Déclenchement artificiel du travail d’accouchement

UL/FSS/Département Gynécologie-obstétrique/ Pr AKPADZA/Dr AJAVON

Pré requis

Physiologie du travail d’accouchement

Surveillance du travail d’accouchement

Objectifs

A la fin de la leçon, l’étudiant doit être capable de :

1. Définir le déclenchement artificiel du travail d’accouchement.

2. Citer les indications et contre-indications d’un déclenchement artificiel

3. Décrire brièvement la technique de déclenchement artificiel du travail par la

perfusion d’ocytocine

4. Citer les techniques de déclenchement artificiel du travail d’accouchement

lorsque les conditions locales sont défavorables

PLAN

Introduction

I. Rappels sur le mécanisme de déclenchement spontané du tavail

II. Indications – contre indications

III. Conditions

IV. Techniques

V. Surveillance du déclenchement

Conclusion
Introduction

Définitions

Le déclenchement artificiel du travail est l’induction artificielle des contractions

utérines avant leur survenue spontanée dans le but d’obtenir un accouchement par
les voies naturelles chez une femme qui n’était pas jusque là en travail. (J.LANSAC).

Déclenchement de convenance : Déclenchement du travail en l’absence

d’indications fœtales ou maternelles acceptables.

Déclenchement réussi : Obtention d’un accouchement vaginal dans les 24 à 48

heures suivant le déclenchement du travail.

Maturation cervicale : Utilisation d’agents pharmacologiques ou d’autres moyens

pour obtenir l’amollissement, l’effacement ou la dilatation du col utérin en vue
d’accroître la probabilité d’un accouchement vaginal

Intérêt  

Fréquence: pratique courante en obstétrique. Il est important de connaitre les

indications et de savoir surveiller le travail déclenché.

Le déclenchement artificiel du travail est réalisé soit pour des indications maternelles
ou fœtales afin de diminuer la morbidité et la mortalité périnatale sans augmenter la
morbidité maternelle soit pour des raisons de convenance.

Pronostic: permet de limiter le taux de césariennes.

La décision du déclenchement relève de la compétence de l'obstétricien. La sage-

femme participe au choix du mode de déclenchement.

I. Rappels sur le mécanisme de déclenchement spontané du travail

Le déclenchement du travail serait d’origine multifactorielle. Les prostaglandines

(PGF2 et PGE2) augmentent progressivement au cours de la grossesse et atteint un
taux élevé en début de travail. Ils contribuent à la maturation du col utérin par action
sur son collagène et le déclenchement des contractions utérines. Cette sécrétion
accrue des prostaglandines entraine la baisse du taux plasmatique de la
progestérone maternel. Cette baisse a deux conséquences : l’augmentation de la
sensibilité du myomètre aux utérotoniques et une augmentation de l’activité de
l’œstradiol, responsable de la sécrétion des utérotoniques.

Parallèlement, les hormones surrénaliennes d’origine fœtale et hypophysaires

(ocytocine maternelle e fœtale) augmentent la contractilité utérine.
II. Indications et contre indications

II.1 Indications médicales

Materno-fœtales

• Les syndromes vasculo-rénaux ((pré éclampsie, HELLP syndrome...)

• Les ruptures prématurées des membranes à partir de 34SA

• Mort fœtale in utéro

Fœtales

• Grossesses prolongées

• RCIU avec arrêt de croissance

• Diabète mal équilibré

• Pathologies fœtales nécessitant une prise en charge pédiatrique spécifique

(hernie diaphragmatique…)

II.2 Indications non médicales

Dans ce cas, le déclenchement artificiel du travail se fait en l’absence de pathologie

maternelle ou fœtale le justifiant. Un déclenchement pour une indication non
médicale ne peut être programmé que si la grossesse était normale, que les
conditions locales sont satisfaisantes. L’indication ne peut ressortir que d’une
décision conjointe de l’accoucheur et de la femme.

II.3 Contre indications

C-I Absolues : accouchement par voie naturelle impossible

 souffrance fœtale aiguë

 anomalies caractérisées du bassin incompatible avec l’engagement fœtal

 obstacle prævia (PP recouvrant)

C-I Relatives :

 utérus cicatriciel

 grossesses multiples

 présentation du siège
III. Conditions

* Le consentement de la patiente.

* la programmation du déclenchement.

* Les conditions obstétricales à coter selon le score de Bishop

L'appréciation des caractéristiques physiques du col utérin par le toucher vaginal est
primordial pour déterminer les possibilités de déclenchement. Pour le score de
BISHOP, il s'agit de coter chaque item de 0 à 3 et d'en faire la somme par la suite.
Plus le score est élevé, plus les conditions d'accouchement sont favorables. La
maturation cervicale est acquise si le score est supérieur à 6.

Conditions locales défavorables si le score est inférieur à 6.

