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Conférence internationale des actuaires et statisticiens de la sécurité sociale Berlin, Allemagne, 30 mai –

Conférence internationale des actuaires et statisticiens de la sécurité sociale

Berlin, Allemagne, 30 mai – 1er juin 2012

La viabilité financière et le coût des systèmes de santé

Enseignements des pays de l’OCDE

Mark Pearson Chef, Division de la santé Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE)

ISSA/ACT/CONF/17/BERLIN/2012/4a

Croissance (réelle) 2011-2015 (milliards d'euros)

Transferts d'activités

Coopération internationale

Administration publique

La viabilité financière et le coût des systèmes de santé

Enseignements des pays de l’OCDE 1

Mark Pearson Chef, Division de la santé Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE)

1.

Introduction

Il ne se passe guère une semaine qu’un pays européen ne fasse savoir qu’il réduit ses dépenses de santé dans le cadre des mesures visant à aligner les dépenses publiques sur les recettes fiscales. Rien d’étonnant à cela si l’on considère des images comme celle présentée à la figure 1 ci-dessous: dans la quasi-totalité des secteurs publics aux Pays-Bas, la croissance est minime, voire négative, afin d’être en mesure de financer la forte croissance des dépenses de santé au cours des prochaines années. Il est possible que la situation des Pays-Bas soit relativement extrême (l’augmentation des dépenses de santé y a été particulièrement rapide ces derniers temps), mais les ministères des Finances de nombreux autres pays s’y retrouveraient.

Figure 1. Augmentations cumulées du budget en termes réels aux Pays-Bas jusqu’en 2015

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12

10

8

6

4

2

0

-2

-4

-6

Accessibilité

Sécurité sociale

Soins de santé

Accessibilité Sécurité sociale Soins de santé Éducation Défense Sécurité
Accessibilité Sécurité sociale Soins de santé Éducation Défense Sécurité
Accessibilité Sécurité sociale Soins de santé Éducation Défense Sécurité
Accessibilité Sécurité sociale Soins de santé Éducation Défense Sécurité
Accessibilité Sécurité sociale Soins de santé Éducation Défense Sécurité
Accessibilité Sécurité sociale Soins de santé Éducation Défense Sécurité
Accessibilité Sécurité sociale Soins de santé Éducation Défense Sécurité
Accessibilité Sécurité sociale Soins de santé Éducation Défense Sécurité
Accessibilité Sécurité sociale Soins de santé Éducation Défense Sécurité
Accessibilité Sécurité sociale Soins de santé Éducation Défense Sécurité
Accessibilité Sécurité sociale Soins de santé Éducation Défense Sécurité
Accessibilité Sécurité sociale Soins de santé Éducation Défense Sécurité
Éducation Défense Sécurité
Éducation Défense Sécurité
Éducation Défense Sécurité

Éducation

Éducation
Éducation
Éducation Défense Sécurité
Éducation Défense Sécurité
Éducation Défense Sécurité

Défense

Sécurité

Source: Ministère néerlandais de la Santé, du Bien-Être et des Sports.

1 Valérie Moran, Valérie Paris et Mark Pearson, tous trois de l’OCDE à Paris. L’auteur-ressources est Mark.Pearson@oecd.org. Les avis exprimés dans le présent article sont ceux des auteurs, et non ceux de l’OCDE ni de ses pays membres. Toutes erreurs éventuelles sont imputables aux seuls auteurs.

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Il y a toutefois ici un paradoxe apparent. A l’avenir, les dépenses de santé formeront une partie plus importante de l’économie qu’aujourd’hui, pour des raisons qui ont trait au changement technologique, aux préférences des consommateurs, à l’augmentation relative de la productivité et (bien que dans une mesure curieusement plus faible) au vieillissement démographique. La santé sera dès lors un des moteurs de premier ordre de la croissance économique. Or, les dépenses de santé qui semblent insoutenables compte tenu de l’état des budgets publics peuvent-elles être en même temps le moteur de la prospérité?

Il est utile de faire une distinction entre la viabilité économique et la viabilité budgétaire (ou financière) (Thomson et coll., 2009).

• Tant que la valeur produite par les soins de santé excède son coût d’opportunité, autrement dit, la valeur qui aurait été obtenue en dépensant dans d’autres domaines, la croissance des dépenses de santé peut être qualifiée d’économiquement viable. Dès que ce coût devient trop élevé et que de meilleurs gains seraient obtenus en dépensant ailleurs (soit dans le secteur privé, soit pour d’autres composantes des dépenses publiques), les dépenses de santé deviennent économiquement inviables.

• La viabilité financière ou budgétaire devient un problème lorsque les pouvoirs publics ne sont pas en mesure de financer le niveau de ressources existant en raison de l’incapacité ou de la réticence à générer suffisamment de recettes pour les payer, et lorsqu’ils ne peuvent (ou ne veulent) pas "évincer" d’autres formes de dépenses publiques.

Le problème auquel sont confrontés de nombreux systèmes européens de santé est celui de l’absence de viabilité budgétaire. Les arguments selon lesquels dépenser pour la santé est rentable, comparé à de nombreuses autres choses que les gens achètent, ne tiennent pas. La viabilité budgétaire doit être rétablie à court terme et, une fois que c’est le cas, il restera malgré tout un défi à plus long terme: assurer la viabilité économique, ce qui nécessite des politiques différentes – en vue d’optimiser les ressources.

