Médecine sociale

Pr. SBAI

Table des matières

La surveillance épidémiologique ..................................................................................................... 1
Règlement sanitaire international (RSI 2005) ................................................................................. 8
 La surveillance épidémiologique
Objectifs
1. Comprendre ce qu’est la surveillance épidémiologique (SE)
2. Apprécier l’importance et l’utilité de la SE
3. Décrire les étapes de la SE
4. S’informer de la qualité de la SE nationale
5. Etre en mesure de participer à la SE

Introduction
→ La déclaration des maladies : acte médical
− Signaler
− Surveiller l’état sanitaire population
→ « Si la raison et la conscience doivent nous pousser à déclarer, la loi nous y oblige »
→ De grands progrès dans notre pays :
− ORS et CPE
− Début intérêt aux Maladies Non Transmissibles et celles liées à l’environnement
− Réponse à un besoin national et à des objectifs à l’échelle internationale
→ Épidémiologie = étude distribution déterminants de la fréquence des phénomènes de santé chez
l’homme
− Composante Descriptive : éléments de base pour l’orientation de la politique sanitaire
− Composante Analytique : cibler les actions de contrôle et de prévention et d’en évaluer l’impact
→ Démarche en épidémiologie : mesure de fréquence selon caractéristiques (T, P, L…) ➔ hypothèses
→ Cette mesure de fréquence ne peut se faire que par la surveillance épidémiologique (exhaustive)
→ La surveillance épidémiologique = Source des données en épidémiologie
→ Rappel historique
− 28 janvier 1914, premier arrêté des maladies à déclaration obligatoire au Maroc
− 26 juin 1967, Décret Royal
− 31 mars 1995, arrêté ministériel ; Compléments : 1997, 2000 et 2003

Définitions
→ D’après A.D Langmuir (1963), la surveillance épidémiologique est un processus continu de collecte
de compilation et d’analyse des données, ainsi que leur diffusion à ceux qui ont contribué à la
collecte et à l’ensemble de ceux qui ont besoin d’être informés
 « La surveillance, c’est de l’information pour l’action »
→ En pratique, la SE est un processus systématique continu, composé de quatre activités principales :
1. Collecte de données pertinentes sur une population et une région spécifique
2. Regroupement et tabulation de ces données sous une forme significative et exploitable
3. Analyse et interprétation des données
4. Diffusion des données et des résultats aux personnes et services intéressés
 Niveau local, régional, national ou international
→ Grande différence entre : Données de surveillance Et Information sanitaire
− La surveillance : le recueil ciblé d’informations avec des variables spécifiques avec traitement
systématique et rapide ; le but étant l’alerte et la riposte immédiate
− L’information sanitaire : recueil d’informations de base, sans notion d’action immédiate ; le but
étant d’utiliser les données pour la gestion des programmes en particulier et du système de
santé en général
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 Objectifs de la surveillance
→ Détection de changement, de distribution ou de tendance des maladies, afin d’entreprendre les
investigations et les mesures de contrôle nécessaires
→ La SE a pour but :
− Apprécier l’ampleur phénomène de santé + tendance // temps, personne et lieu = décrire
− Détecter les épidémies = alerter
− Évaluer l’impact des mesures de prévention et de contrôle = évaluer
− Émettre des hypothèses
− Faire des projections des besoins en soins de santé
− Dégager des axes de recherche

