LE JOURNAL

DE

LE JOURNAL DE NERVURE N8 - NOVEMBRE 2000

Directeur de la publication et de la rdaction : G. Mass Rdacteur en chef : F. Caroli Collaborateurs : Ch. Paradas, S. Rampa, S. Tribolet Rdaction : Hpital Sainte-Anne, 1 rue Cabanis - 75014 Paris Tl. 01 45 65 83 09 - Fax 01 45 65 87 40 Abonnements : 54 bd La Tour Maubourg - 75007 Paris Tl. 01 45 50 23 08 - Fax 01 45 55 60 80 Commission paritaire n 70088

Supplment NERVURE Journal de Psychiatrie n 8 - Tome XIII Novembre 2000

(ne peut tre vendu sparment) Pour les mentions lgales relatives au prsent supplment consulter ldi tion de Nervure.

A en perdre son latin : Henri Corneille Agrippa, oprateur de merveilles

P
armi les lettrs et les savants de la Renaissance, Henri Corneille Agrippa de Nettesheim apparat quelque peu nglig par les historiens. Cette personnalit marquante du dbut du XVIme sicle, possde pourtant quelques titres figurer en bonne place dans une histoire intellectuelle. Vivant sujet de contradiction, Agrippa, qui fut soldat, enseignant, juriste, astrologue et mdecin, est lauteur dune uvre abondante, elle-mme contradictoire, dont les textes les plus clbres sont une apologie du sexe fminin, un trait de philosophie occulte et un essai sur lincertitude et labus des sciences, qui prsentent un point commun, par-del leurs divergences, celui de jouer avec le sens commun de lpoque. Si sa renomme fut grande, elle lui valut souvent de subir lironie la plus cinglante comme les rumeurs les plus ignobles ; vritable feu follet, sans doute plus par ncessit que par nature, Agrippa dut sans cesse parcourir lEurope, cherchant un asile ou une protection, fuyant la censure, la perscution et la prison. Alors que Rabelais le brocarde sur un mode mineur mais efficace(1), les jsuites se chargeront vite de lui tailler un habit sa dmesure : Agrippa tait un magicien, autrement dit un sorcier, un suppt du diable ; mieux, il tait le diable lui-mme(2). Mais ntait-ce pas faire l lloge de son extraordinaire vivacit de pense ? Agilit de lesprit qui droutera tant la postrit quelle prfra retenir dAgrippa ce quelle voulut bien y trouver. Alors que loccultisme tel quil se constitue au cours du XIXme sicle, en raction la modernit, linstalle dans sa gnalogie, le courant rationaliste voit en lui un prcurseur, en dpit de ses divagations astrologiques et hermtistes, tandis que le mouvement dit fministe le considre quelquefois comme un jalon essentiel dans la rflexion sur la diffrence des sexes et leur rle dans la socit. La recherche rcente, tout en restant parfois tributaire de ce partage du sens au sein de luvre, a choisi dtudier son libertinisme et son scepticisme, et sest interroge sur loriginalit de son hermtisme, pour conclure son caractre de transition entre Moyen-Age et Renaissance. Borgs suggrait dans lImmortel, qu force dtre tout, Agrippa finissait par ntre rien(3). Ne serait-il pas judicieux de se demander sil nest pas plus quun prte-nom, revtu dun manteau aux couleurs certes clatantes mais disparates ? encore les acadmies et les cours princires. Il faut ajouter que cette biographie hors du commun sincarne dans quelques-unes des grandes figures qui traduisent la Renaissance lmergence croise du pouvoir dsacralis et de lindividu moderne : Agrippa sera guerrier, agent secret, diplomate, rudit humaniste, courtisan, astrologue, ingnieur et mdecin. Il nest certes pas indiffrent quil soit n en Allemagne dans une de ces villes rhnanes en pleine bullition et devenues les foyers des ides nouvelles. On apprciera mieux le sens et la porte de luvre dAgrippa si lon prend bien garde quil est lexact contemporain dErasme, de Lefvre dEtaples, de Paracelse, de Zwingli, de Calvin, de Luther et de Copernic. Cologne, o il est n en 1486 dans un milieu de petite noblesse sans grand avenir, tait une ville dEmpire, sige

Christian Btron

LIVRES
Usure dans linstitution
2me dition

Daniel Brandho ditions de lcole Nationale de la Sant Publique

Daniel Brandho a t infirmier en psychiatrie. Il dirige actuellement une maison daccueil spcialise Saint-Etienne. Edit pour la premire fois en 1991, son livre a t remani, notamment parce que du fait des redploiements ou de crations, le nombre de maisons daccueil spcialises (MAS) na cess daugmenter. Depuis 1986, les foyers double tarification (FDT) sont venus renforcer le dispositif daccueil des personnes lourdement handicapes. De telle sorte que les MAS et les FDT sont aujourdhui devenus une ralit forte dans le champ mdico-social. Il propose donc un tat des lieux, portant la connaissance du lecteur le nombre des structures, leur capacit, les classes dge de leurs rsidents, la qualification des personnels, insistant sur les comptences et les qualits dune nouvelle catgorie professionnelle : les aides mdico-psychologiques. Cette seconde dition, comme la prcdente, tmoigne des difficults de la vie quotidienne en institution. Il faut toujours, lors de la premire rencontre avec une personne lourdement handicape, surmonter sa crainte. Les soignants et les ducateurs doivent rester vigilants pour grer les troubles du comportement . Il leur faut un calme imperturbable, une empathie profonde, la conviction que la personne handicape nagit pas de faon incohrente pour lui empoisonner lexistence, mais parce que ses penses sont chaotiques et disperses. Lusure guette. Il y a dix ans lauteur pressentait quon pouvait lutter contre elle par des mthodes de management appropries. Il sait aujourdhui, et explique, que le personnel est motiv si son action sintgre dans un cadre cohrent, devenant alors acteur et se sentant concern par son travail. Participent la lutte contre lusure du personnel, en mme temps que du soin des rsidents, des disciplines et des activits particulires. Cest pourquoi la parole a t donne un animateur datelier dexpression picturale, un psychologue et rfrent de groupe de communication ainsi qu un architecte. Daniel Brandho montre que cest dabord en grant au mieux les actes fondamentaux de la vie quotidienne que la personne handicape peut se sentir en scurit. Il nous invite partager son exprience comme ses doutes et ses limites. G. Mass

H. Corneille Agrippa

Le mouvement perptuel
La vie de Cornelius Agrippa de Nettesheim pouse trs exactement les vicissitudes politiques et la gographie intellectuelle de son temps dont les centres ne sont plus uniquement les universits et les monastres mais

dune solide universit o le souvenir dAlbert le Grand restait vif. On ne sait rien de son enfance et peut-tre est-il significatif quil apparaisse notre mmoire sur les bancs des universits, Paris et Cologne. Les biographes semblent hsiter sur les dates et sur la nature des tudes entreprises par Agrippa qui a toujours affirm avoir obtenu les doctorats de droit et de mdecine en 1507-1508. A partir de cette date, ce gnie prcoce ne connatra plus que lerrance travers lEurope : dans tous les domaines, il tentera le sort, sappuyant sur ses prodigieuses connaissances pour obtenir une charge des Grands et des Rois. Mais toujours son indpendance desprit et son comportement htrodoxe lempcheront de trouver stabilit et scurit matrielle. Gnie prcoce il le fut indniablement : cest trs tt en effet, quil se plongea dans la lecture des Anciens et des textes fondamentaux de lhermtisme et quil sinitia au grec et lhbreu. Jeune tudiant, il appartenait une socit savante avant la lettre, comme il y en avait tant alors (les sodalitates), dont faisaient aussi partie Charles de

Bovelles, Symphorien Champier, Germain de Banay qui tous se passionnaient pour les nouvelles tendances, autrement dit pour lrudition, le retour lantiquit, les sciences sacres et une lecture attentive des textes bibliques. Cest au sein de ce regroupement affinitaire de haut niveau, quAgrippa chafauda une malencontreuse quipe militaire en Espagne qui lui apparut plus tard comme la scne primitive de sa destine : rvlation magique dun souterrain par lequel il parvint schapper, rencontre avec un philosophe sarrazin, retour par le Midi et la Bourgogne, rien ne manque cette entre en matire de loprateur de merveilles. Aprs cet pisode fondateur, Agrippa se fixera Dle o il obtint un poste de lecteur au collge de la ville, ayant su sattirer les bonnes grces de la fille de Maximilien, Marguerite dAutriche, qui gouvernait la ville. A peine entr en fonction, il sinsra dans la polmique naissante propos des thses de Jean Reuchlin et commenta le Verbo mirifico que les Dominicains de Cologne tentaient de faire interdire. En guise dintroduction ce cours, Agrippa fit lloge de Marguerite, prsente comme la plus exemplaire des femmes. Cette apologie, transforme, sera publie vingt ans plus tard. Souponn dhrsie, Agrippa dut senfuir Londres, y travailla commenter Saint Paul, regagna sa ville natale, rencontra Trithme qui le considra ds lors comme son disciple - il lui lgua, dailleurs, ses manuscrits. La rencontre avec Trithme est dterminante dans la biographie intellectuelle dAgrippa. Trithme a jou un grand rle dans la diffusion des thses concernant la Kabbale et la magie naturelle ainsi que dans le dveloppement du got pour les critures secrtes(4). Cest lui quAgrippa soumit le manuscrit de la Philosophie occulte et il nest pas outr daffirmer que sans Trithme, Agrippa nexisterait pas ou, du moins, naurait pas la mme physionomie que nous lui connaissons. Aprs un bref passage au service imprial des mines, Cologne, Agrippa a tent fortune en Italie o il participa la campagne contre Venise pendant laquelle il sera fait chevalier. Cette action militaire ouvrit une longue priode italienne, qui se termina en 1517 et savre importante dans son cheminement intellectuel. Devenu enseignant Pise, Turin puis Pavie, il commente Saint Paul, Platon et le Poimandres, le plus clbre des crits hermtiques, poursuit ses rflexions sur le sexe fminin, a des contacts avec les milieux kabbalisants et noplatoniciens. Il sera mme thologien le temps dun concile ! Mais lItalie de Machiavel est un continuel champ de rivalits, de guerres, de misres. Avant et aprs bien dautres, Agrippa, qui aura beaucoup appris du vivier italien, se r-

LE JOURNAL DE NERVURE N 8 - NOVEMBRE 2000

LIVRES
Penser la psychiatrie et son histoire
Cahiers de lAssociation pour la Fondation Henri Ey Numro 1 printemps 2000
La premire partie de ce premier numro regroupe des commentaires de Th. Trmine, P. Belzeaux, E.T. Mahieu, S. Chebili et R.M. Palem concernant les travaux sur les paradigmes de la psychiatrie contemporaine de G. Lantri-Laura. Ensuite, M. Balat aborde le pragmatisme de Peirce, pragmatisme souvent voqu pour justifier le DSM III. Enfin, les critiques svres de Henri Ey de la conception amricaine des classifications sont rappeles, appuyes par la rdition de trois textes devenus difficiles daccs. R.M. Palem prsente des documents darchives indits illustrant limpossible diffusion du Manuel de Ey, Bernard et Brisset aux USA et rendant compte dune distance incommensurable et dun jugement de condamnation symtrique et rciproque.

BIOGRAPHIE (suite)
solu partir pour Metz. Durant deux ans, il y occupera un poste de jurisconsulte, jouant l un rle dcisif de mdiateur des conflits privs et de ngociateur dans les affaires extrieures de la cit. Ses prises de position en faveur des supposes sorcires, des travaux de thologie bien tmraires, provoqurent de si vives rsistances quil dut senfuir. Il vcut de la mdecine Berne, Fribourg, Cologne et Genve. La faveur semble alors venir du royaume de France : Louise de Savoie, mre de Franois 1er, lappelle son service titre de mdecin et astrologue mais il a le tort, simple navet ? jeu maladroit avec les diffrentes factions?, de se commettre avec le conntable de Bourbon... Il dut quitter Lyon pour Anvers, o il exera la mdecine jusquen 1530. A la mme date, pourvu dun office imprial Malines, et malgr cette nouvelle fonction, il fut emprisonn pour dettes. La publication de ses uvres, qui circulaient jusqualors par la copie, provoqua les attaques grandissantes des thologiens de la facult de Louvain. Le soutien du lgat du pape, de lvque de Lige et de larchevque de Cologne, auprs duquel il finira par se rfugier, lui permirent dchapper linquisition et la perscution. Est-ce pour se soustraire cette hostilit croissante des milieux germaniques, et dans lespoir de retrouver la faveur de la cour de France, toujours est-il quon le retrouve Grenoble, en 1535, o il mourra la mme anne. Il laissait une uvre abondante qui atteste de son esprit universel et que charpentent les traits de la philosophie occulte, de la prminence du sexe fminin, de lincertitude et de labus des sciences auxquels il faut ajouter de nombreux mmoires de dfense, crits polmiques, textes thologiques et mme des traits de lexploitation des mines et des feux de guerre(5). Ce petit homme infatigable et pugnace aura par ailleurs tiss un large rseau damitis et dchanges dont il reste une assez volumineuse correspondance(6), vritable biographie intellectuelle en acte, qui rend compte aussi de la profonde humanit de celui qui a pu crire propos de sa troisime et dernire pouse : elle est morte, morte, et avec elle tout est mort en moi (7).

Ltat et la psychose
Philippe Rappard LHarmattan
Pour Philippe Rappard, ce nest pas un hasard si lEtat et la Folie ont le mme statut juridique, celui de lirresponsabilit pnale, do sa question : quel est le sens de cette irresponsabilit ? Les discours qui se tiennent sur les psychoses et leur traitement rejoignent ceux tenus sur les Etats et la politique : relations des Etats entre eux, droit des peuples disposer deux-mmes, droits de lhomme, droit dingrence... Si lEtat et la psychose se rangent du ct du narcissisme ajuridique, la socit civile se rangerait du ct juridique de la relation conflictuelle et du transfert, au sens psychanalytique du terme. Nous passons dune psychiatrie de lEtat une psychiatrie de la socit civile, dsgrgative et sociale. Mais questce que le social, si ce nest lme de chacun ! La thrapeutique consiste alors, dans la vie quotidienne, humaniser une relation Je-Tu , et non absolutiser une relation Je-Il , fonctionnement quasi hallucinatoire.

La femme ou le miroir du ciel

Le trait de La noblesse et de la prexcellence du sexe fminin sinscrit dans un courant littraire en vogue au dbut du XVIme sicle et peut tre considr comme lexpression la plus acheve et sans doute la plus radicale dun discours sur la femme apparu la fin du Moyen-Age. Ce texte se prsente comme une dissertation, un exercice dcole, dont les conditions dcriture et dlaboration prvalent peut-tre sur largumentation dveloppe. Rdig en 1509, dans le but dattirer les faveurs de Marguerite dAutriche, il voque avant tout ces interminables joutes oratoires, hritires de la dispute mdivale, au cours desquelles les universitaires gagnaient ou perdaient une rputation et o ce qui importait tait moins le contenu mme de la discussion que la capacit dvelopper de faon cohrente une argumentation contraire celle de ladversaire. Dans un tel cadre, il nest pas tonnant de voir la notion de paradoxe, et les figures rhtoriques qui laccompagnent, prendre une place telle quon peut lriger en genre littraire particulier. On peut certes dire quAgrippa a fait lloge de la femme comme Erasme a pu faire celui de la folie. Mais comme dans le cas dErasme et de nombreux auteurs paradoxaux , le procd rhtorique renoue ici avec la fonction de recherche philosophique de la vrit que lui accordait lAntiquit et permet la libre expression dune pense critique des croyances

Sept familles abattre Essai sur le jeu des sept familles

Claude de la Genardire Seuil
Lauteur nous invite nous laisser reprendre au jeu des sept familles, avec ses gnrations de parents, denfants et de grandsparents, jeu auquel beaucoup denfants continuent de jouer et de parents avec eux. Il sest impos elle comme outil ludique de travail sur les questions lies aux reprsentations psychiques de la famille, grce lexistence du Muse franais de la carte jouer et la complicit de son quipe qui a bien voulu ouvrir laccs sa collection, do une trs belle iconographie. En analysant la composition de la famille au sein du jeu, Claude de la Genardire observe que la branche maternelle en est curieusement absente, et qu travers la caricature des noms familiaux ou des professions sont exprims les prjugs sociaux dominants de chaque poque (ptainisme, propagande coloniale, revendications identitaires daujourdhui). A lchelle dune partie, le rapport des partenaires la parent est ainsi mis en jeu travers leur rivalit : chacun doit dcomplter les familles des autres pour complter la sienne et gagner alors le droit dabattre sa famille.

