Anesthésie Du Patient Séropositif

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Anesthsie du patient sropositif

V. Balabaud, J.-L. Pourriat
Avec larrive des nouvelles thrapies antirtrovirales, lesprance de vie des patients sropositifs a augment signicativement, ce qui a conduit raliser plus frquemment des anesthsies pour des actes chirurgicaux qui, par le pass, ntaient pas envisageables. Cependant, lintroduction de ces traitements sest accompagne de complications mtaboliques et cardiovasculaires. Lanesthsiste-ranimateur est donc amen effectuer une prise en charge dlicate puisquelle ncessite dvaluer plusieurs paramtres : le stade de la maladie, les traitements et les pathologies associes : les infections opportunistes, les coinfections par les virus de lhpatite B et C, les pathologies noplasiques, les effets secondaires des traitements.
2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Syndrome dimmunodcience humaine acquise ; Virus de limmunodcience humaine ; Co-infections ; Virus de lhpatite C ; Traitement antirtroviral
Plan
Introduction Rappel et donnes actuelles sur linfection par le virus de limmunodcience humaine pidmiologie Physiopathologie Diagnostic Traitements Prise en charge anesthsique du patient sropositif Consultation danesthsie Priode peropratoire Priode postopratoire Parturiente sropositive Traitement antirtroviral et accouchement Assistance mdicale la procration et interruption volontaire de grossesse Accident dexposition du personnel de sant au virus de limmunodcience humaine Donnes pidmiologiques Mesures prventives Conduite tenir devant un accident dexposition au sang Conclusion 1 1 1 3 4 7 8 8 10 12 13 13 14 14 14 14 14 14
conditionnent le pronostic du patient. On estime actuellement que 20 % des patients sropositifs requirent une intervention chirurgicale au cours de leur maladie. Le but de cet article nest pas de dtailler la maladie sida, car le lecteur peut trouver dexcellentes revues ailleurs [1, 2], mais la comprhension de la physiopathologie du virus de limmunodficience humaine (VIH) et des pathologies associes, les interactions mdicamenteuses ainsi que leurs consquences mtaboliques et cardiovasculaires doivent tre connues du mdecin anesthsiste-ranimateur pour guider son choix anesthsique.
Rappel et donnes actuelles sur linfection par le virus de limmunodcience humaine

pidmiologie
Depuis le dbut de lpidmie de sida, les diffrentes mesures de lutte contre le virus de limmunodficience humaine (VIH) ont eu des rsultats variables ; ils semblent encourageants dans certains pays du monde, mais il existe une augmentation de la prvalence du VIH en Europe de lEst, en Asie et une rsurgence aux tats-Unis [3]. Lcart en matire de taux dinfections entre les pays pauvres et les pays riches, et plus particulirement entre lAfrique et le reste du monde, ne cesse de saccrotre. En Europe, aprs une diminution marque de lincidence de linfection et des dcs partir de 1996, on constate actuellement une stabilisation.
Introduction
Malgr des efforts considrables, la population mondiale touche par le virus du syndrome dimmunodficience acquise (sida) est toujours trs importante. De plus, lcart entre les pays pauvres et les pays riches ne cesse de saccrotre. Larrive des nouvelles thrapies antirtrovirales dans les pays occidentaux a considrablement augment lesprance de vie des patients sropositifs, mais de nouvelles complications sont apparues et
Anesthsie-Ranimation
pidmie dans le monde

lchelle mondiale, on estime que la prvalence du sida a atteint son point le plus lev en 1990 et quelle sest stabilise
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36-658-A-10 Anesthsie du patient sropositif
Prvalence chez ladulte % 15,0 - 34,0 % 5,0 - < 15,0 % 1,0 - < 5,0 % 0,5 - < 1,0 % 0,1 - < 0,5 % < 0,1 %
Figure 1.
Carte ONUSIDA 2006 (daprs data.unaids.org).
ensuite. LOrganisation mondiale de la sant (OMS) constate dailleurs des chiffres moins levs en 2006 que les projections formules lors du rapport de dcembre 2005, en dpit de lincidence leve de linfection dans certains pays. En effet, on estime quil y avait, la fin de lanne 2005, environ 40 millions de personnes infectes par le VIH dans le monde dont 2,8 millions dadultes gs de 50 ans et plus. Prs de la moiti des personnes contamines sont des femmes qui vivent en Afrique subsaharienne ou en Asie (Fig. 1). Les nouvelles tendances montrent une baisse toute rcente de la prvalence du VIH dans lAfrique subsaharienne (Kenya et Zimbabwe), au Burkina Faso, en Hati, dans les Carabes, en Inde et en Thalande en raison des changements de comportements et des mesures de prvention dveloppes dans ces pays. On note en revanche une hausse de la prvalence en Chine, Indonsie, PapouasieNouvelle Guine, Vietnam, Bangladesh et Pakistan. La Fdration de Russie et LUkraine connaissent actuellement la plus forte pidmie en Europe tandis que des pidmies ressurgissent aux tats-Unis. En 2005, on comptait environ 2,8 millions de personnes dcdes du sida dans le monde et dix millions denfants orphelins du fait de la maladie [4].
pidmie en France
On estime quil y a environ 25 000 personnes atteintes du sida en France, avec un nombre de dcs de 300 400 personnes par an. Ce taux de mortalit ne cesse de diminuer depuis huit ans (28 790 dcs en 1997 et avant), ce qui explique ainsi le vieillissement de cette population. On constatait 7 000 nouvelles contaminations par le VIH en France en 2004 (4 30011 700) dont vingt cas denfants contamins par an, tandis que la prvalence de linfection par le VIH tait estime 130 000 en 2005. Un quart des personnes contamines par le VIH dcouvrent leur sropositivit six mois aprs leur contamination. Les rapports sexuels reprsentent le mode principal de contamination. Prs de la moiti des dcouvertes de sropositivit des personnes contamines par voie htrosexuelle concernent des personnes originaires de lAfrique subsaharienne (essentiellement les femmes) [4]. Larrive des trithrapies a permis daugmenter la survie, mais a entran aussi un relchement des mthodes de prvention et une rsurgence des
comportements risque, en particulier dans la population homosexuelle, entranant une progression de lpidmie. Les usagers de drogues reprsentent une faible proportion de nouveaux cas dinfection par le VIH (2 %), en particulier grce aux politiques de prvention, alors que la prvalence du virus de lhpatite C (VHC) augmente (50 % en 2004) dans cette mme population. Il existe galement des disparits gographiques importantes, lle-de-France (53 cas par million dhabitants) et les dpartements franais dAmrique semblent plus exposs que les autres dpartements. La Guyane se situe parmi les rgions ayant le plus fort taux de contamination (490 cas par million dhabitants) [4]. Les tudes pidmiologiques rcentes ont montr une augmentation de lincidence des cancers chez le patient sropositif de deux quatre fois par rapport la population gnrale (incidence de 0,7 pour 1 000 patients-annes). Certains virus ( Epstein-Barr virus [EBV], herps virus humain 8 [HHV8], papilloma virus humain [HPV]) possdent un pouvoir oncogne favoris par le dficit immunitaire induit par le VIH. Ils interviennent dans le dveloppement de certains cancers dfinissant la catgorie C du Center of Disease Control (CDC). Les traitements antirtroviraux ont permis la rgression de certaines pathologies comme la maladie de Kaposi [5] , le lymphome crbral primitif et, dans une moindre mesure, les lymphomes non hodgkiniens [6], ce qui ne semble pas tre le cas des infections gyncologiques HPV et des carcinomes du col utrin. Ici, les modalits du traitement sont les mmes que chez les femmes srongatives : traitement chirurgical, radiothrapie en fonction du stade. Parmi les mesures prventives dvelopper, certains ont prconis des frottis de dpistage plus frquents et une vaccination anti-HPV (en cours dvaluation chez ces patientes). Les cancers non classants sida sont par ordre de frquence : la maladie de Hodgkin, les noplasies des voies respiratoires, le cancer du canal anal, les hpatocarcinomes [7]. Ils reprsentent 13 % des causes de dcs des patients VIH. Lincidence de la maladie de Hodgkin est dix fois plus leve chez le patient VIH [8] en raison du rle pro-oncogne jou par lEBV. La rponse au traitement est inconstante, le nombre de rechutes est lev et lvolution pjorative.
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Le cancer bronchopulmonaire serait inaugural de la maladie dans 21 % des cas de sropositivit pour le VIH [9-12] . Les antirtroviraux pourraient jouer un rle oncogne, bien que cette hypothse ne soit pas dmontre. Dautres facteurs pourraient intervenir comme le tabagisme, particulirement frquent chez les patients sropositifs, lalcoolisme, la malnutrition, le VIH lui-mme qui pourrait jouer un rle direct de prooncogne . Le traitement est le mme que celui du patient srongatif avec un pronostic plus pjoratif [13]. Lincidence des cancers de la tte et du cou est galement plus leve et semble corrle laugmentation de lincidence de linfection EBV [14]. Quant aux infections anales HPV, elles sont responsables de dysplasies de la muqueuse anale, prcurseurs du cancer anal dont lincidence est en augmentation dans cette population. La stratgie thrapeutique nest pas encore bien codifie et est en cours dvaluation. Cependant, le frottis de dpistage annuel semble essentiel car il permet un diagnostic prcoce des lsions au stade de dysplasie et la mise en route rapide dun traitement (cryothrapie, lectrocoagulation, laser sous anesthsie locorgionale ou gnrale). Au stade de cancer du canal anal, le traitement associe la chirurgie, la radiothrapie, la chimiothrapie selon les lsions avec une moindre rponse par rapport aux patients srongatifs [15].
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Figure 2. Structure du virus de limmunodcience humaine (VIH). 1. gp120 ; 2. gp41 ; 3. p18 ; 4. nuclocapside (p24/25) ; 5. transcriptase inverse ; 6. acide ribonuclique.
Structure du virus de limmunodcience humaine : gnome et protines virales

Le VIH comporte (Fig. 2) : une enveloppe virale constitue dune double couche de lipides et de deux sortes de glycoprotines (gp) ; un core viral ou nuclocapside ; un gnome associant deux copies dacide ribonuclique (ARN) monobrin, associ une transcriptase inverse p64, une protase p10 et une intgrase p32. Le gnome prsente ses deux extrmits des squences non codantes appeles long terminal repeat (LTR) qui contrlent lintensit de lexpression des gnes. Ces derniers ont t identifis, ainsi que les protines codes dont on connat maintenant les fonctions (Fig. 3).
Physiopathologie
Dnition
Le VIH est un rtrovirus humain du sous-groupe des lentivirus, caractris par une grande variabilit antignique. Il est surtout prsent dans les lymphocytes T4 et les monocytesmacrophages. Sa transmission se fait par le sang (produits sanguins et drivs du sang, ou injections intraveineuses avec des aiguilles souilles), par voie sexuelle (transmission homo- ou htrosexuelle) et par voie prinatale dont un des facteurs dterminants du risque infectieux est la charge virale. On distingue quatre phases dans lvolution de la maladie : la primo-infection, la phase asymptomatique, les formes mineures de linfection par le VIH, le sida proprement dit. Le sida correspond la phase tardive de linfection par le VIH et latteinte de limmunit mdiation cellulaire. Il se manifeste par des infections, opportunistes ou non, et des tumeurs. Il existe deux types de VIH, 1 et 2 avec une prdominance du VIH-1 dans le monde. On connat actuellement trois groupes de VIH-1 : VIH 1M (groupe majeur), le groupe O, outlier, et le groupe N (non M, non O). Parmi les VIH-1 du groupe M, neuf sous-types ont t identifis (A J). Quant aux infections par le VIH-2, elles touchent essentiellement des patients originaires dAfrique de lOuest et prsentent trois caractristiques : une progression plus lente de la maladie, une transmission prinatale et sexuelle plus faible, une rsistance naturelle aux inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse et lenfuvirtide (T-20, Fuzeon).
Cycle de reproduction et cibles cellulaires du virus de limmunodcience humaine

