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La

fin dun long combat

A venir
Mise en place de la filire : rentre 2017
Sortie des premiers DES en 2021
Mise en place des commissions de qualification : 2016
Critres proposs par le CNP Mdecine vasculaire
CNOM et CDOM

Sclrothrapie de la
petite veine saphne (PVS)
Indications, rsultats, complications
Dr Gilles MISEREY

Intrt du bilan
cartographique pr
thrapeutique

Indication de la sclrothrapie
Recommandation
europennes
Mousse > liquide
Veines saphnes

1A

1A

Tributaires

1B

Perforantes

1B

1C

Varices rticulaires

1A

1C

Tlangiectasies

1A

Varices rsiduelles /
rcidivantes

1B

Varices pelviennes

1B

Varice alimentant ulcre

1B

MAV

1C

V S Accessoire et non
saphne 1C

1C

2B

Rabe E and coll, European Guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders,
Phlebology, 2014, 29 (6): 338-354

Concentration en %
Polidocanol (en %)
Liquide

Ttradecylsulfate de Sodium (en %)

Mousse

Liquide

Mousse

Tlengiectasies

0,25 0,50

Jusqu 0,50 (1B)

0,1 0,2

jusqu 0,25 (2C)

Rticulaires

0,5 1

Jusqu 0,50 (2C)

Jusqu 0,50

Jusqu 0,50 (2C)

V petite calibre

Tributaires
1
Jusqu 2 (1B) 1 - 3

V moyen calibre
V gros calibre

Saphne < 4 mm

Jusqu 1

(1B)

Jusqu 1 (1C)

Saphne 4 8 mm

1 3 (1A)

1 3 (1B)

Saphne > 8 mm

3 (1A)

3 (1B)

Perforantes

1 3 (2B)

1 3 (2B)

Rcidives

1 3 (2B)

1 3 (2B)

MAV

1 3 (2B)

1 3 (2B)

Rabe E and coll, European Guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders,
Phlebology, 2014, 29 (6): 338-354

Elaboration de la mousse
Recommandations europennes

ANSM

Mthode

Tessari (3 voies) ou biconnecteur


(1A)

Tessari ou quivalents
Dispositifs ddis

Gaz

Air ambiant (1A)


Mlange CO2 + O2 (2B)

Air strilis ou filtr (0,2 m)

Agents sclrosants

Polidocanol et tedadcyl sulfate de


sodium

Aetoxisclrol ou Fibrovein

Concentrations

Aetoxisclrol 2 ou 3 %
Fibrovein 1 et 3 %

Mlange sclrosant / gaz

1 +4 ou 1+5 (1A) 1+4


Kit Easyfoam (1+4,6)

Diamtre aiguille

25 G pour grosses varices

> 25 G

Temps prparation / injection

Le plus court possible (1C)

> 60 secondes

Mousse

Contre indications
CI absolue

CI relative

Allergie connue sclrosant

Poly-allergie

TVP et EP aigue

TVS aigue

Immobilit prolong et alitement

Haut risque thrombo-embolique


(antcdent personnel,
thrombophilie svre, cancer actif)

Sclrothrapie

Allaitement et grossesse

Mousse

Infection locale au point trait ou


infection gnrale grave

AOMI

Shunt droit/gauche
symptomatique

Troubles neurologique (compris


migraine avec aura), lors dune
prcdente sance de
sclrothrapie

Concentration propose pour mousse de POL


selon le diamtre (volume 1+4)

Pol
0,5 %

Pol 1%

<4 mm

4 6 mm

Pol 2 %

6 9 mm

Pol 3 %

> 9 mm

Mthode dinjection
Position demi assise,
Site proximal jonction 1/3
suprieur 1/3 moyen du mollet
en respectant un segment de 8
10 cm de la JSP
Strict contrle chographique
(longitudinal > transversal)
Asepsie (protection sonde,
biseptine, matriel unique)
Volume initial de 2,5 ml
2 me injection si remplissage
et/ou spasme incomplet
Compression : effet antalgique,
sans rsultat sur le % docclusion

