LABORATOIRE – PHARMACIE PRATIQUE

Nom et prénom :

Intitulé du laboratoire :

R/

A me remettre au plus tard au laboratoire suivant. En cas d’absence, l’élève doit

me faire parvenir son rapport par email à la date souhaitée en attendant de me le remettre
en mains propres. En cas de non-respect de cette règle, l’élève se verra attribuer une note
de 0.
Vérification des doses prescrites (DU, DJ, surdosage, trituration) :

Quantité de PA et excipients (y compris indicateur coloré, agent d’écoulement,…) à mettre en

œuvre :

Matériel utilisé :
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Nom et prénom :
Mode opératoire détaillé :

Fiche de pesées/rapport de préparation officinale :

A me joindre au rapport, complétées soigneusement !!!!

Conditionnement :
Conditions de conservation, spécificité du contenant si nécessaire (ex : boîte en plastique avec bouchon
sécurisé), si gélules : taille normalement utilisée à l’officine
Conditionnement :

Gélule normalement utilisée à l’officine + justification :

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Nom et prénom :
Etiquetage :
Représentation de l’étiquette classique (m’indiquer la couleur de l’étiquette en justifiant son choix), ajout
éventuel des étiquettes spéciales, reprendre les coordonnées de son officine de stage

Couleur de l’étiquette + justification :

Etiquette spéciale ? (Justification par calcul) :

Usage des différents constituants de la préparation + sources (même s’il s’agit de son cours !) :

Usage global de la préparation :

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Nom et prénom :

Conformité de la préparation :

Masses des gélules ou suppositoires pesés :

Calcul de conformité :

Conclusion (cocher votre conclusion) :

o Préparation CONFORME

o Préparation NON CONFORME

Signature :