Confrence internationale des actuaires et

statisticiens de la scurit sociale

Berlin, Allemagne, 30 mai 1er juin 2012

La viabilit financire et le cot des systmes

de sant
Enseignements des pays de lOCDE

Mark Pearson
Chef, Division de la sant
Organisation de coopration et de dveloppement conomiques (OCDE)

ISSA/ACT/CONF/17/BERLIN/2012/4a
La viabilit financire et le cot des systmes de sant
Enseignements des pays de lOCDE1

Mark Pearson
Chef, Division de la sant
Organisation de coopration et de dveloppement conomiques (OCDE)

1. Introduction
Il ne se passe gure une semaine quun pays europen ne fasse savoir quil rduit ses dpenses
de sant dans le cadre des mesures visant aligner les dpenses publiques sur les recettes
fiscales. Rien dtonnant cela si lon considre des images comme celle prsente la
figure 1 ci-dessous: dans la quasi-totalit des secteurs publics aux Pays-Bas, la croissance est
minime, voire ngative, afin dtre en mesure de financer la forte croissance des dpenses de
sant au cours des prochaines annes. Il est possible que la situation des Pays-Bas soit
relativement extrme (laugmentation des dpenses de sant y a t particulirement rapide
ces derniers temps), mais les ministres des Finances de nombreux autres pays sy
retrouveraient.

Figure 1. Augmentations cumules du budget en termes rels aux Pays-Bas jusquen 2015
14
Croissance (relle) 2011-2015 (milliards d'euros)

12

10

0
Accessibilit
ducation

Dfense
Scurit sociale

Scurit
Soins de sant

Transferts d'activits

Coopration internationale
Administration publique

-2

-4

-6

Source: Ministre nerlandais de la Sant, du Bien-tre et des Sports.

1
Valrie Moran, Valrie Paris et Mark Pearson, tous trois de lOCDE Paris. Lauteur-ressources est
Mark.Pearson@oecd.org. Les avis exprims dans le prsent article sont ceux des auteurs, et non ceux de lOCDE ni de ses
pays membres. Toutes erreurs ventuelles sont imputables aux seuls auteurs.

Mark Pearson
 2

Il y a toutefois ici un paradoxe apparent. A lavenir, les dpenses de sant formeront une
partie plus importante de lconomie quaujourdhui, pour des raisons qui ont trait au
changement technologique, aux prfrences des consommateurs, laugmentation relative de
la productivit et (bien que dans une mesure curieusement plus faible) au vieillissement
dmographique. La sant sera ds lors un des moteurs de premier ordre de la croissance
conomique. Or, les dpenses de sant qui semblent insoutenables compte tenu de ltat des
budgets publics peuvent-elles tre en mme temps le moteur de la prosprit?

Il est utile de faire une distinction entre la viabilit conomique et la viabilit budgtaire (ou
financire) (Thomson et coll., 2009).

Tant que la valeur produite par les soins de sant excde son cot dopportunit,
autrement dit, la valeur qui aurait t obtenue en dpensant dans dautres domaines,
la croissance des dpenses de sant peut tre qualifie dconomiquement viable. Ds
que ce cot devient trop lev et que de meilleurs gains seraient obtenus en dpensant
ailleurs (soit dans le secteur priv, soit pour dautres composantes des dpenses
publiques), les dpenses de sant deviennent conomiquement inviables.
La viabilit financire ou budgtaire devient un problme lorsque les pouvoirs publics
ne sont pas en mesure de financer le niveau de ressources existant en raison de
lincapacit ou de la rticence gnrer suffisamment de recettes pour les payer, et
lorsquils ne peuvent (ou ne veulent) pas "vincer" dautres formes de dpenses
publiques.

Le problme auquel sont confronts de nombreux systmes europens de sant est celui de
labsence de viabilit budgtaire. Les arguments selon lesquels dpenser pour la sant est
rentable, compar de nombreuses autres choses que les gens achtent, ne tiennent pas. La
viabilit budgtaire doit tre rtablie court terme et, une fois que cest le cas, il restera
malgr tout un dfi plus long terme: assurer la viabilit conomique, ce qui ncessite des
politiques diffrentes en vue doptimiser les ressources.

Le prsent document se prsente comme suit: la section 2 dcrit les dpenses de sant
actuelles des pays de lOCDE et de certaines conomies mergentes; la section 3 prdit ce quil
adviendra probablement des dpenses de sant lavenir; la section 4 examinera comment les
dpenses de sant ont t affectes pendant la crise conomique; et la section 5 conclut en
formulant certaines recommandations sur la rponse que devrait apporter la politique.

2. Que dpensons-nous actuellement?

Les pays de lOCDE consacrent actuellement en moyenne prs de 10 % du produit intrieur
brut (PIB) la sant. Il existe toutefois un cart de prs du triple entre les pays qui dpensent
le plus et ceux qui dpensent le moins, la Turquie consacrant environ 6 % du PIB la sant, et
les Etats-Unis, plus de 17 % (figure 2).

