ACN JUVNILE : LE BON TRAITEMENT AU BON MOMENT

L'acn de l'adolescent doit tre traite prcocement et efficacement. Outre l'amlioration court terme de la qualit de vie, l'enjeu est d'viter l'installation de cicatrices dfinitives. Clmence, 14 ans, consulte accompagne de sa mre pour des lsions d'acn, en recrudescence depuis 1 mois. Elle a dj prsent une premire pousse il y a presque 1 an, moins importante, traite l'poque par une association peroxyde de benzoyle rythromycine locale. Depuis 15 jours, Clmence a recommenc le mme traitement en utilisant ce qu'il lui reste de produits. Sa mre vous demande de renouveler le traitement. Par ailleurs, la jeune fille ne prend aucun autre mdicament, ni contraception.

Quel est le grade de svrit de l'acn ?

Avant toute prescription, il est ncessaire de dterminer la svrit de l'acn, dont dpend le traitement. Plusieurs types de lsions lmentaires peuvent tre observs. Les points blancs (comdons ferms ou microkystes) et les points noirs (comdons ouverts) sont des lsions rtentionnelles correspondant des follicules pilo-sbacs distendus. Les lsions inflammatoires, conscutives la colonisation du follicule sbac rtentionnel par Propionibacterium acnes, sont soit superficielles (papules et pustules), soit profondes (nodules). L'examen clinique de Clmence retrouve au niveau des joues, du front et du menton de nombreux points blancs et points noirs, ainsi que de nombreuses papulopustules. Les lsions sont moins nombreuses sur les faces latrales du cou et le dcollet. Il s'agit donc, selon lchelle GEA (Global Evaluation Acne) (1), d'une acn moyenne, de grade 3 (voir encadr E1).

Faut-il rechercher d'autres lments ?

L'interrogatoire et l'examen clinique doivent liminer d'ventuels signes dhyperandrognie associs l'acn : troubles du cycle, hirsutisme, surcharge pondrale, auquel cas il faut raliser un bilan endocrinologique la recherche d'un syndrome des ovaires polykystiques ou d'une origine surrnalienne. Cependant, lirrgularit des cycles tant frquente ladolescence, il convient de ne pas se lancer trop vite dans un bilan hormonal , prcise le Pr Beylot. Chez cette jeune patiente, pubre depuis l'ge de 13 ans, l'acn est isole. Les antcdents familiaux d'acn doivent aussi tre prciss, la notion dune acn svre chez le pre et/ou surtout la mre, ou les deux, ayant une incidence sur la svrit de lacn, sa dure dvolution et sa rsistance potentielle au traitement (1). Le dbut prpubertaire des lsions est aussi un critre de gravit de l'acn.

Quel traitement en 1re intention ?

C'est le grade de svrit de l'acn, plus que le caractre rtentionnel, inflammatoire ou mixte des lsions, qui dtermine le type de traitement (1). Le traitement d'attaque doit tre poursuivi au moins 3 mois avant de juger de son efficacit. Les traitements locaux permettant une seule application par jour sont privilgier afin de favoriser lobservance (2).