Score de BISHOP

0 1 2 3
Dilatation 0 1 -2 3–4 5 ou plus
Effacement 30% 40 – 50% 60 – 70% 80%
Position postérieur médian Antérieur
Consistance Rigide souple Mou
Descente Haute, mobile -1 -2 0 +1 +2
présentation - 3

*Le bilan biologique préopératoire avec consultation d’anesthésie doit être fait. Il faut
vérifier l’absence de contre-indications materno-fœtales et obstétricales. Avant la
mise en route du déclenchement, il faut s'assurer du rythme cardiaque fœtal normal

*Le déclenchement artificiel du travail, quelle que soit la méthode, doit être réalisé à
proximité d’une salle de césarienne.

IV-Techniques

IV.1 Conditions cervicales favorables (BISHOP>6)

 La perfusion d’ocytociques et amniotomie

L’ocytocine de synthèse (Syntocinon®) est identique à l’ocytocine naturelle. En cas

d’utilisation dans le cadre du déclenchement, l’amniotomie doit être réalisée dès
qu’on obtient des contractions régulières utérines toutes les 3 à 4 minutes, un col
ouvert et une présentation appliquée.

Réalisation

Perfusion en intra-veineuse : 5 UI diluées dans 500 cm3 de sérum glucosé

isotonique. Le débit réglé par une pompe péristaltique ou compte gouttes. Le débit
initial : 2,5 mUI/min (5 gttes/min) durant 20 minutes, puis augmenter de 1milliUI
(2gttes) /15 à 30min jusqu’à l’obtention d’une contraction toutes les 3 minutes sans
dépasser 32 gouttes/min. L’efficacité est jugée sur l’effacement du col puis sa
dilatation (1 cm/h). Si débit >12,5mUI/min (25Gttes), poser une tocographie interne.

 Les prostaglandines

L’action ocytocique des prostaglandines peut être utilisée pour déclencher le travail
lorsque le col est favorable.

 Prostine E2 gel à 1 ou 2mg dans le cul de sac.

 Dinoprostone (Prépidil®) 0,5mg dans le canal cervical
 Dinoprostone ( Propess®) 10mg dans le vagin
 Misoprostol (Cytotec ®) 25 μg/ 4h par la voie vaginale +++

 Les anti-progestérones

Elles sont utilisées pour le déclenchement artificiel du travail sur fœtus mort ou
interruption médicale de grossesse. Mifépristone (RU 486), 600 mg : 3 comprimés
en une prise

IV.2 Conditions cervicales défavorables (Score de BISHOP < 6)

 Les prostaglandines

On a recours aux prostaglandines pour obtenir la maturation du col utérin afin de

favoriser un déclenchement du travail d’accouchement.

Misoprostol (Cytotec ®) 25 μg/ 4h dans le cul de sac postérieur du vagin sans

dépasser trois doses

Prostine E2 gel à 1 ou 2mg/6h dans le cul de sac postérieur du vagin sans dépasser
trois applications.

Dinoprostone (Prépidil®) 0,5mg/12h dans canal cervical si le score de Bishop est ≤

3. Ne pas dépasser deux applications.

Dinoprostone (Propess®) 10mg dans vagin sous forme d’un tampon dont l’avantage
est de suspendre son action pharmacologique lors du retrait.

Le temps séparant l’application des prostaglandines et l’administration

d’ocytocine est de 6 heures.

 Les moyens mécaniques (bougies, sondes à ballonnets)

Elles sont moins utilisés que les prostaglandines. Ces substances ont une action
ocytocique mais aussi une action de maturation du col. En effet, elles agissent sur la
structure du tissu conjonctif et provoquent une modification du métabolisme des
protéoglycanes, ce qui aboutit à un assouplissement du col. Plus souvent, on aura
besoin d’associer une perfusion de syntocinon.
V. Les principes de surveillance d'un travail déclenché

- Surveillance au déclenchement nécessite l’admission en salle de travail, une

surveillance fœtale et une surveillance maternelle.

- Quelle que soit la voie utilisée, la patiente est hospitalisée pendant la durée de la
maturation. Trente (30) minutes d’enregistrement cardiotocographique sont
nécessaires avant que le déclenchement artificiel.

- Il est impératif de surveiller la patiente (cardiotocographie) durant les deux heures

qui suivent la mise en place des prostaglandines du fait des risques d’hypertonie ou
d’hypercinésie utérine, puis de réaliser un monitorage fœtal intermittent jusqu'au
début du travail. Le score de BISHOP sera réévalué régulièrement en fonction de la
dynamique utérine et du ressenti de la patiente

CONCLUSION

Lorsque les conditions locales sont favorables, la perfusion de Syntocinon et

l’amniotomie représentent les méthodes de choix. Lorsque les conditions sont
défavorables, les prostaglandines par voie locale sont actuellement les plus utilisées.

Les conséquences du déclenchement sur conditions défavorables sont : travail long,

examens multiples, césariennes en cours de travail.