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FHOS : lanalyse

approfondie dvnement

Groupe de travail Amlioration du


processus danalyse dincidents
Rdaction coordonne par Myriam Prom-Visinoni

n 2014-04

THMATIQUE
Facteurs humains
et organisationnels
de la scurit

Polices
Frutiger Black et Frutiger Light

Couleurs
bleu fonc : C100 M70 J10 N10
bleu clair : C100 M45 J10 N10

II

Institut pour une culture de scurit industrielle (Icsi) est une association loi 1901 dont la vocation est de faire progresser la culture de scurit en France. Il est n en 2003 linitiative de huit partenaires fondateurs
(Airbus, ArcelorMittal, CNRS, Communaut dagglomration du Grand
Toulouse, EDF, Institut National Polytechnique de Toulouse, Rgion MidiPyrnes et Total) qui ont t rapidement rejoints par dautres industriels
de branches diverses, des Instituts spcialiss, des coles et Universits, des
acteurs de la socit civile (associations de maires, organisations syndicales,
organisations non gouvernementales).
C est donc l ensemble des parties prenantes de la scurit industrielle que
l Icsi fdre, ce qui en fait son originalit.

Cet Institut poursuit trois objectifs principaux:


Rechercher, pour une meilleure comprhension mutuelle et en vue de
l laboration d un compromis durable entre les entreprises risques
et la socit civile, les conditions et la pratique d un dbat ouvert
prenant en compte les diffrentes dimensions du risque,
Contribuer l amlioration de la scurit dans les entreprises industrielles de toute taille, de tous secteurs d activit, par la prise en compte
du risque industriel sous tous ses aspects,
Favoriser l acculturation de l ensemble des acteurs de la socit aux
problmes des risques et de la scurit.

Editeur
:
Polices
Couleurs
Frutiger Black et Frutiger Light
fonc : C100 M70 J10 N10
Institut pour
une Culture bleu
de
Scurit
Industrielle
bleu clair
: C100 M45 J10 N10
Association de loi 1901

http://www.icsi-eu.org/
Taille minimum
30mm de long

6 alle mile Monso BP 34038


31029 Toulouse cedex 4
France

Tlphone: +33 (0) 534 32 32 00


Fax: +33 (0) 534 323 201
Courriel: contact@icsi-eu.org

III

IV

Rsum
Titre
Facteurs Humains et Organisationnels de la scurit: lanalyse approfondie dvnement
Mots-cls
Analyse, causes profondes, mthode, accident, incident

Auteurs 
Groupe de travail Amlioration du processus danalyse dincidents par arbre des causes, pour
une meilleure prise en compte du facteur humain et organisationnel

Coordination
Myriam PROM-VISINONI
Date de publication

Avril 2014

La question centrale de ce cahier est celle des conditions de lidentification des causes profondes dune squence ayant
conduit une situation incidentelle ou accidentelle. Cette approche sinscrit dans une problmatique gnrale du retour
dexprience pour la prvention des accidents.
Refusant de concevoir un vnement comme le rsultat dun concours de circonstances malheureux et considrant quune
erreur humaine ne peut pas tre la seule cause profonde dun vnement, ce cahier aide analyser lorigine dun vnement
afin dviter sa rcurrence. Il doit donc tre compris comme un partage de lexprience des auteurs et doit aider chacun
situer ses propres pratiques et les faire voluer des analyses dvnement au regard de lapproche propose.

propos des auteurs


Ce document est issu des rflexions du Groupe d changes FHOS, anim par l Icsi et consacr la prise en
compte des facteurs humains et organisationnels dans les pratiques de scurit.
Dans le cadre de ce GEC, un groupe de travail a t mis en place sur le thme Amlioration du processus
d analyse d incidents par arbre des causes, pour une meilleure prise en compte du facteur humain et organisationnel.
Ont particip la publication de ce cahier des experts de l Icsi et les industriels suivants: TOTAL, SNCF, EDF,
SOLVAY-RHODIA, AIR LIQUIDE (voir liste en fin de cahier). Le contenu du document a t enrichi des
tmoignages sur les pratiques et savoir-faire d autres adhrents de l Icsi, en particulier le CCECQA (Comit de
Coordination de l valuation Clinique et de la Qualit en Aquitaine), AREVA et GDF-SUEZ. Il s appuie galement sur les travaux scientifiques publis sur les thmes de l analyse des accidents et du retour d exprience.
Myriam PROM-VISINONI, spcialiste des questions de scurit du ple accompagnement et expertise de
l Icsi, a coordonn les travaux d laboration de ce cahier. Denis Besnard (Mines-ParisTech-Icsi) a galement
contribu sa publication.

Pour citer ce document


Groupe d change ICSI Analyse d vnement (2013).
Numro 2014-04 des Cahiers de la Scurit Industrielle, Institut pour une Culture de Scurit Industrielle,
Toulouse, France (ISSN 2100-3874).
Disponible gratuitement l URL http://www.icsi-eu.org/docsi/fr.

Pour connatre les autres dispositifs (Formations, Accompagnement, Mastres Spcialiss, Publications) que lICSI a mis en place,
avec ses partenaires, pour favoriser concrtement le dploiement des facteurs humains et organisationnels dans les pratiques de
scurit, vous pouvez aussi consulter le site de lICSI: www.icsi-eu.org

Abstract

Title

Keywords

Human and Organisational Factors of safety: Root causes analysis


Accident, analysis, root causes, method

Authors Groupe de travail Amlioration du processus danalyse dincidents par arbre des causes, pour une
meilleure prise en compte du facteur humain et organisationnel

Coordination

Publication date

Myriam PROM-VISINONI
April 2014

The main subject of this cahier is the identification of the root causes of an accidental situation. This problematic joins
in the experience feedback for the accident prevention.
Refusing to consider an event as the result of a combination of unfortunate circumstances and considering that a human
error cannot be the only root cause of an event, this cahier helps to analyze the origin of an event to avoid its recurrence.
He presents the experience of the authors and has to help the readers to compare it to its own practices.

About the authors


The authors are part of the Groupe d changes FHOS , from the Icsi.
Icsi FHOS experts and the following industrial representatives participated in this publication: TOTAL, SNCF,
EDF, SOLVAY-RHODIA, AIR LIQUIDE.
The contents of the document was enriched by the testimonies on the practices and the know-how of the
other members of the Icsi, in particular the CCECQA (Comit de Coordination de l valuation Clinique et de
la Qualit en Aquitaine), AREVA et GDF-SUEZ. It also refers to the scientific works published on accidents
analysis and feed-back experience.
Myriam PROM-VISINONI, human factors expert from Icsi, coordinated this publication. Denis Besnard
(Mines-ParisTech-Icsi) also contribute to this cahier .

To quote this document


Groupe d change ICSI Analyse d vnement (2013).
Number 2014-04 des Cahiers de la Scurit Industrielle, Institut pour une Culture de Scurit Industrielle,
Toulouse, France (ISSN 2100-3874).
Freely available at http://www.icsi-eu.org/docsi/fr/.

VI

Dans la mme collection


Les Cahiers de la scurit industrielle sont disponibles et librement tlchargeables sur le site
internet de l Icsi: www.icsi-eu.org

2014-03, Fattori umani e organizzativi della sicurezza industriale, stato dell arte (Italien)
Franois Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissires, janvier 2014
2014-02, Comptences en scurit
Groupe d change Comptences en scurit de l Icsi, avril 2014
2014-01, Quelques bonnes questions se poser sur son dispositif de REX: recueil d aide la
rflexion
Groupe de travail REX de la Foncsi, coordonn par ric Marsden, mars 2014
2013-12, Case studies in uncertainty propagation and importance measure assessment
Enrico Zio, Nicola Pedroni, dcembre 2013
2013-11, A field study of group decision-making in health care
Juliane Marold, Ruth Lassalle, Markus Schbel, Dietrich Manzey, novembre 2013
2013-10, Introduction la rsilience territoriale: enjeux pour la concertation
Antoine Le Blanc, Irne Zwarterook, dcembre 2013
2013-09, La concertation sur les risques industriels: 10 pistes d amlioration
Antoine Le Blanc, Nicolas Grembo, Christophe Gibout, Irne Zwarterook, dcembre 2013
2013-08, Les PPRT dans le Dunkerquois: des artifices d une concertation oblige la construction de compromis
Nicolas Grembo, Antoine Le Blanc, Irne Zwarterook, dcembre 2013
2013-07, Fatores humanos e organizacionais da segurana industrial, um estado de arte
(Portugais)
Franois Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissires, septembre 2013
2013-06, Leadership in safety, industrial practice
Working group Leadership in safety, juillet 2013
2013-05, La prise en compte des facteurs humains et organisationnels dans le projet de conception d un systme risques
Franois Daniellou, juillet 2013
2013-04, Factores humanos y organizativos de la seguridad, un estado del arte (Espagnol)
Franois Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissires, juillet 2013
2013-03, Literature review of methods for representing uncertainty
Enrico Zio, Nicola Pedroni, avril 2013
2013-02, Mise/remise disposition d quipements, pratiques industrielles de consignations
lectriques, mcaniques, de fluides et voies de circulation
Groupe d change Consignation / dconsignation de l Icsi, avril 2013
2013-01, Gestion des connaissances et fiabilit organisationnelle, tat de l art et illustration
dans l aronautique
Colin Lalouette, mars 2013
2012-10, Risk analysis: an overview of risk-informed decision making processes
Enrico Zio, Nicola Pedroni, novembre 2012
2012-09, La concertation: 10 questions
Marie-Gabrielle Suraud, octobre 2012
2012-08, L preuve de la dcision. Le PPRT ou l art de concilier les enjeux de scurit et de
dveloppement
Emmanuel Martinais, juin 2012
2012-07, Uncertainty Uncertainty characterization in risk analysis for decision-making practice
Enrico Zio, Nicola Pedroni, mai 2012
2012-06, L apport des thories du sensemaking la comprhension des risques et des crises
Herv Laroche, Vronique Steyer, mai 2012
2012-05, Decision-making in groups under uncertainty
Juliane Marold, RuthWagner, Markus Schbel and Dietrich Manzey, april 2012
VII

2012-04, REX et donnes subjectives: quel systme d information pour la gestion des risques ?
Cline Tea, avril 2012
2012-03, Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle: des questions pour
progresser
Franois Daniellou, avril 2012
2012-02, La dmocratie pratique raisonnable, nouveau dispositif de concertation: guide d aide
la mise en uvre
Odile Piriou et Pierre Lnel, mars 2012
2012-01, La confrence riveraine de Feyzin: valuation d un dispositif original de concertation
sur les risques industriels
Odile Piriou et Pierre Lnel, mars 2012
2011-09, Control and accountability in highly automated systems
ric Marsden and NeTWork 2011 participants, novembre 2011
2011-08, Rsilience et management de la scurit: pistes pour l innovation en scurit industrielle
ric Rigaud, novembre 2011
2011-07, Leadership en scurit: pratiques industrielles
Groupe de travail Leadership In Safety de l Icsi, octobre 2011
2011-06, Approches de l incertitude et son impact sur la dcision
quipes du programme Pratiques de la dcision en situation d incertitude de la Foncsi,
octobre 2011
2011-05, Industries risques technologiques: un enjeu de socit ngocier?
Groupe d change Vers un contrat social ngoci de l Icsi, octobre 2011
2011-04, Les PPRT: o en sommes-nous? Point de vue des lus
Amaris/ Icsi, octobre 2011
2011-03, L ouverture au public: vers un changement des pratiques du REX?
ric Chauvier, Irne Gaillard et Alain Garrigou, juillet 2011
2011-02, Cots et bnfices de l usage des nanoparticules d argent dans les rfrigrateurs
Rmy Tello, ric Marsden, Nicolas Treich, juillet 2011
2011-01, Human and organizational factors of safety: state of the art
Franois Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissires, juin 2011
2010-09, Externalisation de la maintenance et scurit: une analyse bibliographique
Dounia Tazi, dcembre 2010
2010-08, La Confrence Riveraine de Feyzin: un modle pratique de dmocratie participative
Odile Piriou et Pierre Lnel, novembre 2010
2010-07, Les risques et pollutions industriels sur le territoire dunkerquois: des perceptions la
concertation
Collectif Irne Zwarterook, juillet 2010
2010-06, Impact d une catastrophe sur l avenir d un site industriel urbain. Les cas de Lyon et
Toulouse
Marion Cauhop, Franois Duchne et Marie-Christine Jaillet, juillet 2010
2010-05, Analyse compare des pratiques de REX entre l industrie chimique et l industrie
nuclaire
Safitou Mbaye, septembre 2010
2010-04, La Confrence Riveraine de Feyzin: conception et mise en place
Odile Piriou et Pierre Lnel, mai 2010
2010-03, Le partage social du risque comme impratif de gestion? Le cas de l industrie risque
aux portes de Marseille
Stephan Castel, Pierrick Czanne-Bert et Mathieu Leborgne, mai 2010
2010-02, Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle: un tat de l art
Franois Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissires, mars 2010
2009-10, Les relations professionnelles de la scurit industrielle: le REX comme outil de
mdiation?
Patrick Chaskiel, septembre 2009
2009-09, Frquence des vnements initiateurs d accident
Groupe d change Frquence des vnements initiateurs d accident et disponibilit des
barrires de prvention et de protection de l Icsi, aot 2009
VIII

2009-08, Le retour dexprience: processus socio-cognitifs dans lexplication des dysfonctionnements


Safitou Mbaye, Rmi Kouabenan et Philippe Sarnin, septembre 2009
2009-07, Dbats lors du forum IFIS 2008
Ren Amalberti, Laurent Magne, Gilles Motet et Caroline Kamat, juillet 2009
2009-06, Analyse cot-bnfices: guide mthodologique
Valrie Meunier et ric Marsden, dcembre 2009
2009-05, La norme ISO 31000 en 10 questions
Gilles Motet, avril 2009
2009-03, La Concertation: changements et questions
Marie-Gabrielle Suraud, Franoise Lafaye, Mathieu Leborgne, avril 2009
2009-02, tudes de dangers et ouverture au public
Groupe d change Ouverture et tudes de dangers de l Icsi, mai 2009
2009-01, valuation du juste besoin en matire de matrise du risque incendie
Groupe d change Incendie de l Icsi, janvier 2009
2008-05, Facteurs socio-culturels du REX: sept tudes de terrain
quipes du programme de recherche REX de la Foncsi, novembre 2008
2008-04, quoi faut-il penser, vis--vis de la scurit, avant la dcision ventuelle de sous-traiter ?
Groupe d change Sous-traitance de l Icsi, novembre 2008
2008-03, L Analyse Cot-Bnfices en 10 questions
Nicolas Treich, avril 2006
2008-02, tat des pratiques industrielles de REX
Olivier Gauthey, novembre 2008
2008-01, Analyse bibliographique des facteurs socio-culturels de russite du retour d exprience
Irne Gaillard, fvrier 2008

IX

Avant-propos
Le Cahier de la scurit industrielle consacr aux Facteurs humains et organisationnels de
la scurit industrielle, un tat de l art a rassembl les principales connaissances ncessaires
une approche de la scurit industrielle intgrant une rflexion sur le travail humain et les
organisations.
Le prsent cahier, qui s inscrit dans sa suite logique, est centr sur une situation particulire
de prise en compte des facteurs humains et organisationnels: l analyse approfondie d un
vnement. Son objectif est de favoriser la rflexion des acteurs de la matrise des risques sur les
conditions d analyse a posteriori des vnements permettant d en dgager les causes profondes
et, par suite, de proposer des actions correctives pertinentes.
Le retour d exprience partag au sein de l Icsi sur les analyses d vnements de gravits varies,
tous secteurs d activit confondus, fait apparatre une proccupation majeure: le besoin d amliorer les pratiques d analyse approfondie. Aujourd hui l exigence est de ne pas se contenter d analyses superficielles et tronques. il s agit de raliser des analyses en prfondeur des
vnements afin de pouvoir dfinir des mesures qui permettront, si elles sont mises en uvre,
de corriger durablement la situation. C est pourquoi, l Icsi et ses adhrents ont produit ce guide
pratique couvrant les diffrentes phases de l analyse approfondie d vnement. La question
pose ici est celle de l identification des causes profondes d une squence ayant conduit une
situation incidentelle ou accidentelle. Cette approche s inscrit dans la problmatique gnrale
du retour d exprience pour la prvention des accidents.
Refusant de concevoir un vnement comme le rsultat d un concours de circonstances malheureux, ce cahier aidera comprendre l origine d un vnement afin d viter sa rcurrence. Il
existe diffrentes techniques d analyse des vnements et les dispositions varient d une organisation l autre. Ce cahier doit donc tre compris comme un partage de l exprience des auteurs
et doit aider chacun situer ses propres pratiques et les faire voluer au regard de l approche
propose.
En complment des dveloppements mthodologiques permettant d analyser finement les
aspects facteurs humains et organisationnels d un vnement, ce cahier rend compte des
pratiques d analyse approfondie dans le domaine des industries de process, les transports et
les services. Il ne dcrit ni le traitement immdiat de l vnement en lui-mme ni la gestion
du retour d exprience. Enfin, il ne couvre pas les cas concerns par une procdure judiciaire.

Myriam PROM-VISINONI, Icsi

XI

XII

Ce cahier, pour quoi faire?


L analyse approfondie d vnement est un processus organisationnel qui met en jeu des acteurs
et leurs comptences. Sans recourir des mthodes spcialises, le retour d exprience des
pratiques industrielles montre qu il est possible de raliser l analyse approfondie d un vnement en combinant l apport de diffrentes approches. La description qui suit est issue de l exprience pratique d acteurs du domaine de la production industrielle de process et des services
(nergie, transports, sant). Elle repose galement sur les travaux de recherche et dveloppement mens en France et l international sur les mthodes d analyse d vnement. Cependant,
ce cahier dpasse le seul univers des outils et des mthodes. Il apporte galement des lments
de fond en termes d organisation ainsi que les connaissances indispensables l obtention d un
rsultat pertinent pour faire progresser la scurit de l entreprise.
Deux principaux usages de ce cahier sont possibles.
Un usage individuel
Un manager, un responsable scurit, un secrtaire de CHSCT pourront utiliser ce cahier pour
guider leur regard et leur pratique d analyse approfondie d vnement. Ils y trouveront des
repres pour la mise place des conditions d une analyse plus efficace ainsi que des explications
dtailles sur les conditions d accs aux causes humaines et organisationnelles d un vnement.
Ce cahier leur permettra galement de prendre du recul sur leurs pratiques actuelles et/ou de
dvelopper des connaissances accrues du sujet.
Un usage collectif
Au sein de l entreprise, ce cahier doit favoriser la mise en dbat des questions relatives la comprhension approfondie des vnements sous l angle des facteurs humains et organisationnels.
Diffrents groupes d acteurs pourront l utiliser pour prparer et guider des discussions sur
cette problmatique, par exemple:
Les industriels organisant le retour d exprience et leurs quipes en charge de l analyse
d vnement,
Les instances reprsentatives du personnel, en particulier les membres des CHSCT ou
quivalent,
Les organismes de formation spcialiss dans le domaine.
L analyse approfondie d un vnement dont il est question dans ce cahier concerne principalement la mise en jeu de la scurit des personnes et des installations. Par extension, elle pourrait
toutefois s appliquer tout autre domaine de performances compte tenu du caractre gnrique
des principes exposs.

