Carcinome pidermode gingival

droit avec atteinte du plancher

buccal et de la face
ventrale de la langue
(TDM, coupe axiale).

La Cancrologie des annes 2000

ISM

Les cancers de la cavit buccale

et de loropharynx :
reprer les tats prcancreux

Lichen plan de la lvre stendant de la muqueuse au revtement cutan voisin. Le risque de dgnrescence dune
telle anomalie est lev.

Source :
Le Pr Jean-Louis Lefebvre est chef du Dpartement de Cancrologie cervico-faciale du
Centre Oscar-Lambret, Lille.

Comme les cancers pharyngo-laryngs, les cancers de la bouche

(langue notamment) et de loropharynx touchent le plus souvent
des hommes de plus de 50 ans.
Les petites tumeurs ont un assez bon pronostic, mais les tumeurs
volumineuses posent encore de difficiles problmes thrapeutiques.

es cancers de la cavit buccale et de loropharynx sont les cancers des voies arodigestives suprieures les plus frquents dans
les pays industrialiss.

Certaines professions peuvent favoriser ces

cancers (souffleurs de verre, cracheurs de feu, ouvriers de la mtallurgie) mais en ce cas, ltiologie
est rarement univoque.

CTESIBIUS - ISM

Cette srie darticles est coordonne

par le Pr Michel Marty
(Institut Gustave-Roussy, Villejuif).
Dj parus :
1 Une nouvelle classification ouvre la voie
de traitements plus efficaces
(Pr Michel Marty). AIM 64.
2 Lexplosion des traitements mdicaux
(Pr Michel Marty). AIM 65.
3 Cancer du sein : il faut renforcer
le dpistage
(Dr Marc Espi). AIM 66.
4 Cancers gnitaux fminins : meilleur
pronostic pour lutrus, diagnostic
trop tardif pour lovaire
(Dr Patricia Pauthier). AIM 67.
5 Cancer du clon : donner sa chance
au dpistage (Pr Jean Faivre). AIM 68.
6 sophage, estomac, foie, pancras :
les progrs sont lents
(Pr Jean Faivre). AIM 69.
7 Cancer bronchopulmonaire :
refuser le fatalisme
(Pr Alain Depierre). AIM 70.
8 Leucmies aigus : tout dpend de la forme
exacte (Pr Bruno Varet). AIM 71.
9 Leucmies chroniques : de lidentification
des mutations aux espoirs thrapeutiques
(Pr Bruno Varet). AIM 72.
10 Lymphomes : une grande varit
de formes et de pronostics
(Pr Bruno Varet). AIM 74.
11 Le mlanome : un danger grave
sous le masque du nvus
(Pr Nicole Basset-Seguin). AIM 76.
12 Carcinome cutan : attention,
soleil dangereux
(Pr Nicole Basset-Seguin). AIM 77.
13 Cancer du rein : de lintrt des bilans dHTA
(Dr Sylvie Ngrier). AIM 78.
14 Cancers du testicule et de la vessie :
organes voisins, pronostics contrasts
(Dr Aude Flchon). AIM 79.
15 Cancer de la prostate : toujours
le dpistage par le T.R.
(Dr Aude Flchon). AIM 80.
16 Tumeurs crbrales de lenfant : assurer
une prise en charge globale
(Dr Chantal Kalifa). AIM 82.
17 Ostosarcome : une victoire
de la chimiothrapie
(Dr Chantal Kalifa). AIM 83.
18 Neuroblastomes : les bons
et les mtastatiques
(Dr Dominique Valteau-Couanet). AIM 85.
19 Les cancers pharyngo-laryngs
(Pr Jean-Louis Lefvre). AIM 86.

ISM

Pr Jean-Louis Lefebvre, Centre Oscar-Lambret, Lille

Cancer de la langue (carcinome squameux). Le rle du gnraliste et du dentiste est capital dans le dpistage de ce
type de lsions.

les patients aient subi pour ces motifs une ou des

extractions dentaires avant de venir consulter en
ORL.

cales hautes, sous-mandibulaires ou jugulo-carotidiennes hautes) ou dune sous-maxillite au niveau du plancher de bouche par blocage du canal
de Warton.

