkait proses pemenuhan tenaga dan hasilnya.
1) Terdapat Surat permohonan kredensial 2) Terdapat Surat

penugasan klinis yang merujuk pada penetapan kewenangan
klinis dari tim kredensial dinas kesehatan. daerah kabupaten
Kuningan 3. belum ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
Wwawncara: KepalaPuskesmas: penggalian informasi terkait
proses, hasil, dan tindak lanjut kredensial dan/atau rekredensial
tenaga kesehatan.
1. Terdapat SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai
1).terdapat SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja
Pegawai.
1. terdapat SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.

2). terdapat Hasil penilaian kinerja pegawai. 3)
terdapat Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pegawai. Wawancara: KTU: penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian kinerja
pegawai.
1)terdapat SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai.

2)terdapat SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
1) terdapat Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.

2) terdapat Jadwal pelaksanaan survei kepuasan
pegawai 3) terdapat Instrumen survei
kepuasan pegawai. 4)terdapat Bukti pengumpulan data dan
analisis hasil survei kepuasan pegawai. 5) terdapat Bukti upaya
perbaikan. Wawancara: KTU: penggalian informasi
terkait proses pengumpulan data, analisis hasil survei kepuasan
pegawai, dan upaya perbaikannya.
1.terdapat Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi

pegawai. ==> berupa surat undangan peningkatan kompetensi
1.Terdapat RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan
kompetensi pegawai. Wawancara:
Kepala Puskesmas, KTU: penggalian informasi terkait bentuk
dukungan dalam peningkatan kompetensi pegawai.
1) terdapat SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan

Kompetensi Pegawai. 2) terdapat Bukti
pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang dilakukan
oleh pegawai. 3).terdapat Hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai.
Wawancara: KTU dan pegawai yang mengikuti peningkatan
kompetensi: penggalian informasi
terkait proses dan hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang diikuti pegawai.
1) terdapat SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian.

2) terdapat SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian.
3) terdapat Dokumen kepegawaian tiap pegawai.
Pengamatan surveior terhadap dokumen
kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian kelengkapan dan
kemutakhiran isinya.
Wawancara: KTU: penggalian informasi terkait proses
pengumpulan dan pengelolaan dokumen kepegawaian.
1) terdapat Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan

pemutakhiran data kepegawaian. 2)terdapat Bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian. Wawancara: KTU: penggalian informasi terkait
proses dan hasil evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian serta tindak lanjutnya
1) terdapat Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.

2). terdapat Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
Wawancara: KTU dan pegawai yang mengikuti
orientasi: penggalian informasi terkait proses pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas.
1) terdapat Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi

pegawai. 2) belum ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai. wawancara:
KTU: penggalian informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas serta
tindak lanjutnya.
1. Sudah tersedia SK No 440/72/PKM.SDG /2022 tentang
penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi dengan SK
Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan pada Kriteria
1.2.1. 2. Sudah tersedia SK No 440/73/PKM.SDG/2022 tentang
penetapan program K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1. 3)
3. Sudah tersedia Dokumen program K3. 4.
Belum tersedia KAK Program K3 5.Belum tersedia Jadwal
Pelaksanaan Program K3 6. Sudah tersedia Bukti evaluasi dan
monitoring program K3. 7. Belum tersedia bukti rapat tentang
evaluasi dan mobitoring Program K4
1. Sudah tersedia RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan

pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai.
2. Sudah tersedia KAK Pemeriksaan Kesehatan
Karyawan berkala 3. Sudah tersedia Bukti hasil pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai. 4. Sudah tersedia
SOP/288/K3/PKM.SDG/2023 tentang Pemeriksaan Kesehatan
Karyawan berkala 5. Sudah tersedia Hasil pemeriksaan
kesehatan Karyawan berkala 6. Belum tersedia Surat
permohonan pemeriksaan kesehatan Karyawan berkala dari
penanggung jawab Program K3 kepada Kuasa Pengguna Anggaran
1. Belum tersedia RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan

imunisasi bagi pegawai 2. Sudah
tersedia Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan. 3) Belum
tersedia Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
1. Sudah tersedia Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai.

2. Sudah tersedia Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap
pegawai. 3. Belum tersedia SOP alur pelaporan pegawai yang
4. Belum tersedia SOP konseling pegawai 5. Belum tersedia
Formulir Pelaporan
1. Sudah tersedia Pedoman Program MFK 2. SK Nomor

440/74/PKM.SDG/2022 tentang penanggung jawab pada kriteria
1.2.1 (tolong di revisi ) 3. Sudah tersedia SK Nomor
440/75/PKM.SDG /2022 tentang penetapan program MFK yang
terintegrasi dengan SK tentang Jenis-Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1 4. Sudah tersedia Rencana Program Fasilitas dan
Keselamatan 5. Belum tersedia SK tentang TIM MFK 6. Belum
tersedia SK Jenis-Jenis Pelayanan 7. Belum tersedia KAK Program
MFK
Pada pengamatan diketemukan : 1. Penggunaan Toilet Jongkok 2.
Tidak ada Toilet Prioritas 3. Tidak ada tanda Toilet Wanita , Pria
dan prioritas ( stiker kursi roda ) 4. Pintu Toilet buka kedalam 6.
Siapkam sabun dan tissu 8. Ketinggian Penempatan APAR tdk
sesuai dengan peraturan APAR 9. Tidak ada Banner Dilarang
Merokok 10. Sudah ada CCTV
1. Sudah Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada

keselamatan dan keamanan fasilitas Non Klinis 2. Sudah tersedia
bukti Register Identifikasi Resiko Pelayanan Klinis di Puskesmas
Sindangagung
1. Sudah tersedia Daftar risiko (risk register) program MFK. 2.

