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Dr P. Fossion CHU Brugmann

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Le malade agit : valuation et conduite tenir


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Le malade agit : valuation et conduite tenir


se traduit par un excs dactivit, de mouvement qui peut tre associ des conduites auto ou htro agressives Lagitation rsulte de variables internes au patient mais aussi des interactions avec le milieu et en particulier en situation durgence avec les soignants. Agitation et violence sont souvent lies mais pas toujours

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Lagitation est une conduite non spcifique qui

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Le malade agit : valuation et conduite tenir


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sur estimes ni sous estimes

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17 % des patients admis aux urgences sont violents 40 % des psychiatres ont subi une ou plusieurs agressions durant leur carrire

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Les ractions violentes ne doivent tre

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Le malade agit : valuation et conduite tenir


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Connatre les lieux et les moyens disponibles Avoir repr lissue Avoir une pice ouverte large sans projectiles Avoir des moyens dappel laide Ne pas tre seul Connatre les intervenants Accs une trousse durgence dont le contenu est connu Avoir rpt les procdures en cas de ncessit de maitriser le patient: qui fait quoi? Comment? Accs lisolement, aux moyens de contention. Disponibilit de lits Possibilit dloigner les proches

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Sans tre exhaustif quelques lments :

Interaction avec le patient


Se prsenter Engager un dialogue Ddramatiser la situation Le plus souvent exclure les tiers non directement soignants Toujours noncer clairement ce qui va tre fait en le justifiant Laisser un choix dans la mesure du possible au patient Avoir lattitude la moins restrictive compatible avec la scurit et la ncessit dun examen clinique Importance de la communication non verbale des patients et des soignants Plusieurs dimensions analyser

lutilisation de lespace les mouvements la paralangage..

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Les distances dinteraction


CHEZ LHOMME on observe 4 distances :

la distance intime-15-40 cm (la prsence de lautre simpose) la distance personnelle: 40 125 cm (petite sphre protectrice cre pour sisoler des autres) la distance sociale: 120 210 cm la distance publique: 360 750 cm (elle est situe hors du cercle o lindividu est directement concern).

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Les distances dinteraction


les relativiser en fonction des cultures

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Par exemple, ce qui chez les Arabes (et les mridionaux) est habituel et a mme une valeur positive : toucher lautre, senteur sera ressenti chez un nord-amricain ou un europen comme une attitude dimpolitesse extrme, et de non-respect.

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Ces distances ne sont pas universelles, il faut

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Les distances dinteraction


son angoisse

Ces espaces sont dautant plus larges que langoisse augmente : Le corps dun patient en phase aigu psychotique peut se confondre avec la pice : y pntrer se confond alors une agression intime

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Chez un mme individu en fonction de

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Les distances dinteraction


les rgles tablies,

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cest--dire lorsquils franchissent des limites non conformes aux attentes des autres selon les circonstances, ces derniers ressentent gnralement un malaise.

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Lorsque les individus ne respectent pas

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Les distances dinteraction


lespace intime ou personnel peut entrainer des ractions :

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fuite agression malaise entrainant une rticence, un blocage de lentretien plus rarement faciliter lentretien en focalisant lattention sur soi

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La pntration par surprise dans

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Les distances dinteraction


organisation de lespace

Laisser choisir la bonne distance au patient Contenu de lchange diffrent face un patient allong ou assis Champs des regards Position des mains, les gestes

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Dans la mesure du possible il faut une

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Coopration Collaboration

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Comptition

Examen du patient agit


Examen psychiatrique

Vigilance contenu et cours de la pense glycmie, iono Eventuellement recherche de toxique

Bilan standard :

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Somatique gnral et neurologique lmentaire pouls TA temprature glycmie

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Entretien avec lentourage puis avec le patient Antcdents psychiatriques et mdicaux Antcdents de violence ou suicidaires Traitements actuels Dbut de lpisode Facteur de stress Prise de toxique Existence dune personne ressource Examen

