Lhpital mis mal par le management

Aurlien BORDET

Lhpital subit depuis 2009 des rformes lourdes de consquences pour ses agents comme ses patients. Un ouvrage collectif montre comment le management pntre progressivement tous les aspects de la vie hospitalire pour en modifier lactivit et la finalit. Recens : Bertrand Mas, Frdric Pierru, Nicole Smolski et Richard Torrielli, Lhpital en ranimation, Editions du Croquant, collection Savoir agir, Paris, 2011. 368 p., 19 . Le service public de sant est menac par lintensification de la contrainte financire. Cest, du moins, lavis des auteurs de Lhpital en ranimation, un volume qui rassemble des contributions dauteurs divers. Leur point commun est de rechercher une logique densemble dans laccumulation de rformes des dernires annes, du Programme de mdicalisation des systmes dinformations (PMSI) la loi Hpital, Patients, Sant et Territoires (HPST) de 2009, en passant par la Tarification lactivit (T2A) et les plans Hpital 2007 et Hpital 2012 . Ce livre a pour point de dpart un sminaire de rflexion du Syndicat national des praticiens hospitaliers anesthsistes ranimateurs largi (SNPHAR-E). La dmarche suivie par Bertrand Mas, Frdric Pierru, Nicole Smolski, Richard Torrielli et les autres contributeurs comporte deux temps : dabord, reprer les structures idologiques, institutionnelles, instrumentales et juridiques du New Public Management (NPM), ou nouvelle gestion publique ; puis, identifier ses effets sur les corps mdical et soignant et partant, la relation avec le patient. Les hpitaux ne sont plus sanctuariss. Ainsi les auteurs ne manquent pas de relever que le terme dhpital a t remplac par celui dtablissement de sant. De mme, la loi HPST a redfini le socle du service
1

public hospitalier en distinguant, en son sein, quatorze missions pouvant tre exerces indiffremment par des tablissements publics ou privs. Ces missions recouvrent des champs dintervention habituels de lhpital, comme la permanence des soins, la prise en charge des soins palliatifs ou lenseignement et la recherche, et dautres moins conventionnels, limage de la lutte contre lexclusion sociale ou la promotion de la sant publique. Bien que ce changement paradigmatique sapparente, dans les textes, une extension du domaine rserv de lhpital, il est assimil dans le livre une privatisation rampante (le terme revient plusieurs reprises dans louvrage) dun secteur jusqu prsent pargn par la rationalit no-librale. Le New Public Management indissociable de ses instruments Pour Philippe Bezes ( New Public Management made in France ), le NPM constitue un puzzle doctrinal , qui mle des lments de la thorie conomique des prceptes issus des sciences de gestion et des prescriptions inspires dexpriences antrieures. Apparu dans les annes 1980, il a inspir la rforme de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF) en 2001, ainsi que la non moins rcente rvision gnrale des politiques publiques (RGPP) en 2007, dont la loi HPST constituerait la dclinaison dans le champ sanitaire. Ce courant de pense dinspiration no-librale trouve sincarner dans des instruments, dont nous donnerons ici trois exemples. Dabord, le benchmarking consiste en un recensement de donnes de production relatives des tablissements de sant, afin den tablir le classement et de faire merger les bonnes pratiques organisationnelles qui conduisent des rsultats plus levs. Puis, la contractualisation est un mode de gestion par les objectifs qui lie deux parties, le principal et lagent. Le premier est constitu par le niveau central (le ministre de la Sant, le directeur gnral de lagence rgionale de sant, le directeur), tandis que le second correspond au niveau local (le ple dactivit clinique ou mdico-technique, devenu niveau dorganisation de droit commun des tablissements de sant en 2009). Plusieurs formes de contrat existent (contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens, contrat de ple, etc.), qui prennent appui sur les diffrentes instances au sein de la gouvernance. La loi HPST a dot lhpital dun directoire et dun conseil de surveillance, renforant paralllement les pouvoirs du directeur. Les thses foucaldiennes sont largement mobilises pour qualifier la redistribution des responsabilits entrane par le benchmarking, la contractualisation et la gouvernance. La mise en place dun gouvernement distance serait
2