sudah tersedia Profil Resiko Puskesmas 3. Sudah tersedia
Monitoring dan Evaluasi Penangganan Resiko
1) Belum tersedia Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK

2) Belum tersedia Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
1. Sudah tersedia SOP No SOP /77/PKM.SDG/2022 ttg identifikasi

pengunjung, petugas dan pekerja alih daya, namun harus direvisi
2. Belum tersedia bukti saat petugas melakukan identifikasi
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
1. Sudah tersedia SOP/78/PKM.SDG/2022 ttg inspeksi fasilitas

2. Belum tersedia Bukti hasil inspeksi fasilitas
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas 3.Belum
tersedia form checklis untuk inspeksi Fasilitas di lingkungan fisik
Puskesmas
1. Sudah tersedia SOP Nomor 111/PKM.SDG/2022 tentang Code

Red 2. Sudah tersedia SOP Nomor 275/PKM.SDG/2023 tentang
code Blue 3.Sudah tersedia Bukti hasil simulasi terhadap kode
darurat (kode merah dan kode biru) minimal melampirkan
daftar hadir dan foto2 kegiatan simulasi. 4. Sudah tersedia Video
Simulasi Kode Merah dan Kode Biru 5. Sudah tersedia bukti
pelaksanaan untuk sosialisasi kode merah dan kode biru ( UMANF
) 6. Sudah tersedia Laporan pelaksanaan Kode Red dan Kode Blue
1. Sudah tersedia Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi
bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan
Tim MFK serta dengan multidisplin lainnya 2. Sudah tersedia
bukti laporan Pelaksanaan, penilaian dan pengendalian Resiko
Infeksi pada pembangunan Unit TB Dots , Unit Tindakan/ Gawat
Darurat, Unit Laboratorium 3. Sudah tersedia bukti laporan
Pelaksanaan, penilaian dan pengendalian Resiko Infeksi pada
penataan ulang Aula di Puskesmas
1. Sudah tersedia Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3, namun

harus di revisi, belum memasukan simbol dari daftar inventarisasi
yg berbahaya 2. Belum tersedia logbook tetntang pengangkutan
Limbah ( padat, jaru, vaksin, covid 19 ) Berapa kilo totalnya dan
brapa liter totalnya, kapan tanggal angkutnya , siapa
transforternya , siapa pengelola limbahnya, semua musti jelas 3.
Belum tersedia Laporan Rekapan Neraca Limbah B3 setiap
bulannya
1) Sudah tersedia SK Nomor 440/157/PKM.SDG /2023 tenang

Pengendalian dan Pembuangan Limbah berbahaya ( B3 ) di
Puskesams Sindangagung 2) Sudaah tersedia SOP Nomor :
SOP/440/159/ PKM.SDG/2023 tentang Pengelolaan Limbah B3
( Limbah Padat ) di Puskesmas 3) Belum tersedia SOP tentang
pengelolaan Limbah B3 cair 4) Sudah tersedia KAK pengelolaan
Limbah B3 Medis 5)Sudah tersedia ijin Lingkungan SPPL 6) Sudah
terlihat MOU dengan Pihak ke 3 terkait dengan pembuangan
Limbah B3 7) Belum terlihat Pemeriksaan Air Limbah Domestik
( Pemeriksaan Kimia air dan Pemeriksaan Mikrobilogi ) yang
dilakukan 3 bulan sekali 8) Sudah terlihat Sertifikat Kerja samanya
dengan Pihak ke 3 9) Belum terlihat pengelolaan Limbah Non
Medis 10) Sudah terlihat Bukti
pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3 yang
meliputi (huruf (a) sampai dengan huruf (f) sesuai pada pokok
pikiran angka (2) kriteria 1.4.1) 11. Belumterlihat ijin TPS
1. Sudah tersedia Izin IPAL sesuai dengan surat izin 2. Sudah

tersedia ijin berusaha berbasis resiko , dengan No Induk
berusaha : 0302220033201.
1. Sudah tersedia SOP Nomor 270/PKM.SDG/2023 tentang
penanganan Tumpahan B3 2. Sudah tersedia bukti Formulir
Penanganan awal oleh petugas bila terpapar B3 3. Belum tersedia
pelatihan petugas kebersihan dan karyawan tentang penanganan
Tumphan B3 4. Sudah tersedia Bukti hasil pelaporan dan hasil
analisis dari penanganan paparan/ pajanan B3 atau limbah B3
sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas. 5.
Belum tersedia Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan
analisis.
1. Sudah tersedia Hasil indentifikasi resiko bencana di

Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment (HVA), namun
harus direvisi lagi 2. Sudah tersedia Panduan Hazard
Vulnerability Assessment (HVA).
1. Sudah tersedia Rencana Program manajemen kedaruratan