Mark Pearson
 3

Figure 2. Total des dpenses de sant rapport au PIB, 2009 (ou anne la plus rcente)
% du PIB Public Priv
20
17.4
18

16
12.0

14
11.8
11.6
11.5
11.4
11.4
11.0
10.9
10.3

10.0
10.1
12

9.8
9.7
9.6
9.6

9.5
9.6

9.5
9.5
9.3
9.2
9.1
9.0
8.7
8.5
8.5
10

8.4
8.2
7.9
7.8
7.4
7.4
7.0
6.9
8

6.4
6.1
5.4
4.6
6

4.2
4

2.4
2

0
Allemagne

Suisse
Autriche

Sude

Islande

Norvge

Irlande
Italie
Espagne
Slovnie
Finlande

Afrique du Sud

Rp. tchque

Pologne

Core
Mexique
Turquie

Chine
Inde
Indonsie
tats-Unis

Danemark
Pays-Bas

Belgique

Luxembourg
Royaume-Uni

Brsil

Chili

Isral
OCDE
France

Canada

Nouvelle-Zlande

Rp. Slovaque

Australie

Hongrie

Estonie

Fd. de Russie
Grce

Japon
Portugal

1. Aux Pays-Bas, il nest pas possible de faire une distinction claire entre la partie publique et la partie prive affecte
aux investissements. 2. Total des dpenses sans les investissements. 3. Les dpenses de sant concernent la population
assure, et non la population rsidente. Les donnes statistiques concernant Isral sont fournies par et sous la
responsabilit des autorits comptentes. Lutilisation de ces donnes par lOCDE est sans prjudice du statut des
hauteurs du Golan, de Jrusalem Est et des colonies de peuplement israliennes en Cisjordanie aux termes du droit
international.

Source: Base de donnes de lOCDE sur la sant 2011; Organisation mondiale de la sant (OMS): Global Health
Expenditure Database.

Le secteur public est la principale source de financement de la sant dans les pays de lOCDE,
et il a de manire constante reprsent 72 % des dpenses de sant au cours des vingt
dernires annes. En 2009, les pouvoirs publics reprsentaient 80 % ou plus des dpenses de
sant dans un tiers des pays de lOCDE (OCDE, 2011a).

Certains pays non membres de lOCDE, comme le Brsil et lAfrique du Sud, ont des niveaux
de dpenses de sant similaires ceux des pays de lOCDE. Ces deux pays dpensent quelque
9 % de leur PIB. Dautres, comme la Chine et la Russie, dpensent environ la moiti de la
moyenne de lOCDE, tandis que des pays faible revenu comme lInde et lIndonsie
dpensent sensiblement moins (4 % et 2,4 % respectivement). Ces profils de dpenses peuvent
sexpliquer en partie par un fait observ: plus les pays deviennent riches, plus leves sont
gnralement leurs dpenses de sant. La figure 3 montre quil existe une forte corrlation
entre le revenu national et les dpenses de sant par habitant.

Mark Pearson
 4

Figure 3. Liens entre richesse et dpenses de sant en 2009

Dpenses de sant par habitant (USD PPA)
8000
USA

7000

6000

NOR

CHE
5000 LUX
NLD

DNK CAN
DEU AUT
FRA
4000 BEL
SWE IRE
ISL
GBR AUS
ESP FIN
NZL
3000 ITA
GRC JPN

PRT SVN

SVK ISR
2000 CZE
KOR
POL HUN
CHL
EST
MEX
1000 BRA RUS
ZAF TUR

IND CHN
IDN
0
0 15000 30000 45000 60000 75000 90000

PIB par habitant (USD PPA)

Source: Base de donnes de lOCDE sur la sant 2011; OMS: Global Health Expenditure Database.

Les dpenses de sant ont augment plus rapidement que le PIB dans la quasi-totalit des
pays de lOCDE au cours des quinze dernires annes. On peut toutefois discerner des
diffrences de profil selon le pays (fig. 4). Certains pays faible niveau initial de financement
ont dlibrment augment les dpenses de sant en vue daligner leur rgime de soins de
sant sur les normes de lOCDE en termes de soins et daccs, crant ainsi un effet "de
rattrapage". La Rpublique de Core et la Turquie, par exemple, ont connu dimportantes
rformes visant tendre la couverture dmographique des soins de sant. Il y a aussi eu des
augmentations rapides des dpenses de sant dans certains pays dEurope de lEst. A linverse,
plusieurs autres pays (lAllemagne, la France et la Suisse, par exemple) ont appliqu des
mesures de matrise des cots et ont plus ou moins russi maintenir leur rythme de
croissance des dpenses de sant au mme niveau que celui du PIB.

Mark Pearson
 5

Figure 4. Matrise des cots, extension des systmes de sant et autres profils, 20002009
(ou anne la plus proche)

Taux de croissance moyen annuel rel des dpenses de

sant par habitant (en pourcentage)
11
SVK

9 KOR

POL EST

7
GRC
IRE
CZE TUR
CHL
GBR
5 NZL

ESP FIN NLD

BEL SVN
CAN OCDE
DNK
SWE
AUS HUN
3 USA
MEX NOR
JPN
FRA
AUT
ITA DEU CHE ISL

PRT ISR
1
LUX

-1 1 3 5
-1

Taux de croissance moyen annuel rel du PIB

par habitant (en pourcentage)

Source: Base de donnes de lOCDE sur la sant 2011.