Le cancer de la vote palatine doit tre vo-

Une prdominance
masculine encore nette
En France, lincidence du cancer de la langue
est de 8 pour 100 000 hommes (0,8 pour 100 000
femmes), celle des cancers du reste de la cavit buccale de 10 pour 100 000 hommes (0,9 pour 100 000
femmes) et celle du cancer de loropharynx de
12 pour 100000 hommes (0,6 pour 100000 femmes).
Dans notre pays, les hommes sont donc beaucoup plus touchs que les femmes (92 % vs 8 % de
femmes pour la cavit buccale et 95 % vs 5 % de
femmes pour loropharynx), mais le pourcentage
de femmes augmente en permanence, du fait de
lextension de la consommation alcoolo-tabagique
dans le sexe fminin.
Le pic de frquence sobserve autour de lge

de 55 ans chez lhomme et 60 ans chez la femme.

Certains cancers de la cavit buccale (langue surtout) peuvent survenir chez lhomme jeune (moins
de 40 ans) ou chez la femme ge (plus de 70 ans)
sans que ce phnomne sexplique, notamment par
lintoxication alcoolo-tabagique. Ces tumeurs de
survenue prcoce sont en gnral de pronostic particulirement redoutable.

Toujours lalcool et le tabac

Enfin, tout traumatisme rpt de la cavit

buccale peut provoquer un cancer, quil sagisse
dune habitude de mordillement au long cours avec
des dents saines ou dune blessure ritre cause
dune dent carie.

Les tats prcancreux

Cest probablement au niveau de la cavit buccale que les tats prcancreux ont t le plus tudis, du fait de la facilit dobservation et daccs.
En Europe, on distingue trois grands types de lsions
prcancreuses : la leucoplasie, lrythroplasie et le
lichen plan. Une forme spcifique sobserve en Inde,
la fibrose sous-muqueuse.
La leucoplasie (tache blanche trs superficielle
ou au contraire exophytique, quasiment verruqueuse),
ne dgnre pas souvent.
Lrythroplasie (tache rouge daspect velout)
est plus proccupante que la leucoplasie, mais toutefois moins que
le lichen plan. Cette lsion blanchtre
stend en feuille de fougre sur les gencives,
les faces internes des joues ou juste en arrire des
commissures labiales. Son risque de dgnrescence
est plus lev.
Ces tats prcancreux peuvent voluer de lhyperplasie de la muqueuse la dysplasie (lgre, modre, svre), puis au stade de carcinome in situ et
enfin de carcinome invasif.

Les principaux facteurs favorisants sont lintoxication alcoolo-tabagique et la mauvaise hygine bucco-dentaire. Il faut cependant connatre
le rle jou par dautres cancrignes dans certains
pays (voir encadr).

Des symptmes
parfois prcoces
mais souvent trompeurs

Il nexiste pas de facteur gntique connu

pouvant expliquer les formes familiales, probablement dues des habitudes de vie identiques.

Le cancer de la gencive commence par une

mobilit dentaire anormale, des douleurs dentaires
ou des saignements gingivaux. Il nest pas rare que
A.I.M. 87 - 2003

