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DE LA SCURIT INDUSTRIELLE

2012-03

LES CAHIERS

FACTEURS HUMAINS ET ORGANISATIONNELS DE LA SCURIT INDUSTRIELLE


DES QUESTIONS POUR PROGRESSER
FRANOIS DANIELLOU

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Fondation pour une Culture de Scurit Industrielle (FonCSI) est une Fondation de Recherche reconnue dutilit publique par dcret en date du 18 avril 2005. Elle a pour ambitions de :

contribuer lamlioration de la scurit dans les entreprises industrielles de toutes tailles, de tous secteurs dactivit ; rechercher, pour une meilleure comprhension mutuelle et en vue de llaboration dun compromis durable entre les entreprises risques et la socit civile, les conditions et la pratique dun dbat ouvert prenant en compte les di rentes dimensions du risque ; favoriser lacculturation de lensemble des acteurs de la socit aux problmes des risques et de la scurit. Pour atteindre ces objectifs, la Fondation favorise le rapprochement entre les chercheurs de toutes disciplines et les di rents partenaires autour de la question de la scurit industrielle : entreprises, collectivits, organisations syndicales, associations. Elle incite galement dpasser les clivages disciplinaires habituels et favoriser, pour lensemble des questions, les croisements entre les sciences de lingnieur et les sciences humaines et sociales.

Les travaux prsents dans ce rapport sont issus dun projet de recherche nanc par la Foncsi. Caroline Kamat1 , en accord avec lauteur a en coordonn la mise en pages. Les propos tenus ici nengagent cependant que leurs auteurs.

Fondation pour une Culture de Scurit Industrielle


Fondation de Recherche, reconnue dutilit publique

http://www.foncsi.org/

6 alle mile Monso BP 34038 31029 Toulouse cedex 4 France

Tlphone : +33 (0) 534 32 32 00 Fax : +33 (0) 534 32 32 01 Courriel : contact@foncsi.org

quipe Foncsi.

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Dans la mme collection

Les Cahiers de la scurit industrielle sont disponibles et librement tlchargeables sur le site internet de lIcsi : www.icsi-eu.org

2012-02, La dmocratie pratique raisonnable, nouveau dispositif de concertation : guide daide la mise en uvre Odile Piriou et Pierre Lnel, mars 2012 2012-01, La Confrence Riveraine de Feyzin : valuation dun dispositif original de concertation sur les risques industriels Odile Piriou et Pierre Lnel, mars 2012 2011-09, Control and accountability in highly automated systems Eric Marsden and NeTWork2011 participants, novembre 2011 2011-08, Rsilience et management de la scurit : pistes pour linnovation en scurit industrielle ric Rigaud, novembre 2011 2011-07, Leadership en scurit : pratiques industrielles Groupe de travail Leadership In Safety de lIcsi, octobre 2011 2011-06, Approches de lincertitude et son impact sur la dcision quipes du programme Pratiques de la dcision en situation dincertitude de la Foncsi, octobre 2011 2011-05, Industries risques technologiques : un enjeu de socit ngocier ? Groupe dchange Vers un contrat social ngoci de lIcsi, octobre 2011 2011-04, Les PPRT : o en sommes-nous ? Point de vue des lus Amaris/ Icsi, octobre 2011 2011-03, Louverture au public : vers un changement des pratiques du REX ? ric Chauvier, Irne Gaillard et Alain Garrigou, juillet 2011 2011-02, Cots et bn ces de lusage des nanoparticules dargent dans les rfrigrateurs Rmy Tello, ric Marsden, Nicolas Treich, juillet 2011 2011-01, Human and organizational factors of safety : state of the art Franois Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissires, juin 2011 2010-09, Externalisation de la maintenance et scurit : une analyse bibliographique Dounia Tazi, dcembre 2010 2010-08, La Confrence Riveraine de Feyzin : un modle pratique de dmocratie participative Odile Piriou et Pierre Lnel, novembre 2010 2010-07, Les risques et pollutions industriels sur le territoire dunkerquois : des perceptions la concertation Collectif Irne Zwarterook, juillet 2010 2010-06, Impact dune catastrophe sur lavenir dun site industriel urbain. Les cas de Lyon et Toulouse Marion Cauhop, Franois Duchne et Marie-Christine Jaillet, juillet 2010

2010-05, Analyse compare des pratiques de REX entre lindustrie chimique et lindustrie nuclaire Sa tou Mbaye, septembre 2010 2010-04, La Confrence Riveraine de Feyzin : conception et mise en place Odile Piriou et Pierre Lnel, mai 2010 2010-03, Le partage social du risque comme impratif de gestion ? Le cas de lindustrie risque aux portes de Marseille Stephan Castel, Pierrick Czanne-Bert et Mathieu Leborgne, mai 2010 2010-02, Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : un tat de lart Franois Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissires, mars 2010 2009-10, Les relations professionnelles de la scurit industrielle : le REX comme outil de mdiation ? Patrick Chaskiel, septembre 2009 2009-09, Frquence des vnements initiateurs daccident Groupe dchange Frquence des vnements initiateurs daccident et disponibilit des barrires de prvention et de protection de lIcsi, aot 2009 2009-08, Le retour dexprience : processus socio-cognitifs dans lexplication des dysfonctionnements Sa tou Mbaye, Rmi Kouabenan et Philippe Sarnin, septembre 2009 2009-07, Dbats lors du forum IFIS 2008 Ren Amalberti, Laurent Magne, Gilles Motet et Caroline Kamat, juillet 2009 2009-06, Analyse cot-bn ces : guide mthodologique Valrie Meunier et ric Marsden, dcembre 2009 2009-05, La norme ISO 31000 en 10 questions Gilles Motet, avril 2009 2009-03, La Concertation : changements et questions Marie-Gabrielle Suraud, Franoise Lafaye, Mathieu Leborgne, avril 2009 2009-02, tudes de dangers et ouverture au public Groupe dchange Ouverture et tudes de dangers de lIcsi, mai 2009 2009-01, valuation du juste besoin en matire de matrise du risque incendie Groupe dchange Incendie de lIcsi, janvier 2009 2008-05, Facteurs socio-culturels du REX : sept tudes de terrain quipes du programme de recherche REX de la Foncsi, novembre 2008 2008-04, quoi faut-il penser, vis--vis de la scurit, avant la dcision ventuelle de sous-traiter ? Groupe dchange Sous-traitance de lIcsi, novembre 2008 2008-03, LAnalyse Cot-Bn ces en 10 questions Nicolas Treich, avril 2006 2008-02, tat des pratiques industrielles de REX Olivier Gauthey, novembre 2008 2008-01, Analyse bibliographique des facteurs socio-culturels de russite du retour dexprience Irne Gaillard, fvrier 2008

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Abstract
Title Keywords Author Publication date Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle: des questions pour progresser industrial safety, human and organizational factors, ergonomics, good questions Franois Daniellou April 2012

This document follows a rst Cahier de la scurit industrielle published in 2011, titled Human and organizational factors of safety: a state of the art [Daniellou et al. 2011]. It proposes a series of questions covering all the elds of human and organizational factors of industrial safety and allowing an assessment of the strengths and weaknesses of an industrial site or unit in that particular topic. This document is not an audit manual, but aims to highlight issues to consider, individually and collectively, in order to continuously improve in terms of human and organizational factors of safety.

About the author


D is a Professor of Ergonomics at the cole Nationale Suprieure de Cognitique of the Institut Polytechnique in Bordeaux, France. He has extensive experience of high-risk industries (nuclear, chemical, etc.). He is a member of the Prevention and Precaution Committee at the French environment ministry.

To cite this document


Daniellou, F. (2012). Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle: des questions pour progresser. Number 2012-03 of the Cahiers de la Scurit Industrielle, Institute for an Industrial Safety Culture, Toulouse, France (ISSN 2100-3874). Freely available at the URL http://www.FonCSI. org/en/cahiers/.

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Rsum
Titre Mots-clefs Auteurs Date de publication Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser scurit industrielle, facteurs humains et organisationnels de la scurit, diagnostic, r exion Franois Daniellou avril 2012

Ce Cahier fait suite celui intitul Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : un tat de lart [Daniellou et al. 2010]. Sur tous les domaines concerns par les FHOS, il propose une srie de questions permettant dvaluer les forces et les faiblesses dun site dans le domaine. Il peut guider la r exion individuelle dun manager ou dun reprsentant du personnel. Mais il peut aussi servir favoriser le dbat collectif sur tout ou partie des questions souleves. Ce nest pas un guide daudit, mais un support la r exion individuelle et collective pour continuer progresser dans le champ des FHOS.

propos de lauteur
D est professeur dergonomie lcole Nationale Suprieure de Cognitique de lInstitut Polytechnique de Bordeaux. Il a une grande exprience des industries risques (nuclaire, chimie, etc.). Il est membre du Comit de la Prvention et de la Prcaution du Ministre charg de lcologie.

Pour citer ce document


Daniellou, F. (2012). Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser. Numro 2012-03 des Cahiers de la Scurit Industrielle, Institut pour une Culture de Scurit Industrielle, Toulouse, France (ISSN 2100-3874). Disponible gratuitement lURL http: //www.FonCSI.org/fr/cahiers/

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La taille des mots dans ce graphique est fonction de leur frquence dapparition relative dans le prsent document (en ayant exclu un certain nombre de prpositions courantes). Le graphique est cr de faon semi-automatique laide de lapplication wordle.net.

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Avant-propos

ur matriser les risques industriels, les entreprises ont dvelopp depuis de nombreuses annes des mesures centres sur lamlioration continue de la abilit des installations et la mise en place de systmes de management de la scurit. Si des progrs incontestables ont t produits, les rsultats en scurit semblent atteindre actuellement un palier qui ncessite, pour tre franchi, de mieux prendre en compte les facteurs humains et organisationnels.

Une telle volution ne va cependant pas de soi : lapproche industrielle se focalise encore parfois sur le comportement des oprateurs, lerreur humaine et le respect des procdures, ngligeant la contribution positive de lhomme et limitant lapprhension de causes plus profondes pourtant essentielles ; les entreprises sont souvent marques par une forte culture technique et disposent trs rarement en interne de comptences dans le domaine des facteurs humains et organisationnels ; inversement, il existe encore peu de documents de rfrence conus pour favoriser le transfert des acquis scienti ques vers les acteurs de la scurit (industriels, syndicalistes, autorits de contrle, etc.). LInstitut pour une Culture de Scurit Industrielle (Icsi) et la Fondation pour une Culture de Scurit Industrielle (Foncsi) ont fait de la prise en compte des facteurs humains et organisationnels un des axes majeurs de leur stratgie commune de dveloppement de la culture scurit. Une premire tape a consist proposer une vision renouvele de la scurit travers une synthse des connaissances scienti ques, notamment empruntes aux sciences humaines et sociales. Elle sest traduite par la publication en 2009 dun premier Cahier : Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle, un tat de lart [Daniellou et al. 2010, 2011]. Ce deuxime Cahier, Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle, des questions pour progresser , constitue un complment et une deuxime tape plus directement tourne vers laction. Il invite en e et toutes les parties prenantes de la scurit (salaris et leurs reprsentants, managers et membres de direction dentreprises, experts scurit et autorits de contrle, etc.) sinterroger si possible ensemblesur leurs propres pratiques et sur les modalits concrtes dapplication des principes facteurs humains et organisationnels dans leur ralit de travail. Il est le rsultat dun processus dsormais rd et qui a mobilis de nombreux acteurs en deux grandes phases : 1. La Foncsi a dabord slectionn et nanc Franois Daniellou, dont les recherches constituent des rfrences, dans le cadre de son appel proposition vulnrabilits techniques, humaines, organisationnelles et recherche de scurit . 2. Lauteur a rdig un texte sur la base de son expertise et de son exprience. Ce document a ensuite servi de rfrence de nombreuses interactions avec

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des acteurs oprationnels venant dhorizons divers (responsables industriels, reprsentants syndicaux, spcialistes issus dinstituts de recherche ou dexpertise, etc.) runis au sein du groupe dchange de lIcsi sur les facteurs humains et organisationnels de la scurit. Au nal, ce nouveau Cahier propose des enjeux majeurs mais aussi des points de vigilance et des bonnes pratiques bref, des repres concrets intgrer dans laction par toutes les personnes convaincues que lamlioration de la culture de scurit passe aussi par une meilleure prise en compte du rle de lhomme et de lorganisation.

Toulouse, le 5 avril 2012 Ivan Boissires, Icsi

Votre avis nous intresse ! Pour tout commentaire ou remarque permettant damliorer ce document, merci denvoyer un courriel cahiers@foncsi.org.

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Remerciements

Prnom Ren Aude Philippe Michel Jean-Michel Francis Ivan Damien Cynthia Jean-Paul Christophe Ren Luc Michel Gilbert Didier Delphine Roger Vincent Claude Jean-Marie Bernard Nicolas Fabrice Valrie Patrick Frderic Jean-Christophe Guy Jean-Claude Christian Claire Bernard Jean-Michel Michle Myriam Jean-Claude Jean-Luc Gilles Jean-Marc Pierre

Nom Amalberti Ausanneau Balzer Bardou Beral Berrocal Boissires Burban Colmellere Cressy De Blignires Deleuze Delgove Descazeaux De Terssac Faucon Favre Gachot Gauthereau Gilbert Giret Heldt Herchin Jubert Lagrange Lain Laurens Le Coze Migault Motte Neveu Pelegrin Petitpain Pesteil Planeix Prom Rebeill Ru Vacher Vaugier Vignes

Organisme Haute Autorit de Sant Rhodia Icsi Bouygues Construction Rhodia Force Ouvrire Icsi Air Liquide cole Centrale de Paris CFDT Total Icsi Areva GDF SUEZ CNRS EDF Amaris Icsi Areva CNRS GDF SUEZ SIAAP GDF SUEZ RATP EDF EDF R&D GDF SUEZ INERIS Rhodia Icsi SNCF Airbus Total Icsi Saipem Icsi Icsi CFDT Icsi Total Foncsi

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Table des matires

Avant-propos Introduction 1

xiii 1

La scurit industrielle concerne deux domaines complmentaires : la scurit aux postes de travail et la matrise des risques technologiques 5 1.1 1.2 1.3 La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place spci que dans la politique de scurit ? . . . . . . . . . . . . . . . . Les politiques dhygine, scurit et sant au travail favorisent-elles la scurit industrielle ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Existe-t-il des faiblesses sur les aspects techniques de la scurit industrielle ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 11 13 15 17 19 21 23 27 29 31 35 39

Lengagement de la direction 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Quelle a rmation dune prise en compte des facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle ? . . . . . . . . . . . . . Quel pilotage de la politique FHOS ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quelle conscience des forces et faiblesses de la culture de scurit ? Quelle est la vraie vie du SMS ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La hirarchie des rgles est-elle claire ? . . . . . . . . . . . . . . . .

La qualit du REX et le traitement des anomalies 3.1 3.2 3.3 3.4 Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Que disent les analyses dvnements ? . . . . . . . . . . . . . . . . Comment sont traites les alertes ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Quelles suites sont donnes aux informations qui remontent du REX ? 41 43 45 47 51 53 55 59 61

Un management directif-participatif 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 Quel leadership scurit de la direction et de lencadrement suprieur du site ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ? . . . . . . . . . . . Quelle articulation du directif et du participatif ? . . . . . . . Quelle implication des salaris ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O en est lanalyse des tches critiques ? . . . . . . . . . . . . . . . Quel droulement des runions de scurit ? . . . . . . . . . . . . . Quelles visites hirarchiques de scurit ? . . . . . . . . . . . . . . .

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4.8 4.9

Lobservation des tches dans le cadre dune approche comportementale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quelle relation aux mtiers ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63 65 67 69 71 73

4.10 Quelle politique de sanctions ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Les instances reprsentatives du personnel 5.1 5.2 6 Quelle implication des organisations syndicales et des instances reprsentatives du personnel ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quel fonctionnement du CHSCT ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lorganisation de la conduite, de la maintenance, les achats, la soustraitance 77 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Lorganisation de la conduite des installations . . . . . . . . . . . . La maintenance en fonctionnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les achats et la politique industrielle de sous-traitance . . . . . . . Quel accueil des prestataires ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quelle organisation des arrts pour maintenance ? . . . . . . . . . . Quelle logistique pour les ux matires et les dchets ? . . . . . . . 79 83 85 89 91 97 99

La gestion du changement 7.1 7.2

Quelle gestion des modi cations et investissements ? . . . . . . . . 101 Quelle conduite du changement organisationnel ? . . . . . . . . . . 103 105

La gestion des carrires et des comptences 8.1 8.2 8.3

Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la scurit industrielle ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement des dbuts de carrire ? . . . . . . . . . . . . 111 Quelles mises en situation simules ? . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 117 119 121

Du diagnostic laction

Abrviations Bibliographie

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Introduction

Ce document
Le cahier Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle, un tat de lart (voir [Daniellou et al. 2010, 2011]2 ), rassemble les principales connaissances ncessaires une approche de la scurit industrielle intgrant une r exion sur le travail humain et les organisations. Ce document lui fait suite, et renvoie sa lecture (par le signe  suivi du titre du chapitre et/ou de la section concerns). Il sagit, par ce deuxime volume, de favoriser la r exion des acteurs de la prvention3 sur le niveau de prise en compte concrte des FHOS dans leur entreprise ou sur leur site. Sur une srie de thmes, les principaux enjeux FHOS sont rappels, puis un ensemble de points de vigilance sont proposs. Le prsent document prend particulirement ses exemples dans les industries de processus continu. Beaucoup des questions pourront tre transposes par les acteurs de la prvention dautres secteurs (par exemple transports, hpital. . .). Le texte a t rdig pour le contexte industriel franais ; il appartient au lecteur dvaluer quel point certains lments de r exion sont transposables dans dautres contextes culturels et rglementaires.

Pour quoi faire ?


Deux principaux usages de ce document sont possibles. Un usage individuel Un manager, un responsable scurit, un secrtaire de CHSCT pourront utiliser les questions souleves ici pour guider leur regard et leur coute sur leur site, tout particulirement lors de leur prise de fonction. Ils se forgeront ainsi une premire image du niveau de prise en compte des FHOS dans ltablissement et lentreprise, et une premire ide des actions prioritaires quils peuvent avoir enclencher. Un usage collectif Mais ce document est surtout rdig pour favoriser la mise en dbat, au sein de lentreprise, des questions relatives la scurit industrielle. Di rents groupes dacteurs pourront lutiliser pour prparer et guider des discussions sur les thmes qui le composent. On peut ainsi imaginer, par exemple : un comit de direction travaillant en sminaire sur certains des thmes proposs ici,

2 Cahiers en versions franaise et anglaise librement tlchargeables sur le site de la FonCSI : http: //www.foncsi.org/fr/cahiers/ 3 Les destinataires viss sont prciss en introduction du cahier Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle, un tat de lart [Daniellou et al. 2010].

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

un CHSCT mettant son ordre du jour certains lments pour en dbattre partir dexemples, une session de formation de managers ou de reprsentants du personnel utilisant un ou plusieurs chapitres de ce document comme matriau de r exion collective, un manager se servant dun thme propos pour animer un dbat dans des runions de scurit, etc.

Lobjectif nest pas alors de trouver rapidement une rponse consensuelle chaque lment de r exion. Les enqutes de culture de scurit mettent souvent en vidence lcart important entre les perceptions de la scurit par di rents acteurs. Cest la prise de conscience de cet cart et sa gestion qui importent, non llaboration rapide dune vrit o cielle qui recouvrirait arti ciellement les di rences.

Les axes de r exion qui sont recenss ici sont des invitations prendre des cas concrets, les analyser collectivement et de faon contradictoire, et en tirer des consquences pour laction4 .

Tout sauf un audit


En revanche, le prsent document nest en aucun cas un guide daudit. Il est fait pour crer une dynamique collective dinterrogation et de dveloppement continu autour des FHOS, non pour certi er un tat existant comme tant satisfaisant ou le recaler comme insu sant. Toute tentative dattribuer des points aux di rents items proposs, et de xer un minimum acceptable, serait contradictoire avec la dmarche suggre. la di rence des processus habituels dvaluation des SMS, lapproche propose ici porte peu sur le formalisme et les documents, mais se centre sur les pratiques et les interactions entre acteurs dans des situations concrtes. Pour allger le style, les points sur lesquels il est propos de sinterroger sont rdigs soit la forme a rmative ( Le site dispose de. . . ), soit la forme interrogative ( Existe-t-il. . . ? ). Pour certaines questions, la rponse souhaitable est positive, pour dautres ngative. Nous navons pas fait linjure au lecteur dindiquer la bonne rponse ! Certaines questions invitent dailleurs un simple tat des lieux, sans impliquer un jugement de valeur. Il sagit de quali er les spci cits dune situation, qui doivent tre traites comme telles. Comme les ches peuvent tre utilises sparment, certaines redondances existent entre elles. Dans ce cas, un renvoi une autre che est indiqu par le signe suivi du numro et du titre de la che.