 Le traitement antibiotique local n'est indiqu que dans les acns inflammatoires de grade 1 et 2, toujours en association avec le peroxyde de benzoyle ou un rtinode. La prescription initiale de la patiente ne peut donc tre renouvele l'identique. Pour les acns de grade 3, la prise en charge repose sur un traitement topique mixte associant rtinode et peroxyde de benzoyle, auquel on ajoute si ncessaire une cycline par voie orale, pour une dure maximum de 3 mois, ou bien du gluconate de zinc (1). En pratique, le traitement local mixte peut suffire s'il est trs bien appliqu, mais dans le cas contraire, il est prfrable d'associer un traitement par voie gnrale. Pour faciliter l'observance, on peut prescrire l'association fixe adapalne-peroxyde de benzoyle. appliquer le soir aprs la toilette du visage et des zones atteintes, et non le matin en raison des proprits photosensibilisantes du peroxyde de benzoyle. En cas d'irritation, les applications doivent tre espaces. ce traitement local, on associe une antibiothrapie gnrale par cycline. On utilise habituellement dans cette indication la doxycycline raison de 100 mg/j ou la lymcycline (300 mg/j). Sur le plan cosmtique, la toilette doit tre faite avec un savon surgras ou un pain sans savon, ou encore avec un lait ou une lotion nettoyante adapts aux peaux acniques. L'application, le matin, d'une crme hydratante est indispensable, afin de protger la peau et de limiter l'irritation due au traitement local. Enfin, les lsions ne doivent pas tre manipules. Aprs le traitement d'attaque, le traitement d'entretien est indispensable afin d'viter ou de retarder les rcidives, avec un rtinode topique appliqu tous les jours ou tous les 2 jours (1). Chez cette jeune adolescente, d'autres pousses sont cependant probables. Elle ne devra donc pas hsiter consulter de nouveau, car l'important est de tout faire pour viter les cicatrices. En cas d'chec du traitement de premire intention, on peut recourir l'isotrtinone orale, en respectant strictement les prcautions d'emploi. Attention ne pas associer, mme pour quelques jours, isotrtinone orale et cyclines, en raison du risque dhypertension intracrnienne. Dr Pascale Naudin-Rousselle (rdactrice) avec le Pr Claire Beylot (Dermatologue, Professeur Emrite de l'Universit de Bordeaux 2, 101 boulevard Wilson, 33200 Bordeaux; courriel :clairebeylot@orange.fr).

LA DIVERTICULOSE COLIQUE ET SES COMPLICATIONS

La prise en charge de la diverticulose colique et de ses complications volue. La place du scanner est fondamentale et lantibiothrapie plus courte et slective en cas de diverticulite. En cas dhmorragie, la difficult tient lidentification du diverticule qui saigne. La diverticulose colique est frquente dans les pays industrialiss et sa prvalence augmente avec lge, elle concerne un tiers des personnes de plus de 50 ans et plus de 60 % lge de 80 ans. Cest une maladie de civilisation, frquente dans les pays dvelopps et rare dans les pays africains. Une personne dorigine africaine, vivant en France, aura aprs un certain nombre dannes, le mme

risque davoir une diverticulose colique quune personne vivant en France depuis sa naissance. Le pays o lon vit est plus dterminant que le pays dorigine.

LA MALADIE DIVERTICULAIRE
La diverticulose touche le sigmode dans prs de 95 % des cas (cest linverse en Asie). Les diverticules ne se forment jamais au niveau du rectum. Les diverticules font suite, le plus souvent, une hernie acquise de la muqueuse et de la sousmuqueuse travers une zone de faiblesse de la paroi musculaire du colon, qui se situe lendroit o pntrent les vaisseaux sanguins. Le tissu conjonctif qui entoure les vaisseaux saffaiblit avec lge ce qui permet la herniation de la muqueuse, raison pour laquelle les diverticules coliques sont aussi frquents chez les sujets gs. La pathognie de la diverticulose est encore mal connue ; elle ferait intervenir des troubles moteurs aboutissant une hyperpression colique.Un rgime pauvre en fibres alimentaires cre des selles de petit diamtre ce qui ncessite des contractions plus puissantes au niveau de la paroi colique pour assurer le transit. Il sensuit une segmentation du clon avec au gmentation de la pression intraluminale. Les diverticules se forment l o la paroi fibro-musculaire est plus faible. Le rgime riche en viande rouge dans les pays industrialiss serait aussi en cause et un rle de la flore intestinal est suspect. La diverticulose colique non complique est asymptomatique dans 70 % des cas. Aussi des troubles digestifs fonctionnels tels des douleurs spasmodiques abdominales, des ballonnements, des troubles du transit intestinal ne doivent pas tre considrs comme en relation avec une diverticulose, et requirent la recherche dune autre origine. Dans les 30 % de cas o elle a une traduction clinique, la complication infectieuse est la plus habituelle. Entre 15 et 20 % des patients porteurs de diverticulose colique dvelopperont une diverticulite (3). Cette infection serait la consquence de lobstruction dun diverticule par impaction des selles et la survenue dune hmorragie au niveau dun diverticule.