consubstantielle de la construction du souci de soi de ltat. La rforme de ltat, en ce quelle publicise la question de la connaissance de soi , via des mesures comme le benchmarking, est constitutive dune nouvelle forme de rationalit politique. Un phnomne que P. Bezes rapprochait dans un de ses prcdents articles de la raison dtat au XVIIe sicle1. Les lites centrales, en crise, se saisiraient des outils du NPM pour tenter de reconqurir, en le recomposant, leur pouvoir. Cette thse semble confirme par le caractre ambivalent des concepts manipuls. Chacun parat aujourdhui se rclamer de la performance, de lefficience ou de la qualit pour mener son action. Ceux qui sy refuseraient seraient aussitt suspects de craindre les effets de la dmarche engage : la population est mobilise totalement. Pour F. Pierru, ces mots-valises prsentent la double utilit soit de placer le dbat un niveau de gnralit si lev quil parat impossible de contester les ides quils sous-tendent, soit de soprationnaliser un degr si fin quil devient malais de reprer la logique densemble. Car, si les auteurs se refusent distinguer un complot dans la gnralisation des rformes tires du NPM, il existerait bien un fondement doctrinal jouant dans le sens dun renforcement de ltat, avec le soutien du march. Le recours massif des consultants internationaux, le dploiement de nouvelles bureaucraties techniques 2 et la cration de cellules ddies au sein des administrations dconcentres provoqueraient lessor des activits de contrle. contretemps du laisser-faire smithien, le NPM sapparenterait donc un pilote automatique entre les mains de quelques-uns, daprs F. Pierru ( Hospital Inc. ou lhpital au pays des Soviets ? ). Limpact de la rationalit instrumentale sur les groupes professionnels Le NPM est lorigine dune profonde remise en cause des groupes professionnels de ladministration publique car il propose un diagnostic simpliste. Si ladministration va mal, cest parce quelle serait mal gre. Et, si elle est mal gre, ce serait en raison du pouvoir discrtionnaire exorbitant dont disposent les bureaucraties professionnelles 3. Il conviendrait alors de rduire leur autonomie en
1

Philippe Bezes, Aux origines des politiques de rforme administrative sous la Vme Rpublique : la construction du souci de soi de ltat, Revue franaise dadministration publique, n 102, Paris, 2002, p. 307-325. 2 Daniel Benamouzig et Julien Besanon, Les agences, alternatives administratives ou nouvelles bureaucraties techniques ? Le cas des agences sanitaires, Horizons stratgiques, n3, Paris, 2007, p. 10-24. 3 Henry Mintzberg, Structure et dynamique des organisations, Editions dorganisation, Paris, 1982.

codifiant et systmatisant leur action, conduisant la mise en uvre dindicateurs de productivit, dincitations montaires, de procdures, etc. P. Bezes remarque quil sagit l dune contradiction majeure du NPM, qui vante souvent une plus grande libert accorde aux gestionnaires ou une plus grande implication des professionnels dans la vie du service. Pour comprendre ce que le NPM fait aux individus, reprenons nos trois exemples. Le benchmarking met en comptition des tablissements de sant en fonction de critres de prix, de qualit et de scurit. La comparaison quil induit suppose au pralable de normaliser lactivit des soignants. Rflchir en termes de processus suppose donc de dcouper un tout en plusieurs parties, au risque de paratre rducteur ou de se focaliser sur un lment non significatif. Pourtant, le benchmarking est de plus en plus sollicit par des agences techniques telles que lAgence national dappui la performance (ANAP) sant et mdico-social. Il saffiche galement en une des hebdomadaires. Pour les contributeurs, ce succs sexplique par la volont dquiper le patient et de lui proposer des grilles de lecture standardises. Dune part, lusager serait assimil un consommateur choisissant son lieu dhbergement dans une logique htelire. Et F. Pierru ( Les palmars ou le guide Michelin des hpitaux ) de faire allusion au guide Michelin pour dsigner les palmars hospitaliers. En outre, la prolifration des normes irait de pair avec la judiciarisation de la sant, les praticiens nayant pas respect les prconisations de la mdecine par les preuves (evidence-based medicine) se rendant coupables de faute professionnelle. Caractrisant le mal-tre qui sempare des professions de lhpital, Christian Laval ( La rationalit no-librale lassaut des services publics ) voque ainsi un management de la culpabilit . Dautre part, les soignants seraient regards avant tout comme des tres rationnels, capables dinflchir leur capacit de jugement en fonction dinformations considres comme objectives. Les mdecins, en particulier, se sentiraient dpossds de leur art. Certes, ils fondent leurs diagnostics sur des travaux valids par la communaut scientifique et des protocoles de soins labelliss. Mais, la singularit des cas noblige-t-elle pas conserver une part dautonomie dans la dlibration ? Ce constat rejoint lide qui traverse un long passage consacr par F. Pierru la T2A. Ce nouveau mode de financement des tablissements de sant repose sur le codage de lactivit. chaque acte est affect un tarif, calcul selon le niveau de complication et les caractristiques du patient. Chaque tarif volue priodiquement en fonction des priorits de lassurance maladie. Un des effets pervers dnoncs par les auteurs serait la slection des patients selon le caractre rentable ou non de leur
4