Bien entendu, si certaines des informations sont recueillies par des entretiens avec des acteurs de lentreprise, ceux-ci doivent bn cier des garanties habituelles dans les enqutes de sciences humaines : libert de parole, anonymat des propos recueillis, et pas dutilisation de ceux-ci dans un but disciplinaire.

Introduction

Un double emploi avec le SMS ?


Les entreprises se situent des niveaux di rents dans leur politique de scurit industrielle : Certaines associent un SMS faisant lobjet dun audit formalis5 et des pratiques quotidiennes tournes vers la scurit. Les lments de r exion prsents ici peuvent les aider dvelopper ces dernires. Certaines se sont concentres sur les aspects formels du SMS, et moins sur les pratiques. Ce cahier peut contribuer donner une application concrte, sur de nombreux thmes, aux priorits d nies dans le SMS. Dautres en n sont en cours de mise en place du SMS. Les thmes proposs ici ne se substituent pas la ncessit de cette formalisation, mais peuvent contribuer lalimenter en permettant de d nir des domaines dapplication prioritaires.

Compte tenu de cette grande diversit des pratiques selon les entreprises, les mmes questions pourronttant lhabitude correspondante est bien ancre paratre super ues sur certains sites, alors quelles sembleront utopiques sur dautres, o lobjectif voqu peut paratre inatteignable. Limpossibilit dapporter une rponse immdiate une question nempche pas que celle-ci puisse tre pose, dans la perspective dun plan daction moyen terme.

Les thmes relatifs la concertation avec les riverains et les associations, la communication externe et les relations avec les responsables politiques ne sont pas traits ici, bien quils aient toute leur importance dans les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle. Dautres documents de la Foncsi et de lIcsi leur sont consacrs [Suraud et al. 2009 ; Castel et al. 2010 ; Piriou et Lnel 2010a ; Zwarterook 2010 ; Piriou et Lnel 2010b, 2012a,b].

La structure du document
Le document est bas sur les points-cls FHOS de la politique de scurit industrielle, qui constituent le chapitre 11 du cahier prcdent. Il est structur en 9 chapitres constitus chacun de plusieurs ches : 1. La scurit industrielle concerne deux domaines complmentaires : la scurit aux postes de travail et la matrise des risques technologiques 2. Lengagement de la direction 3. La qualit du REX et le traitement des anomalies 4. Un management directif-participatif 5. Les instances reprsentatives du personnel
5

Compte tenu de son utilisation dans un grand nombre dentreprises, le systme dvaluation auquel il sera fait rfrence est ISRS 6.0. Cette mention est uniquement destine permettre au lecteur de faire un lien entre les thmes proposs ici et ceux qui sont voqus lors des audits. Elle ne saurait tre interprte ni comme une recommandation dusage, ni comme un jugement de valeur sur le systme en question.

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

6. Lorganisation de la conduite, de la maintenance, les achats, la sous-traitance 7. La gestion du changement 8. La gestion des carrires et des comptences 9. Du diagnostic laction Pour une vision rapide des principales questions souleves dans ce document, il su t de parcourir le sommaire [ Table des matires]. Certains des thmes soulevs relvent plutt du champ daction de la direction gnrale et des services centraux, dautres de celui de la direction de site et des services oprationnels. Compte tenu de la diversit des organisations, et des interactions entre ces niveaux, nous navons pas choisi de sparer les deux ensembles, chaque lecteur pouvant faire la part des choses en fonction de la structure de son entreprise.

Du diagnostic laction
Le dernier chapitre (9) invite, partir de ltat des lieux qui aura t e ectu, r chir en termes daction. Le but de la dmarche propose ici nest pas de standardiser une srie de bonnes pratiques, supposes applicables partout. Il est de permettre aux acteurs de la scurit industrielle de chaque entreprise ou site didenti er ensemble, au besoin de manire contradictoire, des points forts et des faiblesses de leur situation actuelle, et de dbattre a n de d nir des priorits et des voies pour laction, susceptibles de contribuer le plus e cacement une amlioration de la scurit industrielle. Lgende  renvoie un chapitre ou une section du cahier Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle, un tat de lart [Daniellou et al. 2010]. renvoie une che du prsent document. Les points de vigilance reprs ## sont prioritaires par rapport ceux reprs #. Les dysfonctionnements reprs L ont t souvent rencontrs dans des analyses daccidents industriels.

La scurit industrielle concerne deux domaines complmentaires : la scurit aux postes de travail et la matrise des risques technologiques

il a t indiqu dans le guide tat de lart [ Introduction, section Scurit du travail et scurit industrielle], le champ de la scurit industrielle concerne la prvention des accidents lis lexploitation des procds de production1 de lentreprise, que ces accidents soient susceptibles da ecter les installations, les salaris de lentreprise, lenvironnement et/ou la population gnrale. Certains des risques que lon veut prvenir sont susceptibles de concerner un nombre limit de salaris, sur leur lieu de travail dans des zones prcises de linstallation. Dautres les risques technologiques peuvent concerner des zones plus tendues et des populations plus nombreuses : il peut sagir dexplosions, dincendies, de la dispersion de produits toxiques, etc. Les deux champs complmentaires de la scurit ne sont pas spars par une frontire nette. Mais leurs approches doivent tre distingues, les mesures permettant de prvenir les uns ntant pas toujours e caces pour la prvention des autres.

La direction a rme ses objectifs de scurit dans deux domaines complmentaires et articuls mais distincts : la prvention des risques technologiques majeurs ; la prvention des accidents aux postes de travail, a ectant les personnes travaillant sur le site. Il existe dailleurs une sparation lgale de fait entre ces deux domaines complmentaires, pour lesquels les autorits de contrle ne sont pas les mmes. Lvaluation de la politique de scurit dun site nest pas seulement base sur le taux de frquence des accidents du travail (TRIR ou TF1), mais sur un ensemble de dimensions relatives aux accidents lis aux procds et au transport des produits. La prvention des risques majeurs ncessite un consensus fort dans lentreprise. La complmentarit des approches des risques aux postes de travail et des risques technologiques majeurs peut y contribuer.

Y compris, bien sr, les stockages, transports, utilits. . .

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

Dans ce chapitre : Fiche 1.1 : La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place spci que dans la politique de scurit ? Fiche 1.2 : Les politiques dhygine, scurit et sant au travail servent-elles la scurit industrielle ? Fiche 1.3 : Existe-t-il des faiblesses sur les aspects techniques de la scurit industrielle ?

1.1. La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place spcifique dans la politique de scurit ?

La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place spcique dans la politique de scurit ?
Les enjeux Le Systme de Management de la Scurit (SMS) de lentreprise rpond en gnral plusieurs objectifs distincts, dorigine volontaire ou rglementaire : la prvention des accidents technologiques majeurs, impose par la directive Seveso 22 , qui requiert la mise en place dun systme de gestion de la scurit , le respect des dispositions du Code du travail et des recommandations des institutions internationales sur la protection de la sant et la scurit au poste de travail, la prise en compte des dispositions relatives au management environnemental (norme ISO 14001). Certaines entreprises ont mis en place des systmes de management de la scurit (SMS) bass sur le rfrentiel OHSAS 18001, la norme britannique BS 8800, ou sur les principes ILO-OSH 2001 du Bureau international du travail, dans le but de couvrir tous ces objectifs la fois. Or ces rfrentiels sont dabord faits pour grer la sant et la scurit au poste de travail. Lavantage dune telle approche globale est dapporter une cohrence systmique de tous les processus relatifs la scurit. Linconvnient est un possible risque de confusion entre la scurit du travail (prvention des accidents du travail) et la scurit industrielle (qui inclut la prvention des accidents technologiques, notamment majeurs). Or, si une bonne matrise des risques au poste de travail est indispensable, elle ne garantit en rien que lon soit labri dun accident industriel majeur, comme en tmoignent des accidents rcents (Longford, Texas City, [ Chapitre 10, section 10.3, sous-section Les limites]). La focalisation sur le taux de frquence des accidents du travail nest pas garante dun haut niveau de scurit industrielle.

En e et, elle met laccent sur des phnomnes relativement frquents et qui, sils peuvent tre graves, concernent un nombre limit de personnes chaque fois, alors que la scurit industrielle concerne la prvention de phnomnes trs peu probables, en gnral jamais observs, rsultats dun enchanement causal complexe, et fort potentiel de gravit, non seulement lintrieur du site mais potentiellement au-del de ses limites. Cependant, certains accidents du travail peuvent alerter sur des mcanismes susceptibles de fragiliser la scurit industrielle. Plus que leur suivi quantitatif, cest lanalyse qualitative des accidents du travail qui peut apporter une contribution la prvention des accidents technologiques majeurs. Des points de vigilance # Dans lentreprise, dans ltablissement, la distinction est faite entre scurit au poste de travail et scurit industrielle (incluant la prvention des accidents technologiques majeurs).
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Ou des textes quivalents dans dautres secteurs industriels.

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

## Les comits de direction prennent en compte que lamlioration continue des performances en scurit au travail est ncessaire mais nest pas su sante pour progresser en scurit industrielle. ## Les CHSCT font cette mme distinction. # Si le mme service a la charge de lanimation de la scurit au poste de travail et de la prvention des accidents technologiques majeurs, ces deux missions sont explicitement distingues. ## En matire de scurit, les tablissements, les units3 sont-ils jugs principalement sur leur taux de frquence ? Existe-t-il des indicateurs qui visent rendre compte du niveau de prvention des accidents technologiques ? Une communication est-elle organise sur les plus importants ? Par exemple des indicateurs de couverture des installations par une analyse de risques adapte et/ou de rvision de ces analyses, la ralisation dexercices de scurit, la formation et le recyclage scurit des oprationnels ; des indicateurs relatifs des vnements procd non souhaitables, mais qui nont pas eu de consquence grave : pertes de connement, feux, dclenchements par des organes de scurit automatiques, pannes de dtecteurs ou dautomatismes de scurit. . . des indicateurs relatifs des actions humaines non souhaitables : confusions de matriels. . . des indicateurs relatifs ltat technique des quipements lors des inspections, notamment les quipements de scurit trouvs dfaillants, le pourcentage de demandes de travaux en instance, des indicateurs relatifs la mise en place dune dmarche FHOS : qualit de lanalyse dvnements, nombre de signalements de situations risques et suites donnes [ Fiche 3.3 Comment sont traites les alertes ?], ralisation de lanalyse des tches critiques [ Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?].

# Les arbres des causes des accidents du travail sont exploits en termes de scurit industrielle [ Fiche 3.1 Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?]. Question En quoi un mcanisme impliqu dans cet accident du travail aurait-il pu contribuer la gense dun accident majeur ou fragiliser la stratgie de scurit industrielle ?

Dans ce document, on appelle site un ensemble gographique, relevant de un ou plusieurs tablissements (au sens juridique) ayant la mme direction. On appelle unit un secteur de production individualis sur le plan de la gestion (centre de pro t). Dans certaines entreprises, ceci est appel un atelier , un secteur , etc.

1.1. La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place spcifique dans la politique de scurit ?

L Le regard port par la direction sur le taux de frquence dans chaque unit est-il susceptible de conduire localement des processus de non-dclaration, et donc de non-analyse, de certains accidents du travail ? Illustration Danger de certains indicateurs (comme le nombre de jours sans accident ) qui sont une forte incitation maintenir articiellement des records en dissimulant des vnements plus ou moins bnins.

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

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1.2. Les politiques dhygine, scurit et sant au travail favorisent-elles la scurit industrielle ?

Les politiques dhygine, scurit et sant au travail favorisent-elles la scurit industrielle ?


Les enjeux Une faible frquence des accidents du travail ou des maladies professionnelles ne su t pas garantir un bon niveau de scurit industrielle en ce qui concerne la prvention des accidents majeurs. Mais les politiques en matire dhygine, scurit et sant au travail font partie des signaux envoys par lentreprise son personnel, quant limportance accorde aux conditions de leur travail et aux consquences pour eux. Elles peuvent contribuer la perception dune rigueur gnrale et dune responsabilit partage en matire de qualit de la scurit , ou au contraire laisser penser que la direction se dchargerait de la scurit sur les seuls oprateurs de terrain. Par exemple Des quipements sanitaires en mauvais tat contribuent une ambiance gnrale de non-qualit et de laisser-aller. La sant des personnes est un enjeu pour lorganisation : latteinte la sant des individus peut a ecter leur tat (par exemple de vigilance), et celui des collectifs (absentisme, turn-over. . .) [ Chapitre 7, section 7.4, sous-section Ltat des personnes et Chapitre 8, section 8.1]. Des points de vigilance # Le service qui a la charge de la prvention des accidents technologiques majeurs a des liens avec ceux qui soccupent de scurit aux postes de travail, de lhygine et de la sant au travail. Par exemple Ils traitent notamment ensemble les analyses dvnements non souhaitables.

## Les vtements de travail et quipement de protection adapts aux oprations raliser sont facilement obtenus. Questions Comment sont-ils entretenus (notamment en cas de risque de contamination) ? Existe-t-il un certain choix pour permettre ladaptation la diversit des personnes et des circonstances ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

## Les EPI sont e ectivement ports, tant par le personnel organique de lentreprise que par les salaris des entreprises extrieures. Illustration Les membres de lencadrement savent la fois intervenir pour rappeler la ncessit du port des EPI, et analyser et traiter les raisons qui peuvent expliquer quils ne soient pas ports dans certaines circonstances. Les membres des quipes dexploitation interviennent au besoin pour rappeler leurs collgues ou aux salaris dentreprises extrieures la ncessit du port des EPI.

# Le site o re en tout temps des vestiaires, des douches et des toilettes de bonne qualit pour tous les travailleurs qui y interviennent. Question Chacun a-t-il les moyens de prendre un repas chaud pendant son poste ?

## Le comit de direction suit un tableau de bord de la sant collective, en lien avec le service de sant au travail. Questions Les indicateurs de sant au travail (maladies professionnelles, variation de labsentisme, congs de longue dure. . .) sont-ils mis en relation avec les indicateurs relatifs la scurit au travail (accidents bnins, notamment) ? Par exemple, laccroissement des accidents bnins et des arrts maladie dans un secteur peut tre un symptme dune tension sociale. Existe-t-il des mcanismes de dtection de signaux faibles susceptibles dalerter sur les tensions dans un service ou une quipe ?

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1.3. Existe-t-il des faiblesses sur les aspects techniques de la scurit industrielle ?

Existe-t-il des faiblesses sur les aspects techniques de la scurit industrielle ?


Les enjeux La prise en compte des Facteurs Humains et Organisationnels de la Scurit Industrielle (FHOS) ne se substitue pas lapproche technique de la scurit, elle la complte. Des installations de production qui seraient mal conues, dgrades, ou utilises en dehors de leurs hypothses de conception sont des sources de risques, qui ne peuvent pas tre en permanence compenss par lingniosit des exploitants. Des points de vigilance ## Lentreprise suit de faon systmatique ltat des installations, des lieux de stockage, des moyens de transport et des tuyauteries (vieillissement, corrosion, dgradations. . .). Questions Certaines installations sont-elles vtustes ou dgrades ? Quels indicateurs sur lintgrit mcanique des tuyauteries et organes, les tanchits, etc. ?

## Les quipements importants pour la scurit industrielle sont identi s partir des analyses de risques. Ils sont reprs sur les synoptiques de conduite et dans les systmes de gestion de la maintenance. Ils font lobjet dun programme dinspection spci que. ## Il existe cette n une fonction dinspection, indpendante de la production et de la maintenance, qui rend compte directement la direction du site. ## Les installations qui sont utilises dans des con gurations matrielle et technique di rentes de celles tablies la conception ont fait lobjet dune rvision des tudes de danger et de lanalyse de risques lors de la modi cation. Voir les conditions de conduite du changement organisationnel [ Fiche 7.2 Quelle conduite du changement organisationnel ?]. # Les pannes dalimentation lectrique, de vapeur, dair instruments, de tout ou partie du systme dinformation procd sont rpertories et une analyse des causes est conduite. L Existe-t-il une certaine rsignation par rapport des systmes techniques qui sont rgulirement dfaillants ? Par exemple Exemples classiques : dtecteurs de gaz, mauvaises mises la masse des systmes de mesure, alarmes intempestives frquentes. . .

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

# Les caractristiques du contexte qui conduisent priodiquement des di cults de production (exemples classiques : orages, canicule, gel, tempte, pluie violente. . .) font lobjet dun retour dexprience et de mesures de prvention. L Y a-t-il des phases dopration pour lesquelles les automatismes de scurit sont perus comme inadapts et rgulirement contourns ? Illustration Exemple classique : inhibition plus ou moins formalise dorganes de scurit pour des phases de dmarrage. Si cest le cas, les phases dopration ncessitant linhibition dautomatismes de scurit font lobjet dune procdure spci que, dune analyse de risques pralable lexcution de la manuvre, dune autorisation hirarchique crite, et dun enregistrement. Un bilan rgulier de ces oprations est tabli. ## Les plans des installations sont jour, en ce qui concerne la fois les organes et le systme dinformation (PID). Questions Quelles sont la disponibilit et la qualit de la base documentaire ? Quel est le processus de mise jour ? La mise jour comporte-t-elle une participation des quipes de production et de maintenance [ Fiche 4.4 Quelle implication des salaris ?] ?

## Ltat gnral des cheminements (routes, alles, plateformes, escaliers, chelles), lclairage, la signaltique de lunit et ltiquetage des organes sont rgulirement contrls et maintenus. ## Ltat des lieux de stockage (rservoirs, stocks extrieurs, magasins, sacheries, dchetteries. . .) est rgulirement contrl. Les stocks con s une entreprise sous-traitante sont contrls par un responsable identi de lentreprise donneuse dordres. # Le niveau gnral de propret de lunit est une proccupation partage et fait lobjet de contrles. Question Certaines zones obligent-elles un travail particulirement salissant ?

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Lengagement de la direction

gnrale : a che une vision de la contribution humaine la scurit industrielle ; a rme la ncessit de la favoriser par des conditions techniques et organisationnelles adquates ; identi e la responsabilit du management dans le domaine de la scurit industrielle ; reconnat quaucun niveau de lentreprise ne dispose, seul, de toutes les connaissances et informations ncessaires la scurit ; communique rgulirement sur la scurit industrielle, organise sa promotion, reconnat et favorise les bonnes pratiques.

Elle construit la politique de scurit industrielle sur larticulation quilibre de deux dynamiques : une dynamique descendante (top down) dorientation de laction, de d nition des objectifs et dallocation de ressources ; une dynamique ascendante (bottom up) de remonte dinformation en provenance de la ralit du terrain, qui vient irriguer la politique de scurit industrielle. . .

Dans ce chapitre Fiche 2.1 : Quelle a rmation dune prise en compte des facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle ? Fiche 2.2 : Quel pilotage de la politique FHOS ? Fiche 2.3 : Quelle conscience des forces et faiblesses de la culture de scurit ? Fiche 2.4 : Quelle est la vraie vie du SMS ? Fiche 2.5 : La hirarchie des rgles est-elle claire ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

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2.1. Quelle affirmation dune prise en compte des facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle ?

Quelle afrmation dune prise en compte des facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle ?
Les enjeux Les organisations les plus ables ont conscience que les risques ne sont jamais compltement matriss, que le prochain accident na jamais t aussi proche , et que la prvention ncessite un travail constant [ Chapitre 9, section 9.3, soussection Les facteurs de succs]. Le dveloppement dune culture de scurit intgre repose sur la cohrence des pratiques (discours et actes) de tous les acteurs en matire de scurit industrielle. Les pratiques qui in uencent le plus la culture de scurit sont celles de la direction et du management [ Chapitre 10, section 10.1]. Certaines communications dentreprise, focalises sur le comportement scurit , ciblent principalement le mauvais comportement des oprateurs dexploitation, cest--dire des comportements non conformes aux rgles et procdures. Dans ce cas, deux aspects importants sont laisss de ct : les oprateurs dexploitation ne sont pas les seuls acteurs dont le comportement dtermine le niveau de scurit ; les comportements favorables la scurit ne sont pas seulement les comportements de conformit, mais aussi certains comportements dinitiative [ Chapitre 2, section 2.2].

Des points de vigilance ## La prsence permanente de risques et la ncessit dune vigilance constante pour les parer sont ra rmes rgulirement. Question Ou bien existe-t-il un discours rassurant sur une suppose matrise complte des risques ?

## La primaut de la scurit dans les dcisions du comit de direction est a rme et se vri e dans la pratique. Questions Quels sont les exemples rcents dinvestissements visant renforcer la scurit industrielle ? Y a-t-il dans les mmoires des dcisions rcentes o la production a t arrte ou retarde pour assurer la scurit ? L Y a-t-il dans les mmoires des exemples rcents de dcisions discutables du point de vue de la scurit, qui semblent avoir t prises en donnant la priorit aux critres conomiques ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

# Les comits de direction, au niveau de lentreprise et du site, sont forms lapproche FHOS. Question Leurs membres ont-ils une bonne connaissance des leons FHOS que lon peut tirer de lanalyse des grands accidents industriels ?