XIII

XIV

Table des matires


Avant-propos
Glossaire

XI
XIII

1 Introduction l analyse approfondie d vnements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23


1.1 Qu est-ce qu un vnement?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.2 Enjeux de l analyse approfondie d un vnement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.3 La comprhension des vnements en situation de travail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

1.3.1 L image oprative d Ochanine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

1.3.2 Le modle SRK de Rasmussen.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

1.3.3 L approche behavioriste et le modle ABC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

1.3.4 La vision largie l organisation.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

1.3.5 L approche systmique.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

2 L analyse d vnement tape par tape. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31


2.1 Fiche 1. Organisation et posture pour l analyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

2.1.1 Quels vnements font l objet d une analyse approfondie? . . . . . . . . . . . . . 33

2.1.2 Le temps d une analyse approfondie d vnement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

2.1.3 Qui analyse?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

2.1.4 Quelles postures pour l analyse?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

2.1.5 Le recours aux outils informatiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

2.1.6 La qualit des analyses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

2.2 Fiche 2. Identification de l vnement.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36


2.3 Fiche 3. Collecte des faits. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

2.3.1 Comment collecter les faits?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

2.3.2 Quand collecter les faits?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

2.3.3 Quels faits collecter?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

2.3.4 Pour une collecte efficace.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

2.4 Fiche 4. Description de l vnement jusqu aux causes apparentes. . . . . . . . . . . . . 39


2.4.1 Reconstitution de la chronologie des faits. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

2.4.2 Description logique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

2.5 Fiche 5. Recherche des causes profondes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43


2.5.1 Qu est-ce qu une cause profonde?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

2.5.2 Comment guider la recherche des causes profondes?. . . . . . . . . . . . . . . . . 44

2.5.3 Pour aller plus loin, la recherche des prcurseurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2.6 Fiche 6. Construction d actions d amlioration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48


2.6.1 La dfinition d actions d amlioration pertinentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

2.6.2 Quels critres retenir pour des actions d amlioration pertinentes?.. . . . . 48

2.6.3 La mesure d efficacit des actions correctives. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

2.7 Fiche 7. Exploitation, partage et capitalisation des rsultats de l analyse.. . . . . . . . 51


2.7.1 Produire un rapport d analyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

2.7.2 Communiquer les rsultats d analyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

2.7.3 Alimenter le retour d exprience. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

2.7.4 Exploiter les rsultats en temps diffr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51


XV

3 Bote outils de l analyste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53


3.1 Aide la caractrisation des faits. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
3.2 Le recueil des faits par entretien.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

3.2.1 Quel(s) participant(s) l entretien?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

3.2.2 Quel lieu pour l entretien?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

3.2.3 Quel temps pour l entretien?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

3.2.4 Quel contenu pour l entretien?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

3.3 Le recueil des faits par observation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58


3.3.1 Qui observe?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

3.3.2 Observer combien de temps?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

3.3.3 Les biais de l observation dans l analyse d vnement. . . . . . . . . . . . . . . . . 58

4 Panorama de mthodes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
4.1 Des mthodes de description logique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

4.1.1 L arbre des causes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

4.1.2 Le nud papillon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

4.1.3 Les dominos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

4.1.4 La mthode du point-pivot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

4.2 HPES Human Performance Enhancement System. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63


4.3 Alarm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.4 Accimap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
4.5 Tripod Beta.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
4.6 CREAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Annexes

73

Annexe 1: Mthodes d analyse d vnement et domaines d utilisation. . . . . . . . . . . . . 74


Annexe 2: Positionnement des mthodes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Annexe 3: Un outil d valuation qualitative de l analyse d vnement. . . . . . . . . . . . . . 76

XVI

Sources documentaires

77

Remerciements

81

Table des illustrations


Figure 1: Les composantes d une situation de travail..................................................................25
Figure 2: Reprsentation simplifie du modle SRK...................................................................27
Figure 3: Reprsentation simplifie du modle A-B-C ...............................................................27
Figure 4: Les lignes de dfense en profondeur d aprs J. Reason ..............................................28
Figure 5: La perte de contrle d une situation ............................................................................29
Figure 6: Les tapes-cls de l analyse approfondie d un vnement..........................................32
Figure 7: Exemple de chronologie compare de type HPES.......................................................40
Figure 8: Un exemple d arbre des causes - cas d une blessure....................................................41
Figure 9: Des causes profondes d un vnement.........................................................................43
Figure 10: Exemples de caractrisation d actions inappropries...............................................46
Figure 11: Typologies des Basic Risk Factors de Tripod Beta.................................................54
Figure 12: Le principe de la mthode nud papillon.................................................................60
Figure 13: Modle de causalit des accidents de Heinrich..........................................................61
Figure 14: Reprsentation symbolique du Loss Causation Model.............................................62
Figure 15: Un exemple de mise en uvre HPES chez EDF........................................................63
Figure 16: Un exemple de Reprsentation Graphique d un vnement
suivant la mthode HPES.............................................................................................64
Figure 17: Une reprsentation du modle du fromage suisse de Reason en milieu de soins .65
Figure 18: Les 7 dimensions pour l analyse d un vnement avec Alarm
en milieu de soins..........................................................................................................66
Figure 19: Reprsentation Accimap du naufrage du Herald of Free Entreprise.....................68
Figure 20: La triade de base de l analyse Tripod..........................................................................69
Figure 21: L enchanement des causes sous-jacentes, prconditions et causes immdiates
et son effet sur une barrire.........................................................................................70
Figure 22: R
 eprsentation finale d un modle Tripod Beta pour un accident
de la circulation ............................................................................................................70
Figure 23: R
 eprsentation graphique d une analyse CREAM d un accident de conduite
par E. Hollnagel.............................................................................................................71
Figure 24: Qualification du phnotype d un accident.................................................................71
Figure 25: Construction du gnotype partir du phnotype.....................................................72
Figure 26: C
 lassification des mthodes d analyse d vnement selon les dimensions
de finesse et de cot de dploiement...........................................................................75

XVII

Glossaire
Accident:
vnement qui perturbe le droulement normal d une opration. Il est presque toujours d la
rencontre de circonstances multiples. Les consquences peuvent tre un dommage un bien,
l environnement et/ou une atteinte la sant du personnel ou de tiers.
Accident haut potentiel:
Accident caractris par les consquences potentielles.
Presqu accident (ou quasi-accident):
vnement indsirable qui n a pas eu de consquence.
Cause:
Fait ncessaire la survenue de l vnement.
Cause apparente (parfois appele immdiate, premire):
Dfaillance directe accessible l observation (ex: vue, entendue, sentie). Elle prsente souvent
un caractre technique ou comportemental et doit donner lieu explication approfondie.
Cause profonde:
tat du systme sociotechnique qui a cr les conditions ncessaires la survenue d un
vnement. Dans ce cahier, on considre qu une cause profonde peut relever des dimensions
organisationnelles, managriale et/ou facteurs humains.
Cause latente:
Dans la vision de J. Reason, il s agit d tats pathognes du systme sociotechnique qui demeurent
sans effet jusqu l apparition de conditions particulires dans la situation de travail. Les causes
latentes permettent alors la survenue d un vnement. Leurs origines sont diverses, (ex: mauvaises dcisions de conception, de maintenance ou de gestion, dfaut de l organisation).
Consquence:
Ce qui est produit par l vnement (ex: altration de la sant, dommages matriels ou environnementaux).
Consquence potentielle d un vnement:
Consquence non avre, dgradation qui aurait pu se produire si le droulement de l vnement avait t diffrent.
vnement:
Toute situation ayant des consquences relles ou potentielles indsirables, survenant au sein
d un systme sociotechnique, quel que soit le domaine. Les diffrentes classes d vnement sont
l accident, l incident et le presqu accident (ou quasi-accident).
vnement indsirable grave (en milieu de soin):
Tout vnement entranant, dans le cadre de la prise en charge d un patient, une hospitalisation,
une prolongation de l hospitalisation, une incapacit la sortie de l unit ou un risque vital.

XVIII

Erreur:
Du point de vue psychologique, c est une action ou une squence d actions qui ne produit pas
ce que l individu escomptait. Les grandes classes d erreurs sont le rat de l action (ralisation
errone), les connaissances errones et les intentions dfaillantes (but erron).
Du point de vue managrial, l erreur est souvent synonyme d cart une action attendue, en
rfrence (par exemple) un objectif, un modle, une norme, une rgle.
Une erreur n est jamais volontaire.
Fait:
Toute action ou tat objectif, concret, visible et vrifiable. Le fait s oppose la subjectivit des
opinions, jugements et interprtationS. L absence d action, la non-ralisation d une opration
constituent galement des faits.
Fait normal:
Ce qui est conforme la norme, au modle (ex: norme, rgle, texte ou procdure rglementaire,
gestuelle, position ou tat d un quipement, d un matriel).
Fait anormal:
Ce qui n est pas conforme la norme, au modle. Variation, cart par rapport une norme,
un texte ou une procdure rglementaire. C est galement la position non conforme d un
quipement ou d un appareil.
Faute:
Mot qui relve du domaine de la morale, de la justice et des procdures disciplinaires et non de
celui de la comprhension des faits. Dans la littrature scientifique, on trouve la notion de faute
associe une catgorie d erreur humaine o il y a intentionnalit. Afin d viter une source de
confusion, ce cahier ne recourt pas la notion de faute.
Incident:
vnement sans dommage pour les individus mais qui entrane des pertes pour les installations,
le matriel, l outillage, l environnement ou pour la qualit d une prestation.
Mesure corrective:
Mesure destine faire disparatre les causes de l vnement pour empcher son renouvellement.
Mesure curative:
Mesure visant corriger, supprimer un problme rencontr et ses effets.
Mesure prventive:
Mesure qui vise viter l occurrence d un fait qui ne s est pas encore produit et mais dont on
connat les conditions d apparition.
Occurrence (d un vnement):
Survenue, apparition de l vnement dans le temps et / ou dans l espace.
Prescrit:
Ce qui est attendu et formalis, par exemple dans des procdures, des directives, des marches
suivre, des codes, des programmes.
Rcurrence (d un vnement):
vnement identique ou trs similaire un vnement antrieur.
Violation:
cart volontaire une rfrence externe l action (ex: une rgle, une norme, une procdure).
Les violations sont toutes diriges par une intention (souvent l vitement d une contrainte).
Dans certains cas de tches mal conues ou de ressources manquantes, les violations (dites
routinires) sont la seule manire de raliser la tche prescrite. D autres violations (dites exceptionnelles) sont le fruit d une grande matrise technique et d une comprhension fine de la tche
et de son contexte. Des violations peuvent avoir un effet bnfique sur la scurit ; elles ne sont
donc pas toutes rprhensibles.
XIX

Sigles et Abrviations

20

ABC

Antcdents Behaviour (comportement) Consquences

ALARM

Association of Litigation And Risk Management

ARAF

Autorit de rgulation des activits ferroviaires

ASN

Autorit de Sret Nuclaire

CARSAT

Caisse d' assurance retraite et de la sant au travail

CERFA

Centre d' enregistrement et de rvision des formulaires administratifs

CHSCT

Comit Hygine Scurit et Conditions de Travail

CODIR

Comit de Direction

CREAM

Cognitive Reliability and Error Analysis Method

DNV

Det Norske Veritas

DREAL

Direction rgionale de l' environnement, de l' amnagement et du logement

EPSF

tablissement Public de Scurit Ferroviaire

ERA

European Railway Agency

FHOS

Facteurs Humains et Organisationnels de la scurit

Foncsi

Fondation pour une Culture de Scurit Industrielle

HAS

Haute Autorit de Sant

HSE

Hygine, Scurit, Environnement

HPES

Human Performance Enhancement System

Icsi

Institut pour une Culture de Scurit Industrielle

ILCI

International Loss Control Institute

INPO

Institute of Nuclear Power Operations

INRS

Institut National de Recherche en Scurit

MSA

Mutualit Sociale Agricole

SRK

Skills, Rules, Knowledge

Une erreur humaine nest jamais une cause profonde.


Elle est le symptme dun dysfonctionnement plus profond

Sydney Dekker [8]

21

22

1
Introduction lanalyse
approfondie dvnement
1.1 Quest-ce quun vnement?
Au sens littral, un vnement peut tre dfini comme tout ce qui se produit. Mais c est plus
spcifiquement lorsque cet vnement reprsente un objet de proccupation pour la matrise
des risques, l environnement et/ou la sant du personnel dans un systme de travail donn qu il
doit tre analys.
Dans ce cahier, sera considr comme vnement susceptible de faire l objet d une analyse
approfondie, toute situation ayant des consquences relles ou potentielles indsirables, quel
que soit le domaine, survenant au sein d un systme sociotechnique et dont l origine peut se
situer loin dans le temps et dans l espace.
Selon les entreprises, leur secteur d activit, les vnements concernent tout ou partie des
situations suivantes:
vnement affectant les activits de procds, avec ou sans consquence sur l environnement (ex : feu, explosion, dispersion de matire, perte de production),
vnement affectant une activit de transport causant des dommages aux personnels,
des tiers ou l environnement (localis sur route et domaine public, plus rarement sur les
sites industriels eux-mmes),
vnement de scurit industrielle, de scurit ou de sant au travail affectant le personnel
organique ou prestataire,
vnement affectant une activit de soin et causant des dommages aux patients ou des tiers,
vnement impactant l environnement (ex: rejet intempestif) ou un tiers (ex: chute d objet sur la voie publique).

1.2 Enjeux de lanalyse approfondie dun vnement


Les exigences dfinies au sein de nos socits conduisent considrer la matrise des risques, la
protection des personnes et de l environnement comme des objectifs majeurs. L organisation,
les structures, les moyens, les systmes de management de la scurit et de l environnement mis
en place concourent cet objectif avec un souci permanent de prvention. Cependant, en dpit
des dispositions adoptes, des situations accidentelles et / ou incidentelles peuvent survenir.
Dans ces circonstances, surtout s il y a des victimes, la srnit que rclame l analyse des causes
objectives peut tre difficile instaurer.
L analyse approfondie d un vnement constitue un gisement de connaissances et d exprience dont l exploitation est un facteur de progrs. Elle consiste en une dmarche systmatique et organise d analyse des lments ayant conduit l vnement afin d en tirer les
enseignements sur leurs causes, leur droulement et leurs consquences relles ou potentielles.
23

Idalement, elle doit permettre d adopter les mesures correctives les plus appropries. Il s agit
d viter que l vnement ne se reproduise, d en rduire la possibilit d occurrence ou encore
d en limiter les consquences s il devait se reproduire. Il ne s agit pas ici de dfinir des responsabilits ni de dterminer les coupables (comme pourrait le faire la justice en cas d instruction
civile ou pnale).
Il existe aujourd hui de nombreuses approches ayant comme objectif de reconstruire et d expliquer un vnement a posteriori. Les noms de ces approches diffrent selon qu elles sont
utilises dans le domaine de la scurit du travail, la sret de fonctionnement ou la scurit
industrielle. Chacune, avec diffrents outils, identifie les faits et droule actions qui ont conduit
l vnement pour les analyser. Ce n est souvent qu en tudiant finement les conditions de leurs
mises en uvre que l on cernera les variations qu elles proposent. L analyse des nombreuses
publications parues sur ce thme (voir bibliographie), ralise par l Icsi, pour la rdaction de
ce cahier fait apparatre que peu d entre elles sont utilises en entreprise pour l analyse d vnement. l inverse, on trouve de nombreuses mthodes conues et testes par des quipes de
recherche sur des vnements pour lesquels un premier niveau d analyse avait dj t produit.
Les diffrentes mthodes, techniques et outils d analyse prsents dans ce cahier fournissent
un clairage de la situation vnementielle, en articulant ses dimensions techniques, humaines,
organisationnelles. Ils ont d ailleurs dj clairci de grandes catastrophes (ex: Three Mile Island,
Challenger, Texas City, Tunnel du Mont-blanc, Macondo, Rio-Paris) ou des vnements internes
de moindre ampleur mdiatique. Des travaux de recherche et dveloppement ont aussi conduit
la mise au point de nouvelles approches de l analyse d vnement. Il s agit, le plus souvent,
d approches multicritres dont l objectif est, aprs un recueil approfondi des faits, d identifier
et d analyser les pratiques et conditions hors rfrentiel, les lacunes dans le contrle de management ou encore les dfaillances techniques. Cette mise en vidence des causes profondes sous
l angle des facteurs humains et organisationnels permet, in fine, de mieux connatre les systmes
de scurit et de les rendre plus robustes.
Au-del de l intrt direct d un retour d exprience de qualit, le contexte rglementaire ou des
exigences des clients s imposent parfois aux entreprises pour l analyse de leurs vnements.
Les industries du nuclaire, des transports ou de la sant sont ainsi dans l obligation d effectuer
des analyses pousses de leurs vnements, mme en dehors de toute consquence sur l environnement. Dans le souci d obtenir des analyses structures et cohrentes, certaines autorits,
administrations et organisations professionnelles sont alles jusqu spcifier les formes et formats que doivent prendre ces analyses ou tout au moins les documents qui en rendent compte
[2, 17, 18].
Dans tous les cas, l enjeu des analyses est de comprendre pour agir, ce qui suppose de:
Dpasser les causes apparentes - erreur humaine, dysfonctionnement matriel, pour identifier les causes profondes,
Partager les analyses pour aider la prise de conscience, par les personnes concernes, des
mcanismes de dfaillances techniques, humaines et organisationnelles engags.
Sans attendre la survenue de situations vnementielles, certaines organisations appliquent les
mthodes d analyse aux presqu accidents. En effet, l identification et la comprhension des
lments initiateurs qui conduisent sortir d une situation de travail matrise sont un enjeu
majeur car ils alimentent la prvention des risques. Dans ce cahier, on considre le presqu accident comme un vnement indsirable qui n a pas eu de consquence. Il peut tre galement vu
comme une squence accidentelle qui n a pas abouti, du fait de circonstances particulires [15].
L accident mortel est un vnement particulier dont l analyse peut tre ralise avec les mmes
outils et mthodes que tout autre vnement. Le contexte, la participation d acteurs extrieurs
l entreprise (ex: inspection du travail, autorits de tutelle, justice, assurances, proches des
victimes) sont prendre en compte. Le droulement de l analyse peut tre modifi notamment
lorsque la zone de l vnement est rendue inaccessible pour des raisons d enqute judiciaire
(mise sous scells). La publication des rsultats de l analyse peut aussi tre contrainte par les
autres analyses en cours. L entreprise devra notamment veiller ce que l approche juridique,
qui cherche tablir des responsabilits, n influence pas (trop) sa propre approche d analyse
approfondie.
24

Il peut galement arriver que des vnements non mortels donnent lieu des enqutes tierces
(judiciaire, assurance, client) ou enqute interne. Les configurations sont ici multiples et ne
peuvent pas tre dcrites exhaustivement. Le contexte peut influencer les conditions d accs
l information source et les dlais de l analyse ; il ne devrait pas influencer les paramtres fondamentaux de conduite de l analyse tels que nous les exposons ci-aprs.