Le présent document se présente comme suit: la section 2 décrit les dépenses de santé actuelles des pays de l’OCDE et de certaines économies émergentes; la section 3 prédit ce qu’il adviendra probablement des dépenses de santé à l’avenir; la section 4 examinera comment les dépenses de santé ont été affectées pendant la crise économique; et la section 5 conclut en formulant certaines recommandations sur la réponse que devrait apporter la politique.

2. Que dépensons-nous actuellement?

Les pays de l’OCDE consacrent actuellement en moyenne près de 10 % du produit intérieur brut (PIB) à la santé. Il existe toutefois un écart de près du triple entre les pays qui dépensent le plus et ceux qui dépensent le moins, la Turquie consacrant environ 6 % du PIB à la santé, et les Etats-Unis, plus de 17 % (figure 2).

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Figure 2. Total des dépenses de santé rapporté au PIB, 2009 (ou année la plus récente)

% du PIB Public Privé 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2
% du PIB
Public
Privé
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
États-Unis
Pays-Bas ¹
France
Allemagne
Danemark
Canada
Suisse
Autriche
Belgique ²
Nouvelle-Zélande
Portugal
Suède
Royaume-Uni
Islande
Grèce
Norvège
OCDE
Irlande
Italie
Espagne
Slovénie
Finlande
Rép. Slovaque
Brésil
Australie
Japon
Afrique du Sud
Chili
Rép. tchèque
Israël
Luxembourg ³
Hongrie
Pologne
Estonie
Corée
Mexique
Turquie
Féd. de Russie
Chine
Inde
Indonésie
17.4
12.0
11.8
11.6
11.5
11.4
11.4
11.0
10.9
10.3
10.1
10.0
9.8
9.7
9.6
9.6
9.6
9.5
9.5
9.5
9.3
9.2
9.1
9.0
8.7
8.5
8.5
8.4
8.2
7.9
7.8
7.4
7.4
7.0
6.9
6.4
6.1
5.4
4.6
4.2
2.4

1. Aux Pays-Bas, il n’est pas possible de faire une distinction claire entre la partie publique et la partie privée affectée aux investissements. 2. Total des dépenses sans les investissements. 3. Les dépenses de santé concernent la population assurée, et non la population résidente. Les données statistiques concernant Israël sont fournies par et sous la responsabilité des autorités compétentes. L’utilisation de ces données par l’OCDE est sans préjudice du statut des hauteurs du Golan, de Jérusalem Est et des colonies de peuplement israéliennes en Cisjordanie aux termes du droit international.

Source: Base de données de l’OCDE sur la santé 2011; Organisation mondiale de la santé (OMS): Global Health

Expenditure Database.

Le secteur public est la principale source de financement de la santé dans les pays de l’OCDE, et il a de manière constante représenté 72 % des dépenses de santé au cours des vingt dernières années. En 2009, les pouvoirs publics représentaient 80 % ou plus des dépenses de santé dans un tiers des pays de l’OCDE (OCDE, 2011a).

Certains pays non membres de l’OCDE, comme le Brésil et l’Afrique du Sud, ont des niveaux de dépenses de santé similaires à ceux des pays de l’OCDE. Ces deux pays dépensent quelque 9 % de leur PIB. D’autres, comme la Chine et la Russie, dépensent environ la moitié de la moyenne de l’OCDE, tandis que des pays à faible revenu comme l’Inde et l’Indonésie dépensent sensiblement moins (4 % et 2,4 % respectivement). Ces profils de dépenses peuvent s’expliquer en partie par un fait observé: plus les pays deviennent riches, plus élevées sont généralement leurs dépenses de santé. La figure 3 montre qu’il existe une forte corrélation entre le revenu national et les dépenses de santé par habitant.

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Figure 3. Liens entre richesse et dépenses de santé en 2009

Dépenses de santé par habitant (USD PPA) 8000 USA 7000 6000 NOR CHE 5000 LUX
Dépenses de santé par habitant (USD PPA)
8000
USA
7000
6000
NOR
CHE
5000
LUX
NLD
DNK
CAN
DEU
AUT
FRA
4000
BEL
IRE
SWE
ISL
GBR
AUS
ESP
FIN
NZL
3000
ITA
GRC
JPN
SVN
PRT
SVK
ISR
2000
CZE
KOR
POL
HUN
CHL
EST
MEX
1000
RUS
BRA
TUR
ZAF
CHN
IND
IDN
0
0
15000
30000
45000
60000
75000
90000

PIB par habitant (USD PPA)

Source: Base de données de l’OCDE sur la santé 2011; OMS: Global Health Expenditure Database.

Les dépenses de santé ont augmenté plus rapidement que le PIB dans la quasi-totalité des pays de l’OCDE au cours des quinze dernières années. On peut toutefois discerner des différences de profil selon le pays (fig. 4). Certains pays à faible niveau initial de financement ont délibérément augmenté les dépenses de santé en vue d’aligner leur régime de soins de santé sur les normes de l’OCDE en termes de soins et d’accès, créant ainsi un effet "de rattrapage". La République de Corée et la Turquie, par exemple, ont connu d’importantes réformes visant à étendre la couverture démographique des soins de santé. Il y a aussi eu des augmentations rapides des dépenses de santé dans certains pays d’Europe de l’Est. A l’inverse, plusieurs autres pays (l’Allemagne, la France et la Suisse, par exemple) ont appliqué des mesures de maîtrise des coûts et ont plus ou moins réussi à maintenir leur rythme de croissance des dépenses de santé au même niveau que celui du PIB.