Les glycoprotines denveloppe (gp120) du VIH reconnaissent les molcules CD4 se trouvant la surface des cellules cibles. Cette liaison gp120/CD4 nest cependant pas suffisante pour assurer une infection efficace : les corcepteurs membranaires CXCR4 (ou fusine) et CCR5 sont ncessaires pour permettre respectivement lentre du VIH tropisme T dans les lymphocytes T4 et VIH-1 tropisme M dans les monocytes macrophages. Le VIH sy multiplie alors par synthse dacide dsoxyribonuclique (ADN) proviral partir de la copie de lARN viral grce la transcriptase inverse et est intgr dans le gnome cellulaire o il entre dans une phase de latence/ ractivation. De nouvelles particules virales sont produites par transcription de lADN viral en ARN, ainsi que par la synthse de protines virales partir dARN messagers. Les cellules cibles de linfection sont les cellules T4, les monocytes-macrophages, les cellules dendritiques, les cellules de Langerhans de la peau, les cellules microgliales du cerveau. La prsence du VIH dans la cellule entrane progressivement sa destruction soit par un mcanisme direct (lyse cellulaire secondaire au cycle rplicatif), soit par un mcanisme indirect (cytotoxicit cellulaire induite par des modifications membranaires secondaires la prsence intracellulaire du VIH). Lensemble des phnomnes aboutit une diminution progressive du nombre de cellules cibles, un
gag LTR pol
vif vpr
vpu env rev LTR nef
tat
Figure 3. Gnome du virus de limmunodcience humaine (VIH). LTR : long terminal repeat ; gag : code pour les protines de la nuclocapside ; env : code pour les glycoprotines de lenveloppe ; pol : code pour les enzymes ; vif : gne lorigine du pouvoir infectieux de la particule virale ; vpr : active faiblement la transcription de lacide dsoxyribonuclique (ADN) proviral ; tat : active fortement la transcription de lADN proviral ; rev : permet lexportation des acides ribonucliques (ARN) messagers du noyau ; nef : augmente la rplication virale, diminue le nombre de cellules htes ; vpu : agit sur lassemblage viral et le bourgeonnement.
ARN
Transcriptase inverse Titre anticorps Concentration antigne Rcepteur Membrane cellulaire Pntration Libration de l'ARN Transcriptase inverse ADN viral Anti-gp120 Antigne p24
Antigne p24
Anti-p24
LTR
LTR Circularisation Intgration ADN cellulaire 8 12 semaines Contamination Particules matures Mois/Annes Sroconversion
Temps Semaines
LTR Noyau
LTR
Figure 5. Modle thorique de lvolution des marqueurs srologiques de linfection par le virus de limmunodcience humaine (VIH).
ARN viraux Protines virales Assemblage Bourgeonnement
Tableau 1. Catgories cliniques du syndrome dimmunodcience humaine.

Catgorie A Un ou plusieurs des critres lists ci-dessous chez un adulte ou un adolescent infect par le VIH en labsence des critres des catgories B et C : infection VIH asymptomatique, lymphadnopathie gnralise persistante, primo-infection symptomatique.
Figure 4. Cycle de reproduction du virus de limmunodcience humaine (VIH). ADN : acide dsoxyribonuclique ; ARN : acide ribonuclique ; LTR : long terminal repeat.
dficit immunitaire et une lvation de la charge virale par libration de grandes quantits de virions (un dix milliards par jour) (Fig. 4).
Catgorie B a Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infect par le VIH ne faisant pas partie de la catgorie C et qui rpondent au moins lune des conditions suivantes : elles sont lies au VIH ou indicatives dun dficit immunitaire elles ont une volution clinique ou une prise en charge thrapeutique complique par linfection VIH Les infections suivantes font partie de la catgorie B, la liste nest pas limitative : angiomatose bacillaire, candidose oropharynge, candidose vaginale, persistante, frquente ou qui rpond mal au traitement, dysplasie du col, carcinome in situ, syndrome constitutionnel : fivre (> 38,5 C) ou diarrhe suprieures 1 mois, leucoplasie chevelue de la langue, zona rcurrent ou envahissant plus dun dermatome, purpura thrombocytopnique idiopathique, salpingite, abcs tubo-ovariens, neuropathie priphrique. Catgorie C Cette catgorie correspond la dfinition du sida chez ladulte. Lorsquun sujet a prsent une des pathologies de cette liste, il est class dfinitivement dans cette catgorie C : candidose bronchique, trachale ou pulmonaire, candidose sophagienne, cancer invasif du col, coccidiodomycose dissmine ou extrapulmonaire, cryptococcose extrapulmonaire, cryptosporidiose intestinale suprieure 1 mois, infection CMV (autres que foie, rate, ou ganglions), rtinite CMV (avec altrations de la vision), encphalopathie due au VIH, infection herptique, ulcres chroniques, suprieurs 1 mois, ou bronchique, pulmonaire ou sophagienne, histoplasmose dissmine ou extrapulmonaire, isosporidiose intestinale chronique (suprieure 1 mois), maladie de Kaposi, lymphome de Burkitt, lymphome immunoblastique, lymphome crbral primitif, infection Mycobacterium avium ou Kansasii, dissmine ou extrapulmonaire, infection Mycobacterium tuberculosis quel que soit le site (pulmonaire ou extrapulmonaire), infection mycobactrie, identifie ou non, dissmine ou extrapulmonaire, pneumonie Pneumocystis jiroveci (ex-carinii), pneumopathie bactrienne rcurrente, leucoencphalite multifocale progressive, septicmie salmonelle non-typhi rcurrente, toxoplasmose crbrale, syndrome cachectique d au VIH.
Diagnostic
Le diagnostic peut tre voqu devant un pisode infectieux inexpliqu, la dcompensation dune pathologie dorganes ou il peut rsulter dun dpistage biologique systmatique la demande du patient.
Diagnostic clinique
Trois phases de la maladie On distingue actuellement trois phases dans lvolution de la maladie : une phase dite aigu ou de primo-infection, une phase chronique ou de latence et une phase sida. La phase aigu ou primo-infection survient entre deux et six semaines aprs la contamination et dure quelques semaines. Elle correspond une phase de dissmination de la maladie et se manifeste par un ensemble de signes cliniques non spcifiques et parfois par des signes neurologiques. Biologiquement, on constate lassociation dune leucopnie, dune thrombopnie et/ou dun syndrome mononuclosique, dune lvation du taux de transaminases, de lantignmie p24 et de la charge virale (Fig. 5). La phase de latence ou phase chronique est dfinie comme la priode sparant le dbut de linfection par le VIH de lapparition du sida et reprsente la phase la plus longue de la maladie. Cliniquement, elle se manifeste dans prs de la moiti des cas par une lymphadnopathie gnralise, des signes gnraux (altration de ltat gnral, fivre persistante, sueurs nocturnes, diarrhe prolonge) et des manifestations cliniques classes en catgories B selon les classifications et dfinitions du sida (Tableau 1). Biologiquement, la progression de linfection saccompagne dun taux de CD4 infrieur 200 mm3, dune charge virale leve, associe lapparition des anticorps (antigp120, anti-gp160, anti-gp41) et de troubles hmatologiques (anmie, leucopnie, thrombopnie). La dernire phase correspond la phase sida proprement dite. Approximativement, 10 % des patients infects par le VIH
a Cette catgorie est hirarchique, cest--dire quun sujet class B ne peut passer dans la catgorie A lorsque les signes cliniques ont disparu. VIH : virus de limmunodficience humaine ; CMV : cytomgalovirus.
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Tableau 2. Stades du sida (adultes ou adolescents de plus de 13 ans).

