Evolutions

Ce mois-ci, la rdaction a retenu dans la presse franaise et internationale 4 avances mdicales qui pourraient sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.
* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

HTA : le captopril dmontre son efficacit sur la morbidit et la mortalit cardiovasculaire

ci. La comparaison ne sest pas faite selon la lourde technique du double insu, mais selon la technique PROBE, o les rsultats sont analyss en aveugle par un groupe dexperts indpendants, ignorant le traitement suivi par les diffrents patients. Ce procd amliore notamment lobservance. Au bout de 6 ans de suivi, le captopril sest montr aussi efficace que le btabloquant pour la rduction de la morbidit et de la mortalit cardiovasculaire (voir schma). Le risque dAVC tait diminu sous captopril, mais moins que sous btabloquant (risque suprieur de 25 % sous captopril), sans doute du fait dune moindre baisse de la diastolique et dun plus grand nombre de sujets ayant des antcdents dAVC dans le groupe captopril. En revanche, la mortalit cardiovasculaire tait infrieure de 23 % sous captopril. Le captopril sest mme montr suprieur au comparateur en ce qui concerne le risque diabtique. Le risque de dvelopper un diabte durant les 6 ans de ltude tait rduit de 14 % sous captopril (6,1 % contre 6,9 % ; p = 0,04). Chez les 575 patients dj diabtiques linclusion, le captopril a t le plus efficace : le risque dvnement cardiovasculaire tait rduit de 41 % par rapport au comparateur (p = 0,018), et le risque dinfarctus rduit de 66 % (p = 0,002). Communication du Pr Lennart Hansson (Sude) lors du congrs 1998 de lInternational Society of Hypertension (ISH), Amsterdam.

Le JNC VI sur lhypertension (Joint National Committee, assemble de consensus amricain) avait, la fin de lanne dernire, dcrt que seuls les antihypertenseurs ayant dmontr leur efficacit sur la morbidit et la mortalit cardiovasculaires en prvention primaire devaient tre considrs en premire intention dans lHTA tout venant . A lpoque, seuls les btabloquants et les diurtiques rpondaient cette condition. Aujourdhui, le captopril, qui avait inaugur la classe des inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC), vient de rejoindre ce club trs ferm. On le sait, le captopril (ainsi que quelques autres IEC) avait dj dmontr son action de life-saver dans le post-infarctus (tude ISIS 4), linsuffisance cardiaque (tude SAVE), la nphropathie diabtique Avec ltude CAPPP (CAPtopril Prevention Project), il montre que son action stend la prvention primaire dans lhypertension isole. CAPPP est une tude contrle, multicentrique, qui a compar le captopril (50 100 mg/j) un btabloquant chez 10 985 patients de 25 66 ans ayant une HTA essentielle, qui ont t traits pendant 6 ans en moyenne. En cas dinefficacit dun des mdicaments utiliss, un diurtique tait asso-

Risque dvnement cardiovasculaire pendant les 6 ans de suivi moyen

6,6 %

6,1 %

Captopril ( diurtique)

Btabloquant ( diurtique)

Le captopril a dmontr son quivalence un traitement de rfrence dans la prvention de la morbimortalit de lHTA essentielle.

Mort subite du nourrisson : rechercher un QT long chez les enfants haut risque
Le QTc moyen des nourrissons dcds de mort subite est plus long que celui des autres.

Vivants 1 an (n = 9 725)

Dcds dautres causes (n = 10)

Dcds de SMSN (n = 24)

Le syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) est dorigine multifactorielle, mais les causes en demeurent inconnues. Des mdecins italiens ont tent de confirmer lhypothse selon laquelle lallongement lectrocardiographique de lintervalle QT pourrait, en augmentant le risque darythmies ventriculaires, favoriser la survenue de ce syndrome. Ils ont ainsi enregistr, entre 1976 et 1994, les lectrocardiogrammes du troisime ou quatrime jour de vie de 34 442 nouveau-ns quils ont suivi pendant un an. Durant cette priode, 34 nourrissons sont dcds, dont 24 de mort subite du nourrisson. Chez ces derniers, lintervalle QT corrig (en fonction de la frquence cardiaque) tait plus long que celui des enfants survivants ou dcds dautre cause. De plus, un nourrisson sur deux victime de mort subite avait un QTc allong (> 440 msec), contrai-

