FICHE D'INTERVENTION SUR LES CIRCUITS DE

REFRIGERATION, DE CLIMATISATION
ET DE POMPE A CHALEUR
N:_________

MANIPULATION DE FLUIDE FRIGORIGENE

CONTRLE D'ETANCHEITE

Etablie en double exemplaire et conserver 5 ans par l'oprateur et le dtenteur de l'quipement

Suivant le code de l'environnement articles R543-82 et R543-83

OPERATEUR

DETENTEUR DE L'EQUIPEMENT

Cat.:

Attestation de capacit N:

EQUIPEMENT CONCERNE:
Type d'quipement:________________________

N de sr ie:_____________________________

Lieu d'implantation:________________________

Fluide et charge nominale:_________________

MOTIF DE L'INTERVENTION:
Mise en service

Entretien

Contrle d'tanchit

Autre:________________________________________________________

MANIPULATION DE FLUIDE FRIGORIGENE

Transformation

Dmantlement

CONTROLE D'ETANCHEITE DU CIRCUIT

FRIGORIFIQUE

Quantit totale de fluide rcupr:

Appareil utilis:

Quantit de fluide rcupr et rintroduit:

Nombre de fuite(s) dtecte(s):

Quantit de fluide remis au

distributeur:
Nom du distributeur:

Nombre de fuite(s)
rpare(s) immdiatement:
Nombre de fuite ncessitant
une rparation ultrieure:

Quantit de fluide trait

sous ma responsabilit:

Localisation de la fuite(s):
Quantit de fluide total charg:
Type de fluide si changement: ____________
Date de l'intervention:

Oprateur, nom et signature:

Le dtenteur de l'quipement prend toutes les mesures pour rparer dans

les meilleurs dlais les fuites dtectes

Dtenteur de l'quipement, nom et signature:

Fiche d'intervention cat.1 4 V2