# La communication dentreprise rappelle le rle indispensable du travail de tous dans la prvention des accidents industriels et a rme la responsabilit partage en matire de scurit industrielle. Questions Ou bien vhicule-t-elle un discours attribuant la responsabilit de la scurit aux seuls oprateurs dexploitation ? Si des messages sur les comportements sont diffuss, font-ils explicitement rfrence aux comportements de tous, y compris le management ? Lide de comportement sr renvoie-t-elle seulement la conformit aux rgles et procdures, ou comporte-t-elle une valorisation des initiatives de scurit ?

## La politique de scurit de lentreprise et du site a rme que si on ne peut pas faire en scurit, on ne fait pas . Questions Existe-t-il une afrmation non seulement du droit de retrait , mais du devoir de refus , incitant les oprateurs ne pas entamer une opration si les conditions de scurit ne sont pas runies ? Comment est-elle mise en pratique ?

## La direction valorise les initiatives et dcisions ayant contribu la scurit industrielle. Qui sont les hros ? Questions Y a-t-il dans les mmoires des exemples de personnes flicites ou rcompenses pour avoir sauv la production en enfreignant des rgles de scurit ? Ou de personnes flicites ou rcompenses pour avoir refus la ralisation dune opration parce que les conditions de scurit ntaient pas runies ?

# La communication dentreprise sur les autres thmes est cohrente avec celle sur la scurit. Question La priorit de la scurit industrielle est-elle rappele dans la communication sur les objectifs et rsultats conomiques ?

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2.2. Quel pilotage de la politique FHOS ?

Quel pilotage de la politique FHOS ?


Les enjeux La mise en place dune politique FHOS nest pas un compartiment spci que de lentreprise, ni une couche supplmentaire de lorganisation : il sagit dirriguer lensemble du fonctionnement de lentreprise par une approche centre sur la contribution du travail humain la scurit. Pour autant, cette approche ncessite des connaissances et des mthodes qui sont gnralement peu dployes dans lentreprise. Les disciplines portant sur les FHOS nont pas demble la mme reconnaissance que les sciences de lingnieur. La mise en uvre dune politique FHOS suppose quelle soit porte par des personnes comptentes, qui puissent conseiller la direction, linterpeller si ncessaire, tre garantes de la mise en uvre de la politique et rendre compte. Sans pilote comptent ni organisation adapte, les progrs sont peu probables. Il nexiste pas un modle unique dorganisation de ce portage FHOS : il est parfois assur au sein du service scurit, aux Ressources Humaines, peut donner lieu une structure spci que, etc. Des points de vigilance ## Les garants de la politique FHOS et de sa mise en uvre, vis--vis de la direction gnrale, sont identi s. Questions Leur positionnement garantit-il un accs au comit de direction, et une capacit dinterpellation de celui-ci, indiqus dans leur dnition de fonction ? Leur positionnement facilite-t-il la collaboration avec les sites et les autres services concerns ?

# Les rfrents FHOS ont bn ci dune formation signi cative dans le domaine des sciences humaines et sociales et de leur mise en uvre industrielle. Questions Les rfrents FHOS sont-ils inscrits dans des rseaux externes, qui assurent lactualisation de leurs connaissances, et une visibilit des pratiques dautres entreprises ? Peuvent-ils, si ncessaire, se faire assister dun conseil externe ?

# Il existe, sur les sites, un rseau de correspondants FHOS en lien avec les rfrents centraux.

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2.3. Quelle conscience des forces et faiblesses de la culture de scurit ?

Quelle conscience des forces et faiblesses de la culture de scurit ?


Les enjeux Les enqutes sur la culture de scurit des entreprises risques mettent souvent en vidence la situation suivante :
[Simard 2000]

le comit de direction est persuad que la matrise des risques est globalement trs bonne, alors quune part importante du personnel dexploitation a le sentiment que les risques sont moyennement matriss ; le comit de direction est convaincu que le management prend des mesures e caces pour traiter les problmes de scurit signals, alors que le personnel de terrain a une perception plus que mitige de la prise en compte des alertes ; le comit de direction est persuad dune bonne prsence du management sur le terrain, alors quune forte majorit des oprateurs peroivent que le management est peu sur le terrain, etc. Lnorme travail que reprsente la mise en place dun SMS peut contribuer une illusion de matrise de la scurit, voire des discours complaisants dautosatisfaction. Une culture de scurit intgre, au contraire, est une culture du doute, de la conscience partage des risques et du fait que personne ne dispose seul des informations ncessaires pour les prvenir. Cest une culture de la modestie et de la ncessit de dialogue et de dbats. Les acteurs essentiels dont les pratiques vont dterminer la culture de scurit sont : la direction et lencadrement, les salaris et leurs reprsentants.

Pour faire voluer de faon convergente les perceptions et les pratiques de scurit de ces acteurs, la principale mthode consiste les faire travailler ensemble sur des projets concrets relatifs la scurit.

Des points de vigilance # Le comit de direction se donne les moyens de connatre la perception par les salaris du niveau de scurit de lunit et des pratiques managriales en matire de scurit. Question Lorsquil existe une incertitude importante, la ralisation dune valuation de la culture de scurit du site est-elle envisage ?

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# Le comit de direction a une bonne connaissance de lhistorique du site et des installations, de lhistoire des collectifs, des cultures et identits de mtier prsentes sur le site. ## Les membres du personnel y compris bien sr le management sont autoriss, voire encourags, exprimer la direction leurs doutes en matire de scurit. ## Des projets prcis mobilisent actuellement le management et les salaris sur des ralisations concrtes en matire de scurit [ che 4.4 Quelle implication des salaris ?].

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2.4. Quelle est la vraie vie du SMS ?

Quelle est la vraie vie du SMS ?


Les enjeux La mise en place dune politique FHOS ne se substitue pas au ncessaire dveloppement du SMS, mais elle peut contribuer le cacit de celui-ci. La mise en place du SMS rpond dabord un engagement volontaire et/ou des exigences rglementaires. Certaines entreprises font rgulirement valuer leur SMS par un organisme de contrle indpendant. Lactualisation du SMS et la prparation des audits engendrent un important travail de formalisation. Suivant les cas, ce travail apporte une forte valeur ajoute la r exion sur la scurit industrielle, ou bien se focalise sur les justi cations formelles apporter aux demandes externes. Dans les meilleurs cas, le SMS prsente une dmarche cohrente globale, visant une convergence des di rents processus contribuant la sant-scurit aux postes de travail et la prvention des accidents technologiques majeurs. Dans dautres cas, le SMS rpond lment par lment aux items exigs par lorganisme auditeur, et runit des couches disparates, sans vision systmique. Il peut arriver que lobjectif peru soit plus de russir lexamen de lvaluation que damliorer la scurit industrielle de faon continue. La rdaction et lusage du SMS ne doivent pas contribuer une illusion de matrise de la scurit du systme par la seule couverture en termes de procdures. Ils doivent au contraire : rappeler que la scurit se joue dans le dtail de la ralisation des oprations dans les circonstances relles particulires [ sensitivity to operations  Chapitre 9, section 9.3, sous-section Les facteurs de succs] ; favoriser une articulation continue entre les connaissances expertes et les connaissances de terrain [ Prambule, section Anticiper le prvisible et faire face limprvu]. La norme ISO 9000 va galement dans ce sens. Les composantes suivantes peuvent particulirement contribuer la mise en cohrence de lapproche par le SMS et de lapproche FHOS1 : la r exion sur le leadership du management et sa prsence sur le terrain [ Fiche 4.2 Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ?] ; le recensement et lanalyse des tches critiques, la mise au point participative des procdures correspondantes, et lobservation de leur droulement [ Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?] ; un processus participatif de retour dinformation sur les incidents et accidents [ Fiche 4.4 Quelle implication des salaris ?] ; la prise en compte des FHOS dans la gestion des modi cations et des investissements [ Fiche 7.1 Quelle gestion des modi cations et investissements ?].

Selon le rfrentiel ISRS 6.0, llment 4 Analyse des tches critiques et procdures nest exigible comme lment obligatoire qu partir du niveau 9 de certi cation, et llment 14 Ingnierie et gestion des modi cations qu partir du niveau 10. Une entreprise souhaitant valoriser lapproche FHOS doit nanmoins choisir ces lments parmi les lments facultatifs (5 ncessaires pour le niveau 8).

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

Des points de vigilance # Lensemble des acteurs (management, reprsentants du personnel, membres des quipes. . .) font clairement la di rence entre le SMS et le protocole daudit utilis pour lvaluer. Par exemple Les principaux dangers et les barrires de scurit sont explicites et connus de tous.

# La priorit donne la prvention des accidents majeurs est une dimension structurante du SMS. Question La dernire rvision du SMS a-t-elle permis de progresser sur des questions de fond, ou principalement sur des formalismes usage externe ?

## Lapproche FHOS est a che et dcline dans le SMS. Questions La prsence de lencadrement sur le terrain est-elle un thme dans llment leadership scurit de lencadrement du SMS ? Un processus de remonte et danalyse des vnements est-il intgr ? La contribution des instances reprsentatives du personnel, et notamment du CHSCT, fait-elle lobjet dune disposition consensuelle dans le SMS et dans la pratique ?

## Le recensement et lanalyse des tches critiques sont au cur du SMS. Questions Sont-ils effectus pour toute lunit ? Sont-ils actualiss de manire participative [ Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?] ? La participation des oprateurs et des collectifs de mtiers llaboration des procdures critiques est-elle effective ?

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2.4. Quelle est la vraie vie du SMS ?

L Les tudes de danger et les analyses de risques sont-elles orientes principalement par les dimensions administratives de dclaration et de contrle ? Font-elles lobjet dun usage oprationnel et pdagogique ? Questions Existe-t-il un ingnieur, spcialiste danalyse de risques et expriment, dans chaque site important ou rfrent du site au sige pour les plus petits sites ? Les analyses HAZOP associent-elles des hommes et des femmes de terrain ? Les analyses rglementaires des consquences des scnarios lextrieur du site saccompagnent-elles dune analyse des consquences de ceux-ci lintrieur ? Des scnarios sans consquence externe, mais avec des consquences internes importantes sont-ils analyss ? Les scnarios et stratgies dincidents sont-ils connus tous les niveaux hirarchiques, dans les units, utiliss dans les formations ? Servent-ils alimenter les POI ? Le recensement des quipements importants pour la scurit industrielle est-il effectu partir de ces analyses de risques, et traduit de faon oprationnelle ?

# Le document de prsentation du SMS est accessible , et utilisable par tous les managers dexploitation, et par le CHSCT. # Si le SMS fait lobjet dun audit par un organisme extrieur, la direction du site fait connatre lorganisme auditeur son jugement sur la qualit de laudit. Question Les auditeurs sintressent-ils uniquement aux formalismes, la scurit papier , ou cherchent-ils comprendre la dynamique de gestion de la scurit propre au site ?

# Les autorits de tutelle de lentreprise ou du site ont-elles une politique et des exigences FHOS ? Question Quelle est la nature du dialogue avec elles sur ces questions ?

L Si lentreprise na pas encore de SMS, donne-t-elle la priorit aux formalismes et leur valuation par un organisme auditeur, ou la ralisation concrte dactions en matire de scurit industrielle ? Question Les dlais courts donns pour limplantation dun SMS risquent-ils dtre contreproductifs en matire de culture de scurit du site ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

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2.5. La hirarchie des rgles est-elle claire ?

La hirarchie des rgles est-elle claire ?


Les enjeux Les exigences de qualit, les caractristiques physico-chimiques du procd, la rglementation en matire de scurit, celle relative lenvironnement, etc., donnent lieu des rgles et procdures dexploitation souvent labores par des services spcialiss. Dans les installations complexes, les oprateurs et la hirarchie de production ont ainsi a aire un trs grand nombre de rgles et procdures, qui ne peuvent pas tre entirement mmorises, et qui comportent parfois des contradictions entre elles. Par ailleurs, les variations de la situation conduisent rgulirement des cas o les procdures ne peuvent pas tre appliques strictement [ Chapitre 1, section 1.3]. Des adaptations des modes opratoires sont ainsi frquemment faites pour assurer la production. Or, certaines rgles et dispositions des procdures d nissent des normes incontournables ( on ne fume pas dans une ra nerie en dehors des espaces rservs, jamais , si lon ne connat pas, on ne touche pas , toute situation anormale doit tre signale ), tandis que dautres sont des recommandations dont il est acceptable de scarter sous certaines conditions. Labsence de distinction entre les deux peut donner limpression que puisque certaines rgles sont contournes, toutes peuvent ltre ( normalisation de la dviance ) [ Chapitre 10, section 10.3, sous-section Les limites]. Des points de vigilance ## Lentreprise et le site sont au clair sur des rgles cardinales , qui ne peuvent jamais tre contournes2 . Plus prcisment Ces rgles cardinales doivent tre doublement opposables : elles simposent aux oprateurs de production et aux prestataires, mais ceux-ci doivent galement pouvoir les invoquer pour justier le refus dintervenir dans une situation dangereuse. Ces rgles doivent tre explicitement indiques dans les documents. Elles sont enseignes dans les processus de formation de tous les acteurs concerns, y compris les salaris des entreprises extrieures.

Ou qui peuvent ltre de faon exceptionnelle, dans des cas particuliers, avec un processus de drogation formel, bas sur une analyse des risques et la mise en place e ective de mesures compensatoires, et impliquant plusieurs signataires.

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

L Existe-t-il sur le site des rgles ou procdures qui sont rgulirement contournes, au su de la hirarchie, pour permettre ou acclrer la production ? Question Y a-t-il dans les mmoires des cas o un manager a donn lordre oral de contourner une procdure sans le notier par crit ? Si tel est le cas, il sagit dun point critique FHOS qui doit tre analys et trait.

## Y a-t-il des con its ou des controverses sur les sanctions appliques en cas de non-respect dune procdure [ Fiche 4.10 Quelle politique de sanctions ?] ? Question La diffrence entre erreur et faute est-elle claire pour tous les acteurs ?

L Les analyses dvnements font-elles apparatre des ambiguts ou des contradictions dans les procdures [ Fiche 3.2 Que disent les analyses dvnements ?] ? ## Il existe un processus participatif pour la mise au point des procdures, au moins pour les tches critiques [ Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?].

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La qualit du REX et le traitement des anomalies

verses formes :

sur la ralit des activits de terrain prend di-

lanalyse des incidents et accidents ; lanalyse des di cults quotidiennes dexploitation ; les remontes par les instances reprsentatives du personnel [ Fiche 5.2 Quel fonctionnement du CHSCT ?] ; les diagnostics ou audits priodiques ; lattention aux lanceurs dalerte.

Dans ce chapitre Fiche 3.1 : Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ? Fiche 3.2 : Que disent les analyses dvnements ? Fiche 3.3 : Comment sont traites les alertes ? Fiche 3.4 : Quelles suites sont donnes aux informations qui remontent du REX ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

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3.1. Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?

Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?
Les enjeux La scurit industrielle repose sur un double processus [ Prambule, section Anticiper le prvisible et faire face limprvu] : la scurit rgle, qui consiste anticiper le plus possible, grce aux connaissances des experts, des situations risques, et sy prparer par des dispositifs techniques, organisationnels, et des procdures ; la scurit gre, base sur la capacit de rponse en temps rel des situations imprvues, partir des comptences des oprateurs et managers prsents. Les leons tires des situations imprvues et de la rponse qui y a t apporte, permettent de faire voluer le systme technique et lorganisation, et daccrotre la rsilience de lensemble [ Prambule, section Anticiper le prvisible et faire face limprvu]. Le retour dexprience sur un vnement sarrte trop souvent lidenti cation dune erreur humaine [ Chapitre 7]. Or, la situation dans laquelle a t plac loprateur joue un rle majeur dans le fait que celui-ci nait pas correctement identi le contexte, ou nait pu mener bien une action. Le retour dexprience doit donc notamment chercher identi er : des caractristiques des matriels qui contribuent augmenter la probabilit dune erreur [ Chapitre 7, section 7.4] ou les consquences de celle-ci, la non-disponibilit de certains matriels ou outils, des ambiguts, manques, ou contradictions dans les procdures ou consignes, des contournements de rgles, qui cette fois ont eu une consquence nfaste, mais qui au fond taient habituels, des interfaces entre mtiers ou quipes qui ont donn lieu une communication dfaillante, des caractristiques de lorganisation qui ont contribu lenchanement des vnements dbouchant sur une situation non souhaitable. Des points de vigilance ## Quelle instance est garante de la politique de REX sur le site, et de la prise en compte de REX externes pertinents ?

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## Il existe un processus systmatique danalyse : des accidents donnant lieu ou non un arrt de travail, avec identi cation des mcanismes qui auraient pu avoir une consquence en termes de risque technologique, des incidents dexploitation haut potentiel , cest--dire qui auraient pu contribuer la gense dun accident majeur.

Questions La notion dincident haut potentiel , ou une notion quivalente, existe-t-elle sur le site ? Une mthodologie danalyse (par exemple, arbre des causes) est-elle disponible et utilise ?

## Les acteurs suivants sont impliqus dans cette analyse : le service charg de la scurit industrielle, ou un animateur scurit indpendant du secteur de production concern ; le CHSCT ; le management (chef de service et management de proximit) ; lquipe concerne ; les prestataires concerns.

Question De quelle formation lanalyse dvnements ces acteurs ont-ils bnci ?

Les rapports dvnements mentionnent lheure, ltat de lunit, de lamont et de laval, les personnes prsentes dans les chantiers avoisinants, la mtorologie, les consignes dexploitation spci ques, les modi cations techniques ou organisationnelles rcentes dans la zone concerne, et plus gnralement tous les lments permettant de discerner les causes techniques, organisationnelles et humaines ayant contribu laccident. Le rcit remonte au moins jusquau dernier tat stable de linstallation concerne prcdant lvnement. ## Le comit de direction examine rgulirement les rsultats du retour dexprience et fait le REX du REX (valuation de la qualit des analyses dvnements et pistes damlioration). Questions Dans quel dlai aprs lvnement le REX est-il habituellement disponible ? La tonalit gnrale des REX est-elle la recherche de coupables ou la comprhension de mcanismes explicatifs ? Les mesures ncessaires sont-elles prises et communiques aux intresss ?

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3.1. Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?

## Si lon prend les dix dernires analyses dvnements haut potentiel pour la scurit industrielle sur le site ou sur lunit, combien dentre elles sarrtent la mise en vidence dune erreur humaine ? Questions Combien remontent des dterminants techniques (conception ou tat des units, systme de contrle-commande, tlcommunications. . .) ? Combien mentionnent un effet de procdures inadaptes ou contradictoires ? Combien identient des facteurs organisationnels (rpartition des tches, organisation des interfaces, ressources alloues et charge de travail, rdaction des contrats de prestation de service, pressions de lencadrement, formation des acteurs. . .) ?

# Il existe un mcanisme danalyse transversale des REX dvnements pour y chercher des rgularits [ Fiche 3.2 Que disent les analyses dvnements ?]. Question Quelle forme prend la capitalisation des analyses dvnements ?

# Les leons issues du REX et les mesures prises font lobjet dune communication sur le site et/ou dans lentreprise. # Quels sont les autres mcanismes de retour dexprience que lanalyse dvnements : quelle attention aux lanceurs dalerte [ Fiche 3.3 Comment sont traites les alertes ?] ? quelle animation des runions scurit des quipes [ Fiche 4.6 Quel droulement des runions de scurit ?] ? quelle valorisation des remontes dinformation par le management, quelle prsence du management sur le terrain [ Fiche 4.2 Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ?] ? quel mode de fonctionnement du CHSCT [ Fiche 5.2 Quel fonctionnement du CHSCT ?] ? quelle analyse en termes de scurit industrielle des donnes RH [ Fiche 8.1 Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la scurit industrielle ?] ? quelle utilisation des donnes de maintenance (multiplication des interventions sur certains systmes) ? ## Les vnements survenus sur un autre site ou dans dautres groupes sont analyss, les leons en sont tires si des dterminants similaires existent sur le site.

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3.2. Que disent les analyses dvnements ?

Que disent les analyses dvnements ?


Les enjeux Lanalyse des accidents industriels fait apparatre la rgularit de certains ingrdients qui se trouvent souvent impliqus [ Chapitre 7, section 7.4]. Il est utile de chercher dans le REX du site ou de lunit si certains de ces ingrdients sont particulirement prsents, ce qui tmoignerait dune fragilit qui mriterait dtre traite. Chacun de ces composants peut sanalyser avec la question qui ne sest pas parl pour quon en arrive cette situation ? , ce qui permet de r chir ensuite en termes dinterfaces organisationnelles qui gagneraient tre amliores. Des points de vigilance L Y a-t-il beaucoup dincidents lis la conception des matriels, leur di cult daccessibilit, de manuvre, de maintenance ? Questions Existe-t-il un problme dinterface entre lingnierie et lexploitant ? De prise en compte des facteurs humains en conception [ Fiche 7.1 Quelle gestion des modications et investissements ?] ?