Evnements
indsirables et
sclrothrapie

*****

Trs frquent

>10 %

****

Frquent commun

> 1% - < 10 %

***

Peu frquent

> 0,1 % - > 0,1%

**

Rare

> 0,01 % - > 1%

< 0,01 %

Type deffet indsirable

Frquence des vnements


Liquide

Complications
graves

Complications
bnignes

Mousse

Choc anaphylactique

* Cas isols

* Cas isols

Ncrose tissulaire

* Cas isols

* Cas isols

AVC et AIT

* Cas isols

* Cas isols

TVP distale (musculaires)

** Rares

*** Peu frquent

TVP proximale

* Trs rare

* Trs rare

EP

* Cas isols

* Cas isols

Lsion neurologique motrice

* Cas isols

* Cas isols

Troubles visuels

* Trs rare

*** Peu frquent

Cphales / migraines

* Trs rare

*** Peu frquent

Lsion neurologique sensitive

Non rapport

** Rares

Oppression thoracique

* Trs rare

* Trs rare

Toux sche

* Trs rare

* Trs rare

TVS

Mal dfini

Mal dfini

Allergie locale

* Trs rare

* Trs rare

Matting

**** Commun

**** Commun

Pigmentation rsiduelle

**** Commun

**** Commun

Ncrose minime de la peau

** Rares

* Trs rare

Embolia cutis medicamentosa

* Trs rare

* Trs rare

(0 45,8 % moyenne 4,7 %)

Dans la vraie vie


Gillet JL, 1025 mousse GVS et PVS
Occlusion 3
mois

GVS

PVS

Total

818

207

1025

90,7 %

Infection

1 cas

AIT

1 cas

TVP symptomatique

0,5 %

TVP asymptomatique

0,5 %

Migraine

0,78 %

Aura

0,68 %

Oppression thoracique

1,17 %

A propos du risque TE de la sclrothrapie


MTEV total

MTVE sur PSV

Total

0,51 %

1,16 %

ESM

0,19 %

0,5 %

Chirurgie

0,54 %

1,26 %
1,6 % (redo)

LEV

0,57 %

0,94 %

Recommandations pour la prvention des accidents thrombo-emboliques


pour la sclrothrapie chez les patients prsentant un haut risque
thrombo-embolique
Sujets haut risque thrombo-embolique :
Antcdents thrombo-emboliques spontans et/ou
rpts
Thrombophilie connue svre (dficit en antithrombine,
syndrome des anti-phospholipides avr, et dficits en
protine S ou C, doubles thrombophilie, corrler avec
lhistoire clinique)

En labsence danticoagulation au long cours,


thromboprophylaxie de type Fondaparinux ou
Hparine de Bas Poids molculaire doses
prventives pendant 1 semaine (Grade 1C)
Prophylaxie physique (compression, mobilisation)
(Grade 1C)

Tout tat dhypercoagulabilit

Eviter l'injection de grandes quantits de mousse


(Grade 1C)

Cancer actif

Evaluation du rapport bnfices/risques au cas par


cas pour chaque indication (Grade 1C)

Le surpoids ou un dfaut de mobilit, sont considrs comme


pouvant majorer le risque thrombotique.
Rabe E and coll, European Guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders,
Phlebology, 2014, 29 (6): 338-354

A propos des migraines et auras


Contre indication
lutilisation de la mousse :
CI absolue : shunt droite-gauche
symptomatique (Grade 1 C)
CI relative : troubles
neurologiques, migraine
incluse, faisant suite une
sance antrieure de mousse
(Grade 1C).

