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La course aveugle aux vaccins contre le
Covid-19
PAR LISE BARNÉOUD
ARTICLE PUBLIÉ LE VENDREDI 15 MAI 2020
© CDC-Voisin / Phanie via AFP
Alors que certains pays tentent déjà de négocier un
maximum de doses pour vacciner en priorité leur
population, aucune politique vaccinale n’est encore
sur la table. Or, pour être efficace, un vaccin doit
d’abord trouver sa cible.
Les États-Unis se feront vacciner en premier, a
déclaré à Bloomberg Paul Hudson, le nouveau patron
du laboratoire pharmaceutique français Sanofi. Mais
les Américains mis à part, à qui devraient être destinés
les (éventuels) futurs vaccins contre le Covid-19 ?
Visera-t-on l’ensemble de la population ? Uniquement
les personnes à risque ? Seulement le personnel
soignant ?
Moins de six mois après la découverte des premiers
cas de Covid-19 en Chine, pas moins de 123 vaccins
sont en développement, dont 10 en phase clinique chez
l’homme. Un record. Mais dans cette course folle, la
question de la cible vaccinale semble être passée à
la trappe. « La chance ne sourit qu’aux esprits bien
préparés », disait le pionnier Louis Pasteur. Or, bien
préparer un vaccin, c’est notamment connaître sa cible.
« On aura envie de protéger en premier lieu les
personnes les plus à risque », propose Daniel Lévy-
Bruhl, responsable de l’unité infections respiratoires
et vaccination à Santé publique France. Commençons
donc par là. Quels que soient les pays considérés, les
plus à risque sont toujours les mêmes : les personnes
âgées.
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En France, les plus de 65 ans représentent 92 % des
décès, d’après Santé publique France. Le taux de
létalité du virus dépasse les 2 % chez les plus de 70
ans, il atteint même 10 % chez les plus de 80 ans, alors
qu’il reste inférieur à 0,02 % chez les moins de 40
ans, d’après les dernières estimations publiées dans
Science.
Problème : plus on vieillit, moins les vaccinations
sont efficaces. Le système immunitaire des personnes
âgées répond en effet moins bien aux sollicitations
extérieures et ne produit plus suffisamment
d’anticorps pour combattre efficacement les
pathogènes.
« Quoi que nous développions, nous devons nous
assurer que cela fonctionne chez les personnes âgées.
Sinon, nous ratons notre cible », confirme Ofer Levy,
un chercheur du Boston Children’s Hospital, impliqué
dans cette course aux vaccins.
Or, actuellement, « les équipes développent des
vaccins conçus pour les adultes en bonne santé,
prévient son collègue immunologiste, David Dowling.
Nous sommes en train de faire une grosse erreur. »
Ce problème est bien connu pour le vaccin contre la
grippe, dont la cible est également les personnes âgées.
Cette vaccination ne diminue que de 35 % en moyenne
la mortalité chez les plus de 65 ans. D’où la stratégie de
certains pays, comme la Finlande, le Royaume-Uni ou
certains États des États-Unis, de vacciner les enfants,
principal réservoir de la grippe et chez qui le vaccin est
beaucoup plus efficace, afin de limiter la circulation
de ce virus et ainsi, protéger les personnes âgées.
Toutefois, à l’inverse de la grippe, les enfants de
moins de 10 ans pourraient ne pas être les principaux
vecteurs actuellement. Dans l’un des premiers foyers
de Covid-19 en France, un Anglais qui revenait de
Singapour a contaminé douze autres personnes lors de
son séjour aux Contamines-Montjoie (Haute-Savoie)
fin janvier.
Parmi ces douze cas secondaires, un enfant de 9 ans
a développé des symptômes et a continué à aller
à l’école, au club de ski et à son cours de langue
durant une semaine avant que le diagnostic ne soit
posé. Il a alors fréquenté pas moins de 172 personnes,
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essentiellement d’autres enfants, avant d’être placé en
quarantaine. Un suivi médical durant 14 jours a révélé
qu’aucun de ces contacts n’a été contaminé.
En Islande, plus de 9 000 personnes « à
risque » (présentant des symptômes, en contact avec
des personnes contaminées ou de retour d’une région
où l’épidémie est forte) ont été testées. Résultat : les
enfants de moins de 10 ans étaient deux fois moins
susceptibles d’être porteurs du virus que les plus âgés.