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Figure 4. Maîtrise des coûts, extension des systèmes de santé et autres profils, 2000–2009 (ou année la plus proche)

Taux de croissance moyen annuel réel des dépenses de santé par habitant (en pourcentage)

11 SVK 9 KOR POL EST 7 GRC IRE CZE TUR CHL GBR 5 NZL
11
SVK
9
KOR
POL
EST
7
GRC
IRE
CZE
TUR
CHL
GBR
5
NZL
NLD
ESP FIN
BEL
SVN
OCDE
CAN
DNK
SWE
AUS
3
USA
HUN
MEX
NOR
JPN
FRA
AUT
ITA
DEU
CHE
ISL
1
PRT
ISR
LUX
-1
1
3
5
-1

Taux de croissance moyen annuel réel du PIB par habitant (en pourcentage)

Source: Base de données de l’OCDE sur la santé 2011.

3. Qu’adviendra-t-il des dépenses de santé à l’avenir?

Il est étonnant que, pour quelque chose d’aussi important, l’on connaisse aussi mal les causes sous-jacentes de l’augmentation rapide des dépenses de santé: les facteurs qui affectent à la fois l’offre et la demande de soins de santé sont importants.

La variablevariablevariablevariable relativerelativerelativerelative àààà lalalala demandedemandedemandedemande dont les personnes non informées s’attendent à ce qu’elle ait

le plus d’effet sur les dépenses est le vieillissement, mais il existe des indications quasi-concluantes qu’il s’agit d’un facteur mineur, même s’il est important pour les dépenses en matière de soins de longue durée. L’effet de la croissance des revenus sur les dépenses de santé reste controversé, en particulier à cause de l’absence de consensus au sujet du degré d’élasticité des revenus: les soins de santé sont-ils un luxe dont le degré d’élasticité est supérieur à 1, ou une nécessité présentant un degré d’élasticité inférieur à 1? Beaucoup de modèles prédictifs des dépenses postulent une valeur proche de l’unité. La santé publique, le comportement des consommateurs pour une bonne santé et les normes sociétales sous-jacentes en termes de santé et de maladie ont une incidence importante sur la demande de services de santé.

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Les variavariablesvariavariablesblesbles enenenen termestermestermestermes d’d’offred’d’offreoffreoffre qui affectent les dépenses sont les nouvelles technologies et la

productivité de la main-d’œuvre. L’innovation peut inclure de nouveaux traitements, de nouveau modes d’exécution des services, et de nouvelles possibilités de financement, et influer sur l’intensité des soins prodigués aux malades ainsi que sur les prix des soins de santé. De même, les pratiques en matière de traitement, comme les changements dans l’intensité des soins, sont une forme de "changement technologique". La moitié environ de toute la croissance à long terme des dépenses de soins de santé a été associée aux progrès technologiques (Congressional Budget Office, 2008). RAND (2011) a conclu que les nouvelles technologies efficaces, même celles qui sont peu coûteuses en elles-mêmes (comme les vaccins contre le cancer) tendent à accroître les dépenses de santé. C’est le cas, en particulier, lorsqu’une fraction importante de la population sera traitée. Par le passé, les prix croissants des soins de santé ont aussi représenté un montant important des dépenses de santé. Le prix des soins de santé est en train d’augmenter par rapport à la productivité du secteur de la santé, qui a tendance à rester faible comparée à celle d’autres secteurs, parce que les services de santé sont fortement personnalisés et à forte intensité de main-d’œuvre.

4. Quel a été l’effet de la crise économique sur les dépenses de santé?

Une enquête menée en 2010 a révélé que les mesures de consolidation ont affecté le secteur de la santé dans la moitié des pays de l’OCDE (OCDE, 2011b). En Grèce et en Irlande, les mesures de consolidation budgétaire ont représenté plus de 0,7 % du PIB (fig. 5). Les politiques qui ont eu cet effet peuvent se répartir comme suit: celles qui ont ciblé le prix des produits et des services liés à la santé (en particulier, les produits pharmaceutiques et les salaires); celles qui ont tenté de diminuer la demande de services de santé (tickets modérateurs/co-paiements); et celles qui tentent d’encourager les réformes structurelles en vue de fournir les services à un coût moyen plus faible. En outre, certains pays ont cherché à trouver de nouvelles sources de recettes pour financer les dépenses de santé.

Figure 5.Effet des mesures de consolidation sur le secteur de la santé, en proportion du PIB

% du PIB

1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 GRE IRL PRT NLD
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
GRE
IRL
PRT
NLD
EST
BEL
TUR HON
FRA
ESP
SVK

Source: OCDE (2011b), Restaurer les finances publiques, Editions de l’OCDE, Paris.