qu devant tout patient alcoolo-tabagique qui prsente une voussure ou une ulcration du palais, ou
une mobilit dune dent suprieure (ou dune prothse palatine sil est dent).
Le premier symptme du cancer de la langue
est une douleur insidieuse, similaire celle dun
aphte. Ces tumeurs sont assez souvent diagnostiques relativement tt, au stade T1-T2 (moins de
4 cm). Parce que la langue est trs mobile, une anomalie est vite remarque par le patient.
Linfiltration du muscle lingual provoque dans
un second temps des troubles de la mobilit et de
llocution, une odynophagie (douleur la dglutition), qui peut orienter tort vers le diagnostic dangine, ou une otalgie unilatrale.
Ce cancer peut aussi se rvler par une adnopathie.
Au niveau du plancher de la bouche, lvolution est plus insidieuse. En effet, une lsion dbutante du plancher de bouche nentrane pas de
gne fonctionnelle, a fortiori si elle se dveloppe
juste sous la langue, dans le sillon pelvi-lingual
(entre le plancher de bouche et la face ventrale de
la langue).
Ce cancer ne devient parlant que lorsque la lsion infiltre : le patient se plaint dune otalgie unilatrale lorsque linfiltration intresse le plancher
de bouche sous le nerf lingual, ou de troubles de la
mobilit linguale et de llocution lorsquelle atteint la langue. A un stade plus tardif, surviennent
des douleurs ou des saignements buccaux, puis latteinte osseuse de la mandibule se manifeste par des
douleurs ou des mobilits dentaires, qui peuvent se
compliquer de trismus unilatral par infiltration de
la musculature masticatrice.
Ce cancer est trs lymphophile, cest pourquoi
il saccompagne souvent dadnopathies (cervi2003 - A.I.M. 87

Le cancer de loropharynx se rvle sous la

forme dune fausse angine unilatrale (otalgie unilatrale + gne la dglutition qui devient douloureuse). Ladnopathie unilatrale peut l aussi tre
rvlatrice.
Cependant, un des piges de ces tumeurs est
que, tant souvent surinfectes, un traitement antibiotique peut amliorer leur symptomatologie et tre faussement rassurant. Le retard diagnostique permet alors lenvahissement tumoral
de stendre aux espaces parapharyngs, compartiments latraux trs peu protgs, et vers larrire,
o il saccompagne dadnopathies rtropharynges non palpables, uniquement dcelables sur
limagerie en coupe et trs difficiles traiter par
la radiothrapie.

Le bilan :
endoscopie et imagerie
Trois examens complmentaires simposent pour
confirmer le cancer et faire un bilan.
Lexamen ORL avec pan-endoscopie des
voies arodigestives suprieures recherche une autre
localisation. Cet examen ORL est fait sous anesthsie gnrale, afin dviter le rflexe nauseux
et la douleur lie aux lsions ulcres. Celle-ci risquerait en effet de provoquer une contracture rflexe
qui ne permettrait pas dvaluer au mieux lextension tumorale. Cet examen est de prfrence effectu en compagnie dun radiothrapeute, puisque
de nombreuses possibilits de radiothrapie existent
dans le traitement des cancers de la cavit buccale
ou de loropharynx.
Pour le bilan locorgional de ce type de cancers, la rsonance magntique nuclaire donne de
meilleurs rsultats que le scanner X.

Inde :
le cancer de la chique de btel
En Inde, o la frquence du cancer de la
cavit buccale est la plus leve au monde,
le principal facteur favorisant est la chique de
btel.
Les Indiens roulent une feuille de btel
quils remplissent de divers ingrdients aux
vertus digestives (noix darec concasse,
graines anises, chutney), auxquels ils ajoutent parfois du tabac, de la chaux et des
cendres, et quils placent dans le vestibule
gingivo-jugal. Les cancrignes se retrouvent
donc en contact permanent avec la face interne de la joue, ce qui entrane une fibrose
sous-muqueuse qui dgnre.
De plus, certains Indiens perptuent une
autre tradition, le reverse smoking , qui
consiste fumer lenvers, avec la partie incandescente de la cigarette dans la bouche,
ce qui entrane des brlures chroniques de la
muqueuse.

Dpistage :
le rle clef du gnraliste
Le rle des mdecins gnralistes (et des
chirurgiens dentistes) est fondamental pour dpister ces cancers. Lorsque le terrain alcoolotabagique du patient est connu, lexamen
de la cavit buccale et de loropharynx doit
tre rpt rgulirement encore faut-il y
penser.
Cet examen est facile raliser laide de
deux abaisse-langue, lun pour soulever la
langue, lautre pour carter la joue. Il faut dplisser la muqueuse, demander au patient de
bouger la langue dans tous les sens, tapoter
sur les dents la recherche dune douleur. Si
un signe douteux persiste plus de 15 jours sans
tre expliqu par une lsion bnigne vidente,
le patient doit tre adress un ORL.