Laisser le patient allong pour une priode plus longue aprs


les injections (Grade 2C)
Eviter l'injection de grandes quantits de mousse, ou
effectuer une sclrothrapie liquide (Grade 2C)
Eviter que le patient effectue des manuvres de Valsalva
dans la priode qui suit immdiatement l'injection (Grade 2C)
Rvaluer au cas par cas le rapport bnfice/risque pour
chaque indication de traitement (Grade 2C).

Rabe E and coll, European Guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders,
Phlebology, 2014, 29 (6): 338-354

Rsultats ESM
Beaucoup dtude sur les saphnes avec petit collectif de PVS
Rares tudes spcifiques sur PVS
Donnes constantes (concordantes dans ces tudes)
Taux docclusion dcroit avec le temps

3 mois
: 95 98 %
1 an
: 80- 83 % ( 86 % si PVS < 5mm - 77 % si PVS > 5mm)
3 ans
: 38 - 62 %
Ncessit frquente de retraitement

Occlusion plus durable si diamtre < 6 mm (mi jambe en position debout)


Simplicit du geste
Cout

Succs
< 1 an

IC 95

Lsion
neuro

58 %

40,9 - 75

798

19,6

Laser

98,5 %

97,2 99,2

2950

4,8

RF

97,1 %

94,3 99,9

386

9,7

ESM

63,6 %

47,1 80,1

494

Chirurgie

TVP

< 1,2 %

Mta analyse Boersma et coll; J endovas Ther, nov 2015


5 tudes randomises, 44 suivis de cohorte

Faire le meilleur choix technique pour traiter


un reflux petite saphne
Efficacit

Prvention des complication


Amlioration fonctionnelle
Limiter le risque de rcidive
Rsultat cosmtique

Adapt lanatomie de la
varicose
diamtre, terminaison,
anatomie des nerfs,
sinuosits, sclrus
segmentaire, tributaire

Recos ?

American Venous
Forum

Nice = thermique en 1, mousse en 2 ,


chirurgie en 3

38

Sclrothrapie liquide ou mousse non recommande en 1 ere intention pour le


traitement de lIVC (C2 - C6) secondaire une incontinence saphne sauf cas
particuliers.

39

Sclrothrapie mousse recommande en seconde intention pour traitement dune


varicose C2 et pour les stades plus avances (C3-C6) lie une incontinence saphne,
pour patient non ligible la chirurgie ou lablation thermique

III

40

Sclrose la mousse envisage comme le traitement de premire intention en cas de


rcidive de varice, et chez les sujets gs et fragiles

IIa

41

Sclrothrapie liquide envisage pour le traitement des tlangiectasies et veines


rticulaires (C1)
Pour le traitement du reflux de la grande saphne chez des patients avec signes dIVC,
lablation thermique est recommande plutt que la chirurgie

IIa

IIa

43
44
45

Pour le traitement du reflux grande saphne, chez des patients avec signes dIVC,
ablation thermique recommande plutt que sclrose la mousse
Pour le traitement du reflux petite saphne, chez des patients avec signes dIVC,
lablation thermique peut tre envisage. La ponction ne devrait pas se situer plus bas
que mi mollet.

Quelles options thrapeutiques pour la PVS


Patient

Age
Gravit de lIVC (Ceap)
Choix (compliance / suivi retraitement)

Anatomie variqueuse

Mode de terminaison ++
Diamtre
Anatomie des nerfs
Perforantes associes

Risque des traitements

Thrombo-embolique
Neurologique : thermique ou chirurgie
Allergie : sclrose
Cosmtique : matting, cicatrisation
Spcifique de la mousse (aura, migraines)
Lymphatique : chirurgie

ESM
Diamtre < 6 mm
Dautant plus que
Terminaison atypique (Giaco, plexiforme, etc)
Rcidive
Squelles de TVS ou de sclrose
Haut risque neurologique
Information sur la probable ncessit de
retraitements

Thermique
Diamtre > 6 mm
Faible risque neurologique

Chirurgie
Mini invasive (ALT)
Adapte

Lessentiel cest d.