Fonctions surrnalienne et corticotrope

Philippe Chanson

A- Physiologie

CRH Rtrocontrle ngatif

Effets mtaboliques
Hyperglyc., lipolytique, catab.

Effets anti-inflammatoires

ACTH

SRA
Corticosurrnale (zone glomrule)

AH

Corticosurrnale (zone fascicule)

transcr. cytokines effets cytokines lipocortine ( Plipase A2) prod NO transcr gne rcepteur 2-ad effet mol. adhsion

Effets CV : ractivit vasc. Effets hydro-lectrolytiques

rabs. Na, scr. K colon, TCD AVP

aldostrone

cortisol
Rabsorption Na+ Scrtion de K+ TCD

Effets SNC Rponse au stress diphasique

Effets permissifs/mca. dfense Effets suppr./limiter csq H. stress

B- Adaptation chirurgie-ranimation

volution de lACTH et du cortisol aprs chirurgie ou en USI

Postop:
ACTH et cortisol ACTH (J2) Cortisol reste (par rponse surrnalienne)
Chirurgie lourde

Test au Synacthne

cortisol propelle gravit du stress volution biphasique

1re : mise en jeu phnomnes neurohumoraux en rponse agression (dlr, hypovol.. 2nde :parallle au infl post-agressif (cytokines)

cortisol ACTH

Polytraumatisme cortisol

Actions cortisol
++/ aigu ractions contre hte

ACTH

C- Problmes diagnostiques et thrapeutiques

Femme de 29 ans(1)
ATCD
Pharmacienne Contraception (Minulet) Polykystose rnale familiale

HDM
Depuis un an, asthnie, anorexie, amaigrissement (12kg) pisodes de voile noir , palpitations leffort ou lors passage orthostatisme, vertiges leffort Trandate

Femme de 29 ans(2)
Hospitalise en Mdecine
FC : 92/mn (repos) 140/mn (assise) 160/mn (debout) PA : 115/85 (sans hto) Pigmentation (mais dorigine maghrbine) Bilan biologique
Natrmie: 124 mmol/l , Na (u): 42 mmol/l Kalimie: 4.2 mmol/l, K(u): 21 mmol/l TCA allong, F. VIII: 50%, Willebrand : 64%

Suspicion de phochromocytome NMN: 715-1029 g/24h (N:80-360) MN: 109-159 g/24h (N:50-250)

Femme de 29 ans(3)
Suspicion insuffisance surrnale
Cortisol : 3.1g/dl (N 8h: 12-22) ACTH : 1220 pg/ml (N 8h: 10-60) Test au Synacthne : 3.1 3.4 g/dl

Dcompensation
chute TA, tachycardie: 100/mn, natrmie : 120 mmol/l, kalimie : 5.4 mmol/l Srum physiologique, hydrocortisone, fludrocortisone

Bilan tiologique :
Scanner surrnales Ac anti-21hydroxylase++

Rtrocontrle ngatif

CRH

SRA
Corticosurrnale (zone glomrule)

ACTH

AH

Corticosurrnale (zone fascicule)

Insuffisance surrnale priphrique (maladie dAddison)

Dficit en cortisol Dficit en aldostrone

aldostrone

cortisol
Rabsorption Na+ Scrtion de K+ TCD

Linsuffisance surrnale aigu (1)

Clinique :
Fivre +++ Anorexie, douleurs abdominales Asthnie, adynamie ou agitation PA basse collapsus

Linsuffisance surrnale aigu (2)

Biologie Hyponatrmie Hyperkalimie Acidose modre Ure augmente Hypoglycmie

Linsuffisance surrnale aigu (3)

Diagnostic
Facile si lhistoire est connue Sinon, difficile :
Y penser devant tout collapsus avec hyponatrmie et hyperkalimie Dosage cortisol et ACTH +++ Rponse au traitement

Linsuffisance surrnale aigu (4)

Circonstances tiologiques particulires lAnesthsie-

Ranimation

Dcompensation IS chronique
Arrt du traitement substitutif (vomissements, patient jeun, malade inconscient) Augmentation des besoins chirurgie, accouchement, infection, traumatisme) A part : dviation du mtabolisme du cortisol par inducteur enzymatique

NORMAL
6-Hydroxylase

Cortisol

6 OHCortisol

Effets biologiques

Foie

Pas deffets biologiques

TRAITEMENT PAR INDUCTEUR ENZYMATIQUE (RIFAMPICINE)

Rifampicine

6-Hydroxylase
Cortisol
Foie Effets biologiques

+++

6 OHCortisol
Pas deffets biologiques

ACTH

NORMAL
+ 6-Hydroxylase
6 OHCortisol

Cortisol

Effets biologiques

Foie

Pas deffets biologiques

TRAITEMENT PAR INDUCTEUR ENZYMATIQUE (RIFAMPICINE)

Rifampicine

ACTH + Cortisol

6-Hydroxylase
Foie

+++

6 OHCortisol
Pas deffets biologiques

Effets biologiques

ACTH

NORMAL
+ 6-Hydroxylase
6 OHCortisol

Cortisol

Effets biologiques

Foie

Pas deffets biologiques

TRAITEMENT PAR INDUCTEUR ENZYMATIQUE (RIFAMPICINE)

