Dossiers de cardiologie

DOSSIER 36: Une insuffisance ventriculaire gauche chez un tabagique

de 55 ans
M. Grard S., 55 ans, tabagique (30 paquets/anne), consulte pour une dyspne s'aggravant lentement
depuis trois mois, le confinant au fauteuil. Actuellement il est gn par cette dyspne pour se raser le matin.
1. Dtaillez votre examen clinique.
2. Votre examen clinique retrouve un patient apyrtique, dyspnique au moindre effort. L'auscultation
cardiaque n'a pas retrouv de souffle. L'auscultation pulmonaire retrouve des rles crpitants des bases,
bilatraux et symtriques. Vous pensez une insuffisance ventriculaire gauche.
Quels examens complmentaires allez-vous demander ?
3. Ce patient ne s'est jamais plaint de douleurs thoraciques. L'chocardiographie a montr une akinsie du
segment infrieur du ventricule gauche, une hypokinsie modre des autres segments sans pathologie
valvulaire.
Quel diagnostic tiologique souponnez-vous ? Comment le confirmerez-vous ?
4. Quel sera votre traitement au long cours ?
5. Le patient est amlior par votre traitement. Deux mois plus tard, il consulte nouveau pour des
palpitations gnantes et pour des lipothymies. Vous enregistrez un ECG concomitant d'un pisode
li pothymique. Vous effectuez galement une chocardiographie. Analysez l'iconographie.
6. Quels sont les deux risques majeurs craindre d'aprs votre iconographie?
7. Comment modifierez-vous votre traitement ?

chographie cardiaque bidimensionnelle

VG grand axe

1 39

Dossiers de cardiologie

DOSSIER N36
1. Dtaillez votre examen clinique. (21)
Interrogatoire
- antcdents de cardiopathie .............................................................................................................1
- antcdents de pneumopathie .........................................................................................................1
- HTA . ................................................................................................................................................1
- tabagisme ........................................................................................................................................1
- asthme.............................................................................................................................................1
- anmie, obsit, troubles neurologiques ........................................................................................NC
Circonstances de survenue (aigu ou progressive, l'effort ou au repos) ...........................................NC
Facteurs dclenchants (positions) ...................................................................................................NC
Signes fonctionnels
Dyspne inspiratoire, expiratoire ou mixte ...........................................................................................1
Recherche d'un grsillement laryng, d'un wheezing .......................................................................NC
Douleurs thoraciques ........................................................................................................................1
Toux.................................................................................................................................................1
Expectoration ...................................................................................................................................1
Hmoptysie . . . ...................................................................................................................................1
Signes physiques
- temprature .....................................................................................................................................1
- pouls et pression artrielle.................................................................................................................1
- frquence respiratoire.......................................................................................................................1
- inspection : mobilit hmithoracique ..................................................................................................1
- mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ..............................................................................1
-cyanose ...........................................................................................................................................1
- hippocratisme digital.......................................................................................................................NC
- auscultation pulmonaire..................................................................................................................NC
- rles crpitants .................................................................................................................................1
- rles bronchiques : ronchi ou sibilants ................................................................................................2
- recherche d'un syndrome pleural.......................................................................................................1
-auscultation cardiaque (souffle ou galop)............................................................................................1

2. Votre examen clinique retrouve un patient apyrtique, dyspnique au moindre effort.

L'auscultation cardiaque n'a pas retrouv de souffle. L'auscultation pulmonaire retrouve des rles
crpitants des bases, bilatraux et symtriques. Vous pensez une i nsuffisance ventriculaire
gauche.
Quels examens complmentaires allez-vous demander ? (20)
Imagerie
- radiographie thoracique face et profil..................................................................................................2
- ECG de repos...................................................................................................................................2
- chocardiographie+doppler (recherche de valvulopathies, valuation de la fraction de raccourcissement) ....2
Ce bilan sera ventuellement complt par: .....................................................................................NC
- Holter/24 heures (examen dont le but est pronostique : recherche de troubles du rythme) .................... 1
- potentiels tardifs (ECG haute amplification) .........................................................................................1
- coronarographie discuter .............................................................................................................NC
Biologie
- NFSplaquettes.................................................................................................................................1
- ionogramme .....................................................................................................................................1
- cratininmie....................................................................................................................................1
- protidmie........................................................................................................................................1
Recherche d'une cause de myocardiopathie
- bilan inflammatoire (myocardites en particulier virales) : VS - CRP - fibrinogne . . ....................................1

