Reu au titre des dons

certains organismes dintrt gnral

N 11580*03
DGFIP

Numro d'ordre du reu

Articles 200, 238 bis et 885-0 V bis A du code gnral des impts (CGI)

Bnficiaire des versements

Nom ou dnomination :
.......................................................................................................................................................................................................

Adresse :
N........... Rue..............................................................................................................................................................
Code postal ............... Commune ..........................................................................................................................................
Objet :
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................

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Cochez la case concerne (1) :
Association ou fondation reconnue d'utilit publique par dcret en date du ........./ ..... /........... publi au Journal
officiel du ......./ ....../ .......... . ou association situe dans le dpartement de la Moselle, du Bas-Rhin ou
du Haut-Rhin dont la mission a t reconnue d'utilit publique par arrt prfectoral en date du ././..
Fondation universitaire ou fondation partenariale mentionnes respectivement aux articles L. 719-12 et
L. 719-13 du code de l'ducation
Fondation d'entreprise
Oeuvre ou organisme d'intrt gnral
Muse de France
tablissement d'enseignement suprieur ou denseignement artistique public ou priv, dintrt gnral, but
non lucratif
Organisme ayant pour objet exclusif de participer financirement la cration d'entreprises
Association cultuelle ou de bienfaisance et tablissement public des cultes reconnus d'Alsace-Moselle
Organisme ayant pour activit principale l'organisation de festivals
Association fournissant gratuitement une aide alimentaire ou des soins mdicaux des personnes en difficult ou
favorisant leur logement
Fondation du patrimoine ou fondation ou association qui affecte irrvocablement les dons la Fondation du
patrimoine, en vue de subventionner les travaux prvus par les conventions conclues entre la Fondation du
patrimoine et les propritaires des immeubles (article L. 143-2-1 du code du patrimoine)
tablissement de recherche public ou priv, dintrt gnral, but non lucratif
Entreprise dinsertion ou entreprise de travail temporaire dinsertion (articles L. 5132-5 et L. 5132-6 du code du
travail).
Associations intermdiaires (article L. 5132-7 du code du travail)
Ateliers et chantiers dinsertion (article L. 5132-15 du code du travail)
Entreprises adaptes (article L. 5213-13 du code du travail)
Agence nationale de la recherche (ANR)
Socit ou organisme agr de recherche scientifique ou technique (2)
Autre organisme :
(1) ou n'indiquez que les renseignements concernant l'organisme
(2) dons effectus par les entreprises

Donateur
Nom :
......................................................................................

Prnoms :
.........................................................................................

Adresse :
.....................................................................................................................................................................................
Code postal ................... Commune .......................................................................................................................

Le bnficiaire reconnat avoir reu au titre des dons et versements ouvrant droit rduction d'impt, la somme de :
euros
Somme en toutes lettres : ............................................................................................................................................
Date du versement ou du don : ......../ ................/ ...................... .
Le bnficiaire certifie sur lhonneur que les dons et versements quil reoit ouvrent droit la rduction d'impt
prvue larticle (3) :
200 du CGI
238 bis du CGI
885-0 V bis A du CGI
__________________________________________________________________________________________
Forme du don :
Acte authentique

Acte sous seing priv

Dclaration de don manuel

Autres

__________________________________________________________________________________________
Nature du don :
Numraire

Titres de socits cots

Autres (4)

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En cas de don en numraire, mode de versement du don :
Remise despces

Chque

Virement, prlvement, carte bancaire

(3) Lorganisme bnficiaire peut cocher une ou plusieurs cases.

Lorganisme bnficiaire peut, en application de larticle L. 80 C du livre des procdures fiscales, demander ladministration sil relve
de lune des catgories dorganismes mentionnes aux articles 200 et 238 bis du code gnral des impts.
Il est rappel que la dlivrance irrgulire de reus fiscaux par lorganisme bnficiaire est susceptible de donner lieu, en application des
dispositions de l'article 1740 A du code gnral des impts, une amende fiscale gale 25 % des sommes indment mentionnes sur
ces documents.
(4) notamment : abandon de revenus ou de produits ; frais engags par les bnvoles, dont ils renoncent expressment au remboursement

Date et signature

....... /......./ ............