Rifampicine

ACTH +
Cortisol

6-Hydroxylase
Foie

+++

6 OHCortisol
Pas deffets biologiques

Effets biologiques

Linsuffisance surrnale aigu (5)

Circonstances tiologiques particulires lAnesthsie-

Hmorragie bilatrale des surrnales

Hmorragie massive et spontane Y penser +++ chographie, scanner font le diagnostic Facteurs de risque
Maladie thrombo-embolique Troubles de coagulation Postop, postpartum Sepsis

Ranimation (suite)

Linsuffisance surrnale aigu (6)

Diagnostic de lhmorragie bilatrale des surrnales :
Collapsus + Facteurs de risque + Tableau vocateur (douleurs abdominales, fivre, hyponatrmie, hyperkalimie, baisse de lHb) traitement scanner Ultrieurement dosage du cortisol et de lACTH

Traitement de lISA
Hydrocortisone 100mg IV puis 50-100mg/6h Remplissage srum sal (4000cc/24h)

Linsuffisance corticotrope (1)

Homme de 65 ans (1)

ATCD
Pneumothorax spontan 20 ans HTA (Sotalex) K pidermode du plancher buccal (1987) opr + RXT

HDM
Depuis 1 an : dysurie, pollakiurie, fivre 38 04/95 :biopsie adnome prostate prostatite granulomateuse 10/95 : rtention aigu durines rsection trans-urthrale abcs 01/96, fivre 38-385, ECBU 15/05/96, prise AINS 23/05/96 : mlena hospit chir, fivre 39 + pics 40, hmoc
Bilan : cho cardiaque, RX thorax, Scanner thoraco-abdominal

Scanner abdominal

Homme de 65 ans (2)

06/06/96 Mdecine Interne
Origine fivre ? Pulmonaire ? Urologique (cf pididymes) ? Sortie le 21/06/96 BK positifs (crachats, urines) Anti- le 11/07/96

Radio de thorax (20/6/96)

Radio de Thorax (11/7/96)

Homme de 65 ans (2)

06/06/96 Mdecine Interne
Origine fivre ? Pulmonaire ? Urologique (cf pididymes) ? Sortie le 21/06/96 BK positifs (crachats, urines) Anti- le 11/07/96

12/07/96
Natrmie = 135 mmol/l, Kalimie = 3.3 mmol/l, ure = 3.4 Rimifon : 300 mg, Rifampicine :600 mg, Pirilne : 1500 mg puis Myambutol : 1200 mg

26/07/96
Aggravation troubles de dglutition Dtresse respiratoire Intubation ventilation RX thorax : foyer de pneumopathie G sur microrticulonodulaire Asp. bronchiques : Klebsiella et Coli

Radio de thorax (26/07/96)

JO FC
21h 0h 3h 6h 9h

140

80 DC 10 7.5 RS 5 500 300

PA 150 100 50 0

Ad (mg/h) NAd (mg/h) DA (g/kg/mn

8 4

Dopamine

Adrnaline

Noradrnaline

0
Rempl. 2CG 3CG

JO FC

J1

J2

J3 J4 J5

21h 0h 3h 6h 9h 12h 15h 18h 21h 0h 3h 6h 9h 12h

140

80 DC 10 7.5 RS 5 500 300

PA 150 100 50 0

Ad (mg/h) NAd (mg/h) DA (g/kg/mn

8 4

Dopamine

Adrnaline

Noradrnaline

0
Rempl. 2CG

*
3CG

100

50

50

50

50

HSHC

*Synacthne: t0: 8.1 g/dl t60: 13.7 g/dl

Scanner abdominal (22/08/96)

Homme de 65 ans (3)

Rvaluation distance
Cortisol 8h = 6.9 g/dl, ACTH = 18 pg/ml (N:10-60) Test au Synacthne : Cortisol 6.9 g/dl17.9 g/dl Test la mtopirone :Compos S 0.24 g/dl 7.6 g/dl ACTH 18 pg/ml 51 pg/ml Aldostrone : 79 pg/ml (N), rnine : 4 pg/ml (N)

Insuffisance corticotrope

IRM

CRH Rtrocontrle ngatif

Insuffisance corticotrope
Dficit en cortisol Pas de dficit en aldostrone

SRA
Corticosurrnale (zone glomrule)

AH

ACTH

Corticosurrnale (zone fascicule)

aldostrone
cortisol
Rabsorption Na+ Scrtion de K+ TCD

Hyponatrmie de linsuffisance corticotrope

Insuffisance en cortisol : Hyponatrmie de dilution
Scrtion inapproprie dADH Hypersensibilit lADH

Pas dinsuffisance en minralocorticodes : Pas de fuite sode

Selle turcique vide post-hypophysite (?)