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Examen du patient agit


Effets des toxiques et intoxications mdicamenteuses ou iatrognie Troubles organiques Affections psychiatriques

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3 groupes tiologiques :

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Rechercher une cause organique mme si rare en pratique Importance des prises de toxiques ou mdicamenteuses

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Diagnostic :

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Examen du patient agit


mdicamenteuses ou iatrognie

Alcool Psychostimulants Sevrage en sdatifs Complications mdicamenteuses Effets confusionnels des associations chez les personnes ges avec escalade agitation sdation

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Effets des toxiques et intoxications

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Troubles organiques :

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Troubles de personnalit : borderline, psychopathique Dlires paranodes Les troubles de lhumeur Les tats de stress aigu avec ou sans dissociation Ractions dangoisse intense

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Hypoglycmie Hypoxie Troubles du SNC dont pilepsie temporale Infections Traumas cachs Affections psychiatriques :

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Traitement
Environnement:

Calme Rassurant Porte ouverte Espace Secours

Contention douce

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Selon tiologie

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Traitement
Mdication:

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Selon tiologie Cot efficacit / effets 2R Onset / dure daction Mode dadministration

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Traitement

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Neuroleptisation vs tranquillisation BZD = AP (NLT NLA) BZD + AP plus efficace NLA: avantages s/ hostilit

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Traitement
Haldol IM: 30-60 min Olanzapine IM: 15-45 min

Timing pour MAP : ! Midazolam ! Ketamine

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Offset rapide peu dsirable:

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Onset:

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Traitement

Dialogue oral
Comprims Orodispersible

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Solution

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Olanzapine Risperidone Haloperidol DHB Risperidone Amisulpride

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Mode dadministration:

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Traitement

Bio-quivalent

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Dissolution: jus (orange), lait, eau, caf Lumire! Forme 5 mg ou 10 mg Big Mac : 20 mg Zyp vt + Tem exp 2,5 mg

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Efficacit

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Fond en 15 sec, pas de titration velotab / comprim


et scurit identiques

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Zyprexa velotab

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Traitement
Effets secondaires: ! Akathisie ! Dpression respi: BZD + alcool ! Personnes ges: BZD, AC cachs ! Ketamine ! Effets cardio

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Contention physique
patient par un dispositif fix sur un lit ou un brancard

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Mesure dexception, temporaire, qui ne constitue pas elle seule un traitement Toujours lassocie une sdation mdicamenteuse

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Restreindre ou matriser les mouvements dun

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Prise en charge de lagitation


Approche relationnelle viter lescalade de la violence

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et le passage lacte auto ou htro-agressif. chec contention mdicamenteuse physique La contention physique sadresse au patient dangereux en attendant que la sdation mdicamenteuse agisse. Traitement tiologique +++

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lments prdictif dun passage lacte

Contention

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Pratique de la contention
5me soignant, coordinateur, qui soccupe de la tte et la maintient sur le cot (morsure, regard) Sujet allong sur le dos Fixation des membres puis attache ventrale Attaches verrouilles Sujet partiellement dshabill, couvert par un drap Fouille des vtements, ceinture retire. Relever la tte et les jambes contention mdicamenteuse

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Sujet saisi par 4 soignants (1 par membre) sur ordre dun

Contention physique
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Aucune preuve de lefficacit thrapeutique

Blessures + lsions cutanes Perte dapptit, dshydratation, constipation Comportement dsorganis + troubles motifs
2002.