3. Quadviendra-t-il des dpenses de sant lavenir?

Il est tonnant que, pour quelque chose daussi important, lon connaisse aussi mal les causes
sous-jacentes de laugmentation rapide des dpenses de sant: les facteurs qui affectent la
fois loffre et la demande de soins de sant sont importants.

La variable relative la demande dont les personnes non informes sattendent ce quelle ait
le plus deffet sur les dpenses est le vieillissement, mais il existe des indications
quasi-concluantes quil sagit dun facteur mineur, mme sil est important pour les dpenses
en matire de soins de longue dure. Leffet de la croissance des revenus sur les dpenses de
sant reste controvers, en particulier cause de labsence de consensus au sujet du degr
dlasticit des revenus: les soins de sant sont-ils un luxe dont le degr dlasticit est
suprieur 1, ou une ncessit prsentant un degr dlasticit infrieur 1? Beaucoup de
modles prdictifs des dpenses postulent une valeur proche de lunit. La sant publique, le
comportement des consommateurs pour une bonne sant et les normes socitales
sous-jacentes en termes de sant et de maladie ont une incidence importante sur la demande
de services de sant.

Mark Pearson
 6

variables
Les varia doffre
bles en termes d offre qui affectent les dpenses sont les nouvelles technologies et la
productivit de la main-duvre. Linnovation peut inclure de nouveaux traitements, de
nouveau modes dexcution des services, et de nouvelles possibilits de financement, et
influer sur lintensit des soins prodigus aux malades ainsi que sur les prix des soins de sant.
De mme, les pratiques en matire de traitement, comme les changements dans lintensit des
soins, sont une forme de "changement technologique". La moiti environ de toute la
croissance long terme des dpenses de soins de sant a t associe aux progrs
technologiques (Congressional Budget Office, 2008). RAND (2011) a conclu que les nouvelles
technologies efficaces, mme celles qui sont peu coteuses en elles-mmes (comme les
vaccins contre le cancer) tendent accrotre les dpenses de sant. Cest le cas, en particulier,
lorsquune fraction importante de la population sera traite. Par le pass, les prix croissants
des soins de sant ont aussi reprsent un montant important des dpenses de sant. Le prix
des soins de sant est en train daugmenter par rapport la productivit du secteur de la
sant, qui a tendance rester faible compare celle dautres secteurs, parce que les services
de sant sont fortement personnaliss et forte intensit de main-duvre.

4. Quel a t leffet de la crise conomique sur

les dpenses de sant?
Une enqute mene en 2010 a rvl que les mesures de consolidation ont affect le secteur de
la sant dans la moiti des pays de lOCDE (OCDE, 2011b). En Grce et en Irlande, les
mesures de consolidation budgtaire ont reprsent plus de 0,7 % du PIB (fig. 5). Les
politiques qui ont eu cet effet peuvent se rpartir comme suit: celles qui ont cibl le prix des
produits et des services lis la sant (en particulier, les produits pharmaceutiques et les
salaires); celles qui ont tent de diminuer la demande de services de sant (tickets
modrateurs/co-paiements); et celles qui tentent dencourager les rformes structurelles en
vue de fournir les services un cot moyen plus faible. En outre, certains pays ont cherch
trouver de nouvelles sources de recettes pour financer les dpenses de sant.

Figure 5. Effet des mesures de consolidation sur le secteur de la sant, en proportion du PIB

% du PIB
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
GRE IRL PRT NLD EST BEL TUR HON FRA ESP SVK

Source: OCDE (2011b), Restaurer les finances publiques, Editions de lOCDE, Paris.

Mark Pearson
 7

4.1. Changements du prix des intrants de la sant

Prix des produits pharmaceutiques
Beaucoup de pays ont ragi la crise en ngociant ou en imposant dune manire ou dune
autre des diminutions de prix pour les mdicaments vendus dans le cadre des soins
ambulatoires. En mars 2010, la Grce a diminu les prix des produits pharmaceutiques de 3
27 % par rapport leur prix initial. Outre cette mesure durgence, la Grce a annonc
linstauration dune liste positive pour les mdicaments (qui nexistait pas prcdemment),
assortie dune rglementation des prix fonde sur une comparaison avec les 3 prix les plus bas
dans lUnion europenne (UE) lentre sur le march et sur une "fixation dynamique des
prix" ensuite (une augmentation annuelle des ventes de plus de 5 % entranera une
diminution des prix de 2,5 %), ainsi que linstauration dun modle de prix par paliers pour
les prix des mdicaments gnriques (prix fix 90 % du prix du mdicament dorigine
lentre sur le march, revu ensuite quatre fois par an au moins).

