A.I.M.

- 1999 - N 61
Cardio-psychiatrie
L
es sujets de type A sont ports accomplir
de plus en plus de choses en un temps de plus
en plus court. Ils aiment la comptition, sen-
gagent dans le travail ou le jeu pour gagner, et
convoitent la performance. Ils sont vifs, marquent
frquemment des signes dimpatience et supportent
mal les temps morts ou tout obstacle venant diff-
rer latteinte de leurs objectifs. Ils sont particulire-
ment stimuls par les chances tenir et expriment
cette disposition lagir et cette combativit en puis-
sance aussi bien travers une tension permanente
de leur musculature faciale qu travers certaines ca-
ractristiques prosodiques de leur langage (rythme
rapide, voix explosive, anticipation des paroles de
linterlocuteur lorsque ce dernier cherche ses mots).
Il a t dit que de tels traits de comportement
taient largement encourags par la civilisation in-
dustrielle de type occidental, cette dernire favori-
sant tout particulirement ceux, parmi ses membres,
qui sont capables de rflchir et dagir vite, ont les-
prit de comptition et un souci de productivit.
Les sujets ne prsentant pas de traits de type A
sont dsigns comme des individus du type B .
G Il existe deux mthodes dvaluation du
type A : lhtro-valuation (au cours dun entre-
tien) et lauto-valuation ( laide de questionnaires).
Linterview structure (SI) est une technique
dentretien o linvestigateur impatiente et agace le
sujet, afin de faire merger au mieux les manifesta-
tions de type A (Rosenman, 1978).
Le questionnaire de Jenkins (ou JAS) (Jen-
kins et al., 1979), le questionnaire de Bortner (Bort-
ner, 1969) et le questionnaire de Framingham
(Haynes et al., 1978) sont des techniques dauto-va-
luation. Le JAS permet de mesurer, au sein mme
du profil comportemental, trois composantes es-
sentielles : speed and impatience (S, ou rapidit
et impatience), job involvement (J, ou implica-
tion dans le travail), et hard-driving (H, ou com-
ptitivit-combativit) (cf. tableaux 1 et 2).
La validit prdictive des auto-questionnaires
varie dune tude lautre. Il semble que linterview
structure constitue le meilleur outil prdicteur, car
un certain nombre dindividus de type A peuvent
minimiser volontairement ou mconnatre les traits
dimpatience, et surtout dhostilit, qui caractrisent
leur faon dtre, alors que de telles manifestations
ont moins de chances dchapper un observateur
averti (Booth-Kewley & Friedman, 1987)
Dans plusieurs tudes, le profil
comportemental de type A sest rvl
constituer un facteur de risque
coronarien indpendant des autres
facteurs de risque classiques (ge,
tabac, cholestrol, pression artrielle).
La Western Collaborative Group Study (Ro-
senman et al., 1976) est la premire tude pros-
pective dcisive qui ait t mene dans ce champ.
Le suivi, pendant 8 ans et demi, de 3524 employs
de sexe masculin, gs de 39 59 ans, a permis de
mettre en vidence une surmorbidit coronarienne
chez les individus de type A, avec un risque rela-
tif (RR) de 2,7 par rapport aux individus de type
B, et de 2 aprs ajustement sur les facteurs de
risque biologiques. Ltude du Groupe coopra-
tif franco-belge (1983) retrouve galement un RR
dvnements coronariens majeurs de 2, chez des
individus du type A (quartile le plus lev au ques-
tionnaire de Bortner) compars des sujets du type
B (quartile le plus bas) (cf. fig. 1).
Des rsultats comparables proviennent de la
classique Framingham Heart Study, la valeur pr-
dictive du profil comportemental de type A tant
dautant plus forte que les sujets appartenaient
des catgories de risque biologique lev (Haynes
et al., 1980) (cf. fig. 2).
Il a t galement montr, chez des sujets hos-
pitaliss pour subir une coronarographie, que la s-
vrit des lsions coronariennes tait lie trois
facteurs : le sexe (lsions plus svres, ge gal,
chez les hommes), le profil comportemental de type
A, et, enfin le degr dhostilit caractrisant la fa-
on dtre habituelle de lindividu (Williams et al.,
1980) (cf. fig. 3).
Enfin, un essai interventionnel comparatif et ran-
domis, visant modifier, aprs infarctus, les ca-
ractristiques les plus nocives du profil com-
portemental de type A, a confirm lintrt de tels
programmes thrapeutiques pour la prvention des
rcidives dinfarctus (Recurrent Coronary Preven-
tion Project, Friedman et al., 1986)
(1)
.