dan bencana yang meliputi huruf (a) sampai dengan huruf (g)
sesuai pada pokok pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1
Kegawatdarutan / Kontigensi 2. Belum tersedia Pedoman
Penanggulangan Bencana 3. Belum tersedia KAK Manajemen
Kedarutan dan Bencana 4. Belum tersedia SK CAMAT tentang
Tim Penanggulangan bencana di kecamatan Sindangagung 5.
Belum tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Tim
Penanggulangan Bencana di Puskesams Sindangagung . 6. Belum
ada bukti Bukti Sosialisasi Manajemen dan Kegawatdaruratan 7.
Belum ada SOP-MFK tentang Tanggap Darurat Bencana Bagi
Petugas 8. Belum tersedia SOP-MFK-CODE RED 9. Belum tersedia
bukti Sosialisasi Code Red 10. Belum tersedia SOP-MFK-CODE-
BLUE 11. Belum tersedia bukti Sosisalisasi Code Blue
1. Sudah tersedia Bukti pelaksanaan simulasi Code Red dan Code
Blue (minimal melampirkan UMANF , daftar hadir dan foto
kegiatan simulasi dan laporan) 2. Sudah tersedia Bukti
pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan laporan) 3. Sudah
tersedia Bukti laporan hasil evaluasi tahunan
1) Belum tersedia Bukti rencana perbaikan program manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi 2) Belum tersedia
Bukti hasil evaluasi tahunan "Kalian sudah membuat program
MFK , apa saja yang ada dlm program tersebut di evaluasi dan
lakukan RTL nya , misalnya :kedaruratannya 1. Kebakaran, tingkat
terjadi Kedaruratan kepada siapa, RTL nya bagaimana 2. Gempa
Bumi, tingkat resikonya brapa persen, Upaya pencegahannya spt
apa, Upaya penanganan bila terjadi bencana , Siapa PJ nya,
Pelaporan bila terjadi Kedaruratan kepada siapa, RTL nya
bagaimana 3. Wabah, tingkat resikonya brapa persen, Upaya
pencegahannya spt apa, Upaya penanganan bila terjadi bencana ,
Siapa PJ nya, Pelaporan bila terjadi Kedaruratan kepada siapa, RTL
nya bagaimana 4. Gagal sistem informasi, tingkat resikonya brapa
persen, Upaya pencegahannya spt apa, Upaya penanganan bila
terjadi bencana , Siapa PJ nya, Pelaporan bila terjadi Kedaruratan
kepada siapa, RTL nya bagaimana 5. Gagal Listrik, tingkat
terjadi Kedaruratan kepada siapa, RTL nya bagaimana"
1. Sudah tersedia Pedoman Program Pencegahan dan

Penanggulangan kebakaran 2. Sudah tersedia SK tentang
Penanggulangan dan pembentukan TIM Kebakaran dan bencana
3. Sudah tersedia Program Pencegahan dan Penanggulangan
kebakaran 4. Sudah tersedia KAK Program Pencegahan dan
Penanggulangan kebakaran 5. Sudah tersedia SOP Nomor
247/PKM.SDG/2023 tentang Pengelolaan sistem Proteksi
terhadap kebakaran 6. Sudah tersedia Bukti pelaksanaan
Program Pencegahan dan Penanggulangan kebakaran
1.Sudah tersedia Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/ pengujian
namun yang dinilai berbeda 2. Sudah tersedia Bukti
pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api , namun judulnya adalah
Pengujian keberfungsian alat pemadam api ringan, tolong di
revisi. 3. Sudah dilakukan perbaikan Jalur evakuasi dan sdh ada
foto2nya saat perbaikan 4. Sudah tersedia checklist pelaksanaan
perawatan alat pemadam kebakaran/APAR namunIndikator
penilainan berbeda ( Apar dlm kondisi baik, jalur evakuasi dlm
keadaan baik, Asembly Point mudah ditemukan, CCTV dalam
kondisi baik, Rambu2 keselamatan dalam kondisi baik ) ,
seharusnya penilaiannya adalah 1. Pemantauan Safety Pin 2.
Pemantaun Gauge 3. Pemantauan Noozle 4. Pemantauan Hendle
5. Pemantauan Pengait Tabung 6. Pemantau Selang 7.
Pemantauan Isi Tabung 8.Sudah tersedia Form checklist
pelaksanaan perawatan alat pemadam kebakaran/APAR
1. Sudah tersedia Bukti pelaksanaan simulasi red minimal

menyertakan UMAN dan foto- foto kegiatan simulasi. 2. Sudah
tersedia Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran, namun harus di revisi 3. Sudah tersedia
evaluasi dan RTL dari Manajemen Pengamanan Kebakaran 4.
Sudah tersedia laporan tahunan Manajemen Pengamanan
Kebakaran
1) Sudah tersedia SK 440/80/PKM.SDG/2022 tentang larangan

merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area
Puskesmas Pengamatan terhadap penerapan kebijakan larangan
merokok di Puskesmas . 2) Sudah tersedia SK Nomor
440/87/PKM.SDG/2022 tentang penerapan Kawasan Tanpa Rokok
( KTR ) di Puskesmas larangan meroko bagi petugas, pengguna
layanan dan pengunjung ldi area puskesmas Sindangagung 3.
Belum tersedia SK TIM Kawasan Tanpa Rokok di Puskesmas 4.
Belum tersedia Sosialisasi kepada karyawan tentang KTR. 5.
Belum tersedia Sosialisasikepada pasien dan masyarakat tentan
KTR di Puskesmas
Sudah tersedia Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan
ASPAK, namun harus di revisi

1.Sudah tersedia Daftar inventarisasi sistem utilitas 2. Belum

tersedia IMB 3. Belum tersedia SLF
1. Sudah tersedia SOP Nomor : SOP /86/PKM.SDG/2022 tentang

pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang
lainnya. 2. Sudah tersedia Bukti pelaksanaan
program manajemen utilitas dan sistem penunjang lainnya,
namun belum lengkap misalnya brappa jumlah ac dan tdk ada
riwayat pemeliharaannya , genset, APAR, Gas Medis 3. Sudah
tersedia KAK Utiliti 4. Sudah ad MOU dengan PDAM 5. Belum
tersedia MOU dengan PLN 6. Belum tersedia MOU dengan
DAMKAR 7. Belum ada SK PJ Manajemen Utuliti
Pada pengamatan Surveior : 1. Sudah ada MOU dengan PDAM 2.