Irlande lIrish Pharmaceutical Health Care Association (IPHCA) et le gouvernement ont

En Irlande,
convenu en 2011 dune srie de mesures destines raliser des conomies de 200 millions
deuros sur les dpenses de mdicaments. Ces mesures ont entran des diminutions de prix
pour plus de 1 000 mdicaments. Il est prvu de mener en 2012 de nouvelles discussions
concernant des diminutions du prix des mdicaments brevets. Dans la Rpublique tchque,
tchque
les prix et le remboursement des produits pharmaceutiques ont t rduits de 7 % en 2009
pour tous les mdicaments non concerns par les rvisions qui ont eu lieu en 2008. En
Allemagne,
Allemagne le ministre de la Sant a port de 6 16 % les remises des fabricants sur les prix
des produits pharmaceutiques (pour les mdicaments non soumis aux prix de rfrence) et
annonc un gel des prix jusquen dcembre 20132.

En 2010, le gouvernement italien a annonc une diminution des dpenses de sant de

600 millions deuros par an compter de 2011, par des rductions de dpenses relatives aux
produits pharmaceutiques (compression des marges de gros et des pharmacies, baisse de prix
sur les mdicaments gnriques selon un systme de prix de rfrence). En 2010 galement, le
Portugal a instaur une diminution du prix des mdicaments gnriques (les prix des
gnriques utiliss couramment devaient tre infrieurs de 35 % au moins aux prix des
mdicaments de marque). En 2011, le gouvernement a annonc que son but tait de ramener
les dpenses publiques pour les produits pharmaceutiques 1,25 % du PIB la fin de 2012 et
environ 1 % du PIB en 2013, par une srie de mesures relatives, notamment, la fixation du
prix et au remboursement de ces produits: le montant du remboursement dun nouveau
produit gnrique sur le march sera fix 60 % du prix du produit dorigine, et le prix de
rfrence pour la rglementation des prix des nouveaux mdicaments sera bas sur les trois
prix les plus bas dans lUnion europenne ou sur les prix pratiqus dans les pays qui ont un
niveau de revenu comparable.

La Rpublique slovaque a adopt des mesures dont elle attend une conomie de 200 millions
deuros et qui introduisent plusieurs changements, notamment dans le systme du prix
international de rfrence. LEspagne
Espagne a instaur plusieurs mesures, dont des diminutions et
des remises de prix: les prix des produits gnriques ont t rduits de 30 % en avril 2010 et
des remises de 7,5 % ont t imposes sur les prix dautres mdicaments en aot 2010. Lon
compte que dautres diminutions de prix dcides en mars 2011 pour 7 000 produits soumis
des prix de rfrence permettront une conomie dun milliard deuros.

2
Le gouvernement allemand a instaur simultanment dautres mesures importantes concernant les prix des
produits pharmaceutiques, mais ces mesures ntaient pas directement lies la crise, mme si elles visent amliorer
lefficacit et matriser les cots sur le march de ces produits.

Mark Pearson
 8

Au Royaume- Uni le Pharmaceutical Pricing Regulation Scheme (PPRS), adopt en 2008

Royaume-Uni,
pour une priode de 5 ans, a impos des diminutions de prix de 3,9 % en 2009 et de 1,9 % en
2010.

Salaires dans le secteur de la sant (et emploi au sein de ce secteur)

Beaucoup de pays ont gel ou rduit les salaires et lemploi du secteur public (y compris ceux
du secteur de la sant) afin de consolider les dpenses publiques. En 2011, la Rpublique
tchque a rduit de 10 % les salaires des fonctionnaires dans le secteur de la sant. En Grce,
Grce
les salaires du secteur public ont t rduits de 15 % en 2010-2011, tandis que lemploi dans le
secteur public a connu une diminution de 10 %. En Island Islande
lande, lemploi dans le secteur
hospitalier (premier employeur du pays) a t ramen de 5 100 4 500 personnes depuis la
crise financire. Il y a galement eu une diminution du nombre de paiements pour heures
supplmentaires. LIrlande
Irlande a instaur une interdiction gnrale dembauche et de promotion
dans le service public, y compris le service de sant (certaines drogations ont t accordes,
notamment pour les infirmires psychiatriques et les travailleurs sociaux). En janvier 2011, le
nombre dagents des services publics tait infrieur 106 000 (contre 113 000 en 2007) suite
au non-remplacement du personnel en cong, la dnonciation des contrats temporaires, aux
transferts de personnel et aux dparts volontaires. Le gouvernement irlandais vise ramener
le total du personnel du secteur de la sant moins de 98 600 personnes dici 2014, soit au
niveau de 2002-2003. Des diminutions salariales de 5 15 % ont t instaures en 2010 pour
lensemble du personnel du secteur de la sant, ainsi quune baisse des honoraires verss aux
professionnels sous contrat (mdecins gnralistes et autres professionnels de la sant).

