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Elévation de la créatinine
Cas clinique 1
1- Vous êtes Interne en Médecine Interne dans un hôpital universitaire.
Vous êtes appelé par l’Interne des Urgences pour l’évaluation et la prise
en charge d’un patient de 40 ans qui vient d’arriver. Le patient s’est
présenté avec un bilan rénal datant de la veille montrant une créatinine
à 6.5 mg/dl. Il pèse 50 kg. Pendant le trajet vers les Urgences, vous
réfléchissez déjà à la situation.
a) Ce patient est en insuffisance rénale terminale vu son débit de
filtration glomérulaire (DFG) selon la formule de Cockcroft et
Gault
b) La formule de Cockcroft et Gault n’étant plus utilisée dans les
pays développés, vous cherchez sur votre portable un calculateur
en ligne pour CKD EPI ou MDRD pour effectuer le calcul du DFG
c) Vous pensez déjà à contacter un Néphrologue pour référer le
patient car il doit commencer la dialyse tout de suite vu le DFG
d) Aucune de ces réponses
Cas clinique 1
2- Vous interrogez le patient. Il éprouve des difficultés à répondre à vos
questions car il n’a jamais consulté de médecin jusqu’à hier. Le
médecin généraliste qui l’a vu lui a demandé des bilans. Il a pu payer
seulement la créatininémie. Il vous explique qu’il est inquiet parce qu’il
n’urine pas du tout depuis 3 jours et présente une douleur lombaire
bilatérale. La veille, il a présenté des épisodes de vomissement et une
asthénie et n’a rien pu manger et boire.
a) Vous prescrivez des ampoules de Furosémide pour forcer le patient
à uriner
b) Vous prescrivez des solutés pour faire une réhydratation abondante
c) Vous demandez au patient de réaliser une échographie abdominale
en urgence
d) Aucune de ces réponses
Cas clinique 1
3- Ce patient présente:
a) Une rétention subaiguë d’urines
b) Une oligo-anurie
c) Une anurie
d) Aucune de ces réponses
Cas clinique 2
4- Si Mme R. B. présente une néphropathie à VIH
depuis 3 ans, avec une radiographie de l’abdomen
montrant des reins dépassant 3,5 vertèbres, une
anémie modérée, une hypocalcémie, quelle est sa
situation néphrologique ?
a) Elle a une insuffisance rénale aiguë
b) Elle a une insuffisance rénale chronique
c) Elle a une fonction rénale normale
d) Elle aura une insuffisance rénale
Cas clinique 3
5- Si un patient présente une anémie et une
fonction rénale altérée :
a) C’est obligatoirement un patient avec
insuffisance rénale chronique
b) Ce patient a peut-être une insuffisance rénale
aiguë
c) Ce patient ne peut pas avoir une insuffisance
rénale aiguë
d) Les réponses A et C sont correctes
Elévation de la créatinine
• Devant une élévation de la créatininémie, il
faut :
• savoir reconnaître une élévation significative
• savoir si cette élévation est ancienne ou
récente
Elévation de la créatinine
Réabsorption Réabsorption
Filtration
glomérulaire Sécrétion
Réabsorption
Sécrétion
Réabsorption
Réabsorption
Urine
Les 3 étapes ou processus de la formation de l’urine
Forces en jeu dans la filtration glomérulaire
Pression 60 mmHg
Pression
20 mmHg hydrostatique
hydrostatique
glomérulaire capsulaire
30 mmHg Pression
osmotique
colloïdale
• Diagnostic positif :
• Contexte clinique :
1- hypovolémie vraie,
–– hypotension artérielle : déshydratation
extracellulaire (perte de poids, pli cutané) ou
globale, hémorragie
–– avant le stade d’hypotension : rechercher une
hypotension orthostatique
Existe-t-il une IRA fonctionnelle (cause pré-rénale) ?
2- hypovolémie efficace (situations où la pression de
perfusion rénale est basse sans hypovolémie vraie) :
–– états oedémateux majeurs au cours des hypoprotidémies
(syndrome néphrotique, insuffisance hépatocellulaire,
dénutrition), cirrhoses en décompensation oedémato-
ascitique, insuffisance cardiaque globale ou droite
–– choc septique, anaphylactique ou cardiogénique à la
phase initiale
–– médicaments interférant avec la régulation de
l’hémodynamique rénale : anti-inflammatoires non
stéroïdiens, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine, ou antagonistes du récepteur de
l’angiotensine 2 etc.
