~

MINISTERE DE L'AGRICUL TURE,

DE L'HYDRAULIQUE ET DES
RESSOURCES HALIEUTIQUES

SECRETARIAT GENERAL

DEMANDE D' AGREMENT TECHNIQUE DANS LE DOMAINE DE

L'HYDRAULIOUE ET DES AMENAGEMENTS HYDRO- AGRICOLES

-4EP:D
'Objet de la demande -Barrages et Arnenagementshydro -agricoles : D
[(CacheT Ie ou les domaine (s) d'activite -Assainis'1~~ent: 0
conceme (s)]

Entrepriseou bureaud' etudes:

(ajouternom et prenomdu gerant,denominationet sigle)

Adresse

Rue,porte

Telephone:Fixe

(;~lIulaires

Fax

E-mail

Categoriesdemandees
I. FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

1. Raison sociale (Nom de I'entrepriseou u bureaud'etudes)

2. Statutjuridique de l'entrepriseou du bureaud'etudes

3. Siegesocial

4. N° d'inscriptiondu Registrede Commerce

5. N° IFU

6. N° Employeur: CaisseNationalede SecuriteSociale:

7. Montantdu Capital Social (pour les societes)

'.
8. Adressecompletede l'entrepriseou du bureaud'etudes
BP :

Tel fixe.

Tel Cellulaire

Fax:

e-mail:

Adresse physique: (localite, secteur, rue, nO d'adressage).

9. Nom, Prenoms, Qualite et Adresse de la personne habilitee a representer l'entreprise ou du

bureaud'etudes:

N.D. :
-Ie Representant de l'entrepriseou du bureaud'etudesdoit fournir un numerode telephone
par lequelil peut etrejoint a tout moment,notarnrnentdansleg casd'urgence.
- joindre legcopieslegaliseesdespiecesadministrativesexigees(statutpour legsocietes,
registredu commerce,CNSSet attestationfiscale).

2
II. FICHE DE RENSEIGNEMENTS SUR L'ENSEMBLE DU PERSONNELPERMANENT
- - - ~ ~- --

DE L'ENTREPRISE OU DU BUREAU D'ETUDES

1 Nom & Pren~~-;; Oualification -I Fonction 1 N° CN-;SS:;;

1 - Personneladministratif
et d'appui :
(s'il y'a lieu)

2 - Personnel technique * :
"

Personneltechnique:
- Ingenieurs
- TechniciensSuperieurs
- Agents de Maitrise
- Ouvriers
- Manreuvres
-
~:
- Donnezla liste de chaquecategoried'agents.Pour Ie personneld'encadrement,Ie curriculum
vitae recentainsi que les copieslegaliseesde leur demier diplome sont a joindre a la presente
demande.
* Pourles bassescategories(premierescategories),joindre Ie certificat d'immatriculation a la
CNSS

3
 III. INVENTAIRE DU MATERIEL APPARTENANT
L'ENTREPRISE OU AU BUREAU D'ETUDES
(Joindre les piecesjustificatives)
-
N° ETAT DE
d'ordre DESIGN A,TION IMMA TRICULA TION TYPE MARQUE AGE FONCTIONNEMENT

4
 IV. DECLARATION SUR L'HONNEUR

Je soussigne:

Agissant en qualite de

Au nom et pour Ie compte de l'entreprise ou du bureau d'etudes

Atteste sur l'honneur

que tOllSles renseignementscontenusdansIe presentdossierde demanded' agrement

techniquequeje soumetsau Ministereen chargede I'Hydraulique, sont exacts;

que Ies principaux responsablesde l'entrepriseou du bureaud'etudesne tombentpas

sousIe coup d'uneincapacited'exercer.

J'accepte

que toute infonnation deliberementerronee entraine Ie rejet par la Commission

d'attribution des agrementsde ma demanded'agrement technique, et l'interdiction
pour moi de presenterune nouvelle demanded' agrementtechniqueavantune periode
d'un an.

Fait a Ie

(Signature et cachet)
V. RECAPITULA TIF D U DOSSIER DE DEMANDED' AGREMENT
(A cocheraufur et a mesurepoureviterlescasdedossierincomplet)

REPONSES
QUESTIONSPOSEES om ou NfiN

1 A vez-vous rempli la fiche de demanded'agrement

precisantla ou les categoriesde votre choix adresseea
Monsieur Ie Ministre 'en charge de I'Hydraulique
timbreea vingt mille (20.000)francs FCFA?

2, A vez-vous rempli la fiche de renseignements

Administratifs sur l'entrepriseou bureau d'etudes et
joint les piecesexigees(statut,registredu commerce,
CNSS,attestationfiscale).

3 Avez-vous rempli l'inventaire du Parc materiel

appartenanta votre entrepriseou bureaud'etudes?

4 Avez-vousrempli la fiche de renseignements,

relative
a votre personnelpermanent?

5 Avez-vousjoint a votre demandeIe ou les CV du

personnel
d'encadrement ?

6 A vez-vousjoint Ii votre demandeles copieslegalisees

desdiplomesdu personneld'encadrement ?

7 Avez-vousfait une declarationsur l'honneurcertifiant

que les dirigeants de l'entreprise ou du bureau
d'etudes ne sont pas sous Ie coup d'une incapacite
d'exercer?

8 Avez-vous joint a votre demande toutes 1(';5

justifications afferentesa votre parcde materiel?

6
 INSTAURATION DES AGREMENTS TECHNIQUES

F Fs Fs1; Fs2; Fs3.

AEP ETUDES Fi Fi1; F12; Fi3; Fi4.
ET Fc Fc1; Fc2; Fc3.
Fsic Fslc1; Fsic2; Fsic3.
CONTROLE

Eu Eu Eui; Eu2; Eu3; Eu4

-Fji" Fni; Fn2; Fn3.

F Fd Fdi; Fd2; Fd3.
Fa Fai; Fa2; Fa3.
TRAVAUX
p p Pi; P2; P3.

u u TUi; TU2; TU3.

ETUDES Aac
ET Ac
Ap
CONTROLE
ASSAINISSEMENT

R R1; R2; R3

TRAVAUX
Lp Lp

ETUDES
ET E EC
IBARRAGES ,=D
ET CONTROLE lEE
IAMENAGEMENTS
TB
HYDRO- TRAVAUX T TC
AGRICOLES TO
ITE

iF= fora~es et Puits

Fe= etudes de conception de projets de Puits et de forages

AEP Fs= Sensibilisation pour des Projets de Puits et de forages

ETUDES IFi= Implantation de Puits et de forages
ET -Fe: Controle de travaux d;Puits et de fora~es
CONTROLE Fsic= Sensibilisation. imDlantation et controle de Puits et de forages
Eu= Etudes en h'ldraulioue urbaine
iF;:;-;;;- iFor8~es neuts

AEP Fd= Forages 8 developper ou 8 redevelopper (rehabilitations)

Fourniture et pose pam pes ainsi que Amenagements
TRAVAUX -I~
-ITravaux en hydraulique urbaine
Conception et/ou controle des equipements d'Assainissement individuel

ASSAINISSEMENT Conception etJou controle des reseaux d' Assainissement collectif ou semi-collectif.

ETUDES ET Ap= }romotion (marketing social) des equipements d'Assainissement.

CONTROLE
~ Realisation des reseaux d'Assainissement collectif ou semi-collectif.

ASSAINISSEMENT ~ Realisation ou rehabilitation de latrines publiques ou familiales.

TRAVAUX
Eutudes et contr61e
BARRAGES: "jg