LItal
Italie
Italie a dcrt en 2009 un gel gnral des salaires de trois ans pour tous les travailleurs du
secteur public et prvoit une diminution des cots de personnel en 2014 par des diminutions
des primes de dpart et des compressions demploi. Au Portugal,
Portugal les hpitaux sont tenus de
soumettre des plans de rduction des cots comportant une diminution dau moins 5 % de la
rmunration des heures supplmentaires et des honoraires des mdecins des agences
intrimaires depuis mai 2010. De plus, des systmes dhoraire souple ont t adopts pour
lensemble du personnel (y compris les mdecins) en vue de rduire les dpenses pour heures
supplmentaires dau moins 10 % en 2012, et de 10 % de plus en 2013. LEspagne
Espagne a rduit ses
cots de personnel en introduisant une diminution de 5 % en moyenne des revenus des
fonctionnaires compter du second semestre de 2010, suivie, en 2011, du gel des salaires dans
le secteur public. De plus, depuis 2010, 10 % seulement des dparts dans le secteur public sont
remplacs. Il sensuit que le secteur des hpitaux publics employait environ 21 000 personnes
de moins au troisime trimestre de 2010 par rapport la mme priode en 2009.

4.2. Transfert des cots au secteur priv

LEstoni
Estonie
Estonie a dcid en 2009 une augmentation de 15 % des copaiements pour les consultations
mdicales. En outre, les prestations en espces pour les contrles dentaires ont t exclues du
jeu des prestations de base, et des rformes des congs de maladie de courte dure ont
galement t opres. Lanne 2010 a t celle de linstauration dun copaiement (ou ticket
modrateur) de 15 % pour les soins infirmiers des malades hospitaliss. LIs
Island
Islande
lande a augment
les copaiements pour les produits mdicaux, pour les produits pharmaceutiques et, dans une
moindre mesure, pour les services hospitaliers. LIr
Irland
Irlande
lande a supprim le droit automatique aux
cartes mdicales3 pour les plus de 70 ans en 20082009. Pour les non-titulaires de carte
mdicale, les droits dadmission hospitalire ont t augments (de 17 % pour les lits publics
et de 21 % pour les lits privs), ainsi que pour les visites aux services durgence et les

3
Une carte mdicale donne le droit au titulaire de consommer gratuitement la majorit des services de sant l o
elle est utilise.

Mark Pearson
 9

hospitalisations de longue dure. En 2010, une redevance de 50 cents a t instaure pour les
titulaires de cartes mdicales, concurrence de 10 euros par famille et par mois. Pour la
fraction de la population qui ne possde pas de carte mdicale et est couverte par le Drug
Payment Scheme4, la franchise a t porte 120 euros par mois, pour atteindre 132 euros en
2012. Il y a eu par ailleurs une diminution de 30 millions deuros des dpenses de dentisterie
pour les titulaires de cartes mdicales. LItal
Italie
Italie a instaur un copaiement de 10 euros pour les
consultations de spcialistes en rgime ambulatoire.

4.3. Mesures pour accrotre lefficacit

Afin daugmenter lefficacit des dpenses de sant, les pays ont adopt un certain nombre de
stratgies consistant notamment fusionner des hpitaux et dautres institutions,
augmenter les consultations et actes de de chirurgies ambulatoires et centraliser les achats
de biens et de services.

Depuis 2008, lIs

Island
Islande
lande a effectu dimportantes fusions dinstitutions. Le ministre de la Sant
a fusionn avec le ministre des Affaires sociales et de la Scurit sociale pour former le
nouveau ministre du Bien-tre. La Direction de la sant a fusionn avec lInstitut de sant
publique. Des tablissements de soins de sant ont galement t fusionns: huit
tablissements de lOuest de lIrlande ont fusionn en un seul tablissement et deux
tablissements de soins de sant ont fusionn en Irlande du Nord. En Grce
Grce,
ce 10 hpitaux sur
133 ont fusionn en 2011, et dautres fusions sont prvues. Le Portugal vise rduire de 200
millions deuros les cots de fonctionnement des hpitaux en 2012 (100 millions deuros en
2012, qui sajoutent 100 millions dj conomiss en 2011) par la concentration et la
rationalisation des hpitaux et centres de sant publics. Il est anticip que la poursuite des
mesures de rorganisation et de rationalisation du rseau des hpitaux par la spcialisation et
la concentration des services hospitaliers et des services durgence et la gestion et
lexploitation conjointes des hpitaux permettra de rduire les cots dexploitation dau
moins 5 % en 2013. Il existe par ailleurs des projets de transfert de certains services
hospitaliers ambulatoires vers des units de soins de sant primaires (Unidades de Sade
Familiares USF).

En septembre 2011, le parlement de la Rpublique slovaque a approuv un projet visant

constituer 31 hpitaux publics en socits anonymes. Le gouvernement estime que cette
transformation offrira un moyen plus transparent dvaluer la performance conomique. En
effet, les socits anonymes doivent i) adopter une comptabilit transparente obissant des
rgles uniformes; ii) se soumettre des vrifications financires annuelles; iii) publier des
tats financiers. En outre, iv), la direction des socits anonymes subit beaucoup plus de
pressions dans le sens dun fonctionnement efficace. En Angleterre,
Angleterre lon compte que la
rorganisation radicale du National Health Service (NHS), les rductions du nombre de
cadres et la suppression des Primary Care Trusts (groupements de gnralistes) et des
Strategic Health Authorities (autorits de sant rgionales), combines avec la poursuite et
lapprofondissement du programme Quality Innovation Productivity and Prevention (QIPP),
combleront le dficit prvu (20 milliards de livres sterling). Le gouvernement sattend ce
que ces conomies soient effectives en 2014. Dans le cadre dune stratgie visant moderniser
son systme de soins de sant lhorizon 2020, la Slovnie prvoit de combiner les
prestataires de soins dans des centres rgionaux aux niveaux la fois primaire et secondaire.
Les soins primaires seront aussi lis aux soins secondaires et les services de spcialistes seront
assurs plus prs de la population.