communes. La question des sexes a toujours jou un rle dterminant dans le dogme religieux et la formation des orthodoxies, et plus gnralement dans toute conception de lhomme et du monde. Ce nest donc pas un hasard si Agrippa a choisi de dbuter dans lenseignement par une discussion approfondie de cette redoutable question. Lintrt de ce trait, et ce ne fut dailleurs pas le seul crit quil consacra au sexe fminin, est de rassembler en peu de pages lensemble des arguments dvelopps par les champions des femmes depuis le dbut du XVIme sicle(8). Mais sil se rattache ce courant fministe au demeurant trs composite, cest pour mieux lui donner la cohrence quil navait pas jusqualors. Agrippa unifie en effet des discours disparates aux origines diverses, tant sur le plan doctrinal que sur le plan du contexte sociologique. Il joue l pleinement son rle dauteur hermtiste qui sattache dgager lesprit, la quintessence, dune matire confuse. En conclusion de ce trait, il rappelle quil a montr la prminence du sexe fminin daprs son nom, le lieu, et la matire de sa cration, et quelle dignit suprieure lhomme elle a reu de Dieu , en sappuyant sur la nature, les lois humaines, diverses autorits, divers raisonnements, divers exemples . Ctait rappeler le plan suivi dans ce texte mthodique o sont tour tour convoqus ltymologie, les arguments dautorit - travers les Ecritures, Saint Paul et Saint Augustin, mais aussi Pline, Galien, Avicenne et les explications naturelles et historiques. La femme fut le dernier ouvrage de Dieu qui lintroduisit dans notre monde comme la reine dun royaume dj prpar pour elle . Cette affirmation des premires pages rend fidlement le ton gnral de louvrage et montre combien Agrippa accordait un statut exceptionnel la femme quil considre comme un signe du Divin sur terre et presque comme une preuve incarne de lexistence de Dieu. Cette thse suppose davoir pralablement cart la conception thologique dominante pour laquelle une maldiction sattache au sexe fminin pens comme second dans le dessein de Dieu, comme infrieure physiquement et intellectuellement lhomme, et comme indissociablement lie au pch originel. Conue avec les anges au Paradis, alors quAdam est issu du limon de la terre et associ tout phnomne de corruption, Eve, dont le nom signifie vie, ne lui est pas infrieure dans lordre de la Cration. Assurant la reproduction de lespce, elle en incarne bien au-contraire le dynamisme et la vitalit. Agrippa exprime ce propos des positions originales, en insistant sur la responsabilit premire de la femme dans la gnration. Prenant appui sur Galien et Avicenne, il minimise la part de lhomme en la rduisant ntre quun accident de la sub-

stance . Mieux, il nexclut pas la possibilit dune parthnogense de lespce humaine, rapporte avec complaisance lexistence dles o les femmes conoivent sous leffet du vent, et se risque donner comme exemple le cas si particulier de la Vierge Marie. Cette hypothse de la parthnogense vise lgitimer lanalogie de la femme avec le divin sous-jacente tout le trait, et la disculper dfinitivement du pch originel. Le pch de naissance est avant tout associ au dsir sexuel dont Agrippa a tendance exempter la femme. Adam est dailleurs le seul responsable de la chute puisquil aura pch en connaissance de cause, au contraire de sa compagne qui aura agi en toute ignorance. Vritable miroir du ciel, la femme se voit ainsi investie dune cohrence absolue tant sur le plan physique que sur le plan moral. Agrippa loue avec insistance la beaut corporelle, quasi-gomtrique, lharmonie et la finesse des traits des femmes qui savrent encore suprieures aux hommes quant aux vertus : elles sont plus courageuses, pieuses, temprantes et sont capables de sacrifice. Elles possdent un pouvoir de gurison (par le lait maternel, par le sang menstruel) dont sont dpourvus les hommes, ont invent par ailleurs les arts libraux et matrisent mieux que leurs compagnons ce trait dunion entre lhumanit et son Crateur que constitue la parole. Le discours dAgrippa prend une tonalit critique lorsquil dplore lexclusion sociale des femmes et les injustices quelles subissent et notamment ltrange ducation qui sert reproduire cette ingalit et les rendre soumises : peine ne, en effet, la femme, est maintenue oisive la maison ds ses premires annes, et comme si elle tait incapable de fonction plus importante, elle na pas dautre perspective que les aiguilles et le fil . Tomb du jardin dEden, lhomme a en effet d crer des lois, lois humaines, temporelles et accidentelles, qui ont leur origine dans son orgueil. Il nest pas surprenant de voir que la femme, qui obit aux lois naturelles et divines, en soit la premire victime. La rversibilit de largumentation en faveur de la suprmatie fminine favorise une forte cohrence du discours mais contient ses propres limites : le paradoxe ne permet pas de sortir dune conception hirarchise des sexes et du cercle attirance/rpulsion. Reste, comme le remarque R. Antonioli quAgrippa reprsente un cas exemplaire de cette vision fministe qui se retrouvera bien plus, tard chez les romantiques puis chez les surralistes(9).

La thorie magique ou le nombre dor

On doit, incontestablement, rattacher Agrippa ce vaste mouvement intellectuel qui ne se
(suite p.11)

DCOUVERTES RCENTES EN PSYCHOPATHOLOGIE FAMILIALE

Cycle de confrences organis par la Socit de Thrapie Familiale Psychanalytique dIle-de-France 11/10/2000 : Jean-Pierre Dumont, Sapproprier un enfant : PMA, clonage, thrapies gntiques. Discutant : Grard Huber 08/11/2000 : Philippe Mazet, Le syndrome de Munchhaussen par procuration. Discutant : Grard Decherf. 13/12/2000 : Jean-Claude Maes, Famille et sectes. Discutant : Alberto Eiguer. 10/01/2001 : Claude de la Genardire, Sept familles abattre : du jeu de cartes au fantasme. Discutant : Serge Tisseron. 14/03/2001 : Sylvie Faure-Pragier, Demande de procration assiste par des femmes clibataires et homosexuelles. Discutante : Florence Baruch. Cycle complet : tudiants, internes, membres de la Socit : 180F. Formation professionnelle : 500F. Autres : 250F. Confrence : 60F.
Renseignements : STFPIF : 7 rue Ernest Cresson, 75014 Paris, Tl. : 01 45 40 08 10. Fax : 01 46 61 68 21.

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La prvention de la transmission du VIH parmi les patients suivis en psychiatrie (1re partie)
C
ette synthse vise rendre compte dun travail, initi en 1995 par un groupe de mdecins psychiatres praticiens hospitaliers(1), qui avait pour objectif de faire un tat des lieux de la prvention de la transmission sexuelle du VIH parmi les patients suivis en psychiatrie, de recueillir les reprsentations des diffrents professionnels et didentifier des. problmatiques rencontres par les patients. Un deuxime objectif poursuivi par le groupe de travail tait, au travers de la participation rpte des services ainsi que des comptes-rendus rgulirement, restitus aux quipes, de soutenir une mobilisation et une sensibilisation des quipes sur la question de la prvention. voir, par exemple, la seule prise en compte du discours manifeste, lisolation du discours de son contexte de production Ces rsultats donnent, cependant, des lments suffisants pour laborer une politique de prvention en institution psychiatrique et ce, mme sil serait intressant terme de reprendre lensemble des entretiens pour en faire une analyse structurelle. Tous les services ont t confronts la prise en charge de patients sropositifs, asymptomatiques ou malades, parfois en phase terminale, ce que confirment les questionnaires. En effet, 69,3 % des rpondants ont t en contact, professionnellement, avec une personne sropositive et 41 % avec un patient malade. Par ailleurs, tous les services rencontrs avaient dans leur file active, au jour de lentretien, plusieurs personnes sropositives. On peut faire lhypothse que ce rsultat est en relation avec le fait que les sites choisis pour lenqute taient situs pour quatre dentre eux dans des zones de recrutement ayant la plus forte prvalence pour le VIH. Il est ncessaire, aussi, de ne pas oublier que des contaminations par le VIH entre patients ont eu lieu dans le cadre des institutions ayant particip lenqute, mais pas seulement dans ces dernires(3), ce dont tmoignent la fois des professionnels et des patients. Il a t fait le choix de se centrer ici sur la prvention primaire de la transmission sexuelle du VIH parmi les patients relevant de linstitution psychiatrique, les questions ouvertes par le suivi des patients sropositifs ne seront donc pas dveloppes ici.

Mthodologie
Lenqute, laquelle ont particip 5 tablissements psychiatriques(2) (4 en Ile-de-France et 1 dans la rgion PACA), a comport quatre volets successifs : - deux questionnaires ferms proposs tous les intervenants des 5 tablissements, le premier en intra-hospitalier (n = 1067), le second en extra-hospitalier (n = 1020). Les items portaient sur les actions de prvention et leur valuation, le rle des professionnels, la sexualit lhpital et la position des quipes sur le sujet, la perception ou non dune vulnrabilit particulire des patients. Ces questionnaires ont fait lobjet dun traitement statistique y compris un certain nombre danalyses par croisement de variables. - deux enqutes au moyen dentretiens semidirectifs : la premire, avec 34 patients, comportait des items sur lvaluation des connaissances et la reprsentation du VIH, le vcu de la sexualit, la perception du risque de contamination pour eux-mmes et leurs difficults en matire de prvention ; la seconde avec 39 soignants (mdecins psychiatres chefs de service, cadres infirmiers(res), infirmiers(res)), portait sur la reprsentation de leur rle en matire de prvention, les actions mises en uvre dans les services, leur valuation et les difficults rencontres. Ces entretiens ont fait lobjet dune transcription et dune analyse longitudinale. Les propos recueillis ont t isols en units dinformation, classes par thmes eux-mmes dfinis partir des objectifs de lenqute. Lensemble de lanalyse a ici t centre sur les contenus, avec les limites qui en dcoulent sa-

jamais explicitement nonce. Un certain nombre dentre eux tmoignent de la construction de stratgies de contournement comme lutilisation dun lieu isol dans le parc, lobservation des habitudes de surveillance des soignants Lobjectif du contournement de linterdit nest pas dans la transgression en elle-mme mais plutt dans la recherche dune intimit vitant de placer lautre en position de voyeur et soi-mme en position dexhibitionniste. Lorsquun patient dit navoir pas eu de relations sexuelles lhpital, ce nest jamais en rfrence cette interdiction mais cest par absence de dsir (les mdicaments sont alors voqus), absence de partenaire, lexistence dun(e) partenaire lextrieur, refus de le faire entre malades . Enfin, certains tmoignages voquent, clairement, le fait que ces relations sexuelles ne sont pas toujours entre deux personnes consentantes ou que le consentement de lune est soumis parfois de pressantes demandes matrielles. Par ailleurs, pratiquement tous les patients rencontrs ont tmoign dune sexualit active, ponctuelle ou rgulire, dans ltablissement ou lextrieur, et les deux tiers voquent plusieurs relations sexuelles non protges ces dernires annes.

LIVRES
Du dmon de Socrate
Spcimen dune application de la Science Psychologique celle de lhistoire Louis Francisque Llut LHarmattan
Louis Francisque Llut (1804-1879) a t mdecin Bictre puis la Salptrire et la Prison de la Roquette. Membre de lInstitut (Sciences morales et politiques) et Acadmicien de mdecine, il fut la fois un aliniste clbre et un politique, charg de hautes fonctions pour lhygine publique et lducation. Il a publi, en 1836, ses Introductions sur la valeur de laltration de lencphale et sest employ rfuter lorganologie phrnologique de Gall. En 1846, il poursuivit ses tudes de psychopathologie biographique et historique avec Lamulette de Pascal. En crivant Du dmon de Socrate, il navait pas lintention, comme on la trop longtemps cru, de rduire le gnie la folie, mais celle de dmocratiser lAlination et, sous ce couvert, la Socit. Il relativise ainsi en se servant de la science psychologique , le mythe du Matre, matre penseur ou politique et rcuse linalinabilit naturelle des privilges jusque dans le domaine de lEsprit. Ce livre progressiste, au style incisif, a pu passer la censure grce au statut affich de conformiste catholique et de partisan de LouisNapolon de son auteur.

Linformation dont disposent les patients

Un des objectifs des entretiens tait lvaluation des connaissances des patients sur la nature et la gravit de la pathologie, les modes de contamination et les moyens de prvention, le test de dpistage, lhypothse tant que ces informations seraient incontournables pour pouvoir intgrer la prvention dans ses relations sexuelles. Les reprsentations du sida les plus frquentes (plus des 2/3 des rponses) sont celles dune maladie mortelle, la fois rapidement et inluctablement. Ces reprsentations sont exprimes par des personnes souffrant dune autre pathologie. Cest dire quelles vont se positionner diffremment du tout venant face une pathologie grave. Pour eux, il sagira dune autre pathologie, voire dune pathologie supplmentaire. On peut, ainsi, reprer les positions suivantes qui seraient prendre en compte dans un travail de prvention auprs des patients hospitaliss en psychiatrie : Le sida cest comme la maladie mentale Parce que jai la maladie mentale, jai le sida Parce que jai la maladie mentale, je ne peux pas avoir le sida Si javais le sida, jaurais moins de maladie mentale On retrouve ainsi cette difficult associer maladie mentale et infection par le VIH chez les professionnels, comme en tmoigne B. Patin : La mthode associative a mis en vidence la difficult pour les infirmiers(res) associer maladie mentale et infection par le VIH. Cette difficult atteste que le double contexte de morbidit ne sinscrit pas dans leur univers de rfrence... Cependant pour rendre le familier insolite et linsolite familier (Moscovici) on compare la maladie mentale linfection VIH et linfection VIH aux autres maladies connues . Cest aussi une maladie qui se voit au travers, en particulier, de lamaigrissement, des altrations de la peau.... Cette reprsentation prdominante joue un rle important dans la prvention, notamment dans les critres de choix du partenaire mais aussi dans la perception de son exposition au risque ( je sais que je ne suis pas contamin parce que limage de mon corps nest pas altre, il nest donc pas ncessaire de faire un test ). En ce qui concerne les modes de transmission, les 34 patients rencontrs connaissent

Construction de soi et handicap mental

Sous la direction de Grard Zribi et Jacques Sarfaty Editions de lEcole Nationale de la Sant Publique
Cet ouvrage dfinit les meilleures conditions possibles dacquisition dune autonomie psychique, dune indpendance sociale optimum et dune bonne qualit de vie. Llaboration de relations triangulaires (familles, institutions, handicaps) rflchies et volutives, ainsi quune solidarit collective clairement exprime, en sont trs certainement des paramtres essentiels. Le traitement de plusieurs thmes - lannonce du handicap aux parents, lducation prcoce, les relations des jeunes et adultes handicaps avec leur environnement familial et institutionnel, laccompagnement des transitions lies lge (ladolescence, lge adulte) et des passages dune forme de vie une autre, lemploi protg et lhabitat, la sexualit, le vieillissement... - indique les conditions et les caractristiques dune vie sociale adapte. Dans la continuit de la mise en place dune politique sociale du handicap puis dune diversification accrue des services offerts, se profile aujourdhui le temps du positionnement des usagers dans la dfinition des prestations, institutionnelles ou non, et du bnfice de nouveaux droits (encore trop virtuels), comme celui dexprimer sa personnalit et de disposer de choix dexistence. Au travers des diffrentes contributions (articles thoriques, tmoignages, expriences) qui mettent en vidence les difficults, les souffrances, mais aussi les potentialits et les volutions individuelles et environnementales, sont dgages des opportunits favorisant, de lenfance la vieillesse, llaboration didentits personnelles et ditinraires qui soient propres a chacun.

La sexualit des patients

Il a t un moment implicitement admis que linstitution psychiatrique protgeait les patients des risques de transmission du fait mme des rgles de fonctionnement interdisant la plupart du temps la sexualit. Les questionnaires montrent les limites de cette interdiction : 74,4 % du personnel dit avoir connaissance de relations sexuelles entre patients dans ltablissement mme lorsquil est fait tat dune interdiction(4). Des rponses un peu diffrentes recueillies au niveau des services (61 %) rendent peut-tre compte dune plus grande observance de cette rgle . Les patients hospitaliss connaissent tous cette interdiction mme si elle nest

Socit Psychanalytique de Paris Institut de Psychanalyse de Paris La psychanalyse de lenfant

Confrences du mercredi

LE MODE FREUDIEN DE LA SEXUALIT INFANTILE, AUJOURDHUI

18/10/2000 : 06/12/2000 : 17/01/2001 : 28/02/2001 : 14/03/2001 : 30/05/2001 : Lobjet combin, son rle dans la sexualit fminine, Clopatre Athanassiou Dveloppement et troubles de lidentit sexue, Colette Chiland Mlanie Klein ou la matricide comme douleur et crativit, Julia Kristeva La sexualit infantile et la causalit psychique, Bernard Brusset De linfantile la nvrose infantile, Florence Guignard Sexualit orale et constituiton du moi corporel, Genevive Haag

Universit Ren Descartes Un mercredi par mois 21h15 Confrences ouvertes tout public : 12 rue de lEcole de Mdecine, 75006 Paris.
Renseignements : Institut de psychanalyse, 187 rue Saint-Jacques, 75005 Paris. Tl. : 01 43 29 66 70 du lundi au jeudi de 10h 12h e de 14h 17h. Inscriptions : secrtariat de lInstitut uniquement pour le cycle complet ou sur place, le soir de la confrence pour les confrences lunit ou le cycle complet. Cycle complet des confrences du mercredi : 600F, lunit : 100F, formation permanente : 1 000F.

LE JOURNAL DE NERVURE N 8 - NOVEMBRE 2000

LIVRES
La greffe humaine
(In)certitudes thiques : du don de soi la tolrance de lautre
Dialogue pluridisciplinaire sur La greffe, le don et la socit

Sous la direction de Robert Carvais et Marilyne Sasportes PUF

Ds la cration de lEtablissement franais des Greffes, alors que les lois de biothique venaient dtre promulgues, la dcision sest impose quune rflexion collective, avec des intervenants dhorizons divers, tait ncessaire autour des interrogations que pose la greffe, ds lors que lon veut bien dpasser sa dimension immdiatement mdicale et technique. Pour ceux que la greffe concerne directement, les malades, leur famille, les mdecins et les infirmires, et tous ceux qui, de prs ou de loin, y prtent attention, une tierce personne sinterpose, celui ou celle, vivant ou mort, dont un lment du corps devra contribuer cette thrapeutique et venir sinsrer dans la relation que le mdecin tablit avec le malade. Cette insertion a ncessit un cadre juridique, une forme dautorisation. Si lon accepte de reconnatre que la greffe quitte ainsi le champ bien dlimit de la dimension purement thrapeutique, ce livre dvoile beaucoup des visages que revt ce recours une tierce personne. Des clairages indits sont apparus sur le don, le refus, la justice distributive, le deuil, le consentement. Autour du malade, du mdecin et du greffon, se dvoilent des univers, des fils tendus, et, peu peu, le lien de la greffe avec le monde se construit, la rendant moins isole et certainement mieux connue. Les textes prsents dans ce livre, ainsi que les rsultats inattendus de la premire enqute nationale sur le don dorganes constituent le point le plus complet ce jour sur le sujet du prlvement et de la greffe.