Dautres tudes, dont la Multiple Risk Factor In-
tervention Trial (Shekelle, Ulley et al., 1985), le Ho-
nolulu Heart Program (Cohen et al., 1985), le
Beta-blocker Heart Attack Trial (Rubermann et al.,
Profil comportemental de type A
et risque coronarien
Source :
Cet article est une adaptation dun chapitre du
livre Anxit et insuffisance coronarienne, par le
Pr Silla M. Consoli (Paris).
Le Pr Consoli est professeur de Psychiatrie au
CHU BroussaisHtel-Dieu. Travaillant rguli-
rement en collaboration avec des cardiologues,
il est lauteur de plusieurs publications sur les
points de rencontre de la Psychiatrie et de la
Cardiologie.
Anxit et insuffisance coronarienne, publi par
Novartis Pharma, tudie lanxit comme compli-
cation de la maladie coronarienne ou comme fac-
teur de risque cardiovasculaire. Ce livre plaide pour
une prise en charge globale du coronarien et pour
des mesures simples de communication avec le
patient, mesures qui dpendent, pour lessentiel,
du cardiologue et du gnraliste. Illustr de nom-
breux exemples concrets qui en rendent la lecture
aise, Anxit et insuffisance coronarienne est un
document pdagogique utile tant aux gnralistes
quaux cardiologues et aux psychiatres.
Prcisons que les rfrences bibliographiques
indiques dans ce texte figurent bien sr de fa-
on complte dans la bibliographie de louvrage
du Pr Consoli.
Anxit et insuffisance coronarienne est distri-
bu par les dlgus mdicaux de Novartis
Pharma.
Pr Silla M. Consoli
Le profil comportemental de type A (ou pattern A), dcrit il y a bientt quarante ans,
constitue un style de rapport lenvironnement caractris par une position de lutte
contre le temps et les autres, cens saccompagner dune hyper-ractivit
hmodynamique et neuro-humorale au stress et contribuer, de manire substantielle,
linstallation et lvolution de linsuffisance coronarienne (Friedman & Rosenman, 1959).
G Ponctualit
G Comptitivit
G Anticipation dans la
conversation
G Rapidit daction
G Impatience
G Engagement fond
G Activits multiples
G Parole nergique
G Qute de la recon-
naissance sociale
G Rapidit pour man-
ger, marcher
G Exigence lgard de
soi-mme
G Dmonstrativit
G Polarisation par le tra-
vail
G Ambition sociale
Tableau 2. Les quatorze caractristiques
du profil comportemental de type A
au questionnaire de Bortner
(Daprs Bortner, 1969)
Tableau 1. Les trois composantes du profil
comportemental de type A explores par
le questionnaire de Jenkins
G Sentiment durgence du temps
G Combativit Comptitivit Sens du dfi
Besoin de rivaliser
G Polarisation par le travail
1984), nont pas permis de confirmer la valeur pr-
dictive du profil comportemental de type A comme
facteur de risque cardiovasculaire.
G En y regardant de plus prs, ltude des com-
posantes du JAS fait apparatre que llment le plus
toxique de ce profil serait la composante
combativit-comptitivit , alors que lim-
plication dans le travail serait mme plutt pro-
tectrice. La mta-analyse effectue par Booth-Kew-
ley et Friedman (1987) souligne dailleurs le rle
majeur jou par lhostilit et la colre dans linsuf-
fisance coronarienne.
Les rsultats des principales enqutes prospec-
tives sur la valeur prdictive du profil comporte-
mental de type A sont rsums dans le tableau 3.
Il apparat que le type A doit tre
considr davantage comme un facteur
de risque coronarien chez des individus
en bonne sant, que comme un facteur
pronostique aprs un infarctus ou chez
des sujets prsentant dj une atteinte
athrosclreuse coronarienne.
G Les sujets de type A ont tendance se fixer des
objectifs plus levs que la population gnrale, sans
pour autant tirer enseignement de leurs checs ven-
tuels, puisque ces derniers, plutt que de donner lieu
une rvision des objectifs, conduisent de tels sujets
un dni des difficults rencontres et des atti-
tudes de surcompensation (fixation de nouveaux
objectifs encore plus levs) (cf. fig. 4).
Leffet pernicieux du profil comportemental de
type A semble donc passer par la multiplication des
stress rencontrs et par le maintien de lorganisme
dans un tat dalerte rptitif. Les modifications
hmodynamiques et humorales lies au stress sont
dailleurs diffrentes chez les sujets du type A et
chez les sujets du type B : en effet, si llvation de
la frquence cardiaque et de la pression artrielle
(systolique ou diastolique) en situation de stress ne
discrimine pas les deux catgories de sujets, les s-
crtions dadrnaline, de noradrnaline et de cor-
tisol, la diminution des rsistances artrielles mus-
culaires (et laugmentation concomitante du dbit
vasculaire musculaire, interprtable comme une
prparation laction ), sont, dans les mmes
conditions, plus nettes chez les individus de type A
N 61 - 1999 - A.I.M.