rement tous les autres nourrissons. Ces rsultats montrent donc que lallongement de lintervalle QT constitue un facteur de risque important (risque de SMSN multipli par 41,3), plus encore que les facteurs de risque traditionnels tels que position ventrale et tabagisme maternel. Alors en pratique, faut-il effectuer un dpistage systmatique de cette anomalie chez les nouveaux ns ? Selon les auteurs, celui-ci pourrait tre justifi aprs des tudes cot-efficacit. En revanche, comme le soulignent deux ditorialistes amricains, le dpistage du QT long chez les nourrissons haut risque (histoire familiale de SMSN ou de syndrome du QT long, ou antcdent dincident aigu potentiellement fatal) est tout fait justifi. Schartz P.J. et al., N Engl. J. Med 1998 ; 338 : 1709-14.

N 50 1998 A.I.M.

QTc (msec)

Etude HOT : la PAD idale est de 83 mm Hg

Evnements cardiovasculaires majeurs par 1 000 patients-annes

Courbe en J : hypothse carte

Sachez-le aussi
Le tabac accrot le risque dAlzheimer
La controverse sur ce sujet se poursuit avec la rcente publication dune tude qui, lencontre des rsultats dun travail nerlandais publi en 1995 dans le BMJ, conclut linfluence dltre du tabac sur la maladie dAlzheimer. Le risque pour les fumeurs de dvelopper une dmence de type Alzheimer est multipli par 2,3 par rapport aux non fumeurs (et le risque de dmence en gnral est multipli par 2,2). Ce surrisque ne semble pas se manifester chez les sujets porteurs du gne 4 de lapoprotine E4 lui-mme facteur de risque dAlzheimer. En ralit, leffet protecteur du tabac navait t mis en vidence que chez des porteurs dun allle 4. Linteraction entre nicotine et Apo E4 se confirme et pourrait clairer ltiologie de la maladie dAlzheimer. Ott A. et al., Lancet 1998 ; 351 : 1840-43

Mme traits, les patients hypertendus sont davantage exposs aux complications cardiovasculaires que les patients normotendus. Il semblerait que la rduction de leurs chiffres tensionnels ne soit pas optimale, mais au fait, connat-on vraiment les objectifs optimaux de la prise en charge thrapeutique de lhypertension ? Cest pour tenter de les dterminer quune grande tude pidmiologique, ltude HOT (Hypertension Optimal Treatment) a t ralise linitiative des Laboratoires Astra, avec laval de la Socit Europenne de lhypertension. 18 790 patients hypertendus ont donc t recruts dans 26 pays dEurope, dAmrique et dAsie. La dure moyenne de suivi a t de 3,8 ans. Rappelons les objectifs de cette tude : dterminer, des trois niveaux de pression diastolique (PAD) cible retenus : 90, 85 et 80 mm Hg, celui saccompagnant de la plus forte baisse de morbidit et de mortalit cardiovasculaire ; savoir si un abaissement trop important de la PAD entrane un accroissement de la morbi-mortalit cardiovasculaire (courbe de morbi-mortalit en J) ; valuer contre placebo lintrt, pour la prvention primaire des accidents cardiovasculaires majeurs, dajouter au traitement antihypertenseur de lacide actylsalicylique faible dose. Le choix du traitement antihypertenseur de base sest port sur la flodipine, inhibiteur calcique haute slectivit vasculaire. G Les rsultats ont montr que labaissement de la PAD une valeur de 83 mm Hg correspondait au risque minimal, permettant de prvenir 5 10 vnements cardiovasculaires majeurs pour 1 000 patients traits par an, soit une rduction de 30 % du risque dvnement cardiovasculaire majeur. Le bnfice nest pas augment, mais le risque nest pas accru si la PAD est rduite au-dessous de 83 mm Hg. G Contrairement ce que certains avaient pu voquer, il nexiste donc pas de courbe en J du risque en fonction de la PA (mais lditorial du Lancet rappelle quune dose dantihypertenseur excessive peut

PAD moyenne Evnements cardiovasculaires majeurs par 1 000 patients-annes

PAS moyenne

Incidence estime des vnements cardiovasculaires en fonction de la pression artrielle diastolique obtenue. La plus faible incidence correspond une PAD de 82,6 mm Hg et une PAS de 138,5 mm Hg.

