Biologie de linsuffisance surrnale

Blandine GATTA CHU Bordeaux

Les glandes surrnales

Aldostrone

Cortisol

Andrognes

Linsuffisance surrnale
Insuffisance surrnale : carence scrtoire en hormones corticosurrnaliennes Insuffisance surrnale (IS) primitive (maladie dAddison) ou secondaire IS chronique primitive :
Prvalence : 93 140 / millions dhabitants Cause la plus frquente : atteinte auto immune

IS chronique secondaire
Prvalence : 150 280 / millions dhabitants Cause la plus frquente : atteinte iatrogne

Insuffisance surrnale: aigue urgence vitale

Manifestations cliniques de linsuffisance surrnale aigue

Hypotension artrielle majeure Tachycardie Troubles digestifs, vomissements Dshydratation

URGENCE VITALE

Manifestations cliniques de linsuffisance surrnale chronique

Symptmes Asthnie Anorexie 100 92 16 12 6-13 Frquence(%) 100 94 88-94 100 Frquence (%)

Symptmes gastro-intestinaux

Apptence pour le sel

Malaises posturaux

Douleurs musculaires Perte de poids Mlanodermie

Signes cliniques

Hypotension (TAS<110 mmHg)

Signes biologiques non spcifiques

Hyponatrmie Hyperkalimie si atteinte primitive Tendance lhypoglycmie Anomalies de la Numration formule Sanguine: Hyperosinophylie, hyperlymphocytose,

anmie normochrome normocytaire

Hypercalcmie

Biologie spcifique de linsuffisance surrnale

Dosages statiques :
Cortisol srique, cortisol libre urinaire , salivaire ACTH plasmatique

Confirmer le dficit scrtoire en cortisol

Tests dynamiques :
Test au synacthne Test la mtyrapone Hypoglycmie insulinique Test la CRH

Dterminer le niveau de latteinte

Physiologie du cortisol

Synthtis par les cellules de la zone fascicule de la surrnale Enzyme cl : 11-hydroxylase (CYP11B1), stimule par laugmentation de [AMPc] par lACTH Li 80-90% la cortisol binding globulin; forme libre = forme active

Rythme nycthmral de la scrtion du cortisol

Confirmer le dficit scrtoire en cortisol

Cortisolmie basale

Cortisol libre urinaire des 24h : normal chez 20% des patients ayant une insuffisance surrnalienne (Snow, K; 1992)

Cortisol salivaire 08h00 : faible sensibilit du dosage dans les valeurs basses

Cortisolmie basale : prcautions dans linterprtation

Conditions de prlvements biologiques

Modification de la concentration plasmatique de Corticostroid Binding Globulin

Traitements en cours

ProBioqual, Lyon

Nombre de labo

ProBioqual, Lyon

Nombre de labo

Cortisolmie basale

Une cortisolmie basale infrieure 3 mcg/dl (83 nmol/) permet daffirmer le diagnostic dinsuffisance surrnale

A linverse, un chiffre suprieur 19 mcg/dl (524 nmol/l) exclut le diagnostic

Cortisolmie basale

Evaluation of the integrity of the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis by Insulin Hypoglycemia Test

Erturk E et al., J Clin Endocrinol Metab, 1998 193 patients tudis 60 patients avec insuffisance surrnale secondaire diagnostique / Hypoglycmie insulinique

Cortisolmie basale

Erturk, E. et al. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2350-2354

10g/dl Sensibilit : 62% Spcificit = 77%

Erturk, E. et al. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2350-2354

Linsuffisance surrnale chronique auto-immune

1. Aldostrone plasmatique abaiss et activit rnine plasmatique leve 2. Diminution de lamplitude de la rponse en cortisol aprs stimulation par lACTH 3. Augmentation de lACTH 08h00 et cortisol plasmatique 08h00 normal 4. Diminution du cortisol plasmatique

DE BELLIS, JCEM, 1993

Confirmer le dficit scrtoire en cortisol

Tests au Synacthne (analogue pharmacologique de lACTH) :

Stimulation directe du cortex surrnalien

valuation indirecte de laxe hypothalamohypophyso-surrnalien

Test au synacthne 250 g

Injection intraveineuse ou intramusculaire de 250 g de 1-24-corticotrophine (synacthne) Prlvements veineux raliss avant puis 30 et 60 min aprs linjection Ralis quelle que soit lheure de la journe Rponse normale : valeur du pic de cortisolmie = 18 22 g/dl (500 600 nmol/l)