Prevention of Falls and Fall Injuries in the Older Adult, coll. Nursing Best Practice Guideline ,

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Consquences de la contention:

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La justifier par crit sur le dossier mdical

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Surveillance
Rvaluation priodique Fiche de surveillance spcifique: Horaires: dbut et leve Dignit physique et morale Surveillance clinique Soins dhygine + confort Vrifier les sangles (efficacit et scurit) Prescriptions mdicales Agitation contrle clinique au calme. Agitation persistante intoxication: Glasgow, scope, TA, SpO2. Dfaillance organique Ra

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Si possible dans une pice spcifique + calme

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La mise en observation
La mesure juridique de mise en observation

d'un malade mental est une exception aux deux principes de base : Le diagnostic et le traitement des troubles psychiques ne peuvent donner lieu aucune restriction individuelle de libert La personne librement admise dans un service psychiatrique peut le quitter tout moment La mesure existe sous 2 formes: mesure urgente et mesure non urgente

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La mise en observation
La mesure urgente : il s'agit d'une relle urgence

mdicale caractrise par la ncessit d'intervenir unilatralement car aucune autre solution n'est envisageable dans l'immdiat sans risquer des dommages irrversibles pour l'intress et/ou la socit. N.B Depuis l'entre en viguer de la loi sur la mise en observation, la mesure urgente est la plus utilise. La mesure non urgente : le patient ncessite des soins sous contraintes car il rpond aux critres repris dans la loi (cf. tableau ci-dessous) mais son tat permet encore de patienter les 10 jours ncessaires la mise en place de la procdure.

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Quels sont les critres permettant la mesure de protection?

La personne refuse les soins Il est impossible d'appliquer tout autre traitement

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La personne met gravement en pril sa sant et sa scurit et/ou elle constitue une menace grave pour la vie ou l'intgrit d'autrui

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La personne doit tre atteinte d'une maladie mentale

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La mise en observation
La loi ne prcise pas la maladie mentale et laisse ce

travail l'expertise mdicale. Pour le diagnostic de maladie mentale, le mdecin se base sur un manuel de classification des troubles mentaux (DSM IV ou autre classification internationalement reconnue) Pour information, la jurisprudence admet nanmoins que le trouble de la personnalit asociale, les troubles lis l'utilisation de substances (alcoolisme et toxicomanies) et les diffrentes formes de dmence (en particulier chez les personnes ges) ne sont pas considres, en tant que tels, comme maladie mentale.

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Comment valuer la dangerosit?


scientifique et subjective. Une connaissance nuance du sujet par le praticien et l'utilisation de ressources personnelles et de ses comptences dans cette valuation s'impose. La peur est mauvaise conseillre!

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Ceci est une valuation non

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Le refus des soins


minimise son tat et refuse tout traitement mdicamenteux et/ou prise en charge thrapeutique. Le clinicien peut aussi penser que l'acceptation du traitement par le patient n'est qu'apparente et/ou ne sera pas stable dans le temps

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Le patient n'a pas conscience ou

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Qu'entendre par absence d'alternative une mesure de protection?


contrainte le malade l'hpital ou ailleurs. Le refus total de soins du malade: ceci implique l'chec de recherche de solutions alternatives acceptes par le patient (soins domicile, prise en charge des soins par un proche,...).

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L'impossibilit de soigner sans

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Qui demande?
Toute personne qui se soucie pour quelqu'un

Cette personne doit dposer avec la requte un

rapport mdical circonstanci qu'elle aura demand pralablement un mdecin.

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prsentant les critres repris dans la loi (famille, proches, travailleurs sociaux, mdecins,...). Cette personne dpose une requte auprs du greffe de la justice de paix du lieu o se trouve officiellement le malade, accompagn par une lettre dans laquelle la personne crit son nom, adresse, sa relation avec le malade et la raison d'intervenir.

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Que contient le rapport circonstanci?


date et lieu de naissance, adresse officielle et le lieu d'examen. La description de la pathologie ou des troubles Le rapport doit tayer clairement les critres de mise en observation. La symptomatologie est dcrite en termes non mdicaux et indique une pathologie psychiatrique (le magistrat doit pouvoir comprendre et valuer le rapport). Exclure explicitement que les symptmes se sont prsents sous influence d'alcool ou d'autres substances et donc exclure le caractre passager des troubles. Date et signature Le rapport est valable 15 jours

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Les donnes personnelles Le nom du patient (comme inscrit sur sa carte d'identit),

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