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Formulaire de demande

d’instruments de musique
Tous les champs sont obligatoires.

Renseignements généraux
Nom de l’école

Numéro d’enregistrement auprès de l’Agence du revenu du Canada


Inscrire sous la forme XXXXXXXXXRR0001

Principale personne-ressource
Nom

Titre

Téléphone

Courriel

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Adresse de l’organisme
Numéro civique Nom de rue

Ville

Province Code postal

Site web

Enseignement
Niveau d’enseignement

Préscolaire

Primaire

Secondaire

Centre de formation et d’éducation

Combien de jeunes bénéficieront du projet?

Situation physique, sociale et économique


Veuillez cocher tous les choix qui s’appliquent

Déficience physique et/ou intellectuelle

Difficulté scolaire et/ou décrochage scolaire

Familles monoparentales

Immigration

Mères adolescentes

Pauvreté

Troubles envahissants du développement (TED)

Autre

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Projet soumis par votre organisation
Le soutien de la fondation evenko est principalement axé sur la pratique des arts de la scène.
L’incidence de votre initiative dans ces domaines sera-t-elle importante?

Oui

Non

À quel domaine votre demande s’apparente-t-elle?

Musique (chant et instruments)

Humour

Théâtre

Danse

Cirque

Technique de scène

Veuillez décrire votre projet


En termes généraux, mais concis, expliquez-nous votre projet. Dites-nous ce que vous prévoyez faire et pourquoi. Dans
la mesure du possible, faites-le sous forme d’énumération (avec points vignettes)

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Résultat escompté
Dites-nous, sous forme d’énumération, de quelle façon ce projet profitera à la communauté. Quelles en seront les consé-
quences positives ? Indiquez le résultat le plus important que vous espérez obtenir. Soyez précis.

Indicateurs
Fournissez jusqu’à trois indicateurs mesurables qui permettront de déterminer si le projet a obtenu le résultat désiré.
Veuillez indiquer comment vous mesurerez l’impact de votre projet; sur quoi vous baserez votre évaluation des résul-
tats de votre projet pour en déterminer le succès. Soyez précis.

Premier indicateur

Deuxième indicateur

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Troisième indicateur

Besoins en instruments et équipement


Expliquez de quelle façon seront utilisés les instruments

Veuillez dresser la liste des instruments et équipement requis

Combien de personnes rémunérées sont affectées au projet?

Combien de bénévoles sont affectés au projet?

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Documents à produire en annexe
Joindre votre documentation.

Lettre de présentation de votre demande sur papier entête officiel de l’organisme.

Pour toute question concernant les demandes de don, veuillez communiquer


par courriel : fondation@evenko.ca

Veuillez faire parvenir votre demande complétée par la poste :


fondation evenko
1275 Saint-Antoine Ouest
Montréal, Québec
H3C 5L2

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