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4.1. Changements du prix des intrants de la santé

Prix des produits pharmaceutiques

Beaucoup de pays ont réagi à la crise en négociant ou en imposant d’une manière ou d’une autre des diminutions de prix pour les médicaments vendus dans le cadre des soins ambulatoires. En mars 2010, la GrèceGrèceGrèceGrèce a diminué les prix des produits pharmaceutiques de 3 à 27 % par rapport à leur prix initial. Outre cette mesure d’urgence, la Grèce a annoncé l’instauration d’une liste positive pour les médicaments (qui n’existait pas précédemment), assortie d’une réglementation des prix fondée sur une comparaison avec les 3 prix les plus bas dans l’Union européenne (UE) à l’entrée sur le marché et sur une "fixation dynamique des prix" ensuite (une augmentation annuelle des ventes de plus de 5 % entraînera une diminution des prix de 2,5 %), ainsi que l’instauration d’un modèle de prix par paliers pour les prix des médicaments génériques (prix fixé à 90 % du prix du médicament d’origine à l’entrée sur le marché, revu ensuite quatre fois par an au moins).

En IrlandeIrlande,IrlandeIrlande l’Irish Pharmaceutical Health Care Association (IPHCA) et le gouvernement ont convenu en 2011 d’une série de mesures destinées à réaliser des économies de 200 millions d’euros sur les dépenses de médicaments. Ces mesures ont entraîné des diminutions de prix pour plus de 1 000 médicaments. Il est prévu de mener en 2012 de nouvelles discussions concernant des diminutions du prix des médicaments brevetés. Dans la RépubliqueRépubliqueRépubliqueRépublique tchèquetchèque,tchèquetchèque les prix et le remboursement des produits pharmaceutiques ont été réduits de 7 % en 2009 pour tous les médicaments non concernés par les révisions qui ont eu lieu en 2008. En AllemagneAllemagne,AllemagneAllemagne le ministre de la Santé a porté de 6 à 16 % les remises des fabricants sur les prix des produits pharmaceutiques (pour les médicaments non soumis aux prix de référence) et annoncé un gel des prix jusqu’en décembre 2013 2 .

En 2010, le gouvernement italienitalienitalienitalien a annoncé une diminution des dépenses de santé de 600 millions d’euros par an à compter de 2011, par des réductions de dépenses relatives aux produits pharmaceutiques (compression des marges de gros et des pharmacies, baisse de prix sur les médicaments génériques selon un système de prix de référence). En 2010 également, le PortugalPortugalPortugalPortugal a instauré une diminution du prix des médicaments génériques (les prix des génériques utilisés couramment devaient être inférieurs de 35 % au moins aux prix des médicaments de marque). En 2011, le gouvernement a annoncé que son but était de ramener les dépenses publiques pour les produits pharmaceutiques à 1,25 % du PIB à la fin de 2012 et à environ 1 % du PIB en 2013, par une série de mesures relatives, notamment, à la fixation du prix et au remboursement de ces produits: le montant du remboursement d’un nouveau produit générique sur le marché sera fixé à 60 % du prix du produit d’origine, et le prix de référence pour la réglementation des prix des nouveaux médicaments sera basé sur les trois prix les plus bas dans l’Union européenne ou sur les prix pratiqués dans les pays qui ont un niveau de revenu comparable.

La RépubliqueRépubliqueRépubliqueRépublique slovaqueslovaqueslovaqueslovaque a adopté des mesures dont elle attend une économie de 200 millions d’euros et qui introduisent plusieurs changements, notamment dans le système du prix international de référence. L’EspagneEspagneEspagneEspagne a instauré plusieurs mesures, dont des diminutions et des remises de prix: les prix des produits génériques ont été réduits de 30 % en avril 2010 et des remises de 7,5 % ont été imposées sur les prix d’autres médicaments en août 2010. L’on compte que d’autres diminutions de prix décidées en mars 2011 pour 7 000 produits soumis à des prix de référence permettront une économie d’un milliard d’euros.

2 Le gouvernement allemand a instauré simultanément d’autres mesures importantes concernant les prix des produits pharmaceutiques, mais ces mesures n’étaient pas directement liées à la crise, même si elles visent à améliorer l’efficacité et à maîtriser les coûts sur le marché de ces produits.

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Au RoyaumeRoyaume-RoyaumeRoyaume--Uni-UniUni,Uni le Pharmaceutical Pricing Regulation Scheme (PPRS), adopté en 2008 pour une période de 5 ans, a imposé des diminutions de prix de 3,9 % en 2009 et de 1,9 % en

2010.

Salaires dans le secteur de la santé (et emploi au sein de ce secteur)

Beaucoup de pays ont gelé ou réduit les salaires et l’emploi du secteur public (y compris ceux du secteur de la santé) afin de consolider les dépenses publiques. En 2011, la RépubliqueRépubliqueRépubliqueRépublique tchèquetchèquetchèquetchèque a réduit de 10 % les salaires des fonctionnaires dans le secteur de la santé. En GrèceGrèce,GrèceGrèce les salaires du secteur public ont été réduits de 15 % en 2010-2011, tandis que l’emploi dans le secteur public a connu une diminution de 10 %. En IsIslandIIsslandlandelandee,e l’emploi dans le secteur hospitalier (premier employeur du pays) a été ramené de 5 100 à 4 500 personnes depuis la crise financière. Il y a également eu une diminution du nombre de paiements pour heures supplémentaires. L’IrlandeIrlandeIrlandeIrlande a instauré une interdiction générale d’embauche et de promotion dans le service public, y compris le service de santé (certaines dérogations ont été accordées, notamment pour les infirmières psychiatriques et les travailleurs sociaux). En janvier 2011, le nombre d’agents des services publics était inférieur à 106 000 (contre 113 000 en 2007) suite au non-remplacement du personnel en congé, à la dénonciation des contrats temporaires, aux transferts de personnel et aux départs volontaires. Le gouvernement irlandais vise à ramener le total du personnel du secteur de la santé à moins de 98 600 personnes d’ici à 2014, soit au niveau de 2002-2003. Des diminutions salariales de 5 à 15 % ont été instaurées en 2010 pour l’ensemble du personnel du secteur de la santé, ainsi qu’une baisse des honoraires versés aux professionnels sous contrat (médecins généralistes et autres professionnels de la santé).