De plus, parmi les 13 000 Islandais non à risque inclus
dans l’étude, aucun des 848 enfants de moins de 10 ans
n’a été testé positif au coronavirus. « Les enfants ne
semblent pas être des “superdiffuseurs” », concluent
deux chercheurs anglais, après avoir passé en revue la
littérature scientifique à ce sujet.
En outre, s’ils semblent peu porteurs, les enfants sont
également peu sensibles au Sars-CoV-2. En France,
le taux de létalité chez les moins de 20 ans est de
0,001 %. Autrement dit, moins d’un jeune infecté
sur 100 000 en meurt. Ce taux est inférieur à toutes
les maladies infectieuses contre lesquelles les enfants
sont actuellement vaccinés (rougeole, pneumocoques,
tétanos, oreillons…).
Ce faible taux de létalité implique une contrepartie
quasi impossible à assurer : pour que la balance
bénéfice/risque d’un vaccin contre le Sars-CoV-2 soit
positive pour cette catégorie d’âge, il est nécessaire
de s’assurer qu’il présente un taux d’événements
indésirables graves inférieur à 1 pour 100 000. Or,
aucun essai clinique, a fortiori mené en urgence, ne
porte sur une population si large. Les équipes engagées
dans cette voie annoncent des essais sur quelques
centaines d’individus, 2 500 pour le plus ambitieux.
Ainsi, vacciner cette catégorie d’âge posera
inévitablement une question éthique très délicate : non
seulement les enfants n’auraient pas grand-chose à
gagner à titre individuel d’une telle vaccination, mais
leur balance bénéfice/risque restera inconnue tant que
l’on ne bénéficiera pas d’un recul sur plus de 100 000
personnes vaccinées. Une question éthique dont ne
s’embarrasse visiblement pas l’OMS qui suggère,
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dans ses recommandations, d’inclure au contraire
les enfants afin d’atteindre une immunité collective et
donc « un arrêt de la transmission du virus ».
L’immunité collective est le Graal de toutes les
vaccinations : plus le nombre d’individus vaccinés
est élevé, moins le pathogène parvient à circuler dans
la population et plus l’ensemble des habitants sont
protégés, même ceux qui ne peuvent pas se faire
vacciner (à cause de problèmes immunitaires par
exemple) ou ceux chez qui le vaccin fonctionne mal
(comme les personnes âgées).
Au-delà d’un certain pourcentage de personnes
vaccinées, il devient même impossible pour une
maladie de se maintenir dans la population. Ce taux
se calcule en fonction de la contagiosité du microbe.
Pour le Covid-19, en considérant qu’un malade en
contamine en moyenne 2,5 autres (hors période de
confinement), ce taux serait de 60 %, estiment les
spécialistes.
Mais encore faut-il que ledit vaccin possède bien cette
dimension « collective », ce qui n’est pas toujours
le cas. Par exemple, parmi les vaccins contre les
maladies contagieuses les plus connues, ceux visant
la poliomyélite et la diphtérie répondent peu à cet
enjeu de protection de groupe. Ces deux vaccins
protègent certes la personne vaccinée mais ils ne
l’empêchent nullement de transporter le pathogène, et
donc de le transmettre. Impossible dans ces conditions
d’interrompre la circulation du virus, quel que soit le
pourcentage de personnes vaccinées.
Qu’en sera-t-il des vaccins contre le Covid-19 ? Pour
l’heure, « les seuls critères d’efficacité choisis comme
objectif sont la présence d’anticorps neutralisants
à des niveaux comparables ou supérieurs à ceux
d’individus convalescents », explique Frédéric Tangy,
responsable du « laboratoire d’innovation : vaccins
» à l’Institut Pasteur. Autrement dit, un objectif de
protection individuelle. « En principe, si le vaccin
entraîne une très forte réduction de la charge
virale à l’infection, l’individu vacciné ne sera plus
transmetteur du virus. Mais cela ne se verra que dans
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les essais cliniques de phase 2, voire 3 », commente le
spécialiste français, dont le vaccin en développement
entrera en phase 1 au mois de juin.