hospitalisation. Des malades ayant subi des interventions peu rmunratrices seraient pousss vers la sortie, tandis que dautres verraient leur sjour inutilement prolong en raison dune tarification avantageuse. Arrims leurs obligations dontologiques et morales, les mdecins seraient contraints de dtourner les instruments de leur usage initial pour accumuler des rentes de nature prserver la qualit et la scurit des soins. Quant la contractualisation interne, elle na pas permis, pour Jean-Paul Domin, ( La gouvernance Canada dry ou la reprise en main de lhpital par une nouvelle bureaucratie gestionnaire ) de faire participer les mdecins la gestion. Au contraire, elle aurait suscit des ractions de rejet face un phnomne de re-bureaucratisation. Sagissant de la gouvernance, elle se serait traduite par une disparition des contrepouvoirs au sein de lhpital, induisant une concentration de la prise de dcision lchelon rgional. Lautonomie de gestion attribue au directeur ne serait quapparente. En fait, les dispositifs et les rgles de gouvernance auraient plus gnralement vocation familiariser les acteurs avec le modle de lentreprise, explique Philippe Batifoulier ( On ne nat pas marchand, on le devient : la construction du march de la sant ). Nicolas Belorgey ( Agences de sant et consultants dans les hpitaux : gouverner sans en avoir lair ) prolonge ce raisonnement en indiquant que les discours sur la qualit et la scurit des soins au meilleur cot nauraient dautre objet que dintrioriser chez les professionnels la problmatique financire. Avec pour toile de fond lmergence dun corporate state, en lieu et place de ltat ducateur et social, les professionnels seraient recruts et grs comme des travailleurs isols, et non plus comme les membres dun corps. Le taylorisme se rvlant inefficace dans le contexte actuel du march du travail, il conviendrait de rinventer le travail. Dans cette optique, la logique contractuelle, la rmunration la performance et limportation de techniques managriales du secteur priv auraient remplac lengagement professionnel et ladhsion aux valeurs du service public. Lindividualisation des modes de gestion reviendrait briser la force du collectif, annihilant les tentatives de rsistance aux rformes. La recrudescence de ces dernires aboutirait un climat dinstabilit permanente, synonyme dune perte de repres par des individus qui craignent de se retrouver en situation dincomptence. Il sensuivrait une remise en cause de lidentit professionnelle, chaque agent tant somm de choisir entre sa propre conception du mtier, les besoins des destinataires de son travail, les
5