Dossiers de cardiologie

Bilan thyrodien : TSHus, T3 et T4 libres..............................................................................................1

Fer srique et ferritinmie................................................................................................................NC
CPK dont fraction MB ........................................................................................................................2
Gaz du sang artriel ...........................................................................................................................1
Facteurs de risque cardio-vasculaires
- glycmie ..........................................................................................................................................1
- triglycrides, cholestrol total et HDL . . ...............................................................................................1
- uricmie ...........................................................................................................................................1

3. Ce patient ne s'est jamais plaint de douleurs thoraciques. L'chocardiographie a montr une

akinsie du segment infrieur du ventricule gauche, une hypokinsie modre des autres
segments sans pathologie valvulaire.
Quel diagnostic tiologique souponnez-vous ? Comment le confirmerez-vous? (11)
Cardiopathie ischmique ...................................................................................................................5
Silencieuse.......................................................................................................................................2
Coronarographie d'emble ................................................................................................................4

4. Quel sera votre traitement au long cours ? (19)

Rgles hygino-dittiques
Arrt total et dfinitif du tabac (oubli =0)...............................................................................................1
Activit physique modre et rgulire...............................................................................................1
Contrle de la glycmie et d'une ventuelle dyslipidmie, si elles existent ............................................2
Rgime hyposod (sans sel de table, charcuterie, conserves)..............................................................2
Anti-aggrgants plaquettaires, en absence de contre-indications, aspirine 250 mg/jour per os ...............2
Diurtiques de l'anse .........................................................................................................................1
En absence de contre-indications ......................................................................................................1
Furosmide = LASILIX.....................................................................................................................2
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion................................................................................................1
En absence de contre-indications ......................................................................................................1
Enalapril = RENITEC........................................................................................................................2
En surveillant la tension artrielle, la kalimie, la cratininmie...............................................................1
Discuter les drivs nitrs, les digitaliques . . ......................................................................................NC
Traitement tiologique.......................................................................................................................2
Pontage aorto-coronaire ou angioplastie par ballonet........................................................................NC
SURVEILLANCE (oubli=0) ..............................................................................................................NC

5. Le patient est amlior par votre traitement. Deux mois plus tard, il consulte nouveau pour des
palpitations gnantes et pour des lipothymies. Vous enregistrez un ECG concomitant d'un
pisode lipothymique. Vous effectuez galement une chocardiographie. Analysez
l'iconographie. (10)
Electrocardiogramme
Complexes de fusion (3e et 8e complexe QRS) . . ................................................................................2
A l'origine d'une salve d'ESV par rentre . . . . . . ..................................................................................NC
La succession de 4 ESV signe une tachycardie ventriculaire paroxystique ............................................3
Secondaire une cardiopathie ischmique volue et silencieuse ....................................................NC
Echocardiographie
Thrombus apical dans le ventricule gauche .........................................................................................5
Masse chogne et "nuageuse" apicale ..........................................................................................NC

Dossiers de cardiologie

6. Quels sont les deux risques majeurs craindre d'aprs votre iconographie ? (10)
Mort subite par fibrillation ventriculaire .................................................................................................5
Embolie artrielle priphrique...........................................................................................................5

7. Comment modifierez-vous votre traitement ? (9)

Antiarythmiques . . ..............................................................................................................................1
De classe III .......................................................................................................................................1
Amiodarone . .....................................................................................................................................2
CORDARONE.................................................................................................................................1
II s'agit d'un antiarythmique non-inotrope ngatif et vasodilatateur coronarien .....................................NC
Anticoagulation hypocoagulante vie.................................................................................................2
Antivitamines K per os (ex. : acnocoumarol, Sintrom) .......................................................................1
En absence de contre-indications ......................................................................................................1
Pour obtenir un INR de 2 3............................................................................................................NC
Surveillance (oubli = 0)...................................................................................................................NC