21 18 20 17 19
1 12 11 13 14 9 8 6 7 16 15

10

3 4 5

O
Dose quiv (mg) Activ gluco -cort. Activ minra -locort 1/2 vie plasm (mn) 1/2 vie bio (h)

Corticodes
Double liaison C4-C5 Ctone C3 Fluor C9 Double liaison C1-C2 Mthyl C6 Mthyl C16

Hydrocortisone

25.0

80-115

8-12

Prednisone
Prednisolone
Mthylprednisolone

5.0
5.0 4.0 0.75 0.75

4
4 5 25 25

0.8
0.8 0.5 0 0

160
115-250 80-180 110-120 130-330

12-36
12-36 12-36 36-72 36-72

+
+ + + +

+
+ + + + + +

+
+ + + + + + +

Dexamthasone Bthamthasone

CRH

Rtrocontrle ngatif

AH

ACTH

corticosurrnale

cortisol
Effets priphriques

CRH

Rtrocontrle ngatif
AH
ACTH

corticosurrnale

Corticodes

cortisol

Effets priphriques

CRH

Inertie du freinage corticotrope

AH
ACTH

corticosurrnale

Corticodes

cortisol

Effets priphriques

INSUFFISANCE SURRNALE

Insuffisance corticotrope postcorticothrapie

Freinage corticotrope dautant plus important que corticothrapie
Forte dose et/ou prolonge
> 7.5 mg prednisone-quivalent > 15 jours

Systmique versus locale (articulaire, cutane ou inhale) Continue versus alterne

Prvalence exacte inconnue

probablement rare car mdecins ont appris rduire les doses

Diagnostic diffrentiel:
Rebond de la pathologie sous-jacente Syndrome de sevrage des corticodes Remise aux corticodes amliore symptmes puis resevrage

Insuffisance corticotrope
Tableau clinique
Signes non spcifiques : fatigue, adynamie, anorexie, nauses, myalgies, arthralgies, hypoTA, hypoglycmies Dcompensation aigu : hypoTA svre collapsus (vasoplgie incomptence myocardique), hyponatrmie +++

Diagnostic exclusivement biologique

Cortisolmie distance de la prise du corticode (cf raction croise) preuves dynamiques

Quel est vraiment le risque dinsuffisance corticotrope chez un patient trait par une corticothrapie au long cours ?
Insuffisance corticotrope existerait chez 1% des patients traits par corticodes Priopratoire : insuffisance surrnale aigu (complications hmodynamiques ou mtaboliques) compliquant une insuffisance corticotrope postcorticothrapie exceptionnelle : < 1% Nanmoins couverture systmatique

Comment, en pratique, tester la fonction corticotrope aprs arrt dune corticothrapie ?

Arrt corticothrapie

Substitution par hydrocortisone 20 mg/j

Tous les 3 mois : dosage de cortisol 8h Cortisol < 10 g/dl 10 < Cortisol <19 g/dl Test au Synacthne Anormal Refaire test au Synacthne 3 mois plus tard Normal Fonction corticotrope normale Arrt de la substitution par HC Cortisol > 19 g/dl

Couverture pri-opratoire
Besoins en HC : dose peine > la dose substitutive ! Interventions mineures (hernie inguinale, procdures < 1h) : 25 mg/j HC pendant 1 jour Interventions modres (cholecystectomie, PTH) : 50-75 mg/j HC pendant 1-2 jours Interventions lourdes (chirurgie cardiaque, transplantation, , colectomie totale) : 100-150 mg/j HC pendant 2-3 jours

Linsuffisance surrnale relative des patients svrement malades : mythe ou ralit ?

Rponse normale de laxe HHS lors dun stress ?
volution biphasique Parfois 50 g/dl Rupt. AAo : moy=27g/dl
Chirurgie lourde

cortisol ACTH

Mortalit corrle la cortisolmie (37vs24 g/dl) Quelle est la limite infrieure de la normale en cas de maladie svre ?
10 g/dl ? 20 g/dl ? Test au Synacthne ?

Polytraumatisme

cortisol

ACTH

Linsuffisance surrnale relative des patients svrement malades : mythe ou ralit ? (suite)
Test au Synacthne : chez la plupart des patients, cortisol > 18 g/dl mais si cortisolmie dj leve sera modre
car axe HHS dj surstimul ou car surrnale incapable de rpondre (ins. surrnale relative) ?
Lsions prexistantes surrnales ou hypophyse Destruction aigu (hmorragie, infection) Hypoperfusion ou effet des cytokines Mdicaments (inducteurs enzymatiques, inhibiteurs de la stroidognse)

Cela justifie-t-il pour autant une corticothrapie ?

Linsuffisance surrnale relative des patients svrement malades : mythe ou ralit ? (suite)
Premires tudes dans le choc septique avec fortes doses pas deffets bnfiques tudes plus rcentes
Doses plus physiologiques (100-300 mg HC) Patients en choc, haut-dbit, dfaillance multiviscrale Corticodes acclrent sevrage catcholamines et ventilation, amliorent survie Mca ?
Pas de lsion surrnalienne anatomique Dsensibilisation des rcepteurs adrnergiques ? par les concentrations leves de GC ? de catcholamines ? GC resensibiliseraient les rcepteurs aux catcholamines ?