 Chez les patients qui prsentent de toutes petites tumeurs de la cavit buccale sans adnopathie palpable (adnopathie infra clinique), lchographie cervicale peut tre utile, en sachant
cependant quelle est la fois oprateur- et patientdpendante (elle est plus performante sur un cou
long et maigre que sur un cou gras et court).
Les autres examens complmentaires seront

prescrits selon le contexte : bilan hpatique, par

exemple, si le patient est ictrique (faisant redouter une mtastase hpatique).

La dcision thrapeutique
est forcment
pluridisciplinaire
Il sagit de choisir entre un traitement chirurgical, une radiothrapie ou lassociation des deux.
Au niveau de la gencive (et ds quil y a atteinte osseuse), un geste chirurgical simpose pour
extraire los atteint. Trois types de chirurgie peuvent tre proposs selon limportance de lenvahissement mandibulaire :
la mandibulectomie non interruptrice
consiste retirer une baguette osseuse au niveau
du rebord alvolaire, en respectant la continuit
mandibulaire.
la mandibulectomie interruptrice consiste
retirer un segment osseux sur toute la hauteur de
la mandibule, segment quil faut alors remplacer,
la plupart du temps par un greffon libre de pron.
lhmimandibulectomie est lablation de la
moiti dune mandibule, qui nest en gnral pas
reconstruite, sauf chez les sujets jeunes en bon tat
gnral. On utilise l aussi un greffon libre de pron, mais cette intervention est plus complexe.
Au niveau de la vote palatine, lexrse
de la tumeur est chirurgicale puisque celle-ci atteint los. Les dfects sont combls par des prothses palatines obturatrices.
Le traitement dun cancer de la langue est
le plus souvent bas sur la radiothrapie : curiethrapie ou radiothrapie externe associe ou non
la chimiothrapie. Lexrse chirurgicale est
moins souvent prfre.
Pour les cancers du plancher de bouche, la
radiothrapie, utilise dans 65 % des cas, nest curative quune fois sur deux, et une exrse est pratique dans 35 % des cas.
Dans les deux types de cancers, le choix dpend en partie de la taille de la tumeur.
Les tumeurs de moins dun cm bnficient
dune exrse par voie endobuccale,
Pour les tumeurs de plus dun cm et de
moins de 3 4 cm, le choix se discute entre la chirurgie dexrse et la curiethrapie, trs pratique
par certains centres, moins par dautres. Il sagit
dun excellent traitement qui consiste laisser en
place, pendant six jours en gnral, des fils diridium au contact de la lsion.
Les tumeurs suprieures 4 cm ncessitent
lexrse chirurgicale du plancher de la bouche et
dune partie de los si elles infiltrent los, ou lexrse du plancher de la bouche et dune partie de la
langue si elles infiltrent la langue.
La reconstruction seffectue laide de lambeaux de voisinage, musculocutans, ou de lambeaux distance (lambeaux libres avec micro-anastomose).

Quelques points capitaux

Les principaux facteurs favorisants des cancers de la cavit buccale et de loropharynx sont
lintoxication alcoolo-tabagique et la mauvaise hygine bucco-dentaire en France, et la
consommation de la chique de btel en Inde.
La symptomatologie clinique dpend de la localisation et de linfiltration tumorale :
douleurs et mobilit dentaire au niveau de la gencive, douleur voquant celle dun aphte et
troubles de llocution au niveau de la langue, fausse angine unilatrale au niveau de loropharynx.
Lexamen ORL sous AG permet dapprcier lextension tumorale, la pan-endoscopie recherche dautres localisations. La meilleure imagerie est fournie par la RMN.
Le traitement curatif est chirurgical, radiothrapique ou associ. Les tumeurs qui ne sont
plus accessibles ces traitements sont traites de faon palliative par la radiothrapie, la
chimiothrapie ou lassociation radiothrapie/chimiothrapie.
Le pronostic de ces cancers nest pas bon : 3 ans, de 50 % de survie pour le cancer de
la mandibule 15 % de survie pour le cancer de la base de langue.
Si la grande majorit des tumeurs T1 de la langue sont guries par le traitement, le pronostic reste grev par les secondes localisations.