1.3 La comprhension des vnements en situation de travail


Analyser un vnement, c est comprendre comment une situation de travail a conduit un
vnement indsirable. Cela suppose la connaissance pralable d un certain nombre de concepts
sur les situations de travail et le fonctionnement de l humain au travail. Le cahier de la scurit
industrielle consacr aux FHOS [1] a dcrit ainsi les composantes de la situation de travail qui
influencent l activit :

OBJECTIFS
ATTEINDRE

LOPRATEUR

LE CADRE DE TRAVAIL

Presciptions de
diffrentes origines

Sexe

Matires, produits
Moyens matriels

Formation
Exprience

Documentation
Contraintes de temps,
de qualit

tat instantan

Environnement physique
et chimique

ACTIVIT

Collectif de travail

Variabilits

Caractristiques
phisiques

Variabilit

Diversit

ge

Organisation du travail
Relations sociales

Sant,
Scurit du Travail

SCURIT
INDUSTRIELLE

Production,
Qualit

Figure 1: Les composantes dune situation de travail [1]

Comprendre l activit renvoie aux objectifs assigns, aux lments du cadre de travail, aux
prescriptions formelles et informelles et aux caractristiques de chacun des oprateurs (il est
rare qu un vnement, dans un systme sociotechnique, ne concerne qu un seul oprateur).
Outre les caractristiques physiques et les parcours professionnels de chacun d eux, l analyse
d un vnement suppose la comprhension fine des comportements. Des modles du fonctionnement humain le permettent.
Jusqu au dbut des annes 1970, l approche classique des comportements est essentiellement
base sur le modle de la bote noire du comportement humain. Le fonctionnement de
l oprateur humain au travail est considr au mme titre que celui d un composant physique du
systme et seules sont considres les informations en entre et les actions attendues en sortie.
L chec d un oprateur dans la ralisation d une action est dcrite sur la base de ses caractristiques externes (ex: action trop tardive, action inapproprie, action omise). Il n est fait aucun
lien avec les processus mentaux qui le sous-tendent.
Les stratgies correctives associes cette approche s appuient sur:
Llimination des dangers la source, par lutilisation de dispositifs techniques qui vitent
dexposer les individus,
L limination des actes dangereux par des approches comportementales (ex: campagnes
de sensibilisation, chasse aux carts).
25

Cette approche traditionnelle, qui s est montre fructueuse lors du dveloppement des mthodes
prvisionnelles quantitatives de l erreur humaine, s est essouffle ds lors qu il a t question
de prvention durable. En effet, les oprateurs ne choisissent pas l avance les consquences
de leurs actions. D autre part, la notion d erreur au travail renvoyait trop souvent la notion
de responsabilit des oprateurs. Lutter contre les erreurs par des stratgies punitives n a donc
conduit qu ralentir la remonte d informations depuis le terrain. Le recueil des donnes dans
l analyse d vnement se focalisait essentiellement sur les caractristiques individuelles des
oprateurs. Les problmes plus gnraux de qualit des documents de travail, de formation, de
conception des quipements, et d organisation du travail taient occults.
Dans les annes 1980, la psychologie cognitive a fourni de nouvelles connaissances sur les processus d acquisition de l information, les reprsentations mentales ou encore les conditions de
production des comportements. Cette approche prend en compte le rle des intentions, des buts
et de la signification des informations. Ainsi, l individu devient un lment actif du systme ; il
donne de la signification aux informations qu il reoit. Ses actions sont presque toujours guides
et motives par l atteinte d un but, explicite ou non.
Plusieurs notions sont utiles pour l analyse des actions humaines lors de la survenue d un vnement. Ainsi l image oprative d Ochanine et le modle SRK de Rasmussen permettent-ils
de comprendre les oprations mentales individuelles. D autres approches sont centres sur les
effets qu ont les consquences attendues de l action sur le comportement. Enfin, des niveaux
d abstraction plus levs permettent de prendre en compte les dimensions de l organisation et
du systme. Ce sont ces diffrents concept qui vont tre passs en revue prsent.
L image oprative d Ochanine
Au cours de ses travaux d adaptation des dispositifs de travail l oprateur, Ochanine1 formule
deux postulats:
Quand l humain traite une situation (ex: une tche, un problme), un reflet de cette situation se forme dans son cerveau: c est l image (mentale) oprative [19],
Ce systme de reprsentation, qui permet d agir activement de faon parvenir un
but [18], est fortement influenc par la finalit de l activit en cours telle que perue par
l oprateur.
Au cours de toute activit, il existe des lments qui, pour l oprateur, ne prsentent pas
d intrt. Par contre, il existe d autres donnes l aide desquelles la tche peut tre ralise.
L individu, pour des raisons d conomie cognitive, dforme la ralit pour en construire une
image utile (et non pas exacte). Cette construction s ajuste continuellement aux objectifs poursuivis. Cette image mentale prsente donc une caractristique essentielle: c est une slection
parmi l ensemble de l information pertinente pour une action donne, une dformation fonctionnelle temporaire de la ralit [20]. Elle ne reprsente que les lments qui sont pertinents
pour l oprateur en fonction de la tche en cours. Elle est troitement lie ses connaissances
et son exprience.
Le modle SRK de Rasmussen
Le modle SRK de Rasmussen2 renvoie une autre dimension du fonctionnement cognitif [22]
et dfinit trois niveaux de traitement de l information: les Habilets (Skills), les Rgles (Rules)
et les Connaissances (Knowledge).
Un comportement bas sur les habilets requiert un bas niveau de contrle pour excuter
une action une fois qu une intention est forme. La performance est automatise ds lors que
l habilet est acquise. Ce fonctionnement quasi automatique permet de librer des ressources
cognitives pour d autres activits. Par exemple, un conducteur expriment peut tenir une
conversation avec un passager tout en passant les vitesses.
Un comportement bas sur les rgles consiste slectionner, depuis un rpertoire stock en
mmoire, la squence d action adapte une situation de travail familire. Le niveau des rgles
repose sur des raccourcis empiriques de type [Si Alors] qui se dclenchent en fonction de
conditions apprises ou construites par l oprateur. L origine de ces rgles varie: instructions
orales, connaissances acquises par un oprateur par exprience, documents dans un systme de
management formel, ...
Le niveau de traitement le plus coteux est celui des connaissances.
Psychologue russe.
Modle conceptualis par Jens Rasmussen ds 1983 dans le cadre de recherches dans le domaine de la fiabilit
humaine au laboratoire national de Ris (Danemark).
1
2

26

C est le niveau du raisonnement dit logique ou par infrences. Il est mis en uvre pour rsoudre
un problme nouveau ou pour prendre des dcisions complexes.

Performances
bases sur
les savoirs
Performances
bases sur
les rgles
Performances
bases sur
les habilets

Faible

ATTENTION porte la tche

leve

Le cot mental du niveau des connaissances est le plus lev. Cependant, l exprience sur une
tche permet un oprateur de recourir ce niveau de moins en moins souvent. En d autres
termes, l exprience permet de confiner le contrle de l activit dans des niveaux peu coteux
mentalement
Figure 2 (les habilets ou les rgles). Cette stratgie non consciente d conomie cognitive
libre des ressources pour d autres activits [32]. C est ainsi que les oprateurs expriments
parviennent raliser une tche complexe et rapide (pilotage d avion ou de processus industriel) tout en valuant des scnarios d volution.

FAMILIARITE avec la tche

Faible

Eleve

Figure 2: Reprsentation simplifie du modle SRK (en rouge, les conditions redoutes)

Utiliss pour l analyse du travail, ces modles cognitifs conduisent des plans d actions qui:
Crent des conditions plus fiables en liminant certaines causes d erreur,
Contribuent concevoir des systmes de travail plus compatibles avec les capacits
humaines (motrices et cognitives),
Encouragent les comportements srs la lumire d une connaissance fine des modalits
de traitement humain de l information.
L approche behavioriste et le modle ABC
Dans un registre diffrent, le modle A-B-C (Antecedents, Behaviour, Consequences) est largement utilis dans les approches comportementales de la scurit.
Il considre qu un comportement dpend des antcdents qui prcdent son apparition et des
consquences qui en dcoulent [25]. Il pose comme principes:
Qu en agissant sur les consquences perues, il est possible d obtenir un meilleur renforcement des comportements de scurit (par rapport une action par les antcdents),
Figure
Que les3 comportements suivis par des consquences positives et immdiates ont plus de
probabilits de se reproduireque ceux ayants des consquences diffrentes et/ou dsagrables.

Antcdents
Tout ce qui cre les
conditions du
comportement
qui le dclenche

Behaviour

(Comportement)

Un acte qui peut


tre observ

Consquences

Le rsultat de l'acte

Figure 3: Reprsentation simplifie du modle A-B-C

27

Dans une analyse d vnement, ce modle peut tre utilis pour comprendre les lments qui
ont influenc un comportement, en particulier la reprsentation des consquences chez l oprateur et au sein du collectif de travail. Ce modle propose comme mode d action de valoriser
les consquences appropries, afin d engager l individu dans l adoption de comportements plus
srs.
S ils fournissent une base technique pour comprendre le fonctionnement humain, ces trois
concepts n clairent qu un aspect de la complexit d un vnement. Tirant les enseignements
de l analyse des accidents, il convient d adopter une vision largie au niveau des systmes de
travail et de l organisation.
La vision largie l organisation
James Reason3 a tudi les facteurs organisationnels mis en jeu dans les accidents grande
chelle. Il a propos un modle de dfaillance d un systme sociotechnique (dfaillance
technique, humaine et organisationnelle) qui distingue:
Les dfaillances actives (erreur active), commises par l acteur en 1re ligne et directement
lie l vnement,
Les dfaillances latentes (erreurs en sommeil), qui correspondent aux caractristiques prsentes dans le systme et qui ont contribu la survenue de l vnement
(ex: mauvaises dcisions de conception, de maintenance ou de gestion).
Chaque erreur active doit tre analyse en rfrence aux erreurs latentes puisque c est leur
combinaison qui provoque les vnements non dsirs.
Reason postule galement qu un systme sociotechnique est quip de dispositifs de lutte contre
l erreur
qu3
il prsente comme une suite de dfenses en profondeur. Ces dfenses ne sont pas
Figure
parfaites mais leur empilement confre au systme une fiabilit acceptable. C est le modle du
fromage suisse de Reason :

Figure 4: Les lignes de dfense en profondeur daprs J. Reason [24]

Selon ce modle, les accidents se produisent lorsque les imperfections des barrires de protection se combinent en une squence rare o le systme produit un tat non protg. Dans une
analyse d vnement, les dfaillances au niveau de l organisation doivent tre identifies du fait
de leur influence ngative sur les facteurs de performance humaine. En effet, elles produisent
des situations propices l erreur (ex: communication inefficace, loignement du terrain, retour
d exprience lacunaire).

28

Ancien professeur de psychologie lUniversit de Manchester (UK).

L approche systmique
La confrontation des approches issues des sciences humaines et techniques a ouvert la voie de
l approche systmique des vnements. Cette approche multifactorielle, en intgrant l approche
causale traditionnelle, vise saisir toutes les dimensions d un systme. Elle ne cherche pas les
hirarchiser mais considre plutt que les causalits ne sont pas toutes linaires et probabilistes,
mais galement mergentes ou stochastiques. Cette approche accorde une attention particulire
aux lignes de dfense d un systme, aux notions de prcurseurs et de signaux faibles. L ambition
5 deles
la nouvelle
est deFigure
dtecter
faiblessesdition
du systme de dfense et de reprer la priode d incubation d un
vnement. Les notions de perte de contrle d une situation et de changement d tat lui sont
directement relies.
Fait Ini(ateur
Capacit de
Rcupration

Zone de
PREVENTION

Figure 5: La perte de contrle dune situation [10]

Considrons la situation comme une bille qui oscille dans une zone appele zone de prvention.
Lorsque la bille sort de la zone de prvention (en dviant de sa trajectoire assigne pour des
motifs tudier), elle approche la situation d accident si aucune mesure de rcupration n est
mise en uvre.
Dans ce modle, la notion de fait initiateur renvoit diverses situations dangereuses susceptibles
de conduire au mcanisme accidentel. La dmarche de prvention consiste alors empcher
l occurrence du fait initiateur ou le reprer et le rcuprer avant qu il se dveloppe en accident.
Les diffrents concepts qui ont t prsents dans ce chapitre permettent divers degrs de comprhension de l activit humaine et de la vie des systmes. Cette comprhension est un premier
pas vers le type de regard adopter face un vnement. C est aussi un choix indirect de ce
qui doit tre analys en le replaant dans une hirarchie de niveaux de profondeur. Quant la
manire dont cette analyse se droule, c est le sujet du prochain chapitre.

29

30

2
Lanalyse dvnement
tape par tape
Un vnement doit tre considr dans sa profondeur, en couches superposes. Si les premires
couches sont accessibles au regard, on n accde aux secondes (o se cachent les dimensions
organisationnelles et humaines) que par l analyse approfondie. L analyse de la squence d un
vnement doit faire apparatre les causes apparentes et les causes profondes. Il est essentiel
de ne pas les confondre.
Les causes apparentes dsignent les dfaillances directes qui ont contribu l vnement tudi.
Elles sont accessibles l observation (vues, entendues, senties). Ce niveau de causalit prsente
souvent un caractre technique ou humain.
Les causes profondes, situes en amont des causes apparentes, sont des dysfonctionnements du
systme sociotechnique. Elles renvoient gnralement des dimensions relevant des facteurs
humains et des dimensions organisationnelle et managriale. Accder aux causes profondes,
c est tre capable d identifier les facteurs de fond du systme sociotechnique (ex: dfaillances
des barrires de dfense en profondeur) qui ont cr des conditions accidentognes dans la
situation de travail. Ce souhait de comprhension fine conduit ncessairement l analyse vers
les aspects collectifs (collaboration, communication), l organisation du travail, le mode de
management, la gestion des priorits, sans ngliger l tat physique et mental des personnels,
l environnement social et technique du travail.

La conduite dune analyse approfondie dun vnement ncessite


un contexte o tout jugement sur les personnes est suspendu [28].

Afin de faciliter l utilisation de ce cahier, la squence d analyse approfondie d un vnement a


t dcoupe en 7 fiches pratiques:
Fiche 1.
Fiche 2.
Fiche 3.
Fiche 4.
Fiche 5.
Fiche 6.
Fiche 7.

Organisation et posture pour l analyse


Identification de l vnement
Collecte des faits
Description de l vnement jusqu aux causes apparentes
Recherche des causes profondes
Construction d actions d amlioration
Exploitation, Partage et Capitalisation des rsultats de l analyse

31

Les fiches 2 7 explicitent les tapes majeures de ralisation d une analyse approfondie d vnement
remontant aux causes profondes :

Figure 6: Les tapes-cls de lanalyse approfondie dun vnement

32

2.1 Organisation et posture pour lanalyse (Fiche 1)


La ralisation d une analyse approfondie suppose une organisation cohrente et une posture
adapte des participants et plus largement, de tous au sein de l entit. Il est important d aborder
ces aspects pralablement tout engagement dans une analyse:
Le choix des vnements objets d une analyse approfondie,
Le temps ncessaire une analyse remontant aux causes profondes,
Les acteurs et postures pour l analyse,
Les moyens,
La qualit des analyses.
Quels vnements font l objet d une analyse approfondie?
C est la question rcurrente de toutes les approches et interventions sur ce thme. Outre le choix
des situations analyses, la rponse cette question doit permettre de dterminer l organisation,
les comptences et les modalits les plus appropries.
Compte tenu des exigences de l approche gradue, seuls certains vnements font l objet d une
analyse approfondie. Cela impose de slectionner les vnements et de leur donner un statut.
La gravit de l vnement en termes de consquences est un premier critre. Elle peut s exprimer en nombre de victimes, impact sur l tat de sant, sur l environnement, sur la qualit des
produits ou d effet sur l outil de production. Dans certains cas, des consquences potentielles
suffisent dclencher une analyse approfondie. L apprciation de la gravit peut tre faite au
cas par cas ou dfinie a priori. Un rfrentiel de gravit, construit par l entit ou impos peut
servir de support de dcision. Ainsi, pour les centrales nuclaires, une directive conforme aux
exigences de l Autorit de Sret Nuclaire donne une liste de critres spcifiant quels
vnements doivent vers l objet d une analyse. Cela concerne les vnements des domaines
de la sret de fonctionnement, de l environnement, de la radioprotection ou du transport. La
mthodologie d analyse intgre les dimensions humaine et organisationnelle. Dans le secteur
de la sant, conformment aux recommandations de la Haute Autorit de Sant, les vnements
indsirables graves font l objet d une analyse approfondie.
Des pratiques

Chez cet industriel, tous les vnements sont tudis selon trois degrs d approfondissement:
Analyse simplifie (ABC, 5 pourquoi, dominos, 5M) pour les vnements de gravit faible,
Analyse des causes immdiates et profondes par arbre des causes pour les vnements de
gravit relle et potentielle srieuse,
Analyse approfondie sous l angle des facteurs humains et organisationnels pour les
accidents rels ou potentiels graves.
Chez un autre industriel, l analyse concerne:
Les vnements dont les consquences comportent une blessure ou un dcs,
Les incidents de scurit potentiellement graves (qui auraient pu avoir des consquences
graves en termes de scurit et de sant pour les personnes, ou pour l environnement),
Les maladies professionnelles.
La rptition des vnements comme le souhait d un questionnement plus profond de la part
d une entit sur ses conditions de matrise des risques peuvent galement tre des dclencheurs
d une analyse approfondie.
Le temps d une analyse approfondie d vnement
La ralisation dune collecte des faits chaud suppose de limiter le temps coul entre la survenue
de lvnement et lenclenchement de lanalyse. Cependant, la question du temps de lanalyse
va au-del de cet aspect. Le temps accord lanalyse est dterminant : la fourniture dune
explication immdiate nest pas compatible avec une analyse approfondie dun vnement. Cette
exigence de temps sur lanalyse peut galement rsulter dune exigence externe, tel un cadre
rglementaire impos ou une exigence de lentreprise ou du groupe industriel concern.
33

Qui analyse?
S il n existe pas une organisation-type recommander pour l analyse d vnement, il est nanmoins ncessaire d en structurer les conditions organisationnelles.
L analyse est gnralement initie la demande d une direction (centrale, locale ou scurit).
Puis, du recueil des faits l identification des causes profondes et la dfinition des actions,
plusieurs personnes seront mobilises. Certains prrequis en matire de mobilisation humaine
et organisationnelle doivent ici tre nots:
Prsence indispensable d un garant de la mthode et de comptences FHOS,
Collecte des faits auprs des protagonistes directs ( grer en fonction des blessures et
arrts de travail),
Validation de la description des faits par les personnes concernes ( minima non remise
en cause),
Mobilisation de l encadrement pour la prise de dcision sur les actions correctives et la
diffusion des enseignements de l analyse.
Ajoutons que dans les entreprises de droit franais, le CHSCT est un acteur incontournable
des analyses de par la loi. Les dispositions de l article L.4614-10 du code du travail franais
prvoient que le Comit Hygine Scurit et Conditions de Travail est runi la suite de tout
accident ayant entran ou ayant pu entraner des consquences graves ou la demande motive
de deux de ses membres reprsentants du personnel. Il est galement prvu que le CHSCT
ralise des enqutes en matire d accidents du travail ou de maladies professionnelles ou
caractre professionnel (article L4612-5 du code du travail), ses enqutes tant effectues par
une dlgation comprenant au moins le chef d tablissement, ou son reprsentant dsign par
lui, et un reprsentant du personnel au CHSCT (article R.4612-2 du code du travail). Le CHSCT
doit ensuite fournir un rapport d enqute (fiches CERFA) l inspecteur du travail, dans un dlai
de 15 jours ; ce document est cosign par le chef d tablissement, ou son reprsentant, et un
membre du CHSCT reprsentant du personnel.
Face ces obligations rglementaires, le dfaut d analyse des accidents de travail doit tre
signal l inspecteur du travail l occasion d une runion du CHSCT ou par courrier.
Dans un esprit de volont collective comprendre les vnements au sens de la culture scurit,
une analyse associant les acteurs et le CHSCT est prfrable la ralisation d analyses distinctes
voire contradictoires. Afin d tre pleinement acteur de ce processus, les organisations syndicales
proposent d ailleurs des formations en matire d analyse d vnement leurs reprsentants.
Quelles postures pour l analyse?
L analyse approfondie d un vnement suppose la cration d un climat de confiance gnral
orient vers la comprhension de la situation, d un contexte o le jugement sur les personnes
n a pas sa place.
C est ici une condition incontournable crer en amont tout choix mthodologique ; pas
question de rechercher un coupable ou un bouc-missaire, ni de croyance selon laquelle le
blme est une rponse l vnement. Punir les accidents et les carts relis (ex: pas de port
d quipement de scurit) tend obstruer le retour d exprience par crainte de la sanction. La
consquence directe est que l entreprise se prive des informations ncessaires la matrise de
son accidentologie.
De plus, chaque tape de l analyse suppose rigueur et mthode ; c est pourquoi il est recommand de former des garants de l analyse. Pour faciliter l exploitation des rsultats des
analyses, il est important que le dcisionnaire et le charg d analyse changent rgulirement
tout au long du processus d analyse. Enfin, l acceptation de la diffusion des rsultats est un
prrequis, quelles que soient les donnes produites par l analyse.
noter que l approche juridique, qui cherche tablir les responsabilits pour demander
rparation (via peines et amendes), n est pas aborde dans ce cahier.