IRA fonctionnelle
• L’hypoperfusion rénale stimule la synthèse et
la sécrétion de rénine par l’appareil juxta-
glomérulaire, et donc la formation
d’angiotensine II puis la sécrétion
d’aldostérone
• Le système sympathique périphérique et la
sécrétion d’ADH sont également activés.
Facteurs modifiant le % de filtration glomerulaire
IRA fonctionnelle
• Les conséquences rénales sont :
1- dans les glomérules : vasoconstriction post-
glomérulaire de l’artériole efférente qui
maintient un temps la pression de filtration
malgré la chute du débit sanguin rénal
• au-delà d’une certaine limite cependant,
l’adaptation n’est plus possible et la pression
de filtration chute : l’insuffisance rénale
fonctionnelle apparaît alors.
IRA fonctionnelle
2- dans les tubules :
• réabsorption proximale accrue de sodium sous
l’effet α adrénergique et sous l’effet de
l’angiotensine 2 (stimulation de la NaK-ATPase).
• réabsorption distale accrue de sodium sous l’effet
de l’aldostérone, avec augmentation de
l’excrétion urinaire de potassium ;
• réabsorption d’eau lié à la réabsorption proximale
de sodium et sous l’effet de l’ADH
IRA fonctionnelle
• L’urine excrétée est donc peu abondante
(oligurie), pauvre en sodium, riche en potassium,
acide, et très concentrée en osmoles
(particulièrement en urée).
• La réabsorption de sel et d’eau au niveau du tube
proximal s’accompagne d’une réabsorption
passive d’urée, expliquant l’augmentation plus
importante de l’urée plasmatique que de la
créatinine au cours des IRA fonctionnelles.
IRA fonctionnelle
• L’IRA fonctionnelle est particulièrement sévère
lorsque la vasoconstriction de l’artériole efférente
est empêchée par les bloqueurs du système rénine
angiotensine (inhibiteurs de l’enzyme de
conversion, antagonistes du récepteur de
l’angiotensine 2 ou inhibiteur direct de la rénine),
ou
• lorsque la vasodilatation de l’artériole afférente
(dépendante de la synthèse de prostaglandines) est
rendue impossible par la prise d’anti-
inflammatoires non stéroïdiens.
IRA fonctionnelle
• Le traitement des IRA fonctionnelles repose
sur la restauration d’une volémie efficace.
• En cas de pertes hydro-sodées, on s’aidera
pour estimer la quantité de volume perdu :
1- de la variation du poids ;
2- de l’échographie cardiaque et de la veine
cave.
• On utilise le plus souvent du soluté salé
isotonique (NaCl 9 ‰) par voie intra-veineuse.
IRA fonctionnelle
• Dans les IRA peu sévères, une réhydratation
orale (régime salé et boissons abondantes) peut
suffire.
• La surveillance est basée sur la courbe de
poids, la fréquence cardiaque, la pression
artérielle, la reprise de la diurèse, et
l’ionogramme urinaire pour observer la
disparition des signes d’hyperaldostéronisme
secondaire.
IRA fonctionnelle
Cas des insuffisances rénales fonctionnelles avec
syndrome oedémateux
• L’IRA du syndrome hépato-rénal est une situation
grave, parfois irréversible.
• L’objectif du traitement est de restaurer une
volémie efficace en entraînant une expansion
volémique, par de l’albumine (en particulier en
cas d’hypo-albuminémie < 20 g/L), associée à un
vasoconstricteur, la glypressine.
• Les diurétiques doivent être interrompus.
IRA fonctionnelle
Cas des insuffisances rénales fonctionnelles
avec syndrome oedémateux
• Au cours du syndrome néphrotique,
uniquement lorsque l’hypoalbuminémie est
profonde, la perfusion d’albumine et
l’utilisation de diurétiques par voie
intraveineuse permettent à la fois de corriger
l’hypovolémie efficace et de faire perdre les
oedèmes.
IRA fonctionnelle
• Cas des insuffisances rénales fonctionnelles
avec syndrome oedémateux
• Au cours du syndrome cardio-rénal de type 1
(retentissement rénal d’une insuffisance cardiaque
aiguë) ou de type 2 (retentissement rénal d’une
insuffisance cardiaque congestive chronique),
l’IRA fonctionnelle est secondaire à la baisse du
débit cardiaque et/ou à l’élévation des pressions
droites.
• La correction des anomalies hémodynamiques
(ß1-mimétiques, diurétiques…) permet
d’améliorer parallèlement la fonction rénale.
L’insuffisance rénale est organique (parenchymateuse)