Nombre de lymphocytes CD4+ (mm3) A Asymptomatique Primo-infection ou adnopathies diffuses chroniques A1 A2 A3 B Asymptomatique sans critre A ou C C Sida
Tableau 4. Rvision du Center for Disease Control 1993 du systme de classication de linfection par le virus de limmunodcience humaine (classication clinique).
Catgorie A Infection VIH asymptomatique Lymphadnopathie persistante gnralise Primo-infection symptomatique
500 200-499 < 200
B1 B2 B3
C1 C2 C3
Catgorie B
Angiomatose bacillaire Candidose oropharynge Candidose vaginale Dysplasie du col, carcinome in situ Syndrome constitutionnel : fivre (38,5 C) ou diarrhe suprieure 1 mois Leucoplasie chevelue de la langue Zona rcurrent ou envahissant plus dun dermatome Purpura thrombocytopnique idiopathique Salpingite, en particulier lors de complications par des abcs tubo-ovariens Neuropathie priphrique
Tableau 3. Classications des infections virus de limmunodcience humaine (Center for Disease Control).
Groupe I Groupe II Sous-groupe A Sous-groupe B Infection aigu Infection asymptomatique Bilan biologique normal Bilan biologique anormal : anmie, leucopnie, lymphopnie, lymphopnie CD4, thrombopnie, anergie cutane, b-2-microglobuline > 3 mg l-1 Lymphadnopathie gnralise persistante Bilan biologique normal Bilan biologique anormal Autres maladies Symptmes constitutionnels : fivre 38 C > 1 mois, diarrhe > 1 mois, amaigrissement > 10 % du poids corporel Maladie neurologique Troubles du systme nerveux central : dmence, mningite, mylopathie Troubles priphriques : polynvrites Infections Infections opportunistes correspondant la dfinition du syndrome immunodficitaire acquis Leucoplasie chevelue, zona, salmonellose rcidivante, nocardiose, tuberculose dissmine, candidose buccale, pneumonie Haemophilus et pneumocoque Cancers secondaires : sarcome de Kaposi, lymphome non hodgkinien, lymphome crbral primitif Autres pathologies : manifestations auto-immunes, pneumonie interstitielle lymphode chronique Catgorie C
Candidose bronchique, trachale ou pulmonaire Candidose de lsophage Cancer invasif du col utrin
a
Groupe III Sous-groupe A Sous groupe B Groupe IV Sous-groupe A
Coccidiodomycose, dissmine ou extrapulmonaire Cryptococcose extrapulmonaire Cryptosporidiose intestinale suprieure 1 mois Infection cytomgalovirus avec ccit Encphalopathie due au VIH Infection herptique Histoplasmose dissmine ou extrapulmonaire Isosporidiose intestinale chronique (suprieure 1 mois) Maladie de Kaposi Lymphome de Burkitt Infection herptique, ulcres chroniques suprieurs 1 mois, ou bronchique, pulmonaire, ou sophagienne Lymphome immunoblastique Lymphome crbral primitif Infection Mycobacterium avium intracellulare ou kansasii, dissmine ou extrapulmonaire Infection Mycobacterium tuberculosis, quel que soit le site (pulmonairea ou extrapulmonaire) Infection mycobactries, identifie ou non, dissmine ou extrapulmonaire Pneumonie Pneumocystis carinii Pneumopathie bactrienne rcurrentea Leucoencphalopathie multifocale progressive Septicmie Salmonella non typhi rcurrente Toxoplasmose crbrale Syndrome cachectique d au VIH
Nouvelles pathologies ajoutes en 1993. VIH : virus de limmunodficience humaine.
a
Sous-groupe B Catgorie 1 Catgorie 2 Sous-groupe C Catgorie 1 Catgorie 2
Sous-groupe D Sous-groupe E
progressent vers la maladie sida en deux trois ans aprs le dbut de linfection. Les critres du sida sont variables dun pays un autre. Le CDC a tendu la dfinition du sida tout patient ayant un taux de CD4+ infrieur 200 mm 3 , alors quen Europe, la dfinition fait appel une des manifestations cliniques figurant dans la catgorie C de la classification (Tableaux 15). Manifestations cliniques Pathologies respiratoires. Le poumon est frquemment le sige dune pneumocystose et/ou dune tuberculose. Linfection par Pneumocystis carinii est devenue plus rare depuis lutilisation dun traitement antirtroviral hautement actif et dune antibioprophylaxie par sulfamthoxazoletrimthoprime, dbute aprs une pneumocystose confirme ou lorsque le taux de CD4 est infrieur 200 mm3. Une pneumocystose peut se compliquer dun pneumothorax [16] et dun syndrome de dtresse respiratoire aigu [17]. La tuberculose est plus frquente chez les sujets originaires dAfrique subsaharienne et dEurope centrale, chez les toxicomanes et elle est en augmentation chez les femmes [18]. Le risque de dvelopper une tuberculose est multipli par sept chez les patients infects par le VIH chez qui elle peut parfois tre rvlatrice dune sroconversion VIH. La prophylaxie primaire (isoniazide ou isoniazide associ rifampicine pendant trois
mois) est peu prescrite sauf dans quelques cas documents. La prophylaxie secondaire nest pas recommande en France. Il existe dautres affections respiratoires frquentes chez le patient sropositif, comme la maladie de Kaposi, les lymphomes, les infections fongiques. Systmes nerveux central et priphrique. Prs de 30 % 50 % des patients infects par le VIH souffrent de troubles neurologiques qui peuvent sextrioriser selon quatre grands regroupements syndromiques : syndrome crbral focal avec signes de localisation (vocateurs de toxoplasmose crbrale, lymphomes primitifs du systme nerveux central [SNC], leucoencphalite multifocale progressive). Une chimioprophylaxie antitoxoplasmique de premire intention (Bactrim fort 1 cp j1) est indique lorsquil existe des immunoglobulines G antitoxoplasmiques associes un
Tableau 5. Infections opportunistes et autres affections faisant porter le diagnostic de syndrome immunodcitaire acquis chez un patient sropositif.
Infections opportunistes Protozooses et helminthiases Cryptosporidiose intestinale Pneumonie Pneumocystis carinii Anguillulose, lorigine dune pneumonie ou dune infection du systme nerveux central ou dune infection dissmine en dehors de lappareil gastro-intestinal Toxoplasmose viscrale extralymphatique Mycoses Candidose sophagienne Cryptococcose du systme nerveux central ou autres infections dissmines non exclusivement des poumons ou des ganglions lymphatiques Infections bactriennes Mycobacterium avium intracellulare ou Mycobacterium kansasii provoquant une infection dissmine autre que des poumons et des ganglions lymphatiques Mycobacterium tuberculosis Infections virales Cytomgalovirus : infection viscrale extralymphatique Virus herps simplex, provoquant des infections mucocutanes chroniques avec des ulcrations persistant plus de 1 mois, ou pulmonaires, gastro-intestinales non exclusivement au niveau de la bouche, de la gorge ou du rectum, ou dissmines (encphalite isole insuffisante) Leucoencphalopathie multifocale progressive (papillomavirus) Autres infections opportunistes Histoplasmose dissmine Candidose bronchique ou pulmonaire Isosporidiose Noplasies Sarcome de Kaposi Lymphome crbral Lymphome non hodgkinien, tumeur de Burkitt, lymphome immunoblastique Cancer invasif du col Pneumonie interstitielle lymphode chronique chez lenfant
taux de CD4+ infrieur ou gal 100 mm 3 . Aprs une toxoplasmose dclare, lorsque le taux de CD4 est infrieur 200 mm 3 , le traitement comporte de la pyrimthamine (25 mg j1) associ de la sulfadiazine (2 g j1) et de lacide folinique ; syndrome dmentiel subaigu (cytomgalovirus [CMV], VIH) ; syndrome mning (cryptococcose mninge, mningite tuberculeuse, autres atteintes fungiques, bactriennes ou lymphomateuses) ; syndrome mdullaire (mylopathie vacuolaire, CMV, herps simplex virus, virus de la varicelle et du zona). Il existe galement des manifestations de dysautonomi e (hypotension orthostatique, hypotension, diarrhes) et des troubles neurologiques priphriques (neuropathie ou polyneuropathie) [19]. Ainsi, tout patient VIH prsentant une pathologie neurologique volutive de type neuropathie ou myopathie est considrer risque dhyperkalimie, dhyperthermie en cas dutilisation de la succinylcholine. Cependant, ce risque est thorique, aucune complication nest, ce jour, rapporte dans la littrature. Pathologies hpato-gastro-intestinales, co-infections par le VHC et le VHB. La prvalence de la co-infection par le VHC serait de 23 % 33 % chez les patients infects par le VIH (contre une prvalence de lhpatite C de 0,86 % dans la population gnrale), soit une incidence denviron 240 000 personnes en France [20]. Les deux virus VIH et VHC ont un impact ngatif lun sur lautre, modifiant lvolution des deux
pathologies. Le risque de dvelopper une cirrhose et un carcinome hpatocellulaire semble plus lev dans ces conditions, par augmentation du portage chronique du VHC major par une hpatotoxicit des antirtroviraux. On constate en outre une moindre rponse de linfection par le VIH aux antirtroviraux, bien que cette notion soit encore controverse [15]. La prvalence de la co-infection VHB-VIH serait de 7 % (contre 0,68 % dans la population gnrale). Contrairement lhpatite C, le virus de lhpatite B ninfluence pas lvolution de linfection par le VIH de faon pjorative. En revanche, le VIH augmente le risque dvolution vers une hpatite chronique, une fibrose, une cirrhose. Les patients infects par le VIH ont frquemment une altration de la fonction hpatique parfois associe des troubles de la coagulation. Les autres organes touchs comme loropharynx, lsophage, lestomac, le systme biliaire sont le sige dinfections Candida albicans, de CMV, dherps virus, de maladie de Kaposi, dhistoplasmose. Les reflux sophagiens peuvent tre responsables dinhalation au moment de linduction dune anesthsie gnrale. Des diarrhes et des troubles alimentaires entranent des anomalies mtaboliques et une dshydratation secondaire. Ils peuvent faire craindre un tat de choc et une hypovolmie peropratoire. En cas de syndrome occlusif, la constitution dun troisime secteur peut galement tre en cause, de mme que des hmorragies digestives voluant bas bruit (ulcres digestifs, fissuration tumorale). Pathologies hmatologiques. Avant lapparition du sida, 5 % 10 % des patients sropositifs dveloppent un purpura thrombocytopnique auto-immun (PTAI). Celui-ci est caractris par la prsence danticorps antiplaquettes (type immunoglobuline G [IgG] 7S) dirigs contre les dterminants antigniques et des dpts non spcifiques de complexes immuns circulants sur la surface des plaquettes. Le mcanisme serait une scrtion inapproprie de gammaglobulines entranant une destruction de plaquettes par dysrgulation immunitaire des lymphocytes CD4+ et activation polyclonale de lymphocytes B dune part, une diminution directe du nombre de mgacaryocytes dautre part. Le diagnostic de PTAI est tabli par un test de Dixon, positif dans 75 % des cas. Le traitement comporte des corticostrodes, souvent mal tolrs, du danazol, des IgG polyvalentes fortes doses, en cas de thrombopnies svres avec des manifestations hmorragiques ou avant une procdure chirurgicale [21]. Un anticoagulant circulant (ACC) existe chez prs de 20 % des patients sida. Il est caractris par un allongement du temps de cphaline kaolin (TCK), li la prsence dun anticorps antiprothrombinase (IgM et IgG type lambda) ressemblant un anticorps antiphospholipidique ou anticardiolipine du lupus rythmateux dissmin [22]. Lhypothse est lassociation de lACC une infection par un germe opportuniste. En effet, la gurison de linfection entrane la disparition de lACC. En cas de procdure chirurgicale urgente, la transfusion de plasma frais congel nest effectue quen prsence dune hmorragie associe lACC. Les troubles de la coagulation sont secondaires linfection par le VIH, aux traitements antirtroviraux, un dficit nutritionnel. On note parfois des pisodes dhypercoagulabilit et des vnements thromboemboliques corrls la svrit de linfection par VIH, mais aussi la prsence dun cancer, une maladie auto-immune, lutilisation dantirtroviraux. Pathologies rnales. Environ 10 % des patients prsentent une insuffisance rnale dinstallation progressive, secondaire au VIH, une hpatite virale, un traitement antirtroviral, une toxicomanie ou une dshydratation. Lutilisation dun inhibiteur de lenzyme de conversion, de strodes, dun traitement antirtroviral permet parfois de ralentir la progression vers une insuffisance rnale terminale. Le traitement ultime consiste en une dialyse et une transplantation rnale. Syndrome de reconstitution immunitaire. Il sagit de lensemble des signes cliniques survenant lors de la restauration des rponses antimicrobiennes spcifiques, entranant une
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Tableau 6. Bilan biologique initial du patient sropositif.