LA DIVERTICULITE
Jamais de diagnostic sans scanner
La suspicion de diverticulite sigmodienne repose cliniquement sur une douleur de la fosse iliaque gauche ( 93 %des cas) associ de la fivre (57 100 %) et un syndrome inflammatoire biologique avec CRP leve et frquente hyperleucocytose polynuclaires. Cela ne suffit pas pour affirmer le diagnostic et liminer un diagnostic diffrentiel (colite inflammatoire, infection urinaire, infection gyncologique, colite infectieuse). Le diagnostic positif et lvaluation du degr de svrit reposent certes sur la clin ique mais surtout sur la TDM abdominale avec injection de produit de contraste qui a une spcificit de 100 % et une sensibilit de 97 % dans le diagnostic de diverticulite. Les recommandations le prcisaient mais sont insuffisamment suivies, aussi Yves Panis insiste le nombre de patients traits pour une diverticulite sans confirmation tomodensitomtrique reste considrable alors que lon ne doit pas traiter par antibiotiques sans la certitude diagnostique que seule peut apporter le scanner. De mme, on ne peut dire quun patient a eu tant dpisodes de diverticulite sans avoir confirm la ralit de chacune de ces pousses infectieuses. Une pousse nest prouve que si elle est affirme par un

scanner. Il faut retenir que toute suspicion de diverticulite impose un scanner mme si le tableau est typique ou sil sagit dune rcidive. Le scanner doit tre ralis dans les 72 heures suivant la suspicion diagnostique pour un patient dont ltat ne requiert pas une hospitalisation et dans les 24 heures pour les patients hospitaliss. Il permettra dune part de confirmer le diagnostic en objectivant des diverticules avec une densification ou une infiltration du msoclon et dautre part, dtablir le pronostic en recherchant des signes de gravit scanographique (5). Les diverticulites sont distingues selon un schma simple : - pousse modre : paississement de la paroi colique < 5 mm, infiltration de la graisse pricolique ; - pousse complique: prsence dun abcs pricolique et/ou prsence dair ou de produit de contraste extra-digestif. Les pousses compliques sont classes en quatre stades selon la classification dHinchley : - Stade 1 : abcs priodique ou msentrique - Stade 2 : abcs pelvien collect -Stade 3 : pritonite purulente gnralise - Stade 4 : pritonite stercorale gnralise. ASP et chographie ne sont pas recommands. La coloscopie est contre-indique en priode aigu (1).

Une antibiothrapie plus courte et en monothrapie

La prise en charge est conditionne par ltat gnral du patient et par la gravit de linfection intrapritonale. Dans la majorit des cas, la crise est non complique , pouvant tre traite en ambulatoire la condition dliminer une forme complique ncessitant une hospitalisation gravit clinique et/ou tomodensitomtrique (abcs, pritonite ou fistule par ouverture dun a bcs diverticulaire dans un organe de voisinage, habituellement la vessie). On considre actuellement quune dure de 7 10 jours dantibiothrapie est largement suffisante et une monothrapie suffit. Lassociation amoxicilline-acide clavulanique (1g matin et soit) est recommande ; en cas dallergie, une quinolone associe un imidazol (mtronodazole). Le patient est revu 24 et 72 heures aprs linitiation du traitement pour sassurer de lamlioration. Le taux defficacit est de 70 100 % pour les diverticulites non compliques. noter quune toute rcente tude randomise, Minerva 2012 (4), remet en question lintrt dune antibiothrapie systmatique dans les formes non compliques mais cela rclame confirmation , ajoute le Pr Panis. Sil est classique dassocier un rgime sans rsidu, celui-ci na aucune raison dtre prolong audel de 2 4 semaines.

 Les abcs de moins de 5 cm rpondent habituellement bien au traitement mdical ventuellement prolong. Les abcs de plus de 5 cm justifient dun drainage sous contrle radiologique percutan en association avec lantibiothrapie. La chirurgie en urgence est indique seulement en cas dchec du drainage radiologique. En cas de pritonite, le traitement chirurgical de rfrence est lintervention de Hartmann (sigmodectomie et colostomie iliaque gauche avec fermeture du moignon rectal). Mais du fait de la lourdeur du geste et du risque de ne jamais rtablir la continuit digestive, il est prfrable, si les conditions locales le permettent, de proposer d'emble une rsection-anastomose avec stomie temporaire de protection. De plus, se discute aujourdhui en alternative la rsection en urgence un simple lavage laparoscopique de la cavit pritonale (sans toucher au sigmode perfor) pour lequel plusieurs tudes ont rapport de trs bons rsultats. (7) lheure actuelle, aucun traitement mdical ne prvient les rcidives de diverticulite.