34

Le recours aux outils informatiques


Au-del des outils classiques (papier, crayons, enregistreurs, ruban adhsif et tableau), la
pratique de l analyse d vnement peut tre supporte par un outil informatique. Le plus souvent, l outil se prsente sous forme d un outil de dclaration d vnement et d enregistrement
des donnes de l analyse, (base de donnes permettant, en temps diffr, des analyses statistiques sur les donnes saisies). Il peut s agir d outils du commerce ou de dveloppements
spcifiques pour rpondre des besoins plus prcis comme la formalisation des donnes (ex:
logigramme des causes, chronologie). Parfois l outil est destin guider le processus d analyse
une fois les faits recueillis (structuration de l analyse jusqu la rdaction du compte-rendu).
Quel que soit l outil, signalons le biais majeur que constituerait l utilisation d outils informatiques d enregistrement pour piloter le droulement de l analyse. Cocher des critres prtablis
dans une base de donnes, ce n est pas analyser un vnement en profondeur.
La qualit des analyses
Il est essentiel, pour toute organisation, d avoir une vision de la qualit des analyses ralises et
de leurs effets. En termes de rsultats, la qualit des analyses contribue :
viter la survenue d un nouvel vnement grce des actions correctives adaptes,
Fournir des donnes de qualit qui alimentent le retour d exprience et les analyses de 2nd
niveau,
Encourager la mobilisation du personnel qui signale les vnements et leurs prcurseurs,
et participe aux analyses et aux actions qui en dcoulent.
L valuation de la qualit de l analyse peut porter sur:
Le respect des principes prvus dans le processus de production des rsultats (ex: organisation humaine, transversalit et caractre collectif de l analyse),
La prsence d actions dpassant le systme technique,
Les productions de l analyse (ex: qualit du compte-rendu, clart de la description, compltude de l analyse causale, cohrence des actions avec les causes profondes).
Des pratiques

Cet industriel value la qualit de certaines phases de l analyse, dont l identification des carts
en rfrence aux rgles de base du systme de management de la scurit. Pour les actions
correctives, sont valus leur nombre et leur qualit (actions correctives rpondant aux causes
ponctuelles, aux enjeux et causes globales plus profondes, mme si ces actions correctives sont
engager dans le moyen, voire long terme).

35

2.2 Identification de lvnement (Fiche 2)


Le lancement de l analyse suppose d avoir identifi l vnement tudier. C est l objet de cette
tape.
Le libell de l vnement est un descriptif de quelques mots de la situation qui va donner son
point de dpart l analyse. Le libell n est pas anodin: il fournit le cadre de l analyse:
Perte d alimentation client pendant 20 mn conscutive une manuvre inapproprie.
De la glace fissure une canalisation hors service et cause un incendie.
Fonctionnement du procd en dehors des paramtres autoriss lors d un redmarrage
d installation.
Surdosage mdicamenteux dans une unit de soin griatrique.
Tlmtrie: dfaut d appel cyclique.
Brlure chimique la cuisse suite une projection d un produit acide.
Perte de connaissance conscutive un choc la tte.
Intoxication alimentaire du personnel journalier du chantier
Oprateur bless suite l expulsion brutale d une plaque d isolation de filire.
Accident sans arrt suite l lectrisation d un intervenant
vacuation d un plongeur suite un manque d alimentation en air.
Confusion de patients lors de l application d un protocole de soin.
Caf toxique (intoxication par un produit toxique dans une tasse caf).
L intitul retenu pour l vnement devra tre porteur de sens et fdrateur pour l ensemble des
acteurs concerns. Il peut tre ncessaire de disposer dj de quelques lments sur la situation
qui sera analyse afin de choisir la reformulation la plus adapte.
La phase Identification de lvnement produit un libell clair pour engager lanalyse.

36

2.3 Collecte des faits (Fiche 3)


Aprs identification de l vnement, l tape suivante de l analyse a pour objectif de rassembler
l information disponible en vue de son analyse ultrieure.
Un fait, au sens littral, est ce qui est arriv dans la situation vnement: c est une action, un tat
concret, prcis, visible et vrifiable. Dans une analyse d vnement, l absence d action, la non
ralisation d une opration constituent galement des faits et doivent tre relevs comme tels.
En revanche, les interprtations, jugements, opinions personnelles, suppositions, hypothses,
ne constituent pas des faits.
Exemples de faits:
L intervenant travaillait tte nue ; la pompe tait l arrt ; le planning prvoit 1h20 pour le
remplissage de la cuve.
Le manager a quitt l usine en demandant que la production soit assure toute la nuit.
La prise d chantillon est planifie tous les jours pairs, 2 personnes.
Ludo a reu l ordre d arrter immdiatement l opration en cours pour aller dpanner le
convoyeur.
L alarme est apparue 17h43. Judith en tait sa 20e nuit de travail.
Les interventions taient limites au curatif sur dcision du CODIR de juin 2008.
Exemples d interprtations:
Il est tomb parce qu on voit mal dans le couloir et qu il tait press.
Pierrette tait fatigue par sa 12e nuit de travail. L organisation n tait pas adapte.
Il a fait une erreur. La direction ne met pas les moyens depuis des mois.
Comment collecter les faits?
La collecte des faits s appuie sur un recours diffrenci aux outils de collecte, selon la disponibilit des donnes, le risque de perte ou de dformation:
Analyse documentaire: prescriptions (ex: consignes, modes opratoires, procdures, notes
d organisation) et enregistrements (ex: cahier de poste, notes, procs-verbaux de CHSCT),
Observations (relev des traces de l activit s il en existe, situations de travail identiques ou
approchantes, reconstitution du scnario ou simulation),
Expertises matrielles, tests en laboratoire,
Entretiens (ex: individuels ou collectifs auprs des personnes ayant vcu l vnement, de
spcialistes du mtier, d experts, de managers).
Pour conserver une mmoire active de la collecte, il est possible davoir recours aux enregistrements (ex: photos, films, commentaires sur dictaphone, croquis et schmas). Lenregistrement
audio et/ou vido des entretiens et discussions est galement possible sous rserve que les participants aient donn leur accord. En fonction du contexte de lvnement, lenregistrement peut
toutefois constituer un frein une expression sans retenue des personnes interroges. Enfin, il
faut noter que le traitement et lexploitation denregistrements consomment beaucoup de temps.
Quand collecter les faits?
Ds qu une analyse est dcide, la collecte des faits est raliser rapidement. Elle est qualifie de
recueil chaud si elle intervient au plus prs de la survenue de l vnement, par opposition au
recueil froid ds lors que plus de 48heures se sont coules aprs l vnement4.
Quels faits collecter?
Les faits concernent des lments de toute nature qui permettent de caractriser la situation de
survenue de l vnement, notamment:
L tat de l installation (marche, arrt, opration transitoire, panne, ...),
Le lieu (site, locaux, encombrement, accs, signalisation, ...),
4
Certaines organisations spcifient une collecte des faits dans les 24h aprs la survenue dun vnement pour viter
la perte de donnes.

37

Le poste, son amnagement,


Le matriel (machines/quipements, outillage, moyens de communication, ...), son tat et
sa conformit aux rgles et normes de scurit,
Les produits et matires en prsence,
La documentation de travail, les informations changes,
L environnement (physique, conomique, social, ...),
L organisation du travail, les effectifs en prsence, les collectifs de travail,
Pour chaque individu: ge, comptences, anciennet au poste, formation et expriences,
La nature mme du travail: tche prescrite et activits rellement mises en uvre, gestes
raliss (y compris comportement / attitudes), intentions,
Les exigences en matire de protection collective et individuelle, la disponibilit des quipements et comportements de conformit, y compris protections individuelles et collectives.
Parce que toute situation de travail est souvent complexe analyser, une collecte des faits efficace
suppose le respect de certaines rgles fondamentales:
Recueillir tous les faits, mais s intresser plus particulirement tout ce qui ne s est pas
pass comme d habitude (faits caractre inhabituel, appels parfois variations),
Observer ce qui s est pass par rapport ce qui tait prvu en examinant successivement
les phases de prparation, d organisation et de ralisation du travail.
Toutefois, un vnement ne s explique pas seulement par les carts entre le prescrit et ce qui
s est pass au moment de l vnement. En effet, il existe, dans chaque situation de travail, un
certain nombre d carts (ex: raccourcis, astuces mtiers) qui ne sont impliqus que rarement
dans des vnements. Dans la collecte des faits, il convient donc de faire la part entre ce qui tait
attendu (le prescrit), ce qui se fait habituellement (pratique quotidienne du travail rel) et ce qui
s est pass le jour de l vnement.
Enfin, certains faits collecter peuvent se situer trs en amont de l vnement (choix d organisation, management de la scurit, allocation des ressources, climat social, prparation
insuffisante des acteurs).
Pour une collecte efficace
Afin de faciliter la collecte des faits, il convient, de tenir compte de certaines considrations
pratiques:
Il n est pas toujours ais d obtenir une description objective des vnements, chaud ou
froid. La notion d interprtation vient ici croiser la perception (de faon consciente ou
non). Une personne peut tre trompe dans le souvenir de la situation qu elle dcrit,
Il est parfois difficile de rencontrer des tmoins ayant rellement vu se drouler tout ou
partie de la squence qui a conduit l vnement,
Des facteurs internes l entreprise peuvent conduire certains acteurs s abstenir de toute
dclaration (ex: crainte de sanctions, pression du groupe, volont de non-remise en cause
d un collgue ou de la hirarchie),
Il est virtuellement impossible de sparer le recueil et l analyse, du fait mme de la pense
humaine. Il appartient cependant chaque participant de l analyse d y veiller tout
moment en soumettant les hypothses une vrification systmatique.
Lors de la phase de collecte des faits, il est fondamental, pour la qualit de l analyse, de
rassembler les lments de toute nature qui permettent de caractriser la situation de survenue de l vnement. Cela doit s effectuer sans censure, sans sanction, chaud ou en temps
diffr.
Pour plus de dtails sur la collecte et ses outils, voir Bote outils de l analyste ( 3, p. 53) :
Aide la caractrisation des faits,
Le recueil des faits par entretien,
Le recueil des faits par observation.
38

2.4 Description de lvnement jusquaux causes apparentes (Fiche 4)


La description des faits doit dboucher sur l identification des causes apparentes de l vnement.
ce stade de l analyse sont identifies, parmi l ensemble des faits collects, les dfaillances
directes qui ont contribu l vnement (un dysfonctionnement matriel, une action inapproprie en lien direct avec l vnement).
La description consiste mettre en ordre les faits collects pour dcrire comment l vnement
est survenu. Pour restituer la squence apparente de l vnement, la description peut prendre
plusieurs formes:
Chronologique,
Logique,
Ou combiner ces 2 approches.
Chaque forme apporte l analyse son propre clairage pour fournir une premire description
de la situation, aux plans technique, humain, organisationnel et environnemental. Quelle qu en
soit la forme, la description doit tre purement factuelle. Elle dcrit ce qui s est effectivement
pass et ne doit comporter ni jugement de valeur, ni interprtation. Elle ne vise pas non plus
l exhaustivit. Il peut y tre fait tat de la dtection de l vnement (temps de dtection, acteurs,
modalits), ainsi que des tentatives de rcupration ventuelles.
L identification des causes apparentes sert de point d tape la poursuite de l analyse de
l vnement. Le charg d analyse peut donc organiser, ce stade, une construction ou, a minima,
une validation collective de la description de l vnement (grandes lignes de la chronologie,
causes apparentes et modalits de poursuite de l analyse retenues).
Reconstitution de la chronologie des faits
La reconstitution chronologique (dates et heures) permet de dcrire le scnario de l vnement,
depuis un fait retenu pour origine et jusqu l apparition de l vnement non souhait. Si
la squence exacte de certains faits n est pas connue, la description pourra nanmoins faire
apparatre le fait en prcisant bien qu il s agit d une approximation et son origine (ex: analyste,
rcit des acteurs). Cette description temporelle revient donner une image de l enchanement
des faits techniques, des activits humaines et organisationnelles ainsi que des phnomnes
physiques dans les installations ou quipements par exemple. La formulation est personnalise,
la forme active.
Une faon de prsenter l exercice est de le penser comme la prsentation d une pice de
thtre, avec acteurs, costumes et dcors [D].
La description chronologique peut prendre la forme simple d un rcit:
Depuis le matin, le fonctionnement de la colonne 903 est instable.
14h00 : L oprateur de l unit X ouvre la vanne manuelle de purge du B90, puis appel pour
un exercice incendie, part en oubliant de fermer la vanne de purge.
De 15h 19h: L
 arrive massive d hydrocarbures lgers dans le B91 cre des perturbations
inexpliques (variations de temprature, de pression, augmentation du dbit
de gaz vers la torche, dclenchement de la pompe de soutirage).
20h45: Les oprateurs constatent une manation de vapeurs de coupe par le trop-plein du
rservoir T05. Ils alertent le service scurit.
20h48: Les mesures d explosivit sont positives.
20h55: Mise en place de lance de vapeur et de canons eaux pour limiter les risques d inflammation du nuage de gaz.
21h00: Appel du chef de quart la salle de contrle de l unit X.
23h00 : L oprateur de nuit de l unit X dcouvre la vanne manuelle ouverte et la referme.
00h54: Le dgazage s arrte.

39

ou des formes particulires :


Le chef de gare

10h44 : Pose le signal d arrt du train voie B

10h47 : Refus car attend un train croiseur

10h49 : Va vrifier le graphique des circulations

10h51 : Constate qu il s est tromp de train

10h53 : Lve le signal d arrt


Donne le dpart du train

10h56 : Confirme au rgulateur la circulation voie B


Le conducteur

10h45 : Arrt en gare sur voie B

10h47 : Demande l autorisation de dpart

10h48 : Insiste pour partir

10h54 : Quitte la gare

10h57 : Capte message du rgulateur



Arrte son train en voie B
Le rgulateur

9h00 : Envoie graphique de circulation modifi toutes les gares


(voie B ferme la circulation)

10h56 : Constate une circulation imprvue voie B - Appelle le chef de gare


10h57 : Envoi message d arrt immdiat voie B

Dans le cas d vnements complexes, ce type de reprsentation peut vite devenir trs charg
en donnes et difficile lire sur un support papier ou cran. En pratique, certaines analyses
base de Post-it notes peuvent occuper un pan de mur pendant plusieurs semaines avant d tre
retranscrites sous une forme plus accessible.
D autres mthodes existent comme HPES par exemple, qui compare la chronologie des faits
celle qui tait attendue - voir Panorama de mthodes (.4, p. 59). Cela permet d identifier
des diffrences entre la situation vcue et la situation prvue et de dboucher sur les causes
apparentes de l vnement.

Figure 7: Exemple de chronologie compare de type HPES

40

Description logique
Pour dcrire la logique d un vnement, le recours une mthode de reprsentation arborescente est frquent. En France, la plus connue des mthodes de description logique arborescente
est l arbre des causes, mthode d analyse post-accident de l INRS5.
L enchanement logique s y tablit de droite gauche. La reprsentation des faits (permanent
ou variation) et de leur enchanement (simple, conjonction ou disjonction) est codifie afin de
systmatiser l analyse.
L arbre doit faire figurer la fois des lments d ordre technique, humain, organisationnel
et environnemental. Il convient de s assurer au fur et mesure de l analyse qu aucun aspect
n est oubli. Toute reprsentation qui ne comporterait qu une famille serait trs probablement
incomplte.
Pour chaque lment port dans l arbre, il convient de se poser, chaque fois, les trois mmes
questions:
1) Qu a-t-il fallu pour que ce fait se produise?
2) tait-ce ncessaire?
3) tait-ce suffisant?
L analyse s arrte lorsqu il n est pas possible d avoir une explication certaine du fait tudi,
c est--dire lorsque l on arrive des hypothses sur les causes possibles.
Construire un arbre des causes suppose une mobilisation collective au sein de l entreprise ; un
arbre des causes ne se construit jamais seul. Il doit impliquer le personnel tous les niveaux,
afin de traiter directement et efficacement les problmes de scurit l chelon concern. De ce
point de vue, l arbre des causes ouvre le dialogue entre toutes les parties prenantes concernes,
par exemple: victimes, tmoins, management, HSE.

Figure 8: Un exemple darbre des causes - cas dune blessure

La premire version de cette mthode a t cre en 1961 par Watson, un ingnieur de Bell Laboratories.

41

Une alternative consiste, chez certains industriels, utiliser la mthode du nud papillon qui
permet de visualiser, autour d un vnement central, son scnario en mettant en exergue les
causes et les liens logiques existants entre elles - voir Panorama de mthodes (.4, p. 53).
partir des faits collects, la phase Description de l vnement jusqu aux causes apparentes produit une premire description de la situation en prsence, au plan technique,
humain, organisationnel et environnemental. Elle fait apparatre les causes apparentes qui
permettront d engager la recherche des causes profondes.
Pour plus de dtails sur la description de l vnement jusqu aux causes apparentes, voir Bote
outils de l analyste ( 3, p. 43).

42

2.5 Recherche des causes profondes (Fiche 5)


Une fois les causes apparentes identifies, la recherche des causes profondes consiste tablir
comment le systme sociotechnique a produit les conditions ncessaires la survenue de l vnement. La recherche des causes profondes a donc pour objectif de dpasser l apparence de
l vnement pour caractriser les dysfonctionnements du systme sociotechnique relevant des
facteurs humains, organisationnels et managriaux.
Une erreur humaine n est jamais une cause profonde [8].
Enfin, l analyse des causes profondes se droule niveau de granularit qui permet l identification d actions de remdiation efficaces.
Qu est-ce qu une cause profonde?
Les causes profondes peuvent tre lies, par exemple:
l organisation du travail,
la formation,
la gestion des ressources humaines,
la conception,
Aux interactions avec les outils et systmes,
la documentation,
Au mode de management,
la collaboration entre les acteurs,
Aux analyses de situation ralises,
Aux dcisions prises.
Les exemples ci-contre sont issus d vnements rels de gravit et de secteurs industriels divers.

vnement

Causes apparentes

Causes profondes

Rupture
dalimentation
client en produit

Configuration
errone du circuit
dalimentation
au dmarrage

Processus de formation dfaillant


Confiance excessive entre collgues qui conduit ne pas contrler
le travail de lautre
Absence de mesure de lefficacit des visites managriales terrain

Surdosage en
radiothrapie

Dfaillance
informatique

Brlure par fluide


cryognique

Fuite dazote liquide lors


dun remplissage conteneur

Challenger,
Columbia

Dfaillance des joints


toriques et des briques
isolantes

Texas City
(explosion industrielle)

Alarmes dfaillantes
Remplissage de la colonne
au-del du niveau autoris

Analyse de risque incomplte en conception (scurit logicielle


uniquement). Confiance excessive dans les outils logiciels
Organisation qui ne prend pas en compte les premires plaintes
des patients
Absence dorganisme indpendant pour valuer le produit avant
mise sur le march
Processus de contrle des achats inefficace
Absence de standards de conception
Culture fataliste de lorganisation
Normalisation de la dviance (pratiques risques et rtention
dinformation devenues normales)
Absence de doute malgr les signaux faibles)
Gouvernance (choix politiques et stratgiques)
Organisation inadapte au redmarrage
Confiance excessive dans les indicateurs de scurit au travail pris
comme gage de la scurit industrielle

43

Exxon Valdez
(pollution)

Commandant en tat
dbrit et abandonnant
la passerelle
Navire coque simple

Problme dalcoolisme connu de lentreprise et non gr


Dfaut de matrise des temps de travail (dure de quart non
respecte)

Bhopal
(nuage toxique)

Dfaut dtanchit des


joints sur canalisation
menant au racteur
Systme de neutralisation
des gaz hors service

Processus de formation dfaillant


Confiance excessive entre collgues qui conduit ne pas contrler
le travail de lautre
Absence de mesure de lefficacit des visites managriales terrain

Tchernobyl
(dgagement
radioactif)

Fusion du cur
Rupture de lenceinte
Violation de procdure

Paddington
(collision
ferroviaire)

Non-respect
dun signal darrt
par le conducteur

Volont managriale de raliser lessai tout prix


Dfaillance de contrle des autorits
Absence de prparation aux situations accidentelles
 faillance du systme de management de la scurit:
D
Franchissement frquent de signaux connu de tous du fait de la
mauvaise visibilit des signaux
Dcision assume de ne pas sappuyer sur systme technique de
scurit (analyse cot - bnfice)
Culture de la suffisance et de linaction
Formation du personnel inadapte aux conditions actuelles de
circulation

Figure 9: Des causes profondes dun vnement

Comment guider la recherche des causes profondes?