Belum tersedia MOU dengan PLN 3. Belum tersedia MOU dengan
DAMKAR 4. Belum tersedia MOU dengan PT Gasa Medis 5. Belum
tersedia pelaksanaan pemeliharaan AC 6. Belum tersedia
pemeliharaan genset, Genset tdk dalam keadaan siap pakai 7.
Belum tersedia pemantauan listrik 8. Belum tersedia pemantauan
terhadap lingkungan fisik
Sudah tersedia Usulan peningkatan kompetensi tenaga

Puskesmas terkait MFK yang teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
DOKUMEN YANG DILIHAT : 1. RPK 2023 2. RUK 3. Usulan Pelatihan
MFK
Sudah tersedia Bukti pelaksanaan pemenuhan program
pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
pada tahun 2022 namun untuk tahun 2023 tidak ada
1. Sudah tersedia evaluasi program pendidikan manajemen

fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas, namun itu
adalah pelaksanaan tahun 2022, Tahun 2023 tdk ada usulan
pelatihan MFK 2. Sudah tersedia tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi , namun itu adalah pelaksanaan
tahun 2022, Tahun 2023 tdk ada usulan pelatihan MFK
1) terdapat SK Penetapan Pengelola Keuangan.

2) terdapat SK Pengelolaan Keuangan. 3) terdapat SOP
Pengelolaan Keuangan.
1)terdapat Laporan keuangan bulanan==> SP3BP blm di ttd

kadinkes Pengamatan surveior
terhadap kesesuaian pengelolaan keuangan yang dilaksanakan
oleh pengelola keuangan dengan SK dan SOP. Wawancara
a) Pengelola Keuangan: penggalian informasi
terkait proses pengelolaan keuangan, b) Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola keuangan.
1) terdapat SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-

jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat
dan daerah==> tergabung dengan Indikator mutu Puskesmas
1) Terdapat SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian

kinerja 2) Terdapat SOP Pemantauan dan evaluasi 3) Terdapat
SOP Supervisi 4) Terdapat SOP Lokakarya mini==> hanya lokmin
bulanan 5) Terdapat SOP Audit internal 6) Terdapat SOP
Pertemuan tinjauan manajemen. 7)
Bukti pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik sesuai dengan regulasi yang ditetapkan,
antara lain : a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi b)
Bukti pelaksanaan supervisi c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal, e)
terdapat Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu: penggalian informasi terkait pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik
1)belum ada Bukti hasil evaluasi, 2) belum ada Bukti
tindak lanjut terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik, 3) terdapat Bukti hasil kaji
banding dan tindaklanjut yang dilakukan Wawancara
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim
pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target
yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain
1)Terdapat Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik untuk
digunakan dalam perencanaan masing-masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas ==> adanya umpan balik dinkes terkait
PKP Wawancara Kepala Puskesmas,
KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan masing- masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas berikutnya
1) terdapat Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan

pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK Bukti revisi
perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK bulanan)
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan
tim manajemen Puskesmas: penggalian informasi terkait
dengan dasar perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan berdasarkan hasil pengawasan
dan pengendalian
1. Terdapat Dokumen PKP Puskesmas Sindangagung semester 1

tahun 2023.
1)terdapat Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan 2) Terdapat

Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai foto
kegiatan 3) terdapat Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4) terdapat Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
Wwancara Kepala Puskesmas, KTU dan
tentang pelaksanaan Lokmin secara priodik
1) terdapat Notula lokmin yang berisi pembahasan
permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan
rekomendasi tindak lanjut Wawancara
Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya
Puskesmas: penggalian informasi tentang pembahasan
permasalahan dan hambatan pelaksanaan kegiatan
1) Terdapat Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan

berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan triwulanan
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU dan
tentang tindak lanjut hasil rekomendasi lokmin
REKOMENDASI Hasil Survei
agar dibuat identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan

jenis-jenis pelayanan, data agar diambil dari SMD,MMD,
PISPK,dan PKP
Agar dibuat dokumen bukti pertemuan penyusunan Renstra

Puskesmas sesuai tahun pembuatan Renstra.
Agar laporan pelaksanaan pembinaan dilengkapi dengan surat
tugas, LPT dan bukti lainnya.
Agar hasil pembinaan dilakukan analisis dan tindak lanjut,

kemuadian dibuat bukti tindak lanjutnya.
Agar dibuat bukti tindaklanjut terhadap hasil kredensial.
Peningkatan kompetensi pegawai agar direncanakan dari awal

sesuai dengan kebutuhan pegawai yg ada di puskesmas,
kemudian disosialisasikan kepada seluruh pegawai.
agar dibuat bukti tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan orientasi
pegawai.
Penanggung Jawab Program K3 agar membuat Surat permohonan
pemeriksaan kesehatan Karyawan berkala kepada Kuasa
Pengguna Anggaran
1. Puskesmas agar membuat Program K3 tentang Imunisasi 2.

Puskesmas agar membuat Perencanaan RUK dan RPK tahun 2024
tentang kegiatan Imunisasi bagi karyawan 3. Puskesmas agar
membuat KAK Vaksinasi Pegawai 4. Puskesmas agar membuat
SOP Imunisasi bagi pegawai
1. Puskesmas agar membuat SOP alur pelaporan pegawai yang

2. Puskesmas agar membuat SOP konseling pegawai 3.
Puskesmas agar membuat Formulir Palaporan pegawai yang
1. Puskesmas agar membuat SK tentang TIM MFK 2. Puskesmas

agar membuat SK Jenis-Jenis Pelayanan 3. Puskesmas agar
membuat KAK Program MFK
Tolong dianggarkan untuk: 1. Penggadaan Toilet duduk 2. Buat
tanda pada pintu Toilet tentsng Toilet khusus Pasien, Wanita, Pria
dan Prioritas 3. Buat Toilet Wanita dan Pria 4. Pintu Toilet di
dorong keluar 5. Ada tanda atau stiker pada pintu Toilet Prioritas
yg menggunakan kursi roda 6. Siapkam sabun dan tissu 7.
Tambahkan foto foto yang terkait dgn code Red 8. Tambahkan
Foto APAR 9. Tambahkan banner Dilarang Merokok
1) Puskesmas agar membuat evaluasi dari pelaksanaan program