L’ItalItalItalieItalieieie a décrété en 2009 un gel général des salaires de trois ans pour tous les travailleurs du secteur public et prévoit une diminution des coûts de personnel en 2014 par des diminutions des primes de départ et des compressions d’emploi. Au PortugalPortugal,PortugalPortugal les hôpitaux sont tenus de soumettre des plans de réduction des coûts comportant une diminution d’au moins 5 % de la rémunération des heures supplémentaires et des honoraires des médecins des agences intérimaires depuis mai 2010. De plus, des systèmes d’horaire souple ont été adoptés pour l’ensemble du personnel (y compris les médecins) en vue de réduire les dépenses pour heures supplémentaires d’au moins 10 % en 2012, et de 10 % de plus en 2013. L’EspagneEspagneEspagneEspagne a réduit ses coûts de personnel en introduisant une diminution de 5 % en moyenne des revenus des fonctionnaires à compter du second semestre de 2010, suivie, en 2011, du gel des salaires dans le secteur public. De plus, depuis 2010, 10 % seulement des départs dans le secteur public sont remplacés. Il s’ensuit que le secteur des hôpitaux publics employait environ 21 000 personnes de moins au troisième trimestre de 2010 par rapport à la même période en 2009.

4.2. Transfert des coûts au secteur privé

L’EstoniEstoniEstonieEstonieee a décidé en 2009 une augmentation de 15 % des copaiements pour les consultations médicales. En outre, les prestations en espèces pour les contrôles dentaires ont été exclues du jeu des prestations de base, et des réformes des congés de maladie de courte durée ont également été opérées. L’année 2010 a été celle de l’instauration d’un copaiement (ou ticket modérateur) de 15 % pour les soins infirmiers des malades hospitalisés. L’IsIsIslandIslandlandelandeee a augmenté les copaiements pour les produits médicaux, pour les produits pharmaceutiques et, dans une moindre mesure, pour les services hospitaliers. L’IIrIrlandIrrlandlandelandeee a supprimé le droit automatique aux cartes médicales 3 pour les plus de 70 ans en 2008–2009. Pour les non-titulaires de carte médicale, les droits d’admission hospitalière ont été augmentés (de 17 % pour les lits publics et de 21 % pour les lits privés), ainsi que pour les visites aux services d’urgence et les

3 Une carte médicale donne le droit au titulaire de consommer gratuitement la majorité des services de santé là où elle est utilisée.

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hospitalisations de longue durée. En 2010, une redevance de 50 cents a été instaurée pour les titulaires de cartes médicales, à concurrence de 10 euros par famille et par mois. Pour la fraction de la population qui ne possède pas de carte médicale et est couverte par le Drug Payment Scheme 4 , la franchise a été portée à 120 euros par mois, pour atteindre 132 euros en 2012. Il y a eu par ailleurs une diminution de 30 millions d’euros des dépenses de dentisterie pour les titulaires de cartes médicales. L’ItalItalItalieItalieieie a instauré un copaiement de 10 euros pour les consultations de spécialistes en régime ambulatoire.

4.3. Mesures pour accroître l’efficacité

Afin d’augmenter l’efficacité des dépenses de santé, les pays ont adopté un certain nombre de stratégies consistant notamment à fusionner des hôpitaux et d’autres institutions, à augmenter les consultations et actes de de chirurgies ambulatoires et à centraliser les achats de biens et de services.

Depuis 2008, l’IsIsIslandIslandlandelandeee a effectué d’importantes fusions d’institutions. Le ministère de la Santé a fusionné avec le ministère des Affaires sociales et de la Sécurité sociale pour former le nouveau ministère du Bien-être. La Direction de la santé a fusionné avec l’Institut de santé publique. Des établissements de soins de santé ont également été fusionnés: huit établissements de l’Ouest de l’Irlande ont fusionné en un seul établissement et deux établissements de soins de santé ont fusionné en Irlande du Nord. En GrèGrèceGrèGrècece,ce 10 hôpitaux sur 133 ont fusionné en 2011, et d’autres fusions sont prévues. Le PortugalPortugalPortugalPortugal vise à réduire de 200 millions d’euros les coûts de fonctionnement des hôpitaux en 2012 (100 millions d’euros en 2012, qui s’ajoutent à 100 millions déjà économisés en 2011) par la concentration et la rationalisation des hôpitaux et centres de santé publics. Il est anticipé que la poursuite des mesures de réorganisation et de rationalisation du réseau des hôpitaux par la spécialisation et la concentration des services hospitaliers et des services d’urgence et la gestion et l’exploitation conjointes des hôpitaux permettra de réduire les coûts d’exploitation d’au moins 5 % en 2013. Il existe par ailleurs des projets de transfert de certains services hospitaliers ambulatoires vers des unités de soins de santé primaires (Unidades de Saúde

Familiares – USF).

