Je soussign(e),

NOM, NOM DUSAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant
domicili(e) :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Nom de la commune
dclare avoir * cd
cd pour destruction le le vhicule dsign ci-dessous
Jour Mois Anne Heures Minutes (joindre le certicat dimmatriculation)

(A) Numro dimmatriculation (E) N didentication du vhicule (B) Date de 1
re
immatriculation du vhicule

(D.1) Marque (D.2) Type variante version

(J.1) Genre national (D.3) Dnomination commerciale

NOM, NOM DUSAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant
Personne physique * Sexe : M F Personne morale *
Adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Commune Pays
Prsence du certicat dimmatriculation * : OUI NON

Si oui, merci de prciser ou

(I) Date du certicat dimmatriculation Numro de formule du certicat dimmatriculation **
(si ancien format dimmatriculation) (si nouveau format dimmatriculation)
Si non, veuillez prciser le motif : _________________________________________________________
Fait _____________________________________________ , le
Jour Mois Anne
DCLARATION DE CESSION DUN VHICULE
(A REMPLIR PAR LANCIEN PROPRITAIRE)
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route
Cachet et signature
CERTIFICAT DE VENTE ( remplir par lancien propritaire)
Je soussign(e),
NOM, NOM DUSAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant
Adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Commune
certie avoir vendu le vhicule dsign ci-dessus la personne susnomme le
Jour Mois Anne
Je certie en outre* Que ce vhicule na pas subi de transformation notable susceptible de modier les indications du certicat de conformit
ou de lactuel certicat dimmatriculation
Merci dindiquer :
Le kilomtrage total parcouru sil sagit dun vhicule acquis neuf par le vendeur ou dont la kilomtrage rel peut tre justi.
Sinon, indiquer le kilomtrage inscrit au compteur suivi de la mention non garanti.
Que ce vhicule est cd pour destruction un professionnel agr (la liste des professionnels agrs est disponible en prfecture).
Veuillez prciser :
Le numro dagrment VHU du professionnel acqureur si le vhicule est une voiture particulire, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues.
A_________________________________, le____________________

SIGNATURE DU VENDEUR :
Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet

SIGNATURE DE LACQUREUR :
Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet
cerfa
N 13754*01
Exemplaire n 1
destin
lacqureur
* veuillez cocher la case correspondante ** Ce numro gure sur la 1
re
page du certicat dimmatriculation sous la mention Certicat dimmatriculation.
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux chiers et aux liberts, garantit un droit daccs et de rectication des donnes auprs dune prfecture ou auprs de lAgence nationale
des titres scuriss par voie postale.
Je moppose la rutilisation de mes donnes personnelles des ns de prospection commerciale

DCLARATION DE CESSION DUN VHICULE

(A REMPLIR PAR LANCIEN PROPRITAIRE)
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route
cerfa
N 13754*01
Exemplaire n 2
destin
la prfecture
Je soussign(e),
NOM, NOM DUSAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant
domicili(e) :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Nom de la commune
dclare avoir * cd
cd pour destruction le le vhicule dsign ci-dessous
Jour Mois Anne Heures Minutes (joindre le certicat dimmatriculation)

(A) Numro dimmatriculation (E) N didentication du vhicule (B) Date de 1
re
immatriculation du vhicule

(D.1) Marque (D.2) Type variante version

(J.1) Genre national (D.3) Dnomination commerciale

NOM, NOM DUSAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant
Personne physique * Sexe : M F Personne morale *
Adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Commune Pays
Prsence du certicat dimmatriculation * : OUI NON