MFK 2) Puskesaams agar menindak lanjuti pelaksanaan evaluasi
program MFK.
1. Tolong di Revisi SOP tentang Identifikasi pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya, 2. Puskesmas agar bisa membukti saat
petugas melakukan identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja
alih daya ( foto2 kegiatan )
1. Puskesmas agar bisa membuktikan hasil inspeksi fasilitas sesuai

dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas 2.Puskesmas
agar membuat form checklis untuk inspeksi Fasilitas di
lingkungan fisik Puskesmas
1. Puskesmas agar merevisi Daftar Inventarisasi beserta simbolnya
2. Puskesmas agar membuat Logbook 3. Puskesmas agar
membuat Laporan Rekapan Neraca Limbah B3 setiap bulannya
1. Puskesams agar membuat SOP tentang pengelolaan Limbah B3

cair 2. Puskesmas agar mengupload ijin Lingkungan SPPL pada
folder yang benar 3. Puskesams agar melakukan Pemeriksaan Air
Limbah Domestik ( Pemeriksaan Kimia air dan Pemeriksaan
Mikrobilogi ) yang dilakukan 3 bulan sekali 4. puskesmas agar
melakukan/mengupload pengelolaan Limbah Non Medis 5.
Puskesmas agar membuatkan ijin TPS
1. Puskesmas agar melakukan pelatihan petugas kebersihan dan
karyawan tentang penanganan Tumphan B3 2. Puskesmas agar
menindak lanjuti dari hasil pelaporan dan analisis.
HVA harus di revisi : Mungkin bisa lebih terperinci lagi tentang

pembagian Penilaian Bahaya dan kerentanan berdasarkan : 1.
Kejadian yang terjadi secara alaami a. Kebakaran b. Kekeringan c.
Gempa d. Wabah e. Hujan angin f. Hujan Angin 2. Kejadian yang
terjadi akibat teknologi : a. Gagal Genset b. Gagal listril c. Gagal air
d. Gagal sistem informasi 3. Kejadian Akibat peristiwa manusia: a.
Ancaman Bom b. Penculikan bayi c. Pelecehan Seksual d.
Kekerasan ( verbal ) e. Pencurian 4. Kejadian akibat bahan
berbahaya: a. Paparan Limbah B3 b. Tumpahan Limbah B3 c.
Pencemaran Limbah infeksius faskes ke lingkungan Baru di rekap
HVA mana yang tertinggi di Puskesams Sindang agung
1. Puskesmas agar membuat Pedoman Penanggulangan Bencana

2. Puskesams agar membuat KAK Manajemen Kedarutan dan
Bencana 3. Puskesams agar meminta dan mengupload SK pak
CAMAT tentang Tim Penanggulangan bencana di kecamatan
Sindangagung 5. Puskesams agar membuat SK Kepala Puskesmas
tentang Tim Penanggulangan Bencana di Puskesams
Sindangagung . 6. Puskesmas agar mengadakan Sosialisasi
Manajemen dan Kegawatdaruratan 7.Puskesams agar membuat
dan mengupload SOP-MFK tentang Tanggap Darurat Bencana
Bagi Petugas 8. Puskesmas agar membuat dan mengupload SOP-
MFK-CODE RED 9. Puskesmas agar mengadakan Sosialisasi Code
Red 10. Puskesams agar membuat dan menguploas SOP-MFK-
CODE-BLUE 11. Puskesams agar melakukan Sosisalisasi Code Blue
1) Puskesmas agar membuat i rencana perbaikan program
manajemen kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
2)Puskesmas agar membuat hasil evaluasi tahunan
1. Puskesmas agar membuat SK TIM Kawasan tanpa Rokok di
Puskesmas 2. Puskesmas agar membuat Sosialisasi kepada
karyawan tentang KTR3. 3. Puskesmas agar membuat
Sosialisasikepada pasien dan masyarakat tentan KTR di Puskesmas
1. Puskesmas agar membuat SK penanggung Jawab alat 2.
Puskesmas agar membuat Dokumen pemeliharaan 3. Puskesmas
agar membuat Rekapan pemeliharaan 4. Puskesmas agar
membuat Evaluasi dan RTL pemeliharaan alkes 5. Puskesmas agar
mempersiapakn bukti a bukti lembar kerja

1. Puskesmas agar mencari dan mengpload IMB 2. Puskesmas

agar mencari dan mengupload surat SLF ( surat Laik fungsi )
1. Puskesams agar membuat MOU dengan PLN 2. Puskesmas

agar membuat MOU dengan DAMKAR 3. Puskesams agar
mebuat MOU dengan PT Gasa Medis 4. Puskesams agar
membuat Formulir checklist jadwa pemeliharaan pelaksanaan
pemeliharaan AC , Genset 5. Puskesmas agar melakukan
perbaikan terhadap genset dan harus dlm keadaan terpasang dan
siap pakai 6. Puskesams agar melakukan pemantauan listrik 7.
Puskesams agar melakukan pemantauan terhadap lingkungan
fisik

fisik
Puskesams agar membuat pelatihan MFK tahun 2023 dan
masukkan kedalam perencanaan anggaran tahun 2023