La chirurgie prophylactique devient plus rare

Une meilleure connaissance de la maladie a permis de remettre en cause les indications de chirurgie prophylactique distance de plusieurs pousses de diverticulite. En effet : - la mortalit lie la maladie diverticulaire chez les malades ayant un antcdent de pousse est trs basse ; - la premire pousse est la plus grave dans 75 % des cas (la majorit des perforations survient chez des malades sans antcdents) ; - aprs un antcdent de diverticulite, 20 % des patients auront une rcidive et 5 % auront deux nouveaux pisodes ou plus (le risque de rcidive serait corrl deux critres indpendants, lge < 50 ans et la svrit des lsions au scanner) (2). La chirurgie prophylactique doit donc tre vite chez les patients qui ont des formes non compliques de diverticulites quel que soit le nombre des rcidives. Elle reste indique seulement pour les sujets jeunes, de moins de 50 ans qui ont une plus grande dure dvolution de la maladie sans que le risque de gravit soit plus lev, et pour ceux ayant une pousse svre selon les donnes du scanner . Elle est aussi envisage pour les sujets immunodprims ou devant recevoir une corticothrapie au long cours. Le bnfice rel de la chirurgie prophylactique nest pas dmontr chez les patients gs de plus de 50 ans avec premire crise non complique, mme aprs 2 ou 3 crises. En cas de sigmodectomie prophylactique, celle-ci est ralise par laparoscopie avec un risque de mortalit trs faible et un risque de rcidive < 8 % (6). Il existe cependant un risque de symptmes chroniques dans 25 % des cas.

LES HMORRAGIES
Une hmorragie complique la maladie chez 2 7 % des patients porteurs dune diverticulose colique et rvle la diverticulose dans prs de 20 % des cas. Cette origine diverticulaire rend compte dun tiers environ des hmorragies digestives basses soudaines de sang rouge.

 Habituellement, ces hmorragies surviennent en dehors dune pousse de diverticulite. Lhmorragie dorigine diverticulaire a pour caractristique de survenir de faon brutale et non chronique. Le saignement est du le plus souvent une rosion dartrioles au niveau du collet dun diverticule. Certains facteurs de risque sont bien identifis, la prise daspirine, dAINS et dalcool. Dans plus de 85 % des cas, lhmorragie diverticulaire cesse spontanment ; deux tiers des patients ne ncessitent pas une transfusion, 99 % pas plus de quatre culots, le risque est lev et la situation trs alarmante dans environ 5 % des cas. Aprs un premier pisode le taux de rcidive est faible, 15 %, mais il passe 50 % aprs un deuxime pisode, ce qui amne envisager une chirurgie prophylactique. Lessentiel est de dcouvrir lorigine du saignement. En cas dhmorragie basse abondan te et/ou mal tolre, il faut raliser en urgence une fibroscopie oeso-gastro-duodnale afin dliminer une cause haute responsable du saignement ce qui est observ dans 10 15 % des cas. On y associe une anuscopie afin dliminer une origine basse vidente (fissure anale, hmorragie hmorrodaire, tumeur ano-rectale hmorragique, ulcration traumatique) (1). La stratgie diagnostique dpend ensuite du retentissement hmodynamique et des besoins transfusionnels du patient. En fonction de ces critres et de la disponibilit ou des habitudes des quipes peuvent tre ralises soit une coloscopie totale pour tenter de prciser le sige et la cause du saignement avec un geste dhmostase sur le diverticule, soit un scanner avec injection diode IV qui peut permettre de localiser le saignement sur le cadre colique puis deffectuer, si cela est possible, une embolisation radiologique. Le diagnostic est souvent difficile poser puisque la plupart de ces hmorragies cessent spontanment. Lors de la coloscopie, il nest pas toujours possible didentifier le site hmorragique, bien que la prsence de diverticules soit dmontre. Dr Catherine Freydt (rdactrice, fmc@legeneraliste.fr), avec le Pr Yves Panis (service de chirurgie colo-rectale, hpital Beaujon, Paris) et le Pr Marc-Andr Bigard (Service dhpatogastro-entrologie, CHU de Nancy).