# Y a-t-il des incidents lis une confusion entre matriels ou une ambigut dans la prsentation de linformation ? Question Quelle est la qualit de la signaltique et de la prsentation de linformation sur le procd ?

L Y a-t-il des incidents lis la coordination entre deux units, par exemple lors dun transfert de produit de ou vers un bac ? L Y a-t-il des incidents lis une maintenance insu sante ou inadapte des matriels ? aux conditions de droulement et de rception des travaux pendant le fonctionnement de lunit ? Questions Y a-t-il beaucoup de capteurs dfaillants, dalarmes intempestives ? Y a-t-il un problme de vtust de certains matriels ? Y a-t-il une dgradation acclre des matriels lie un usage en dehors des hypothses de conception ? Y a-t-il un problme dinterface entre la maintenance et la production ? Y a-t-il des incidents lis aux procdures de mise disposition et de permis de travaux ?

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L Constate-t-on un cumul dincidents lis aux arrts pour maintenance ou leur droulement ? Question Quelle est la qualit de la prparation des travaux, des consignations et mises disposition, de linterface avec les prestataires [ Fiche 6.2 La maintenance en fonctionnement et Fiche 6.4 Quel accueil des prestataires ?] ?

# Constate-t-on une multiplication dincidents impliquant la logistique, la manipulation et le transport des matires premires, les contenants de produits, la gestion des dchets [ Fiche 6.6 Quelle logistique pour les ux matires et les dchets ?] ? L Constate-ton beaucoup dincidents lis des phases transitoires, des dmarrages, etc. ? Questions Y a-t-il des habitudes dinhibition dorganes de scurit, de contournement des procdures, pour assurer des phases transitoires plus rapides ? Existe-t-il des consignes dexploitation spciques pour les phases transitoires [ Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?] ? Comment les comptences des quipes postes relatives aux oprations rares sont-elles acquises et entretenues [ Fiche 8.3 Quelles mises en situation simules ?] ? Y a-t-il des oprations critiques programmes cheval sur une relve dquipes ?

# Constate-t-on des incidents impliquant un problme de communication ? Questions Y a-t-il un problme de qualit technique des systmes de communication (tlphone, radio) ? Existe-t-il un problme de comprhension entre quipes, entre mtiers, entre salaris de lentreprise et prestataires ? L Existe-t-il un problme de transmission dinformation aux relves ?

# Constate-t-on des incidents lis des contradictions, des ambiguts, des erreurs dans les plans, rgles, procdures et consignes ? Questions Une rdaction participative des procdures, au moins pour les tches critiques est-elle ralise [ Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?] ? Quelles sont la qualit et laccessibilit de la base documentaire ?

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3.2. Que disent les analyses dvnements ?

# Constate-t-on une multiplication des incidents en dehors des heures de jour ? Questions Les oprations programmes en dehors des heures de jour sont-elles compatibles avec les effectifs posts ? La disponibilit des astreintes est-elle effective et connue ? Le fait dy avoir recours est-il valoris ngativement ? L Des travailleurs impliqus dans des incidents taient-ils dans un tat de fatigue excessif du fait de la dure ou des rythmes de leur travail (par exemple doublement de poste ou absence prolonge de congs) ?

# Existe-t-il une fragilit par rapport aux vnements climatiques ? Question Y a-t-il une rptition dincidents lis aux orages, au gel, la canicule, aux inondations ?

# Constate-t-on une multiplication dincidents dans un mme secteur ? Questions Y a-t-il des raisons techniques videntes ? Un diagnostic organisationnel a-t-il t conduit ? Par exemple, est-on dans une situation de remplacement doprateurs expriments par des jeunes ayant une plus faible connaissance de lunit [ Chapitre 4, section 4.1,  Chapitre 7, section 7.4] ? Ou y a-t-il dans ce secteur des conits explicites ou larvs qui ne seraient pas traits ? Est-on en train de vivre les consquences dun changement organisationnel rcent [ Fiche 7.2 Quelle conduite du changement organisationnel ?] ?

L Y a-t-il des incidents comportant un e et jour J ? Par exemple Une opration quil aurait t raisonnable de reporter ne la pas t, pour respecter une date de visite ofcielle, daudit, dinauguration etc. ?

## Constate-t-on des incidents qui impliquent une situation risques qui avait dj t signale mais qui na pas t traite ? Questions Quels sont nos mcanismes de traitement de lalerte [ Fiche 3.3 Comment sont traites les alertes ?] ? Lorganisation valorise-t-elle les signalements ?

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## Y a-t-il des incidents successifs qui impliquent des mcanismes similaires ? Question Quelles suites sont donnes au REX [ Fiche 3.4 Quelles suites sont donnes aux informations qui remontent du REX ?] ?

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3.3. Comment sont traites les alertes ?

Comment sont traites les alertes ?


Les enjeux Lanalyse de nombreux accidents industriels met en vidence des situations critiques pour la scurit, qui avaient t signales pralablement, mais navaient pas t traites. Dans dautres cas, les situations risques taient connues localement, mais navaient pas t signales, car lorganisation tait porteuse dune idologie valorisant labsence de problmes et disquali ant les lanceurs dalerte. La mise en place dun systme dalerte et la protection des lanceurs dalerte posent des problmes complexes, car il faut viter la fois de passer ct dun signalement pertinent, et dtre envahi par des fausses alertes. Des points de vigilance ## La politique de scurit industrielle valorise positivement les signalements de situations risque et fournit des garanties aux lanceurs dalerte. Questions Il est rgulirement rappel que toute situation potentiellement dangereuse doit tre signale. Y a-t-il dans les mmoires des cas de lanceurs dalerte (y compris prestataires) qui auraient t mis en difcult pour avoir signal un problme de scurit ?

## Le management est form accueillir positivement des alertes en matire de scurit, et enclencher leur traitement. Les interlocuteurs contacter sont identi s. Questions Existe-t-il un systme de signalement de situations problmatiques pour la scurit qui soit indpendant de la ligne hirarchique et distinct du CHSCT ? Le lanceur dalerte reoit-il un accus de rception le temps que son signalement soit tudi ? Les signalements effectus convergent-ils vers le service charg de la scurit industrielle ? Aprs un premier tri, sont-ils communiqus au management concern et au CHSCT ?

## Un processus de traitement des alertes est-il en place ? Les suites donnes sont-elles communiques au lanceur dalerte, au management, et au CHSCT ? Question Les informations issues des alertes sont-elles combines avec celles provenant du REX sur les vnements indsirables ?

# Une synthse des alertes et des suites donnes est prsente priodiquement au comit de direction et au CHSCT.

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3.4. Quelles suites sont donnes aux informations qui remontent du REX ?

Quelles suites sont donnes aux informations qui remontent du REX ?


Les enjeux Lorsque les informations provenant du retour dexprience ne sont pas traites, ou quelles sont traites sans que les suites donnes soient communiques aux personnes impliques, on peut assister : la reproduction dincidents impliquant les mmes mcanismes ; au tarissement de la remonte dinformations ; une dgradation gnrale de la culture de scurit. Des points de vigilance # Sur les dix dernires analyses dvnements haut potentiel pour la scurit industrielle, quelle proportion dentre elles a donn lieu des actions : sur les matriels sur les procdures sur lorganisation sur la formation ?

Questions Les causes profondes sont-elles identies et traites ? La dnition des actions correctives a-t-elle associ le management et les quipes concernes ?

# Quel budget est consacr aux actions correctives suite des vnements non souhaitables ? Question Qui dcide de la mise en uvre des actions, valide leur ralisation ?

## Lanalyse de chaque vnement et les suites donnes sont communiques au management, aux quipes concernes, et au CHSCT. Une synthse de ces lments est prsente rgulirement au comit de direction. ## Les leons tires des vnements et les suites donnes sont partages entre les units de lentreprise et du groupe. Question Existe-t-il une base de donnes capitalisant ces informations et permettant de reprer des facteurs rcurrents ?

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# Les analyses dvnements sont utilises pour la formation des nouveaux recruts. Par exemple Tout manager nouvellement affect est inform des rsultats danalyse des principaux vnements survenus sur le site et sur son unit.

# La cohrence des plans daction les plus importants est pilote au niveau du comit de direction du site. Plus prcisment Le comit de direction a une vision globale des plans daction en cours. Les plans daction sont dots des ressources ncessaires. Des indicateurs de ralisation des plans daction sont disponibles et analyss. Lachvement dun plan daction donne lieu une valuation de son efcacit.

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Un management directif-participatif

manager (direction, encadrement de service, encadrement de proximit) joue un rle essentiel, larticulation des dynamiques descendante et ascendante de la scurit industrielle. Chaque manager son niveau contribue larticulation entre la scurit rgle (d nition descendante dobjectifs et de contraintes) et la scurit gre (prise en compte des ralits de terrain).

Le leadership scurit du management comporte notamment les aspects suivants : lexpression dune vision de la scurit, compatible la fois avec la politique de lentreprise et avec les spci cits du service, le fait de partager cette vision de la scurit, en articulant orientations descendantes et retour dexprience dans un climat dcoute et de con ance, le fait dintgrer la scurit dans toutes les dimensions du pilotage du service ou de lquipe, le fait de favoriser limplication de tous par lanimation de dynamiques collectives autour de la scurit, lexemplarit en matire de scurit, la prsence sur le terrain, lattention aux di cults rencontres par les oprateurs dans lexcution des oprations, au cot humain de la performance, la capacit faire respecter les rgles cardinales de scurit, et analyser et traiter les raisons du non-respect de certaines procdures, la gestion locale des ressources humaines, matrielles et nancires, lattention aux signaux relatifs ltat de sant des individus et des collectifs, lanticipation des volutions de la population, lorganisation du dveloppement des comptences, la reconnaissance des bonnes pratiques, des initiatives, des actions dexploitation ayant contribu viter un accident, une dmarche quitable et transparente vis--vis des comportements non souhaitables, le devoir dalerte vis--vis de la hirarchie de rang suprieur lorsque la scurit apparat fragilise.

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Chaque manager est en droit dattendre de sa propre hirarchie la mme coute que celle quon lui demande de mettre en uvre vis--vis de son quipe. Lide quun bon manager est celui qui na pas (ou ne rapporte pas) de problme est contraire une culture de scurit intgre.

Dans ce chapitre Fiche 4.1 : Quel leadership scurit de la direction et de lencadrement suprieur du site ? Fiche 4.2 : Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ? Fiche 4.3 : Quelle articulation du directif et du participatif ? Fiche 4.4 : Quelle implication des salaris ? Fiche 4.5 : O en est lanalyse des tches critiques ? Fiche 4.6 : Quel droulement des runions de scurit ? Fiche 4.7 : Quelles visites hirarchiques de scurit ? Fiche 4.8 : Lobservation des tches dans le cadre dune approche comportementale Fiche 4.9 : Quelle relation aux mtiers ? Fiche 4.10 : Quelle politique de sanctions ?

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4.1. Quel leadership scurit de la direction et de lencadrement suprieur du site ?

Quel leadership scurit de la direction et de lencadrement suprieur du site ?


Les enjeux Le dveloppement dune culture de scurit intgre repose sur la convergence des pratiques (les discours et les actes) en matire de scurit industrielle. Parmi les acteurs dont les pratiques in uencent le plus la culture de scurit, on trouve en tout premier lieu la direction et lencadrement suprieur [ Chapitre 10, section 10.1]. Des points de vigilance ## Les membres du comit de direction du site vont rgulirement sur le terrain. Questions Disposent-ils dans leur bureau dune combinaison de travail, de chaussures de scurit et des quipements de scurit leur permettant daller tout moment sur les installations ? Combien de fois par mois y vont-ils effectivement ? La prsence de lencadrement suprieur sur le terrain se fait-elle de faon rgulire et banalise, ou uniquement sous forme dinspections solennelles ? Le management local accepte-t-il comme normale la venue non annonce dun membre du comit de direction dans son secteur ?

## Lencadrement suprieur respecte strictement les consignes de scurit applicables lensemble du personnel. Questions Y a-t-il dans les mmoires des carts aux consignes de scurit faits loccasion de la visite dun personnage important ? Des exemples doprations de maquillage provisoire de situations douteuses loccasion dune visite ofcielle ?

## La culture de scurit du site permet nimporte quel salari dintervenir si quelquun, quel que soit son statut, ne respecte pas les consignes de scurit. Question ## Les cadres suprieurs trouvent-ils acceptable dtre interpells par le personnel sur des questions de scurit lors de leurs visites sur les installations ?

# Lorsquun membre du comit de direction est tonn ou rprobateur par rapport un constat fait sur le terrain (en dehors du non-respect dune rgle cardinale [ Fiche 2.5 La hirarchie des rgles est-elle claire ?]), quelle est son attitude ? Question La suite donne est-elle habituellement la recherche dun coupable, ou lanalyse des mcanismes explicatifs et la recherche dactions correctives ?

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## Les runions du comit de direction comportent systmatiquement un point sur des informations relatives la scurit industrielle, au REX et aux suites donnes. Questions Ce point scurit est-il vcu comme un rite obligatoire ou donne-t-il lieu de vritables dbats ? Une communication est-elle faite sur les dcisions qui en dcoulent ? L Le comit de direction voque-t-il parfois les risques que peut faire peser sur la scurit la surcharge de certaines fonctions ou quipes certaines priodes ? Tout membre du comit de direction se sent-il autoris, voire encourag, faire part dune proccupation en matire de scurit industrielle ? L Rgne-t-il une idologie du type un bon professionnel ne signale pas les problmes, il les traite ?

## De mme, les directeurs dunit sont-ils bienvenus faire part de proccupations de scurit industrielle la direction de lentreprise ou du groupe ?

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4.2. Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ?

Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ?


Les enjeux Ce sont les caractristiques des situations dans lesquelles sont places les oprateurs qui vont augmenter la probabilit dune action non approprie [ Synthse, section Ce sont les situations qui appellent les comportements]. Les oprateurs ont souvent grer la variabilit des situations dexploitation, et un cart de la ralit par rapport aux situations nominales pour lesquelles lorganisation, les procdures et les matriels ont t conus. Dans la plupart de ces cas, la performance vise dune opration de production ou de maintenance est nanmoins atteinte, mais elle a engendr un cot lev pour les personnes [ Chapitre 2, section 2.6]. De telles situations sont un gisement de risques, car il est possible quune faible variation du contexte ne permette plus la ralisation de lopration en scurit. La connaissance, par lencadrement, des conditions relles de ralisation des oprations est un enjeu majeur de la scurit industrielle. Elle passe dabord par une prsence rgulire du management sur le terrain, dans un but dobservation, dcoute et de comprhension. Dans cette che, nous voquons la prsence ordinaire de lencadrement sur le terrain. Il existe aussi des visites hirarchiques de scurit [ Fiche 4.7 Quelles visites hirarchiques de scurit ?] et des mthodes formelles dobservation des tches [ Fiche 4.8 Lobservation des tches dans le cadre dune approche comportementale], qui ne font pas lobjet de ce chapitre mais seront voques dans dautres ches. Des points de vigilance ## La prsence des membres du management sur le terrain est valorise par la direction. Plus prcisment Est-elle compatible avec les autres contraintes qui leur sont xes (temps de runion, ampleur des formalismes documentaires et des comptes rendus, par exemple) ? chaque nouvelle prise de fonction managriale, la formation rappelle au nouveau manager limportance de la prsence sur le terrain, et dun style managrial alliant : fermet sur le respect des rgles cardinales et implication dans la comprhension et le traitement des raisons des carts par rapport aux situations prescrites. La fonction pdagogique du management lui est rgulirement rappele.

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

# Quels objectifs sont donns cette prsence de lencadrement sur le terrain ? Questions A-t-elle principalement une fonction de contrle de conformit, ou une nalit de comprhension de la ralit du droulement des oprations, en vue danalyser les difcults et dapporter les rponses ncessaires ? De mme, lide d exemplarit du management vhicule-t-elle seulement une notion de conformit aux rgles, ou manifeste-t-elle que le management doit aussi tre exemplaire dans lattention porte au dtail du droulement des oprations dans les situations relles ?

# Y a-t-il dans les mmoires un passif li des styles de prsence sur le terrain (sanctions) qui induisent une forme de m ance ou de refus de cette prsence ? # Quelles discussions ont eu lieu au sein des instances reprsentatives du personnel sur le statut de la prsence du management sur le terrain ? Quelles garanties sont donnes sur la politique de sanctions positives ou ngatives des comportements observs [ Fiche 4.10 Quelle politique de sanction ?] ? # Tous les chefs de service et ingnieurs de production disposent dans leur bureau dune combinaison de travail, de chaussures de scurit et des quipements de scurit leur permettant daller tout moment sur les installations. Question Combien de fois par semaine y vont-ils effectivement ?

# Quelle proportion du temps les chefs de quart passent-ils sur les installations extrieures ? Question Les chefs de quart sont-ils forms la discussion avec des oprateurs ne respectant pas des rgles de scurit ?

# Quel est le niveau de connaissance du process, des installations, et des oprations par lencadrement de deuxime ligne (chefs de service, ingnieurs de production) ? Questions Sont-ils en situation de comprendre ce quils observent ? De poser les bonnes questions ? Sont-ils forms et prpars lidentication de situations dgrades ou de manuvres critiques pour la scurit ? La prparation aux fonctions de manager comporte-t-elle une formation aux enjeux et formes de la prsence sur le terrain [ Fiche 8.2 Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement des dbuts de carrire ?] ?

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4.2. Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ?

# Les membres de lencadrement savent-ils la fois intervenir pour faire respecter les rgles cardinales de scurit [ Fiche 2.5 La hirarchie des rgles est-elle claire ?], et chercher comprendre, puis traiter, ce qui conduit au non-respect de certaines procdures ? # Quel niveau dencadrement est prsent sur le terrain lors de la ralisation des tches les plus critiques ? ## La prsence du management sur le terrain est banale la fois pour les managers et pour les quipes. Question Ou prend-elle toujours un caractre solennel ? Est-il frquent que des salaris suggrent leur hirarchie de venir voir avec eux une situation de terrain particulire ?

## Lencadrement respecte-t-il strictement sur le terrain les consignes de scurit applicables lensemble du personnel ?

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4.3. Quelle articulation du directif et du participatif ?

Quelle articulation du directif et du participatif ?


Les enjeux La direction de lentreprise ou du site doit faire face aux attentes des actionnaires, du march, des salaris et de leurs reprsentants, du lgislateur, des autorits de tutelle, des riverains, de lopinion publique. Il lui appartient de d nir des orientations, constamment ractualises, raisonnablement acceptables selon les logiques de ces di rents acteurs, et de les faire mettre en uvre [ Synthse, section La contribution de lorganisation et du management]. Elle en assume la responsabilit dans les di rents types dvaluation auxquels elle est soumise. Les acteurs de terrain sont porteurs dune connaissance de la situation relle, qui ne se laisse jamais compltement anticiper par le calcul et par la prescription. Ils ont la responsabilit dapporter en temps rel une rponse approprie intgrant le plus grand nombre possible denjeux une situation qui ne se prsente jamais exactement comme prvu. La scurit industrielle suppose une articulation constante entre le directif de la prescription descendante et le participatif de la prise en compte des connaissances des hommes et femmes de terrain sur la ralit locale du droulement des oprations. Une absence dattitude directive en matire de scurit conduirait ignorer les risques qui nont jamais t rencontrs par exprience mais ont seulement t modliss par les experts. Une insu sance dattitude participative conduirait une con ance aveugle dans lanticipation experte, et sous-estimer les variabilits de la situation qui sont connues par exprience. Un excs dattitude directive conduit galement gnrer des assists de la scurit , et diminuer la capacit de r exion, dinitiative, et de vigilance de chacun en matire de scurit.

Larticulation harmonieuse du directif et du participatif se joue tous les niveaux de management de lentreprise, chaque manager devant la fois : traduire, dcliner et prioriser dans son quipe les objectifs gnraux qui lui sont xs, ngocier la compatibilit entre les objectifs qui lui sont assigns et les ressources qui lui sont alloues, animer au quotidien la ralisation des objectifs, compte tenu des moyens disponibles et des ralits de terrain, rechercher linformation remontante sur la ralit des oprations et les di cults rencontres, en faire la synthse, en anticiper les consquences et les prsenter sa propre hirarchie [ Chapitre 9, section 9.2]. Les objectifs assigns aux managers dans di rents domaines tant souvent xs par des services spars de la direction gnrale, ils comportent parfois des contradictions, voire des incompatibilits entre eux. Lexistence de dbats entre les cadres dun site pour faire face de telles situations est un enjeu important la fois pour leur sant et pour la scurit industrielle.