Srologie VIH (sropositivit confirme par un 2e prlvement et par un western blot) Typage lymphocytaire CD4/CD8 ARN viral plasmatique (charge virale) Gnotypage VIH (mutations de rsistance, sous-typage viral) Hmogramme avec plaquettes TP, TCA Transaminases, cGT, phosphatases alcalines, lipase, taux de bilirubine Cratininmie Glycmie jeun Bilan lipidique : cholestrol total, HDL, LDL, triglycrides jeun Marqueurs de lhpatite B : Ag HBs, Ac anti-HBs, AC anti-HBc Srologies de lhpatite C Srologies de lhpatite A Srologie de la syphilis (TPHA, VDRL) Srologie de la toxoplasmose Srologie CMV
VIH : virus de limmunodficience humaine ; ARN : acide ribonuclique ; TP : taux de prothrombine ; TCA : temps de cphaline active ; HDL : high density lipoprotein ; LDL : low density lipoprotein ; Ag : antigne ; Ac : anticorps ; TPHA : treponema pallidum hemagglutination ; VDRL : veneral disease research laboratory ; CMV : cytomgalovirus.
Tableau 7. Mdicaments prescrits dans le traitement du syndrome dimmunodcience humaine acquise (sida).
Inhibiteurs de la transcriptase inverse Inhibiteurs nuclosidiques (NRTI) Zidovudine AZT (Rtrovir) Emtricitabine (FTC) (Emtriva) Didanosine (ddI) (Videx) Abacavir (ABC) (Ziagen) Stavudine d4T (Zrit) Lamivudine 3TC (Epivir) TDF + FTC (Truvada) ABC + 3TC (Kivexa) AZT + 3TC (Combivir) AZT + 3TC + abacavir (Trizivir) Inhibiteur nuclotidique de la transcriptase inverse Tnofovir disoproxil (TDF) (Viread) Inhibiteurs non nuclosidiques (nNRTI) favirenz (EFV) (Sustiva) Nvirapine (NVP) (Viramune) Inhibiteurs de protase Fosamprnavir (fpv) (Telzir) Ritonavir (rtv) (Norvir) Indinavir (idv) (Crixivan) Nelfinavir (nfv) (Viracept)
rponse inflammatoire dans les tissus o se trouvent les agents infectieux. Il est corrl une augmentation du taux de lymphocytes T4 et une rduction de la charge virale. Il existe trois formes, dvolution variable : la forme infectieuse qui survient deux trois mois aprs lintroduction du traitement. La fivre est quasi constante, les signes cliniques observs dpendent de lagent infectieux impliqu. Le diagnostic diffrentiel est une infection opportuniste active ; la forme sarcodosique plus tardive, qui se manifeste par des ractions granulomateuses essentiellement sur la peau et les poumons. Elle peut ncessiter une corticothrapie ; la forme auto-immune qui est lapparition ou lexacerbation de manifestations auto-immunes comme une dysthyrodie.
Saquinavir (SQV) (Invirase) Saquinavir nouvelle formulation (Fortabase) Lopinavir/ritonavir (LPV) (Kaletra) Atazanavir/ritonavir (Reyataz/Norvir) Tipranavir/ ritonavir (Aptivus/Norvir) Saquinavir/ritonavir (Invirase/Norvir) Inhibiteur de fusion Enfuvirtide (T-20) (Fuzeon)
Diagnostic et surveillance biologique

En France, le diagnostic biologique dinfection par le VIH est ralis par deux tests srologiques : un test immunoenzymatique Elisa et un test western blot de confirmation. Ce dernier est considr comme positif en prsence dun anticorps anti-p24 et dun anticorps dirig contre une protine denveloppe (anti-gp41, anti-gp120 ou anti-gp160). La dtection des anticorps anti-VIH est devenue obligatoire pour les dons de sang, de sperme et dorganes depuis le 1er aot 1985 [23]. La mesure de la charge virale ou de lARN plasmatique est le meilleur marqueur prdictif de lvolution de linfection et de surveillance thrapeutique avec une bonne reproductibilit pour des tests identiques. Elle est ralise tous les trois six mois pour les patients non traits, entre un et trois mois aprs linstauration dun traitement, puis tous les trois mois, lobjectif tant de la rendre indtectable (soit infrieure 50 copies ml1). La poursuite dune rplication virale en prsence dun traitement antirtroviral doit conduire la ralisation de tests gnotypiques afin de guider le choix dun nouveau traitement. Le bilan biologique initial est rsum dans le Tableau 6. Les examens de suivi ont pour but dvaluer le retentissement de la maladie sur les diffrents organes et dapprcier la toxicit des mdicaments administrs [24, 25] . La priodicit de la surveillance dpend du degr dimmunodpression, de la charge virale et du traitement initi. En gnral, les bilans ont lieu tous les trois six mois aprs la mise en route du traitement antirtroviral. Elle comporte des mesures rgulires de la charge virale, du taux de CD4+, CD8+, du ratio CD4+/CD8+, un bilan
hpatique et rnal, un hmogramme. Un bilan lipidique est ralis rgulirement (low density lipoprotein (LDL)-high density lipoprotein (HDL)-cholestrol, triglycrides), ainsi quun bilan glucidique (glycmie, hmoglobine glycosyle). Enfin, les marqueurs de tolrance du traitement se font en fonction du traitement institu. Le diagnostic de linfection par le VIH chez lenfant ne peut se faire sur des analyses srologiques car les anticorps maternels peuvent persister jusqu lge de quinze mois et il nexiste pas de test pour la dtection des IgM anti-VIH. La positivit de linfection repose sur la mthode polymerase chain reaction (PCR) VIH. Le diagnostic est positif si lenfant est reconnu comme infect aprs deux prlvements conscutifs.
Traitements
Les traitements antirtroviraux ont pour but de rduire la morbidit et la mortalit, damliorer la qualit de vie des patients, de restaurer et damliorer la fonction immunitaire, enfin de supprimer durablement la charge virale (moins de 50 copies dARN par ml). Depuis une dizaine dannes, la situation a volu favorablement en raison dune meilleure comprhension de la pathognie du VIH, de la validit de la mesure de la charge virale, du dveloppement de nouveaux mdicaments et de la ralisation de nombreux essais thrapeutiques. Les mdicaments antirtroviraux sont regroups en cinq classes pharmacologiques et ceux actuellement commercialiss sont dcrits dans le Tableau 7. Leur site daction est montr sur la Figure 6. Avant de dbuter tout traitement, un bilan initial simpose, outre celui ralis lors du diagnostic initial de la maladie (Tableau 6).
Transcription inverse 3
germes opportunistes [27] , le lymphome et la maladie de Kaposi [28] , les troubles auto-immuns et plus gnralement limmunodpression contribuent lapparition dinfections, de perforations digestives, docclusions et dhmorragies, avec une prdilection marque pour lappendice, les voies biliaires, lestomac, lintestin, le clon [29, 30], la rate [26, 29, 30]. Cependant, outre les actes de chirurgie conventionnelle, lanesthsisteranimateur peut tre confront trois types de chirurgie : la chirurgie du cancer, la transplantation et la chirurgie plastique. Chirurgie du cancer Elle est identique au sujet normal.
Intgration
Synthse de protines virales Modification 5 6 Assemblage
Transplantation Les indications de transplantation hpatique se sont tendues car la dure de vie des patients a considrablement augment sous antirtroviraux, contrastant avec un taux lev dinsuffisances hpatiques qui constituent lune des premires causes de mortalit. Les nouvelles recommandations de la confrence de consensus 2005 portant sur la transplantation hpatique autorisent cette dernire lorsque linfection VIH est stable et contrle par le traitement antirtroviral. On ne dispose actuellement que de petites sries de malades co-infects transplants (de 20 200 patients), avec un recul de trois ans maximum et dont la survie court terme ne semble pas diffrente de celle des autres patients infects par le virus de lhpatite C [31]. La prise en charge postopratoire ncessite une excellente observance du traitement immunosuppresseur. Le succs de la transplantation dpend galement du type dinfection virale (meilleure pour le VHB que le VHC). Lvolution vers la fibrose hpatique semble nanmoins plus rapide. Les premiers rsultats sont encourageants. Le nombre de patients bnficiant dune transplantation rnale est faible et les tudes concernant leur suivi galement. Cependant, le taux de rejets du greffon apparat plus important que pour une transplantation hpatique (38 % contre 21 %) [31]. Ces rsultats sont comparables ceux des patients transplants srongatifs. La littrature rapporte quelques rares cas cliniques de transplantations cardiaques chez des patients sida, indemnes dinfections opportunistes ou de cancers volutifs [32]. Le nombre de cas, ainsi que le recul postgreffe ne permettent pas de juger objectivement ces rsultats. La problmatique dune transplantation dorgane chez un patient VIH repose avant tout sur la matrise des interactions mdicamenteuses entre traitement antirtroviral et immunosuppresseur par la voie du CYP450. En outre, les effets de limmunosuppression sur linfection par le VIH ne sont pas clairs. Certains pensent quun traitement immunosuppresseur instaur dans la priode postgreffe permet une activation du systme immunitaire et une rduction du rservoir de VIH, soit en agissant comme un traitement antirtroviral, soit en interagissant avec certains agents antirtroviraux [33] . Dautres soutiennent lide quen diminuant le contrle immunitaire de lexpression du VIH des cellules, on augmente lactivation des rservoirs de virus. Des infections opportunistes du groupe herps virus (CMV, HHV6, HHV8, EBV) sont plus frquentes chez les patients VIH transplants (en raison de la suppression de limmunit cellule T dpendante) et sont en cause dans laugmentation de la morbidit et de la mortalit. On constate galement chez ces mmes patients une augmentation significative (cinq cent fois) du taux dinfections human papillomavirus et un risque plus lev de cancers [34]. Mme si les premiers rsultats des transplantations dorgane chez des patients sropositifs sont plutt encourageants, des tudes en cours devraient nous clairer sur lattitude adopter dans la priode postgreffe. Chirurgie plastique Depuis 1998, on note une augmentation des actes de chirurgie plastique (liposculpture par technique de Coleman ou autogreffe de tissu adipeux) chez les patients sropositifs sous
Transcription
Bourgeonnement
Figure 6. Site daction des antirtroviraux. Points dimpact potentiels dune thrapeutique antivirus de limmunodcience humaine spcique. 1. Blocage de la xation ; 2. blocage de la sortie ; 3. arrt de la transcription inverse ; 4. blocage de la traduction ; 5. arrt de la modication des protines ; 6. arrt de lassemblage et du bourgeonnement.
Prise en charge anesthsique du patient sropositif