Summary receiver-operating characteristic (SROC) curves for high-dose (250{micro}g) cosyntropin tests in secondary adrenal insufficiency

Spcificit : 95% Sensibilit : 57%

Dorin, R. I. et. al. Ann Intern Med 2003;139:194-204

Test au synacthne 1 g

Injection intraveineuse de 1g de synacthne Prlvement veineux avant et 30 minutes aprs linjection Stimulus plus physiologique Seuils de rponse normale variables selon les tudes : 17 22,5 g/dl (400 620 nmol/l)

Dickstein G, jcem 1991; Park YJ, clin endocrinol 1999; Crowley S, 1993; Rasmusson S clin endocrinol 1996; Hurel SJ, clin endocrinol 1996; Tordjman K jcem 1995.

Ncessite une dilution

Prparation du synacthne

Enlever 1 ml dun solut de 250 ml de NaCL Diluer 1 ampoule de synacthne 250 g dans les 249 ml de solut restant Prlever 1 ml de la prparation Injecter in IVD

Receiver-operating characteristic curves for high-dose (250-{micro}g) and lowdose (1-{micro}g) cosyntropin stimulation tests for plasma cortisol levels obtained at 30 minutes in secondary adrenal insufficiency

Spcificit : 95% Sensibilit : 62%

Dorin, R. I. et. al. Ann Intern Med 2003;139:194-204

Test au synacthne

Forte suspicion clinique dinsuffisance surrnale secondaire

Tests dynamiques sur laxe hypothalamohypophyso-surrnalien

Test au synacthne normal

Dterminer le niveau datteinte

Concentration plasmatique dACTH

Test la mtyrapone

Hypoglycmie insulinique

Test la Corticotropin-Releasing Hormone (CRH)

Concentration plasmatique dACTH 8h : prcautions dans linterprtation

Conditions de prlvements biologiques

Traitements en cours

Concentration plasmatique dACTH 8h

Insuffisance surrnalienne primitive :

ACTH > 250 pg/ml Le plus souvent entre 400 et 1000 pg/ml

Insuffisance surrnalienne secondaire :

ACTH abaisse ou normale

Test la mtyrapone
Test court : Administration 0h per os de 30 mg/kg de poids de mtyrapone Prlvement sanguin 08h00 le lendemain matin pour dosage cortisolmie, ACTH, 11desoxycortisol

Rponse normale : Cortisol <138 nmol/l 11-DOC : 7-22mcg/dl

Cortisol<138 nmol/l 11-DOC<7mcg/dl Insuffisance surrnale

Hypoglycmie insulinique

Administration de 0.1UI/kg dinsuline IV Prlvements veineux pour dosage glycmie, cortisol, ACTH t 15, 30, 45, 60, 90 et 120 min Surveillance clinique + glycmies capillaires +++ Rponse normale : pic de cortisol plasmatique au cours du test > 550 nmol/L Respect des contre indications +++ Exploration somatotrope associe

Test la CRH

Injection de 100g de CRH humain synthtique en IVL Prlvements veineux pour dosage cortisol et ACTH t-15, 30, 45, 60, 90 et 120 min Distinction origine hypophysaire / hypothalamique de lIS, intrt thrapeutique ?? Test coteux, nombreux prlvements

Insuffisance surrnale relative

Situations critiques : augmentation de la disponibilit du cortisol (activation de laxe, augmentation

de la fraction libre du cortisol, modification de linactivation du cortisol)

Insuffisance surrnale relative = production sous optimale de cortisol durant un choc septique

Pas de consensus / critres diagnostiques ou / indications de traitement

Suspicion dInsuffisance surrnale

Cortisol de base, Test au synacthne

lev

Rsultats intermdiaires Suspicion dIS secondaire

Cortisol bas ACTH bas

Cortisol bas ACTH lev

Pas dIS

Mtyrapone Hypo insulinique

IS secondaire

IS primaire

Rponse Normale

Rponse absente ou insuffisante

Pas dIS

IS secondaire

Biologie de linsuffisance surrnale

Biologie spcifique ncessaire pour le diagnostic dIS

Pas de test parfait

Ncessit dune collaboration clinicobiologique