Atlas des fractures franaises

Les fractures franaises dans la recomposition sociale et territoriale Christophe Guillery LHarmattan
Loin de se rsumer la crise de certains quartiers populaires, les fractures sociales et territoriales structurent lespace franais au rythme des mutations socio-conomiques et urbaines. Les fractures franaises ne se rduisent pas la vision caricaturale dune socit divise entre des inclus et des exclus , entre des quartiers populaires la drive et des quartiers hupps en voie de dsolidarisation. LAtlas des fractures franaises souligne les limites dune thmatique de lexclusion qui occulte en partie la question sociale ; le bilan mitig de la politique de la ville ntant que le reflet de cette impasse politique. Louvrage suggre, au contraire, la proximit sociale, et parfois territoriale, des classes populaires et moyennes qui subissent prioritairement les nouvelles mutations socio-conomiques et linscurit sociale qui en rsulte, tandis que les couches suprieures creusent lcart en bnficiant fortement de la nouvelle organisation de la socit. La recomposition sociale et territoriale se ralise donc aujourdhui plus par un accroissement des ingalits entre des catgories suprieures tentes par des pratiques dvitement que par le dcrochage des plus dmunis et la drive de quartiers dits sensibles. Cette recomposition sociale est renforce par une accentuation des disparits territoriales qui favorise prioritairement les mtropoles.

la contamination sexuelle et 24 dentre eux la contamination par voie sanguine (transfusion ou change de seringues). Tous connaissent lintrt du prservatif masculin comme mode de prvention mais les lieux dacquisition restent, sauf la pharmacie, mal connus y compris lorsquils sont mis disposition dans les institutions. Cependant la fiabilit du prservatif laisse dsirer pour bon nombre de patients. Un tiers dentre eux voquent la possibilit dun claquage et un lien est fait avec le lieu dacquisition : la qualit est perue comme meilleure lorsquils sont achets en pharmacie. Toutes les personnes rencontres voquent soit le test de dpistage lui-mme, soit la possibilit de faire un examen sanguin. Vingttrois patients disent avoir fait au moins un test, parfois plusieurs, soit partir dune dmarche personnelle, soit quil ait t fait loccasion dun autre examen biologique, soit quils pensent quil ait t fait lors du bilan biologique dadmission lhpital. Un certain nombre de patients ont fait une dmarche personnelle et ont demand un dpistage dans un contexte quon pourrait dfinir comme adapt , cest--dire soit comme bilan la suite dune relation sexuelle non protge, soit dans une dmarche conjointe des deux partenaires avec lobjectif de retirer le prservatif. On peut ainsi observer un lien trs net entre le fait davoir intgr les informations et une utilisation correcte ou adapte de la demande de srologie de linfection VIH. On peut noter, enfin, que le fait dtre en bonne sant et, en particulier, de ne prsenter aucun des symptmes lis la reprsentation quon a de la maladie peut tre un frein la dmarche de test. Il est par ailleurs proccupant de constater que plus de la moiti des patients pensent que le test de dpistage des anticorps anti VIH est fait systmatiquement ladmission lhpital et labsence de rsultats est interprte comme un rsultat ngatif. Toutes les informations dont disposent les patients viennent des mdias et, en premier lieu, de la tlvision. Les personnes rencontres ont le sentiment dtre bien informes, ne sont pas globalement dsireuses dapprofondir cette question et trs majoritairement ne choisiraient pas un interlocuteur lintrieur de linstitution mais privilgieraient, pour aborder le sujet, un mdecin gnraliste en ville. Les rponses aux questions poses sur ces thmes tant dans la moyenne des rponses recueillies dans dautres cadres(5), on pourrait estimer, un premier niveau, que maintenir ces dispositifs informatifs de prvention serait sans objet, mais les tudes KABP (tudes sur les connaissances, attitudes, croyances et comportements face au sida) montrent, dans la population gnrale, une perte de la prcision des informations au fil du temps. Il semble, aussi, ncessaire den reprendre certaines comme labsence de contamination dans la vie quotidienne, le fait que lhpital ne pratique pas une srologie systmatique ladmission, etc... En outre, les informations dont disposent, actuellement, les patients se rvlent souvent non oprationnelles, notamment lors de lvaluation par les patients des risques pris pour eux-mmes. Ici, il ne sagit plus proprement parler de renforcer le dispositif informatif mais plutt de travailler sur les liens que les patients peuvent tablir entre des informations dune part et leur protection dautre part. Par ailleurs, au cours dun certain nombre dentretiens o des patients ont voqu de faon prcise les modes de transmission, lexistence du prservatif et du test de dpistage, il est apparu que quelques-uns parmi ces derniers se comportaient comme si ces informations restaient, en quelque sorte, compltement extrieures eux-mmes. Ceci a

permis de distinguer dune part des patients pour lesquels il est possible de dire que linformation est intgre , elle est apparemment devenue une rgle quils peuvent simposer ou transgresser, dautre part des patients pour lesquels il est au contraire plus plausible de poser lhypothse dune non-intgration de cette information. Pour ces derniers, il sagit dune contrainte extrieure, un savoir extrieur. Ils nont pas incorpor linformation au sens de pouvoir se le dire (culpabilit, dcision du test). Faut-il prciser que ceci nest pas systmatiquement en lien avec la nature des troubles psychiatriques dont souffre le patient ? Il faut souligner par ailleurs que le fait davoir intgr ou non les informations ne garantit en aucun cas la capacit de la personne adopter des comportements de prvention mais quil sagit peut-tre dune condition ncessaire a minima. Enfin, il est peut-tre important de rappeler quun besoin de prvention nest pas tout coup traduit par une demande de prvention. Et cela nest pas moins vrai quand le besoin est ressenti par le patient... il y a des attentes fortes quon risque de ne pas percevoir car elles restent muettes, il y a des demandes qui demandent tre devines. Noublions pas que, comme tout un chacun, les patients sont souvent loin davoir clairement conscience de leurs besoins(6).

Les patients et la prvention de linfection par le VIH

Lanalyse des entretiens a permis de recueillir un certain nombre dlments, en lien avec lutilisation du prservatif, qui vont participer aux difficults de prvention. On peut ainsi faire une distinction entre des lments qui relveraient plus de lutilisation du prservatif au sens technique en quelque sorte (le mode demploi, une rection rendue difficile...) et des lments qui relveraient plutt de lusage , cest--dire de tout limaginaire que le prservatif vient convoquer dans la relation comme, par exemple, le sentiment dune sparation entre soi et lautre qui rencontre le fantasme de ne faire quun dans la relation amoureuse. On peut noter que malgr linformation sur le prservatif, et au-del des difficults lies son utilisation, la question de sa fiabilit reste ouverte et son emploi napporte pas un rel sentiment de scurit. Par ailleurs, parler de lefficacit du prservatif nest quasi jamais spontanment compris dans une relation avec un partenaire sropositif. En effet, pour la majorit des patients, comme dans la

population gnrale, ce cas de figure amne le plus souvent exclure demble les possibilits de rapports sexuels, le prservatif apparaissant dans ce cas-l comme une barrire drisoire. Cette stratgie dvitement des relations sexuelles en lien avec le sentiment que le prservatif nest pas quelque chose de vraiment fiable amne certains patients mettre en place des logiques de prvention telles que : Je ne peux pas mprouver dangereux pour lautre Je suis srongatif parce que je suis en bonne sant Donc je nai pas besoin de prservatif pour protger lautre Si lautre est sropositif, il doit mettre un prservatif pour me protger Sil met un prservatif, cest quil est sropositif Donc je nai pas de relations sexuelles avec lui Si lautre est sropositif, il doit mettre un prservatif pour me protger Mais sil ne met pas de prservatif, cest quil est srongatif Donc il nest pas ncessaire de me protger Les propos recueillis ont permis didentifier dautres paramtres intervenant dans la prvention et qui sont en lien direct avec ce qui a motiv lhospitalisation des patients et/ou avec le fait de vivre dans une institution. En effet, certains patients peuvent se saisir de la possibilit dune contamination comme modalit de mise en acte dun dsir de mort ou investir le fait dtre contamin dun caractre positif. Le fait aussi dtre atteint dune maladie psychique peut tre interprt comme fermant la possibilit de contracter une autre pathologie (somatique en loccurrence). Lhospitalisation peut protger provisoirement de lexposition un risque (par exemple, refuser des relations sexuelles avec des personnes hospitalises ou parce quon est malade) ou favoriser, au contraire, une plus grande exposition au risque car si quelquun tait contamin cela se saurait, entre nous il ny a pas de danger(7)... . Lensemble des entretiens tmoigne, sil en est besoin, que la prvention ne peut, en aucun cas, tre rduite un comportement individuel, voire volontariste, mais que sa possibilit de mise en acte prsuppose lexistence de nombreux lments, tant conscients quinconscients, et passe ncessairement par une ngociation (plus ou moins explicite) dans la relation avec le (la) partenaire, voire par une dlgation au partenaire. Elle ne peut donc jamais tre considre comme un comportement dfinitivement acquis : les connaissances de la personne, son tat psychique, le

Socit Psychanalytique de Paris Institut de Psychanalyse de Paris

Confrences du jeudi

LE FACE FACE PSYCHANALYTIQUE

12/10/2000 : Le travail du psychanalyste : du cadre de la cure ses variations, modifications, extensions, Andr Green 23/11/2000 : Psychanalyse et psychothrapie psychanalytique : de linterpsersonnel lintrapsychique, Alain Gibeault 14/12/2000 : Trauma et psychothrapie trop brve, Jean Cornut 18/01/2001 : Face face, corps corps, Marilia Aisenstein 08/02/2001 : Lemprise thrapeutique et la psychanalyse, Paul Denis 03/05/2001 : Du psychodrame psychanalytique au face face, Paul Israel 14/06/2001 : Trois repres pour la psychothrapie psychanalytique en face face, Ren Roussillon Universit Ren Descartes Un jeudi par mois 21h15 Confrences ouvertes tout public : 12 rue de lEcole de Mdecine, 75006 Paris.
Renseignements : Institut de psychanalyse, 187 rue Saint-Jacques, 75005 Paris. Tl. : 01 43 29 66 70 du lundi au jeudi de 10h 12h e de 14h 17h. Inscriptions : secrtariat de lInstitut uniquement pour le cycle complet ou sur place, le soir de la confrence pour les confrences lunit ou le cycle complet. Cycle complet des confrences du mercredi : 600F, lunit : 100F, formation permanente : 1 000F.

LE JOURNAL DE NERVURE N 8 - NOVEMBRE 2000

SMINAIRE DE PSYCHIATRIE BIOLOGIQUE

2000-2001
Organis dans le cadre du DES de Psychiatrie, ce sminaire sous la direction de : H. Lo (Paris), A. Grard (Paris) et J.P. Oli (Paris) a lieu le

linfection par le VIH pourrait stendre dautres problmatiques.

Les actions de prvention en direction des patients

Globalement, trois types dactions de prvention sont dveloppes en direction des patients. Linterdiction des relations sexuelles lintrieur des tablissements est srement la premire mme si elle nest jamais cite comme telle et si elle a t mise en place pour dautres motifs avant lmergence de linfection par le VIH. Les informations recueillies auprs des professionnels et des patients permettent den percevoir, au-del des questions thiques rarement poses, trs rapidement les limites. Le deuxime axe est reprsent par la mise disposition de prservatifs masculins. Si les questionnaires recueillaient 87 % davis favorables cette mise disposition en extrahospitalier et 90,8 % en intra-hospitalier (en dclarant 64 % de mise disposition effective dans les services), les entretiens font apparatre une ralit bien diffrente. Des prservatifs sont disposition dans tous les tablissements rencontrs mais, signes probables dune rsistance, les lieux ne sont pas souvent identifis ni par les soignants ni par les patients, le rapprovisionnement est trs loin dtre rgulier et systmatique. Enfin, les modalits de distribution sont extrmement variables dun service lautre, voire lintrieur dun mme service ( disposition libre et anonyme, ncessit de demander, distributeur...). Les autres actions de prvention sont peu nombreuses, quasi uniquement linitiative des infirmiers(res) et favorisent le cadre dune relation duelle (62 % des personnels disent parler de prvention, avec les patients), entretien o il sagirait essentiellement de rappeler les informations et de passer un message de rappel sur un mode exhortatif de type : il faut faire attention, mettez un prservatif . Ces interventions se fondent sur un certain nombre de postulats qui sous-tendent les actions de prvention et qui auraient besoin dtre interrogs plus avant, comme par exemple : linformation amne un changement de comportement , personne ne souhaite tre contamin , la prvention est du domaine de la matrise donc du conscient ... Par ailleurs, ce choix de la relation duelle pourrait ouvrir la possibilit dune personnalisation de lapproche de la prvention en fonction des difficults rencontres par le patient mais il a pour inconvnient dtre entirement laiss lapprciation des soignants et prsuppose implicitement pour eux une capacit parler de sexualit. Or, permettre cette parole est ressenti, par les professionnels, comme se placer en contradiction avec linterdiction des relations sexuelles dans linstitution. Parler de sexualit, ou de pratiques sexuelles, est aussi le plus souvent ressenti comme une possibilit de faire effraction dans lintimit du patient et de modifier la nature de la relation soignant-soign en intgrant des lments vcus comme potentiellement provocateurs ou sducteurs difficilement intgrables dans cette relation. Parmi les autres difficults rencontres par les infirmiers(res), mais aussi largement partage par les autres professionnels, on identifie la difficult en soi daborder le thme des relations sexuelles, labsence de discours possible en quipe sur la sexualit, labsence de formation sur le sujet, les reprsentations quont les personnels de la sexualit des malades mentaux , reprsentations qui oscillent entre les images de la prostitue, de linnocent ou de lanimal . Christiane Charmasson, Dominique Rolland et Dominique Velche

Jeudi 14 heures
Salle de Confrence Pierre Deniker du Service Hospitalo-Universitaire de Sant Mentale et de Thrapeutique (rez-de-chauss haut), Hpital Sainte-Anne, 7 rue Cabanis, 75014 Paris. Inscriptions : tl. : 01 45 65 81 56. Il est ouvert tous les spcialistes intresss. Le thme de cette anne est consacr aux

Troubles du comportement
23/11/2000 : Les dterminants comportementaux, O. Guillin, J.P. Oli 30/11/2000 : Lagitation, F. Petitjean 07/12/2000 : Linhibition, D. Sechter 14/12/2000 : Impulsivit et agressivit, F. Bayle 21/12/2000 : Troubles du comportement et pathologie bipolaire, C. Gay 01/01/2001 : Troubles du comportement et pathologie schizophrnique, V. Kapsambelis 11/01/2001 : Troubles psychocomportementaux des sujets gs, Ph. Robert 18/01/2001 : Troubles du comportement chez lenfant, N. Godart 25/01/2001 : Troubles du comportement et abus de substances psycho-actives, H.J. Aubin 01/02/2001 : Troubles des conduites alimentaires, C. Foulon 08/02/2001 : Jeux pathologiques, M. Lejoyeux 01/03/2001 : Troubles ds conduites sociales, A. Gut 08/03/2001 : Les phobies sociales, C. Andr 15/03/2001 : Les rituels comportementaux, B. Millet 22/03/2001 : Troubles comportementaux et pilepsie, C. Dig

moment de sa relation avec une personne, sa rencontre avec une autre, etc... sont autant de paramtres dterminants dans cette ngociation qui va se rejouer non seulement avec chaque nouveau partenaire mais aussi lors de chaque nouveau rapport sexuel avec le mme partenaire. Au travers des propos recueillis, on peut noter que ce qui va fonder les modalits de mise en uvre de la prvention est, au-del des informations minimum requises, trs diffrent dune personne lautre.

Les professionnels et la prvention de linfection VIH

La question de la prvention auprs des patients ne peut se poser que si les professionnels ont le sentiment que leurs patients sont exposs, voire plus que la population gnrale, au risque de contamination par le VIH. Si les patients suivis en ambulatoire sont le plus souvent compars la population gnrale au regard de la contamination, les patients hospitaliss sont eux souvent considrs comme plus exposs une transmission sexuelle du VIH. Compte-tenu du peu de publications sur le sujet, il nest pas possible actuellement de se prononcer sur cette question (8) mais on ne saurait mconnatre la surmortalit(9) des malades mentaux et la place que pourrait y jouer le sida. Par ailleurs, les questionnaires ne font pas apparatre de lien direct entre la reconnaissance de lexistence de relations sexuelles dans ltablissement et le sentiment que les patients sont exposs ou plus exposs que dautres la transmission du VIH. La prvention est majoritairement considre comme faisant partie du rle professionnel des personnes enqutes (87 %) et cest notamment le cas pour 96 % des mdecins, cadres infirmiers(res) et infirmiers(res). La plupart des rpondants (85 % en intra-hospitalier et 94 % en extra) affirment que la prvention nest pas uniquement laffaire du patient et les trois quarts considrent que leurs interventions peuvent conduire les patients modifier un comportement risque. Une autre recherche portant sur les reprsentations des infirmiers(res) de secteur psychiatrique rapporte des rsultats proches : 10 % seulement des personnes interroges ne considraient pas comme pertinente la mise en uvre de la prvention(10). Cependant si, au travers des questionnaires, lintrt de lexercice dune

prvention auprs des patients semble fdrer lensemble des intervenants en psychiatrie, les entretiens montrent que ces rponses doivent tre interprtes de faon beaucoup plus diffrencie, notamment en fonction des rles professionnels : en effet, les mdecins psychiatres se positionnent globalement de faon plus institutionnelle (la prvention est ncessaire dans linstitution mais ne relve pas directement de leur rle) l o les infirmiers(res) peroivent la prvention, au mme titre que le soin, comme partie intgrante de leur rle professionnel. Ce type de positionnement favorise, sil en tait besoin, un dsinvestissement des mdecins voqu par presque toutes les quipes et la dlgation de responsabilit vers les infirmiers(res). Ces lments ne sont pas propres aux tablissements concerns par ce travail mais ont t identifis au cours dautres recherches, en particulier celle de Bertille Patin(11) : Pour autant, la prvention na fait lobjet daucune consigne mdicale, ce qui laisserait sous-entendre quelle sinscrit dans le rle sur prescription de linfirmier.... Elle est alors interprte comme le rsultat de la volont infirmire, sopposant au manque dintrt des mdecins . Les mdecins peroivent diffremment leurs responsabilits lorsque le patient est hospitalis (sentiment de responsabilit maximum) ou lorsquil est suivi en ambulatoire (la responsabilit est dgage du. fait de limpossibilit dune surveillance hors institution et ventuellement dlgue aux parents ou aux tuteurs). Il faut noter que les infirmiers(res) nvoqueront jamais cette diffrence. Les acteurs de prvention voqus, au niveau institutionnel, sont les comits sida qui est dlgue la rflexion de fond sur linfection VIH, et les rfrents des diffrents services qui sont le plus souvent des infirmiers(res) volontaires. Le choix dun rfrent a pour avantage de faciliter les liens entre les quipes et les activits du comit sida mais favorise aussi dans les services une sorte de dlgation des problmes lis au VIH uniquement vers le rfrent qui devient, en quelque sorte, le spcialiste . La prvention, en tant dlgue la responsabilit, aux reprsentations des rles professionnels et au bon vouloir de chacun, permet de faire lconomie dun travail dquipe qui, dune part, offrirait un cadre et un soutien aux soignants, et dautre part, permettrait une appropriation progressive dune sorte de culture de prvention lintrieur de linstitution psychiatrique, qui de