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Des points de vigilance ## La politique de scurit industrielle de lentreprise reconnat que chacun ne dispose que dune part des connaissances ncessaires la scurit, quune culture de scurit intgre est une culture de larticulation du descendant et du remontant , de la confrontation des points de vue et du dbat. # La direction parle-t-elle aux membres de lencadrement comme des courroies de transmission descendantes de la politique de lentreprise, ou comme des responsables ayant produire chaque niveau une articulation pertinente entre le descendant et le remontant ? Questions La prparation aux fonctions de manager valorise-t-elle larticulation entre la mise en circulation des orientations de lentreprise et la remonte dinformations sur la ralit de terrain ? Quelle formation est donne aux managers pour leur permettre dadopter un style directif-participatif ? Lvaluation dun manager porte-t-elle principalement sur la ralisation des objectifs qui lui sont xs ? Comment est valorise sa capacit ngocier ces objectifs compte tenu des ralits locales, voire refuser des objectifs incompatibles avec sa perception de la scurit industrielle ?

## Le dialogue direct des managers de production avec les reprsentants du personnel au CHSCT de leur secteur est-il favoris et habituel ? # Quels espaces collectifs permettent aux cadres de discuter entre eux des priorits qui leur sont xes, dventuelles contradictions ou di cults dans leur mise en uvre ? Question Quel rle de ltre intelligent est jou par le comit de direction du site entre les directives du groupe et la ralit locale ?

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4.4. Quelle implication des salaris ?

Quelle implication des salaris ?


Les enjeux Les oprateurs dexploitation ont constamment grer des situations qui ne se prsentent pas exactement comme elles ont t anticipes et prescrites. La prise en compte de leur exprience est ncessaire : pour dtecter les carts entre lanticipation et la ralit du droulement des oprations, pour comprendre les consquences de ces carts en termes de cot pour les personnes, de risques, de non-qualit, etc. pour faire voluer si ncessaire les moyens et les rgles, pour les rendre plus compatibles avec la ralit et ses variabilits.

Limplication des salaris dans llaboration et la mise en uvre de la politique de scurit industrielle est aussi une condition pour quils peroivent que leur contribution quotidienne est reconnue, et quils puissent maintenir un haut niveau de vigilance et dinitiatives de scurit.

Dans cette che, nous recensons les principaux domaines o la participation des salaris est souhaitable pour la scurit industrielle. Chaque thme est dvelopp dans une che distincte. Des points de vigilance # Des quipes dexploitation sont impliques dans la ralisation des analyses HAZOP. # Des quipes de production et de maintenance sont impliques lors de travaux neufs ou de modi cations des installations ou du systme de contrle-commande [ Fiche 7.1 Quelle gestion des modi cations et investissements ?]. ## Les quipes dexploitation sont impliques dans le recensement des tches critiques, leur analyse, la d nition des procdures correspondantes, et lobservation de leur ralisation [ Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?]. ## Les quipes sont impliques dans la mise jour de la documentation. ## Avant une opration sensible, une runion prparatoire ( brie ng ) est organise par le responsable hirarchique avec lquipe concerne, en associant au besoin les spcialistes comptents. Questions Est-il banal qu la n dune opration de production ou de maintenance, lquipe discute avec sa hirarchie des difcults de ralisation rencontres ? Des runions-bilans ( dbriengs ) sont-elles organises par la hirarchie n+1 aprs les oprations les plus importantes ? Ce bilan porte-t-il la fois sur latteinte des objectifs et sur les difcults rencontres ? La hirarchie n+2 a-t-elle une information sur les points importants qui en ressortent ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

## Les quipes sont impliques dans lanalyse des vnements et le REX [ Fiche 3.1 Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?] ? Questions Quels mcanismes permettent aux oprateurs de signaler des situations risque, et ventuellement de faire des suggestions pour leur amlioration ? Les intresss bncient-ils, dans un dlai adquat, dune information sur les suites donnes [ Fiche 3.4 Quelles suites sont donnes aux informations qui remontent du REX ?] ?

L Est-il admis et habituel quun oprateur refuse dexcuter une opration quand les conditions ne sont pas remplies ? Question Quels exemples a-t-on de suites donnes une telle situation ?

# Les runions de scurit sont un lieu de remonte dinformations et de discussion [ Fiche 4.6 Quel droulement des runions scurit ?]. Question Ou servent-elles seulement rappeler des objectifs et prsenter des indicateurs descendants ?

# Limplication du personnel est un enjeu pour les membres du CHSCT [ Fiche 5.2 Quel fonctionnement du CHSCT ?].

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4.5. O en est lanalyse des tches critiques ?

O en est lanalyse des tches critiques ?


Les enjeux

Lanalyse des tches critiques est lun des points majeurs darticulation entre les critres formels daudit du SMS tel quil est souvent pratiqu, et une approche e ective de matrise des risques prenant en compte les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle.

Les tches critiques sont des oprations susceptibles davoir un impact immdiat ou di r sur la scurit industrielle. Il ne sagit pas seulement doprations de production : la ralisation de certaines oprations de chargement, de transfert, de maintenance, de mesure, de nettoyage, de gestion des dchets, etc., peut comporter des risques importants [ Fiche 6.6 Quelle logistique pour les ux matires et les dchets ?]. Le statut prioritaire donn aux procdures relatives aux tches critiques contribue une hirarchie plus claire des rgles [ Fiche 2.5 La hirarchie des rgles est-elle claire ?]. Dans certaines entreprises, le recensement et lanticipation des tches critiques sont ralises par des experts , qui rdigent les procdures correspondantes. Cependant, une approche plus participative de ces tches contribue une meilleure scurit : lidenti cation dune partie des tches critiques par les quipes de production et de maintenance garantit une bonne cohrence avec leur perception du risque ; ceci nempche pas que des con gurations risque exceptionnelles, qui nont jamais t vcues par les quipes, puissent tre signales en complment par les experts ; la description de lenchanement souhaitable des oprations, si elle est ralise par les quipes, intgrera les di rentes sources de variabilit connues, et sera donc plus raliste ; la procdure crite par les quipes (et valide par les experts ) sera sans doute plus applicable et a plus de chance dtre respecte ; lensemble du processus constitue une formation des quipes, non seulement la ralisation de la tche concerne, mais plus gnralement la r exion en termes danalyse des risques ; cette approche des tches critiques est un excellent moyen de dvelopper limplication du management avec un style directif-participatif. Des points de vigilance ## O en est le site ou lunit en termes de recensement des tches critiques ? Questions La liste est-elle tablie et connue ? Cette liste fait-elle lobjet dun large consensus (experts, quipes, CHSCT. . .) ? Cette liste inclut-elle des oprations dapprovisionnement, de transport, de transfert entre units, de maintenance, de nettoyage, de gestion des dchets ou des contenants risque, etc. ?

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# Lensemble du personnel concern a t form la notion de tches critiques et aux processus mis en uvre pour leur ralisation. # Sur lensemble des tches critiques recenses, quelle proportion a fait lobjet dune analyse dtaille de son droulement ? Questions Qui a men bien cette analyse ? Les incidents ou confusions qui ont eu lieu dans le pass lors de lexcution de chaque tche ont-ils t analyss ? Lexprience des quipes sur les variabilits susceptibles de survenir et les difcults de ralisation habituelles a-t-elle t prise en compte ? Les quipes ont-elles t associes lanalyse ou sa validation ?

# Lanalyse des tches critiques a-t-elle dbouch sur des modi cations des installations ou des moyens de travail (ajout dun capteur, dun palan, dune motorisation. . .) pour faciliter leur ralisation ? ## Une procdure spci que existe-t-elle pour chaque tche critique ? Questions Les procdures relatives aux tches critiques sont-elles nettement distingues des autres ? La procdure a-t-elle t tablie ou commente par les quipes dexploitation ? Un test en grandeur relle de la procdure a-t-il t ralis avant sa validation ?

# Aprs ltablissement des premires procdures de tches critiques sur lunit, un standard de mise en forme a-t-il t d ni et mis en uvre ? # La procdure est-elle disponible la fois en salle de contrle et sur le terrain sous une forme adapte (par exemple plasti e) ?

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4.5. O en est lanalyse des tches critiques ?

## La procdure prcise-t-elle lavant, le pendant et laprs de la ralisation de lopration ? Questions Les effectifs de personnel et les comptences requises, les moyens matriels et les documents ncessaires la ralisation de lopration sont-ils recenss (comme dans une recette. . .) ? Le rle de coordinateur du droulement de lopration est-il dni ? Lorsque la signature dune autorit de niveau suprieure est ncessaire la ralisation dune opration exceptionnelle, celle-ci vient-elle physiquement sur le terrain avant de laccorder ? Les risques lis la ralisation de lopration sont-ils indiqus dans la procdure ? Les moyens de prvention ou de lutte qui seraient ncessaires si le risque se matrialisait sont-ils recenss et disponibles ? L Les conditions pralables requises sont-elles mentionnes ? Les indicateurs permettant leur contrle sont-ils clairement mentionns ? La salle de contrle ou la hirarchie de production sont-elles en situation de garantir que dautres quipes nexcuteront pas simultanment des tches susceptibles dinterfrer ? Des conditions spciques sur la planication de lopration sont-elles mentionnes (par exemple : imprativement de jour , pas cheval sur une relve , pas en priode dorage . . .) ? Le temps minimum ncessaire la ralisation de lopration dans de bonnes conditions est-il valu ? Des tats srs intermdiaires sont-ils prvus, permettant de stabiliser provisoirement ltat du procd ? Un change prparatoire ( brieng ) entre les personnes ralisant lopration sur le terrain et avec la salle de contrle est-il dni ? Le dbut effectif de lopration est-il clairement annonc ? Des jalons intermdiaires de contrle du bon droulement de lopration sontils prvus ? Pour certains jalons critiques, un point darrt est-il prvu avec un contrle par une personne diffrente de celle qui ralise lopration ? L Lorsque lopration fait se succder des intervenants de plusieurs mtiers, lchange minimum dinformations entre eux est-il dni ? L Lorsque lopration implique la coordination distance dquipes diffrentes, lchange minimum dinformations entre elles est-il prescrit ? Les indicateurs ou essais permettant le contrle du bon droulement de lopration sont-ils mentionns ? Un change de n dopration avec la salle de contrle est-il dni ? Quel document rend compte du droulement de lopration ? Une runion de bilan ( dbrieng ) avec la hirarchie est-elle prvue pour les oprations les plus critiques ? Des leons sont-elles tires pour une ralisation ultrieure ?

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## Les inhibitions dorganes de scurit font-elles lobjet dune procdure densemble ? Questions Cette procdure distingue-t-elle les quipements importants pour la scurit ? Prcise-t-elle les mesures compensatoires mettre en uvre ? Le niveau hirarchique pouvant autoriser linhibition est-il indiqu ? La procdure prend-elle en compte linformation du personnel concern ? Comment sont organiss la traabilit des inhibitions et le contrle de leur frquence ?

# La prsence du management sur le terrain est-elle e ective lors de la ralisation des tches critiques courantes et exceptionnelles ? # Un processus dactualisation des procdures, en fonction des volutions des installations ou de la production, est-il prvu ? Questions Les dates et numros de version sont-ils clairement indiqus sur les documents ? Lorigine et la nature des modications sont-elles explicites ? Les documents prims sont-ils retirs de la circulation ? Certaines oprations sont-elles bases sur des photocopies susceptibles dtre primes ?

# Pour les tches critiques dont la ralisation est rare, notamment compte tenu de lalternance des quipes postes, est-il prvu des mises en situation simules [ Fiche 8.3 Quelles mises en situation simules ?] ? Questions La ralisation provoque dune tche critique peut-elle tre organise la charnire entre le dpart des travailleurs expriments et la prise de fonction des nouveaux embauchs ? Les chefs de quart organisent-ils priodiquement des entranements la gestion des situations dgrades ?

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4.6. Quel droulement des runions de scurit ?

Quel droulement des runions de scurit ?


Les enjeux Dans de nombreuses entreprises, des runions de scurit rassemblent priodiquement le management local et les quipes dexploitation. Lorsquelles prennent seulement la forme dune prsentation des courbes de taux de frquence et dun rappel des consignes, elles perdent rapidement tout intrt pour les participants. Les runions de scurit sont un moment privilgi darticuler les informations descendantes et remontantes relatives la scurit, mais aussi de coordonner la ralisation de plans daction collectifs (par exemple, analyse de tches critiques). Des points de vigilance ## La runion de scurit donne lieu un change sur les vnements survenus, leur traitement, lanalyse des retours dexprience, les actions correctives dcides. ## La runion de scurit permet aux oprateurs dvoquer des oprations o la performance nale a t bonne, mais dont la ralisation a t particulirement di cile [ Chapitre 2, section 2.6]. Question Les oprateurs sont-ils sollicits pour signaler des situations qui leur semblent poser problme en matire de scurit ?

# Une information est donne sur les derniers dveloppements de la politique de scurit industrielle de lentreprise ou du site. Question Lorsquil circule des rumeurs (sur des accidents survenus ailleurs, sur des dcisions venir. . .), celles-ci sont-elles explicitement discutes ?

# Ltat davancement des plans daction en cours (par exemple, analyse des tches critiques) est discut. Question Les objectifs pour la prochaine runion sont-ils tablis ?

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4.7. Quelles visites hirarchiques de scurit ?

Quelles visites hirarchiques de scurit ?


Les enjeux Les visites hirarchiques de scurit ne se substituent pas la prsence ordinaire du management sur le terrain [ Fiche 4.2 Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ?]. Leur intrt est double : elles manifestent de manire engageante lattention de lencadrement suprieur la scurit, et la priorit quil donne celle-ci ; elles contribuent lactualisation des connaissances de lencadrement sur la ralit de ltat des installations et des conditions dexploitation. Elles peuvent galement avoir des e ets ngatifs, si les membres de lencadrement concerns interprtent htivement les situations qui leur semblent surprenantes ou inacceptables ( lexception du non-respect des rgles cardinales [ Fiche 2.5 La hirarchie des rgles est-elle claire ?]), et gnrent des dcisions immdiates qui ne seraient pas bases sur une analyse prcise. Dans certaines entreprises, les visites hirarchiques de scurit sont confondues avec celles ralises par lensemble du CHSCT [ Fiche 5.2 Quel fonctionnement du CHSCT ?]. Des points de vigilance # Des informations ont t donnes aux instances reprsentatives du personnel sur les objectifs et les formes des visites hirarchiques de scurit. # Les cadres qui les ralisent ont bn ci dune formation, pour ne pas se focaliser seulement sur le respect des rgles de scurit lmentaires (port des EPI), mais pouvoir r chir en termes de scurit industrielle. # Comment sont choisis les lieux et moments qui donnent lieu ces visites ? Les zones considres comme les moins nobles de lunit (stockages, dchetteries, auxiliaires, utilits. . .) sont-elles aussi visites ? Question Le visiteur dispose-t-il dun temps sufsant pour raliser sa visite ?

## Est-il clair pour lencadrement local que sil a connaissance dune visite hirarchique de scurit prochaine, il ne doit en aucun cas modi er la situation pour cette occasion ? # Par qui le visiteur se fait-il expliquer les situations auxquelles il assiste ? # Quel change a lieu ensuite avec la hirarchie locale et les quipes concernes pour faire le bilan des situations perues comme surprenantes ou inacceptables, identi er leurs causes et enclencher les actions souhaitables ? # Quel retour ultrieur pour suivre la mise en uvre des actions correctives ? # Quel partage dinformation et de savoir-faire entre les di rents cadres ralisant ces visites hirarchiques ?
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4.8. Lobservation des tches dans le cadre dune approche comportementale

Lobservation des tches dans le cadre dune approche comportementale


Les enjeux Des mthodes dobservation des tches grande chelle par la hirarchie ou par les pairs ont t labores sur la base dapproches comportementales de la scurit, et commercialises par di rents consultants. Elles visent faire voluer les comportements dans le sens de la scurit, en renforant leurs consquences immdiates, certaines, et positives, qui sont celles qui dterminent le plus les comportements ultrieurs [ Chapitre 2, section 2.1]. Ces mthodes ont t dveloppes pour renforcer les comportements de conformit aux rgles de scurit (notamment de scurit du travail) : ce nest que dans ce cadre quelles ont dmontr leur e cacit sous certaines conditions. Ces observations codi es sont mentionnes ici car elles font partie de la ralit de certaines entreprises. Lobservation des conditions de ralisation des tches et du droulement des activits par la hirarchie ou par les collgues, notamment lobservation des tches critiques, peuvent bien entendu se ectuer de faon moins formelle et plus naturelle, tout en tant valorises dans les critres de certi cation du SMS [ Fiche 4.7 Quelles visites hirarchiques de scurit ?, Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?]. Des points de vigilance # Si lentreprise est dj engage dans une dmarche systmatique dobservation des tches par la hirarchie ou par les pairs, les conditions de russite sont-elles runies ? Notamment La dmarche a t prsente aux instances reprsentatives du personnel et accepte, puis prsente lensemble du personnel, Une identication pralable des comportements critiques favoriser ou viter a eu lieu sur la base de laccidentologie et du retour dexprience du site, Une quipe dobservateurs a t recrute, forme, et prsente tous, Des documents daide lobservation sont disponibles, Chaque observation donne lieu dune part un retour direct et immdiat aux personnes observes, comportant dabord les points positifs, et un dialogue est engag sur lorigine des carts la procdure, Les donnes dobservation anonymes sont collectes, rassembles et analyses, Des plans damlioration en sont rgulirement tirs, mis en uvre, et communiqus aux quipes concernes. Si ces conditions ne sont pas runies, il est habituel que la dmarche sessou e rapidement ou fasse lobjet dun rejet.

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# Si lentreprise envisage de sengager dans une telle dmarche, cette intention rsulte-t-elle dune analyse pralable de ses forces et faiblesses en matire de facteurs humains de la scurit industrielle [ Fiche 2.3 Quelle conscience des forces et faiblesses de la culture de scurit ?] ? Questions quels problmes veut-on rpondre ? La rponse est-elle adapte aux questions spciques qui ont t identies ? ## Une approche participative de lanalyse et de lorganisation des tches critiques ne serait-elle pas par exemple plus pertinente ?

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4.9. Quelle relation aux mtiers ?

Quelle relation aux mtiers ?


Les enjeux Un mtier nest pas simplement une catgorie professionnelle. Il implique une tradition historique de r exion sur les rgles de mtier, une capacit daccueil et daccompagnement des jeunes ou des nouveaux, une dynamique dactualisation des rgles de mtier en fonction des volutions technologiques et du contexte [ Chapitre 6, section 6.3]. Lorsquun collectif de mtier fonctionne bien, il apporte une contribution importante la scurit industrielle, en formalisant et en transmettant aux nouveaux des rgles de prudence intgrant une bonne connaissance de la ralit du droulement des oprations.

La culture de scurit de mtier tait le principal garant de la scurit avant la mise en place par les organisations de dmarches formalises comme les SMS. Dans certains cas, les formalismes mis en place ont su tirer parti des rgles de mtier dveloppes antrieurement par les professionnels. Dans dautres, ils les ont ignores, donnant lieu une cohabitation plus ou moins harmonieuse entre les rgles professionnelles et les rgles formelles. Les collectifs de mtier peuvent tre mis mal par des rformes organisationnelles, qui a aiblissent leur identit et leur capacit dlaboration et de transmission. Ils peuvent aussi tre a ects par la dmographie, lorsque tous les travailleurs expriments partent en retraite peu prs en mme temps, et sont remplacs par un groupe de jeunes. Ceux-ci ont souvent bn ci dune formation thorique plus importante que leurs ans, mais nont parfois pas la connaissance concrte des particularits de linstallation et des oprations [ Chapitre 7, section 7.4, sous-section Ltat des collectifs de travail]. Des points de vigilance # Sur le site, quels sont les collectifs de mtier ayant une tradition de r exion et daction en matire de scurit ? # Les membres dun mme mtier, rpartis dans des units ou des projets di rents, ont rgulirement des espaces pour se retrouver et changer sur leurs pratiques, notamment en matire de scurit. Di cults Les organisations matricielles, qui dtachent des professionnels dans un projet, peuvent conduire une coupure du professionnel avec son mtier dorigine. Labsence despaces permettant les changes entre membres dun mtier peut conduire une sclrose des rgles de mtier et une rigidication des relations sociales.

# Comment les mtiers, par lintermdiaire de professionnels reconnus par leurs pairs, sont-ils associs lanalyse dvnements [ Fiche 3.1 Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?], la r exion sur les tches critiques et les procdures [ Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?] ?
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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

# Comment les rsultats du retour dexprience sont-ils utiliss dans la formation initiale et continue de chaque mtier ? L Y a-t-il sur le site des mtiers en sou rance , des collectifs mis mal par des volutions technologiques ou organisationnelles ? Question Quelle rexion sur leur accompagnement ?

L La gestion des ges et des comptences prend-elle en compte lenjeu du maintien et du dveloppement des collectifs de mtier [ Fiche 8.1 Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la scurit industrielle ?] ?

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4.10. Quelle politique de sanctions ?

Quelle politique de sanctions ?