Agar dokumen keuangan selalu diperikasa dan dikendalikan oleh

ka Pusk dan ditanda tangani.
agar dilampirkan bukti pelaksanaan lokmin, audit

internal,supervisi.; agar dibuat SOP lokmin tribulan terintegrasi dg
SOP lokmin bulanan.
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target
yang ditetapkan
Agar dibuat hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian,

dan penilaian kinerja secara periodik untuk digunakan dalam
perencanaan masing-masing pelayanan dan perencanaan
Puskesmas.
Puskesams aga melakukan Audit internal dengan sungguh2 bukan
hanya di atas kertas saja . Kenmyataan banyak sekali yg tdk sesuai
dan tdk dilakukan . Apa saja yang di audit ???? Masih banyak
temuan2 yang masih kurang, Penulisan rekam medis yg masih
banyak yg kosong, di Farmasi Stock Opnamnya tdk ada, Genset
yang tdk siap pakai, ac yang tdk di rawat dengan baik,
kelengkapan kepegawaian yang masih banyak kekurangan dll
1. Puskesmas agar membuat laporan audit Internal untuk UKP

dan dilakukan dengan sesungguh2nya, apa saja yang dilakukan,
baca Pefoman Audit Internal yang sudah ada 2.Penangung jawab
Audit Internal agar membuat laporan kekepala puskesams dan
kepala pukesmas meberikan umpan balik kepada Tim Audit
Internalnya
Penanggung Jawab agar melengkapi sesuai dengan pedoman yang

ada di Puskesams
agar disampaikan hasil SA pusk, agar SA pusk Sindangagung
dianalisis . Dan TPCB membuat laporan hasil pembinaan .
Agar dibuat tindak lanjut hasil umpan balik dari dinas kesehatan
Agar dibuat bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi.
pembuatan RPK perubahan agar disertai dengan surat sebaga
dasar dibuatnya RPK perubahan.
identifikasi umpan balik agar dilakukan secara periodik.dan

umpan balik masyarakat agar ditindak lanjuti secepatnya.
Agar dibuat bukti evaluasi dari tindak lanjut.yang dilaksanakan.
bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi agar disesuaikan

dengan penetapan di dlm SK komunikasi dan koordinasi dengan
surat menyurat dan pertemuan.
agar dibuat bukti tindak lanjut atas hasil evaluasi yang telah
dilakukan.
Agar dibuat bukti hasil tindak lanjut perbaikan hasil tahapan
PISPK.
bukti pelaksanaan intervensi lanjut agar dilengkapi dengan surat

tugas dan Laporan pelaksanaan tugas.
Bukti pelaksanaan kegiatan agar dilengkapi dengan surat
tugas,/undangan; laporan pelaksanaan tugas/notulen ;daftar
hadir dan foto.
Agar dibuat bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan.
Hasil pemantauan capaian kinerja agar dilakukan analisis
Agar dibuat bukti hasil tindak lanjut,berdasarkan hasil

pemantauan dan penilaian.
agar dibuat bukti hasil tindak lanjut hasil pemantauan.
agar dibuat bukti pelaksanaan kegiatan Gizi, sesuai dengan

kegiatan yang ada di RPK gizi
Pemantauan capaian indikator program agar dilakukan secara

periodik, kemudian dilakukan analisis.
Agar dibuat bukti hasil tindaklanjut hasil pemantauan.
Agar dibuat bukti pelaporan elektronik seperti ePPBGM, dll

analisis hasil pemantauan agar disesuaikan denganpedoman
manajemen puskesmas.
agar dibuat bukti tindak lanjut hasil pemantaian.
Agar dibuat bukti pelporan kepada kepala puskesmas dan kedinas

kesehatan baik secara manual maupun secara elektronik.
agar dibuat bukti rencana tindak lanjut UKM pengembangan.
Agar dibuat bukti pencatatan dan pelaporan program UKM

pengemabngan, baik secara elektronik maupun secara manual.
Kegiatan supervisi agar dilakukan terhadap semua UKM, baik UKM
esensial dan UKM pengembangan.
Analisis mandiri agar dilakukan terhadap semua program UKM.

Agar ditindak lanjuti hasil pemantauan kepada semua layanan
UKM.
Agar dibuat bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis

kegiatan yangbada di RPK.
agar dibuat bukti pemnyampaian informasi penyesuian rencana

kegiatan
Bukti capaian indikator kinerja agar dicantumkan untk semua

program UKM, baik UKM esensial maupun UKM pengembangan.
agar bukti rencana tindak lanjut mencakup semua program
UKM,baik UKM esensial maupun UKM pengembangan. Agar
dibuat bukti tindak lanjut hasil analisis capaian kinerja
Agar umpan balik dari dinkes ditindak lanjuti oleh puskesmas.
perbaiki SK dan SOP, buat pembahasan penilaian kinerja dalam

pertemuan..
agar dibuat tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas

kesehatan.
Puskesmas agar membuat Form bukti kalau pasien tsb paham
atau tdk dengan Hak dan Kewajibannya
1. Puskesmas agar membuat SK tentang Jenis2 pelayanan 2.

