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3 Permis de Travail en Hauteur - NV
3 Permis de Travail en Hauteur - NV
Travail en Hauteur
sur des structures élevées
Structure Climbing Elevated Work
Permit Form
Ce formulaire doit être utilisé conformément à la procédure de prévention des hauteurs et des chutes (MS-HS-STD-0073).
Détails
date Click or tap to enter a date. Emplacement [Insert Text] ID d’emploi # [Insert Text]
Description de l’activité
[Insert]
Date d’entrée en vigueur à JESA : le 20 janvier 2021 MS-HS-FRM-0039 Rev 1 01 June 2020
Protection antichute à utiliser PPE à utiliser
☐ Plate-forme de travail ☐autre: [Insert]
Outils et équipement
Tout personnel identifié pour travailler en hauteur doit au préalable, et avant de
commencer ses activités, à faire inspecter entièrement son équipement de
protection contre la chute.
article Commentaires et plan de sécurité
Outils ou équipements spéciaux
Tous les outils utilisés devraient être attachés en hauteur. Tous les
seaux/sacs devraient être couverts/scellés
Escalade une Structure Climbing Elevated Work Permit Formen Hauteur MS-HS-FRM-0039
Rev 1 01 June 2020 2
Date d’entrée en vigueur à JESA : le 20 janvier 2021
Plan d’urgence et de sauvetage
Adresse physique du site : [Insert]
La couverture du téléphone cellulaire est-elle disponible? Oui: Non ☐: Autres moyens de notification d’urgence :☐[Insert]
S’assurer que le site est accessible aux intervenants d’urgence si nécessaire. (Porte déverrouillée, route d’accès dégagée, etc.)
Assurez-vous que la liste de numéros d’urgence JESA / Contractant est disponible.
Emplacement : [Insert]
Emplacement de la boite de premiers soins : Boite de premiers soins approvisionnée : Oui Non☐☐
Nom (s) du personnel formé aux premiers soins sur place :[Insert]
Le secourisme de travail en hauteur compétent (s) sur place :[Insert]
Emplacement de l’hôpital le plus proche : [Insert]
Escalade une Structure Climbing Elevated Work Permit Formen Hauteur MS-HS-FRM-0039
Rev 1 01 June 2020 3
Date d’entrée en vigueur à JESA : le 20 janvier 2021