Lesprance de vie a significativement augment chez les patients VIH traits par antirtroviraux. Actuellement, la mortalit due aux maladies infectieuses opportunistes se situe au tiers des cas. Les autres causes de mortalit sont les cancers (28 % des cas), les atteintes cardiovasculaires (13 %), les hpatites (11 %) et les suicides (10 %) [15].
Consultation danesthsie
La consultation danesthsie est un moment privilgi pour valuer ltat immunitaire du patient sropositif et le stade de la maladie, constater les rpercussions de linfection sur les grandes fonctions vitales, interprter les rsultats des examens biologiques rcents, faire le point sur les diffrents traitements en cours. Une concertation multidisciplinaire permet doptimiser la prise en charge mdicochirurgicale du patient. Certaines particularits sont lies linfection par le VIH : la complexit des traitements associs et leurs effets indsirables ; un risque cardiovasculaire major et limportance du tabagisme chez ces patients ; un contexte social parfois prcaire. Il convient donc que le mdecin anesthsiste-ranimateur prenne en considration ces nouveaux lments, en particulier en ce qui concerne les types dintervention, les facteurs de risque cardiovasculaire et le retentissement des mdicaments antirtroviraux.
Types de chirurgie
Prs de 18 % 20 % des patients infects par le VIH requirent une intervention chirurgicale au cours de leur maladie, essentiellement pour des raisons digestives [26]. Les infections
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thrapie antirtrovirale, dans le but de corriger les modifications de rpartition des graisses du syndrome lipodystrophique (voir plus loin).
Troubles mtaboliques secondaires aux antirtroviraux Lesprance de vie des patients infects par le VIH a considrablement augment depuis 1996 grce aux nouveaux traitements. Dans le mme temps, de nouvelles complications sont apparues type de syndrome lipodystrophique, troubles du mtabolisme glucidique et lipidique, toxicit mitochondriale qui majore le risque cardiovasculaire. Syndrome lipodystrophique ou anomalie de la rpartition des graisses. Il est dfini par des modifications morphologiques de la rpartition des graisses, associes des troubles du mtabolisme glucidique et lipidique survenant chez 15 80 % des patients traits par AP et inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse (NRTI). Laspect est caractristique avec : au niveau des membres, un aspect de maigreur, un rseau veineux et une musculature plus visibles ; au niveau de la tte et du cou, une atrophie des boules de Bichat, un aspect creus des tempes et une bosse de bison ; une obsit tronculaire, une augmentation du primtre abdominal, une gyncomastie. Troubles du mtabolisme lipidoglucidique et syndrome mtabolique. Les troubles du mtabolisme lipidique sont des complications frquentes chez des patients sropositifs pour le VIH bnficiant dun traitement antirtroviral hautement actif (HAART). Sa physiopathologie est mal comprise. Cette dyslipidmie associe une diminution du cholestrol li aux protines de haute densit (HDL-cholestrol), une augmentation du cholestrol li aux protines de basse densit (LDL-cholestrol) et une hypertriglycridmie chez 20 % 30 % des patients. Une tude de cohorte portant sur 614 patients traits par AP pendant douze vingt mois a mis en vidence une augmentation de la prvalence, respectivement de 28 % 57 % [39]. Les troubles du mtabolisme glucidique induits par les antirtroviraux sont variables ; ils vont de linsulinorsistance jusquau diabte. Linsulinorsistance est plus importante chez les patients prsentant une obsit tronculaire ; un diabte de type 2 concerne environ 6 % de la population traite par des antirtroviraux [39] , constituant alors un facteur de risque majeur dinfarctus du myocarde et de dcs. Le syndrome mtabolique est une entit associant une obsit tronculaire, une hypertension artrielle, une hyperglycmie, une hypertriglycridmie et une diminution du HDL-cholestrol. La prvalence du syndrome mtabolique est estime entre 17 % 40 % chez le patient sropositif selon les tudes [44, 45]. Toxicit mitochondriale. Au plan physiopathologique, elle survient aprs un traitement par des NRTI par altration du fonctionnement mitochondrial conduisant un mtabolisme de type anarobie avec production de lactates et de radicaux libres, et un vieillissement cellulaire acclr (apoptose). Elle se manifeste le plus souvent sous forme de signes non spcifiques type dasthnie, de myasthnie, de vieillissement acclr ou dun tableau plus spcifique type de myopathie (secondaire un traitement par zidovudine), de neuropathie priphrique ou de pancratite (lies la prise de didanosine ou de stavudine), rarement sous la forme dun tableau de dfaillance multiviscrale associe une acidose lactique et une statose hpatique. Cette complication est rare, mais mortelle dans 50 % des cas.
Risque cardiovasculaire
Le risque cardiovasculaire est major chez le patient sropositif par le virus lui-mme et le retentissement des mdicaments antirtroviraux, sans quil soit possible de diffrencier avec prcision ce qui relve de lun et des autres, dautant plus que dautres facteurs comme le tabagisme, lge, la sdentarit majorent le risque cardiovasculaire chez le patient VIH [35]. Cependant, des travaux rcents montrent une relation significative entre la survenue dvnements cardiovasculaires et un traitement avec les antiprotases (AP) [36]. Atteintes cardiaques les plus frquentes Les atteintes cardiaques les plus frquentes sont les myocardites, les pricardites congestives et fibrineuses, les hypertrophies ventriculaires, les cardiomyopathies dilates et les troubles du rythme associs [37, 38]. Ceux-ci peuvent tre secondaires des infections opportunistes, un lymphome ou un syndrome de Kaposi. Ce sujet nest pas dvelopp ici car ces pathologies se situent gnralement en dehors du contexte chirurgical. Retentissement des antirtroviraux sur la fonction cardiovasculaire Ce risque augmente partir du troisime mois de traitement par les AP [39] . Des tudes de mortalit ralises chez des patients VIH ont montr que les complications cardiovasculaires reprsentaient 7 % de lensemble des dcs des patients sropositifs pour le VIH et 1 % de lensemble des dcs non lis au VIH [38, 40]. En prsence dantcdents personnels et/ou familiaux de maladie cardiovasculaire, le risque cardiovasculaire serait major et suprieur 20 %. Malgr cela, le rapport bnfice/risque du traitement antirtroviral reste videmment trs favorable puisque le risque dinfarctus du myocarde est de 0,3 % trois ans sans traitement antirtroviral, et de 1,07 % sous traitement alors que le risque de dvelopper la maladie sida est de 6 % 11 % en trois ans sous traitement et de 25 % sans traitement [41]. Lors dun changement thrapeutique, le choix du traitement antirtroviral le plus efficace au plan virologique est une priorit. Des traitements hypolipmiants et hypoglycmiants sont introduits si ncessaire. En interagissant avec les antirtroviraux par la voie du CYP3A4, les statines sont moins efficaces chez les patients VIH, plus toxiques en prsence du ritonavir (risques de rhabdomyolyse et dhpatite), et elles diminuent lefficacit des antirtroviraux. Dans le traitement des hypertriglycridmies, les fibrates, comme les statines, sont moins efficaces et plus toxiques (risque de rhabdomyolyse). La prise en charge des troubles du mtabolisme glucidique repose, outre le respect des rgles hyginodittiques, sur des traitements hypoglycmiants efficaces sur linsulinorsistance comme les glitazones. Lefficacit est la mme que chez un patient srongatif. Les causes de morbidit et de mortalit vasculaire sont reprsentes par les cardiopathies ischmiques avec une atteinte le plus souvent pluritronculaire, les troubles de la contractilit ventriculaire, les thromboses veineuses, les embolies pulmonaires, les accidents ischmiques ou hmorragiques du SNC [42]. Lhypertension artrielle pulmonaire primitive a une forte incidence par rapport la population gnrale (76 sur 100 000 patients-annes contre 0,17 sur 100 000 patients-annes), surtout chez les femmes et les usagers de drogues par voie intraveineuse [43]. Une valuation du rythme et de la fonction cardiaque, par un lectrocardiogramme (ECG) et une chographie cardiaque transthoracique et/ou sophagienne, ventuellement un taux de troponine I, peut simposer en fonction du tableau clinique, avant toute anesthsie. Lorsque le patient prsente des risques cardiovasculaires levs, des examens complmentaires (preuve deffort, scintigraphie, voire coronarographie si ncessaire) sont indispensables.
Antirtroviraux dans le contexte priopratoire

Les effets indsirables, les contre-indications, les interactions mdicamenteuses des diffrents agents antirtroviraux sont nombreux et dcrits ailleurs [3, 4]. signaler cependant que les indications, associations et effets secondaires doivent tre pris en compte lors de la consultation danesthsie. titre dexemple, les mdicaments antirtroviraux, lexception de la zidovudine, ne sont utilisables que par voie orale, ce qui expose un arrt momentan du traitement lors dune anesthsie pour une chirurgie lourde . En outre, les prises doivent tre rgulires, au moment des repas, en raison de la faible tolrance digestive. ce stade se discute donc lopportunit darrter les antirtroviraux avant lintervention, mais larrt transitoire de certains traitements est responsable dune baisse de la concentration plasmatique jusqu une valeur
Tableau 8. Associations mdicamenteuses contre-indiques.

Mdicaments contre-indiqus en association avec les nNRTI Mdicaments contre-indiqus avec les AP midazolam triazolam (avec favirenz) Lassociation dAP avec des mdicaments mtaboliss par le CYP3A doit tre vite. Ce sont : midazolam triazolam amiodarone (avec indinavir, ritonavir, tipranavir) bpridil (avec atazanavir, fosamprnavir, ritonavir, tipranavir) inhibiteur de la pompe protons (avec atazanavir) anti-H2 (avec atazanavir) propafnone (avec lopinavir, ritonavir, tipranavir) quinidine (avec ritonavir, tipranavir) opiacs comme le fentanyl
AP : antiprotases ; nNRTI : inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse.
subinhibitrice, favorisant ventuellement lmergence de mutants rsistants. Bien que cela ne fasse pas lobjet dun consensus, lattitude la plus prudente consiste donc ne pas arrter le traitement et adapter les agents anesthsiques en fonction du traitement antirtroviral et non linverse. Les ventuelles interactions mdicamenteuses sont maintenant tablies (Tableau 8). Elles pourront guider le mdecin anesthsiste-ranimateur dans le choix de ses prescriptions.
dysfonctionnement immunitaire et induit le cercle vicieux malnutrition-infection-malnutrition . Elle constitue donc un facteur de progression de la maladie. La dnutrition altre galement limmunit mdiation cellulaire, mdiation humorale et limmunit non spcifique [47]. Son association dautres facteurs comme lanesthsie et la chirurgie compromet lavenir immunitaire du sujet et favorise lapparition de complications infectieuses postopratoires.
Autres problmes spciques envisager au moment de la consultation

Intubation orotrachale Elle expose un certain nombre de risques spcifiques. En cas de candidose oropharynge, il faut pralablement effectuer une dsinfection locale lamphotricine B et au bicarbonate de sodium. En prsence dune sophagite Candida ou CMV se manifestant par un reflux gastrosophagien, des inhibiteurs de la pompe protons sont administrs lors de la prmdication et, en cas de reflux majeur, une induction squence rapide est effectue afin dviter une bronchopneumopathie par inhalation. Lintubation est parfois difficile en raison dun sarcome, dun lymphome, ou dune autre pathologie de la sphre oto-rhino-laryngologique (ORL). Elle doit tre value par un interrogatoire prcis, la recherche habituelle des critres dintubation difficile, et, si besoin, par un examen ORL. Rseau veineux Il peut tre trs altr par les mdicaments veinotoxiques (chimiothrapie, traitements des maladies opportunistes) et la toxicomanie. Les toxicomanes reprsentent un groupe risque important parmi les patients VIH+. Leur prise en charge repose sur un interrogatoire prcis de leurs habitudes. Afin dviter un syndrome de manque, il est licite de les prmdiquer avec des substances analogues (morphine, benzodiazpines) [46]. En ce qui concerne lantibioprophylaxie chez le patient sropositif, aucun argument ne permet de la diffrencier de celle du sujet immunocomptent en dehors des molcules actives contre les germes opportunistes. valuation de ltat nutritionnel La dnutrition est dfinie par une perte pondrale suprieure ou gale 10 % du poids habituel, associe une asthnie, une fivre, une diarrhe, en labsence dinfection autre que celle du VIH. Elle constitue un facteur de morbidit et de mortalit avec une volution habituelle vers un syndrome cachectique. Il sagit dune aggravation de la maladie, ayant une valeur pronostique pjorative dans la classification du CDC (catgorie C). La malnutrition augmente la susceptibilit aux infections par
Priode peropratoire
Le polymorphisme de la maladie empche une vritable codification de la prise en charge anesthsique.
Anesthsie gnrale chez le patient sropositif