Belum ada foto yang di upload terkait dgn Proses dan alur dari
Pendaftaran 3. Belum ada foto yang di upload terkait dgn
Proses dan alur dari Pelayanan
Puskesmas agar membuat dan upload di upload Formulir
Genaeral Consent
1. Puskesmas agar membuat SK tentang pemberian penyuluhan /
pendidikan kesehatan kepada pasien/keluarga 2. Puskesmas agar
membuat SOP tentang pemberian penyuluhan / pendidikan
kesehatan kepada pasien/keluarga 3. Puskesmas agar membuat
Evaluasi tentang pemahaman pasien dan keluarga 4. Puskesmas
agar menindak lanjuti hasil evaluasi
Wawancara belum mengatakan form anastesi
1. Tidak bisa di TTD kan karena bisa nilai, Puskesams agar
membuat SK tentangf Pemulangan Pasien 2. Tidak bisa di TDD kan
, Puskesams agar membuat SOP tentang Pemulangan pasien dan
tindak lanjut 3. Puskesmas agar membuat resume
pasien pulang
"1)Puskesmas agar membuat Resume pasien di Rekam Medis 2)

Puskesams agar mealkukan Telaah catatan dalam resume medis
yang diberikan kepada pasien, didalam rekam medis Pada
Pengamatan surveior , tdk diketemukan Resume pulang"
1. Puskesmas agar membuat foto kegiatan saat rekonsiliasi obat
4. Puskesmas agar membuat asuhan farmasi dalam CPPT rekam
medis.
REKOMENDASI Hasil Survei

agar dibuat identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan
jenis-jenis pelayanan, data agar diambil dari SMD,MMD,
PISPK,dan PKP
Agar dibuat dokumen bukti pertemuan penyusunan Renstra

Puskesmas sesuai tahun pembuatan Renstra.
Agar laporan pelaksanaan pembinaan dilengkapi dengan surat
tugas, LPT dan bukti lainnya.
Agar hasil pembinaan dilakukan analisis dan tindak lanjut,

kemuadian dibuat bukti tindak lanjutnya.
Agar dibuat bukti tindaklanjut terhadap hasil kredensial.
Peningkatan kompetensi pegawai agar direncanakan dari awal

sesuai dengan kebutuhan pegawai yg ada di puskesmas,
kemudian disosialisasikan kepada seluruh pegawai.
agar dibuat bukti tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan orientasi
pegawai.
Penanggung Jawab Program K3 agar membuat Surat permohonan
pemeriksaan kesehatan Karyawan berkala kepada Kuasa
Pengguna Anggaran
1. Puskesmas agar membuat Program K3 tentang Imunisasi 2.

Puskesmas agar membuat Perencanaan RUK dan RPK tahun 2024
tentang kegiatan Imunisasi bagi karyawan 3. Puskesmas agar
membuat KAK Vaksinasi Pegawai 4. Puskesmas agar membuat
SOP Imunisasi bagi pegawai
1. Puskesmas agar membuat SOP alur pelaporan pegawai yang

2. Puskesmas agar membuat SOP konseling pegawai 3.
Puskesmas agar membuat Formulir Palaporan pegawai yang
1. Puskesmas agar membuat SK tentang TIM MFK 2. Puskesmas

agar membuat SK Jenis-Jenis Pelayanan 3. Puskesmas agar
membuat KAK Program MFK
Tolong dianggarkan untuk: 1. Penggadaan Toilet duduk 2. Buat
tanda pada pintu Toilet tentsng Toilet khusus Pasien, Wanita, Pria
dan Prioritas 3. Buat Toilet Wanita dan Pria 4. Pintu Toilet di
dorong keluar 5. Ada tanda atau stiker pada pintu Toilet Prioritas
yg menggunakan kursi roda 6. Siapkam sabun dan tissu 7.
Tambahkan foto foto yang terkait dgn code Red 8. Tambahkan
Foto APAR 9. Tambahkan banner Dilarang Merokok
1) Puskesmas agar membuat evaluasi dari pelaksanaan program

MFK 2) Puskesaams agar menindak lanjuti pelaksanaan evaluasi
program MFK.
1. Tolong di Revisi SOP tentang Identifikasi pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya, 2. Puskesmas agar bisa membukti saat
petugas melakukan identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja
alih daya ( foto2 kegiatan )
1. Puskesmas agar bisa membuktikan hasil inspeksi fasilitas sesuai

dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas 2.Puskesmas
agar membuat form checklis untuk inspeksi Fasilitas di
lingkungan fisik Puskesmas
1. Puskesmas agar merevisi Daftar Inventarisasi beserta simbolnya
2. Puskesmas agar membuat Logbook 3. Puskesmas agar
membuat Laporan Rekapan Neraca Limbah B3 setiap bulannya
1. Puskesams agar membuat SOP tentang pengelolaan Limbah B3

cair 2. Puskesmas agar mengupload ijin Lingkungan SPPL pada
folder yang benar 3. Puskesams agar melakukan Pemeriksaan Air
Limbah Domestik ( Pemeriksaan Kimia air dan Pemeriksaan
Mikrobilogi ) yang dilakukan 3 bulan sekali 4. puskesmas agar
melakukan/mengupload pengelolaan Limbah Non Medis 5.
Puskesmas agar membuatkan ijin TPS
1. Puskesmas agar melakukan pelatihan petugas kebersihan dan
karyawan tentang penanganan Tumphan B3 2. Puskesmas agar
menindak lanjuti dari hasil pelaporan dan analisis.
HVA harus di revisi : Mungkin bisa lebih terperinci lagi tentang

pembagian Penilaian Bahaya dan kerentanan berdasarkan : 1.
Kejadian yang terjadi secara alaami a. Kebakaran b. Kekeringan c.
Gempa d. Wabah e. Hujan angin f. Hujan Angin 2. Kejadian yang
terjadi akibat teknologi : a. Gagal Genset b. Gagal listril c. Gagal air
d. Gagal sistem informasi 3. Kejadian Akibat peristiwa manusia: a.
Ancaman Bom b. Penculikan bayi c. Pelecehan Seksual d.
Kekerasan ( verbal ) e. Pencurian 4. Kejadian akibat bahan
berbahaya: a. Paparan Limbah B3 b. Tumpahan Limbah B3 c.
Pencemaran Limbah infeksius faskes ke lingkungan Baru di rekap
HVA mana yang tertinggi di Puskesams Sindang agung
1. Puskesmas agar membuat Pedoman Penanggulangan Bencana

