FORMULAIRE D'ENREGISTREMENT / REGISTRATION FORM

Do not miss one of the Horn of Africa’s Major events this year

* Organisateur / Organizer : Chambre de Commerce de Djibouti / Djibouti Chamber of Commerce

* Lieu / Location : Lieu Palais du Peuple, Djibouti / Palais du Peuple, Djibouti
* Coordonnées / Contact détails : Chambre de Commerce de Djibouti / Chamber of Commerce of Djibouti,
Place Lagarde, B.P : 84 / Tél / Phone : 00 253 21 35 10 70 / 00 253 21 35 73 49
* Email : ccd@ccd.dj / siee@ccd.dj / foire-djibouti@ccd.dj
* Contact / Contact : Service Inscription et Secrétariat / Registration and Secretarial Department

INFORMATIONS SUR LA SOCIÉTÉ / COMPANY INFORMATION

Société / Company : ..................................................................................................................................................................

Secteur(s) d’Activité(s) / Sector (s) of Activity (ies) : ................................................................................................................
Nom du Contact / Contact Name : ............................................................................................................................................
Fonction / Position : ...................................................................................................................................................................
Téléphone / Phone : ..................................................................................................................................................................
E-mail / E-mail : .........................................................................................................................................................................
Pays / Country : .........................................................................................................................................................................

INFORMATIONS DES PARTICIPANTS / PARTICIPANTS INFORMATIONS

Nom(s), Fonction(s) & N° Passeport (3 personnes Maximum) :

Name (s), Position (s) & Passport number (max. 3 people) :

1. .................................................................................................................................................................................................

2. .................................................................................................................................................................................................

3. ..................................................................................................................................................................................................

CHOIX DU STAND / EXHIBITOR AREA

Espace Exposant / Exhibitor Area :

Stand standard 9 m2 : 200 USD X 7 jours / Days = 1400 USD
Stand double / Double stand ( 9 m2 X 2 / 9 sqm X 2) :2 600 USD / 7 Jours / 7 Days

Produits à exposer / Exhibited Products :

.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................

1/2
 Do not miss one of the Horn of Africa’s Major events this year

MODALITÉS DE PAIEMENT / PAYMENT METHOD

Paiement direct à la Chambre de Commerce de Djibouti par virement bancaire /

Payment directly to the Chamber of Commerce of Djibouti by bank transfert

Coordonnées bancaires / Banks details

En Euro / by Euro En Dollar US / by US Dollar

Banque Bénéficiaire Banque Bénéficiaire

Intermediary Institution Intermediary Institution
Deutsche Bank AG, Frankfurt Deutsche Bank Trust Company
Frankfurt, Germany One Bankers Trust Plaza, New York, New York 10006
Swift : DEUTDEFF P.O. Box 318 Church Street
________________________________________ New York 10008-0318 USA
Numéro de Compte de l’institution Swift : BKTRUS33
Account with Institution ________________________________________
Exim Bank Tanzania LTD Numéro de Compte de l’institution
Ghana, Street Account with Institution
Dar es Salaam, Tanzania
Exim Bank Tanzania LTD
Swift : EXTNTZTZ
Ghana, Street
IBAN : DE94500700100957546500
Dar es Salaam, Tanzania
________________________________________
Swift : EXTNTZTZ
Bénéficiaire ________________________________________
Beneficiairy Customer
Bénéficiaire
Exim Bank Djibouti S.A Beneficiairy Customer
Avenue G. Clemenceau Exim Bank Djibouti S.A
PO Box 4455, Djibouti Avenue G. Clemenceau
Swift : EXTNDJJD PO Box 4455, Djibouti
AC NO. 0700055001 Swift : EXTNDJJD
________________________________________ AC NO. 0700055555
________________________________________
Détails du Bénéficiaire
Sender to receiver information Détails du Bénéficiaire
0010004148 EUR Sender to receiver information
ChAmBRE DE COmmERCE DE DJIBOUTI 00100041147 USD
ChAmBRE DE COmmERCE DE DJIBOUTI

Date / Date : Signature / Signature :

2/2