La recherche des causes profondes suppose le recours :
Des expertises techniques, afin de dterminer l origine des dysfonctionnements constats
(ex: conception, programme de maintenance, exploitation du matriel),
Des entretiens avec les professionnels et les managers afin de questionner, par exemple,
l organisation, le management, le systme de gestion des comptences.
Ce questionnement, le plus ouvert possible, peut tre guid par des typologies ou des techniques
de questionnement spcifiques (ex: les 5 pourquoi) et appliqu :
L analyse des actions inappropries,
L analyse des carts aux rfrentiels,
L analyse des dfaillances des lignes de dfense.
Ces approches, par la nature des donnes qu elles manipulent, obligent tre factuel et objectif
dans l analyse. Elles imposent d aller recueillir le tmoignage des acteurs concerns par la
squence tudie. Seule l incapacit des acteurs tmoigner peut autoriser une analyse limite
aux pairs. La recherche des causes profondes peut conduire requestionner les faits initialement
collects.
Approche par questionnements successifs : Les 5 pourquoi
Cette technique a pour origine la matrise de la qualit la Toyota Motor Corporation. Avec
cette technique rcursive, chaque cause apparente est questionne par un pourquoi . Chaque
rponse est nouveau questionne, et ainsi de suite. La technique recommande de poursuivre
ce raisonnement 5 fois. La technique postule que ce nombre d itration suffit pour atteindre un
niveau d analyse suffisant pour une action correctrice.

44

Cependant, dans certains cas, il n est pas possible d aller au-del de 3 niveaux de rcursivit.
C est le cas lorsque les informations ne sont plus disponibles. A l inverse, dans d autres cas o
les informations disponibles s y prtent, il est possible de dpasser 5 niveaux de rcursivit.
Le modle des dominos peut constituer une autre forme de structuration du questionnement voir Panorama de mthodes (.4, p. 59).
Le recours aux typologies
Le questionnement peut tre guid par une liste de points cls que l analyste peut examiner pour
rechercher les causes profondes. Citons, par exemple :
Le programme de maintenance prventive a-t-il t ralis ?
Des problmes de comptences sont-ils l origine de l vnement ?
La formation suivie par les oprateurs est-elle complte, adapte ?
Les rgles, exigences ou organisations sont-elles suffisamment portes, accompagnes et
contrles par le management ?
Les documents de travail sont-ils complets, exacts, clairs, disponibles ?
Le fonctionnement de l quipe favorise-t-il la coopration ?
Des typologies plus labores peuvent galement apporter un niveau de guidage structurant la
recherche des causes profondes - voir Bote outils de l analyste ( 3, p. 43).
L analyse des actions inappropries
Le point de vue central de cette approche est la caractrisation de l origine des actions inappropries
au cours de la squence vnementielle. Par essence, ce type d analyse suppose la caractrisation
de la contribution humaine l vnement. Elle doit permettre d identifier :
L
 es actions humaines attendues, normales ou idales (par exemple d aprs les prescriptions, les rgles de l art, les pratiques de mtier),
Les actions humaines effectivement ralises et, parmi celles-ci, celles qui taient inappropries.
La collecte de ces donnes suppose la consultation de documents (documents opratoires,
enregistrements divers, traces de l activit) et la ralisation d entretiens avec les acteurs concerns ou les professionnels du mtier. Il convient galement de recueillir, de manire large, les
informations relatives au contexte des vnements susceptibles d avoir une influence sur les
actions des personnels concerns.
L analyse compare des actions attendues et ralises permet la mise en vidence des actions
inappropries en fonction de leur nature (actions omises, ajoutes ou inadaptes la situation
en prsence). Les intentions ou objectifs recherchs par le ou les acteurs au moment de l excution des actions doivent galement tre identifis, par exemple :
Recherche d efficacit,
Optimisation des ressources,
vitement de contraintes,
Protection des matriels,
Anticipation ou rcupration des alas,
Recherche d un compromis,
Attitude interrogative,
Recherche de rapidit,
Gestion des priorits des activits,
Rflexion et diagnostic personnels et collectifs.

45

Action attendue

Action ralise

Effets

Le patient doit tre identifi par son


nom + prnom avant tout acte de soin

Le brancardier a demand au patient


sil tait bien M. Duv... Ayant entendu
la rponse oui, il a transfr le
patient au bloc opratoire

Prsence au sein du bloc opratoire


de M. Duv... ric en lieu et place de
M. Duv... Antoine

Avant toute remise en marche,


le tableautiste ouvre puis referme
la vanne aprs la prise dchantillon

La commande de la vanne est active


mais la vanne ne se ferme pas totalement. Le tableautiste ne sassure pas
que la vanne est ferme

Contamination entre produit: la


remise en marche seffectue dans
une condition non prvue (mise en
communication de deux circuits et de
deux produits)

Figure 10: Exemples de caractrisation dactions inappropries

En dernier lieu, il convient de caractriser les origines des actions inappropries ou les facteurs
ayant permis leur apparition. Citons par exemple :
Rgle incomplte,
Surcharge de travail,
Outil non ergonomique,
Reprage erron,
Agent nouveau au sein d une quipe,
Dfinition inadapte des rles,
Effectif insuffisant par rapport la charge de travail instantane, l organisation temporelle ou spatiale des activits,
Non-disponibilit de certains matriels ou outils,
Caractristiques des matriels qui contribuent augmenter la probabilit d une erreur ou
amplifier ses consquences,
Ambiguts, manques, ou contradictions dans les procdures ou consignes,
Interfaces entre mtiers ou quipes qui ont donn lieu une communication dfaillante.
L analyse des carts aux rfrentiels
Lorsque l vnement renvoie des dispositions rglementaires (ex : rglements, protocoles,
procdures d exploitation, de maintenance ou intervention, consignes), l analyse des carts aux
rfrentiels constitue une voie complmentaire d analyse.
Sur le mme principe que dans l analyse des actions inappropries, l analyse consiste, partir
de la description de la situation attendue (du prescrit), :
Caractriser les carts ayant pris place dans la squence rellement ralise (ex : carts
concernant les matriels, les missions des acteurs, l organisation temporelle, l organisation
collective, les mthodes ou l application des dispositions opratoires voire un cart aux
rgles de l art),
Rechercher les causes de chaque cart, dans la mesure o il constitue une diffrence / un
changement par rapport l attendu.
Il convient ici de comprendre tous les carts, mme ceux qui ont eu un effet positif dans l vnement.
L analyse des dfaillances des lignes de dfense
Les dmarches d analyse de risque a priori (tude de danger ou valuation des risques professionnels) identifient les lignes de dfense en profondeur, de nature technique, humaine ou organisationnelle, qui permettront de prvenir, dtecter ou rcuprer les vnements indsirables.
Au-del des dispositions techniques, les dispositions de dfense peuvent se situer, par exemple,
dans :
L application des procdures,
La mise en place de dispositifs de contrle,
46

Les alarmes sur dpassement de seuils,


Le contrle d une opration critique par un superviseur,
La limitation des temps d intervention dans une organisation collective du travail.
La survenue d un vnement, prvu ou non, questionne l efficacit du dispositif des lignes de
dfense. C est pourquoi l analyse de l vnement doit identifier les dfaillances au sein des lignes
de dfense :
La ligne de dfense tait-elle prsente ?
Si oui, a-t-elle fonctionn ?
Si non, en quoi et pourquoi n a-t-elle pas fonctionn ou mal fonctionn ?
Le cas chant ; non, aurait-elle d tre mise en place ; aurait-elle t efficace ?
Ce type d analyse peut s appuyer sur une liste systmatique de points aborder. Elle doit galement aider identifier les lments de solidit des lignes de dfense.
Pour aller plus loin, la recherche des prcurseurs
Un vnement est trs souvent prcd d une longue priode de maturation. L analyse des accidents industriels met en vidence que dans la plupart des cas, des signaux prcurseurs existaient
avant la survenue de l vnement, mais que l organisation n a pas t en mesure de les dtecter
ou de les traiter. Dans l analyse de l vnement la recherche de ces prcurseurs consiste reprer les signaux faibles qui, correctement traits, auraient permis d agir avant que l vnement
se produise. Cette partie de l analyse questionne donc le systme d alerte, de dtection et de
gestion des signaux prcurseurs. Face l vnement avr, la question est : Comment a-t-on
fait pour ne pas s en apercevoir ?

La recherche des causes profondes consiste comprendre comment le systme sociotechnique a produit les conditions qui ont permis la survenue de l accident.
Pour plus de dtails sur la recherche des causes profondes, voir Bote outils de lanalyste ( 3, p. 43).

47

2.6 Construction dactions damlioration (Fiche 6)


L identification des causes profondes ouvre gnralement sur un grand nombre d actions envisageables. Il convient de choisir les plus efficaces. Il sera ensuite ncessaire de s assurer que les
mesures mises en uvre ont bien les effets attendus.
La dfinition d actions d amlioration pertinentes
Ici, l analyse de l vnement change de dimension. L objectif est de mettre en place les actions
vitant la rcurrence de l vnement. Il ne s agit plus de comprendre ce qui s est pass mais
de dfinir et dployer des actions pertinentes au regard des causes profondes. Les mesures qui
concernent les causes profondes sont prioritairement recherches. En effet, les mesures seront
d autant plus efficaces qu elles concerneront un fait loign du fait ultime (notion d antriorit
du fait pour lequel la mesure est propose). En procdant ainsi, il s agit de faire disparatre un
grand nombre d enchanements et de facteurs potentiels d accidents, ce qui tend supprimer les
conditions d occurrence de l vnement. Dans le cas d une procdure inadapte par exemple,
les actions viseront non seulement corriger la procdure mais galement rendre plus robuste
le processus de conception et diffusion documentaire. De mme, un dysfonctionnement localis
sur un site ncessitera de vrifier s il ne peut survenir sur un autre site afin de gnraliser les
actions dfinies.
Une seule mesure est gnralement insuffisante. La redondance d actions de modalits diffrentes rduite la probabilit de rcurrence de l vnement. A contrario, l excs d actions peut
tre nuisible :
Dmotivation,
Inachvement des plans d actions,
Perte d efficacit de l organisation source de survenue d vnement indsirable,
Ressources alloues un vnement non disponible pour d autres situations.
Certains facteurs identifis sont difficilement modifiables par des actions directes et simples. Cest
souvent le cas de facteurs tels que le style de gouvernance. Le temps dagir sur certaines causes
profondes peut aussi conduire prendre en complment des mesures effet plus immdiat.
Le choix d actions confre cette tape de l analyse un nouvel aspect collectif ; de nouveaux
acteurs peuvent tre mobiliss (en particulier des dcideurs et des chargs d actions). En effet,
la pertinence des actions dpend beaucoup du travail de confrontation de points de vue : charg
d analyse, personnes ayant vcu l vnement, professionnels du mtier, experts techniques,
dcideurs et personnes impactes par les dispositions envisages. Les actions labores en
concertation avec ceux qui doivent les mettre en uvre sont gnralement plus ralistes et plus
efficaces.
Quels critres retenir pour des actions d amlioration pertinentes ?
Il appartient aux dcideurs de retenir et mettre en application les mesures qui prsentent le
maximum de garantie sur le plan de la scurit. La confrontation des mesures proposes
certains critres permettra de guider le choix et de retenir celles qui prsentent le meilleur
compromis entre le souhaitable et le possible [33]. Diffrents critres peuvent tre utiliss (liste
non exhaustive) :
Fiabilit, efficacit attendue pour l limination du risque identifi (totale, partielle),
Cot de la mesure (approche cot/bnfice [29] intgrant le cot potentiel d un accident
plus grave),
Niveau de certitude / incertitude des effets,
Dlais de mise en uvre (des mesures devront tre introduites rapidement pour viter la
reproduction du mme vnement),
Dlais d effet pour la visibilit du changement : c est une donne particulirement importante quand la mesure vise un changement humain (formation) ou organisationnel (ex :
recrutement)),
Conformit la rglementation, en particulier la rglementation scurit;
Intgration la tche,
Acceptabilit par le personnel (ex : cot du changement pour l individu, consquence sur
la faon de travailler, autres avantages);
48

Stabilit de la mesure dans le temps (ex : comptences pour recrutement, formation systmatique de tout nouvel arrivant, nouvelle spcification de matriel pour les achats),
Porte de la mesure par rapport d autres problmes de scurit (ex : profitabilit de la
mesure d autres activits ou postes, dplacement du risque),
Certaines organisations ont recours des matrices de choix croisant deux des critres ci-dessus
(rouge, jaune, vert).
Enfin, deux sources complmentaires peuvent galement tre utilises pour dcider des actions
mettre en place :
L analyse des consquences potentielles,
Le retour d exprience des actions correctives antrieures.
L analyse des consquences potentielles
La survenue d un vnement renvoie directement aux consquences relles sur l installation, le
personnel, l environnement. Dans un souci de pertinence accrue de l analyse, certaines organisations recommandent de prvoir, dans l analyse, l identification des consquences potentielles
d un vnement. Plus ces consquences relles ou potentielles sont importantes, plus l entreprise acceptera facilement de mettre en place des actions coteuses et gnralises.
L identification des consquences potentielles de l vnement (ou de son aggravation) peut
tre conduite en modifiant, dans un premier temps, le contexte de l vnement initial dans un
sens dfavorable. Cela peut se faire en supprimant les tats ou actions fortuites favorables ayant
permis de limiter les consquences relles de l vnement, puis en recherchant un ou plusieurs
scnario(s) raliste(s) prenant en compte un seul vnement supplmentaire.
Des pratiques

Dans ce grand groupe industriel, 2 niveaux d approche sont en uvre selon la maturit des
entits en matire d analyse d vnement. Pour les entits nouvelles ou en phase de structuration, le premier niveau correspond identifier, pour les personnes et/ou l environnement et/ou
les biens, les consquences potentielles d un vnement (ex : prendre en compte la consquence
potentielle brlure cryognique du personnel ou de clients lors d une fuite d azote liquide).
Pour les entits plus matures, outre l identification des consquences potentielles, il s agit
d analyser les barrires techniques, humaines et/ou organisationnelles en place ayant rduit
les consquences.
Dans l industrie nuclaire, les scnarios risques sont des scnarios qui pourraient conduire
des consquences aggraves, voire inacceptables. Le charg d analyse recherche :
Des scnarios de fonctionnement normal, incidentel ou accidentel qui, s ils se cumulent
l vnement analys, ont un droulement perturb et des consquences potentielles
aggraves,
La manire dont le scnario peut voluer et se dgrader avec des consquences potentielles
aggraves.
Sur la base des scnarios risque identifis, l tape suivante consiste valuer les consquences
potentielles de ces scnarios partir :
Du fonctionnement des matriels, de leurs capacits fonctionnelles dans les situations
envisages,
Du comportement des acteurs, de la faisabilit des diagnostics,
De l efficacit des lignes de dfense mises en uvre.

49

Le retour d exprience des actions correctives antrieures


Se questionner sur le retour d exprience des actions dcides lors d vnements similaires dans
le pass permet de vrifier si les actions correctives envisages ont dj prouv leur efficacit
ou si, au contraire, elles ont t mises en uvre sans se rvler efficaces. Plusieurs questions
peuvent tre poses :
En quoi les actions correctives dcides ont-elles t efficaces ou non ?
Les actions ont-elles t ralises ?

> Si OUI, taient-elles pertinentes ? Pourquoi n ont-elles pas empch l vnement de se
produire ? Comment les managers ont-ils accompagn les actions engages ?
> Si NON, pourquoi ? (ex : pertinence des actions, mise en uvre, accompagnement par le
management des actions engages).
Quels que soient les critres de choix retenus, il est aujourd hui courant de considrer le
caractre SMARTER d un plan d actions : les actions doivent tre Spcifiques / Mesurables /
Atteignables / Ralistes / en Temps voulu / Efficaces / Revues.
Enfin, avant toute dcision, il convient de vrifier que les mesures proposes ne constituent pas
un dplacement du risque (apparition d autres risques et/ou rpercussions nfastes).
La mesure d efficacit des actions correctives
Ici, on cherche identifier quand et comment on pourra statuer sur l efficacit des actions
correctives et prventives. Dans un certain nombre de cas, il s agira de dterminer une priode
suffisante au bout de laquelle le problme que l on veut traiter ne se sera pas reproduit. Il est
aussi possible, plutt que de dfinir une mesure d efficacit a priori, action par action, de mettre
en place dans l organisation une revue priodique d efficacit globale des actions. Par exemple,
dans certaines organisations, les revues de processus peuvent tenir ce rle. Le contrle de
l efficacit tient aussi toute sa place dans les plans de contrle, surveillance, audit, inspection.
Il est essentiel que les rsultats de l analyse d un vnement soient partags au sein de l entreprise, via un portage managrial tous les niveaux. Les rsultats doivent aussi alimenter
le retour d exprience, les projets de changement et les choix venir.

50

2.7 Exploitation, partage et capitalisation des rsultats de lanalyse (Fiche 7)


Mene avec rigueur, l analyse d vnement permet d identifier les causes profondes et de dgager des pistes d action crdibles. Le processus d analyse doit prvoir la diffusion et l exploitation
des rsultats.
Produire un rapport d analyse
Les donnes d une analyse d vnement concernent diffrents bnficiaires, notamment :
Le commanditaire,
Les personnes directement concernes par lvnement (surtout en cas daccident du travail),
Les entits et personnes susceptibles d tre concernes par un vnement du mme type,
L ensemble de l entreprise,
Les autorits.
chaque destinataire, il convient de transmettre les informations utiles et ncessaires la comprhension de l vnement et surtout des mesures prises aprs analyse. Dans certains secteurs
d activit, il existe un formalisme prdfini pour le rapport d analyse qui sera communiqu et
archiv. L ASN et la CARSAT proposent aux exploitants nuclaires des modles de compterendu d vnement significatif selon le domaine concern [3].
La logique de contenu du rapport d analyse est souvent issue des modalits mmes prconises
pour l analyse.
Communiquer les rsultats d analyse
Il est courant d utiliser des prsentations courtes et images pour porter l analyse la connaissance du personnel. Dans ce cas, l information doit tre prsente d une manire pdagogique
et la communication suivie d une rflexion sur le thme : Suis-je arm pour viter une telle
situation ? . Ce temps de partage est ncessaire la rflexion sur ce qui s est pass et sur les
moyens d viter toute nouvelle situation similaire.
Des pratiques

Chez un industriel, l analyse d un vnement est communique sur le site concern sous la
forme de flash HSE, affich et comment (en runion d quipe, par exemple). Un Retour
d Exprience est ralis plus large chelle au niveau de l ensemble des entits du Groupe au
travers des lettres mensuelles : Retour d Exprience Scurit au Travail et Retour d Exprience
Scurit Procd. L accident / incident est prsent ainsi que les leons et axes d amlioration
retenir de celui-ci. Ces lettres mensuelles sont traduites dans toutes langues parles dans le
groupe et sont accessibles dans l intranet du Groupe.
Chez un autre industriel, 3 niveaux d exploitation sont possibles :
L alerte de scurit. Elle fait connatre un vnement rapidement alors que l enqute
n est pas encore termine afin d viter qu un vnement identique ne se produise brve
chance.
Le REX d information. Il entretient la vigilance du personnel, partir d un vnement
qui concerne son activit. Il instruit, mettant en exergue les aspects techniques, organisationnels et humains. Il recommande des actions mettre en uvre pour rduire la probabilit ou la gravit d un vnement similaire. Il amliore la comptence professionnelle
par l amlioration des procdures et l volution des standards techniques.
Le REX majeur. Il correspond aux vnements industriels aux consquences (relles ou
potentielles) particulirement graves et dont les enseignements concernent de nombreuses
entits. Il a pour objectif de gnraliser la prise en compte des recommandations techniques et organisationnelles et d en vrifier leur bonne ralisation.
Le recours des films prsentant des cas rels ou similaires (ex : montages de plusieurs vnements) est une pratique qui sest massivement dveloppe ces dernires annes avec la baisse des
cots de production audiovisuelle). Enfin, une attention particulire devra tre porte faire
connatre le rsultat aux acteurs de lanalyse et ceux qui ont vcu lvnement. Ces derniers sont
les destinataires prioritaires de la prsentation de lanalyse afin de savoir ce qui va en tre dit.
51

Alimenter le retour d exprience


Les vnements sont souvent cits comme la principale source d alimentation du retour d exprience. Les rsultats des analyses doivent ainsi tre mis en mmoire pour des usages venir
tels que :
Faire voluer les contenus des programmes de formation (volution des connaissances et
des savoir-faire et savoir-tre) et enrichir les contenus par les tmoignages des situations
analyses,
Alimenter les projets de conception / modification pour viter de reproduire des situations
pnalisantes,
Faire voluer les standards techniques,
Faire voluer un programme de maintenance ou de contrle,
Alimenter les supports d intervention, l analyse de risques, fiches intervenants et documents opratoires, ...
Exploiter les rsultats en temps diffr
Au-del des modalits de ralisation de l analyse d un vnement donn, certaines organisations
ont recours aux analyses d vnement en traitement diffr (parfois appeles analyse de 2me
niveau), par exemple au titre d un bilan annuel ou d une exploitation statistique qui conduit
revenir sur un vnement pass pour mieux en comprendre les causes. Il peut s agir aussi,
en confrontant plusieurs rsultats d analyses a posteriori, de dceler des facteurs rcurrents.
Ceux-ci tmoignent d une fragilit profonde qui mrite d tre traite et constituent des
repres pour le pilotage des rflexions sur la scurit.
Des pratiques

Dans ce groupe industriel, les analyses sont ralises au plus prs de la survenue de l vnement. Un compte-rendu aux rubriques standardises est transmis au HSE en central.
Sur la base de ces premires donnes, il peut tre demand des complments l unit. Il
peut aussi tre dcid d une analyse plus approfondie ralise par un spcialiste (choix
valid en runion CODIR HSE). Le dlai maximum de traitement d un vnement par
l unit est de trois mois, ce qui peut poser des problmes d accs aux faits en cas d analyse
complmentaire.
Les complments prennent le plus souvent la forme d entretiens complmentaires avec les
parties prenantes. Le plus souvent, un complment d analyse est demand l unit pour la
faire rflchir plus profondment sur la situation en prsence. Il peut s agir aussi d analyse
o les actions correctives ne correspondent pas rellement aux causes identifies. C est
le garant de la mthode qui sert alors d interlocuteur pour approfondir les analyses dj
ralises.
partir de chaque situation particulire, il est ainsi possible d largir la rflexion sur les lments en prsence et de tirer des enseignements plus gnraux. Ceux-ci permettront, leur tour,
de nourrir des plans d actions de prvention et de matrise des risques.
Ces analyses de 2e niveau peuvent galement tre ralises pour alimenter un projet de conception sur une question donne (ex : les problmes poss par le recours tel quipement en
exploitation ou en maintenance).
Il est essentiel que les rsultats de l analyse d un vnement soient partags au sein de
l entreprise, via un portage managrial tous les niveaux. Les rsultats doivent aussi alimenter
le retour d exprience, les projets de changement et les choix venir.