(1) Consitu par Ch. Charmasson, responsable de la recherche-action, A. Georgieff, coordinateur, F. Arnaud, C. Barral, P. Beau, M. Duroussy, P. Eche, T. Gream, Bl. Guigue, L. Lemoigne, D. Rolland, Cl. Veil, D. Velche. (2) EPS Ville-Evrard, EPS Maison Blanche, EPS Montperrin, EPS Perray-Vaucluse, Institut Marcel Rivire (MGEN). (3) PATIN Bertille, Maladie mentale et infection VIH : reprsentations et comportements en milieu psychiatrique, Paris, EHESS, Laboratoire de psychologie sociale (ANRS 1998). (4) CHARMASSON, Psychiatrie et VIH, In Annales de Mdecine Interne, 1991, 142, n 4, pp. 259-296. (5) GREMY Isabelle, BELTZER Nathalie, ECHEVIN Damien , Les connaissances, attitudes, croyances et comportements face au sida en Ile-de-France, Evolutions 1992 - 1994 - 1998 - ORS Ile-de-France, avril 1999. (6) VEIL Claude, Identification des besoins de prvention, Journe sur la prvention du VIH en psychiatrie, juin 1997. (7) Tmoignage dun patient (8) DROUIN MJ, Le sida dans les populations psychiatriques, In : Cohen H, Levy 1 : Le sida : perspectives contemporaines et enjeux, Montral, Editions du Mridien, 1997. LINARD F, BEAU P, SILVESTRE D., Psychiatrie et infection VIH chez ladulte, Paris : Encycl. Md., Chir., Psychiatrie, 1995, 37-750-A-20. (9) CASADEBAIG B. (Dir) , Accs aux soins somatiques, morbidit physique et mortalit de patients schizophrnes, INSERM unit 302 : Groupe Franais dEpidmiologie Psychiatrique. CASADEBAIG B. (Dir) , Accs aux soins somatiques et morbidit physique de patients schizophrnes , INSERM unit 302 : Groupe Franais dEpidmiologie Psychiatrique (10) PATIN Bertille, Maladie mentale et infection VIH : reprsentations et comportements en milieu psychiatrique, Paris, EHESS : Laboratoire de psychologie sociale (ANRS 1998) (11) Idem

LIVRES
Handicap et fonction publique
Apports de la jurisprudence aux droits des personnes handicapes Rmy Fontier LHarmattan
Cet ouvrage reprend le parcours quune personne handicape doit emprunter pour devenir fonctionnaire et exercer. Sont dabord rsums et comments les jugements concernant les diverses commissions avec lesquelles devra se familiariser le candidat. Les droits des agents publics, et leurs limites, sont ensuite prciss, en matire de concours, de titularisation et de droulement de carrire. Ce livre contient deux cent quarante rfrences jurisprudentielles.

Commentaire du statut de la fonction publique hospitalire

Albert Faure en collaboration avec Danielle Vilchien Editions Berger-Levrault
Albert Faure, administrateur civil honoraire du ministre de lintrieur et directeur honoraire de centres hospitaliers, vient de publier, en collaboration avec Danielle Vilchien, la 7me dition du Commentaire du statut de la fonction publique hospitalire qui concerne environ 700.000 agents. Louvrage fait le point sur lvolution des textes et de la jurisprudence relative au statut, en tenant compte, en particulier, des nombreuses modifications mises en uvre depuis ldition prcdente de 1998. Ainsi, plus dune centaine de nouvelles dcisions de jurisprudence sont commentes sajoutant celles dj prsentes.

LE JOURNAL DE NERVURE N 8 - NOVEMBRE 2000

LIVRES
Les usagers du systme de soins
Sous Ia direction de Genevive Cresson et Franois-Xavier Schweyer Editions de lEcole Nationale de la Sant Publique
L e terme dusager est devenu le synonyme commode de malade patient, client et citoyen, tous concerns par la sant. Lusager serait le centre mme du systme de sant, celui pour lequel les investissements sont consentis, les professionnels forms et les quipements renouvels... Cet ouvrage propose quelques cls pour comprendre les transformations rcentes de la question de lusager du systme de soins, dont le traitement engage les dcennies venir. Il est le fruit de la rencontre, au sein du Comit de recherche Sociologie de la sant de lAssociation internationale des sociologues de langue franaise (AISLF), dune vingtaine de chercheurs (sociologues, dmographes, anthropologues, conomistes) et de mdecins. Les principaux thmes abords sont : la place de lusager dans les rcents dispositifs de sant publique ou dans les dernires lois hospitalires, les regards des professionnels sur le bon usager, leurs pratiques de tri, de dfinition et dvaluation des diffrents types dusagers, lusager comme acteur part entire du systme, producteur de soins, de connaissances profanes, dvaluation des professionnels...

Du dispensaire au centre daccueil mdico-psychologique

Q
uimper est une ville de 60 000 habitants aujourdhui, qui dispose depuis trs longtemps dun gros hpital psychiatrique qui accueillait les hommes du Finistre, les femmes allant Morlaix dans le Finistre nord ( 80km de l). Ces deux hpitaux furent crs avant 1838, cest--dire avant quEsquirol et quelques autres ne dcident que linstitution psychiatrique se devait dtre la campagne, instituant la grande relgation des fous hors de la ville. LHpital psychiatrique de Quimper est situ sur une colline en plein centre ville: cest au moins un avantage qui a, de faon sre, facilit son volution. Sparation des hommes et des femmes, loignement de la plupart dentre eux de leur pays dorigine . Tout ceci appartient au pass proche puisque cest en 1974 seulement que le dcoupage sectoriel et la mixit qui en dcoulait ont t imposs aux chefs de service. En 1979, lhpital Gourmelen de Quimper comptait une population de 1300 malades (ce fut la plus forte densit depuis sa cration en 1826). Quelques consultations externes se faisaient en Dispensaire dhygine mentale (DHM) Quimper et dans quelques communes plus rurales... Cest lpoque de la premire visite domicile infirmire... La prhistoire est toujours trs proche en psychiatrie. En effet, en 2000 lhpital dispose de 170 lits plus 150 lits environ dunits intersectorielles et dun redploiement vaste de dispositifs sectoriels. Progression spectaculaire mais peu prs conforme celle de tous les autres secteurs et rgions mais, rappelons-le, toujours, initie et dfendue par un ensemble dacteurs quanimait llan extraordinaire de la mise en place de la politique de secteur. On serait maintenant la croise des chemins, du secteur vers lintersecteur, de lhpital psychiatrique vers lhpital gnral, du secteur encore vers le rseau... dchirs que nous sommes entre des ralits budgtaires toujours la baisse et des demandes croissantes, de nouvelles missions dfinir. tion tait axe sur la prvention tertiaire : viter des rechutes, des retours prmaturs lhpital dune population la plupart du temps psychotique et ayant connu lhospitalisation. Un deuxime type dorganisation est maintenant beaucoup plus dvelopp et permet la plupart des secteurs dnumrer dans leur dispositif les lieux cits dans larrt de mars 86 : CMP, hpital de jour, appartements thrapeutiques etc... Le CMP est souvent ouvert tous les jours avec une permanence infirmire de 9h 17h et quelques consultations mdicales et psychologiques. Lhpital est dcentr sur le secteur avec de multiples prolongements quon appelle parfois des antennes mais que lhpital soit menac, problme deffectifs mdicaux ou infirmiers, il ramne bien vite ses antennes. Cest lhospitalier qui prime. Bien sr que lextension en ville des offres de soins est positive et permet des interfaces minimum, mais, loccasion dune audit organise par la ville de Quimper cette anne sur le secteur social-secteur psychiatrique , on a bien t oblig dentendre que la psychiatrie publique tait toujours vcue comme une totalisation centre par lhpital, trop souvent incomprhensible et inaccessible, cristallisant les ambivalences de lusager vis--vis de la psychiatrie et, paradoxalement, apparaissant comme toute puissante dans ses moyens : ne disposez-vous pas de vos units hospitalires temps plein, de vos hpitaux de jour, de vos propres appartements dans la ville, de vos structures danimation et de loisirs (les CATTP) ? . Reprage dune population stigmatise appartenant lhpital et devant se suffire de son dispositif et en mme temps flou quant laccessibilit de nos services par une autre population dite nouvelle.

- Un CMP offrant des possibilits de rendezvous avec un psychiatre un mois peut-il rpondre lurgence et/ou aux situations de crise ? - Un CMP tablissant que tout patient doit dabord tre reu par un psychiatre rpondt-il au psychologique contenu dans son appellation, aux demandes de psychothrapies ou de consultations psychologiques formules directement ? - Un CMP fonctionnant dans les locaux de lhpital peut-il rpondre aux besoins des personnes rsolument en dfiance par rapport lhospitalisation ?

2- Bien sr, loption que je voudrais dfendre ici est celle dun CMP de secteur, tabli comme son pivot partir duquel sorganise le reste du dispositif.
Le secteur : tentons den retrouver son sens, son origine. Cest G. Baillon(1) qui nous le rappelle : la politique de secteur a bas son hypothse de travail sur lapplication de deux ides : lune reprenait lenseignement des gnrations prcdentes sur la longue dure des troubles psychiques, mais en soulignant la ncessit que la suite des soins soit labore par les mmes soignants, ctait lide de la continuit des soins, lautre tait nouvelle pour la psychiatrie, ctait lide de la contextualit, cest dire dun soin sappuyant sur le monde proche du patient, le monde o vit la personne, en valorisant de faon ferme les liens de la personne avec les membres de son entourage . La politique de secteur sest developpe ainsi comme critique radicale de lhospitalisation en tant que moyen prvalent ou exclusif du soin. Les alternatives lhospitalisation se sont dveloppes, fonctionnent et tablissent lhpital comme un des lieux du dispositif, en articulation avec les autres, grce au CMP. Cela suppose que le CMP soit clairement situ en dehors, pas seulement concrtement mais dans les signes et le style daccueil qui y est propos : - sur les signes une anecdote : il a fallu beaucoup dnergie pour obtenir des arrts de travail vierges, non pr-imprims lordre de lhpital Gourmelen, beaucoup dnergie encore pour conserver des ordonnances entte du CMP dans la prparation actuelle des ordonnances scurises o revenaient les ordonnances uniques entte de lhpital. Et que dire de la charte du patient hospitalis affiche dans les CMP ? - sur le style : laccessibilit du lieu, sa souplesse de fonctionnement fonde sa capacit daccueil et de rencontre. Cest--dire quon se situe clairement non pas comme un service de suite ou de suivi par rapport lhospitalisation mais comme proposition daccs direct aux soins.

La qualit des soins en France

Jean de Kervasdou La Mutualit franaise et Ed. de lAtelier
Alors que, depuis 10 ans, le thme de la qualit des soins est au cur des rflexions pour lamlioration de notre systme de sant, Jean de Kervasdou, professeur dconomie et de gestion des services de sant au Conservatoire national des arts et mtiers, fait le point sur ce sujet. Ce livre est un plaidoyer pour la mise en uvre des procdures de qualit. Il met en garde contre une certaine conception des politiques de qualit des soins qui pourrait mener une bureaucratisation et une dshumanisation des pratiques mdicales. Enfin, il propose des mesures oprationnelles susceptibles dtre dveloppes rapidement tant en mdecine de ville quhospitalire.

Un recul critique
Loin de moi lide de dnier limportance des reprsentations lies la sant mentale mais ne pouvons-nous pas faire un recul critique sur ces fonctionnements, sur nos fonctionnements ? - Un CMP dont les coordonnes sont illisibles ou inexistantes dans un annuaire, inconnues de nos collaborateurs, seulement disponibles auprs des secrtariats des CHS est-il accessible ? - Un CMP ouvert aux heures de bureau cest dire ferm 17 heures et le week-end peut-il accueillir les usagers qui travaillent ?

Le CMP, un dispositif souple

Je propose, au travers dun des dispositifs les plus souples, le CMP, doprer un recul critique sur son volution et ses fonctionnements suivant le statut quon lui assigne. Cette lecture, on ne peut mon avis la faire qu partir dun axe allant de lhpital vers le secteur dans sa dfinition dorigine, cest dire une population dfinie avec sa culture, ses activits, ses traditions.

Toxicomanies
Pierre Angel, Denis Richard et Marc Valleur Masson
Cet ouvrage, trs complet, sur les diffrents aspects des toxicomanies est un dernier n de la collection des Abrgs de Mdecine des ditions Masson. Il est le rsultat de la collaboration de divers professionnels de sant (psychiatres, mdecins gnralistes, pharmacologues, pidmiologistes, psychologues), chacun apportant un regard particulier sur la question de la toxicomanie. Pierre Angel sest entour de lquipe du Centre Marmottan, spcialise dans la prise en charge des toxicomanies. Les aspects socio-conomiques y sont abords, puis chaque toxique fait lobjet dun chapitre complet, les diffrentes thories des addictions sont exposes. Les auteurs consacrent une large partie aux thrapeutiques actuelles. Ce livre, par son exhaustivit et sa clart, parat utile toutes les personnes dsireuses dune source dinformation et de rfrence sur le sujet. C. Jallade

1- Donc dans loption dfendue de lhospitalocentrisme on trouve :

Une premire organisation trs centre par lhpital, hritire de lhpital-village, cette illusion humaniste de laprs-guerre. On y trouve, outre les pavillons dhospitalisation, les bureaux de consultations externes, parfois un centre social, au moins une caftria, des animations possibles et le point de dpart des activits infirmires de VAD. Lhpital est revendiqu comme le lieu dexpression privilgi dexpression de la folie donc le lieu de la clinique et dune spcificit professionnelle. Dans cette option, les CMP sont rduits de petits centres de consultations souvent loigns, donc souvent en milieu rural, ouverts quelques 1/2 journes par semaine et garantissant des patients qui ne peuvent pas se rendre lhpital une certaine continuit de soins. Ce dispositif est directement issu de lancien DHM dont la fonc-

LE CONGRS DE PSYCHIATRIE ET DE NEUROLOGIE DE LANGUE FRANAISE

La prochaine session du Congrs se tiendra Beyrouth du 22 au 27 avril 2001. Le comit dorganisation est compos de D. Hachem et J. Hafez de Beyrouth et de S. Tawil de Paris. Les trois rapports seront axs sur les thmes suivants : Rapport de Psychiatrie : Les troubles psychiques de la gravido-puerpralit et de la prinatalit , M. Goudemand (Lille). Rapport de Neurologie : Epilepsie et psychose , B. De Toffol (Tours). Rapport de Thrapeutique : 1951-2001 ou 50 ans dhistoire, des neuroleptiques aux antipsychotiques : bilan, enjeux, perspectives , B. Lachaux (Lyon), E. Lombertie (Limoges), P.A. Lambert (Chambry), J.P. Chabannes (St Egrve). De nombreux symposiums parallles et runions de socits scientifiques diverses auront galement lieu pendant cette session. Le bureau est constitu ainsi : les Prsidents seront les Professeurs G. Briole et A. Boustani, le Vice-Prsident, le Professeur P. Moron, le Secrtaire Gnral, le Docteur J.P. Chabannes et le Trsorier, le Docteur M. de Boucaud. Pour tous renseignements complmentaires, contacter le Docteur Jol Burgonse, CHS de la Savoie, BP 1126, 73011 Chambry Cdex. B.L. Tl. : 04 79 60 30 36. Fax : 04 79 60 31 88.