Figure 2 Incidence, estime sur 10 ans, dvnements coronariens dans la cohorte de Framingham (Daprs
Haynes et al., 1981).
Hommes de type A
Hommes de type B
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dciles de risque biologique (HTA, etc.) dinsuffisance coronarienne
Figure 3 Pourcentage de sujets ayant au moins une
stnose coronarienne svre la coronarographie
(Daprs Williams et al., 1980).
Hostiles
Non hostiles
Type B Type A Type B Type A
Femmes Hommes
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Figure 1 Incidence annuelle des cardiopathies
ischmiques dans lEtude cooprative franco-belge
(1983).
1er 2e 3e 4e
quartile quartile quartile quartile
(= type B) (= type A)
Score
au
Bortner
Incidence des cardiopathies
Western Collaborative
A > B
A > B pour les rcidives non fatales
Group Study (Rosenman et al., 1976) A < B pour la mortalit (?)
Framingham
A > B
Heart study (Haynes et al., 1980-1981)
Belgian-French
A > B
Pooling Project (Groupe Coopratif Franco-Belge, 1983)
Honolulu
NS
Heart Program (Cohen et al., 1985)
Multiple Risk Factor
NS
Intervention Trial (Shekelle, Ulley et al., 1985)
Beta-Blocker Heart Attack
NS
Trial (Rubermann et al., 1984)
Multicenter Post-Infarct
NS
Group Study (Case et al., 1985)
Aspirin Myocardial
NS
Infarction Study (Shekelle, Gale et al., 1985)
Recurrent Coronary
A non traits > A traits
Prevention Project (Friedman et al., 1986)
Facteur Facteur
de risque pronostique
Tableau 3 Rsultats des principales enqutes prospectives sur la valeur prdictive du profil comportemental de type A.
Fixation dobjectifs
plus levs que la moyenne
Risque dchec
accru
Succs
Echec
Rectification
des objectifs
Ngation
et surcompensation
Figure 4 Cercle vicieux de la surenchre de performance chez les individus de type A.
%
% %
(Williams et al., 1982). Par ailleurs, lanalyse spec-
trale de la frquence cardiaque au cours dun test de
stress (calcul mental) chez des tudiants en bonne
sant montre que le rapport entre la bande de basse
frquence et la bande de haute frquence est plus
lev chez les sujets de type A que chez les sujets
de type B, indiquant ainsi chez eux un dsquilibre
de la balance vago-sympathique en faveur du
sympathique, alors que le seul critre de laccl-
ration cardiaque au cours du stress ne permet pas de
les diffrencier (Kamada et al., 1992).
G Lattitude combative qui caractrise les indi-
vidus de type A et les expose des sollicitations
neuro-humorales rptes pouvant contribuer lins-
tallation dune insuffisance coronarienne peut para-
doxalement se mettre leur service lorsquils sont
confronts au stress, voire au dfi, que constituent
la survenue dun infarctus et lobligation davoir
sengager dans un projet de soins. Cest un tel effet
paradoxal que suggre en effet la reprise des don-
nes de suivi de la Western Collaborative Group
Study (Ragland et al., 1988) (figure 5), montrant une
moindre mortalit distance de linfarctus chez
les individus de type A que chez les individus de
type B.
Remarquons toutefois que cette publication a t
critique car, dune part, le profil comportemental
des sujets de cette tude avait t valu plusieurs
annes avant linfarctus, dans le cadre dune enqute
prospective concernant des individus indemnes din-
suffisance coronarienne, et na pas t mesur nou-
veau aprs linfarctus ; dautre part, une partie des
individus de type A de cette population a bnfici
aprs linfarctus de techniques cognitives et com-
portementales destines attnuer les traits du
type A! I
Pr Silla M. Consoli
(1) Ces rsultats sont dvelopps par ailleurs dans le
livre du Pr Consoli (NDLR).
n 61 1999 A.I.M.
Monsieur W. consulte environ six mois aprs un infarctus du myo-
carde ; il souhaite parler du doute dans lequel la plong cet infarctus
et demander conseil sur des amnagements quil sent ncessaires dans
lorganisation de ses activits et de son temps.