4
Les personnes qui ne possdent pas de carte mdicale peuvent demander une carte du Drugs Payment Scheme, qui
limite les dpenses directes soumises dduction.

Mark Pearson
 10

En Irland
Irlande
lande, les traitements hospitaliers de jour ont augment de prs de 5 % au cours des six
premiers mois de 2009 par rapport 2008 et dpassaient de 2 % lobjectif de 2009. Les
consultations lOutpatient Department (service de consultation hospitalire externe) ont
augment de 3 % entre les six premiers mois de 2008 et de 2009, tandis que le nombre de
nouvelles consultations dans ce service a augment de 6 %. Cest ainsi que 30 000 nouveaux
patients ont t traits en consultation hospitalire externe en 2009 par rapport 2008 (HSE,
2009).

Le Portugal prvoit de rduire le nombre de visites superflues auprs de spcialistes et de

services durgence et damliorer la coordination des soins par laugmentation du nombre
dunits de soins primaires, la sous-traitance des units de soins primaires par les autorits
rgionales de la sant, et la garantie de la prsence de mdecins de famille dans les zones qui
en ont besoin. En Estonie
Estonie, le volume des soins dans les hpitaux sous contrat a t rduit en
allongeant les temps dattente et en diminuant de 5 % les cas de traitement en soins
spcialiss, tout en dplaant aussi plus de cas vers les soins de jour et les services de soins
ambulatoires. En mars 2010, le gouvernement de la Slovnie a approuv une mesure destine
rduire de 2 % le champ des traitements hospitaliers aigus en les transfrant vers les
consultations de spcialistes en externe ou les services de soins de sant primaire.

En mai 2011, le Portugal a convenu de mettre en place un systme centralis dachats de

produits mdicaux en vue de rduire les cots par des accords prix-volume et de diminuer le
gaspillage. LEspagne
Espagne a galement mis en place un systme central dachat pour les produits
pharmaceutiques.

4.4. Les gouvernements peuvent-ils mobiliser des revenus

supplmentaires pour la sant?
Dans les rgimes sociaux dassurance maladie, les cotisations perues pour la sant devraient
en principe dterminer ce qui sera consacr la sant (mme sil est possible de ne pas en
tenir compte par le jeu des dficits), tandis que les fonds des rgimes financs par limpt sont
affects chaque anne la sant en fonction du budget disponible et des autres besoins de
financement public. Dans plusieurs pays, la crise conomique a aggrav les dsquilibres
prexistants entre le niveau des recettes recouvres pour la sant (ou affectes la sant dans
le processus budgtaire) et le niveau des dpenses, en particulier dans les pays dots dune
assurance maladie sociale (par exemple, lEstonie). Bien quil ne soit pas toujours facile
disoler les "dficits de la sant" des dficits publics gnraux, lon peut probablement affirmer
que la plupart des pays de lOCDE souffraient dj dun "dficit de la sant" et dune dette
croissante avant la rcession de 2009. La crise conomique a aggrav le problme, par ses
rpercussions sur les recettes fiscale et des cotisions de lassurance sociale. Certains problmes
auxquels sont aujourdhui confronts les pays ne sont donc pas dus au fait que les systmes de
sant ne dpenseraient pas largent de manire judicieuse, mais bien leur incapacit
mobiliser suffisamment de fonds en raison des circonstances conomiques.

Certains pays de lOCDE ont recours aux "taxes du pch" (taxes sur la consommation juge
socialement ou personnellement nuisible, ndt) comme variante en matire de source de
revenu pour la sant. Ces taxes ont comme avantage quelles peuvent offrir une source
spcifique de revenu direct, mais produisent galement des revenus indirects en diminuant
les cots futurs en termes de soins de sant. Ces mesures sont gnralement adoptes par les
pays en tant quinstrument double, la fois pour le financement et pour la prvention, et sont
gnralement appliques sur lalcool et le tabac. Toutefois, le Danemark a t en 2011 le
premier pays instaurer une "taxe sur le gras" en adoptant une loi taxant les produits
contenant plus de 2,3 % de graisses satures. La Hongrie prvoit aussi dinstaurer une taxe
globale sur la malbouffe, qui appliquera un prlvement de 10 forints hongrois (0,05 dollar

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des Etats-Unis) sur les produits contenant "trop" de sel, de sucre ou de graisse, tout en
augmentant de 10 % la taxe sur lalcool et les boissons gazeuses. Le produit de la taxe, estim
30 milliards de forints hongrois (160 millions de dollars des Etats-Unis), serait affect au
financement des soins de sant, qui accusent un dficit denviron 100 milliards de forints
(534 millions de dollars des Etats-Unis).