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La fonction daccueil du CMP

Dans le CMP o je travaille, nous disons, aux gens : vous pouvez venir en prenant rendez-vous mais aussi vous prsenter sans rendez-vous, quand a va mal ou quand vous en ressentez le besoin . Nous sommes plusieurs Quimper, en effet, dfendre lide quune fonction daccueil est possible en CMP et avoir propos cette appellation de CAMP, sorte de condensation entre CAP (centre daccueil permanent surtout developp en rgion parisienne et comprenant un certain nombre de lits) et CMP. La fonction daccueil permet la rencontre et lvaluation de ce qui est en jeu dans ladresse quon vient nous faire. Un temps hebdomadaire (insuffisant) pluri-disciplinaire (psychiatre, psychologue, assistante sociale, infirmiers ) permet de rflchir et de proposer : - parfois la poursuite du temps daccueil quelquefois lui-mme pluri-professionnel (infirmier psychiatre ou infirmier psychologue), - parfois la proposition dune prise en charge demble : visite domicile, hospitalisation domicile, proposition de rencontre avec lhpital de jour, consultation mdicale ou psychologique, entretien infirmier... Quelques mots sur lHAD quon a beaucoup developpe. Cest une alternative claire lhospitalisation qui permet de proposer la personne un cadre de prise en charge suffisamment contenant puisquil sappuie sur les mmes personnes (infirmires) qui effectuent de faon programme au moins 3 visites infirmires (la plupart du temps une visite par jour). Une consultation mdicale au moins hebdomadaire permet de faire le point avec lensemble des personnes impliques : le patient, sa famille, lentourage en gnral et les soignants. Les mdicaments sont apports par les infirmiers donc par lhpital qui honore une ordonnance pouvant tre revalue au jour le jour. Il ny a pas dindication particulire ou plutt pas de contre-indication, sinon videmment le refus de la personne ou de son entourage trop en crise lui-mme ou trop excluant. Se situer du ct de lalternative lhospitalisation nentrane pas quon situe lhpital comme une mauvaise proposition mais encore une fois comme modalit particulire de soins parmi dautres, laquelle laccueil en CMP, voire lHAD peut aussi prparer, une fois que le lien et le soin ne sont plus menaants. Le fonctionnement institutionnel valorise la comptence infirmire et son initiative, permet de ne pas buter sur des carnets de rendezvous remplis : une VAD se dplace, un rendez-vous de consultation peut se reporter... Laccueil permet dviter la plupart du temps lurgence, en donnant une rponse mme si les modalits concrtes de la rponse sont plus ou moins loignes en temps. Si nous attachons une importance particulire aux premiers accueils cest que nous savons, depuis longtemps que lentre en soin dtermine largement la poursuite et lallure future dune prise en charge. Mais la fonction daccueil, nous rappelle Oury, est poursuivre tout au long du suivi, notamment auprs de ces patients souffrant au long cours pour repenser avec eux leur circulation dans le dispositif sectoriel. Un jeu dalternance prsence/absence, garant dune continuit de la relation de soin, au sein dune discontinuit de la prsence soignante dit Muldworf (2). Beaucoup de temps pour comprendre , beaucoup de temps de coordination (par ex. une fois par semaine avec les admissions, une fois par semaine avec lquipe de lhbergement thrapeutique, une fois par mois avec lquipe de laccueil familial, etc...) et pas beaucoup de temps, mais la conviction de prserver davantage de confiance, de d-

dramatiser, pour le patient et son entourage, la question du soin psychiatrique et de nouer une possible alliance thrapeutique. Rien didal pourtant, les CMP de Quimper restent encore trop peu accessibles, non suffisamment reprables et reprs. Je reviens sur cette audit ralis Quimper sur les relations entre secteur social et secteur psy. Cinq groupes de problmes ont t dgags : - problme quant lvaluation insuffisante par la psy du danger dans certaines situations, notamment familiales, - problme de la fameuse absence de demande de lusager nonce par les acteurs de la psy alors quun besoin dintervenir est reconnu par le secteur social, - problme des liens insuffisants entre professionnels pour relayer la prise en charge hospitalire , - problme de la discontinuit des actions des professionnels dans le temps : hospitalisations rptes et prise en charge sociale, - problme de la rpartition des rles dans le cadre dune prise en charge simultane. Cest le problme de la synergie des actions. On retrouve donc certaines des reprsentations lies la sant mentale, quand elle est encore trs identifie la pratique hospitalire, elle-mme repre comme replie sur elle-mme.

situation de grande prcarit, comme lvoquent R. Castel, ou M. Sassolas pour les personnes en situation de grande exclusion, chez ces personnes quon dit tats-limites , lomniprsence de la question des limites de soi et lexacerbation narcissique diminuent les possibilits de traiter de faon nuance les rapprochs et les sparations qui deviennent menaants . Dans ces cas, la demande nest possible qu lincitation dun tiers participant, disent ces auteurs, lespace psychique largi , cest--dire dun mdiateur social, qui exerce, je cite encore la fonction suppltive de reconnatre la souffrance et demander les soins . On passe du diple classique, patient-professionnel de la sant mentale, un triple incluant ce mdiateur social qui exerce, je cite encore, la fonction suppltive de reconnatre la souffrance et demander des soins . On a tous fait lexprience au CAMP quil est toujours intressant de proposer au travailleur social, linfirmire du lyce, au proche en gnral, daccompagner le jeune ou ladulte. Bien sr, il faut du temps et ce nest pas facile mais lenjeu est de taille : celui de prvenir laggravation de la souffrance psychique, du dsarroi et de linquitude de lentourage qui peuvent entraner ces fameuses situations de danger ou le recours la psychiatrie se fait alors vers une psychiatrie dexclusion forcment mal vcue.

Le CMP comme lieu daccueil individuel

Grosse demande du secteur social souvent exprime autour de la notion de danger et souvent formule en terme de demande dhospitalisation. Grosse dfiance du secteur psy par rapport au risque ressenti dune psychiatrisation abusive des problmes sociaux et repre dans cette question de la demande ou non demande . On pourrait poser la question en ces termes : qui demande ? R. Castel(3) dans son ouvrage, Les mtamorphoses de la question sociale, parle de lindividualisation croissante des comportements, mme au travail, avec un effacement des grandes identits collectives, des repres qui valent pour tous, etc... Cela donne, dit-il, beaucoup deffets positifs : la recherche dexpressions plus personnelles et tout ce qui a fond la culture de lindividu comprenant lintrt pour la psychanalyse et la psy en gnral. Mais ce gain pour lindividualit vaut surtout pour les personnes en situation de scurit et dindpendance. Cela transforme, aussi, les demandes de soins en CMP avec ces fameuses demandes personnelles souvent de psychothrapie auxquelles il nous faut rpondre. Mais cet individualisme nouveau par dfaut de cadres et de liens produit, aussi, chez les personnes en situation de plus grande prcarit, cette culture du sans lendemain , du sans projet, culture de lalatoire dit R. Castel. Toutes ces modalits flottantes dexistence, chez les jeunes, notamment, ont voir, me semble-t-il, avec ces nouvelles pathologies centres sur les passages lacte et les conduites addictives comme mtaphore du refus de la satisfaction diffre. Et souvent, effectivement, l o il ny a pas de demande de soins. Dans un article dun ouvrage collectif sur ladolescence, M. Botbol, psychiatre, et Anne Jamet, psychologue,(4) voquent le traitement de la non-demande des adolescents en souffrance. Pour accder aux soins psychiques, disentils, il faut : - la capacit de percevoir sa souffrance, - la capacit dexprimer une demande daide, - la possibilit de supporter linstauration dun lien psychique investi. Hors, chez les adolescents, mais aussi pour des raisons diffrentes chez les personnes en

Le CMP lieu du collectif inscrit dans le rseau

Nouvelles souffrances, nouvelles demandes qui ncessitent, dune part, la rencontre et laccueil individuel, avec ou sans ces mdiateurs dont je parlais, mais aussi beaucoup de rencontres et de rflexions partages avec dautres partenaires, dautres institutions des milieux sociaux, ducatifs, scolaires, judiciaires etc... Cest toute la dimension du travail en rseau avec le collectif ou la ncessaire dsillusion rciproque (ne pas sillusionner sur le pouvoir de lautre) qui peut entraner une relle connaissance de lautre, et une collaboration possible. Les liens entre professionnels, entre les partenaires permettent aussi ces synergies daction dont parlait lenqute de la ville de Quimper. Rappelons-nous le livre de Goffman, Asiles, dcrivant linstitution psychiatrique comme totalisante parce quelle prtendait soccuper de toute la vie des malades : les soins, lhbergement, la nourriture, la vture, la gestion de largent, du travail ou du moins de loccupationnel Nous nen sommes plus l, mais la tentation est toujours forte, dhpital de jour en CATTP, de proposer soins, loisirs, vacances, activits culturelles... Mme si les auteurs et acteurs de la psychothrapie institutionnelle nous ont appris combien le travail du soin auprs des psychotiques exige de raliser du lien avec toutes les mdiations possibles, pour autant chappons-nous toujours leffervescence occupationnelle dailleurs induite par cette pathologie du lien et du faire qui entrave la vie des psychotiques ? Un exemple dune toute autre proposition Quimper nous a bien intresss. Le CCAS a, en effet,dvelopp pour toute personne en difficult dinsertion et disposant forcment de faibles revenus des Ateliers intituls mieux dans... : - mieux dans ... la ville : ateliers culturels, ateliers informatique, - mieux dans... la vie quotidienne : atelier cuisine, atelier bricolage, jardinage, - mieux dans... son corps : ateliers relaxation, gymnastique, esthtique etc... Beaucoup de nos patients y participent et ny sont videment pas accueillis comme malades mais comme des personnes faibles

revenus (souvent lAAH en loccurrence) et en difficults dinsertion. Des frquentations nouvelles se dveloppent, facteurs dinsertion dans de nouveaux collectifs, certes fluctuants, mais souvent inventifs. Travail daccueil au CAMP, travail en rseau tmoignant de la propre insertion des CMP dans un collectif, de cela nous ne pouvons voquer que des bauches intressantes Quimper mais aussi de crispations lies, par exemple, au projet imminent de transfert de toutes les urgences psychiatriques lhpital gnral dans un service durgence bien sr trs renforc. Ce projet, videmment intressant, risque toutefois de remdicaliser laccs aux soins en psychiatrie sur le mode de lurgence si les CMP ne renforcent pas leur place et leur rle prvalent dans laccs aux soins et le suivi des patients. Pour finir, je voudrais voquer une enqute mene Montpellier sur reprsentations sociales, images du psychiatre et de la psychiatrie (5), celle mene Armentires sur images et communication en sant mentale (6) en 96 qui insistent sur, je cite J.-C. Penochet, limage de la psychiatrie pourrait bien samliorer trs progressivement puisquelle contient des lments trs forts qui poussent dans ce sens. Limpact le plus fort demeure au niveau des pratiques, notamment extra-hospitalires . Malgr toutes les inquitudes lgitimes, parmi lesquelles la question dramatique de la dmographie mdicale et aussi infirmire, les rationalisations scientifiques autour doffres de soins morceles ou hypertechnicises, le maintien et le dveloppement des CMP, facteurs puissants de mise en rseau et incluant une fonction daccueil, peuvent tre des instruments simples pour garantir louverture et lhumanit de nos pratiques. Docteur Annie Bleas*
*Praticien Hospitalier, CAMP, 13 Bd Kerguelen, 29000 Quimper, Secteur 29 G 08 de psychiatrie.

Bibliographie
(1) BAILLON G., Evolution des Centres de Crises, Linformation psychiatrique, 2000, 76, 5, 549-564. (2) MULDWORF L., La dpendance des sujets psychotiques, Synapse, 1999, numro spcial, 6-7. (3) CASTEL R., Les mtamorphoses de la question sociale, Paris, Fayard, 1995. (4) BOTBOL M. , JAMET A., Traiter la non demande des adolescents, in Soigner-Protger-Punir, Paris, Bayard, 1999. (5) PENOCHET J.C., GUIMELLI CH, Reprsentations sociales, image du psychiatre et de la psychiatrie, Nervure, 1996, 9, 9, 28-37. (6) ROELANDT J.L., SELOD S., La marie tait pourtant belle, Nervure, 1996, 9, 9, 43-51.

Sanofi-Synthlabo met disposition une nouvelle forme galnique damisulpride : SOLIAN solution buvable, dose 100 mg/ml, flacon de 60 ml, qui vient complter la gamme actuelle : comprims scables 100, 200 et 400 mg et forme injectable 200 mg/4ml. SOLIAN solution buvable dispose de lensemble des indications de la gamme : traitement des psychoses, en particulier troubles schizophrniques aigus ou chroniques, caractriss par des symptmes positifs (par exemple dlire, hallucinations, troubles de la pense) et/ou des symptmes ngatifs (par exemple moussement affectif, retrait motionnel et social), y compris lorsque les symptmes sont prdominants. La prsence dune pipette-doseuse gradue en mg (une pipette pleine correspond 400 mg damisulpride) facilite ladministration.

LE JOURNAL DE NERVURE N 8 - NOVEMBRE 2000

LIVRES
La fin de la plainte
F. Roustang Editions Odile Jacob
Les travaux de Franois Roustang ont essay, de longue date, de sortir des sentiers battus de la psychanalyse dont ils taient issus (cf : Un destin si funeste, Elle ne le lche plus, Comment faire rire un paranoaque). Ce recueil de textes est encore plus radical. Selon lauteur, la psychanalyse a dmontr ses limites en laissant les patients se vautrer dans la fange interminable de la plainte. Ils adressent au psychanalyste la fois une demande damour insondable et une demande que rien ne change. Lauteur utilise des rfrences culturelles non occidentales quil adapte, en particulier en provenance dExtrme Orient, pour inciter tout travail thrapeutique se tourner vers le monde et laction, et non vers lintrieur de soi. Les critiques sont acerbes et largement reprises de diverses manires face la thorie freudienne. Par exemple, la dichotomie conscient/inconscient est vilipende avec la description de processus habituellement pourtant bien dfinis sous le terme de prconscient. Lhypnose est particulirement dtaille, surtout dans son retour en France par le biais des auteurs amricains. Ce livre est, pour sr, le tmoin de questionnements actuels en psychanalyse o les anciennes rigidits, sous couvert de cadre, de neutralit..., ont fait place lefflorescence des techniques actives, mal soutenues thoriquement, sappuyant tantt sur limplication et le dsir du thrapeute singulier, tantt sur des emprunts telle ou telle philosophie du monde. Les ditions Odile Jacob tmoignent, une nouvelle fois, de leur temps et sont, en cela, particulirement intressantes suivre. M.J. Guedj

Lducation sexuelle de lenfant dans la culture arabo-musulmane

L
ducation sexuelle de lenfant ne constitue pas, encore, un sujet dactualit dans les pays arabo-musulmans. En tmoigne son absence, aussi bien dans les publications que dans les manifestations scientifiques, ducatives, et sociales. Toutefois, des dbats sont lancs ici et l, sans pour autant russir conclure. Ceci ncessiterait un effort considrable pour faire face des tabous attribus souvent la religion. Pourtant celle-ci ne comporte gure dinterdictions au sujet de linformation des enfants sur les aspects sexuels. Nous tenterons de dgager les vritables points de vues de lIslam concernant lducation sexuelle de lenfant travers les textes religieux (Coran et Sunna : propos et tradition du prophte), avant danalyser les diffrentes conduites culturelles des musulmans se rapportant ce sujet. dans le saint Coran, maintes reprises, le recours la tendresse, lintimit et lamour, la Sakina , qui rapproche les deux maris, et pourtant cette recommandation na pas droit de cit dans la vie des musulmans. Lintroduction du thme de lamour, comme raison du mariage, a un effet scurisant pour lenfant. En effet, ceci lui permet de fantasmer sur son avenir propre de mariage en tant que procd de scurisation, de ralisation de lamour, plus quun moyen de reproduction, amenant investir srieusement ce projet plus tard afin de runir dans les limites du possible les critres propres assurer des fins nobles dont lamour est le centre dintrt. Lenfant musulman apprend et se rend compte que toute relation damour physique entre femme et homme est relie au mariage. Et qui prservent leurs sexes, sauf pour leurs pouses ou pour les esclaves, que leurs mains possdent, car l vraiment, ils sont hors du blme (les croyants 5-6)(6). Tout rapprochement suspect dun adulte ou dun aim de mme sexe ou de sexe diffrent, devrait susciter alors chez lenfant, un sentiment de malaise, une suspicion, un refus, une fuite ou une demande daide.

ne, comme le prcise le Coran Oh ! les croyants ! Quils vous demandent la permission avant dentrer, les esclaves que vos mains possdent : et aussi ceux des vtres qui nont pas encore atteint la pubert trois moments : avant loffice de laube, et midi quand vous dposez vos vtements, ainsi quaprs loffice de la nuit, trois occasions, pour vous, de nudit. Hors de l, nul grief vous ni eux de faire des tours chez vous, les uns chez les autres... (la lumire, 58)(6). Laccs la chambre parentale nest pas interdit, il ne sagit pas vraiment de la bote secrte , mais pas avant de demander la permission aux trois moments, et lorsque lenfant est suffisamment grand pour pouvoir demander la permission, afin dviter tout incident de nudit parentale (7, 10) et de dvoilement de scnes rotiques (7). Pour lenfant plus jeune, il nexiste pas de texte abordant le sujet de lviction du lit de lenfant de la chambre parentale, mais le texte venant dtre cit serait plus en faveur dune viction prcoce. Se conformer ce concept de pudeur dans lIslam, avec les parents et les ans, va de pair avec la prohibition de linceste. Car il est de nature limiter lexposition de tels risques. Inceste Lenfant devrait connatre les relations incestueuses interdites Vous sont interdites vos mres, filles, surs, tantes paternelles et tantes maternelles, filles dun frre et filles dune sur... (les femmes, 23)(6). Tout comportement sducteur dun parent devrait tre rapidement repr et refus. Exhibition entre enfants La rencontre des enfants de sexes diffrents est tolre avant la pubert, sans aucune obligation concernant leur habillement avant lge de quatre ans. Ce qui permet la dcouverte mutuelle des corps de sexes diffrents. Il est recomnmand, aprs cet ge et avant la pubert, de couvrir les zones gnitales. Cependant, selon le prophte, les musulmans doivent sparer leurs enfants, lors du coucher, partir de lge de dix ans(11) ce qui permet de prvenir lhomosexualit au mme titre que les conduites htro sexuelles prcoces, qui sannoncent menaantes la priode prpubertaire pour le futur bien tre de ces jeunes.

Islam et ducation sexuelle de lenfant

Amour... Sexualit... Complmentarit des sexes
Lducation sexuelle de lenfant nest pas mentionne comme tant bien individualise. Nanmoins les Hadiths (propos du prophte), et les textes coraniques destins tous les musulmans quels que soient leur ge, y compris les enfants qui lapprennent ds lge prscolaire au kotteb (lieu dapprentissage prscolaire traditionnel) ou la mosque, ne font que prparer lenfant lamour humain. Ainsi, le coran aborde-t-il la gense de la vie, fonde sur lamour physique en versets, qui illustrent le propre de la prire et de lamour de Dieu. Elles sont un vtement pour vous et vous tes un vtement pour elles ... Cohabitez avec elles et cherchez ce quAllah a prescrit pour vous (la gnisse, II, 183-187)(2). Cest de l que ressort lide fondamentale de la complmentarit entre la femme et lhomme. La copulation, dclare le Coran, est dans le monde une loi universelle. De toute chose nous avons cr un couple (qui parpillent, 49)(2). Cest lui qui vous a crs ( partir) dune personne (nafs) unique dont il a tir son pouse afin que cette personne, se trouve en scurit, auprs delle (Coran les Araf VII, 189)(2). Adam et Eve (7,10) constituent donc la dyade originelle dont la rencontre mutuelle cre la scurit la sakina et lamour, qui est un prlude toute procration. Et il est de ses signes davoir cr de vous pour vous, des pouses, pour que vous habitiez prs delles, et il assigne entre vous amour et misricorde... (Les Byzantins, 21)(6). Telle est la mission du mariage (ou de la sexualit) quapprend le musulman ds le jeune ge, propager la vie, multiplier lexistence, par le biais du plaisir et du bien tre.

Conception du bb
Les enfants qui apprennent le Coran apprennent aussi ds le jeune ge, que le bb, fruit de lamour de ses parents, est cr progressivement dans un sac fait de trois enveloppes dans le ventre de sa mre sur une priode longue faite dtapes successives. Il vous cre dans le sein de vos mres cration aprs cration, dans trois tnbres (les groupes, 6)(2). Ces enveloppes sont : le ventre de la mre, lutrus et le placenta(7, 10). Ce bb provient dune graine ou dun sperme Nofta Sperme, nous le dposons dans un lieu sr. Nous le transformons en sang coagul, ce sang en ftus dont nous formons les os recouverts de chair. Nous accomplissons notre cration en lanimant. Bni soit le Dieu crateur (Les croyants, 13-4)(2).