Anesthsie et systme immunitaire Au cours dune intervention chirurgicale, de nombreux facteurs influencent ltat immunitaire de lopr. Les deux principaux, difficilement dissociables, sont lanesthsie et lacte chirurgical lui-mme. Leurs effets sont le plus souvent transitoires chez le sujet immunocomptent. Les rpercussions varient dun patient lautre, en fonction du type danesthsie, des produits et des cellules immunitaires concernes. De mme, la dure de lacte chirurgical, la technique ralise, loprateur interviennent vraisemblablement [48, 49] . Des travaux dj anciens chez le patient immunocomptent ont mis en lumire plusieurs points essentiels sur les relations entre lanesthsie, le stress chirurgical et le systme immunitaire. Limmunodpression qui en rsulte est caractrise par : 1) une atteinte transitoire des cellules et des mdiateurs de limmunit (diminution du taux de cellules CD4+ , CD8+, du ratio T4/T8) dont le retour la normale se fait en trois cinq jours [50] ; 2) une modification de la rponse des prcurseurs blastogniques des lymphocytes T et B aux mitognes qui disparat en trois quatre semaines [51]. La diminution du chimiotactisme des polynuclaires neutrophiles et des proprits de phagocytose sous leffet de lhalothane et de lenflurane aboutit une baisse significative de leur bactricidie [52] . De plus, la rponse neuroendocrinienne au stress se traduit par une augmentation de la cortisolmie priopratoire, susceptible de majorer laction dpressive sur les cellules de limmunit comme les cellules natural-killer, et de diminuer la scrtion dinterfrons [53, 54]. Ainsi, certains agents anesthsiques et la chirurgie altrent significativement le nombre et la fonction de plusieurs types de cellules immunitaires, mais pas de faon irrmdiable, de telle sorte que celles-ci retrouvent leurs proprits initiales en quelques heures ou quelques jours. Ces modifications seraient plus marques aprs une anesthsie gnrale. Il nexiste pas, lheure actuelle, de donnes chez le sujet sropositif et lon est contraint de se rfrer au sujet immunocomptent pour aborder la stratgie anesthsique.
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Tableau 9. Interactions entre les inhibiteurs nuclosidiques et non nuclosidiques et les agents anesthsiques.
Molcule Didanosine Zalcitabine Lamivudine Voie mtabolique Caractristique pharmacologique ? Hpatique < 10 % par voie hpatique Pharmacocintiques : les benzodiazpines, le propofol inhibent la glycuroconjugaison [56] le protoxyde dazote interagit sur le mtabolisme de la vitamine B12 Nviparine CYP450 La nviparine est inducteur enzymatique du CYP450 Interactions pharmacocintiques ou pharmacodynamiques Pharmacodynamiques Consquences mtaboliques Neuropathies priphriques Pancratite Troubles hmatologiques
[55]
Zidovudine (AZT) UDP-glycuronyl transfrase
Augmentation des effets toxiques de la zidovudine [57] Augmentation des effets toxiques de la zidovudine sur lhmatopose, apparition dune anmie mgaloblastique [58, 59] Diminution des effets des agents anesthsiques
Tableau 10. Interactions des antiprotases (AP) avec les mdicaments et agents anesthsiques.
Molcule Voie mtabolique Faible biodisponibilit (faible absorption per os, premier passage hpatique lev) Interactions pharmacocintiques Action inhibitrice sur lisoenzyme 3A4, 2C9 et 2D6 Consquences mtaboliques Majoration des effets hypnotiques, cardiovasculaires et respiratoires des produits anesthsiques [57] Majoration des effets indsirables des antihistaminiques Interactions avec les inducteurs du CYP450 (carbamazpine, phnobarbital, phnytone, rifampicine) [60, 61] Diminution de la concentration plasmatique des AP, rduction des effets antirtroviraux [60, 61]
[56, 57]
Les AP en gnral CYP3A4
Interactions avec les inhibiteurs enzymatiques Augmentation de la toxicit des AP du CYP450 (fluconazole, itraconazole, ciprofloxacine, clarithromycine, rythromycine) Propofol mtabolis par UDP glycuronyltransfrase et CYP4502B1, E1, A1 Pas dinteractions avec les AP
[62, 63]
Agents halogns, anesthsiques locaux ? interactions non tudies, mais mme voie mtabolique utilise Nelfinavir Ritonavir CYP450 2C19 CYP450 2D6 Action inhibitrice du CYP450 et un peu moins des CYP2D6, 2C9 Action inhibitrice du CYP450 et un peu moins des CYP2D6, 2C9 Majoration des effets des agents anesthsiques viter le fentanyl et le midazolam
[64]
En conclusion, dans ltat actuel des connaissances, on peut dire que, chez le patient sropositif non contrl par un traitement antirtroviral, limpact dltre dune intervention chirurgicale (et de lanesthsie) est prendre en compte. En revanche, cet impact semble moins important ds lors que la charge virale est indtectable. Interactions mdicamenteuses entre agents anesthsiques et mdicaments antirtroviraux Il existe des interactions pharmacocintiques et pharmacodynamiques entre agents anesthsiques et mdicaments antirtroviraux. Celles-ci sont moins marques avec les inhibiteurs nuclosidiques quavec les AP qui interfrent largement avec la voie du CYP450 (Tableaux 9 et 10) [55-64]. Action des antirtroviraux entre eux. Ce point nest pas traiter dans ce chapitre, mais lanesthsiste-ranimateur doit savoir que les antirtroviraux interagissent entre eux et sur leur propre mtabolisme. La nviparine par exemple est inducteur enzymatique du CYP450. Elle peut rduire les taux sriques du saquinavir et augmenter ses effets toxiques. Elle induit son propre mtabolisme, ncessitant ainsi une augmentation de sa dose aprs quelques jours de traitement. En outre, certaines associations sont ralises pour augmenter le taux srique des mdicaments et donner un effet booster comme avec le ritonavir.
Quels agents anesthsiques privilgier ? En cas danesthsie gnrale, des recommandations peuvent tre formules pour diminuer le risque dinterfrences mdicamenteuses [65] : les inhibiteurs ou les inducteurs du CYP450 ne sont pas associs aux antirtroviraux ; les agents de courte dure daction sont injects en titration ; ltat nutritionnel est pris en compte, une hypoprotidmie augmentant la forme libre active du mdicament. Certains auteurs prconisent lutilisation de ltomidate, de latracrium, du rmifentanil et du desflurane qui ne dpendent pas du CYP450 et du mtabolisme hpatique [48]. Intubation trachale et ventilation mcanique Lintubation trachale du patient atteint de sida peut tre difficile dans certaines circonstances : hypertrophie du tissu lymphode, maladie de Kaposi, raction dmateuse une candidose oropharynge, lsions herptiques [38] . Elle est effectue prfrentiellement par voie orale avec une sonde de petite taille, en ayant proximit le matriel dintubation difficile. Lintubation nasotrachale est viter en raison de la prsence de sinusites dans 50 % des cas.
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Laugmentation soudaine de la pression dinsufflation de crte et une diminution de la SpO2 doivent faire rechercher un pneumothorax, notamment lorsquil existe des antcdents de pneumopathies (Pneumocystiis carinii).
pridural, le sang risque de dterminer un passage du virus dans le liquide cphalorachidien et, de l, dans le systme nerveux central. Des observations ont cependant montr linnocuit du blood patch avec un recul de plusieurs mois [67, 75].
Anesthsie locorgionale chez le patient sropositif

Comme pour tout patient, le rle de lanesthsisteranimateur est de proposer une technique anesthsique adapte lindication opratoire. Certains lments sont en faveur du choix prfrentiel dune anesthsie locorgionale (ALR), ce qui permet de saffranchir des consquences immunologiques et des interfrences mdicamenteuses auxquelles expose lanesthsie gnrale. Cependant, plusieurs lments thoriques viennent lencontre de cet argument [66] : lincidence de latteinte du SNC au cours du sida est de 40 % [67] ; chez un cinquime des patients VIH+, il existe une dgnrescence vacuolaire du systme cordonal postrieur avec paraparsie, ataxie et incontinence ; chez un tiers des patients se dveloppe une encphalite subaigu voluant vers un syndrome dmentiel [68] ; un tat dmentiel peut rendre linterrogatoire difficile ou inaccessible et augmenter la sensibilit certains produits comme les psychotiques, les benzodiazpines et les opiodes ; la prsence du VIH dans le liquide cphalorachidien (LCR) nest pas corrle celle dans le sang, lexistence de manifestations neurologiques et ltat dimmunodpression [69] ; le passage du VIH du sang dans le LCR nest pas un mcanisme passif et semble se faire soit par lintermdiaire de cellules mononuclosiques, soit par une invasion directe du SNC [70]. Le virus reste alors ltat inactif dans les cellules gliales avant lapparition des troubles neurologiques, ou se manifeste uniquement par des cphales banales [69, 70]. Le passage de la forme passive la forme active est stimul par une infection concomitante par CMV, herps simplex virus en particulier, par la rponse immunitaire du SNC [70], ou linjection dopiacs [66] , et aboutit la production de nouveaux virions, ainsi qu la destruction des neurones [68]. Cependant, en pratique clinique, la possibilit dexacerber une infection virale latente par une ALR nest pas dmontre [68] : le rle de lanesthsique local, inject dans lespace primdullaire, dans linternalisation du VIH au sein du SNC ne repose que sur des hypothses ; chez des femmes sropositives avec une grossesse terme et un taux de CD4+ suprieur 200 mm 3 , ni lanesthsie pridurale, ni la rachianesthsie nont dtrior ltat neurologique ou modifi ltat immunitaire [71]. En labsence de sepsis et de thrombopnie, certaines tudes ont confirm lintrt et labsence de complications dune ALR chez ces patientes [72] . Une tude comparant 45 patientes srongatives et 44 patientes sropositives bnficiant dune csarienne sous rachianesthsie montrait labsence de complication et aucune consquence sur lvolution de la maladie dans la priode postopratoire [73].
Transfusion et immunodpression du patient sropositif et du patient atteint de sida