Si les "taxes du pch" peuvent encourager les personnes rduire leur consommation de
produits nuisibles pour la sant et adopter des styles de vie plus sains, elles peuvent aussi
avoir des inconvnients: cots dadministration levs, augmentation de la consommation de
produits de contrebande, et caractre rgressif possible. Les pays de lOCDE ont ds lors
tudi dautres manires daugmenter les recettes.

La France a largi son assiette de revenu de lassurance maladie afin de la rendre moins
vulnrable aux fluctuations des salaires et de lemploi (Chevreul et coll., 2010). Un
prlvement spcifique bas sur tous les revenus, la contribution sociale gnralise (CSG), a
t instaur en 1991 et a remplac progressivement la majeure partie de la cotisation sociale
des travailleurs. Le taux de la CSG varie en fonction de la source de revenu, le taux le plus
lev tant appliqu sur les revenus du capital et les jeux de hasard (par exemple les loteries et
les casinos) et un taux plus faible sappliquant aux pensions de retraite et aux prestations de
chmage. Lindustrie pharmaceutique est galement tenue de contribuer par une taxe de 1 %
sur son chiffre daffaires, une taxe sur la publicit, et une taxe supplmentaire si son chiffre
daffaires excde un plafond fix dans la loi de financement de la scurit sociale. Un revenu
additionnel pour lassurance maladie est prlev sur les entreprises dont les bnfices
dpassent un certain montant, tandis que dautres taxes sont appliques sur les activits
polluantes des entreprises. Les taxes sur lalcool et le tabac sont galement utilises pour
financer lassurance maladie, ainsi que des taxes prleves sur les assurances maladie
complmentaires. En fin de compte, les taxes spcifiques reprsentent plus de 40 % du
financement de la sant publique (DREES, 2008).

5. Consquences sur les politiques

Ce nest pas ici le lieu pour entrer dans le dtail des consquences de la crise sur les politiques.
Il est toutefois possible de discerner un certain aperu global de la stratgie, la fois court et
long terme.

Les pays ont tent de rtablir la viabilit financire en dpensant moins pour la sant (soit en
augmentant lefficacit, soit en oprant des coupes dans les services), soit en transfrant les
dpenses du secteur public au secteur priv ou, dans une moindre mesure, en instaurant des
"taxes du pch". En rgle gnrale, les rponses apportes par les pays aux problmes de
viabilit budgtaire court terme des dpenses de sant causs par limprieuse ncessit de
rduire rapidement les dficits budgtaires ont t trs rationnelles. Afin de limiter leffet des
services de premire ligne, les pays se sont concentrs sur la diminution du prix des services.
Les salaires ont t rduits, et les prix pays pour les produits pharmaceutiques, baisss. Cette
diminution des dpenses a t consquente, vu limportance des salaires dans le total des
dpenses de sant (qui constituent environ 70 % des dpenses dans un pays moyen), et
compte tenu de lampleur des baisses de prix des produits pharmaceutiques. Contrairement
aux cycles prcdents de rductions des dpenses publiques consacres la sant, des postes
budgtaires comme les dpenses en matire de sant publique qui prsentent des taux de
rendement levs en termes damlioration de la sant de la population mais dont les effets ne
sobservent qu long terme ont t largement protgs. De plus, un certain nombre de pays,
dont lIslande, lIrlande et le Portugal, ont adopt diverses mesures pour protger les groupes
vulnrables, notamment les enfants, les personnes ges et celles souffrant de maladies et/ou
de handicaps graves.

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Il est toutefois vident que mme les baisses de prix peuvent avoir des effets ngatifs, en
entranant lmigration et le dpart prmatur la retraite des professionnels de la sant, en
affaiblissant (potentiellement) les efforts dinnovation du secteur pharmaceutique et en
aggravant la tendance au ralentissement de la croissance de ce march dj observe dans de
nombreux pays de lOCDE. En outre, les baisses de prix ont t insuffisantes pour obtenir le
niveau souhait dconomies. Certaines compressions de personnel sont intervenues dans
beaucoup de pays, et le recours aux copaiements a augment.

Certaines indications dune diminution du recours aux services de sant depuis le dbut de la
crise conomique en 2008 ont galement t attestes (Lusardi et coll., 2010), qui ne sont pas
ncessairement une consquence de mesures prises par les pouvoirs publics dans le domaine
de la sant. Lincidence de la crise conomique sur lutilisation des services de sant a vari en
fonction des caractristiques du systme de sant, et la diminution nette de lutilisation
signale a t sensiblement plus faible dans les pays appliquant des politiques qui protgent
les personnes contre le cot du recours aux soins (tableau 1). Il a t signal que 5 millions
environ dAmricains ont perdu leur assurance maladie professionnelle entre 2007 et 2009,
un chiffre qui aurait t plus lev sans les mesures prises par les pouvoirs publics,
notamment une extension de la couverture de Medicaid et les dispositions de la Recovery and
Reinvestment Act amricaine (loi sur la relance et le rinvestissement) qui assure la
continuit de la couverture de la loi COBRA5 (Holahan, 2011). La diminution des soins
courants pourrait mener des maladies non dtectes et nuire terme la sant et au
bien-tre des personnes.