Graines de violence
Enfances & Psy, n11/2000
Ce numro a, entre autres, pour intrt daborder les initiatives actuelles concernant la prvention de la violence qui sont beaucoup plus nombreuses quon ne le crot. Lducation nationale tente, actuellement, de dsamorcer les conduites violentes en travaillant auprs des lves dans les cours de rcration, les cantines scolaires et le temps rserv la vie scolaire (Sgolne Royal). Les enseignants sont fortement incits travailler en quipe et rflchir au sens des sanctions donnes aux lves pour prvenir lagressivit et les incivilits en milieu scolaire (Andr Hussenet, Michle Leblanc). Des dmarches pdagogiques visant responsabiliser les victimes indirectes, cest--dire les tmoins dactes de violence, se dveloppent paralllement (Laurence Azas). En milieu scolaire, un exemple de recherche et de mise en uvre dun plan de pacification des relations entre adolescents dune part, et entre adolescents et enseignants dautre part, indique une voie fconde de prvention (Michel Zorman). Des initiatives locales confient des adultes, par exemple dans les bus scolaires, directement impliqus dans des programmes de prvention, le soin de dvelopper un esprit civique chez des jeunes (Mamadou Diawara, Bernard Fleurance). Dautres cherchent soutenir les actions visant une meilleure, intgration des familles dans la cit (Valrie Lanctuit). Les grands frres , parent parallle de substitution au niveau des quartiers, jouent un rle dans la cohsion sociale (Laurent Visier, Genevive Zoa). Une analyse des comportements violents suggre dutiliser les sports de combat pour canaliser lagressivit et prvenir la violence (Thierry Bnavids).

Enfants musulmans et ducation sexuelle

Lducation sexuelle de lenfant noccasionne pas assez dintrt pour les musulmans, en tmoigne lomission den parler dans les traits drotisme ou de sant. Citons Le jardin parfum de Cheikh Nefzaoui, manuel drotologie arabe du XVIe sicle, qui omet toute rfrence lenfant et aux expriences quil peut avoir avec le monde de la sexualit(12). Alors que lanalyse des diffrents crits occidentaux, travers les poques et partir du XVe sicle, montre limportance quaccordent les mdecins et les pdagogues ce sujet. Elle permet de noter des attitudes et des conceptions diffrentes, voire opposes, selon les poques, et qui taient permissives au moyen ge (Van Ussel, 1972 in 8), puis informatives(1) dcoulant de la vision dune asexualit de lenfant et de son innocence, qui, sont prserver, voire rpressives, telles que recommandes par Tissot (1760) (in 8, 13), en association des mesures prventives de valorisation de la pudeur et de la morale qui rgnaient pendant le XVIIIe et le XIXe sicles. Lducation sexuelle proprement dite et positive a merg lavnement de la psychanalyse aprs la dcouverte de la sexualit infantile (Rossier 1938, Faiberg 1973 in 8).

Pudeur, inceste, exhibition

Pudeur Quant la pudeur, concept gnral rgnant dans tous les textes religieux, elle npargne pas lenfant. Dun cot, le Coran prcise que les femmes ne doivent pas se couvrir devant les enfants, ceux ci sont encore innocents. Et dis aux croyantes... et quelles ne montrent leurs parures qu leur mari... ou aux garons qui nont pas encore puissance sur les parties caches des femmes... (la lumire, 31)(6). Ce sont des enfants et non des pr-pubres(7). Les femmes doivent cependant respecter la Aoura : la partie comprise entre le nombril et les genoux. Les hommes doivent aussi cacher leur Aoura (10). Cette notion de Aoura est rserve pour les adultes et les pubres(10). Nanmoins, il est recommand que les filles pr-pubres, qui peuvent solliciter le plaisir, se couvrent afin de les protger du risque de sduction et donc dabus sexuel. Si la vie commune intra-familiale noblige aucune sparation entre les diffrents membres de la famille, elle impose pourtant des mesures Edb infliges aux enfants afin quils demandent la permission dtre auprs de leurs parents des moments prcis de la jour-

Mariage
Cette prparation de lenfant lamour est demble institutionnalise. Elle nest envisage que dans le cadre du mariage, qui est valoris en tant que moyen de prserver lhumanit et de renforcer le peuple islamique comme en tmoigne le hadith du prophte : cotez, procrez . Mais, toujours est-il que la religion musulmane, recommande

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Notre analyse de lducation sexuelle de lenfant musulman, repose essentiellement sur lapproche des diffrentes pratiques culturelles rgnantes dans nos contres.

La Circoncision
Etant un acte Sunna , cest--dire fortement recommand par lIslam, elle est pratique dans tous les pays musulmans. En Tunisie, elle est fte par une crmonie comparable celle de la nuit qui prcde la nuit de noces. Rapportons le proverbe tunisien cit par KHmiri : la circoncision est une cachotterie, le mariage est une fte (9). Bouhdiba en dduit une signification sexuelle. Ne sagit-il pas de prparer au cot, de sensibiliser lactivit gnsique, de valoriser en un sens le phallus qui est ainsi son tour purifi et mis en rserve . Ainsi, notre proverbe vient appuyer ces propos le voil, circoncis et guri, il ne lui manque quune femme (9). Un deuxime proverbe fait apparatre le mariage des parents comme anticip par la circoncision de lenfant anticipant sa mre, dmasquant son pre, leur nuit de noces, ils lont circoncis (9). La crmonie est une double fte, une consolidation des liens amoureux des parents, et lannonce de limminence de la vie sexuelle de lenfant. Voil la ritournelle traditionnelle quon chante en Tunisie cette occasion : Tu dbutes en circoncision et tu finis en mariage, et toujours ton cheval hennit dans la fort. Tu dbutes en circoncision et tu finis en jeunesse, et toujours ton cheval hennit parmi les clibataires. Quon appelle vite sa mre, quon appelle vite sa tante, quelle viennent vite jeter de largent sur sa verge procratrice (4). Cest le potentiel procrateur qui est annonc par la circoncision. Celle-ci va permettre laccomplissement de la mission sacre de reproduction, qui est glorifie dans la religion musulmane, comme la recommand le prophte cotez et procrez . La circoncision est la fois une promesse et une garantie dune future vie gnsique quon veut aussi ample, aussi grande, aussi durable que lamour. Tout est orient donc pour que la circoncision soit perue autrement quune castration. Y arrive-t-on, devant la contradiction du vcu de lenfant ? Valorisation symbolique du phallus, crainte obsessionnelle de le perdre, fiert de le montrer devant la foule et honte de le dcouvrir, de lexhiber dans la souffrance du corps, et dans le sang, surtout que cet acte tait pratiqu dans la grande enfance ; lenfant tant bien sensibilis au privilge que confre le phallus lhomme. Actuellement, les Tunisiens tendent circonscrire leurs enfants plus prcocement, avant lge prscolaire.

Au Hammam
Les musulmans (comme les romains), se vantent de leurs civilisations des hammams ou bains maures qui sont conus pour la purification rituelle(4): la propret fait partie de la foi . Le prophte nencourageait pas la frquentation de ces hammams. Certains des Foukahas posent des conditions vigoureuses de respect de la Aoura . Cest que le problme de la nudit est au cur du problme. Cependant, la frquentation du bain maure est devenue de plus en plus recherche et persiste de nos jours. Quand il est ouvert aux femmes, certes, aucun homme nest admis, mais les garons le sont jusqu la pubert. Le spectacle de grands enfants, de pr-adolescents ctoyant, dans leur nudit, celle des femmes de tous ges presque nues, nest pas rare(4). Le hammam, pour les garons, est le lieu o lon dcouvre lanatomie de lautre et dont on est chass une fois la dcouverte ralise. Selon Sefraoui, nous naissons enfants au hammam, et devenus adultes nous le peuplons de nos souvenirs denfance, de nos fantasmes et de nos rves. Cest l que lenfant peut, loisir, contempler, dtailler et comparer les sexes fminins ; do lambivalence des souvenirs du hammam quant la splendeur et la misre du sexe de nos femmes (4). Cest le complexe du hammam, tout un pan de la vie sexuelle sorganise en effet autour de lui, et linitiation sy intgre. La pubert est loccasion pour le garon de dcouvrir, dsormais, le monde des hommes, aprs la rupture avec le hammam des femmes ; cest une confirmation dune appartenance au monde des hommes, mais teinte, non seulement de puissance, mais aussi drotisme rien dtonnant ds lors que le hammam soit un lieu avr de lhomosexualit masculine mais aussi fminine que lenfant aura dcouvrir et peut tre sy initier (4).

pour devenir enceinte , se construit la mtaphore dune bote et de ce quelle recle : le corps fminin... pnis ... enfant... mais aussi de son fermoir secret, lhymen en est le mot savant. Il appartient au pre, et la mre en est gardienne(5). La virginit est un lment essentiel de la vie rotique arabo-musulmane. Son importance trouve son origine ds lpoque du prophte qui avait conseill les musulmans dpouser une vierge, Bikr de prfrence. Dailleurs, la Houri du paradis nest-elle pas une vierge ternelle ?(4) La fille arabe et musulmane doit rserver les prmices de sa chair, ce bien prcieux cette Bakara son premier mari. Le vcu de la virginit varie dune fille une autre, compte tenu de la nature de lducation reue de la mre mais aussi du concept qui rgne dans la communaut. Dans plusieurs rgions de notre pays, la Bakara fait lobjet dun examen public la nuit des noces(4). Sa perte clandestine constitue une cruelle blessure qui engage jamais la sexualit dans une vision ngative. Cest partir des mises en gardes maternelles, que les filles ruminent propos du contact avec les hommes et du risque de perdre leur puret : que naissent et se multiplient les craintes des jeunes, non seulement adolescentes, mais aussi des filles non encore pubres, de telles craintes pouvant dborder lobjectif voulu vers une vritable inhibition relationnelle et mme intellectuelle. Tenir compte de la culture arabomusulmane nempche, en rien, une simple information de lexistence dune membrane extrieure gnitale demerant intacte avant un rapport sexuel avec un homme ; relativisant les motions maternelles faites de craintes et dinquitudes, compltes pas lattribution dun rle de dfloration du futur mari.

(5) COURNUT-JANIN M., La bote et son secret, Revue franaise de psychanalyse, 1994, 1, 57-66. (6) HAMIDULLAH M., Le saint Coran : Traduction et commentaire, Amana Corporation, Nouvelle Edition, 1989. (7) IBN KATHIR D., Commentaire du Coran saint, Maison El-Fikr, Beyrouth, 1986. (8) KARAMANIOLA A. et al., Le discours sur la sexualit infantile, Bulletin de Psychologie, 1992, 409, 46, 121-129. (9) KHMIRI T., Extraits des proverbes tunisiens, 2me Edit., STD, 1981. (10) KORTOBI M., Al-jama li Ahquam Elquorn. (11) NAWAWI A. Z., Fi Ryadh Essalihin, Maison du livre Arabe, 1973. (12) NIEFZAOUI CH., Le Jardin parfum, Manuel drotologie Arabe (XVIme Sicle), Mditerrane, Paris,1997. (13) SOULE M., On ne pose pas de questions, cest mal poli !; Les questions incontournables des enfants et les rponses vasives des adultes, Collection La vie de lenfant, Edit. ESF, Paris, 1994.

LIVRES
Familles comoriennes face au collge
Entre lcole et la tradition Houssen Zakaria LHarmattan
La confrontation des familles comoriennes, linstitution scolaire en France permet de comprendre : les conditions de vie, de travail de ces dernires, comment les parents envisagent lducation de leurs enfants laune de leur propre hritage socio-culturel du pays dorigine, quelle reprsentation ces familles ont des savoirs scolaires, quels sont les rapports entretenus avec les pratiques les plus dominantes dans le pays daccueil, comment est vcu par ces parents le travail dacculturation que lcole exerce sur les enfants, enfin comment les parents se mobilisent pour rpondre aux exigences scolaires des enfants et quelles sont les consquences dune telle mobilisation au sein de la configuration familiale.

Informations sexuelles
De nos jours les enfants musulmans ne sont plus confronts lexigence dapprendre les Sourates longues du coran, qui traitent des sujets faisant allusion au mariage, lamour et la conception, mais plutt apprendre les Sourates courtes et des versets choisis selon des thmes ducatifs et ncessaires pour les obligations de la foi et de la vie relationnelle : prire, prophtes, obissance aux parents ... Cest que lducation sexuelle de lenfant ne constitue pas encore un ple dintrt ; sans oublier laspect tabou qui pse lourd loccasion de chaque tentative daborder le sujet de la sexualit en gnral.

Lthique dans la pratique des sciences humaines : dilemme

Coordonn par Jacqueline Feldman et Ruth Canter-Kohn LHarmattan
A ce jour, lthique nest plus le domaine rserv des philososophes mais stend aux sciences humaines. Cet ouvrage met laccent sur de nouvelles formes de questionnement concernant une thique pratique (par opposition la conception philosophique plus abstraite). Celle-ci intervient ds lors quune dmarche de recherche concerne des sujets humains, et permet une volution vers le retour du sujet et une prise de responsabilit de chacun envers son propre sort et celui des autres. Les auteurs de cet ouvrage se placent dans cette perspective et sinterrogent sur leur conduite dans lobservation de leur position. Le choix de ce livre est dexposer les conflits et les problmes thiques rencontrs lors des projets de connaissance relatifs aux tres humains et leurs socits, choix issu de la ncessit pour ces chercheurs en sciences humaines davoir un espace de rflexion non soumis aux rgles de linstitution. Recueil de rcits divers, darticles varis allant de cas concrets des exposs beaucoup plus thoriques, ce livre permet de nous sensibiliser au principes thiques susceptibles de guider le chercheur lors de sa rencontre avec des objets-sujets dtudes et lors de la mise en forme finale du projet ncessitant un juste quilibre entre restitution et autocensure. E. Deniau

PRIX YVES PELICIER

En hommage au Professeur Yves Plicier, SB a cr en 1997 le Prix Yves Plicier . Ce prix est remis chaque anne des internes en psychiatrie ou des psychiatres, pour rcompenser les deux meilleurs travaux (thses ou mmoires) traitant des concepts cliniques et/ou de lvolution de ces concepts. Deux prix, dots respectivement de 15 000 et 10 000 Francs chacun, ont t ainsi dcerns dans le cadre du Jubil de la Psychiatrie qui sest tenu Paris les 26 et 28 juin derniers. Plac sous la prsidence du Professeur Quentin Debray (CHU Lannec, Paris), le jury se compose des Professeurs Daniel Bailly (CITD, CHRU, Lille), Laurent Schmitt (Hpital Purpan, Toulouse) et du Dr Philippe Brenot (Editions lEsprit du Temps). Cest Marc Labourdette, Chef de Projet Environnement SNC des Laboratoires SmithKline Beecham, quest revenu lhonneur de remettre le 1er prix Jean-Pierre Salvarelli (Lyon) pour sa thse Une histoire de la Psychiatrie : de sa naissance sa mdicalisation et le 2me prix Nicolas Lacoste (Hpital Charles Perrens, Bordeaux) pour sa thse Continuit-Normal Pathologique des Symptmes Psychotiques : tude propos de 139 contrles et psychiatres . P.C.

Pubert - Virginit
Pubert Dans notre culture, la pubert est lie, aux yeux des parents, lobligation de jener. Lenfant pr-pubre fait plusieurs tentatives de jener pour prouver lui-mme, et son entourage, quil a grandi et a mri. Dautre part, les scrtions des menstruations chez la fille sont considres comme des salets Najassa dont llimination permet de purifier le corps . Bien que le produit de ljaculation (le sperme) soit considr dans la vision islamique comme un fait de la Janaba cest dire la ncessit de se laver pour sen dbarrasser, il ne prend pas le mme degr pjoratif que le produit des rgles dans notre vie quotidienne. Par ailleurs, la survenue des rgles chez la fille est souvent compare la circoncision du garon : Dieu aurait voulu que le garon souffre pour une seule fois et que la fille souffre pour plus longtemps . Les propos qui circulent entre certaines femmes et filles qualifient les menstruations comme une punition du ciel , une servitude fminine plutt quune promotion. Virginit Entre la bote bijoux de Dora de Freud, et le secret, que sait garder la fille de Winnicott

Conclusion
Bien que la religion musulmane comporte plusieurs directives concernant lducation sexuelle de lenfant, ralistes voire lavant garde, les enfants musulmans ne paraissent pas en profiter. La pudeur, concept fondamental de lIslam, ne constitue pas une rfrence claire et stable dans les pratiques culturelles des musulmans. Elle est tantt exige, tantt remplace par une exhibition affiche et publique comme cest le cas dans les hammams et lors de la circoncision. Yousr. MOALLA, Farhat GHRlBl*
*Service de Psychiatrie de lenfant et de ladolescent, EPS Hdi Chaker, 3029. Sfax, Tunisie

Bibliographie
(1) BERGE A., Lducation sexuelle chez lenfant, Presses universitaires de France, Paris, 1997. (2) BLACHERE R., Traduction du Coran, Maisonneuve, Paris, 2me Edit., 1957. (3) BONOMI C. et al., Pourquoi avons-nous ignor Freud le pdiatre ? , Le Coq Hron, 1994, 134, 7-41. (4) BOUHDIBA A., La sexualit en Islam, Presses universitaires de France, Paris, 1996.