Linterfron rduit le risque de cancrisation en cas dhpatite virale chronique

Les cirrhoses post-hpatitiques (hpatite B et C) dgnrent souvent en carcinome hpatique. Une quipe de Pise (Italie) a men une analyse rtrospective de donnes portant sur 913 patients porteurs dune hpatite virale chronique ou dune cirrhose post-hpatitique. Ils ont ainsi montr que le traitement par interfron diminuait de moiti le risque de cancrisation. Cette rduction semble plus marque chez les patients porteurs dune hpatite C chronique mais non infects par lhpatite B. International Interferon Hepatocellular Carcinoma Study Group, Lancet 1998, 351 : 1535-39.

comporter ses propres risques : effets secondaires ou cot conomique excessif). G Ladjonction dAAS faible dose (75 mg) au traitement antihypertenseur sest traduite par une rduction significative, de lordre de 15 % du nombre dvnements cardiovasculaires majeurs (8,9 par 1 000 patients/annes contre 10,5 sous placebo). Cette rduction est surtout marque pour les infarctus du myocarde ( 36 %). Lincidence des AVC nest pas accrue. Ltude HOT apporte donc la preuve que la rduction agressive de la PAD dans lHTA apporte de rels bnfices sans risque notable, et que lassociation systmatique daspirine doit tre envisage. Hansson L. et al., Lancet 1998 ; 351 : 1755-62.

Leptine : aprs la souris, elle fait maigrir lhomme

Prsents lors de la runion annuelle de lAmerican Diabetes Association (ADA) Chicago, les rsultats dune tude ralise par A. Greenberg et son quipe (Tufts University, Boston) ont mis en vidence les effets amaigrissants de la leptine chez lhomme. Chaque jour, 123 adultes ont reu, par voie injectable, soit un placebo soit des doses variables dune leptine synthtique. Cinquantetrois des sujets taient de poids normal et 70 modrment obses. Ces derniers taient soumis paralllement un rgime rduisant lapport nergtique quotidien de 500 calories par rapport aux besoins thoriques. Au bout de 6 mois, les sujets appartenant au groupe recevant de la leptine au dosage le plus lev avaient perdu environ 8 % de leur poids, contre 1,5 2 % dans le groupe placebo. Selon lauteur, ce traitement, dnu semble-t-il deffets secondaires significatifs, mrite dtre valu sur des populations plus importantes. Selon dautres travaux mens lUniversit dIndiana et galement prsents lors de la runion de lADA, la leptine pourrait, chez lhomme, favoriser le mtabolisme des glucides dans les adipocytes.

Infarctus sans onde Q : dabord ne pas nuire !

W.E. Boden et ses collaborateurs en ralisant un essai randomis chez des patients victimes dun infarctus sans onde Q dans les 72 heures prcdentes et comparant 462 patients recevant un traitement invasif 458 autres patients bnficiant dun traitement conservateur. Ce dernier, dfini par ladministration dun traitement mdical associ des tests non invasifs, tait suivi dun traitement invasif ultrieur en cas dapparition dune ischmie spontane ou inductible. Pendant la premire anne de suivi, les patients ayant reu un traitement invasif prsentaient des rsultats moins satisfaisants. Les patients victimes dun vnement dfini par le critre de jugement principal : dcs ou infarctus non fatal, taient plus nombreux, au moment de la sortie de lhpital dans le groupe trait de faon invasive (36 contre 15, p = 0,004), de mme que les patients dcds (21 contre 6, p = 0,007). Cette diffrence se retrouve galement aprs un mois et aprs un an. Concernant la mortalit globale, aucune diffrence significative ntait note entre les deux groupes de patients. A lissue de ce travail, les auteurs concluent que la plupart des patients victimes dun infarctus du myocarde sans onde Q ne tirent aucun bnfice supplmentaire dun traitement invasif prcoce systmatique. Un traitement conservateur est la fois sr et efficace. Boden W. E. et al, N. Engl. J. Med. 1998, 338 : 1785-1792.

Le traitement habituel de linfarctus du myocarde sans onde Q relve le plus souvent dune stratgie invasive (ou plus exactement agressive) comportant une coronarographie systmatique suivie dune revascularisation myocardique. Mais cette stratgie simpose-t-elle toujours vraiment ? Cest ce quont cherch savoir
Devant un infarctus sans onde Q, il semble prfrable de ne pas agresser le patient. Probabilit de survie Stratgie conservatrice Stratgie agressive

Jours de suivi aprs randomisation