Si oui, merci de prciser ou

(I) Date du certicat dimmatriculation Numro de formule du certicat dimmatriculation **
(si ancien format dimmatriculation) (si nouveau format dimmatriculation)
Si non, veuillez prciser le motif : _________________________________________________________
Fait _____________________________________________ , le
Jour Mois Anne
Cachet et signature
CERTIFICAT DE VENTE ( remplir par lancien propritaire)
Je soussign(e),
NOM, NOM DUSAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant
Adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Commune
certie avoir vendu le vhicule dsign ci-dessus la personne susnomme le
Jour Mois Anne
Je certie en outre* Que ce vhicule na pas subi de transformation notable susceptible de modier les indications du certicat de conformit
ou de lactuel certicat dimmatriculation
Merci dindiquer :
Le kilomtrage total parcouru sil sagit dun vhicule acquis neuf par le vendeur ou dont la kilomtrage rel peut tre justi.
Sinon, indiquer le kilomtrage inscrit au compteur suivi de la mention non garanti.
Que ce vhicule est cd pour destruction un professionnel agr (la liste des professionnels agrs est disponible en prfecture).
Veuillez prciser :
Le numro dagrment VHU du professionnel acqureur si le vhicule est une voiture particulire, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues.
A_________________________________, le____________________

SIGNATURE DU VENDEUR :
Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet

SIGNATURE DE LACQUREUR :
Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet
* veuillez cocher la case correspondante ** Ce numro gure sur la 1
re
page du certicat dimmatriculation sous la mention Certicat dimmatriculation.
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux chiers et aux liberts, garantit un droit daccs et de rectication des donnes auprs dune prfecture ou auprs de lAgence nationale
des titres scuriss par voie postale.
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(A REMPLIR PAR LANCIEN PROPRITAIRE)
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route
cerfa
N 13754*01
Exemplaire n 3
conserv
par le vendeur
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NOM, NOM DUSAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant
domicili(e) :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Nom de la commune
dclare avoir * cd
cd pour destruction le le vhicule dsign ci-dessous
Jour Mois Anne Heures Minutes (joindre le certicat dimmatriculation)

(A) Numro dimmatriculation (E) N didentication du vhicule (B) Date de 1
re
immatriculation du vhicule

(D.1) Marque (D.2) Type variante version

(J.1) Genre national (D.3) Dnomination commerciale

NOM, NOM DUSAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant
Personne physique * Sexe : M F Personne morale *
Adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Commune Pays
Prsence du certicat dimmatriculation * : OUI NON

Si oui, merci de prciser ou

(I) Date du certicat dimmatriculation Numro de formule du certicat dimmatriculation **
(si ancien format dimmatriculation) (si nouveau format dimmatriculation)
Si non, veuillez prciser le motif : _________________________________________________________
Fait _____________________________________________ , le
Jour Mois Anne
Cachet et signature
CERTIFICAT DE VENTE ( remplir par lancien propritaire)
Je soussign(e),
NOM, NOM DUSAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant
Adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Commune
certie avoir vendu le vhicule dsign ci-dessus la personne susnomme le
Jour Mois Anne
Je certie en outre* Que ce vhicule na pas subi de transformation notable susceptible de modier les indications du certicat de conformit
ou de lactuel certicat dimmatriculation
Merci dindiquer :
Le kilomtrage total parcouru sil sagit dun vhicule acquis neuf par le vendeur ou dont la kilomtrage rel peut tre justi.
Sinon, indiquer le kilomtrage inscrit au compteur suivi de la mention non garanti.
Que ce vhicule est cd pour destruction un professionnel agr (la liste des professionnels agrs est disponible en prfecture).
Veuillez prciser :
Le numro dagrment VHU du professionnel acqureur si le vhicule est une voiture particulire, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues.
A_________________________________, le____________________

SIGNATURE DU VENDEUR :
Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet

SIGNATURE DE LACQUREUR :
Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet
* veuillez cocher la case correspondante ** Ce numro gure sur la 1
re
page du certicat dimmatriculation sous la mention Certicat dimmatriculation.
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux chiers et aux liberts, garantit un droit daccs et de rectication des donnes auprs dune prfecture ou auprs de lAgence nationale
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