2. Puskesams agar membuat KAK Manajemen Kedarutan dan
Bencana 3. Puskesams agar meminta dan mengupload SK pak
CAMAT tentang Tim Penanggulangan bencana di kecamatan
Sindangagung 5. Puskesams agar membuat SK Kepala Puskesmas
tentang Tim Penanggulangan Bencana di Puskesams
Sindangagung . 6. Puskesmas agar mengadakan Sosialisasi
Manajemen dan Kegawatdaruratan 7.Puskesams agar membuat
dan mengupload SOP-MFK tentang Tanggap Darurat Bencana
Bagi Petugas 8. Puskesmas agar membuat dan mengupload SOP-
MFK-CODE RED 9. Puskesmas agar mengadakan Sosialisasi Code
Red 10. Puskesams agar membuat dan menguploas SOP-MFK-
CODE-BLUE 11. Puskesams agar melakukan Sosisalisasi Code Blue
1) Puskesmas agar membuat i rencana perbaikan program
manajemen kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
2)Puskesmas agar membuat hasil evaluasi tahunan
1. Puskesmas agar membuat SK TIM Kawasan tanpa Rokok di
Puskesmas 2. Puskesmas agar membuat Sosialisasi kepada
karyawan tentang KTR3. 3. Puskesmas agar membuat
Sosialisasikepada pasien dan masyarakat tentan KTR di Puskesmas

1. Puskesmas agar mencari dan mengpload IMB 2. Puskesmas

agar mencari dan mengupload surat SLF ( surat Laik fungsi )

fisik

fisik

Agar dokumen keuangan selalu diperikasa dan dikendalikan oleh

ka Pusk dan ditanda tangani.
agar dilampirkan bukti pelaksanaan lokmin, audit

internal,supervisi.; agar dibuat SOP lokmin tribulan terintegrasi dg
SOP lokmin bulanan.
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target
yang ditetapkan
Agar dibuat hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian,

dan penilaian kinerja secara periodik untuk digunakan dalam
perencanaan masing-masing pelayanan dan perencanaan
Puskesmas.

Monitoring Akreditasi PKM SDG 2023

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Monitoring Akreditasi PKM SDG 2023

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Dat

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian

1 1 1.1 1.1.1 1.1.1.a

2 1 1.1 1.1.1 1.1.1.b

3 1 1.1 1.1.1 1.1.1.c

4 1 1.1 1.1.1 1.1.1.d

5 1 1.1 1.1.1 1.1.1.e

7 1 1.1 1.1.1 1.1.1.g

8 1 1.1 1.1.2 1.1.2.a

9 1 1.1 1.1.2 1.1.2.b

10 1 1.1 1.1.2 1.1.2.c

12 1 1.2 1.2.1 1.2.1.a

13 1 1.2 1.2.1 1.2.1.b

14 1 1.2 1.2.1 1.2.1.c

15 1 1.2 1.2.2 1.2.2.a

17 1 1.2 1.2.2 1.2.2.c

18 1 1.2 1.2.3 1.2.3.a

19 1 1.2 1.2.3 1.2.3.b

20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c

21 1 1.2 1.2.3 1.2.3.d

23 1 1.2 1.2.4 1.2.4.b

24 1 1.2 1.2.4 1.2.4.c

25 1 1.2 1.2.5 1.2.5.a

26 1 1.2 1.2.5 1.2.5.b

27 1 1.2 1.2.5 1.2.5.c

28 1 1.3 1.3.1 1.3.1.a

30 1 1.3 1.3.1 1.3.1.c

31 1 1.3 1.3.1 1.3.1.d

32 1 1.3 1.3.2 1.3.2.a

33 1 1.3 1.3.2 1.3.2.b

34 1 1.3 1.3.2 1.3.2.c

35 1 1.3 1.3.2 1.3.2.d

36 1 1.3 1.3.2 1.3.2.e

37 1 1.3 1.3.3 1.3.3.a

39 1 1.3 1.3.3 1.3.3.c

40 1 1.3 1.3.4 1.3.4.a

41 1 1.3 1.3.4 1.3.4.b

42 1 1.3 1.3.5 1.3.5.a

43 1 1.3 1.3.5 1.3.5.b

45 1 1.3 1.3.6 1.3.6.b

46 1 1.3 1.3.6 1.3.6.c

47 1 1.3 1.3.6 1.3.6.d

48 1 1.4 1.4.1 1.4.1.a

50 1 1.4 1.4.1 1.4.1.c

51 1 1.4 1.4.1 1.4.1.d

52 1 1.4 1.4.1 1.4.1.e

53 1 1.4 1.4.2 1.4.2.a

54 1 1.4 1.4.2 1.4.2.b

55 1 1.4 1.4.2 1.4.2.c

57 1 1.4 1.4.3 1.4.3.a

58 1 1.4 1.4.3 1.4.3.b

59 1 1.4 1.4.3 1.4.3.c

61 1 1.4 1.4.4 1.4.4.a

62 1 1.4 1.4.4 1.4.4.b

64 1 1.4 1.4.4 1.4.4.d

65 1 1.4 1.4.5 1.4.5.a

67 1 1.4 1.4.5 1.4.5.c

68 1 1.4 1.4.5 1.4.5.d

69 1 1.4 1.4.6 1.4.6.a

71 1 1.4 1.4.6 1.4.6.c

72 1 1.4 1.4.7 1.4.7.a

73 1 1.4 1.4.7 1.4.7.b

74 1 1.4 1.4.7 1.4.7.c

75 1 1.4 1.4.8 1.4.8.a