En septembre 2011, le parlement de la RépubliqueRépubliqueRépubliqueRépublique slovaqueslovaqueslslovaqueovaque a approuvé un projet visant à constituer 31 hôpitaux publics en sociétés anonymes. Le gouvernement estime que cette transformation offrira un moyen plus transparent d’évaluer la performance économique. En effet, les sociétés anonymes doivent i) adopter une comptabilité transparente obéissant à des règles uniformes; ii) se soumettre à des vérifications financières annuelles; iii) publier des états financiers. En outre, iv), la direction des sociétés anonymes subit beaucoup plus de pressions dans le sens d’un fonctionnement efficace. En AngleterreAngleterre,AngleterreAngleterre l’on compte que la réorganisation radicale du National Health Service (NHS), les réductions du nombre de cadres et la suppression des Primary Care Trusts (groupements de généralistes) et des Strategic Health Authorities (autorités de santé régionales), combinées avec la poursuite et

l’approfondissement du programme Quality Innovation Productivity and Prevention (QIPP),

combleront le déficit prévu (20 milliards de livres sterling). Le gouvernement s’attend à ce que ces économies soient effectives en 2014. Dans le cadre d’une stratégie visant à moderniser son système de soins de santé à l’horizon 2020, la SlovénieSlovénieSlovénieSlovénie prévoit de combiner les prestataires de soins dans des centres régionaux aux niveaux à la fois primaire et secondaire. Les soins primaires seront aussi liés aux soins secondaires et les services de spécialistes seront assurés plus près de la population.

4 Les personnes qui ne possèdent pas de carte médicale peuvent demander une carte du Drugs Payment Scheme, qui limite les dépenses directes soumises à déduction.

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En IrIrlandIrIrlandlandelandee,e les traitements hospitaliers de jour ont augmenté de près de 5 % au cours des six premiers mois de 2009 par rapport à 2008 et dépassaient de 2 % l’objectif de 2009. Les consultations à l’Outpatient Department (service de consultation hospitalière externe) ont augmenté de 3 % entre les six premiers mois de 2008 et de 2009, tandis que le nombre de nouvelles consultations dans ce service a augmenté de 6 %. C’est ainsi que 30 000 nouveaux patients ont été traités en consultation hospitalière externe en 2009 par rapport à 2008 (HSE,

2009).

Le PortugalPortugalPortugalPortugal prévoit de réduire le nombre de visites superflues auprès de spécialistes et de services d’urgence et d’améliorer la coordination des soins par l’augmentation du nombre d’unités de soins primaires, la sous-traitance des unités de soins primaires par les autorités régionales de la santé, et la garantie de la présence de médecins de famille dans les zones qui en ont besoin. En EstoniEstonieEstoniEstoniee,e le volume des soins dans les hôpitaux sous contrat a été réduit en allongeant les temps d’attente et en diminuant de 5 % les cas de traitement en soins spécialisés, tout en déplaçant aussi plus de cas vers les soins de jour et les services de soins ambulatoires. En mars 2010, le gouvernement de la SlovénieSlovénieSSlovénielovénie a approuvé une mesure destinée à réduire de 2 % le champ des traitements hospitaliers aigus en les transférant vers les consultations de spécialistes en externe ou les services de soins de santé primaire.

En mai 2011, le PortugalPortugalPortugalPortugal a convenu de mettre en place un système centralisé d’achats de produits médicaux en vue de réduire les coûts par des accords prix-volume et de diminuer le gaspillage. L’EspagneEspagneEspagneEspagne a également mis en place un système central d’achat pour les produits pharmaceutiques.

4.4. Les gouvernements peuvent-ils mobiliser des revenus supplémentaires pour la santé?

Dans les régimes sociaux d’assurance maladie, les cotisations perçues pour la santé devraient en principe déterminer ce qui sera consacré à la santé (même s’il est possible de ne pas en tenir compte par le jeu des déficits), tandis que les fonds des régimes financés par l’impôt sont affectés chaque année à la santé en fonction du budget disponible et des autres besoins de financement public. Dans plusieurs pays, la crise économique a aggravé les déséquilibres préexistants entre le niveau des recettes recouvrées pour la santé (ou affectées à la santé dans le processus budgétaire) et le niveau des dépenses, en particulier dans les pays dotés d’une assurance maladie sociale (par exemple, l’Estonie). Bien qu’il ne soit pas toujours facile d’isoler les "déficits de la santé" des déficits publics généraux, l’on peut probablement affirmer que la plupart des pays de l’OCDE souffraient déjà d’un "déficit de la santé" et d’une dette croissante avant la récession de 2009. La crise économique a aggravé le problème, par ses répercussions sur les recettes fiscale et des cotisions de l’assurance sociale. Certains problèmes auxquels sont aujourd’hui confrontés les pays ne sont donc pas dus au fait que les systèmes de santé ne dépenseraient pas l’argent de manière judicieuse, mais bien à leur incapacité à mobiliser suffisamment de fonds en raison des circonstances économiques.