Les enjeux En matire de sanctions, deux situations sont habituellement claires : la ralisation volontaire dactions nfastes avec intention de nuire (sabotage) donne lieu non seulement une sanction disciplinaire, mais une plainte en justice ; le non-respect des rgles cardinales parfaitement identi es [ che 2.5 La hirarchie des rgles est-elle claire ?] du type on ne fume pas dans une ra nerie en dehors des espaces ddis donne lieu une sanction systmatique d nie par avance. La situation est en gnral beaucoup moins claire en ce qui concerne la politique de sanctions des erreurs . Or, il faut distinguer : une erreur, qui nest jamais volontaire, et une violation, qui est un cart volontaire par rapport une rgle, mais qui nest pas toujours illgitime (par exemple lorsquil existe plusieurs rgles contradictoires) [ Chapitre 7, section 7.3]. Lapplication dune sanction une erreur (involontaire) isole, ou une violation justi e par des lments de contexte, donne lieu de fortes tensions sociales, et a aiblit la crdibilit de la hirarchie. Surtout, elle a pour consquence une diminution du signalement des erreurs , qui peut tre ngative pour la scurit. En cas dcart par rapport une rgle, et avant toute sanction, un processus danalyse est ncessaire pour identi er les caractristiques de la situation qui ont pu contribuer une dcision ou une action inappropries [ Chapitre 7, section 7.5]. Une politique danalyse et de sanction perue comme juste contribue la culture de scurit dun site ou dune entreprise.

Des points de vigilance ## Il existe une politique claire et commune dexamen des circonstances avant application ventuelle dune sanction. Questions Le processus permet-il de distinguer les erreurs (involontaires) et les violations (volontaires), ainsi que danalyser les causes susceptibles de favoriser les unes ou les autres ? Le processus permet-il de sassurer que le salari a reu la formation ncessaire aux tches qui lui sont cones ? Existe-t-il une forme de rappel lordre nayant pas le statut dune sanction ? Le processus danalyse est-il susceptible de dboucher non sur une sanction, mais sur une action corrective, si lanalyse met en vidence des lments de contexte favorisant lerreur ou incitant la violation ? Cette politique a-t-elle t prsente aux instances reprsentatives du personnel ? Lensemble du management en a-t-il connaissance et lapplique-t-il ?

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## En cas de manquement aux rgles de scurit, le processus dexamen avant sanction est-il le mme pour un membre de la hirarchie que pour un salari dexploitation ? # Il existe un mcanisme de recours lorsquun salari considre que le processus danalyse pralable la sanction na pas t respect. # Lorsquun salari commet des erreurs similaires rptition, une consultation de la mdecine du travail est-elle prvue, dans lhypothse quune d cience non dtecte (par exemple surdit) soit lorigine de la situation ?

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Les instances reprsentatives du personnel

instances reprsentatives du personnel sont des partenaires de la direction en matire de scurit industrielle. Cela va de soi pour le CHSCT, du fait de ses missions, mais cela est vrai aussi pour le CE, qui peut mettre en relation les orientations conomiques, les projets, lorganisation, lvolution de la population, et la scurit, et pour les DP, qui peuvent alerter notamment sur des atteintes la sant des personnes et des collectifs qui fragilisent lorganisation.

Les dynamiques visant favoriser limplication de tout le personnel ne sont crdibles que si elles sont acceptes et soutenues par les instances reprsentatives. Les reprsentants du personnel et les reprsentants de la direction partagent le fait que la lgitimit de leur fonction ou de leur mandat nimplique pas automatiquement une connaissance dtaille de la ralit des situations dont il est question. Lhumilit qui consiste instruire le problme, en allant voir et couter ce qui se passe e ectivement sur le terrain, est un outil de travail utile pour toutes les parties.

Dans ce chapitre Fiche 5.1 : Quelle implication des organisations syndicales et des instances reprsentatives du personnel ? Fiche 5.2 : Quel fonctionnement du CHSCT ?

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5.1. Quelle implication des organisations syndicales et des instances reprsentatives du personnel ?

Quelle implication des organisations syndicales et des instances reprsentatives du personnel ?


Les enjeux

La prvention des accidents graves ou majeurs peut constituer un objectif consensuel des relations sociales. Les mesures prises en matire de facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle sont susceptibles de bn cier dun large accord, et peuvent ouvrir la voie un meilleur dialogue social dans dautres domaines.

Cela suppose, bien entendu, que la d nition, la mise en place et lvaluation de ces mesures soient elles-mmes e ectues sur la base dune consultation relle des instances reprsentatives du personnel. Le CHSCT est un interlocuteur naturel en matire de scurit, mais limplication du comit dtablissement est galement ncessaire, notamment dans la mesure o les questions organisationnelles sont de son ressort. Pour les groupes internationaux, les structures de concertation internationale sont aussi concernes. Les organisations syndicales peuvent galement tre des interlocuteurs importants en matire de scurit industrielle : leurs structures nationales et par branche dveloppent elles aussi une r exion sur la prvention des accidents industriels, qui peut entrer en dialogue avec celle de lentreprise. Des points de vigilance ## La politique de scurit industrielle est prsente et discute au comit dentreprise ou dtablissement et au CHSCT. Question Lorsque des changements organisationnels sont prsents au comit dtablissement, les enjeux en matire de scurit industrielle sont-ils discuts ?

# Les membres de la direction ont-ils des discussions directes avec les reprsentants syndicaux sur la politique de scurit industrielle ? Questions Des membres de la direction sont-ils parfois sollicits pour, et acceptent-ils de participer des runions syndicales sur la scurit industrielle ? Des reprsentants syndicaux sont-ils sollicits pour participer des sminaires dentreprise sur la scurit ?

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# Lorsquil y a des mouvements sociaux (grves), une discussion a-t-elle lieu entre direction et reprsentants syndicaux sur les conditions dun arrt des installations en scurit ? Question Y a-t-il dans les mmoires des exemples daction syndicale susceptibles de menacer la scurit industrielle du site (par exemple arrt brutal des installations pour peser sur des ngociations) ?

# Les responsables syndicaux sollicitent-ils et obtiennent-ils de suivre des formations, nances par lentreprise, sur les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle ? # Lentreprise favorise les contacts entre syndicats ou reprsentants de di rents pays sur la politique de scurit industrielle du groupe. Le fonctionnement du CHSCT est voqu dans la che [ Fiche 5.2 Quel fonctionnement du CHSCT ?].

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5.2. Quel fonctionnement du CHSCT ?

Quel fonctionnement du CHSCT ?


Les enjeux Le CHSCT est lun des interlocuteurs naturels de la direction du site en matire de scurit industrielle. Les modes de fonctionnement des CHSCT varient considrablement dun site lautre. Dans certains cas, il se dveloppe une collaboration soutenue, comptente et exigeante entre reprsentants du personnel au CHSCT et membres de la direction, sur les questions de scurit. Dans dautres cas, on assiste des changes rituels sur des positions d nies lavance. Limportance attache au CHSCT par les organisations syndicales, et la priorit accorde aux questions de scurit dans le programme gnral de r exion et daction des sections syndicales varient aussi beaucoup. La contribution du CHSCT la scurit industrielle ne dpend pas que de la qualit des changes et du travail ralis en son sein. Elle dpend aussi de la nature du lien que les reprsentants du personnel entretiennent avec les salaris, et de leur connaissance de la ralit des situations de travail. Des points de vigilance ## Laction dans la dure du CHSCT est-elle un enjeu consensuel pour les organisations syndicales du site, ou assiste-t-on tous les deux ans une surenchre cyclique en priode lectorale ? ## Le CHSCT runit e ectivement le directeur dunit ou un membre du comit de direction dlgu stable, les reprsentants du personnel, les membres de droit (mdecin du travail et responsable du service charg de la scurit) ? Questions Quel est le niveau de participation de linspecteur du travail, de linspecteur des installations classes et du reprsentant de la CARSAT ? Existe-t-il des runions de CHSCT largies aux entreprises prestataires ?

# Les membres du CHSCT de ltablissement, outre leur formation de base d nie par le Code du travail, bn cient dune formation sur : la rglementation Seveso (ou quivalent suivant lactivit), le SMS et les formalismes correspondants, les risques spci ques lis au procd et leur prvention, lanalyse des vnements (par exemple, mthode de larbre des causes), les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle, les processus dinformation des riverains et de concertation locale.

Question Les membres du CHSCT disposent-ils dune documentation fournie par lentreprise sur ces diffrents thmes ?

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# Lorsquils sont saisis par des salaris dune question relative une unit, les membres du CHSCT discutent-ils dabord avec la hirarchie locale avant de porter la question en sance plnire du comit ? ## Le CHSCT est systmatiquement associ lanalyse des vnements a ectant ou susceptibles da ecter la scurit. Question Est-il destinataire des suites donnes ces analyses ?

# Les membres du CHSCT de ltablissement disposent dun complment dheures de dlgation en cas dvnement important pour la scurit, ou en cas de sollicitations spci ques sur la politique de scurit par la direction de lentreprise. Question Est-il habituel que le CHSCT mette en place des missions sur des thmes spciques ?

# Le CHSCT fait, au moins une fois par an, un point avec le mdecin du travail sur ltat de sant collectif sur le site et ses consquences possibles en termes de scurit industrielle. # Le CHSCT est associ aux visites des auditeurs du SMS, celles des inspecteurs de la DREAL (ou quivalent suivant le secteur), la prparation et au droulement des exercices sur les plans durgence interne ou externe, aux contacts avec les riverains et les associations. ## Dans les installations comportant un arrt annuel pour maintenance, le programme darrt et ses implications en matire de scurit sont discuts au CHSCT [ Fiche 6.5 Quelle organisation des arrts pour maintenance ?]. # Le CHSCT fait-il usage de son droit lexpertise ? Question Si oui, le style des expertises ralises vise-t-il conforter un point de vue contre un autre, ou enclencher une dynamique de rexion et daction commune sur les thmes concerns ?

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5.2. Quel fonctionnement du CHSCT ?

# Comment se droulent les visites du CHSCT sur le site ? Questions Ces visites associent-elles lensemble des membres du CHSCT, directeur dunit compris ? Le lieu et le moment sont-ils annoncs lavance ou sagit-il de visites impromptues ? Les constats effectus au cours de la visite sont-ils analyss collectivement ? Lencadrement du secteur concern est-il tenu inform de ces analyses ? Les plans daction issus de ces visites sont-ils traits avec la mme efcacit que ceux qui manent du comit de direction ?

## Le CHSCT est tenu inform de lavancement du recensement et de lanalyse des tches critiques sur le site [ Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?]. # Les di rents plans daction font lobjet dun tat davancement synthtique et lisible. # Le service charg de la scurit a-t-il des contacts de travail avec les membres du CHSCT en dehors des runions ?

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Lorganisation de la conduite, de la maintenance, les achats, la sous-traitance

de la conduite doit permettre que les quipes puissent tout moment se faire une reprsentation pertinente de ltat du processus [ Chapitre 5, section 5.2] et mener les actions appropries.

Les activits de maintenance, en fonctionnement et lors des grands arrts, comportent de forts enjeux de scurit industrielle : prvention des accidents pour le personnel de maintenance, prvention des accidents ultrieurs lis une maintenance inapproprie. La prparation et lorganisation des arrts pour maintenance, de la mise disposition des installations, les ajustements de lorganisation en temps rel et le retour dexprience sur les arrts sont des points-cls de la politique FHOS. Les sous-traitants sont des partenaires essentiels de la scurit industrielle, tant dans la ralisation de leur activit que dans leur contribution au retour dexprience. Les conditions de leur contractualisation favorisent le fait quils puissent sereinement alerter sur des enjeux de scurit rencontrs sur le terrain.

Dans ce chapitre Fiche 6.1 : Lorganisation de la conduite des installations Fiche 6.2 : La maintenance en fonctionnement Fiche 6.3 : Les achats et la politique industrielle de sous-traitance Fiche 6.4 : Quel accueil des prestataires ? Fiche 6.5 : Quelle organisation des arrts pour maintenance ? Fiche 6.6 : Quelle logistique pour les ux matires et les dchets ?

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6.1. Lorganisation de la conduite des installations

Lorganisation de la conduite des installations


Les enjeux Les tches de conduite quotidienne des installations sont habituellement rparties entre : des membres de lencadrement de proximit qui d nissent les oprations de production et de maintenance raliser dans la journe ; des oprateurs en salle de contrle (pupitreurs, tableautistes. . .), qui interviennent sur le processus par lintermdiaire dun systme numrique de contrle commande (SNCC) ; des oprateurs prsents sur les installations (oprateurs extrieurs, rondiers. . .), qui interviennent directement sur les installations. Outre leurs tches de conduite du procd, ces oprateurs interagissent avec ceux de la maintenance pour donner les permis de travaux, mettre les installations disposition, contrler ltat des matriels, etc. Les deux enjeux FHOS essentiels de lorganisation de la conduite sont : que les quipes puissent tout moment se construire une reprsentation pertinente de ltat du processus, qui leur permette de prendre les dcisions pertinentes ; quelles aient les moyens de mener bien les actions permettant de contenir le processus dans une situation sre. Des points de vigilance Lorganisation des quipes ## Chaque oprateur dispose dhabilitations d nissant prcisment les zones de linstallation et/ou le type doprations sur lesquelles il peut intervenir. Pour le processus de dlivrance de ces habilitations, voir Fiche 8.2 Quelle politique de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement des dbuts de carrire ? ## Lorganisation du travail permet une prsence permanente su sante en salle de contrle. ## Les oprateurs de la salle de contrle ont une bonne connaissance physique des installations extrieures. Questions Existe-t-il une rotation entre les postes de la salle de contrle et ceux sur le terrain ? La frquence de cette rotation est-elle sufsante (par exemple, aprs chaque squence complte de quarts) ? Sinon, la fonction en salle de contrle a-t-elle t prcde dune priode sufsante comme oprateur extrieur et lobtention des habilitations correspondantes sur toutes les installations contrles ? Quelle actualisation des connaissances des installations lors de modications ?

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## Le taux de recouvrement permet dassurer la prsence de le ectif cible tout moment, mais aussi la prise des congs et la formation des quipes.

Dnition

Taux de recouvrement Le taux de recouvrement est le rapport entre le nombre doprateurs habilits pour un poste et leffectif qui doit tre effectivement prsent ce poste un moment donn. Il doit intgrer labsentisme moyen, les droits syndicaux, les formations. . .

## Les e ectifs permettent en toutes circonstances larrt de linstallation en scurit. Questions Des simulations ont-elles t conduites pour les congurations les plus pnalisantes (coupure lectrique gnrale, panne dair instruments, incendie) ? Dans ces simulations, les comptences et habilitation requises ont-elles t prises en compte ? Les fonctions de pompier auxiliaire ont-elles t distingues des fonctions dexploitation ?

# La formation des quipes les prpare ragir face une situation critique [ Fiche 8.3 Quelles mises en situation simules ?]. # La con guration de la salle de contrle favorise-t-elle des changes entre les oprateurs de salle et les oprateurs extrieurs ? Questions loignement des units et moyens de transport ? Surface disponible ? Locaux communs ?

# Les fonctions relatives la prparation des travaux et la dlivrance des permis sont clairement prises en compte dans lorganisation. Questions Comment est assure la permanence de linformation sur les travaux en cours, pour compenser la succession des quipes postes ? La conguration des lieux permet-elle lattente des personnels de maintenance et la dlivrance des permis dans de bonnes conditions ?

Lorganisation des quarts L Quel est le nombre maximal de nuits successives quun oprateur est susceptible de ectuer ? Quel est le nombre de quarts quil est susceptible de ectuer sans un repos dau moins 48 h ? Question Existe-t-il des pratiques de remplacement conduisant une succession de nuits ou de quarts successifs sans un repos sufsant ?

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6.1. Lorganisation de la conduite des installations

# Pendant le quart de nuit, une priode de repos est-elle autorise tour de rle aux membres de lquipe ? Par exemple Un repos dans un lieu calme de 30 45 min dans la nuit amliore notablement la vigilance et la capacit de raction en cas dimprvu. Il en va dailleurs de mme dun repos de 30 min lors dun poste de jour.

# Pour le quart du matin et le dbut daprs-midi, des dispositions existent-elles pour limiter lenvahissement de la salle de contrle et y maintenir une certaine srnit ? L Lorganisation de la relve permet une prise de connaissance e ective de ltat du procd par lquipe montante. Par exemple Des supports matriels ou logiciels facilitent la transmission (par exemple, tableau des matriels en travaux ou hors service).

# Les quipes de quart peuvent-elles disposer dune alimentation quilibre ? Les moyens de conduite # La conception des vues de conduite favorise lidenti cation et le traitement dun incident. Questions Les vues de synthse et le systme dalarmes permettent-ils dattirer prcocement lattention sur un dbut de drive du procd, sans attendre que les valeurs critiques soient atteintes ? Les informations ncessaires au traitement dun incident donn sont-elles regroupes sur un petit nombre de vues dcran ? Si certaines phases transitoires ou dincidents ncessitent deux oprateurs sur un mme poste de conduite, la conguration du poste permet-elle facilement ce ddoublement (gomtrie du poste, nombre dcrans. . .).

# Les oprateurs de salle de contrle ont-ils les informations visuelles ncessaires pour disposer dindices directs sur ltat du processus ? Par exemple Camras sur les torches, les chemines ?

## Les procdures et la documentation sont facilement accessibles. Question Leur classement permet-il de trouver rapidement le document recherch ?

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L Le systme de communication entre salle de contrle et extrieur est performant. Questions A-t-on rgulirement des pannes de radio ? Les oprateurs de salle de contrle sont-ils frquemment drangs au tlphone pour assurer une fonction de standardiste ? Le tlphone est-il secouru en cas de coupure lectrique ?

# Certaines des oprations dexploitation sur les installations extrieures prsententelles des di cults critiques ? Par exemple Accessibilit, exigut, postures, efforts exercer, forte chaleur, existence de dangers imposant une prsence trs courte, travail en aveugle. . .

La conduite en situation exceptionnelle ## Certaines oprations critiques (par exemple, dmarrages), donnent-elles lieu un renforcement des quipes ? Questions Pense-t-on, pour ces situations, panacher les quipes entre oprateurs trs expriments et oprateurs moins expriments devant sentraner ces oprations ? Le management est-il prsent ? Le cas chant, un expert procd est-il disponible ?

L Des oprations critiques sont-elles programmes cheval sur une relve ? # Une quipe confronte une situation inhabituelle peut-elle trouver un recours toute heure du jour et de la nuit ? Question Les astreintes sont-elles sollicites ou est-il dusage dviter au maximum dy faire appel ?

Lactualisation des connaissances # Les quipes sont-elles rgulirement entranes faire face des situations inhabituelles [ Fiche 8.3 Quelles mises en situation simules ?] ?

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6.2. La maintenance en fonctionnement

La maintenance en fonctionnement
Les enjeux Dans beaucoup de sites, la maintenance courante en fonctionnement est e ectue par du personnel interne, tandis que les oprations de maintenance lies aux grands arrts sont principalement e ectues par des intervenants extrieurs. Dans dautres, ce sont des entreprises prestataires qui interviennent dans tous les cas. Dans cette che, sont principalement voques les questions lies lorganisation de la maintenance interne, tandis que les oprations qui comportent une passation de march sont traites dans les ches suivantes. Des points de vigilance # Le circuit de demande dintervention est explicite. Questions Qui peut signaler une situation ncessitant une intervention de maintenance ? Les oprateurs dexploitation peuvent-ils le faire de faon simple et rapide, par exemple lissue dune tourne ? Qui effectue un premier tri ? Avec quelle priodicit ? Y a-t-il des demandes dintervention qui restent ni traites ni annules pendant une longue priode ? Quelle est la ractivit sur les demandes urgentes ? En particulier en dehors des heures de jour ? Quelle est la qualit de lanalyse de risques effectue pour donner lautorisation dintervention ?

# Quelle est la qualit de linterface entre conduite et maintenance ? Question Des conits apparaissent-ils rgulirement ?

# Des oprations spci ques, comportant un risque plus lev, sont-elles traites de la mme faon que les oprations de maintenance courante ? Questions Peut-il arriver que des oprations telles que la mise en place dune tanchit provisoire, un travail feu nu, la ralisation dun piquage en charge, un dbouchage. . . soient couvertes par des autorisations de travail de maintenance courante ? Qui participe lanalyse de risques ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

# Quel est le processus de mise disposition des installations quand la maintenance est e ectue au milieu dinstallations en fonctionnement ? Questions La mise disposition est-elle toujours ralise par un membre habilit de lquipe dexploitation, et sa bonne ralisation formellement indique aux intervenants de maintenance ? La maintenance attend-elle effectivement cette communication pour commencer les travaux ?

L Par qui est e ectu le contrle des travaux avant remise en service ? Question Existe-t-il une procdure dessai et de requalication avant remise en service des matriels les plus critiques aprs une opration de maintenance ?