Tableau 1. Changements dans le recours dclar aux soins de sant courants depuis la crise
dans certains pays de lOCDE
Changement dans les habitudes de consommation de soins de sant depuis la crise
Pays a diminu n'a pas chang a augment Changement net N
(diminution - augmentation)
Etats-Unis 26.5 66.5 7.0 19.5 1901
France 12.0 82.7 5.4 6.6 868
Allemagne 10.3 83.0 6.7 3.6 879
Canada 5.3 89.3 5.4 0.0 1032
Angleterre 7.6 84.4 7.9 -0.3 757
Moyennes des 5 pays 15.2 78.3 6.6 5.9 5437

Source: Lusardi et coll., The economic crisis and medical care usage 2010, Harvard Business School Working Paper,
10-079.

Du point de vue de la viabilit conomique, les diminutions de prix rduisent le prix unitaire
des produits de sant et augmentent ainsi lattractivit des dpenses de sant par rapport aux
autres dpenses. Si les compressions de personnel saccompagnent dune productivit accrue,
la mme conclusion peut tre tire. Cela tant, on peut difficilement tre aussi optimiste en ce
qui concerne laugmentation des copaiements. Ceux-ci ont souvent t utiliss pour tenter de
rduire la demande de services de sant. "Tenter" est le mot important: les indications
abondent qui montrent que laugmentation des copaiements peut certes rduire la demande
des biens et services de sant concerns, mais quelle pourrait dplacer les cots ailleurs, voire
augmenter potentiellement le total des dpenses (si, par exemple, cette augmentation a pour
effet que les patients respectent moins bien la mdication prvue ou retardent la consultation
5
COBRA est labrviation de Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, une loi promulgue en 1986. La loi
COBRA accorde le droit de conserver les prestations de lassurance maladie de groupe ( concurrence dune priode de
18 mois), droit quun travailleur perdrait normalement aprs avoir rduit son horaire de travail ou avoir quitt ou perdu son
emploi.

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des prestataires de soins primaires, ceux-ci tant alors confronts des problmes plus graves
lorsque les patients finissent par se prsenter la consultation).

A plus long terme, la plupart des mmes remarques que pour le court terme sont applicables.
Il ne sert pas grand-chose dessayer de limiter la demande de soins de sant ( lexception,
vitale, de linvestissement dans les mesures visant empcher les styles de vie nuisibles et
dans le diagnostic prcoce des problmes): si les personnes veulent ces soins et sont prts
payer pour eux, cela peut contribuer dans une large mesure la croissance conomique. Il
faudrait plutt se concentrer sur les problmes qui se posent du ct de loffre: les systmes de
paiement, la coordination des soins, lencouragement de laugmentation de la productivit du
march du travail du secteur de la sant. Toutefois, la viabilit budgtaire semble tre tous
gards un problme aussi important long qu court terme pour les systmes de sant. Sil
est possible de financer 70 80 % des dpenses de sant par les ressources publiques lorsque
la sant reprsente 10 % du PIB, il est plus difficile de croire que cest aussi le cas lorsque les
dpenses de sant reprsentent 20 % du PIB: les contraintes pour les systmes fiscaux seraient
trop importantes supporter. Il faudra ds lors, soit que les dpenses publiques pour la sant
diminuent par rapport au total des dpenses de sant, soit que le total des dpenses de sant
soit plafonn. La premire mthode semble plus souhaitable et semble indiquer que les
pouvoirs publics doivent examiner comment grer la dmarcation entre ce qui est assur par
des rgimes de sant publics ou collectifs, et ce qui est laiss charge des personnes. Peu de
pays ont dj eu ce dbat.

Bibliographie
Chevreul, K.; Durand-Zaleski, I.; Bahrami, S.; Hernndez-Quevedo, C.; Mladovsky, P. (2010). "Health Systems
in Transition", Health System Review, 12(6), France.

Congressional Budget Office. (2008). Growth in Health Care Costs, Washington, CBO.

DREES. (2008). "Le financement de la protection sociale: une analyse par risque social", tudes et rsultats,
no 648, Paris.

Holahan, J. (2011). "The 2007-2009 Recession and Health Insurance Coverage", Health Affairs, vol. 30, no 1,
pp. 1 8.

Lusardi, A.; Schneider, D.; Tufano, P. (2010). "The Economic Crisis and Medical Care Usage", Harvard Business
School Working Paper, 10-079.

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OMS. Global Health Expenditure Database, www.who.int/nha/database.

RAND. (2011). Roybal Centre for Health Simulation: About the Future Elderly Model.
http://www.rand.org/labor/roybalhp/about/fem.html.

Thomson, S.; Foubister, T.; Mossialos, E. (2009). Financing Health Care in the European Union Challenges and
Policy Responses, Organisation mondiale de la Sant 2009, pour le compte de lObservatoire europen
des systmes et des politiques de sant, Copenhague.

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