Certains pays de l’OCDE ont recours aux "taxes du péché" (taxes sur la consommation jugée

socialement ou personnellement nuisible, ndt) comme variante en matière de source de

revenu pour la santé. Ces taxes ont comme avantage qu’elles peuvent offrir une source spécifique de revenu direct, mais produisent également des revenus indirects en diminuant les coûts futurs en termes de soins de santé. Ces mesures sont généralement adoptées par les pays en tant qu’instrument double, à la fois pour le financement et pour la prévention, et sont généralement appliquées sur l’alcool et le tabac. Toutefois, le DanemarkDanemarkDanemarkDanemark a été en 2011 le premier pays à instaurer une "taxe sur le gras" en adoptant une loi taxant les produits contenant plus de 2,3 % de graisses saturées. La HongrieHongrieHoHongriengrie prévoit aussi d’instaurer une taxe globale sur la malbouffe, qui appliquera un prélèvement de 10 forints hongrois (0,05 dollar

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des Etats-Unis) sur les produits contenant "trop" de sel, de sucre ou de graisse, tout en augmentant de 10 % la taxe sur l’alcool et les boissons gazeuses. Le produit de la taxe, estimé à 30 milliards de forints hongrois (160 millions de dollars des Etats-Unis), serait affecté au financement des soins de santé, qui accusent un déficit d’environ 100 milliards de forints (534 millions de dollars des Etats-Unis).

Si les "taxes du péché" peuvent encourager les personnes à réduire leur consommation de produits nuisibles pour la santé et à adopter des styles de vie plus sains, elles peuvent aussi avoir des inconvénients: coûts d’administration élevés, augmentation de la consommation de produits de contrebande, et caractère régressif possible. Les pays de l’OCDE ont dès lors étudié d’autres manières d’augmenter les recettes.

La FranceFranceFranceFrance a élargi son assiette de revenu de l’assurance maladie afin de la rendre moins vulnérable aux fluctuations des salaires et de l’emploi (Chevreul et coll., 2010). Un prélèvement spécifique basé sur tous les revenus, la contribution sociale généralisée (CSG), a été instauré en 1991 et a remplacé progressivement la majeure partie de la cotisation sociale des travailleurs. Le taux de la CSG varie en fonction de la source de revenu, le taux le plus élevé étant appliqué sur les revenus du capital et les jeux de hasard (par exemple les loteries et les casinos) et un taux plus faible s’appliquant aux pensions de retraite et aux prestations de chômage. L’industrie pharmaceutique est également tenue de contribuer par une taxe de 1 % sur son chiffre d’affaires, une taxe sur la publicité, et une taxe supplémentaire si son chiffre d’affaires excède un plafond fixé dans la loi de financement de la sécurité sociale. Un revenu additionnel pour l’assurance maladie est prélevé sur les entreprises dont les bénéfices dépassent un certain montant, tandis que d’autres taxes sont appliquées sur les activités polluantes des entreprises. Les taxes sur l’alcool et le tabac sont également utilisées pour financer l’assurance maladie, ainsi que des taxes prélevées sur les assurances maladie complémentaires. En fin de compte, les taxes spécifiques représentent plus de 40 % du financement de la santé publique (DREES, 2008).

5. Conséquences sur les politiques

Ce n’est pas ici le lieu pour entrer dans le détail des conséquences de la crise sur les politiques. Il est toutefois possible de discerner un certain aperçu global de la stratégie, à la fois à court et à long terme.

Les pays ont tenté de rétablir la viabilité financière en dépensant moins pour la santé (soit en augmentant l’efficacité, soit en opérant des coupes dans les services), soit en transférant les dépenses du secteur public au secteur privé ou, dans une moindre mesure, en instaurant des "taxes du péché". En règle générale, les réponses apportées par les pays aux problèmes de viabilité budgétaire à court terme des dépenses de santé causés par l’impérieuse nécessité de réduire rapidement les déficits budgétaires ont été très rationnelles. Afin de limiter l’effet des services de première ligne, les pays se sont concentrés sur la diminution du prix des services. Les salaires ont été réduits, et les prix payés pour les produits pharmaceutiques, baissés. Cette diminution des dépenses a été conséquente, vu l’importance des salaires dans le total des dépenses de santé (qui constituent environ 70 % des dépenses dans un pays moyen), et compte tenu de l’ampleur des baisses de prix des produits pharmaceutiques. Contrairement aux cycles précédents de réductions des dépenses publiques consacrées à la santé, des postes budgétaires comme les dépenses en matière de santé publique – qui présentent des taux de rendement élevés en termes d’amélioration de la santé de la population mais dont les effets ne s’observent qu’à long terme – ont été largement protégés. De plus, un certain nombre de pays, dont l’Islande, l’Irlande et le Portugal, ont adopté diverses mesures pour protéger les groupes vulnérables, notamment les enfants, les personnes âgées et celles souffrant de maladies et/ou de handicaps graves.

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Il est toutefois évident que même les baisses de prix peuvent avoir des effets négatifs, en entraînant l’émigration et le départ prématuré à la retraite des professionnels de la santé, en affaiblissant (potentiellement) les efforts d’innovation du secteur pharmaceutique et en aggravant la tendance au ralentissement de la croissance de ce marché déjà observée dans de nombreux pays de l’OCDE. En outre, les baisses de prix ont été insuffisantes pour obtenir le niveau souhaité d’économies. Certaines compressions de personnel sont intervenues dans beaucoup de pays, et le recours aux copaiements a augmenté.