Monsieur W. est g de 58 ans, mari et pre de deux enfants. Il est pro-
viseur dun tablissement denseignement secondaire, profession quil
exerce avec passion, mais dont il dira rapidement quelle est trs stres-
sante . Chez ce patient, toutes les caractristiques du profil comporte-
mental de type A sont prsentes, en particulier la combativit et lobses-
sion daller de lavant, preuve aprs preuve ; il emploie lui-mme
lexpression battre son propre record . Il a bien quelques loisirs : il sagit
de week-ends la campagne, durant lesquels il commence la construction
dun btiment ds que le prcdent est termin, ou alors il passe son temps
arracher des arbres, sans lombre dun repos. Il est par ailleurs engag
dans une activit associative quil a suffisamment investie pour envisager
dtre le prsident national de cette association lorsquil sera retrait. Mon-
sieur W. fait un lien entre limportance quil accorde la russite scolaire
et professionnelle, son origine modeste de fils de parents immigrs, lev
avec lide dtre investi dune mission : faire ses preuves continuellement.
On peut noter que ses parents sont tous deux dcds dun infarctus, et que
son frre cadet a subi un triple pontage coronarien.
Les circonstances dans lesquelles Monsieur W. stait trouv quelques mois
avant cet infarctus sont les suivantes : lors dune inspection, ltablissement
quil dirige avait t jug non conforme aux conditions de scurit et il lui avait
t fortement conseill de fermer son tablissement, lt dernier, avant la ren-
tre scolaire. Malgr ses nombreuses dmarches auprs des administrations et
des ministres concerns, Monsieur W. navait cependant pas pu obtenir le sou-
tien et le budget ncessaires pour rnover ltablissement. Ctait lui de prendre
la dcision de maintenir ouvert ce lyce ou de le fermer, ce qui reprsentait un
vritable dilemme : la premire solution faisait quil sopposait aux conseils
de la commission, position difficile tenir pour un homme assez rigoureux et
mme assez strict en ce qui concerne le respect de la loi ; la seconde solution
impliquait de trs mauvaises conditions de scolarisation pour lensemble des
lves et remettait Monsieur W. encore plus en cause dans son rle de respon-
sable et de garant de lenseignement. Monsieur W. avait fini par choisir de
maintenir le lyce ouvert, en sachant que, si un accident survenait, il pourrait
en tre jug responsable.
Tout en voquant sa vie professionnelle, Monsieur W. parle du doute
dans lequel la plong linfarctus : Depuis linfarctus, dit-il, je me stresse
force de me dire que je ne dois pas stresser. Je suis partag entre lenvie
de raliser des projets qui me font plaisir et lide, que mon entourage et
mes mdecins me renvoient, qui est que ces projets reprsentent des risques
pour ma sant. Jai envie daller de lavant, de continuer faire de mon
mieux et gagner, mais une petite voix me dit que cest peut-tre dange-
reux . Il est vrai que ce patient stait toujours montr insatiable dans la
ralisation de ses projets, dbutant le suivant avant que le prcdent ne soit
achev. Ainsi, depuis son infarctus, il avait russi obtenir le soutien des
organismes concerns par les conditions de scurit de son lyce, et on lui
avait annonc officiellement que des crdits allaient tre dbloqus. Mon-
sieur W. tait trs soulag dapprendre cette nouvelle et satisfait que son
courage ait t reconnu. Mais, en ralit, cette annonce lavait surtout pouss
runir le corps enseignant et lensemble de ses lves, pour les mobiliser
et les inciter montrer quils taient dignes des crdits qui allaient leur tre
accords. Ainsi, le dfi quil se lanait en impliquant aussi les autres, ctait
dobtenir les meilleurs rsultats au baccalaurat et diffrentes autres
preuves, pour son tablissement.
Il parat difficile, voire dangereux, de conseiller Monsieur W. un ralen-
tissement important de son rythme dactivit, car cest ce qui fait toute sa vie.
Tout au long des entretiens psychologiques, ce patient pourra parler de lin-
farctus lui-mme, en fait de son double infarctus, car il en avait fait un deuxime
dans lambulance qui venait le chercher. Il voquera le vcu angoissant de
cette heure durant laquelle on le ranimait et o il stait cru mort. Lvoca-
tion de cette angoisse sera suivie par un dni important de toute inquitude
persistante concernant sa sant; pour lui, la dilatation dont il a bnfici dans
les suites de cet infarctus le protge contre une rcidive : Un tuyau sest
bouch et on la dbouch, il ny a pas de quoi tre inquiet .
Cette vignette clinique est extraite de lAbrg de psychologie mdicale
(Jeammet et al., 2e dition, 1996).
Une vignette clinique pour mieux comprendre
Figure 5 Mortalit long terme chez les survivants 24 heures dun infarctus dans la cohorte du Western Col-
laborative Group Study (Daprs Ragland et al., 1988).
%
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2,2 4,4 6,6 8,8 11 13,2 15,4 17,6 19,8 22 ans*
*aprs linfarctus
Type A
Type B