injonctions hirarchiques, etc. Do les expressions de prcarisation subjective ou de management par la dfiance proposes par Danile Linhart ( Mieux que le taylorisme, la prcarisation subjective ). Le primat de lordre marchand ou le modle de lhpital-entreprise Ce livre lance une alerte. Il met en garde contre une ventuelle marchandisation de la sant, qui se manifesterait en premier lieu par le rapprochement de lhpital avec lentreprise. Le terme de rapprochement est ici choisi, car il sagit bien dune prise de conscience que le NPM tendrait oprer. Ainsi Julien Duval ( Le dficit : obstacle financier ou problme politique ? ) note que la construction sociale que constitue le fameux trou de la scu , pris sous son aspect financier uniquement sans considration de sa contribution lallongement de lesprance de vie, a t rendue possible par la managrialisation de lhpital. Symtriquement, un texte rdig daprs les positions de Didier Tabuteau et valid par lui ( La mtamorphose silencieuse des assurances maladies ) compare le dcloisonnement entre les hpitaux publics et privs au rapprochement entre lassurance maladie obligatoire et la protection sociale complmentaire. Afin de remporter cette bataille qui serait en train de se jouer, Lhpital en ranimation suggre de se reposer sur les professions. Si lhpital doit adopter la culture de lentreprise, force est de constater que lentreprise ne possde pas la culture de lhpital. Autrement dit, il est permis dimaginer une culture dentreprise, mais celleci ne sera jamais fonde que sur des individualits, au contraire des professions et, singulirement, des mdecins, rassembls en ordres professionnels dont lunique vocation est de reprsenter lintrt de la profession peru comme identique lintrt gnral. Si lventualit dun gouvernement distance est confirme, celui-ci appartient un petit groupe, dont font partie les assureurs. Ces derniers, selon F. Pierru ( Le patronat prend de lassurance ), accuseraient la scurit sociale de ne gnrer aucun profit. Do la ncessit de capter une partie des revenus de transfert jugs improductifs. Le patronat aurait investi les politiques sociales par lentremise de trois figures : lintellectuel, le technocrate et lconomiste. cet gard, notons, pour lanecdote, que lconomie mdicale sest mue en conomie de la sant. L conomicisation du dbat public serait le reflet dun vu toujours raffirm de techniciser des questions politiques en y incorporant
6

un regard comptable. Lobjectif final serait de lgitimer des rformes drastiques et impopulaires, en invoquant lurgence ou la gravit du sujet. Conclusion Le grand mrite de ce livre est de juxtaposer des lments de politique gnrale des observations concrtes et des considrations de nature acadmique. Le malaise de ladministration et, plus spcialement, des professions de lhpital, est perceptible. Do la ncessit de le comprendre, den rechercher les racines, qui se trouvent dans le NPM et ses multiples applications. On se reprsente sans grande difficult les discutions animes qui ont d donner naissance louvrage. Un ton militant transpire chacune des pages de Lhpital en ranimation, qui tient tant du pamphlet que de lanalyse scientifique. Bon nombre dides reues svanouissent la lecture de ce livre passionnant, comme celle qui attribue la dgradation des comptes sociaux au vieillissement dmographique, alors quelle sexpliquerait largement par le progrs mdical. Si les auteurs sinquitent dune privatisation du systme de sant, cest avant tout limpact du NPM sur les groupes professionnels qui frappe. Le gouvernement distance ne se rsumerait pas laccountability (ou redevabilit ), cest--dire la ncessit pour ladministration de rendre des comptes aux lus. Il se manifesterait aussi par la transformation de lindividu, le patient devenant un consommateur clair et le professionnel de sant un prestataire ordinaire de services. Redonner une dimension autre que financire aux sujets qui touchent lhpital, tel est le dfi que pose louvrage. Par exemple, quelle valeur thique donner la facturation des chambres individuelles ? Afin de r-animer lhpital public, au sens tymologique du terme, Bertrand Mas envisage de le refonder en y insufflant un nouvel esprit, dont les trois piliers seraient la dmocratie, le respect et la dignit. Il propose galement de lui redonner corps, en lui adossant les nouvelles structures destines pallier le manque de praticiens dans les dserts mdicaux, limage des maisons de sant. Le pari est os. lheure o le consensus semble stablir sur la ncessit dtoffer loffre de soins en amont et en aval de lhpital pour y limiter les sjours, peut-on encore riger lhpital en principal ressort de la politique de sant ? La direction de lhospitalisation (DHOS) du ministre de la Sant na-t-elle pas t dbaptise pour dcloisonner symboliquement le systme de sant et rompre avec ce travers franais qui consiste privilgier lhpital pour tous les types de prise en charge ? Lintroduction cette recension laissait entrevoir les doutes qui entourent le
7

primtre actuel de lhpital et son volution. Cette question, essentielle dans le livre, devra tre tranche rapidement avant de pouvoir engager une quelconque rforme. Une interrogation qui en soulve une autre : quel hpital la socit veut-elle pour se soigner ?

Publi dans laviedesidees.fr, le 13 fvrier 2012

laviedesidees.fr