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6.3. Les achats et la politique industrielle de sous-traitance

Les achats et la politique industrielle de sous-traitance


Les enjeux Les processus dachats visent assurer lobtention dune performance satisfaisante au meilleur cot. Suivant la nature et le poids respectif des critres relatifs la performance attendue et de ceux relatifs au cot, le produit ou service achet pourra contribuer plus ou moins positivement la scurit industrielle. Le recours des entreprises prestataires de services est extrmement dvelopp dans les entreprises risques [ICSI 2008 ; Tazi 2010]. Suivant la politique industrielle de lentreprise donneuse dordres, les prestataires sont considrs comme des partenaires de la scurit, ou comme des excutants intervenant dans un cadre o les dispositions garantissant la scurit leur sont imposes. Les modes de mise en concurrence et de passation des contrats ont un e et direct sur lattitude des prestataires en matire de scurit : des montants contractuels trop serrs nencouragent pas la mise en uvre des dispositions assurant la scurit ; les prestataires ne sont pas incits alerter sur les dysfonctionnements quils dtectent si le renouvellement de leur contrat dpend du fait quils ne fassent pas de vagues .

Des points de vigilance Les achats de biens # Pour les produits, matriels et quipements comportant des enjeux de scurit, le cahier des charges comporte une rubrique scurit et/ou ventuellement Facteurs Humains ou ergonomie rdige par le donneur dordres avec ventuellement un appui FHOS. Questions Le prescripteur est-il associ lvaluation du respect de cette rubrique ? Quelle est la pondration des critres qualitatifs et des critres de moins-disant ?

# Linformation du personnel concern, des reprsentants des salaris est prvue avant mise en service. Questions La formation des futurs utilisateurs fait-elle, si ncessaire, partie de la prestation du fournisseur ? Les notices ou manuels sont-ils dans la langue des utilisateurs et comprhensibles ? Font-ils contractuellement lobjet dune validation pour des matriels spciques ?

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Les achats de prestations de service # Un membre du comit de direction est charg de lensemble de la politique industrielle de sous-traitance du site : critres de choix des prestataires, mode de passation des contrats, coordination de laccueil [ Fiche 6.4 Quel accueil des prestataires ?], retour dexprience. . . # Lentreprise donneuse dordres favorise le regroupement de ses prestataires au sein dune organisation (par exemple GIE). Question Celle-ci est-elle un interlocuteur rgulier en matire de scurit lors de la prparation et de la ralisation des arrts ?

## Les appels do res de prestation de service prsentent la politique scurit du donneur dordres et demandent lentreprise prestataire de prsenter sa propre organisation en matire de scurit1 . Questions Le choix du prestataire retenu est-il fait par une dcision collgiale associant entre autres le service charg de la scurit industrielle ? Lvaluation du niveau de scurit de chaque candidat fait-elle partie des critres de choix ? En particulier, lvaluation par un tiers du SMS du prestataire ?

# Le donneur dordres veille ce que les clauses de pnalit gurant dans les contrats ne conduisent pas freiner la remonte, par les prestataires, danomalies constates loccasion de la ralisation des prestations. Questions Existe-t-il une politique de communication incitant les entreprises extrieures faire remonter les anomalies constates ? Ce retour dinformation fait-il partie des critres de renouvellement des contrats ?

# Une formation des prestataires aux spci cits de la scurit industrielle du site est mise en place systmatiquement. Questions La pdagogie choisie est-elle adapte aux publics concerns ? Pour les prestations dont le mtier est peu li au procd (nettoyage, gnie civil, chafaudages. . .), la qualication relle des intervenants permet-elle de garantir leur scurit ?

# La qualit des prestations, notamment en matire de scurit, est rgulirement value par des spcialistes internes du mtier concern, ou par le responsable technique du contrat.
1

Pour plus de dtails sur lappel do res, les modalits de choix, et la rdaction de contrats quitables, voir le Cahier de la scurit industrielle la sous-traitance, guide daide la dcision [ICSI 2008].

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6.3. Les achats et la politique industrielle de sous-traitance

# Une revue des contrats est rgulirement e ectue par lensemble des services parties prenantes (maintenance, exploitation, achats, scurit), et associe pour chaque contrat lentreprise concerne. Par exemple Les indicateurs de qualit de la prestation sont examins, et les actions correctives ventuellement ncessaires sont dnies.

# Des runions scurit-environnement sont priodiquement organises avec toutes les entreprises prestataires. Pour la prparation et le droulement des arrts pour maintenance, voir Fiche 6.5 Quelle organisation des arrts pour maintenance ?.

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6.4. Quel accueil des prestataires ?

Quel accueil des prestataires ?


Les enjeux La qualit de la prestation daccueil fournie par le donneur dordres conditionne fortement la qualit de la prestation qui sera fournie par lentreprise sous-traitante. Des points de vigilance ## Un membre du comit de direction coordonne lorganisation de lensemble des prestations daccueil des sous-traitants. Notamment

le logement, la mise disposition de locaux comprenant bureaux, sanitaires, douches, rfectoire. . . (base de vie des entreprises extrieures), les formalits daccs au site, le contrle des habilitations, ventuellement associ une visite mdicale, la formation spcique la scurit, la mise en place des plans de prvention, la mise disposition dquipements particuliers, laccueil technique par le service donneur dordres, lattitude des salaris du donneur dordres vis--vis des sous-traitants, les conditions du repli de chantier, la gestion des dchets de chantier et des contenants, le bilan aprs intervention.

# Des indicateurs sont mis en place pour valuer la qualit de la prestation daccueil. Questions Quelle proportion du temps des prestataires est passe en attente ? Quelles difcults sont rencontres en matire de restauration, sanitaires, etc. ?

# La connaissance par les prestataires des bonnes pratiques dautres sites est utilise comme source de suggestions. # De quels interlocuteurs de lentreprise donneuse dordres disposent les prestataires intervenant en dehors des heures de jour ? # Un accident a ectant un prestataire est-il trait de la mme faon quun accident dun salari du donneur dordres ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

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6.5. Quelle organisation des arrts pour maintenance ?

Quelle organisation des arrts pour maintenance ?


Les enjeux Beaucoup dunits risques fonctionnent en continu, avec un arrt priodique pour maintenance. Pendant larrt, de nombreuses activits coexistent, dont certaines sont plani es par avance et dautres organises en rponse la dcouverte dalas ( fortuits ). Beaucoup dentre elles sont ralises par des prestataires extrieurs. Le temps rel de larrt peut comporter un risque lev en matire de scurit du travail. Sur certaines installations, le risque daccident majeur existe pendant larrt, sur dautres il concerne surtout la remise en service des installations aprs des oprations de maintenance qui auraient t mal matrises. La scurit industrielle relative aux arrts repose la fois sur les conditions de leur prparation, de leur droulement, et sur la capitalisation des leons tires.

Conception
Conditions de passation des marchs

Alas, fortuits

Mise disposition
Anticipation Ralisation Prparation Analyse

REX

REX

6.1 Des enjeux FHOS toutes les tapes de la maintenance

Des questions # Un membre du comit de direction a-t-il la responsabilit globale de la politique darrt du site ? ## Un chef darrt est-il nomm pour organiser la prparation, le droulement, et le REX de larrt ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

Questions A-t-il une bonne exprience des arrts antrieurs ? Dispose-t-il des REX correspondants ? A-t-il le statut et lautorit ncessaires ?

La prparation de larrt ## Une quipe multiprofessionnelle de prparation darrt est dtache longtemps lavance. Questions Lquipe de prparation darrt associe-t-elle la conduite, les mtiers de la maintenance, lingnierie de site, le service charg de la scurit ? Lquipe de prparation darrt dispose-t-elle de comptences et moyens logiciels de planication des activits de maintenance ? Dispose-t-elle de la documentation jour, notamment PID (schma des tuyauteries et caractristiques de linstrumentation) ? Dispose-t-elle de lhistorique des incidents techniques survenus depuis le dernier arrt ? Dispose-t-elle de locaux adapts ?

# Le planning de la prparation technique de larrt et celui de la passation des appels do res sont cohrents et coordonns. Questions Des runions prparatoires sont-elles prvues avec les entreprises prestataires avant le dbut de larrt ? La prparation technique de larrt est-elle coordonne avec la prparation de laccueil des prestataires sur le site [ Fiche 6.4 Quel accueil des prestataires ?] ?

## Les conditions de mise disposition, les consignations font lobjet dune tude pralable par la conduite, en phase de prparation. # Les chargs da aires des di rents mtiers de maintenance qui assurent linterface avec les prestataires ont une vision globale du droulement plani de larrt.

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6.5. Quelle organisation des arrts pour maintenance ?

## La ralisation des ordres de travaux et des dossiers dintervention est-elle e ciente ? Questions Quelle est la part de valeur ajoute technique et la part de formalisme systmatique ? Lanalyse de risques est-elle effectue pour chaque opration ? Les mesures de prvention sont-elles explicites sur le permis de travail ? Les travaux risques spciques (par exemple en espace conn, en hauteur) font-ils lobjet dune autorisation complmentaire tablie par du personnel habilit, et mentionnant les rsultats de lanalyse de risques ? Les conditions devant tre vries par le prestataire sont-elles indiques ? Si lentreprise utilise un systme informatique de gestion de la maintenance, les prescriptions prdtermines par le systme informatique sont-elles toujours vries et si ncessaire modies et adaptes la situation relle ?

# Les temps dintervention plani s sont-ils ralistes ? Questions Les temps daccs, dobtention des documents, de dlivrance des outils, de balisage du chantier, de repli de chantier sont-ils pris en compte ? La tenue sur place dune runion prparatoire lintervention ( pre-job brieng ) est-elle favorise ?

L Les mises disposition # Il existe un processus uniforme sur le site d nissant les conditions de mise disposition des installations, celles des condamnations et consignations. Questions ## Les condamnations, consignations (et dconsignations) sont-elles toujours prpares et excutes par du personnel habilit des quipes dexploitation de lentreprise donneuse dordres ? La traabilit des consignations est-elle assure par des documents ? Le formalisme permet-il de garantir quau moment de la dlivrance des permis de travaux, les informations sur la ralit de ltat du procd et des consignations sont disponibles ? L Le formalisme permet-il de garantir que les interventions de maintenance sont termines et les matriels en tat lorsque les dconsignations ou remises en service sont effectues ? Les contrles effectuer lors de la rception de travaux sont indiqus dans la procdure. # Les intervenants extrieurs ont-ils connaissance du formalisme en usage pour les mises disposition ? Sont-ils invits vrier la ralit des consignations avant dentamer leurs travaux ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

Le droulement de larrt # Un ou plusieurs prventeurs sont-ils prvus sur le terrain ? # La coordination des travaux relve-t-elle bien des attributions de la maintenance (ou, le cas chant, des travaux neufs) ? # La dlivrance des documents dintervention, permis de travaux, documents de consignation est-elle uide ? Questions Des les dattente importantes sont-elles observes ? Les procdures, les logiciels, la disposition des locaux pourraient-ils tre amliors ? Le mode de dlivrance des documents est-il compatible avec la srnit en salle de contrle ?

## Tous les intervenants de maintenance disposent-ils dun interlocuteur identi dans lquipe darrt ? Questions Les locaux de lquipe darrt sont-ils facilement accessibles depuis le chantier ? Des moyens de tlcommunication existent-ils ? Des fonctions de facilitateurs sur le terrain sont-elles prvues ?

## La signalisation, ltiquetage, les accompagnements fournis, la qualit des cheminements et de lclairage permettent-ils aux prestataires de se dplacer et de se reprer de faon sre ? Questions L Lidentication des matriels concerns par une intervention de maintenance est-elle faite conjointement avec un membre de lquipe de conduite ? La prsence de lexploitant est-elle systmatique lors de louverture de circuits prsentant des risques pour les intervenants ?

# Les outils et moyens spci ques sont-ils facilement disponibles et en bon tat ? # Les e ectifs de conduite sont-ils renforcs pour des phases particulires de larrt (certains essais, parfois le redmarrage) ? ## Des runions quotidiennes de coordination de larrt sont-elles en place ? Questions Rassemblent-elles tous les mtiers concerns ? Permettent-elles une actualisation rapide du planning en cas dalas ? La direction de lunit a-t-elle une information quotidienne sur le droulement de larrt ?

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6.5. Quelle organisation des arrts pour maintenance ?

# Les rapports dintervention font-ils lobjet dune premire exploitation immdiate par les chargs da aires ? Contrle, essais, requali cation ## Un contrle des travaux est e ectu par un responsable de lentreprise donneuse dordres ou par un contrleur habilit de lentreprise intervenante. # Existe-t-il une procdure dessai et de requali cation pour les matriels importants pour la scurit ? Le REX sur larrt # Un bilan est-il organis avec chaque quipe prestataire la n des interventions importantes ? Questions Porte-t-il la fois sur lintervention, les difcults rencontres, et sur lorganisation gnrale de laccueil et du droulement de larrt ? Le signalement, par les entreprises prestataires, des problmes quelles ont rencontrs est-il valoris ?

## Un bilan gnral de larrt est-il e ectu a n de d nir des actions damlioration ? Questions Ce bilan est-il discut en comit de direction ? Les voies de progrs envisages comportent-elles une rexion sur la politique industrielle et les relations avec les entreprises prestataires [ Fiche 6.3 Les achats et la politique industrielle de sous-traitance] ?

# Les REX des arrts antrieurs sont capitaliss sur au moins 12 ans et mis la disposition de lquipe prparant chaque nouvel arrt.

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

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6.6. Quelle logistique pour les flux matires et les dchets ?

Quelle logistique pour les ux matires et les dchets ?


Les enjeux Sur certains sites, une attention extrme est porte la scurit du cur du procd, tandis que lamont et laval font lobjet dune moindre vigilance. La circulation des camions ou autres moyens de transport, la manipulation et le transvasement des matires premires, les stockages, les transferts, les oprations de nettoyage, la gestion des dchets et des contenants peuvent comporter des risques y compris majeurs.

Des points de vigilance ## Tous les ux entrants et sortants, tous les lieux de stockage ou dattente sont identi s. Question Le cycle de vie complet de chaque contenant est-il matris ?

# Chacun de ces ux est a ect un responsable interne clairement dsign. Question En cas de sous-traitance dune partie de la gestion de ces ux, existe-t-il un suivi par un responsable identi du donneur dordres ?

## Les ux de matires ou de dchets risques font lobjet dune analyse des tches critiques et des procdures ncessaires. Questions Les vnements indsirables les concernant sont-ils analyss ? Certaines oprations de mise en stock ou en dchets ncessitent-elles un contrle et une autorisation pralables ?

# Les oprations de nettoyage de zones de lunit sont prpares, d nies et mises en uvre pour garantir la scurit, au mme titre que pour les oprations de production ou de maintenance.

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

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La gestion du changement

Modications techniques et travaux neufs

de nouvelles installations ou de modi cation importante, la dimension FHOS est prise en compte.

Pour les modi cations ou travaux importants, une matrise douvrage, reprsentant la production, la maintenance, les Ressources humaines, la qualit, lenvironnement, la scurit, etc. est mise en place avec un responsable identi (par exemple le directeur dunit). Elle d nit les objectifs dexploitation, veille la compatibilit des objectifs et des solutions dans les domaines technique, organisationnel, de la formation, du phasage du dmarrage. La matrise duvre technique (ingnierie) charge de la d nition des solutions interagit rgulirement tout au long du projet avec la matrise douvrage. Les instances reprsentatives du personnel sont informes du projet en amont de la phase de conception. Le projet donne lieu lanalyse de lactivit dans au moins deux types de situations de rfrence : situation actuelle qui doit tre agrandie, dmnage, modernise ; situation prsentant certaines des caractristiques des nouveaux procds prvus (site pilote, autre site). Les tches critiques et les formes de variabilit sont analyses dans ces situations par observations, entretiens et analyse de documents. Ces analyses de lexistant servent ensuite d nir des scnarios de simulation de lusage de la nouvelle installation. Les simulations portent ainsi non seulement sur des situations normales de production, mais aussi sur les activits dapprovisionnement, de maintenance, de nettoyage, de gestion dincidents etc. Elles permettent dvaluer les dispositifs techniques et lorganisation prvus. Le personnel des installations concernes (ou au moins une partie) est associ lanalyse des situations existantes et aux simulations des nouveaux procds. La formation ncessaire la conduite des nouvelles installations est faite su samment tt pour favoriser cette participation.

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

Le dmarrage donne lieu une valuation FHOS (notamment les di cults rencontres) et des mesures correctives ventuellement. Une nouvelle valuation est faite trois six mois aprs le dmarrage.

La conduite des changements dorganisation


Lorsquun changement organisationnel est ncessaire, il est dabord d ni en termes dobjectifs et non de solutions. Une conduite de projet est mise en place, avec un niveau dcisionnel (comit de direction) et un niveau dinstruction des choix rassemblant des membres de lencadrement des secteurs concerns. Plusieurs solutions de structure organisationnelles sont explicites, et elles font lobjet dune simulation de leurs e ets pour les di rents moments critiques de la vie du procd (dmarrage, arrt, incidents. . .). Les avantages et inconvnients de chacune des solutions sont dcrits, pour clairer larbitrage de linstance de dcision. Les transformations envisages sont prsentes aux instances reprsentatives du personnel avant dcision nale. Linformation et la formation relatives la nouvelle organisation sont di uses nettement avant sa mise en place. La disponibilit des moyens matriels et dinformation ncessaires pour le nouveau fonctionnement est anticipe. Les administrations et parties prenantes du risque sont informes pralablement au changement si celui-ci porte sur une organisation dcrite dans le dossier ayant conduit lautorisation dexploiter. Une phase de mise sous observation de la nouvelle organisation est prvue, avec un ensemble de capteurs et dindicateurs permettant de dtecter rapidement les di cults qui pourraient surgir en termes de performance, de scurit, ou de cots pour les agents.

Dans ce chapitre Fiche 7.1 : Quelle gestion des modi cations et investissements ? Fiche 7.2 : Quelle conduite du changement organisationnel ?

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7.1. Quelle gestion des modifications et investissements ?

Quelle gestion des modications et investissements ?


Les enjeux

La conception des installations constitue une tape essentielle pour la scurit : dune part, par lintgration de dispositifs techniques contribuant la scurit, aprs tude de dangers et analyse des risques, dautre part, en o rant aux exploitants des conditions dactivit facilitant la ralisation des oprations.

Lenjeu de la prise en compte des facteurs humains et organisationnels en conception est tel quun Cahier entier sera consacr ce sujet. Nous ne prsentons ici que les principaux points. Des points de vigilance # Toute modi cation, mme mineure, des procdures, des quipements, des seuils dutilisation des quipements donne lieu une analyse de risques et une autorisation au minimum de la maintenance, de la conduite, et du correspondant scurit de lunit considre. ## Pour tout investissement ou toute modi cation importante1 , une conduite de projet est mise en place. Questions Comporte-t-elle : une matrise douvrage, qui dnit des objectifs globaux incluant lorganisation du travail et la formation des oprateurs ? une matrise duvre (ingnierie), qui cherche les solutions permettant datteindre les objectifs dnis par la matrise douvrage ? un chef de projet du site, nomm par la matrise douvrage : qui assure linterface avec la matrise duvre pendant toute la dure du projet, du chantier, et du dmarrage, et qui veille la cohrence des diffrentes dimensions du projet et leur intgration dans lexistant ? une information-consultation des instances reprsentatives du personnel ?

## Une participation des quipes de production et de maintenance concernes est prvue certaines phases de la conception. # Pour les projets importants, un spcialiste facteurs humains est intgr dans le projet.
1

Limportance de la modi cation ne dpend pas que du montant de linvestissement concern. Des modi cations dun montant limit peuvent tre critiques du point de vue de la scurit.

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

## Les acteurs de la conception disposent dune bonne connaissance de la ralit des activits ralises dans lunit qui va tre modi e. Questions Des personnels de lquipe dexploitation sont-ils dtachs dans lquipe de conception ? Les concepteurs passent-ils un temps signicatif comprendre lexistant sur le terrain ? Les formes de variabilit, les incidents connus sont-ils identis ? Les traces documentaires sont-elles exploites (comptes rendus dvnements, rapports de maintenance, alertes souleves par les oprateurs. . .).

## Le processus de conception comporte-t-il une r exion sur le travail futur engendr par les choix de conception ? Questions Des simulations du droulement des principales tournes et oprations ont-elles lieu sur plans ou sur maquette ? Les revues de scurit intgrent-elles les sources de variabilit connues par rapport au fonctionnement nominal (par exemple, variations des rseaux dnergie, mtorologie. . .) ? Les phases transitoires sont-elles tudies ?

## Une r exion de type ergonomique est conduite sur la conception des installations (accessibilit des organes, accs linformation. . .). ## Une r exion de type ergonomique est conduite sur la conception du systme de contrle commande et la prsentation de linformation. ## Une r exion prcoce a lieu sur lorganisation du travail, avec une simulation de la ralisation des tches critiques. ## La formation des quipes est prvue su samment tt avant le dmarrage. # La disponibilit de lingnierie et des fournisseurs est organise pour la phase de dmarrage. # Une valuation de lensemble du processus est ralise quelques semaines aprs le dmarrage.