Lanmie est frquente quelle soit secondaire un traitement antirtroviral, une chimiothrapie et/ou une infection opportuniste [76]. Les produits sanguins homologues ont un rle dltre sur lvolutivit de la sropositivit et sur la maladie. Le sang transfus donne lieu une surcharge en sels ferreux du systme rticuloendothlial et la production de prostaglandines E2. La rponse immunitaire non spcifique de lantigne entrane dans un premier temps un rtrocontrle ngatif sur lantigne HLA de classe II et une altration de la prsentation de lantigne par les macrophages. Dans un second temps, la production de linterleukine 2 (IL-2) implique dans lactivit des lymphocytes B et CD8+ est diminue [77]. La rponse immunitaire spcifique est implique dans la baisse du nombre de lymphocytes, du rapport CD4+/CD8+, et de la rponse blastognique des lymphocytes, de la production de cytokines, de lactivit des cellules tueuses, dont les cellules NK. Pour expliquer ces faits, la dltion clonale, la tolrance immunitaire, la suppression active et la thorie des anticorps idiotypiques ont t avances [77, 78]. Le taux dinfections postopratoires est plus lev chez les transfuss, avec 4 % 25 % dlvation par rapport aux nontransfuss, dont les manifestations cliniques peuvent survenir 7 14 jours aprs une transfusion. La frquence des infections augmente avec le temps [79]. Aprs une transfusion de patients VIH+ ayant un taux de CD4+ infrieur 250 mm3, la frquence des infections bactriennes et virales (CMV), le taux de mortalit et celui dapparition dun syndrome de cachexie augmentent de faon significative. Cependant, ces complications ne sont corrles ni aux taux de CD4+, ni lhistoire clinique. En revanche, le taux dinfections est corrl au nombre de concentrs de globules rouges transfuss. Au-del de deux culots globulaires, il est multipli par deux et celui de la mortalit est plus lev. partir du quatrime, la transfusion est dautant plus dltre que le score de gravit (ISS) est lev [80]. Une anmie, une hmorragie suprieure 500 ml, le caractre non dleucocyt et non viro-inactif seraient lorigine de la ractivation du VIH. Souvent prsente comme un facteur de gravit indpendant, la transfusion est, en fait et lvidence, associe dautres facteurs comme lanmie, lhypovolmie, la dnutrition, lanesthsie et la chirurgie, en particulier son type et sa dure. Les solutions pour diminuer le risque dimmunodpression de la transfusion sont nombreuses : traitement tiologique de lhypovolmie, recours aux soluts de remplissage et supplmentation en fer, utilisation de lrythropotine humaine recombinante [81].
Priode postopratoire
Poursuite du traitement antirtroviral
Certaines tudes ont montr quune observance du traitement antirtroviral infrieure 95 % (cest--dire moins dune erreur de prise par semaine) augmentait trs nettement le risque dchappement virologique [82] . Il faut donc poursuivre le traitement durant la priode priopratoire, sauf en cas de problme digestif majeur. Afin dviter un chec thrapeutique et une rsistance au traitement antirtroviral, un dosage plasmatique dantirtroviraux peut permettre de raliser un suivi virologique prcis.
Blood patch
Le blood patch constitue le traitement de choix des cphales aprs effraction dure-mrienne. Ces dernires disparaissent dans 68 % 90 % des cas aprs la ralisation dun blood patch [74]. Chez les patients sropositifs, les cphales sont le plus souvent conscutives aux diffrentes ponctions lombaires ralises but diagnostique. Aprs limination dune cause neurologique, le patient bnficie dans un premier temps dun traitement conservateur avec repos au lit, hydratation, traitement antalgique et cafine (300 500 mg/j). Puis, en cas de cphales rebelles, rsistantes au traitement et perturbant la qualit de vie, le blood patch est propos. Il existe une controverse sur le bienfond dun tel geste chez le patient VIH+. En effet, dans lespace
Sepsis et prvention
Le patient sropositif est expos aux infections postopratoires, en particulier nosocomiales. Leur prvention repose sur les recommandations standards, notamment laspiration des
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scrtions trachobronchiques, une extubation prcoce et des cathters veineux poss dans les meilleures conditions dasepsie et retirs ds que possible.
Nutrition articielle postopratoire

La dnutrition contribue au dysfonctionnement immunitaire du patient sropositif ou sida. La nutrition artificielle, en particulier la nutrition entrale, est privilgie et limite les risques infectieux et thrombotiques inhrents la forme parentrale.
Analgsie postopratoire
Les patients sropositifs se plaignent frquemment de cphales, de douleurs buccopharynges, thoraciques, abdominales, musculosquelettiques, ainsi que des douleurs en rapport avec des neuropathies priphriques ou avec lacte chirurgical. Le traitement analgsique pose des problmes dinteractions mdicamenteuses et celui de la rsistance au traitement. Certains mdicaments administrs durant la phase postopratoire peuvent interfrer avec la zidovudine. La morphine est mtabolise par glycuroconjugaison et serait un inhibiteur du mtabolisme hpatique de la zidovudine. Cependant, aux concentrations thrapeutiques habituelles, cette interaction produirait moins de 0,1 % dinhibition. In vitro, la morphine pourrait jouer le rle dun facteur de croissance du VIH, comme chez le toxicomane [83]. Le choix dune analgsie postopratoire chez un patient VIH+ est difficile. Cest pourquoi ladministration seffectue dans tous les cas en titration, sous forme danalgsie contrle par le patient (PCA), avec la plus grande prudence et sous surveillance.
Autres traitements
En priode postopratoire, le patient est expos lapparition dulcres gastriques CMV. Les inhibiteurs de la pompe protons ont pour avantage labsence dinterfrences avec le traitement antirtroviral ; une administration intraveineuse est possible. La thromboprophylaxie est discuter en fonction du risque hmorragique et thrombotique postopratoire, du type de chirurgie, de la prsence dun anticoagulant circulant ou dune thrombopnie auto-immune. Lantibioprophylaxie administre linduction anesthsique na pas de spcificit et obit aux mmes rgles que chez le patient immunocomptent. En cas dinfection opportuniste postopratoire, un traitement antibiotique adapt est dbut. Il nexiste pas de spcificit dans la prise en charge de la splnectomie.
Admission postopratoire en ranimation du patient sropositif

Parmi les causes dadmission en ranimation au dcours dactes de chirurgie lourde, on distingue le syndrome de dtresse respiratoire aigu qui survient aprs une infection par Pneumocystis carinii dans 34 % des cas environ avec un taux de mortalit 50 % en cas de ventilation assiste [84], mais aussi linsuffisance surrnalienne aigu [85] et le choc septique [86]. Cependant, il semblerait, pour certains, que les taux dadmissions en ranimation et le taux de mortalit des patients sropositifs aient diminu depuis lintroduction des nouvelles thrapies antirtrovirales [87].
Parturiente sropositive
Traitement antirtroviral et accouchement
En France, un tiers des nouvelles contaminations par le VIH touchent des personnes originaires dAfrique subsaharienne, et 60 % dentre elles sont des femmes [4].
Un tiers des femmes enceintes sropositives ont dcouvert leur sropositivit loccasion dune grossesse (en France, la sroprvalence du VIH chez les parturientes est de 2 ). Afin damliorer la prise en charge, un test VIH est propos au sixime mois et au moment de laccouchement chez les femmes non suivies qui prsentent des facteurs de risque. Actuellement, la transmission du VIH-1 lenfant est de 1 % 2 % (contre 15-20 % sans traitement) [88] et de 0,3 % pour une charge virale infrieure 50 copies ml1. La majorit de ces infections par le VIH sont des contaminations de la mre lenfant (4,4 % des contaminations durant la grossesse, 60 % durant la dlivrance et 35,6 % durant lallaitement) [89]. Lenfant n VIH+ (diagnostic positif par PCR) doit bnficier, aprs la naissance, dune multithrapie prcoce dont le bnfice est incontestable [90] . En France, en 2005, on estimait que le nombre denfants infects par le VIH tait de 1 500 et on comptait 10 20 nouveaux cas de contaminations chaque anne. Mme si le taux de mortalit ne cesse de baisser depuis deux trois ans, prs de 15 % 20 % des enfants ns infects par le VIH vont avoir une volution fatale ds la premire anne. Selon les recommandations franaises, un traitement antirtroviral doit tre institu ou poursuivi durant la grossesse afin de rduire la charge virale plasmatique maternelle zro et ainsi le risque de transmission virale lenfant. Nanmoins, les risques toxiques sont majors chez la mre (acidose lactique secondaire lassociation stavudine-didanosine qui doit tre remplace par un autre traitement lors de la grossesse) et chez lenfant (malformation ftale dcrite avec lfavirenz). La stratgie associant monothrapie (AZT) (ou bithrapie par AZT3TC) et csarienne 38 semaines fait actuellement lobjet de controverses [88]. Une tude est en cours et devrait tablir une nouvelle conduite tenir quant au traitement instituer lors de laccouchement. Actuellement, lorsque la prise en charge de la grossesse est tardive (au huitime ou neuvime mois), il est conseill de raliser une csarienne sous traitement antirtroviral efficace (AZT-3TC associs lopinavir/ritonavir). En dehors de ces cas, le traitement antirtroviral est poursuivi jusqu laccouchement (le mode daccouchement tant choisi par la mre et lobsttricien). Lorsque la parturiente na pas dindication la mise en route dun traitement antirtroviral en dehors de la grossesse, celui-ci est arrt aprs laccouchement. Dans le cas particulier de linfection par le VIH-2, la charge virale est souvent basse, ainsi que le taux de transmissions lenfant (infrieur 2 %), mme en labsence de prophylaxie. Lorsquil existe une co-infection VIH-VHC, le taux de transmissions maternoftales du VHC est de 14 % (contre 4 % en cas de mono-infection par le VHC), alors que le traitement antiviral contre lhpatite C est contre-indiqu durant la grossesse. En cas de virmie indtectable pour le VIH, mais positive pour le VHC, il serait prfrable de pratiquer une csarienne en raison du risque de transmission du VHC pendant laccouchement [91]. Des tudes sont en cours et devraient confirmer ces donnes. Ces considrations pidmiologiques et physiopathologiques permettent dclairer lanesthsiste-ranimateur partir de donnes rcentes de la littrature sur la prise en charge obsttricale de la parturiente sropositive. Ainsi, la conduite tenir anesthsique doit prendre en compte le contexte obsttrical et le degr durgence, les pathologies associes (valuation de ltat neurologique, cardiovasculaire et hmatologique), les effets secondaires des traitements antirtroviraux [48, 92]. Lanesthsie locorgionale chez la parturiente VIH+ a fait lobjet dune controverse, en raison dun risque dinfection du SNC. En fait, ce dernier est envahi trs prcocement par le VIH, qui est un virus neurotrope [93] . En outre, la pathologie du systme nerveux priphrique et en particulier la polyneuropathie distale symtrique serait la plus frquente des complications neurologiques chez la patiente sropositive pour le VIH [18] en raison de la toxicit de certains antirtroviraux, de lexistence dun diabte, dun alcoolisme associ, dun dficit en vitamine B12,
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de laction propre du virus. Ces manifestations neurologiques sont majores en cas de co-infection VHC et VIH par leurs effets pathologiques additifs. Des troubles hmatologiques peuvent tre associs (thrombopnies, thrombopathies) et doivent galement tre recherchs afin dviter un risque de saignement ou dhmatome. Une cardiomyopathie ou des troubles vasculaires, une insuffisance rnale, des troubles respiratoires doivent tre limins lors de lexamen clinique. Le choix de la technique anesthsique est donc adapt ltat clinique global de la patiente et au contexte obsttrical. Les techniques anesthsiques et la gestion dventuelles complications nont pas de spcificit par rapport la prise en charge de tout patient sropositif.
Mesures prventives
Le caractre vitable des accidents devrait inciter accentuer les mesures de prvention. Des recommandations sont rgulirement publies par le CDC et lAmerican Society of Anesthesiologists, et font lobjet de dispositions rglementaires en France. Elles portent sur les quipements de protection (gants, masque, blouse, lunettes), le lavage frquent des mains, labsence de recapuchonnage des aiguilles et de dsolidarisation des seringues, le stockage des aiguilles souilles dans des containers spciaux rigides et ferms, la manipulation des objets tranchants, la contre-indication de la ventilation par le bouche bouche. La mise en place de recommandations concernant les risques dexposition repose actuellement sur la circulaire du 3 avril 2003 [101]. Lapplication des mesures de prvention a permis de rduire lincidence des piqres chez les infirmires des services de mdecine et de ranimation (par 4 en 10 ans). Lutilisation de matriel scuris (en particulier le matriel de prlvement) a permis de rduire de 75 % le taux de piqres. Aucune nouvelle infection na t dclare depuis 1997.
Assistance mdicale la procration et interruption volontaire de grossesse