Pour de petites reconstructions, on utilise le

plus petit lambeau de voisinage, le lambeau nasognien, prlev dans la rgion naso-gnienne, pass
au travers de la joue et appliqu sur le plancher de
bouche. Le lambeau de peaucier du cou ou le lambeau sous-hyodien sont des alternatives intressantes.
Pour rparer de plus grosses pertes de substance, on utilise des lambeaux musculo-cutans
(du grand pectoral notamment).
Ces tissus ne deviendront jamais de vraies muqueuses, mais la mtaplasie fera quil ne sagira
plus non plus de peau. Figs, ces lambeaux imposeront aux patients une rducation orthophonique et ils nassureront pas la sensibilit gustative fine dune cavit buccale normale. Cependant,
des travaux de recherche chirurgicale sont actuellement en cours sur lexploitation de lambeaux
sensitifs, voire sensoriels.
La grande majorit des cancers oropharyngs natteignant pas le muscle ou los sont
traits par radiothrapie. Les rsultats de ce traitement nont cess de samliorer grce aux modifications du fractionnement et lutilisation
concomitante de chimiothrapie (cisplatine, 5FU, voire taxanes).
Les tumeurs de grandes dimensions qui ne
sont plus accessibles aux traitements curatifs sont
traites de faon palliative par la radiothrapie, la
chimiothrapie ou lassociation radio/chimiothrapie. Cette association est concomitante si le terrain le permet (patient en bon tat gnral) ; sinon,
la radiothrapie est effectue dans un second temps
afin dviter laccumulation des toxicits.

Des cancers
de mauvais pronostic
Seuls 15 % des cancers de loropharynx sont
dpists un stade prcoce, contre 38 % pour la
cavit buccale. Dpistes un stade tardif, les
grosses tumeurs de la cavit buccale ou de loropharynx ne peuvent bnficier dun traitement cu-

ratif, rserv aux tumeurs de petite taille. Mais

mme dans les cas les plus favorables (95 % de
gurison locale en cas de tumeur T1 de la langue
traite par curiethrapie), plus de la moiti des
patients dveloppent de seconds cancers.
La survie 3 ans est denviron 50 % pour
le cancer de la mandibule, 45 % pour le cancer du
plancher de la bouche, de 40 % pour le cancer du
voile du palais et pour le cancer de la partie mobile de la langue, et chute 30 % pour le cancer
de la loge amygdalienne et 15 % pour celui de
la base de langue.
Le pronostic cinq ans est aggrav par les
comorbidits et le risque de second cancer.

Des possibilits
de prvention ?
De grands espoirs reposent sur le traitement
des tats prcancreux et la chimioprvention. Diffrents types de molcules sont ltude.
On a observ que les sujets dont lalimentation
tait riche en fruits et lgumes dveloppaient moins
de cancers que les autres. Par ailleurs, les tudes
dexprimentation animale ralises avec des rtinodes (rtinol, vitamine A) ont mis en vidence
une moindre survenue de mtaplasies chez les animaux exposs aux cancrignes.
Malheureusement, chez lhomme, toutes les
tudes randomises de chimioprvention ont
chou ( lexception de celle de Houston, qui
na enrl que 100 patients). La question est maintenant de savoir si les rtinodes ne sont vraiment
pas efficaces ou sils nont pas pu ltre dans ces
tudes, du fait de la persistance de lexposition
aux cancrignes. Il faudrait entreprendre de nouvelles tudes sur des patients slectionns et
qui accepteraient darrter de fumer.

Propos recueillis auprs du Pr Lefebvre

(Centre Oscar-Lambret, Lille)
par le Dr Catherine Jean
A.I.M. 87 - 2003