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7.2. Quelle conduite du changement organisationnel ?

Quelle conduite du changement organisationnel ?


Les enjeux Toute organisation comporte deux aspects [ Chapitre 9, section 9.2] : dun ct une organisation formelle, un organigramme, des rgles, des procdures, etc. de lautre une organisation vivante, qui implique des mtiers, des identits professionnelles, des cultures, et une capacit locale prendre soin des situations qui ne sont pas d nies par lorganisation formelle. La vraie vie de lorganisation repose sur des ajustements permanents entre ces deux dimensions. Un changement organisationnel qui consiste modi er rapidement, et de faon purement descendante, lorganisation formelle peut mettre mal lorganisation vivante. Les consquences peuvent tre importantes pour la sant des personnes, celle de lorganisation, pour les relations sociales, et pour la scurit industrielle. La conduite dun changement organisationnel suppose toujours : un tat des lieux pralable, lidenti cation des enjeux critiques de lorganisation, une simulation de leur traitement avec les nouvelles hypothses organisationnelles envisages, et une phase dexprimentation de la nouvelle organisation donnant lieu aux corrections ncessaires. Des points de vigilance ## Les directions de site ou dunit disposent dune certaine marge de manuvre pour la mise en uvre de changements organisationnels dcids au niveau de lentreprise ou du groupe. Questions Quel dlai est donn ? Quelle prise en compte des spcicits locales est possible ? Quels processus darbitrage permettent la prise en compte des enjeux lis aux diffrents niveaux ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

## Lorsquune modi cation de ectifs est impose, les enjeux de scurit industrielle sont valus. Questions et illustration Leffectif-cible permet-il larrt de linstallation en scurit toute heure du jour ou de la nuit ? Des simulations organisationnelles sont-elles mises en place ? Les activits ncessitant deux oprateurs ou plus sont prises en compte : manipulation de grosses vannes, surveillance du port des EPI lors dune entre dans des zones connes, port de lARI. Les tches de scurit (par exemple pompiers auxiliaires) sont prises en compte dans les simulations organisationnelles. La diversit de connaissance des units par les oprateurs, et leurs habilitations, sont prises en compte dans les simulations organisationnelles (pas dapplication dun raisonnement purement numrique).

Lorsquun changement organisationnel est prvu, une conduite de projet est mise en place sur le site. Plus prcisment Une information-consultation du comit dtablissement et du CHSCT a lieu. Un recensement pralable des tches critiques est effectu. Une simulation de leur ralisation selon la nouvelle organisation a lieu. La nouvelle organisation est-elle susceptible de mettre mal des boucles de rgulation informelles qui existaient auparavant ? De dresser des catgories les unes contre les autres ? Les modications techniques ncessaires pour accompagner la nouvelle organisation sont values (ajout dautomatismes, motorisation de vannes. . .). Lanalyse de risques est actualise cette occasion. Une valuation des collectifs et mtiers les plus affects est conduite. Les volutions prvisibles de la pyramide dge par mtier sont anticipes. Les dispositifs de formation des personnes concernes sont tudis et mis en uvre de faon prcoce. Les premires semaines de la nouvelle organisation sont values.

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La gestion des carrires et des comptences

La Direction des Ressources Humaines contribue sous de nombreuses formes la scurit industrielle. Les politiques concernant les dbuts et n de carrire, laccueil des nouveaux embauchs, les politiques de formation constituent notamment des enjeux importants.

Dans ce chapitre Fiche 8.1 : Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la scurit industrielle ? Fiche 8.2 : Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement des dbuts de carrire ? Fiche 8.3 : Quelles mises en situation simules ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

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8.1. Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la scurit industrielle ?

Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la scurit industrielle ?


Les enjeux [ Chapitre 11, section 11.6 ] La Direction des Ressources Humaines anime la r exion sur la population de travailleurs et son volution. Elle anticipe les questions lies la gestion des ges par branche, par tablissement, par service et par mtier, la transmission des savoirs et la construction des comptences. Elle contribue la prise en compte de ces proccupations tous les niveaux du management. En lien avec le service de sant au travail et le service social, elle collecte et traite les informations non-con dentielles sur ltat de sant des agents (notamment labsentisme) et des collectifs (tensions, con its). Elle repre les signaux faibles susceptibles de tmoigner dune fragilisation de la scurit, alerte et construit une rponse avec le management. Elle veille la prvention de lexclusion, par restriction daptitude mdicale, doprateurs expriments porteurs de connaissances utiles la scurit. Elle soutient les managers dans leur gestion locale des ressources humaines et plus gnralement dans lexercice de leurs missions. Elle est prsente dans les projets dinvestissement et de rorganisation pour porter notamment ces questions [ Fiche 7.1 Quelle gestion des modi cations et investissements ?]. Elle contribue favoriser des approches de la scurit impliquant le personnel [ Fiche 4.4 Quelle implication des salaris ?]. Elle favorise la prise en compte des FHOS par la politique de formation des agents et du management. Elle contribue une politique claire et a che en matire danalyse des erreurs et de sanctions [ Fiche 4.10 Quelle politique de sanction ?]. Elle contribue une reconnaissance du rle des mtiers dans la scurit industrielle [ Fiche 4.9 Quelle relation aux mtiers ?]. Elle favorise le dialogue social autour des questions de scurit. Elle favorise les actions de dveloppement dune culture de scurit et la participation du personnel. Des points de vigilance ## La direction des ressources humaines est associe la r exion de lentreprise ou du site sur la scurit industrielle et les FHOS. L La gestion des ges et des comptences est une pratique e ective. Question Chaque responsable dunit et de service dispose-t-il dune analyse de la population dont il a la responsabilit, de ses volutions dmographiques prvisibles, et des enjeux en termes danticipation des dparts et de gestion des comptences ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

# La DRH contribue viter une rotation trop rapide de lencadrement dexploitation et de site. Plus prcisment La dure de maintien en poste permet lacquisition par le manager des comptences ncessaires la scurit, puis la mise en uvre effective dune politique de scurit dans le secteur concern. Une mobilit tous les trois ans ne permet en gnral pas de remplir ces conditions. La dure du passage dans le poste permet lencadrement dexploitation de participer un grand arrt pour maintenance.

# La DRH sinvestit sur les questions de sant collective. Questions Existe-t-il une collaboration avec le service de sant au travail sur les donnes non-condentielles (dclarations de maladies professionnelles, donnes relatives labsentisme, prvention de lexclusion et maintien dans lemploi, rapport annuel du mdecin) ? Une rexion spcique sur la sant des managers existet-elle ? Quelle rexion sur les signaux faibles susceptibles de manifester des tensions organisationnelles ou des conits dans des quipes ou des services ? De quel droit dalerte dispose la DRH sur ce thme ? Le service charg de la scurit industrielle est-il associ cette rexion ?

# Aprs un accident, la DRH contribue la mise en uvre dun soutien non seulement la victime et ses proches, mais galement lensemble des membres de lquipe concerne. ## La DRH soutient la gestion locale des ressources humaines par les managers, notamment pour la mise en place dun style directif-participatif [ Fiche 4.3 Quelle articulation du directif et du participatif ?] ? Questions La DRH constitue-t-elle une ressource pour les managers qui rencontrent des difcults dans le gestion du personnel de leur service ? La DRH conduit-elle des actions avec lencadrement de terrain lorsquil apparat dans un secteur un turn-over excessif ? Soutient-elle la rexion des managers de terrain sur une formation gradue des membres de leurs quipes ?

# Une r exion est mene sur lintgration de la scurit industrielle dans laccueil des nouveaux embauchs et la structuration des dbuts de carrires [ Fiche 8.2 Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement des dbuts de carrire ?]. # La DRH contribue au dialogue social autour de la scurit industrielle et au fonctionnement du CHSCT [ Fiche 5.2 Quel fonctionnement du CHSCT ?].
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8.1. Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la scurit industrielle ?

# La DRH contribue la r exion sur les modalits de conduite des changements organisationnels [ Fiche 7.2 Quelle conduite du changement organisationnel ?].

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8.2. Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement des dbuts de carrire ?

Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement des dbuts de carrire ?
Les enjeux Formation et FHOS Ce sont les premires semaines de la prsence dun nouvel embauch qui inuencent le plus sa perception de la culture de scurit du site et du mtier qui laccueille, et, par l-mme, ses propres pratiques en matire de scurit industrielle.

Les enjeux de la formation en matire de scurit industrielle sont doubles : dune part, la formation professionnelle doit permettre chacun de dvelopper les comptences qui lui permettront dagir en toute circonstance sur le procd ou sur les installations de faon techniquement approprie ; dautre part, les pratiques de scurit ne sont pas naturelles, elles doivent tre acquises, notamment par la formation et lentranement. Il est essentiel que ces deux volets, formation professionnelle et formation la scurit, ne soient pas disjoints, et que les formations professionnelles intgrent toutes les tapes les pratiques assurant la scurit. Par exemple On ne peut pas entraner les oprateurs sans EPI sur un chantier-cole, et leur demander ensuite de les porter dans la ralit. La formation professionnelle initiale ne peut tre seulement une formation la thorie du procd et des oprations, elle doit permettre une connaissance physique des installations et du droulement des interventions. Une phase de compagnonnage est en gnral ncessaire. La formation continue technique doit permettre de faire le lien entre les constats accumuls par exprience, une comprhension des phnomnes physiques qui les expliquent, et les actions mener. Le primtre des situations que chacun peut grer en scurit sera ainsi accru. La formation des managers peut comporter une r exion sur les FHOS. Celle-ci ne doit pas tre une couche indpendante des autres messages, mais un mode dapproche des fonctions de manager et de ses relations avec les quipes quil ou elle encadre. Laccompagnement du dbut de fonction Laccompagnement du dbut de fonction est particulirement important pour les populations de nouveaux embauchs, nouveaux promus, ou du personnel mut. Les jeunes ingnieurs sont souvent plus prpars par leur formation approcher les situations risques par la modlisation et le calcul que par la prise en compte remontante de la ralit et du retour dexprience. Certains
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dentre eux sont peu forms la prsence sur le terrain, au dialogue avec les oprateurs, et aux tches de management. Si cela conduit des di cults relationnelles au cours des premiers mois, ils peuvent tre amens prendre leurs distances avec le terrain, et se replier sur des activits de bureau et sur une attitude prescriptive. Des obstacles aussi banals que la non-fourniture dune combinaison de travail ou la non-matrise de lusage des EPI contribuent acclrer cet loignement. Les oprateurs destins la conduite en salle de contrle sont parfois directement a ects ce poste sur la base de leurs connaissances thoriques, sans e ectuer pralablement une priode comme oprateurs extrieurs (rondiers) sur les installations. Or la connaissance de la con guration spatiale des installations et des conditions de droulement des oprations est une composante essentielle dune coordination sre entre la salle de contrle et les rondiers.

Laccueil par le mtier, sous la forme de compagnonnage par un professionnel expriment, est un puissant moyen de mise en place des rgles du mtier, en particulier en matire de scurit. Mais le tuteur na pas ncessairement une pleine conscience des connaissances quil met en uvre et des circonstances qui peuvent favoriser la transmission. Une prparation au tutorat peut tre ncessaire. Un contrle des acquis lissue de la formation peut tre mis en place.

Des points de vigilance ## Les pratiques de scurit sont intgres chaque tape des formations professionnelles. # Laccueil des nouveaux embauchs des fonctions de production comporte une double formation la scurit : approche en termes de scurit du travail, pour assurer sa protection et celle de ses collgues, approche en termes de prvention des risques technologiques, avec une prsentation des principes qui guident la prvention des accidents majeurs, des principales dispositions du SMS, des rgles cardinales , de la notion de tche critique , de REX, etc.

Question Cette formation est-elle loccasion pour un membre du comit de direction de rappeler le devoir dalerte de chacun sil dtecte une situation contraire la scurit ?

L Le remplacement de professionnels partant la retraite par des jeunes est su samment anticip. Question Existe-t-il une priode sufsante de recouvrement ?

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8.2. Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement des dbuts de carrire ?

## Le cursus dintgration de tous les oprateurs dexploitation comporte une priode dinsertion dans lquipe en position doprateur extrieur (rondier), sur une zone dtermine, en compagnonnage avec un professionnel expriment. lissue de cette formation, les acquis (connaissance du procd, des oprations, et des prcautions relatives la scurit) sont valus, et reconnus par la dlivrance dune habilitation pour la zone considre. Questions Quel soutien, quelle formation pour les tuteurs ? Le jury dlivrant lhabilitation comporte-t-il la fois le responsable hirarchique de quart et une personne nappartenant pas au quart ?

# Le passage de la priode dessai la titularisation donne lieu une discussion sur les tonnements du nouvel a ect sur certains constats faits en matire de scurit. ## Tout oprateur a ect la conduite en salle de contrle a obtenu au pralable les habilitations doprateur extrieur pour toutes les zones quil va avoir piloter. Puis il a suivi une priode de compagnonnage en salle de contrle avant dobtenir lhabilitation permettant la prise de fonction autonome.

Questions # De combien de temps de formation continue bncie en moyenne chaque anne chaque oprateur ? Quelle est la part de cette formation continue qui vise le renforcement de la comptence de mtier ?

La formation des managers ## Le cursus dintgration des jeunes ingnieurs commence par un stage oprateur permettant la dcouverte des installations et des conditions relles dexploitation, ainsi que la familiarisation concrte avec les pratiques de scurit au quotidien. # Quel est le processus de formation aux fonctions de manager ? Quelle place y tiennent les FHOS ? Questions Quels modules de formation renforcent la capacit du manager tre prsent sur le terrain ? dvelopper un style directif-participatif [ Fiche 4.3 Quelle articulation du directif et du participatif ?] ? Ces modules font-ils partie du processus dintgration des jeunes ingnieurs ?

# Tout nouveau chef de secteur e ectue avant sa prise de fonction un passage en quart, en double, pendant plusieurs semaines, et tient en double le poste de contrematre de jour, galement pendant plusieurs semaines.
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8.3. Quelles mises en situation simules ?

Quelles mises en situation simules ?


Les enjeux Pour faire face une situation durgence, les travailleurs prsents mobilisent non seulement des connaissances gnrales, mais aussi des comptences inscrites dans leur corps [ Chapitre 6, section 6.3], qui leur permettent de mettre en uvre rapidement les actions ncessaires1 . Pour les situations rares, notamment celles dont on veut viter la survenue, la construction de ces comptences du corps pour le cas o ne peut se faire que dans des mises en situation simules rgulirement rptes. Deux grandes familles de mises en situation simules se rencontrent frquemment : les simulations utilises au cours de sessions de formation, les exercices de simulation dincident ou de crise. Des points de vigilance # Les scnarios des mises en situation simules sont tablis sur la base de lexprience (notamment les REX), et des analyses de risques. Lusage de la simulation en formation # Il existe des chantiers-coles pour la formation des personnels de maintenance et prestataires la ralisation de certaines tches critiques, en incluant les rgles de scurit. Questions Les chantiers-coles se droulent-ils avec les EPI et les prcautions de scurit ncessaires sur le chantier rel ? Les instructeurs introduisent-ils des lments de variabilit ou des incidents dans le droulement des chantiers simuls ?

# Un responsable de la formation continue la gestion doprations rares ou dincidents est identi pour chaque unit. Question Quel temps annuel chaque quipe peut-elle consacrer un entranement la gestion doprations rares ou dincidents ?

Un moniteur de plonge rpte chaque semaine la piscine la conduite tenir en cas de syncope dun membre de sa palanque.

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

## Lentreprise dispose-t-elle dun simulateur de conduite permettant la simulation doprations rares, dincidents ou daccidents de procd ? Questions Les quipes de conduite sont-elles rgulirement entranes de telles situations ? dfaut de simulateur de conduite, des entranements rguliers la gestion doprations rares ou dincidents sont-ils raliss avec des moyens de simulation simplis (maquettes de vues de conduite incidentelles, par exemple) ? Les scnarios simuls incluent-ils la communication avec les quipes de terrain ?

Les exercices de simulation de crise # Le site ralise rgulirement des exercices de simulation de crise (par exemple POI, PUI dans le secteur nuclaire, PPI) ? Question Leurs scnarios sont-ils bass sur les analyses de risques ?

# La cellule de crise dispose de moyens matriels (locaux, tlcommunications, logistique) permettant de tenir dans la dure dans de bonnes conditions en cas de crise relle. Question La communication avec lextrieur est-elle assure mme en cas de coupure du rseau (disponibilit dun tlphone par satellite) ?

## Le droulement de lexercice fait lobjet dune analyse en termes de facteurs humains et organisationnels . Questions Les causes profondes des incomprhensions, malentendus, erreurs dinterprtation, etc., sont-elles analyses ? Les problmes techniques et organisationnels sont-ils recenss ? Cette analyse concerne-t-elle principalement le fonctionnement de la cellule de crise elle-mme et ses liens avec lextrieur, ou porte-t-elle aussi sur la simulation de terrain ?

## Les leons tires dun exercice sont utilises pour amliorer le suivant, et ont aussi des consquences sur lexploitation quotidienne de lunit. Question Le CHSCT est-il associ au REX sur les exercices de crise ?

# Les informations issues des exercices de crise sont capitalises avec lensemble du processus de REX sur les vnements.
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Du diagnostic laction

de tout ou partie des questions qui prcdent, il se dgage deux constats :

lentreprise ou le site ont dj mis en place de nombreux lments contribuant une prise en compte des facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle ; il existe des points faibles sur certains aspects ou dans certains domaines. Les actions qui seront dcides la suite de cette photographie ne prendront pas ncessairement la forme dun plan daction , destin tre excut dans une dure limite, et qui viendrait se superposer tous ceux qui existent dj sur le site. Le partage des constats e ectus, au sein du management, avec le CHSCT, voire au sein des quipes, et la confrontation des interprtations quils entranent, sont dj une action en soi.

Il appartiendra aux responsables de d nir ensuite les mesures qui leur semblent susceptibles de faire progresser la culture de scurit du site. Les critres de choix sont multiples : # Il est possible que lurgence dun petit nombre dactions simpose, du fait de la gravit de quelques constats, et de lexistence de solutions rapidement e caces. ## Certaines modalits daction seront privilgies, parce quelles permettront tous les acteurs de voir une amlioration signi cative dans un dlai raisonnable. Par exemple Il vaut mieux boucler rapidement le cycle complet danalyse et de traitement sur un nombre limit de tches critiques que de lancer une opration de longue haleine sur toutes en parallle. # Certaines formes daction pourront tre choisies parce quelles sont en phase avec des chances du site (dparts en retraite massifs, investissement, arrt dcennal. . .). Quelques suggestions peuvent tre faites sur les modalits de conduite des changements qui seront dcids : # D nir linstance qui animera lensemble de la dmarche, maintiendra la dynamique, di usera les informations, alertera au besoin le comit de direction sur les di cults rencontres.
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## Donner dans tous les cas la priorit au traitement de dfaillances techniques graves, qui ne pourront jamais tre compenses par une approche FHOS. ## laborer les modalits daction sur un mode la fois directif et associant le plus possible les acteurs concerns. ## Rquilibrer si ncessaire lnergie consacre au formalisme administratif, et celle consacre la r exion et laction collectives sur les problmes concrets. ## Veiller absolument la cohrence entre les discours et les actes de la direction en matire de scurit industrielle. viter les e ets dannonce et la communication clinquante sur les intentions, si des mesures concrtes ne sont pas immdiatement visibles. # Privilgier les actions pilotes, susceptibles de produire localement un e et visible dans un dlai de moins dun an, en mobilisant lensemble des acteurs cls autour dune question concrte perue par tous comme importante, et en attribuant les ressources ncessaires. ## Prparer et soutenir le management pour la mise en uvre de ces actions, en veillant notamment la compatibilit entre les objectifs qui lui sont xs pour la scurit et ceux dans les autres domaines. ## Dvelopper le dialogue social par une approche pragmatique de questions de scurit prcises, de lidenti cation du problme lvaluation de laction.

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Abrviations

CARSAT CE CHSCT DP DREAL EPI FHOS GEc GIE HAZOP ILO OSH ISRS OHSAS PID POI PPI PUI REX RH SMS TF TRIR

Caisse dassurance retraite et de la sant au travail Comit dentreprise Comit dhygine, de scurit et des conditions de travail Dlgu du personnel Direction rgionales de lenvironnement, de lamnagement et du logement quipement de protection individuelle Facteurs humains et organisationnels de la scurit Groupe dchange Groupement dintrt conomique HAZard and OPerability : une mthode danalyse des risques International Labour Organization Occupational Health & Safety International safety rating system : Systme international dvaluation de la scurit, marque dpose de DNV Occupational health and safety assessment series Piping and instrumentation diagram (ou plan de circulation des uides) Plan dopration interne Plan particulier dintervention Plan durgence interne Retour dexprience Ressources humaines Systme de management de la scurit Taux de frquence Total recordable injury rate, quivalent du taux de frquence

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