Quelques remarques particulires en ce qui concerne lassistance mdicale la procration (AMP) et linterruption volontaire de grossesse (IVG) chez la patiente sropositive. Il faut noter que certains centres hyperspcialiss prennent en charge lAMP chez des couples infects par le VIH en proposant des techniques dauto-insmination ou de fcondation in vitro sous anesthsie locale ou gnrale. Des protocoles de recherche sont en cours. En ce qui concerne lIVG, il semblerait que la sroprvalence du VIH soit quatre fois plus leve lors de ce type dacte [94]. Il est donc recommand deffectuer systmatiquement une srologie VIH avant toute IVG, aprs accord de la patiente. En outre, sur le plan lgislatif, linfection par le VIH ne constitue plus un motif davortement.
Conduite tenir devant un accident dexposition au sang

En cas dexposition accidentelle au sang, les mesures immdiates sont le nettoyage de la plaie avec de leau et du savon, puis la dsinfection avec de leau de Javel dilue au 1/10e ou de lalcool pendant au moins 15 minutes. En cas de projection sur les muqueuses orales et nasales, un rinage abondant avec de leau et un solut sal isotonique est ralis, les yeux sont lavs avec un collyre antiseptique. Une dclaration daccident du travail avec certificat mdical initial est effectue dans les huit jours, ainsi que des srologies du VIH, des hpatites B et C. Celles-ci sont renouveles trois, voire six mois, chez le soignant et le patient contaminant aprs accord de ce dernier. En fonction du risque de contamination, la personne possiblement contamine peut bnficier dune trithrapie antirtrovirale. Par ordre de prfrence, on choisit lassociation de deux inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse et dun AP ou plus rarement de deux inhibiteurs nuclosidiques et dun inhibiteur non nuclosidique [101] dbute au mieux dans la demi-heure, et au plus tard dans les quatre heures qui suivent la contamination ou prsume telle (sauf chez la femme enceinte) (Tableau 11). Lefficacit prventive du traitement est conditionne par le profil de rsistance du sujet source (Fig. 7) [102]. Le traitement est poursuivi pendant 48 96 heures puis rvalu. Le mdecin rfrent modifie le schma instaur ou le poursuit pendant une dure de 28 jours selon lapparition deffets indsirables. Il existe une incertitude quant lefficacit des traitements antirtroviraux aprs AES. ce jour, peu de donnes cliniques sont disponibles sur ce sujet. Une recherche de sroconversion est faite par la rptition de srologies VIH entre 4 6 semaines et 3 mois aprs larrt du traitement antirtroviral. Un test ngatif 6 mois ou 3 mois confirme de faon dfinitive une non-infection chez les patients traits et non traits respectivement. Le risque de transmission du VIH dun professionnel de sant aux patients a t dmontr. En 1996, en France, un cas de transmission dun chirurgien sropositif un patient opr a t reconnu ainsi que celui dune infirmire un patient en 1999 du fait de la similitude gntique des deux virus, professionnel de sant et patient. En France, aucun texte rglementaire ne dfinit laptitude professionnelle chez un porteur chronique du VIH.
Accident dexposition du personnel de sant au virus de limmunodcience humaine

Donnes pidmiologiques
Le VIH est prsent dans le sang, le sperme, les scrtions vaginales, le LCR, le lait, la salive, les liquides amniotique, pricardique, pleural et synovial ; il est absent dans les urines, les fces, les larmes et la sueur. Le risque de transmission au personnel de sant est cependant faible, 30 10 fois moins que pour les virus de lhpatite B (7 % 30 %) et C (4 % 10 %) [95]. Daprs le CDC, 80 % des expositions professionnelles proviennent daiguilles creuses souilles de sang et 8 % des objets tranchants, et le risque est augment en cas de plaie ouverte et de muqueuse ou de peau lses [96]. Seul le sang ou les liquides biologiques contenant du sang ont t lorigine de cas de contamination professionnelle par le VIH. Le risque de transmission aprs piqre avec une aiguille souille a t valu 0,32 % de sroconversion 6 mois [97]. Il augmente avec la charge virale du patient qui en est lorigine, et diminue en cas de port de gants [98] . Le port dune double paire de gants rduirait de 5 % 15 % le risque de perforation de ces derniers [99]. En cas de piqre, le volume de sang transmis dpend de la taille et de la profondeur de la pntration de laiguille. Globalement, la quantit de sang infectant est de 1 l de sang chez un patient sropositif et dun tiers de cette quantit chez un patient sida. Lors dun accident, le volume de sang contenu dans une aiguille est denviron 1 l. Treize cas de sroconversions ont t relevs (dont 12 infirmires) et 32 infections ont t recenses au 31 dcembre 2004 ; environ un AES notifi sur deux concerne un(e) infirmier(ire) avec certainement une sousdclaration des AES chez les chirurgiens. Les 13 sroconversions documentes faisaient toutes suite des piqres accidentelles [100].
Conclusion
Depuis 1996, lesprance de vie des patients infects par le VIH a t considrablement augmente par les nouveaux traitements antirtroviraux. Ainsi, la mortalit due aux maladies infectieuses opportunistes classantes du sida ne reprsente plus
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Tableau 11. Indications de la prophylaxie postexposition vis--vis du virus de limmunodcience humaine (VIH).
Risque et nature de lexposition Accidents exposant au sang Important : piqre profonde, aiguille creuse, dispositif intravasculaire (artriel ou veineux) Intermdiaire : coupure avec bistouri piqre avec aiguille i.m. ou s.c. piqre avec aiguille pleine exposition cutanomuqueuse avec temps de contact suprieur 15 minutes Minime : autre cas morsures ou griffures
i.m. : intramusculaire ; s.c. : sous-cutane.
Patient source infect par le VIH Prophylaxie recommande
Patient source de srologie inconnue Prophylaxie recommande uniquement si personne source ou situation reconnue risque Prophylaxie non recommande
Prophylaxie recommande
Prophylaxie non recommande
Prophylaxie non recommande
Premiers soins sur le patient contamin
valuer la gravit de l'exposition
1. Exposition minime - Blessure superficielle - Aiguille pleine - Projection cutanomuqueuse Pas de prophylaxie sauf si la source est VIH+ ou CV leve : discussion
2. Exposition modre - Bistouri - Piqre travers les gants Prophylaxie si VIH+ avec CV leve Discussion si CV basse ou statut VIH inconnu
3. Exposition massive - Blessure profonde - Dispositif vasculaire - Aiguille creuse de gros calibre Prophylaxie recommande quel que soit le statut viral
valuation du patient source
VIH+ Traitement prophylactique si 3
CAT selon 1, 2 ou 3
VIH inconnu
Test non ralisable Test ralisable
Discussion si 2
VIH Pas de prophylaxie sauf si conduite risque dans les 8 semaines prcdentes
Rien si 1 VIH+ VIH
Figure 7. Arbre dcisionnel. Conduite tenir (CAT) aprs un accident dexposition au sang selon Tubiana et Brcker humaine ; CV : charge virale.
[102].
VIH : virus de limmunodcience
quun tiers des cas. Dans le mme temps sont apparues de nouvelles complications type de syndrome lipodystrophique, troubles du mtabolisme glucidique et lipidique, complications cardiovasculaires, co-infections VIH-VHC et toxicit mitochondriale. Il convient donc que le mdecin anesthsiste-ranimateur prenne en considration ces nouvelles volutions de la maladie. Le polymorphisme de la maladie empche cependant une vritable codification de la prise en charge anesthsique et du choix de la technique. Lanesthsie locorgionale reste la technique de choix, notamment parce quelle permet de ne pas
interrompre le traitement oral. En cas danesthsie gnrale, un arrt thrapeutique nest pas recommand actuellement, car il peut tre suivi dun rebond de la rplication du VIH et dune baisse du taux de lymphocytes CD4+. Un tiers des nouvelles contaminations touche les femmes. Le risque de transmission maternoftale est significativement li la charge virale. Cette dernire permet donc de dcider du mode daccouchement et du type de traitement. Ainsi, une charge virale indtectable sous traitement doit permettre un accouchement par les voies naturelles sans augmenter le risque de transmission
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lenfant. Le choix de la technique anesthsique est adapt ltat clinique global de la patiente et au contexte obsttrical. Les besoins de sant des malades sropositifs doivent tre pris en compte de faon globale et multidisciplinaire et reprsentent un rel dfi pour les quipes soignantes.
Point important
ACC : anticoagulant circulant ADN : acide dsoxyribonuclique AES : accident dexposition au sang AMP : assistance mdicale la procration AP : inhibiteur de protase ARN : acide ribonuclique CD4 : cluster of differentiation 4 CDC : Center for Disease Control (Atlanta) CMV : cytomgalovirus CV : charge virale CYP450 : cytochrome P450 EBV : Epstein Barr virus gp : glycoprotines HHV6 : herps virus humain 6 HHV8 : herps virus humain 8 HPV : papillomavirus humain Ig : immunoglobuline IVG : interruption volontaire de grossesse nNRTI : inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse NRTI : inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse PCR : polymerase chain reaction ou encore amplication en chane par la polymrase Sida : syndrome dimmunodcience acquise SNC : systme nerveux central TCK : temps de cphaline kaolin VHB : virus de lhpatite B VHC : virus de lhpatite C VIH : virus de limmunodcience humaine
Rfrences
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