Au-delà de cette contrainte technique, une telle
politique vaccinale visant l’immunité collective se
heurterait aussi à des problèmes de production – il
paraît peu probable de produire plusieurs milliards de
doses de vaccins rapidement – ainsi qu’à un autre
obstacle rarement pris en compte : l’acceptation de la
population.
« Les gens se vaccinent pour se protéger eux-mêmes,
éventuellement leurs proches. Mais la vaccination
solidaire n’existe pas », énonce Patrick Zylberman,
professeur émérite à l’École des hautes études en
santé publique, dont le prochain livre La Guerre des
vaccins paraîtra en juin aux éditions Odile Jabob. Pour
cet historien de la santé, « la notion de solidarité
a toujours été très marginale, pour ne pas dire
inexistante, dans toute l’histoire de la vaccination ».
D’ores et déjà, d’après une récente enquête menée
sur un échantillon d’un millier de Français durant
le confinement, un quart des personnes interrogées
déclarent qu’elles refuseraient de se faire piquer si
un vaccin contre le coronavirus était disponible. C’est
particulièrement vrai chez les plus jeunes : 39 % des
26-35 ans refuseraient ce vaccin, contre 10 % chez les
plus de 65 ans.
« Ça promet des difficultés à venir », analyse Patrick
Zylberman, pour qui il est essentiel de réfléchir
« très en amont » aux campagnes de vaccination
et de « prendre en considération l’attitude des
populations ».
Résumons : un vaccin qui ne ciblerait que les
personnes âgées ne donnerait pas les effets escomptés ;
un vaccin pédiatrique ne semble pour l’instant guère
indiqué ; et atteindre une stratégie d’immunité
collective grâce au vaccin paraît complexe. Une
quatrième voie pourrait toutefois émerger : s’inspirer
du virus pour mieux cibler la stratégie vaccinale.
Toutes les études le montrent : nous ne sommes
pas égaux dans notre capacité à propager ce virus.
En Chine, une recherche menée sur plus de 1 500
personnes dévoile que seulement 8,9 % des individus
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infectés sont responsables de 80 % des cas de
contaminations secondaires. La bonne nouvelle, c’est
que cette forte hétérogénéité diminue sensiblement le
fameux seuil d’immunité de groupe.
Selon deux études encore en prépublication (ici et
là), il suffirait que 10 à 43 % de la population soit
immunisée pour que le virus cesse de circuler, et
non 60 % comme annoncé. Dit autrement, retirer
quelques « nœuds sociaux » suffirait pour arrêter
l’épidémie. « Si l’on parvient à mettre en place une
stratégie vaccinale qui imite cette sélection naturelle,
en vaccinant préférentiellement les personnes les
plus à risque d’être contagieuses, cela signifie qu’en
principe, vacciner 10 à 20 % de la population pourrait
suffire », examine Gabriela Gomes, de l’École de
médecine tropicale de Liverpool, co-auteure de l’une
des deux études.
Reste toutefois à savoir qui sont ces
« superdiffuseurs ». Et c’est là que les choses
se corsent car il apparaît extrêmement difficile de
déterminer à l’avance qui deviendra un parfait agent de
contamination. Ce que l’on sait toutefois, c’est que ces
agents se font généralement eux-mêmes contaminer
lors d’« événements super-contaminants », où ils
reçoivent une forte dose de virus, dans des lieux
confinés.
Parmi ces lieux : les hôpitaux, les lieux de culte, les
Ehpad, les prisons, les bateaux de croisière, les sous-
marins, les centres de fitness, les chorales, les boîtes
de nuit, les conférences, les casernes militaires, les
centres pour migrants, les enterrements, les mariages,
les manifestations sportives ou encore les abattoirs…
« La cible la plus pertinente semble être tous les
adultes en contact physique avec du monde, dans des
espaces clos », conclut Anne-Marie Moulin, médecin
et philosophe. À commencer par le personnel soignant,
qui non seulement paie un lourd tribut à l’épidémie,
mais pourrait également représenter un vecteur non
négligeable du virus.
Au-delà des soignants, « il faudra déterminer toutes
celles et ceux situés à des nœuds sociologiques, à la
fois transmetteurs et à risque », poursuit la spécialiste
des vaccinations. Voilà qui augure bien des travaux
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de sociologie mais aussi de psychologie pour non
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seulement identifier ces personnes, mais aussi préparer
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