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LE JOURNAL DE NERVURE N 8 - NOVEMBRE 2000

LIVRES
Traiter la violence
La lettre du GRAPE, numro 39 Ers
Quid des comportements cruels ou barbares, froces et implacables chez les jeunes ? Par del lagressivit qui maintient un lien lautre, la violence vise la destruction du lien avec lobjet, comme lexpliquait dj Philippe Jeammet. Certes, elle est prsente chez chacun, un titre ou un autre. Mais dans lcole ou dans les cits, elle prend des formes dsarmantes qui interrogent les sociologues autant que les cliniciens. Dans le numro de cette revue de lenfance et de ladolescence , plusieurs analyses approfondies sont proposes, avec le souci de dpasser la cristallisation sociale sur la violence des jeunes . Des auteurs comme Franoise Petitot, Maryse Vailland, Maryvonne Barraband, Serge Boimare, Jacques Pain... tentent de cerner le couple dsir de dtruire / rage de vivre. Ils prsentent aussi leur faon de concevoir des rponses ajustes, si tant est que lon puisse apprivoiser la violence. En tous cas, ce numro aide faire avancer la rflexion. M. Jaeger

Les groupes dentraide (self help groups)

En ralit, puisquils sont nombreux, chacun a une part de vertu et de sagesse Aristote, Politique, 111, 11

Franoise Dolto, aujourdhui prsente

Dix ans aprs Actes du colloque de lUnesco 14-17 janvier 1999 Gallimard
Psychanalystes, Mdecins, Psychologues, Travailleurs Sociaux, Juristes, Pdagogues, qui se rfrent la pense thorique de Franoise Dolto se runissent et sexpriment en un imposant recueil. La varit, la richesse et la qualit des actes de ce colloque puisent leur source la crativit et au talent de celle qui a consacr une grande partie de sa vie la cause des enfants, des adolescents et de leur environnement, dans un combat spontan et incessant contre le mal-tre et la souffrance. On y comprend lhistoire de cette femme mdecin dexception, son volution travers le mouvement psychanalytique et ses vicissitudes de lpoque. Une pliade darticles et de rflexions sorganisent selon les grandes orientations qui dfinissent laction de Franoise Dolto : - Lenfance, ladolescence, le sujet en devenir saisis dans tous ses tats y compris sa vie ftale et les avatars de son dveloppement. - La cration de la Maison Verte et des Structures Dolto , Espace de Libert ordonne la parole et la rencontre . - Le concept d Image inconsciente du corps avec ses implications dans la maternit, la sexualit, le dveloppement et la pathologie. Enfin la spiritualit dans sa dialectique avec la psychanalyse. Dix ans aprs, Madame Dolto peut tre rassure ; elle est toujours bien prsente et son uvre ne demande qu essaimer. Les actes de ce colloque sont l pour le prouver. Yves Contejean

l me semble utile de situer les activits dentraide dans le contexte dune valuation des caractristiques de la mdecine occidentale notre poque, que certaines philosophes dfinissent comme lge de la technique. La mdecine moderne a une attitude avant tout technique: la chirurgie, la pharmacologie, les examens de laboratoire, la gntique y tiennent une place de jour en jour plus importante ; beaucoup moins la clinique. Jentend la clinique dans le sens littral d tre prs du lit du malade (cest--dire : tre auprs du malade , donc couter le malade ), dans une relation mdecin-patient qui reste ouverte aux aspects relationnels. Tout ceci concerne galement le domaine psychiatrique,o on donne toujours plus dimportance aux aspects biologiques de la maladie mentale plutt qu la comprhension de la personne, de son existence, de sa vie perue dans son ensemble. La mdecine moderne ne semble plus avoir, comme but premier, celui de soigner des citoyens, mais plutt celui de rparer des machines biologiques dfaillantes, dans le cadre dun systme o les paramtres conomiques sont devenus les seuls revtir une importance. On dlaisse, ainsi, deux facteurs que lOrganisation Mondiale de la Sant a dfini comme importants pour le bien-tre des patients : leur dsir de gurison et leur participation active aux soins. En effet, sil est possible de soigner certaines maladies par un moyen technique (le mdicament, lintervention, lhospitalisation... ), il nest absolument pas possible, avec ces instruments, de soigner la vie et lexistence. Pourtant, ct des instruments techniques, dont limportance nest pas en question, demeure absolument ncessaire une relation

particulire mdecin-patient, quon ne peut rduire un pur facteur technique. De plus, si lon veut soigner et non seulement rparer des pices, il est trs important dapprendre utiliser les forces et les capacits personnelles du patient, aussi minces et inadquates soient-elles. Les activits dentraide agissent dans cette optique. Un groupe dentraide (de langlais self help group ) est un groupe restreint de personnes qui ont eu un problme commun, prcisment celui qui constitue le thme auquel le groupe sintresse. Il est essentiel, dans ces groupes, davoir la disponibilit et le dsir daider les autres quand ils ont besoin de ltre et de se faire aider des autres quand on a besoin daide. La gratification gnre par le fait dtre utile aux autres et soi-mme est importante, surtout si les personnes ont une pitre estime deux mmes, comme cest lhabitude en psychiatrie. Dans les groupes dentraide tout le monde est expert , soit au sens littral davoir eu une exprience directe, soit au sens mtaphorique de bien connatre la question. Les participants sont des gens qui ont eu des expriences semblables de vie ; chacun dentre eux peut donc avoir une fonction dcoute et de partage vis--vis de lautre, dont il a vcu les problmes quil connat donc bien. De plus, ce quune personne a intgr de son exprience peut tre utilis par les autres, une certaine faon de ragir aux situations peut tre utilise par autrui. Dans un groupe dentraide il est trs important dapprendre couter les autres sans imposer son propre point de vue, mais daccepter celui des autres avec participation et tolrance, dans une relation o on schange surtout des expriences de vie, toutes galement valables, et non des jugements ports sur celui qui a raison ou tort. Cela signifie quon ne peut participer aux groupes que sur la base dune parit totale et rciproque, sans suprmatie.

Les groupes dentraide sont des ralits extrmement flexibles et, dans le domaine de la sant, il est possible de les utiliser dans presque toutes les pathologies chroniques : personnes ges, alcooliques ou toxicomanes ; porteurs de pathologies rhumatisantes, cardiaques, pulmonaires, rnales ; malades du cancer, du diabte et dhmophilie ; sourds, aveugles, paralyss, porteurs de handicap comme leurs parents. Les groupes dentraide sont particulirement utiles en psychiatrie, mais avec des caractristiques. Le problme principal est la prsence des professionnels, ce qui pose des questions trs complexes, autant sur le plan thorique que pratique. Si le but dun groupe est de favoriser lesprit dinitiative des patients, la prsence dun professionnel a pour effet de les rendre plus passifs. Il y a donc une contradiction entre la prsence dun professionnel et les objectifs des groupes, mais il apparat bien difficile quun groupe avec des patients psychiatriques graves puisse subsister sans la prsence dun professionnel qui sait comment faire face aux situations de crise. Le professionnel doit travailler en gardant son rle, mais, en mme temps, il doit savoir sen dpouiller (le nier) en aidant le groupe accentuer son autonomie, avoir confiance en soi et dans ses capacits. Cest lintrieur de cette contradiction que se jouent le sens et lesprit des groupes dentraide, et de la psychiatrie ellemme, tout au moins en tant que pratique psychothrapeutique. Sur ces bases, dans un sous-secteur psychiatrique prs de Varese, au nord de Milan, depuis plus de six ans, nous animons un groupe de parents de patients psychotiques. Depuis deux ans nous avons un groupe dune douzaine de patients porteurs de pathologies psychiatriques graves ou moins graves. Depuis six mois nous avons mis en place un troisime groupe danorexiques-boulimiques. Le but de ces groupes nest pas, videmment, de gurir, mais de mettre 16 patients en condition de mieux pouvoir utiliser leurs capacits, briser leur solitude et leur isolement qui, pour tous, sont leur condition habituelle de vie. Dr. Gian Piero Leoni

tions dont nous disposons actuellement pour ce qui concerne lthologie. La premire partie expose les conceptions thoriques gnrales de lthologie. La deuxime montre comment lespce humaine, dote de parole et de conscience, et dveloppant une culture, a chapp partiellement aux dterminismes comportementaux stricts auxquels doivent obir les animaux. La troisime partie est consacre la description de lthogramme humain, cest--dire le rpertoire des comportements, constant travers lhistoire comme au sein de toutes les cultures. Enfin, la quatrime partie traite de la pathologie des comportements.

PAROXTINE ET TROUBLES ANXIEUX*

Politique et famille sous la IIIe Rpublique

Vronique Antomarch LHarmattan
Entre 1870 et 1914, en France, les discours sur la famille abondent, prenant en compte lvolution des murs, les proccupations hyginistes, le souci de garantir la paix sociale, la hantise de la dpopulation. Ce livre retrace luvre lgislative de la IIIe Rpublique triomphante sous langle familial et montre que se jouent alors les dbuts dune politique sociale de la famille centre sur lenfant. Il met en lumire les permanences et les changements rappelant certains dbats parlementaires qui sont dune actualit tonnante.

Les comportements humains Ethologie humaine

Grard Zwang Masson
Conu primitivement comme un Abrg, ce livre a t enrichi, pour sa deuxime dition, dexemples et de certaines mises jour. Prfrant le schma lanecdote, il a pour objectif de mettre en ordre cohrent les no-

nhibiteur slectif de la srotonine (IRS), la paroxtine (Deroxat) a dj fait ses preuves dans le traitement de plusieurs pathologies : la dpression, premire cible de cette molcule, le trouble panique, le trouble obsessionnel-compulsif ou encore, la phobie sociale. Aujourdhui, des donnes suggrent son efficacit dans le traitement de deux autres pathologies appartenant au spectre des troubles anxieux : lanxit gnralise et ltat de stress post-traumatique (PTSD). Les rsultats de plusieurs tudes prsentes rcemment dans le cadre du 13me Collge Europen de Neuropsychopharmacologie (European College of Neuropsychopharmacology, ECNP) de Munich vont dans ce sens. Trois larges tudes randomises ont valu lefficacit de la paroxtine versus placebo chez 1264 patients atteints danxit gnralise. Aprs huit semaines, lamlioration de la symptomatologie anxieuse, value par le score global de lchelle danxit de Hamilton (Hamilton Anxiety Scale, HAM-A), a t significativement plus importante chez les patients traits par paroxtine que chez les sujets recevant du placebo. Cette amlioration concerne avant tout les principaux symptmes caractrisant lanxit gnralise, lhumeur anxieuse, linquitude et la tension. Elle sest traduite par une diminution significative des scores des deux items correspondants sur lchelle HAM-A (items 1 et 2). Le traitement par paroxtine a, galement, permis de limiter dune faon significative limpact fonctionnel de lanxit gnralise, ce qui a pu tre mis en vidence en utilisant lchelle Sheehan (Sheehan Disability Scale, SDS). Enfin, dans toutes ces tudes, la paroxtine a t bien tolre. Trois autres essais internationaux, randomiss et mens en double aveugle, ont port sur 1180 sujets prsentant un tat de stress post-traumatique (PTSD). Ces tudes ont montr lintrt de la paroxtine dans le traitement de la PTSD. Lamlioration des symptmes a t significative chez les patients traits par rapport ceux recevant du placebo. Ces rsultats, obtenus en utilisant lchelle CAPS-2, sont indpendants du type de traumatisme vcu. La paroxtine a vu rcemment son AMM ractualis dans plusieurs pays europens, afin dy inclure deux indications : anxit gnralise et tat de stress posttraumatique. G.M.

*Symposium satellite organis par le Groupe SmithKline Beecham dans le cadre du 13me Collge Europen de Neuropsychopharmacologie (European College of Neuropsychopharmacology, ECNP), Munich, Allemagne, le 11 septembre 2000.

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BIOGRAPHIE (suite)
satisfaisait plus de laristotlisme dominant et de la sclrose des institutions et des pratiques ecclsiales. Bien quil soit possible de mettre en lumire les liens troits quil entretint avec lhumanisme vanglique, il est gnralement tenu pour lun des reprsentants du courant hermtique et magique au ct de Paracelse, de Cardan, de Porta, pour ne citer queux(10). Ce courant de pense se distingue par lambition de prendre en compte la matire, sous la dnomination de nature, et de sinterroger sur la place de lhomme dans la Cration. Il faudrait, certes, beaucoup de science et de savoir pour rendre le rel chatoiement et la complexit de la pense magique dAgrippa et de sa conception dune unit dans la diversit. Le Trait de la philosphie occulte dans lequel il systmatise sa doctrine, se prsente apparemment comme une immense compilation, mais se rvle, la lecture, moins artificiel quon ne la parfois prtendu. Faut-il rpter que la compilation tait alors un genre trs apprci, ayant jou un rle novateur de catalyseur et dclaircissement des ides nouvelles ? Conformment la dfinition de Mauss selon laquelle la magie est avant tout une tentative dappropriation du rel, Agrippa se fixe comme objectif de mesurer les possibilits laisses lhomme de se connatre, de connatre le monde, par l mme de matriser son destin. La dfinition de la magie, de son contenu et des pouvoirs quelle donne lhomme, est en effet insparable dune vision du monde, des lments qui le composent et des liens qui lunissent au Dieu crateur. Cette reprsentation, qui sinspire largement dun noplatonisme trs en vogue depuis les travaux des humanistes italiens, au premier rang desquels il convient de citer Marcile Ficin, est fondamentalement tripartite. Agrippa distingue en effet trois mondes qui se superposent dans notre univers, le monde lmentaire, monde des formes et de la corporit, le monde cleste, domaine du ciel, des toiles et des rayons, le monde intellectuel enfin, celui des ides, des intelligences, de Dieu. Superposs, troitement imbriqus les uns dans les autres, ces trois espaces sont composs dlments solidaires selon une loi de hirarchisation o linfrieur reoit linfluence de limmdiatement suprieur. Quant aux formes, toutes conues partir des quatre lments de base de la physique aristotlicienne (feu, fer, eau, air), elles obissent une loi de composition selon leur degr de puret et de combinaison entre elles. Lunivers peut dont tre compar une immense combinatoire dans laquelle chaque chose est dtermine par lensemble et possde par l mme une finalit spirituelle. A lapparence des choses rpond, en effet, une signification religieuse : tout leffort dAgrippa consiste spiritualiser la matire. La remarque de Koyr propos de Valentin Weigel, la nature, cest Dieu explicative : elle le contient en tant quelle est son expression (11), vaut pour La philosophie occulte qui explique qu un se rapporte Dieu lequel tant un et innombrable cre cependant quantit de choses, et les contient en soi . Participant de lesprit divin, le monde possde une me qui est une certaine vie unique, qui remplit tout, qui nourrit tout, qui lie et tient toutes choses ensemble, de manire quelle ne fait quune machine de tout le monde . Et cest par lintermdiaire des rayons des toiles que cet esprit du monde infuse des proprits occultes lensemble des choses. Dans cette construction qui joue sans cesse du rapport entre le signifiant et le signifi et entre le symbole et la chose symbolise, Agrippa multiplie les variations de lesprit divin dans dinnombrables figures, de dieux secondaires, danges et dintelligences, qui rcuprent la

tradition paenne et lsotrisme juif. Tout lart du magicien consistera attirer lui les vertus occultes des trois mondes, par un ensemble de mthodes reposant sur les notions de purification, de sympathie et dantipathie. Au monde lmentaire correspond la magie naturelle et la mdecine, au monde cleste lastrologie et la mathmatique, au monde divin la magie crmoniale ou thologie. Si Agrippa, dans un souci encyclopdique, rappelle les pouvoirs de la divination, de lastrologie, des filtres, de lalchimie et de bien dautres oprations merveilleuses, il convient de noter quil accorde une place dcisive la Kabbale, dans la continuit de ce vaste courant de la kabbale chrtienne qui tente depuis Pic de la Mirandole dy trouver la fois la vrification du message vanglique et un moyen daction sur le monde(12). Cest en sappuyant sur ce savoir kabbalistique quAgrippa dveloppe une thorie du verbe et du nombre et de leur ncessaire adquation : lhomme, image en petit de la nature et de Dieu, est mme dacqurir dimmenses pouvoirs (faire de lor, prdire lavenir, ressusciter les morts), en matrisant les nombres et les lettres. Cette thorie dune mathmatique qualitative, ouvrait sans doute bien des perspectives : on conoit aisment quelle ait t peu comprise par les thologiens de Louvain. Tolrant lgard des religions antiques, comme de toutes les religions, indiquant clairement quil se revendiquait aussi bien de la tradition hermtique que de la kabbale juive, lauteur de la Philosophie occulte semblait friser le panthisme ou du moins risquer un syncrtisme. Il nen tait pourtant rien. A de multiples reprises, Agrippa rappelait son attachement au dogme chrtien et aux Evangiles. Trs proche des mystiques, il considre en effet lamour, la foi et lesprance comme les guides les plus srs pour atteindre la sagesse divine. Un magicien qui ne serait pas un sage, un ascte, un chrtien, ne disposerait daucun pouvoir. Cest dailleurs pourquoi, la magie, cette science divine , nest pas accessible tous et se manifeste comme un sotrisme. Initiation Dieu et dans Dieu, travers le grand livre de la nature, cette discipline prsuppose la discrtion et le secret. Le Christ lui-mme a prch dexemple en affectant ses paraboles dun double sens, exotrique et sotrique. Le monde, comme le magicien, sont des tiroirs secrets. Reste quen visant atteindre Dieu par la connaissance, la Philosophie occulte accorde un libre arbitre lhomme et lui laisse la libert de choisir le bien ou de sabandonner au mal.