52

3
Bote outils de lanalyste
Cette bote outils est mise disposition de toute personne susceptible de participer la collecte
des faits dans le cadre d une analyse d vnement. Elle aborde :
La caractrisation des faits,
Le recueil des faits par entretien,
Le recueil des faits par observation.

3.1 Aide la caractrisation des faits


Un accident ou un incident ne peuvent pas tre traits indpendamment du lieu de l vnement,
des acteurs qui taient au travail ou des conditions dans lesquelles ils ou elles opraient. En
d autres termes, dans une situation de travail, les faits sont multiples. Cela vaut pour l tat initial
du systme sociotechnique, son tat dfaillant et ventuellement son tat de rcupration. C est
pourquoi des outils d aide la caractrisation des faits ont t mis au point dans diffrentes
mthodes d analyse. Certaines entreprises (ou organisations) ont galement tabli leurs propres
typologies ou grille descriptive.
Les typologies classiques pour la collecte des faits en situation d analyse d vnement renvoient
aux items suivants :
Les individus (ex : victimes, oprateurs participants, supports), leur exprience, habilet,
ge, formation, capacits physiques, comportements, entranement...,
L organisation relle (ex, effectif mobilis, encadrement, supervision, organisation de
l quipe, rpartition du travail, mode de coordination),
La tche en cours (au sens du travail attendu, prescrit), les procdures et mthodes
appliquer, l organisation prescrite et l effectif requis,
Les activits rellement ralises par les oprateurs (ex : gestes, mouvements),
Les matriels, quipements, outils, machines, vhicules,
Les produits,
Le milieu (ex : environnement physique, social, psychologique),
Le moment (dimension temporelle du jour, du quart et du cycle post) et, en particulier, les
priodes critiques (ex : fin de poste, fin de journe, fin de semaine, priode de sous-effectifs
ou de vacances scolaires),
Les moyens de protection collective, les quipements de protection individuelle.
La collecte peut galement tre structure avec :
La situation initiale :

>
 tat ou rgime de fonctionnement de l installation, des units, des quipements, matriels
et systmes concerns lors de l vnement (en exploitation, l arrt, en maintenance, en
travaux),
53

>A
 ctivits humaines concernes lors de la survenue de l vnement (essai priodique,
consignation/dconsignation, opration de conduite/de maintenance, etc.) et facteurs
influant sur ces activits,
>A
 cteurs impliqus : oprateurs, quipe de conduite/maintenance/intervention ou soutien,
prestataires, sous-traitants, etc. et situation vis--vis des activits en cours,
> Conditions de prparation de l activit en cours ?
>C
 ontenu des documents d exploitation, des prescriptions ou exigences particulires
associes,
>M
 anire dont l vnement est survenu : vnement initiateur ou actions impliqus dans
l vnement,
>
 lments susceptibles d avoir favoris l occurrence de l vnement ou qui auraient pu
entraner son aggravation.
La caractrisation de l vnement :
>D
 ate, heure et conditions de dtection de l vnement (lieu, caractre fortuit ou non de
la dtection, inspection interne, alarme, ...),

>D
 lai de dtection de l vnement : immdiat ou diffr,
> I ndices ayant permis la dtection de l vnement (odeur, bruit, vision directe, fuite,
fume, vibration, signalisation en local, signalisation en salle de conduite, ronde,
contrle),
>N
 ature de l vnement (explosion, incendie, ...),
>D
 ure de l vnement (est-il termin ou en cours, rcurrent, rare ou frquent ?).
Le traitement de l vnement :
>M
 anire dont l vnement a t rcupr aprs dtection (diagnostic (dont la dure),
stratgie mise en uvre et processus de dcision, actions individuelles et collectives,
moyens matriels et de surveillance ayant permis de rcuprer l vnement et de limiter
ses consquences),

>M
 esures immdiates prises la suite de l vnement (mise en place de mesures compensatoires, remplacement total ou rparation provisoire du matriel, reconfiguration de
systmes/circuits, confinement, mise en place de protections),
>C
 onsquences de l vnement sur l exploitation, l installation, les oprateurs et l environnement,
>R
 isques (aggravations vites ou possibles, prciser les aggravations vites grce au
traitement de la situation par l quipe, ou les aggravations encore possibles si l vnement
est encore en cours ou se reproduit),
> Intrts de l vnement (indiquer, si c est le cas, en quoi l instruction de l vnement
peut tre riche d enseignements et source d amliorations, par exemple pour les Facteurs
Humains, l amlioration des interfaces humain-machine, la rpartition des tches, l organisation...),

Certaines mthodes comportent leurs propres typologies des dfaillances investiguer systmatiquement.

BRF : Facteurs de dfaillance


Procdures
Formation
Communication
Objectifs incompatibles

54

Description
Disponibilit, clart, mise jour, pertinence, utilit des procdures,
instructions et modes opratoires.
Planification, coordination, efficacit des formations,
Expriences professionnelles des individus.
Qualit de la communication entre les personnes, les entits de l organisation, disponibilit des moyens et efficacit des canaux de communication.
Faon dont la scurit est gre par rapport d autres objectifs :
contraintes de temps, limitation de budget, ...

Organisation du travail

Organisation structurelle, philosophie de l organisation, rpartition des


tches, dfinition des responsabilits, de la ligne hirarchique.

Conception

Qualit de la conception des lieux de travail, quipements et matriaux


en termes d ergonomie et de fonctionnalit.

Matriel

Qualit, tat, disponibilit des outils et quipements.

Maintenance

Planification, conduite, qualit des activits.

Ordre et propret

Ordre, rangement des espaces de travail, segmentation des espaces

Conditions d ambiance
favorisant des erreurs
Dfenses

Qualit de l environnement de travail en termes de luminosit, niveau


sonore, temprature, vibrations, qualit de l air.
Ambiance de travail entre les personnes.
Disponibilit et efficacit des quipements de protection et des mesures
de protection.

Figure 11: Typologies des Basic Risk Factors (BRF) de Tripod Beta

3.2 Le recueil des faits par entretien


Du point de vue FHOS, le questionnement des acteurs concerns par l vnement (ayant dire)
doit permettre de :
Recueillir des lments pertinents en termes de facteurs humains et organisationnels,
Resituer les lments FOH dans leur environnement,
D aborder la logique des acteurs impliqus dans l vnement,
Sans juger ni condamner.
L entretien est un espace de parole qui va permettre, pendant un temps donn, de placer deux
personnes (ou plusieurs) en situation d change d informations sur un thme donn (ici l analyse des faits relatifs un vnement), certaines prcautions s imposent. Ce paragraphe prsente
les principes d entretien qui favoriseront la collecte des faits.
Quel(s) participant(s) l entretien ?
Il est important de recueillir le tmoignage :
Des acteurs ayant particip directement ou indirectement l vnement,
Des tmoins de l vnement.
L entretien d explication est une technique d aide la verbalisation. Son utilisation se situe
a posteriori, une fois ralise l activit qui fera l objet de l analyse. Selon que l entretien est
individuel ou collectif, les rsultats obtenus sont diffrents. Les entretiens individuels sont
gnralement centrs sur la ralisation de la tche et l explication des conditions de production
des pratiques de travail, comportements (actions matrielles et/ou mentales) et de leurs dterminants.
Selon que la collecte des faits est ralise chaud ou froid, les interlocuteurs peuvent tre diffrents. D autres acteurs ou tmoins, n ayant pas t considrs initialement comme impliqus
dans l vnement, peuvent tre identifis au fur et mesure de la progression dans l analyse
(collgues de travail, personne ayant connaissance).
Un lien hirarchique entre les participants peut influencer les verbalisations. Il convient d en
tenir compte dans l organisation des entretiens.

55

Quel lieu pour l entretien ?


Le choix du lieu est dterminant pour instaurer des conditions propices l expression. Choisir
le lieu mme de survenue de l vnement, lorsque la situation l autorise, permet l acteur de
se replacer plus facilement dans les conditions d occurrence de l vnement (favorise le rappel
des faits apparus et des actions ralises). Le rcit peut y tre tay dans l environnement. Mais
revenir sur le lieu peut tre traumatisant pour l individu s il y a eu blessure notamment. On
peut alors recevoir la personne dans un local appropri, directement ou en complment du
recueil sur le lieu de survenue. La position respective des participants autour de la table et la
symbolique du lieu peuvent influencer les verbalisations. Dans tous les cas, un espace public ou
le bureau du manager sont proscrire.
Quel temps pour l entretien ?
Lorsque l analyse est ralise au plus prs de la survenue de l vnement, l entretien permet
de recueillir les premiers tmoignages en limitant les pertes de mmoire ou de trop grandes
reconstructions de la ralit. On constate en effet souvent des phnomnes d effacement et/ou
de reconstructions inconscientes du scnario de l vnement. La proximit immdiate des faits
peut, l inverse, rendre difficile la verbalisation.
Quel contenu pour l entretien ?
Faire en sorte de commencer le rcit bien avant l vnement :
Cette journe, comment a-t-elle commenc ?
Comment avez-vous dbut cette activit ?
Le film, la squence de l vnement a commenc quand ?
Il faut comprendre ce qui s est pass du point de vue de la personne interroge et comment
l interlocuteur a apprhend la situation qu il ou elle voque. L entretien ne doit pas prendre
la forme d un interrogatoire mais encourager le recueil de faits tels que vcus par l oprateur.
L objectif de la personne qui mne l entretien sera donc d instaurer un climat de confiance
qui favorisera le rcit, vitera l autocensure ou la reconstitution mentale d une ralit errone.
Pour cela, il convient de poser des questions ouvertes6, favoriser l expression spontane et la
verbalisation en vitant d interrompre l interlocuteur dans ses explications. Accepter les silences
de l autre est aussi important que de l couter parler.
Il convient d indiquer, en ouverture de l entretien, que l on vise la collecte d informations en
vue de mieux comprendre le travail rellement ralis par les personnes ayant vcu l vnement.
On rappellera que l objectif de l analyse globale est de tirer le maximum d enseignements pour
le retour d exprience et dfinir les actions correctives et prventives les plus adaptes. Enfin,
mme si les principes d analyse sont dfinis dans l entreprise, il convient d indiquer, avant tout
questionnement, la mthodologie employe et la dontologie en matire d analyse FHOS :
confidentialit des donnes brutes de l interview, information en retour, objectivit, vrification
des faits par reformulation, etc.
Lors de l entretien, les faits exprims sont ceux mmoriss par les personnes ayant vcu ou ayant
t tmoin de l vnement. Dans la mesure o la mmoire de ces faits se modifie avec le temps,
le dlai entre la survenue de l vnement et le recueil des faits doit tre le plus court possible.
Quelques principes d entretien sont rappels ici :
Centrer les changes sur les faits (ex : proscrire les interprtations, jugements de valeur,
diagnostics immdiats, commentaires, prises de position et avis de la personne qui mne
l entretien),
Ne pas mettre des suggestions, des hypothses ou des faits non dcrits par les acteurs,
Reformuler sans interprtation les propos afin de vrifier la bonne comprhension des
lments d information,
Aborder les aspects positifs de la contribution humaine l vnement (sortie de l vnement, actions de rcupration, limitation des consquences).

56

Ce sont des questions qui appellent des rponses libres et non pas des rponses du type oui/non.

Puisque l entretien vise bien comprendre les conditions / circonstances de survenue de l vnement et la reprsentation mentale des individus au moment des actions, il portera sur les
points suivants (liste non limitative) :
Quoi ?
En quoi consistait votre travail ?
Quelles actions / oprations taient en cours ?
Quels matriels ou procdures taient utiliss ?
Quels vnements sont apparus ?
Avez-vous rencontr des difficults particulires, des conditions particulires ?
Dans quel but ? Dans quel objectif ?
Dans quel but avez-vous fait , actionn , contact ?
Dans quel but vous tes-vous dplac vers ?
Ces questions permettent, pour chaque vnement, d aborder la logique d action des
individus, les raisons pour lesquelles l oprateur a pris sa dcision tel ou tel moment,
l intention poursuivie lors du lancement et l excution des actions, et la comprhension
de la situation.
Qui ?7
Qui tait concern par l vnement ? Qui tait prsent ? Qui a agi ?
Lorsque plusieurs personnes taient prsentes, quel rle chacune occupait-elle ce jour-l ?
Quel rle ont-elles eu dans l opration ayant conduit l vnement ?
tait-ce l organisation habituelle ? prvue ?
tait-ce une opration habituelle ou occasionnelle ?
Quelle exprience avez-vous du travail effectu ? en quoi cette opration vous est-elle
familire ? nouvelle ?
D o tenez-vous votre connaissance des oprations effectuer : formation, procdures,
savoir-faire ?
Comment les membres du collectif travaillent-ils ensemble ? qualifier les cooprations, les
changes d information,
Qu aviez-vous fait depuis que vous tes arriv au travail aujourd hui ?
Comment l oprateur ou l quipe a agi ?
Comment l oprateur ou l quipe a dtect, identifi, interprt la situation et dfini une
stratgie,
quel endroit l oprateur se tenait ?
Comment l oprateur a eu recours aux procdures, consignes et quipements utiliss,
D o l oprateur a tenu les consignes relatives aux oprations effectuer ce jour-l ? des
diffrences avec la situation connue jusqu ce jour ?
Sur le choix du matriel, des matriaux, des matires et des moyens de communication :
pourquoi ce choix ? habituel ou spcifique ce jour-l ?
Ce qui a pu gner, contrarier, faciliter l vnement dans l environnement de travail, ce qui
tait diffrent de la situation habituelle ?
La dynamique de droulement des vnements et des actions ventuelles de rcupration
ou de sortie de l vnement.
Nota : Les recueils des faits par interview, tmoignage, verbalisation spontane, font appel la
mmoire humaine. Il convient de signaler les faits recueillis par ce mode dans les donnes de l analyse afin de prendre, ventuellement, des prcautions particulires pour leur exploitation ultrieure
(matrise des interprtations).
7
Dans la mesure du possible, identifier au pralable le statut des personnes concernes et leurs relations afin dviter
dventuels conflits dobjectifs.

57

3.3 Le recueil des faits par observation


L observation peut tre considre comme un outil de recueil des faits dans la mesure o :
Il est possible d observer comment une activit de travail mise en jeu dans un vnement
est ralise au quotidien par d autres oprateurs,
Il est possible d injecter dans l analyse d un vnement les donnes d observations pralables d une activit ( condition d accder aux donnes enregistres, traces lors de
l observation initiale).
L observation est aussi un moyen de recueillir des tmoignages de collgues qui ne sont pas
acteurs de l vnement mais qui connaissent bien le travail en question. En revanche, l observation dont il est question ici ne concerne pas la reconstitution d une squence vnementielle
ou sa simulation post-vnement.
Qui observe ?
L observation d une activit humaine ou d un lieu de travail gagne tre conduite par deux
personnes : un spcialiste des facteurs humains (ex : ergonome ou sociologue) ainsi qu un
spcialiste de l activit ou de la tche concerne. Les bnfices sont doubles. D une part, la
combinaison des comptences permet la fois d largir le regard et de porter l attention sur un
aspect particulier de ce que l on observe, tout en pouvant questionner chaud ce qui est vu.
L autre bnfice est de ne pas laisser un potentiel inconnu (le spcialiste facteurs humains) sur
le terrain, face aux quipes.
Observer combien de temps ?
Il n y a pas de dure idale a priori. En revanche, quelques rgles simples permettent de garantir
une qualit minimale des donnes :
Prendre son temps. Idalement, l observation est guide par le tempo de la situation, de la
tche en cours, pas par l agenda de l observateur,
Faire partie de l environnement de l observ. Plus on passe du temps dans une quipe, plus
l autocontrle de l observ s estompe. Avec le temps, les comportements routiniers (des
contournements de procdure, par exemple) rapparaissent,
Observer en plusieurs fois. L observation est une activit intense pour l observateur. La
fatigue influe directement sur la qualit des donnes,
Observer diffrents moments. Le travail se modifie dans le temps, en particulier lorsque
des moments-butoirs approchent (fin de journe, fin de semaine, fin de quart). Le changement d activit qui en dcoule doit tre captur,
Observer diffrentes quipes ou oprateurs. Diffrentes personnes s acquittent d une mme
tche et ragissent aux mmes contraintes de manires diffrentes. Cette diffrence doit
tre capture, afin d intgrer l observation la diversit du travail ainsi que sur les singularits individuelles.
Les biais de l observation dans l analyse d vnement
L analyse d vnement est, par essence, un raisonnement a posteriori appliqu un tat de fait.
Le choix de la situation observer n est donc pas anodin puisque cette dernire doit partager un
certain nombre de dimensions cls (inconnues avant que l analyse de l vnement ait progress)
avec la situation vnementielle8. L observation peut tre, tort, restreinte quelques aspects
de la situation choisie que l on pense tre clairants pour l analyse de l vnement. Enfin,
un biais fort consiste slectionner inconsciemment, lors de l observation, les donnes qui
alimentent une hypothse privilgie. Pour ces raisons au moins, l observation ne doit pas tre
considre comme la photographie impartiale d une situation de travail. C est plutt une image
construite, alimente par des donnes factuelles mais porteuse des connaissances, objectifs,
biais, et contraintes de l observateur. Une rponse possible ce dfi mthodologique consiste
faire conduire l observation par une personne (un spcialiste des facteurs humains) qui ne
connat pas les hypothses que l quipe d analyse d vnement cherche prouver9.

8
9

58

De ce point de vue, choisir une situation identique la situation accidentelle nest pas le seul choix possible.
Cette procdure, utilise dans de nombreux protocoles de recueil de donnes, est dite en aveugle.

4
Panorama de mthodes
La dmarche d analyse d vnement propose dans ce cahier est le fruit d un partage d exprience industriel. Il est n du constat qu aucune mthode commerciale ne permettait aujourd hui
un accs satisfaisant aux causes profondes d un vnement.
Dans un souci de compltude, sont prsentes dans cette section quelques mthodes utilises
par les adhrents de l Icsi :
Des mthodes de description logique : arbre des causes, nud papillon, 5 dominos, point-pivot
HPES,
Alarm,
Accimap,
Tripod Beta,
CREAM.

