MINISTERE DE LINTERIEUR,

ET DES COLLECTIVITES LOCALES

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE

ET

POPULAIRE

Photographie didentit
Couleur

35x45mm

FORMULAIRE DE DEMANDE
DU PASSEPORT ET DE LA CARTE NATIONALE DIDENTITE
ELECTRONIQUES ET BIOMETRIQUES

PASSEPORT

DOCUMENT DEMAND

CARTE NATIONALE DIDENTITE

A) ETAT CIVIL DU DEMANDEUR DU DOCUMENT

(
.1

.2

3. Nom
4. Prnom(s)

.6

.5
Fminin

Date de naissance
Anne /

Mois /

Masculin

Sexe

Jour /

.7
Lieu de naissance

Pour les personnes nes en Algrie

Commune

Wilaya

Pour les personnes nes ltranger

Ambassade/Consulat de transcription

.9

()

()
Veuf(ve)

Nombre de conjoints

()
Divorc(e)

.13

Pays de naissance

Mari(e)

.8

Clibataire

.12

Groupe sanguin

Situation familiale

.11

Couleur des cheveux

.10

Couleur des yeux

Taille

.14
Signes particuliers

.17
Nationalit dorigine

.16

.15

Anne dobtention de la nationalit Algrienne (si nouvellement acquise)

Nationalit actuelle

.18
Code Postal

Adresse actuelle

.19
Dbut de rsidence cette adresse (Anne)

/
Pays

Ville/Commune

.20
Ancienne adresse

.21
Profession

.22
Employeur

Remarque importante :
1. Renseigner les rubriques nom et prnom en Arabe et en Franais.
2. Renseigner les autres rubriques en Arabe ou en Franais (utiliser une seule langue).
3. Pour les personnes maries, remplir lannexe Conjoint Enfants .
4. Pour les personnes mineures ayant un tuteur autre que les parents, remplir lannexe Tuteur Lgal . .

:
.
.(

)
.

.1
.2
.3
.4

B) INFORMATIONS PERSONNELLES DU PERE

.23

.24
25. Nom du pre
26. Prnom(s) du pre

.28

.27

Nationalit actuelle du pre

Nationalit dorigine du pre

.29
Date de naissance du pre
Anne /

Mois /

Jour /

.30
Lieu de naissance du pre

Pour les personnes nes en Algrie (le pre)

Commune

Wilaya

Pour les personnes nes ltranger (le pre)

)
Pays de naissance

C) INFORMATIONS PERSONNELLES DE LA MERE

.31

.32
33. Nom de la mre
34.Prnom(s) de la mre

.36

.35

Nationalit actuelle de la mre

Nationalit dorigine de la mre

.37
Date de naissance de la mre
Anne /

Mois /

Jour /

.38
Lieu de naissance de la mre

Pour les personnes nes en Algrie (la mre)

Commune

Pour les personnes nes ltranger (la mre)

Wilaya

)
Pays de naissance

Je dclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont authentiques.

Signature du demandeur ou du tuteur

lgal pour les mineurs
Anne /

Mois /

Jour /

...............................................................................

223 222
Toute fausse dclaration de ma part m'expose aux sanctions prvues par les articles 222 et 223 du code pnal
www.interieur.gov.dz

Annexe Tuteur Lgal

INFORMATIONS PERSONNELLES DU TUTEUR LEGAL

.24

.23

25. Nom du tuteur lgal

26.Prnom(s) du tuteur lgal

.28

.27

Nationalit actuelle du tuteur

Nationalit dorigine du tuteur

.29
Date de naissance du tuteur
Anne /

Mois /

Jour /

.30
Lieu de naissance du tuteur

Pour les personnes nes en Algrie (le tuteur lgal)

()

Commune

Pour les personnes nes ltranger (le tuteur lgal)

Wilaya

()

Pays de naissance

Signature du tuteur lgal

223 222
Toute fausse dclaration de ma part m'expose aux sanctions prvues par les articles 222 et 223 du code pnal
www.interieur.gov.dz

Annexe Conjoint - Enfants

)(
)(

INFORMATIONS DU CONJOINT ET DES ENFANTS

( ).24

( ).23

25. Nom du conjoint

26.Prnom(s) du conjoint

( ).28

( ).27

Nationalit actuelle du conjoint

Nationalit dorigine du conjoint

( ).29
Date de naissance du conjoint
Anne /

Mois /

Jour /

( ).30
Lieu de naissance du conjoint

Pour les personnes nes en Algrie (le conjoint)

(() )

Commune

Pour les personnes nes ltranger (le conjoint)

Wilaya

(() )

Pays de naissance

( ).31
LE TABLEAU SUIVANT EST A RENSEIGNER EN MAJUSCULE ET LES DATES PAR DES CHIFFRES SEPARES PARUN / EXEMPLE : 01/12/1980

Prnoms des enfants et leurs dates et lieux de naissance

LIEU DE NAISSANCE

DATE DE NAISSANCE

DECEDE(E)
(Oui-Non) (-)

SEXE
(M-F)(-)

Prnom(s)

Signature du demandeur

223 222
Toute fausse dclaration de ma part m'expose aux sanctions prvues par les articles 222 et 223 du code pnal
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