Certaines indications d’une diminution du recours aux services de santé depuis le début de la crise économique en 2008 ont également été attestées (Lusardi et coll., 2010), qui ne sont pas nécessairement une conséquence de mesures prises par les pouvoirs publics dans le domaine de la santé. L’incidence de la crise économique sur l’utilisation des services de santé a varié en fonction des caractéristiques du système de santé, et la diminution nette de l’utilisation signalée a été sensiblement plus faible dans les pays appliquant des politiques qui protègent les personnes contre le coût du recours aux soins (tableau 1). Il a été signalé que 5 millions environ d’Américains ont perdu leur assurance maladie professionnelle entre 2007 et 2009, un chiffre qui aurait été plus élevé sans les mesures prises par les pouvoirs publics, notamment une extension de la couverture de Medicaid et les dispositions de la Recovery and Reinvestment Act américaine (loi sur la relance et le réinvestissement) qui assure la continuité de la couverture de la loi COBRA 5 (Holahan, 2011). La diminution des soins courants pourrait mener à des maladies non détectées et nuire à terme à la santé et au bien-être des personnes.

Tableau 1. Changements dans le recours déclaré aux soins de santé courants depuis la crise dans certains pays de l’OCDE

Changement dans les habitudes de consommation de soins de santé depuis la crise

Pays

a diminué n'a pas changé a augmenté

Changement net (diminution - augmentation)

N

Etats-Unis

26.5

66.5

7.0

19.5 1901

France

12.0

82.7

5.4

6.6

868

Allemagne

10.3

83.0

6.7

3.6

879

Canada

5.3

89.3

5.4

0.0 1032

Angleterre

7.6

84.4

7.9

-0.3

757

Moyennes des 5 pays

15.2

78.3

6.6

5.9 5437

Source: Lusardi et coll., “The economic crisis and medical care usage 2010”, Harvard Business School Working Paper,

10-079.

Du point de vue de la viabilité économique, les diminutions de prix réduisent le prix unitaire des produits de santé et augmentent ainsi l’attractivité des dépenses de santé par rapport aux autres dépenses. Si les compressions de personnel s’accompagnent d’une productivité accrue, la même conclusion peut être tirée. Cela étant, on peut difficilement être aussi optimiste en ce qui concerne l’augmentation des copaiements. Ceux-ci ont souvent été utilisés pour tenter de réduire la demande de services de santé. "Tenter" est le mot important: les indications abondent qui montrent que l’augmentation des copaiements peut certes réduire la demande des biens et services de santé concernés, mais qu’elle pourrait déplacer les coûts ailleurs, voire augmenter potentiellement le total des dépenses (si, par exemple, cette augmentation a pour effet que les patients respectent moins bien la médication prévue ou retardent la consultation

5 COBRA est l’abréviation de Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, une loi promulguée en 1986. La loi COBRA accorde le droit de conserver les prestations de l’assurance maladie de groupe (à concurrence d’une période de 18 mois), droit qu’un travailleur perdrait normalement après avoir réduit son horaire de travail ou avoir quitté ou perdu son emploi.

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des prestataires de soins primaires, ceux-ci étant alors confrontés à des problèmes plus graves lorsque les patients finissent par se présenter à la consultation).

A

plus long terme, la plupart des mêmes remarques que pour le court terme sont applicables.

Il

ne sert pas à grand-chose d’essayer de limiter la demande de soins de santé (à l’exception,

vitale, de l’investissement dans les mesures visant à empêcher les styles de vie nuisibles et dans le diagnostic précoce des problèmes): si les personnes veulent ces soins et sont prêts à payer pour eux, cela peut contribuer dans une large mesure à la croissance économique. Il faudrait plutôt se concentrer sur les problèmes qui se posent du côté de l’offre: les systèmes de paiement, la coordination des soins, l’encouragement de l’augmentation de la productivité du marché du travail du secteur de la santé. Toutefois, la viabilité budgétaire semble être à tous égards un problème aussi important à long qu’à court terme pour les systèmes de santé. S’il

est possible de financer 70 à 80 % des dépenses de santé par les ressources publiques lorsque

la santé représente 10 % du PIB, il est plus difficile de croire que c’est aussi le cas lorsque les

dépenses de santé représentent 20 % du PIB: les contraintes pour les systèmes fiscaux seraient trop importantes supporter. Il faudra dès lors, soit que les dépenses publiques pour la santé diminuent par rapport au total des dépenses de santé, soit que le total des dépenses de santé soit plafonné. La première méthode semble plus souhaitable et semble indiquer que les pouvoirs publics doivent examiner comment gérer la démarcation entre ce qui est assuré par des régimes de santé publics ou collectifs, et ce qui est laissé à charge des personnes. Peu de pays ont déjà eu ce débat.

Bibliographie

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Holahan, J. (2011). "The 2007-2009 Recession and Health Insurance Coverage", Health Affairs, vol. 30, no 1, pp. 1 à 8.

Lusardi, A.; Schneider, D.; Tufano, P. (2010). "The Economic Crisis and Medical Care Usage", Harvard Business

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Policy Responses, Organisation mondiale de la Santé 2009, pour le compte de l’Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé, Copenhague.

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