La critique des sciences

La critique des sciences laquelle se livre Agrippa la fin de sa vie a pu sembler un complet reniement de ses crits antrieurs. Nallait-il pas jusqu malmener sa Philosophie occulte et dcrire la kabbale comme un amas de superstitions qui dtournait les juifs de la parole divine? Rejoignant nombre de commentateurs, Franois Secret nhsite pas qualifier de palinodie le Paradoxe sur lincertitude, vanit et abus des sciences. Sans vouloir remettre en cause un tel jugement, il convient peut-tre de le temprer, en dgageant les cohrences qui existent entre les dernires positions prises par Agrippa et celles quil avait tenues dans sa jeunesse. Il faut dailleurs tenir compte dun contexte de publication qui incitait la prudence : les temps taient venus dune cristallisation des conflits religieux et dune division meurtrire de la catholicit. A un moment de crispation idologique et de rpression accrue, notre oprateur de merveilles a pu tre tent dattnuer ses thses les plus contestes. Le choix du genre paradoxal indique cependant quAgrippa est rest jus-

quau bout fidle lun de ses principes fondamentaux, celui de heurter le sens commun. Certes, un des thmes essentiels de son essai, la critique du pdantisme et de lenfermement disciplinaire, est relativement banal lpoque et commun tout le courant humaniste. Reste, quen reliant, comme dans une ronde infernale, qui voque la fois Rabelais et Erasme, lensemble des corporations et des activits humaines, Agrippa rejoint tout un courant mystique de mise en garde contre les illusions et les prtentions misrables de lhomme. Il dcrit en effet son combat contre les sciences comme un effort dmesur et herculen contre des ennemis puissants. Des grammairiens pouilleux aux historiens vendeurs de bourdes en passant par les mathmaticiens athes , les putains lubriques et les mdecins mache merde , pour ne donner que quelques exemples parmi la multitude des corporations vitupres, tous se dresseront contre lui. Mais le principal dfaut de ces puissances est dtre humaines et terrestres : il ny a de science que dopinion et toute science se trouve ipso facto infrieure la Sainte Parole. Lambition des sciences est en effet toute promthenne puisquelles visent hisser les hommes au rang des Dieux. Fruit de lorgueil humain, la science est, ds lorigine, lie la tentation et au mal. Adam a t chass du paradis parce quil a cout le serpent qui lui a enseign la connaissance du bien et du mal. Si Agrippa reconnat avoir commis des erreurs dans son uvre passe et met des jugements ngatifs sur la magie et la kabbale, cest pour rappeler ce qui est pour lui une certitude de toujours, savoir que la science ne pourra jamais atteindre le rayonnement de la foi et que la transcendance est par nature hors datteinte. Indice de lorgueil incommensurable de lhomme, la science qui se veut la fois procs de connaissance et de transformation, ne peut aboutir qu lchec puisquelle senferme dans sa particularit. Ainsi la grammaire entend rgir le bien dire, alors que celui-ci nexiste qu travers lusage commun, pire, elle prtend la censure des crivains et de la langue. Mais ses uvres parlent delles-mmes : les interprtations diffrent entre grammairiens et gangrnent la thologie. Quelle noise a est esmue entre lEglise Latine et la Grecque, par ces deux mots, ex et per, qui signifient de, et par, les latins affirmant que le Sainct esprit procde du Pre au Fils, et les Grecs soustenans quil ne procde point du Fils mais du Pre par le Fils? . La science est fondamentalement un facteur de division, comme en tmoignent lhistoire dont lcriture dpend dintrts multiples (dsir de plaire aux Grands, fanatisme, nationalisme ), ou la rhtorique, cet art de mentir . Autoproductrice delle-mme dans ses mthodes, par son invocation rpte de largument dautorit, la science, lorsquelle tente dvoluer, rencontre lexprience et prte alors de limportance aux sens. Illusions fondatrices qui fondent dautres illusions : quoi de plus faux en effet que les principes et les sens? Il ny a rien de plus prilleux que de folier par raison souligne Agrippa comme en cho Erasme et lhumanisme(13). Les pages du trait consacres la mdecine possdent cet gard valeur dexemple. Agrippa, qui eut dfendre sa qualit de mdecin, et dont lart de soigner, avant tout magique et astral, anticipe probablement sur la conception paracelsienne, accuse la mdecine dtre un art de meurtres et dhomicides et totalement meschanique . Disqualifiant totalement sa dynamique dexprimentation qui mne refuser le pass et laborer une mdicamentation compose, cette critique radicale entend montrer que la mdecine boutiquire est irrmdiablement lie aux intrts matriels et soccupe plus de produire un jar-

gon incomprhensible qu gurir les malades. Quelle soit sophistique ou active, la mdecine dpouille les malades de sant, de vie et de renomme et dargent . En contestant la prtention des sciences la vrit et lobjectivit, le Trait de lincertitude mne la mise en cause des pseudo-miracles et autres impostures. Les libertins du XVIIme sicle apprcieront chez Agrippa ce refus des miracles , comme son attitude ferme en faveur dune relle tolrance entre les hommes. Les cohrences aventureuses (14) de Corneille Agrippa auront donc particip leur manire ce vaste mouvement de libre discussion des doctrines et de recherche dune relation plus personnelle Dieu. Par ailleurs, sa diatribe contre les sciences, condition den oublier les prsupposs mtaphysiques, a pu et pourrait tre utilise dans une critique des sciences et des techniques dans la modernit. Ce serait oublier, cependant, que cet esprit mthodique et rigoureux, cet ternel insatisfait des uvres humaines, reste un mystique. Un mystique intellectualis, il est vrai.
(1) RABELAIS, le Tiers-livre (essentiellement le chapitre XXV : Comment Panurge se conseille Herr Trippa). (2) Sans sortir de chez lui et confin souvent une semaine entire dans son cabinet, Agrippa savait, ctait chose notoire, ce qui se passait dans les contres les plus loignes. On attribuait ces merveilleuses informations ses relations avec le dmon crit le jsuite del Rio en 1599. Jean WIER, disciple dAgrippa, sest attach dfendre son matre des calomnies dont il tait lobjet. (3) BORGS, lImmortel, lAleph, Gallimard, 1967. (4) Jean-Claude MARGOLIN, Pouvoir occulte du langage et critures secrtes aux 16 et 17 sicles : Trithme, Vigenre, Kircher, dans : Philosophies de la Renaissance, Paradigme, 1998. (5) Une bibliographie des uvres dAgrippa figure dans le solide travail dAug. Prost, Les Sciences et les arts occultes au XVI sicle. Corneille Agrippa, sa vie et ses uvres, deux volumes, Champion, 1881. (6) Parmi les correspondants rguliers ou occasionnels dAgrippa figurent Lefvre dEtaples, Sbastien Champier, Erasme et mme Luther avec quelques lettres. (7) E.L.G. CHARVET, Lettres et documents pour servir lhistoire du XVI sicle et celle dEustache CHAPUYS, ambassadeur de Charles Quint, premire partie : correspondance avec Henri-Corneille Agrippa de Nettesheim, 1875, 180 pages. (8) Compte-rendu du livre de M. ANGENOT, Les Champions des femmes, examen du discours sur la supriorit des femmes, 1400-1800, par M. Cunin, Revue dHistoire Littraire de la France, mars-avril 1980, n2. (9) Henri-Corneille AGRIPPA, De Nobilitate et praescellentia foeminei sexus, dition critique daprs le texte dAnvers, 1529, prface de R. Antonioli, Droz, 1990, 133 pages. (10) A notre connaissance, aucune tude na vritablement entrepris une comparaison systmatique de leurs oeuvres qui permettrait de dgager les points communs et les divergences et de mesurer ainsi leur originalit respective. (11) Alexandre KOYR, Mystiques, spirituels, alchimistes du XVI sicle allemand, Ides-Gallimard, 1971, 184 pages. (12) Kabbalistes chrtiens, Cahiers de lHermtisme, Albin Michel, 1979, 314 pages et notamment : WolfDieter Mller-Jahnke, Agrippa de Nettesheim et la Kabbale. W.-D. Mller-Jahnke est lauteur dun ouvrage (en allemand) sur la conception de la magie dAgrippa, paru en 1973. Franois Secret, Les kabbalistes chrtiens de la Renaissance, Arma Artis, 1985 (nouvelle dition), 395 pages. (13) Christian Btron, Humanisme et folie, dossier (professeur Fr. Billacois), 1977, 32 pages. (14) Nous nous permettons de reprendre dans un contexte trs diffrent la belle expression de Roger Caillois. Pour conclure, signalons le bel article de M. de Gandillac, Les secrets dAgrippa, page 123 et suiv., dans : Aspects du libertinisme au XVI sicle, Vrin, 1974, 241 pages.

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LE JOURNAL DE NERVURE N 8 - NOVEMBRE 2000

LIVRES
Guide Annuaire MedHitech Sant
Le premier numro de MedHitech Sant, guide annuaire de linformatique et des nouvelles technologies de linformation et de la communication dans le secteur de la sant, vient de paratre. Mis disposition des professionnels de sant libraux et hospitaliers, il rfrence en particulier la majeure partie des industriels et prestataires du secteur. Ce guide est disponible gratuitement, hors frais de port (22 F pour la version papier ou 14 F pour la version CD Rom) MedHitech, 199 avenue du Maine, 75014 Paris.

Veufs - La vie sans elle.

Solange Roussier Bayard
Jeune cadre et jeune pre ayant rcemment perdu sa femme dans un accident de la route, grand vieillard du milieu populaire veuf depuis trente ans... les situations sont diverses. Pourtant, certaines questions se posent tous et ne recoupent pas entirement celles qui concernent les femmes veuves. Tenir une maison, avoir une vie sociale, lever ses enfants, savoir exprimer ses sentiments, se rintgrer dans la vie professionnelle, le livre explore les spcificits et les dfis propres au veuvage masculin.

ANNONCES EN BREF
3 et 4 novembre 2000. La Vallette du Var. Colloque rgional sur le thme : Les rseaux de sant : une nouvelle rponse la politique de sant. Inscriptions et renseignements : Annie Puissant, Colloque Rgional des Rseaux de Sant, Centre Hospitalier Henri Gurin, 83390 Pierrefeu du Var. Tl. : 06 10 10 72 74. 16 et 17 novembre 2000. Tour. Journes Nationales de lAssociation Nationale et Centres dAction Mdico-Sociale Prcoce (ANECAMPS) sur le thme : Enfant singulier, quipes plurielles. Renseignements : Mme Guizonne, Association Nationale et Centres dAction Mdico-Sociale Prcoce (ANECAMPS), 10 rue Erard, 75012 Paris. Tl. : 01 43 42 09 10. Fax : 01 43 44 73 11. 17 novembre 2000. Paris. 3me Journe Broca Sainte-Anne sur le thme : Imagerie fonctionnelle et systme nerveux. Inscriptions pralables et renseignements : Service Communication CHSA, 1 rue Cabanis, 75014 Paris. Tl. : 01 45 65 89 21. Fax : 01 45 65 89 86. E-mail : com@chsa.broca.inserm.fr. 18 novembre 2000. Nancy. Runion dautomne de la Socit de Psychiatrie de lEst sur le thme : La psychiatrie de liaison. Renseignements : Socit de Psychiatrie de lEst, Clinique psychiatrique, CHU de Strasbourg, 67091 Strasbourg Cdex. Tl. : 03 88 11 62 12. Fax : 03 88 11 57 74. 25 novembre 2000. Paris. Journe du Groupe dEtudes du nourrisson et de la prinatalit de la Socit Franaise de Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent sur le thme : Regard du bb, regard sur le bb : la place du regard dans les interactions et le dveloppement prcoces. Renseignements : Mme Finucci, Socit Franaise de Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent (SFPEA), Clinique Goerges Heuyer, Hpital de la Salptrire, 47 Bd de lHpital, 75651 Paris Cdex 13. Tl. : 01 42 16 23 51. Fax : 01 42 16 23 31. 2 et 3 dcembre 2000. Paris. XXXIVmes Journes de travail du centre Alfred Binet sur le thme : Hommage luvre de Ren Diatkine. Renseignements : Centre Alfred Binet, 76 avenue Edison, 75013 Paris. Tl. : 01 40 77 43 18. Fax : 01 40 77 43 55. 5 dcembre 2000. Paris/La Dfense. Carrefour dxpriences et de rflexions organis par lAssociation Vivre sur le thme : Pour une nouvelle dynamique dinsertion. Plusieurs voies possibles de Dsinstitutionnalisation . Renseignements : Association Vivre , Claire Heintz, 2 square Lamartine, 94230 Cachan. Tl. : 01 45 46 33 61. Fax : 01 45 46 66 03. 9 dcembre 2000. Paris. Colloque sur le thme : Dlinquants sexuels Loi du 17 juin 1998 et enjeux de lapplication. Renseignements et inscriptions : Mr. A. Javay (trsorier AFPPL), 22 rue de Chteaudun, 92250 La Garenne Colombes. Tl. : 01 46 49 16 41. Fax : 01 46 49 16 52. 1er fvrier 2001. Limoges. Journe de formation continue de la Fdration dAide la

Penser la qualit dans les institutions sanitaires et sociales

Philippe Ducalet et Michel Laforcade ditions Seli Arslan
Philippe Ducalet, responsable de la formation des cadres au sein de lIRTS dAquitaine, et Michel Laforcade, directeur adjoint de DRASS et enseignant lUniversit de Bordeaux II, consacrent un ouvrage au sens , aux enjeux et aux mthodes de la dmarche qualit. Pour eux, la qualit dans une institution ne saurait se rsumer une recette nouvelle, notamment aux normes ISO ou dautres rfrentiels. Il sagit plutt dun cheminement, dun tat desprit dont la construction est quotidienne . Aprs avoir expos leur point de vue, les auteurs insistent sur la mthode, en particulier sur lauto-valuation et lvaluation de la satisfaction et soulignent limportance de la dimension managriale.

Tous va bien se passer !

Rponses de jeunes parents Julien Cohen-Solal Bayard
Cet excellent livre de vulgarisation et donc de prvention, travers un dialogue, a limage dune consultation, rpond aux questions que lon se pose la naissance et pendant les premires annes de la vie dun enfant, des petites maladies aux diffrents aspects de lveil (jeu, marche, langage,).

La Croix-Rouge pendant la guerre dEspagne

Pierre Marqus LHarmattan
Louvrage de Pierre Marqus est la premire publication parue en franais sur laction du Comit International de la CroixRouge (CICR) pendant la guerre dEspagne. Ayant vcu une partie des vnements quil dcrit, lauteur na pas cherch livrer une analyse froide et impartiale. Souvent, il prend parti et est critique. Toutefois certaines activits ont t totalement nouvelles et elles ont connu dimportants dveloppements au cours de conflits ultrieurs. Cest au cours de la guerre dEspagne que le CICR a lanc, en fvrier 1938, son premier appel pour condamner les bombardements indiscrimins. Cest en Espagne, galement, quil a assur la protection de dizaines de milliers de civils dans des zones neutralises et protges. Cest au cours de cette guerre, enfin, que des listes de prisonniers ont t communiques pour la premire fois par un service de radiodiffusion.

Les faire-semblant : jeu et identit

La Lettre du Grape n 40 2000
Les enfants de lan 2000 jouent autant, sinon plus, avec les consoles, les jeux virtuels, les game-boy, quavec les traditionnels poupes ou trains. Mais quest-ce que jouer ? On sait que les jouets sont essentiels pour la construction psychique de lenfant, non seulement parce quils suscitent leur crativit et dveloppent leur imaginaire mais parce quils sont galement une initiation llaboration des situations, bref, quils permettent la symbolisation. Mais tous les jeux sont-ils quivalents ? Au-del des thories classiques du jeu (Freud, Mlanie Klein, Winnicott...), des situation de jeu dans les lieux denfance, il est intressant dinterroger les incidences des jeux modernes sur la subjectivit de lenfant, notamment lorsque du faire-semblant du jeu on drive vers le passage lacte pour, dans langoisse bien souvent, se maintenir comme sujet et chapper la menaante imminence du rel .

Sant Mentale Croix-Marine sur le thme : Les CATTP. Renseignements : Fdration dAide la Sant Mentale Croix-Marine, 31 rue dAmsterdam, 75008 Paris. Tl. : 01 45 96 06 36. Fax : 01 45 96 06 05. Minitel : 3615 MENTALINFO. E-mail : croix-marine@wanadoo.fr. 10 mars 2001. Paris. Journe de la Socit Franaise de Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent (SFPEA). Renseignements : Mme Finucci, Socit Franaise de Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent (SFPEA), Clinique Goerges Heuyer, Hpital de la Salptrire, 47 Bd de lHpital, 75651 Paris Cdex 13. Tl. : 01 42 16 23 51. Fax : 01 42 16 23 31. 15 mars 2001. Versailles. Colloque sur le thme : Lobservation, quels enjeux pour le sujet ? Renseignements et inscriptions : Buc Ressources, Dominique Besnard. Tl. : 01 39 20 19 82. Fax : 01 39 56 55 89. E-mail : bucress@club-internet.fr. ou Le Journal des Professionnels de lEnfance, Marine Millon. Tl. : 01 53 38 46 48. Fax : 01 53 38 46 42. 16 et 17 mars 2001. Paris. 19mes Journes dEtude du Groupe de Recherche sur lAutisme et le Polyhandicap sur le thme : La vie affective et sexuelle du jeune handicap, autiste. Renseignements : GRAP, Hpital de Jour Georges Vacola (Fdration ANPEDA), 44 quai de Loire, 75016 Paris. Tl. : 01 42 02 19 19. Fax : 01 42 02 87 47. 17 mars 2001. Lille. 2e Colloque de lAssociation Lilloise pour lEtude de la Psychanalyse et son Histoire. Renseignements : Dr Emmanuel Fleury, Association Lilloise pour lEtude de la Psychanalyse et de son Histoire (ALEPH), 17 place Leclerc, 59800 Lille. Tl. : 03 20 92 58 42. Fax : 03 20 92 44 86. E-mail : efleury@nordnet.fr. 29 mars 2001. Clermont-de-lOise. 10me Journe Scientifique organise par lAssociation Clermontoise de Recherche, dEnseignement et de Formation en Psychiatrie et Psychologie sur le thme : Paradoxes. Pour toute information, contacter le secrtariat ACREFPP CHI, 2 rue des Finets, 60600 Clermont. Tl. : 03 44 77 50 05. Fax : 03 44 77 50 21. 26 et 27 avril 2001. Bziers. XIe Rencontres nationales de prinatalit de Bziers sur le thme : Lamour maternel : donnes contemporaines. Renseignements et inscriptions : Maison Jean Gailhac, Mme Badiola. Tl. : 04 67 49 87 05. Fax : 04 67 09 02 36. Tous les aprs-midis du lundi au vendredi de 14h 18h. Secrtariat Service de pdopsychiatrie : Mme Gayraud, tl. 04 67 30 85 05, Mme Bertrand, tl. 04 67 35 70 78. 31 mai au 2 juin 2001. Lisbonne. 3me Congrs Europen de Psychopathologie de lEnfant et de lAdolescent sur le thme : Psychopathologie et Parentalit(s). Inscriptions : TOP, Tour Congress Department, att. Mr. Vitor Alves, R. Luciano Cordeiro 116, 1050-140 Lisboa, Protugal. Tl. : (351) 21 3520028. Fax : (351) 21 3525285. Internet : http://paginas.teleweb.pt/ pedpsi/appia.htm. E-mail : congress@toptours.pt.

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Les mesures de la qualit de vie

Alain Lepige Coll. Que sais-je ? PUF
La notion de qualit de vie devient de plus en plus prsente dans les tudes sur les stratgies thrapeutiques. Chercheur lINSERM, Alain Lepige cherche dfinir les typologies des instruments de mesure et llaboration des donnes de rfrence, notamment le dveloppement international dun questionnaire de qualit de vie. Ltude de la caractrisation des mesures obtenues et leur utilisation dans les protocoles de recherche conduisent lauteur envisager les enjeux thiques en matire de recherche clinique, mdecine clinique et sant publique.

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