4.1 Des mthodes de description logique


Sont prsentes ici quatre mthodes de description logique d usage courant :
L arbre des causes,
Le nud papillon,
Les 5 dominos,
La mthode du point-pivot, plus spcifique au domaine ferroviaire.
L arbre des causes
L arbre des causes, tel que promu en France par l INRS, permet de :
Rechercher les causes qui ont conduit l accident,
Comprendre ce qui s est pass,
Pour mettre en uvre des solutions,
viter le retour d un accident identique,
Prvenir d autres accidents possibles.
En transformant les causes d un vnement en faits prvisibles, elle permet de dgager des axes
de prvention.
labore par l INRS en se fondant sur des travaux initis par la Communaut Europenne du
Charbon et de l Acier, elle a t exprimente pour la premire fois d une faon pratique en
1970 dans les Mines de fer de Lorraine. C est partir de 1976 qu elle fait l objet d une plus large
diffusion dans le milieu industriel.
La mthode repose sur la recherche systmatique des faits et de leur enchanement logique, en
excluant les jugements et les prises de position subjectives. Elle permet de mettre en vidence la
pluri-causalit de lvnement [17].

59

La reprsentation arborescente de l vnement qui a donn son nom


la mthode, permet, partir du fait ultime, de construire l articulation
des causes de droite gauche en remontant le plus loin possible. Pour
chaque lment port dans l arbre, il convient de se poser, chaque
fois, les mmes questions :
1) Qu a-t-il fallu pour que ce fait se produise ?
2) tait-ce ncessaire ?
3) tait-ce suffisant ?
La prsence d un garant de la mthode est requise pour toute mise en uvre; il veille notamment ne pas dnaturer les conditions de ralisation de l analyse.
Les utilisateurs reconnaissent l arbre des causes les atouts suivants :
Dmarche collective danalyse et de construction des mesures de correction / prvention;
Possibilit de mobilisation de tous les acteurs d une entit autour d un mme objectif,
Reprsentation graphique facilement accessible mme ceux qui n ont pas particip
l analyse.
A contrario, le large retour d exprience sur sa mise en uvre pointe des limites :
Formation et crdibilit des acteurs (ex : garant pas assez entran, manque d autorit du
garant, pression des participants pour aller aux solutions, ...),
Les conclusions des analyses menes trop rapidement et/ou sans garant montrent rarement
les barrires de dfense et les prcurseurs d erreur,
Absence de dimension temporelle dans la reprsentation.
Le nud papillon
Le nud papillon est une approche de type arborescente largement utilise dans les pays europens comme les Pays-Bas qui possdent une approche probabiliste de la gestion des risques.
Certains industriels l utilisent la fois pour les analyses a priori et pour l analyse des vnements
survenus. Le nud papillon permet de visualiser, autour d un vnement central, un arbre des
dfaillances (qui identifie les causes de l vnement) et un arbre des consquences (qui identifie
les dommages causs). Le nud papillon a pour avantage d tre visuel et synthtique. Cela le
rend abordable tous les niveaux de l entreprise.
En mettant en avant les combinaisons squentielles des faits, cette mthode montre les mises en
dfaut des barrires de prvention et de protection en place dans le systme sociotechnique. La
lecture se fait chronologiquement, de gauche droite, des causes, vers les effets.

Figure 12: Le principe de la mthode nud papillon [34]

60

Les dominos
Dans ce modle, l accident d une personne est considr comme le point culminant naturel
d une srie d vnements ou des circonstances qui se produisent invariablement dans un ordre
fixe et logique [26]. Cinq dominos sont utiliss pour dcrire toute squence d accident, la chute
d un domino causant directement celle du suivant sa droite :

Figure 13: Modle de causalit des accidents de Heinrich [9]

Domino 5 ( droite) : la blessure qui rsulte de l accident,


Domino 4 : l accident, considr comme l occurrence d une blessure vitable,
Domino 3 : les actes peu srs et/ou les conditions peu sres (facteur central des accidents)10,
D
 omino 2 : traits de personnalit comme la mauvaise humeur, l tourderie, l ignorance et
l imprudence,
Domino 1 : l environnement social et l histoire de la personne, comme lments forgeant
des dfauts dans la personnalit de travailleur (ex : l obstination, l avidit, l imprudence).
Partant la thorie originelle de Heinrich [12], le modle ILCI Loss Causation11 [4] considre
qu une squence vnementielle s apparente une ligne de dominos qui s effondrent l un aprs
l autre. L analyse qui en dcoule consiste reconstituer la squence de l vnement dans une
logique d explication thmatique des causes. partir de cette reprsentation, il faut choisir le
facteur cl (ex : un tat peu sr ou un acte peu sr) et de l liminer de la situation de travail pour
empcher le dbut de la nouvelle raction en chane.
Le modle doit tre lu ainsi (de droite gauche) :
La perte, le dommage ou la blessure est produite par un...
vnement, rsultant de...
Causes immdiates (domino central), ici considres comme les symptmes apparents de
l vnement. Ce sont, par exemple, un : acte dangereux / non sr, une situation physique
dangereuse, des pratiques et conditions infrieures la norme, ..., ayant pour origine des...
Causes profondes, l origine des symptmes, raisons expliquant les pratiques infrieures
la norme. Elles appartiennent deux groupes diffrents : les facteurs personnels et les
facteurs du travail. Les facteurs de personnel (dfaut de comprhension, dfaut de capacit, motivation inadapte, tat physique ou mental, problmes personnels lis ou non au
travail, ...) expliquent pourquoi les personnes s engagent dans des pratiques non sres. Les
facteurs du travail expliquent la prsence des conditions peu sres (mauvaise conception,
dfaut d entretien, qualit des quipements, usure, ...). Les causes profondes rsultent
d un
Manque de contrle managrial, organisationnel, socital, social, ...

10
Heinrich dfinit quatre motifs dactes peu srs : attitude inexacte, manque de connaissance ou de comptence,
inaptitude physique, environnement mcanique ou physique inexact. Le modle prcise quil convient de distinguer
ici les causes directes des causes sous-jacentes [12].
11
Utilis pour lanalyse de la causalit des pertes par DNV.

61

Vincoli [31] considre que ce manque de contrle est lorigine du processus vnementiel, du
fait de la soumission une contrainte (planification, organisation, mode de commandement, ...).

Figure 14: Reprsentation symbolique du Loss Causation Model [7]

L analyse par les dominos est utilise par certains industriels en lieu et place de l arbre des
causes tant donn :
La simplicit du modle et sa facilit d utilisation, y compris pour des non spcialistes;
Une vue logique qui n oblige pas mettre les causes en corrlation les unes aux autres;
Le principe de correction (enlever un domino), qui fait que la mise en uvre des recommandations produites par ce modle ne pose pas de problme.
Cependant, ramenant la squence d actions une logique linaire de conditions et actes peu srs,
ce modle ancien, semble difficilement applicable des situations de travail complexes et ne
permet pas une modlisation multifactorielle. En distinguant le symptme des causes de base,
il permet nanmoins une premire structuration des causes.
La mthode du point-pivot
Cette mthode, dveloppe dans le domaine ferroviaire, consiste reconstituer la logique
spatio-temporelle de l mergence d un vnement, en remontant le plus en amont possible le
scnario de survenue [11].
Le point-pivot y est dfini comme un lment perturbateur de la situation de travail qui seul ou
en interaction avec dautres points-pivots, va mettre en chec le contrle de la situation et les
barrires de dfense du systme. Les points-pivots peuvent renvoyer loprateur de premire
ligne, aux collectifs de travail, aux centres de dcision, ... Ils peuvent tre associs des erreurs
latentes ou actives (selon la terminologie de Reason) ou des aspects circonstanciels dfavorables.
Contrairement ce qui se passe dans les mthodes arborescentes classiques, la mthode tient
compte des reprsentations qu ont pu avoir les personnes dans la situation, et des stratgies
mises en uvre. Dans cette approche, la relation entre un point pivot et un lment de la
squence tudie n est pas ncessairement de type cause - effet.
La mthode peut tre utilise pour les analyses a priori, en comparant diffrents scnarios
vnementiels redouts.

62

4.2 HPES Human Performance Enhancement System


Parmi les approches industrielles centres sur les dfaillances systmiques, la mthode HPES
domine dans le domaine nuclaire mondial. Dans cette mthode [16], un vnement est toute
situation ayant des consquences relles ou potentielles inattendues et indsirables sans distinction de domaine (notamment : sret, scurit, radioprotection, environnement).
L analyse vise, par combinaison de divers outils, rvler le mcanisme complexe de la dfaillance. La mthode combine les dimensions techniques, organisationnelles et humaines, et ceci
parfois loin dans le temps et dans l espace. Elle considre l vnement dans sa profondeur et
spare clairement la description du comment de la description du pourquoi.
La mthode HPES :
tablit une chronologie des faits partir d entretiens, d analyse documentaire, d analyse
de la situation de travail,
Identifie les causes apparentes partir des diffrences entre ce qui s est produit et ce qui
aurait d de produire (situation de rfrence),
Recherche les causes profondes de l vnement (en utilisant en gnral la mthode des 5
pourquoi),
Effectue une analyse du systme de dfense (analyse des barrires),
Identifie les actions correctives.

Figure 15: Un exemple de mise en uvre HPES chez EDF

63

La reprsentation permet d intgrer au sein d un mme graphe :


Le fil chronologique de l vnement, intgrant les causes apparentes,
Les causes profondes identifies et leurs liens avec les causes apparentes,
Les barrires du systme de dfense ayant dysfonctionn.
Le choix peut tre fait d intgrer dans la reprsentation graphique les actions correctives dcides.

Figure 16: Un exemple de Reprsentation Graphique dun vnement suivant la mthode HPES

64

4.3 Alarm
Cette mthode, dveloppe par Charles Vincent et son quipe [30], fait rfrence dans les analyses d vnement en milieu de soins. Elle s appuie sur le modle de Reason qui considre que :
Tout oprateur fait des erreurs, il est impossible d imaginer un oprateur qui n en fasse
pas. Ces erreurs sont patentes et visibles de tous,
La scurit, au sein d un systme, repose sur le principe de la dfense en profondeur :
des dispositions sont prvues et organises pour rcuprer les erreurs des oprateurs
(ex: le pharmacien en contrlant les ordonnances avant la dlivrance des mdicaments
doit rcuprer les ventuelles erreurs de rdaction),
L
 organisation du travail, sa conception et sa gouvernance par la hirarchie psent sur
la frquence et le type d erreur des oprateurs. Les dysfonctionnements ce niveau sont
longtemps invisibles, Reason les qualifie d erreurs latentes.

Figure 17: Une reprsentation du modle du fromage suisse de Reason en milieu de soins [21]

La mthode ne cherche pas une cause latente unique l vnement ni de lien entre les causes.
Son modle est celui de causes multiples, chacune indpendante de l autre, mais dont la combinaison cre l vnement. L objectif de l analyse est justement de rendre visible cette complexit
des causes.
ALARM fournit un guide pour retrouver les erreurs latentes de l organisation et de la gouvernance d un systme, par une dcomposition en six dimensions classiques + une spcifique:
Politique / donnes institutionnelles : contexte conomique, contexte de gouvernance, ...
Organisation : temps de travail, constitution des quipes, organisation des rotations, style
de management, rgles de priorits et arbitrages, ...
Environnement de travail.
> Effectifs, charge de travail, productivit de la structure,
> Maintenance, qualit des quipements, utilisation de l espace de travail, ...
> Pression de production, poids de la hirarchie,
> Proximit des vacances, ...
Collectif de travail / travail en quipes : conditions de dlgation, microclimat de travail /
rapports au sein du collectif, communication, supervision, formation, ...
Individu : connaissances, comptences, caractres et personnalits particulires, ...
Tches effectuer : rpartition des tches, collisions de tches dans une mme unit de
temps, glissement de tches, tches multiples, disponibilit relle du personnel, ...
Dans son application en milieu de soins, est galement pris en compte le facteur gestion
des patients : comportements, gravit des cas, ...
65

Figure 18: Les 7 dimensions pour lanalyse dun vnement avec Alarm en milieu de soins [5]

La mthode est facile d accs ; elle fournit des prconisations de mise en uvre qui structurent
le travail de l analyste :
Centrer l enqute sur l vnement considr,
tablir la chronologie des faits,
Collecter toute l information factuelle (documents, tmoignages, entretiens structurs
avec les parties prenantes),
Rdiger une synthse,
Tenter d clairer les zones d ombre persistantes,
Rdiger le rapport final.
Pour la collecte des faits, la mthode prvoit dinterroger toutes les personnes qui ont t concernes par lvnement, avec un dlai temporel limit. Ce processus peut se rpter plusieurs fois
afin daffiner lanalyse. Dans la ralit, cet aspect est souvent raccourci, soit en regroupant tous les
protagonistes du cas analys lors dune runion, soit en ralisant une mini-enqute sur place[21].
Le retour d exprience sur l utilisation d Alarm identifie les limites suivantes :
Dans les collectifs de petite taille, difficults mener des entretiens itratifs vs. confidentialit, grer les confrontations de points de vue contradictoires, assurer la protection
des participants contre la sanction,
Approche purement descriptive (pas de scnario ni de hirarchie des facteurs, entranant
un risque de raccourcis).
Nota : En lien avec Alarm, la mthode ORION (Outbreak Reports and Intervention Studies of
Nosocomial Infection) a t mise au point dans le but de promouvoir la transparence des publications dans le domaine des infections associes aux soins et plus particulirement lors de rapports
d investigation d pidmie ou d tudes d intervention (retour d exprience).

66

4.4 Accimap
Accimap est une reprsentation d un vnement qui prend en compte un grand nombre de
paramtres sociotechniques. Elle reprsente le systme en tranches (des niveaux) afin de mettre
en vidence la multiplicit des causes d un vnement [23]. Autrement dit, Accimap porte
sur le caractre global de l accident, en reprsentant la complexit des relations entre faits et
dcisions.
Accimap n est pas une mthodologie d enqute ou d analyse particulire. C est une reprsentation globale, partir des informations concernant les conditions dans lesquelles s est droul
un vnement.
la diffrence des approches causes - effet, Accimap prsente l vnement autour des dcisions
prises au sein de l organisation concerne. Les influences externes sont galement reprsentes.
Au niveau 1, on trouve les lments structurants d ordre gouvernemental,
En France, l tat met des lois en matire d environnement qui ont un impact sur le niveau
de scurit et son organisation par exemple.
Au niveau 2, on trouve l autorit et les structures de contrle de l application des lois,
rglements, en matire de scurit,
Pour la France : DREAL, CARSAT, MSA, Inspection du travail, HAS (sant), ASN (nuclaire),
EPSF et ARAF (transport ferroviaire), ... l international : ERA (transport ferroviaire).
Au niveau 3, on trouve l entit et son approche de la scurit. Relvent de ce niveau ici
tous les lments internes qui ont une influence sur la matrise des risques (ex:politique,
systme de management, organisation prvue du contrle interne),
Au niveau 4, on trouve la pratique relle de management des risques.
Ce travail de reprsentation peut servir de support pour dmontrer le caractre global de
l accident. Ici encore, on retiendra que le niveau de prcision de la reprsentation dpend des
donnes recueillies dans le cadre de l analyse. En effet, une reprsentation de type Accimap
ncessite une quantit d informations importante et une enqute approfondie.
L Accimap de l accident du Herald Free of Enterprise (cf. figure page suivante) fait apparatre
les lments ayant contribu l vnement et la complexit de leur reprsentation !

67

Figure 19: Reprsentation Accimap du naufrage du Herald of Free Entreprise, Zeebrugge - 1987 [14]

68

Pas de
Changement
de planning

Opra
tion

Les rservoirs ne sont pas


connects aux pompes de
ballast

Conu pour des ports avec


deux rampes

Zeebrugge:
une seule rampe

Opra
tion

Opra
tion

Oprateur
charg

Pas
de
feedback:
tout va bien

1
quilibre du
ferry
avec
proue
trs
basse

Conception du ferry

Conception du ferry

Ncessite un quilibre
avec proue trs basse pour
chargement

Pression de temps sur le


personnel

HERALD se rend au quai


Zeebrugge

14

Route serre juste


aprs la sortie
du port

La stabilit du ferry est


altre

Le ferry prend
l eau sur le pont
principal

12

Des quipements sont ajouts


aprs conception

Ferry quitte le port a


grande vitesse

11

Excs de chargement

Planification du trafic

Conception du ferry

Le ferry quitte le port avec


les portes ouvertes

10

Mmo au
management

16

Mmo au
management

15&17

Pression du
march

Figure 12 : Accimap de laccident de Zeebruge

Mmo au
management

Planification de l activit

Planification du trafic

Topographie et configuration
de la situation

Flux des vnements


et actes accidentels

Management
technique et
oprationnel

18

Management de la socit
et planification

Le ferry
chavire

13

INERIS-DRA P36988- JLe/SLi 2002

4.5 Tripod Beta


Tripod Beta12 pose comme premier postulat que les vnements non dsirs sont causs par
la dfaillance de barrires de protection. Un deuxime postulat pose que la dfaillance des barrires est lie des actions humaines dont il faut rechercher les conditions d apparition. Cette
recherche s effectue autour de l assemblage de deux modles lis deux composantes cls de
l analyse : la chane d vnements et l analyse des barrires13.
La construction de la chane d vnements repose sur 3 lments de base :
Un agent de changement. C est un facteur qui provoque un changement (ex : sources
d nergie, conditions ergonomiques, phnomnes naturels, ...). L agent de changement
agit sur l objet,
Un objet. C est le composant du systme qui subit le changement (ex : une personne,
l environnement, un quipement, ...),
Un vnement. C est un changement d tat du systme (ex : la dfaillance d un quipement, crash d un systme informatique, ...),
L Agent et l Objet sont lis par une relation logique de type ET et contribuent la production
de l vnement. La construction de la chane d vnement complte implique l identification de
l ensemble des triades pertinentes pour l vnement analys.

Figure 19
Agent
action

vnement

Objet
effet

Figure 20: La triade de base de lanalyse Tripod

Figure
20 repose sur l identification des conditions qui ont contribu leur foncL analyse des
barrires
tionnement (normal
ou dfaillant).
Ces conditions
sont rparties
en un
trois niveaux :
l'quipe fait
tracking des
l'quipe
doute
dtour avant de

vhicules
la ralit
Causes sous-jacentes.
Ce sontde
des
dficiences ou destrouver
anomalies
dans l organisation. Elles
le vhicule
inoprant
de l'accident
peuvent rsider l tat latent dans le systme et sontaccident
souvent relies aux dcisions du
DF
management (ex. de causes sous-jacentes : arbitrage production/maintenance, modifications non contrles, formation inadapte, ...). Les causes sous-jacentes influent sur la
qualit des prconditions,

Prconditions. C est le contexte oprationnel et mental dans lequel les oprateurs travaillent. Les prconditions dterminent directement le type d action que sont
susceptibles
Recherche
effective
de mener les oprateurs (ex. de prconditions : stress, motivation, injonctions contradictoires, manque d instructions, inattention, ...),
Causes immdiates. C est le type d opration cognitive qu ont effectu le ou les oprateurs
(rat de l action, oubli, violation).

12
13

Avec la permission de la Stichting Tripod Foundation. www.tripodfoundation.com


Mthode dveloppe par J. Groeneweg partir des travaux de J. Reason et porte par la Stichting Tripod Foundation [27]

69

Figure 20
tracking des
vhicules
inoprant

l'quipe fait un
dtour avant de
trouver le vhicule
accident

l'quipe doute
de la ralit
de l'accident

DF

%SJWFS
PWFSTUFFST
WFIJDMF

%SJWFSEPFTOPU
LOPXIPXUPTUFFS
PVUPGUSPVCMF

Recherche effective
Figure 21: Lenchanement des causes sous-jacentes, prconditions
et causes immdiates et son effet sur une barrire

Les deux dmarches de modlisation sont enfin assembles dans une reprsentation finale qui
regroupe la chane d vnements et l analyse des barrires.

%SJWFSGBEFT
POBOEPGGCFIJOE
UIFXIFFM

EFXBZTGPSDFT
WFIJDMFGSPN
OEPSDPODBWF
SPBE

5ZSFTIJUTIPVMEFS
PGSPBE
"MFSUBOEDPSSFDU
TUFFSJOH

$PSSFDUSFBDUJPOPO
IJUUJOHTIPVMEFSPGSPBE

3PMMPWFSPG
WFIJDMF

7FIJDMFTUBCJMJUZ
%SJWFSXJUI

CBDLJOKVSZ

-PDBMDVMUVSF
TUJNVMBUFT
h.BDIPESJWJOH
%SJWFSTDPOTJEFS
VTFPGTFBUCFMUTBT
iDIJMEJTIw

&$
7FIJDMFPOUIF

&WFOU
SPBE
'JSFEBNBHF


%SJWFSSFGVTFTUP
XFBSTFBUCFMU

.BOBHFNFOU
EPFTOPUFOGPSDF
VTFPGTFBUCFMUT
*(

%SJWFS

$POUSPMSPPN
PQFSBUPSDIBSHFE
XJUIPVUEPPS
EVUJFT

4IPSUBHFPG
PQFSBUPSTEVF
UPDPTUDVUUJOH
ESJWF
03

.BOBHNFOU
EPFTOPUFOGPSDF
EVUZQSPDFEVSFT
PG

6TFPGTFBUCFMU

1FSNBOFOU
EJTBCJMJUZGSPN
TQJOBMJOKVSZ

&NFSHFODZUFBN
NPCJMJTFTBGUFS
NJOVUFT

&NFSHFODZSPPN
UFBNOPUPODBMM
EVFUPDPNQBOZ
QBSUZ

*(

*OFGGFDUJWF
USBDLJOHTZTUFN
GPSSPBE
USBOTQPSU

4FBSDIUFBNOPU
TVSFBCPVUBDUVBM
JODJEFOUTJUF

4FBSDIUFBN
NBLFTEFUPVS
CFGPSFmOEJOH
DSBTIFEWFIJDMF

%'

QPUFOUJBMGPS

*ODPSSFDU
FYUSBDUJPOPG
ESJWFS

&GGFDUJWFTFBSDI

3BQJENPCJMJTBUJPOPG
TFBSDIUFBN

Figure 22: Reprsentation finale dun modle Tripod Beta pour un accident de la circulation (extrait)

Le travail de modlisation prsent ici est la partie centrale de la mthode. L ensemble du


processus d analyse de l vnement prvoit d autres tapes :
Planification de l enqute,
Recherche des faits,
Actions initiales et observations,
Conduite d entretiens,
Construction de la squence des faits,
tudes de spcialistes,
Dveloppement des preuves (ex : mise en scne, simulation),
Rsolution de conflits (par ex : entre tmoignages).
70

4.6 CREAM
CREAM - Mthode d analyse des erreurs et de la fiabilit cognitive, a t dveloppe dans le but
d analyser les oprations cognitives en jeu dans l occurrence d un vnement non dsir [13].
Les postulats de fond de CREAM sont les suivants :
Les actions humaines dfaillent cause du contexte dfavorable dans lequel elles se
droulent,
Ce contexte a un effet sur la fiabilit cognitive,
Les diverses oprations cognitives dfaillantes peuvent tre identifies finement grce
une analyse rcursive.
Le rsultat d une analyse CREAM simple est reprsent dans la figure ci-dessous (ici un accident
dans lequel un vhicule s est engag dans sur un croisement de ligne de chemin de fer sans
barrire et a t heurt par un train).

Tennessee accident: DREAM analysis

Phenotype
Consequence
(manifestation)
(effect)

Genotype (antecedents, causation)

Exhaustion

Excessive
demands

Inadequate
plan

Noise
(radio on)

Observation
missed

Distance:
too far

Accident

Inattention

Figure 23: Reprsentation graphique dune analyse CREAM dun accident de conduite par E. Hollnagel
Erik Hollnagel, 2008

L analyse CREAM se droule en 3 temps :


La premire tape de l analyse consiste qualifier les consquences de la dfaillance : un accident de conduite, une blessure, une chute, etc. C est un tiquetage de surface des effets produits.
La deuxime tape consiste tablir le phnotype de l vnement dans sa forme physique la
plus simple. Dans le cas utilis ici, le vhicule a continu avancer jusque sur le croisement :
distance trop grande. Cette qualification s opre sur la base d une typologie reprsente par la
figure ci-dessous. Cette figure dcrit, pour l ensemble des actions humaines, les dimensions
descriptives lmentaires (ex : distance, direction, amplitude, ...) et leurs attributs (ex : trop loin,
trop prs, ...).

Exercise: What is the phenotype?


Timing

Too early, too late, omission

Duration

Too long, too short

Speed

Too fast, too slow

Distance

Too far, too short

Direction

Wrong direction (left, right, up, down)

Magnitude Too much, too little


Force

Too large, too small

Object

Wrong action, wrong object


Reversal, repetition, commission,
intrusion

Sequence

Figure 24: Qualification du phnotype dun accident


Erik Hollnagel, 2008

71

Erik Hollnagel, 2006

La troisime tape consiste rechercher le gnotype de l vnement. partir du phnotype,


on recherche les origines cognitives possibles. Par exemple, dans le cas d un phnotype du type
Distance, les origines possibles sont : Observation manque, Diagnostic erron, Plan inadquat,
Dfaillance d un quipement, Procdure inadquate, Communication dfaillante, ...

Phenotype links

Genotypes (are linked recursively)

Person, temporary

Observation
Interpretation
Planning
Equipment
Interface, permanent
Interface, temporary
Procedures
Communication
Working conditions

Distraction
Performance variability
Inattention
Memory failure
Wrong identification
Observation missed
Faulty diagnosis
Inadequate plan
Equipment failure
Access problems
Access limitations
Inadequate procedure
Communication failure

Phenotypes
Timing,
Duration
Speed
Distance,
Magnitude
Direction
Force
Object
Sequence

Inadequate workplace layout

Figure 25: Construction du gnotype partir du phnotype

Erik Hollnagel, 2006

La construction du gnotype comporte plusieurs niveaux de profondeur, organiss de manire


rcursive. Chaque catgorie de la colonne centrale renvoie vers des classifications plus fines
(colonne de gauche). leur tour, les catgories de gauche ont une origine que la mthode
permet d atteindre. Cette dmarche itrative est guide par des tableaux qui, tape aprs tape,
permettent de raffiner l analyse jusqu des mcanismes cognitifs lmentaires.

72

Annexes

73

Annexe 1 : Mthodes danalyse dvnement et domaines dutilisation


Intitul

nergie

AcciMap

Transport

Sant

Alarm
Analyse des carts

X
X
X

Arbre des faits

Arbre des dfaillances

Arbre des vnements

ATHEANA (Technique for Human Error Analysis)

CALM Combined Accident anaLysis Method

X
X

Dominos
DORI Defining Operational Readiness To Investigate

ECF Events and Causal Factors Charting


ECFA Events and Causal Factors Analysis

HERA Human Error Repository and Analysis System

X
X

HERA-JANUS Human Error Reduction in ATM


(Air Traffic Management)

HFACS The Human Factors Analysis and Classification


System

HFAT Human Factors Analysis Tools


HSYS Human System Interactions and allied industries (and
others)

X
X

ICAM Incident Cause Analysis Method

MEDA Maintenance Error Decision Aid

MORT Management Oversight and Risk Tree

Noeud papillon / Black Bow Ties

PEAT Procedural Event Analysis Tool

X
X

ORION (Outbreak Reports and Intervention Studies of


Nosocomial Infection)

PRISMA Prevention and Recovery Information System for


Monitoring and Analysis

QQOCQP

SACA Systematic Accident Cause Analysis

X
X

SCAT Systematic Cause Analysis Technique


SOL Safety through Organisational Learning

Dfense

ARCA APOLLO Root Cause Analysis


Arbre des causes

Chimie
Ptro

STAMP - Systems Theoretic Accident Modelling and Process

STEP Sequentially Timed Events Plotting

TapRooT

TRACEr Technique for Retrospective and Predictive Analysis


of Cognitive Errors

Tripod Beta

WBA Why-Because Analysis

5 Pourquoi (5 whys)

74

Annexe 2 : Une classification des mthodes


Afin de produire un panorama spatialis, certaines des mthodes listes en Annexe 1 ont t
reprsentes dans un repre deux dimensions1 :
La finesse (en termes de facteurs humains et organisationnels) des donnes de sortie de la
mthode,
Le cot de dploiement de la mthode.
Cette classification ne repose pas sur un benchmark systmatique mais sur l agrgation de critres globaux tels que les principaux traits de leur fonctionnement, les modles internes utiliss,
les critres de classifications des causes, la complexit gnrale de la mthode, le nombre et la
complexit des tapes du dploiement.

Figure 26: Classification des mthodes danalyse dvnement


selon les dimensions de finesse et de cot de dploiement

La classification montre un spectre de mthodes assez large qui peut se dcouper en 4 espaces :
Dans le premier espace, on trouve des mthodes linaires, dont le fonctionnement est
relativement intuitif, mme si l une d entre elle (WBA) s accompagne d une smantique
dans la construction de son graphe de synthse,
Le deuxime espace est compos de mthodes appartenant la famille des Root Cause
Analyses. Ici, la structure de fond est celle de faits lmentaires connects par des relations
logiques. C est la classe de mthodes d analyse d accident pour rendre compte d vnements trs complexes. C est la plus rpandue dans l industrie. Par conception, cet espace
de mthodes n est pas bas sur des notions de performance humaine bien que les vnements analyss incluent parfois les actions des oprateurs,
Le troisime espace est compos de mthodes bases sur l analyse de la dfaillance des
barrires de protection et/ou la mise en relation des diverses couches organisationnelles et
parties prenantes dans un vnement. Contrairement aux espaces de mthodes 1 et 2, des
notions de dfaillance humaine et organisationnelle ainsi que des concepts appartenant
au domaine de la performance humaine, sont au centre des mthodes. Ici, le recours des
spcialistes du domaine des facteurs humains et organisationnels est ncessaire,
Le quatrime espace est compos de mthodes fortement ancres dans le domaine de
la performance humaine et organisationnelle. Le niveau de complexit de certaines de
ces mthodes est lev. Au-del de spcialistes d un domaine (FHO notamment), des
spcialistes de ces mthodes sont ncessaires pour mener les analyses. Ces mthodes sont
largement minoritaires dans l industrie. Certaines sont encore en cours de dploiement ou
n ont pas encore fait l objet d un dploiement grande chelle,

Daprs une ide emprunte Erik Hollnagel

75

Annexe 3 : Un outil dvaluation qualitative de lanalyse dvnement


Appliqu par un industriel pour l valuation des analyses arborescentes.
Le garant de la mthode et l HSE prennent quelques minutes pour rpondre au questionnaire
suivant :

Q1

Oui

Non1

Partiellement

Comp.

Org.

Technique

Oui

Non1

Partiellement

Y avait-il un garant form et recycl ?


La personne implique tait-elle prsente ?

Q2

Le plan daction est-il valid par le dcideur ?

Q3

Si larbre des consquences a t fait : les scnarios sont-ils


crdibles / envisageables ?

Q4

Toutes les tapes de la mthode choisie ont-elles t menes ?


Recueil dinformation chaud
Lister les faits concrets
Construction de larbre des causes / arbre des consquences
Recherche des solutions par brainstorming
avec participation de tous
tablissement dun plan dactions
tude des barrires

Q5

Les barrires dcides dans le plan dactions sont-elles


indpendantes ?
adaptes (si risque majeur : au moins une barrire matrielle) ?

Q6

Combien a-t-on de causes Comportementales,


Organisationnelles, Techniques ?
Combien a-t-on de solutions Comportementales,
Organisationnelles, Techniques ?

Le plan daction est-il cohrent par rapport aux causes ?

Critres
Q7

Quels sont les critres ayant servi la qualification ?


(ex : Rgle dor enfreinte, haut potentiel, ...)

Difficults

Q8

Quelles sont les difficults rencontres lors de cette danalyse?


(ex : le dcideur ne joue pas son rle, les participants
ne connaissent pas la mthode, prsence dune forte
personnalit, manque de matrise de la mthode par
lanimateur garant,...)

Q9

Temps ncessaire pour lanalyse


Nombre de personnes ayant pris part l'analyse

Dure :
Nombre :

Analyse du Rsultat :

1 : Toute rponse non constitue un point de progrs potentiel pour le garant ou pour lorganisation
en charge de la mise en uvre de la mthode ; Des actions doivent venir corriger ces drives.

76

Sources documentaires
Cites dans ce cahier
[1] Daniellou, F., Simard, M. & Boissires I. (2010). Les facteurs humains et organisationnels de
la scurit industrielle : un tat de l art. Cahiers de la scurit industrielle, Toulouse.
[2] Arrt du 28 janvier 2008 modifiant l arrt du 1er juin 2001 modifi relatif au transport de
marchandises dangereuses par route (dit arrt ADR).
[3] ASN, Modles de compte-rendu d vnement significatif (http://www.asn.fr).
[4] Bird FE & Germain GL (1986). Practical Loss Control Leadership, International Loss
Control Institute, Loganville, Georgia.
[5] CCEQUA, mthode ALARM.
[6] Chesnais M. (1993), L arbre des causes. Paris, INRS.
[7] Chesnais M. (1996), Enseigner la prvention des risques professionnels : l arbre des causes.
Paris, INRS.
[8] Dekker S. (2006), The Field Guide to Understanding Human Error. Ashgate, London.
[9] Ericson, C.A. (1999). Fault tree analysis - A history. Proceedings of the 17th International
Systems Safety Conference.
[10] European Organisation for the Safety of Air Navigation (2006). Level bust study using safety
principles. EEC Report n402.
[11] Garza, D. de la & Weill-Fassina, A. (2000), Rgulations horizontales et verticales du risque.
In H.T.Benchekroun, & A. Weill-Fassina, Le Travail Collectif : perspectives actuelles en ergonomie
(pp. 217-232). Octars, Toulouse.
[12] Heinrich HW, Peterson D & Roos N (1980). Industrial Accident Prevention, 5th Edition,
Mcgraw Hill, New York.
[13] Hollnagel, E. (1998), Cognitive Reliability and Error Analysis Method. Elsevier.
[14] Ineris (2002), Intgration des aspects organisationnels dans le retour d exprience - L accident
majeur, un phnomne complexe tudier. Rapport tude et Recherche DRA-16.
[15] Ineris (2000), Presque accidents et Risque d accident majeur - tat de l art. Rapport tude
et Recherche DRA-37.
[16] INPO, Human Performance Enhancement System. INPO 90-005, Atlanta (1990).
[17] INRS, ED 833. Face aux accidents : Analyser, Agir.
[18] Leontiev, K., Lerner, A., & Ochanine, D. A. (1961). Quelques objectifs de l tude des systmes
homme-automate. Questions de Psychologie, 1.
[19] Ochanine, D. A., & Koslov, V. (1971). Limage oprative effectrice. Question de Psychologie, 3.
[20] Ochanine, D. A., Quaas, W., & Zaltzman, A. (1972). Dformation fonctionnelle des images
opratives. Questions de Psychologie, 3.
[21] La mthode Alarm [en ligne]. La Prvention Mdicale, mis jour le 21/02/2013. http://
www.prevention-medicale.org/gestion-des-risques-lies-aux-soins/methodes-de-prevention/methode-alarm.html.
77

[22] R asmussen, J. (1983). Skills, rules, knowledge, signals, signs, and symbols, and other
distinctions in human performance models. IEEE Transactions on Systems, Man and
Cybernetics, 13, 257-266.
[23] Rasmussen, J., De Inge Svedung, (1997). Accimap.
[24] Reason, J. (1997). L erreur Humaine. PUF, Paris.
[25] Skinner, B. F. (1938), The Behavior of Organisms., New York, NY, Appleton-Century-Crofts.
[26] Stewart, S. Incident Causation Models, Incident Investigation. HSEP Certificate Program,
University of New Brunswick, Course Module 2.
[27] Stichting Tripod Foundation (2014), Tripod Beta : Using Tripod Beta in the investigation
and analysis of incidents, accidents and business losses. Stichting Tripod Foundation,
London : Energie Institute.
[28] Theurier, JP. Maffre, JF.(2011), Guide d Analyse Approfondie des vnements (AAE).
Document projet EDF.
[29] Treich, N. (2008). Analyse cot bnfice, 10 questions. Cahiers de la scurit industrielle,
Toulouse.
[30] Vincent, C., Taylor-Adams et Stanhope, Alarm, BMJ 1998 316:1154-1157.
[31] Vincoli, JW. (1994), Basic Guide to Accident Investigation and Loss Control, Wiley Editors,
Canada.
[32] Rasmussen, J. (1990). Mental models and the control of action in complex environments. In
D. Ackermann, D. & M.J. Tauber (Eds.). Mental Models and Human-Computer Interaction
1 (pp.41-46). North-Holland: Elsevier Science Publishers.
[33] Institut Maritime de Prvention. L arbre des causes, une mthode pour analyser les accidents
et incidents bord des navires de pche. Lorient.
[34] Fiche outil : La mthode NUD PAPILLON [en ligne]. INFOQUALITE, Lettre d information du management par la qualit n27 du 6 octobre 2011. http://infoqualite.accordance.fr/dossiers/dossiers.php?id_dossier=165.
Utilises pour la production de ce cahier :
[A] APSAM. (1998). Guide d enqute et d analyse des accidents. Qubec.
[B] ASN. Guide n11 (ex-DEU 03) : Modalits de dclaration et codification des critres relatifs aux vnements significatifs dans le domaine de la radioprotection hors installations
nuclaires de base et transports de matires radioactives (dition 2009).
[C] ASN. Guide relatif aux modalits de dclaration des vnements significatifs dans le domaine
des installations nuclaires et du transport de matires radioactives (dition 2005).
[D] Bringaud, V. (2012), Cours Executive Mastre facteurs humains et organisationnels du
management de la scurit industrielle. Document ICSI/Mines/ ESCP (module retour
d exprience).
[E] Bringaud, V. Saliou, G. Brocard, B. (2012), 20 propositions pour organizer un dispositive de
retour d exprience. Communication 18e congrs IMDR, Tours.
[F] EDF (1998), Guide danalyse dun vnement Application la sret (indice 4). Document EDF.
[G] H
 ealth and Safety Executive, Root causes analysis: Literature review. Contract research
report n325/2001.

78

[H] Ineris (2011), laboration d un mmento technique d enqute aprs accident. Rapport
tude et Recherche DRA-08--95321-15486B.
[I] Johnson, C.W. (2003), Failure in Safety-Critical Systems: A Handbook of Accident and Incident
Reporting. University of Glasgow Press, Glasgow, Scotland.
[J] SNCF Guide arbre des causes.
[K] Van Wassenhove, W., Garbolino E. (2008), Retours d exprience et prvention des risques :
Principes et mthodes. Lavoisier.
[L] Vermersch, P. (1981). Image oprative ou reprsentation fonctionnelle ? A propose de quelques
difficults smantiques. Colloque L Image Oprative, Universit Paris I.
[M] Wybo, J.L., Van Wassenhove, W. (2009), Retours d exprience et matrise des risques :
Pratiques et mthodes de mise en uvre. Lavoisier.
[N] Zarifian, Ph. (1995), Le travail et l vnement. L Harmattan. Paris.

79

80

Remerciements
L ICSI tient remercier :
Les participants du Groupe de travail :
Participants

Organisme d' appartenance

Damien BURBAN

AIR LIQUIDE

Violaine BRINGAUD

EDF / R&D

Valrie LAGRANGE

EDF / DPN

Patrick LAINE

EDF / R&D

Jean-Franois MAFFRE

EDF / DPN

Jean-Pierre THEURIER

EDF / DPN

Aude AUSANNEAU

SOLVAY RHODIA

Guy MIGAULT

SOLVAY RHODIA

Marie-Nolle OBRIST

SNCF

Christian NEVEU

SNCF

Stella DUVINCI-LANGA

SNCF

Christophe DE BLIGNIERES

TOTAL

Dominique GUENEZ

TOTAL

Jean-Claude MOTTE

Icsi

Myriam PROME-VISINONI

Icsi

Les autres contributeurs la publication de ce cahier :


Jean-Paul CRESSY

CFDT Chimie Energie

Christophe LOTON

CFDT Chimie Energie

Vincent GAUTHEREAU

AREVA

Caroline KAMATE

Foncsi

81

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