Mise en place
Définition du cas retenu
→ Définition consensuelle
→ Définition opérationnelle
− Doit rester homogène dans le temps
− Malgré nombreuses sources : définition doit etre utilisable par tous les acteurs
 Ex : Kc, la définition reposera sur les données anapath
Population surveillée
→ Dénominateur : point clé, conditionne le calcul de la fréquence
→ Zone géographique : monde, pays, région, département
− Ex : registre des cancers ville de Rabat
− Ex : surveillance des Infections Nosocomiales en milieu hospitalier
Modalités d’enregistrement
Il s’agit de définir quelles informations vont être recueillies par qui et comment :
→ Définition du cas : date et mode de diagnostic, éventuellement date des premiers symptômes, lieu
de diagnostic, traitement reçus, statut vaccinal
→ Caractéristiques des sujets à surveiller
→ Identification de la source de déclaration
− Professionnels de santé (libéral et public)
− Laboratoires d’analyses médicales
− Centres de référence
− Système d’information hospitalier
− Registres des urgences
− Service de la police et de la gendarmerie (AVP)
→ Éléments complémentaires de la surveillance épidémiologique : Activités de routine
− Déclaration de décès
− Déclaration des maladies
− Déclaration des épidémies
− Rapports des investigations des épisodes épidémiques
− Rapport des enquêtes autour des cas
− Études épidémiologiques
− Informations sur la distribution des réservoirs et des vecteurs
− Information sur la distribution et la consommation des médicaments
− Données démographiques
− Données environnementales
− Informations publiques et médiatiques
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 Types de surveillances
→ Surveillance passive :
− Les sources d’information informent la structure chargée de centraliser les informations sans
être relancées
− Ce type de surveillance est celui utilisé, pour les maladies transmissibles à déclaration obligatoire
→ Surveillance active
− La structure chargée de centraliser les informations recueille directement les informations
auprès des sources.
− Le système cherche l’information. Ex : surveillance des PFA
→ Surveillance sentinelle
− Par réseau :
• Groupe de services, de cliniques, de cabinets médicaux ou de laboratoires qui déclarent, à
des intervalles de temps réguliers, le nombre de cas enregistré d’une maladie particulière,
et ce, en général, dans le cadre d’un engagement volontaire
• Ex : surveillance sentinelle de l’infection VIH/SIDA
− Par site :
• Surveillance spéciale qui s’effectue d’une façon limitée dans le temps et dans l’espace et
qui est répétée régulièrement à la même période de l’année.
• Elle permet de suivre la tendance d’une maladie spécifique, dans un site précis et chez des
groupes particuliers de la population
• Ex : surveillance de la grippe saisonnière chaque année
ANALYSE DES DONNEES ET DIFFUSION DES RESULTATS
→ Descriptive +++,
→ Rapide (pour mise œuvre des interventions)
→ Représentation et retro-information :
− Tableaux et graphiques, textes discutant les principaux résultats
− Règles à respecter :
• Adapter le type de représentation aux variables étudiées
• Préciser les caractéristiques de population, temps et lieux
• Préciser les sources de données
− Utilisation de cartes pour décrire une distribution de fréquence selon le lieu
→ Diffusion des résultats
− Un bon fonctionnement de la SE est conditionné en partie par cette diffusion
 Motivation des sources d’information
− Règles :
• Régularité
• Périodicité selon l’affection à surveiller
• Synthèse
• Standardisation
• Attractivité
• Une interprétation des données
o Exemple bulletin épidémiologique hebdomadaire Maroc
o MMWR CDC Atlanta USA
o Relevée épidémiologique hebdomadaire de l’OMS publié en français et en anglais

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 Evaluation de la surveillance épidémiologique
A- Description du système de surveillance
1. Importance en termes de santé publique du problème de santé sous surveillance
2. Raisons de la création du système de surveillance ; objectifs et mode de fonctionnement
3. Ressources mobilisées
B- Détermination du schéma d’évaluation
• Connaitre la pratique habituelle
• Identifier las acteurs (compte rendu d’évaluation et recommandations)
• Déterminer des critères de qualité utilisés dans le cadre de cette évaluation
C- Apprécier les performances du système de surveillance
1. Utilité : adéquation aux objectifs fixés
2. Simplicité : ça concerne toutes les étapes de SE, pour ne pas multiplier les obstacles et
décourager les sources d’information
3. Souplesse : capacité de s’adapter aux changement (nouvelle définition des cas ou de nouvelles
sources d’information)
4. Acceptabilité : niveau d’adhésion des intervenants, sa mesure prend en compte le taux de
participation, la qualité de l’information fournie, le délai de remplissage et d’envoi des fiches de
surveillance
5. Sensibilité (exhaustivité) : capacité de détecter un phénomène quand il existe réellement. Le
système doit être capable d’identifier tous les cas
6. Valeur prédictive positive (VPP) : c’est la capacité de détecter correctement un vrai phénomène,
c’est la proportion de cas réels parmi les cas rapportés au système de surveillance
7. Représentativité : c’est la capacité de décrire correctement la distribution des phénomènes de
santé selon les caractéristiques de temps, de lieu et de personne.
8. Réactivité : rapidité de circulation de l’information, de détection des épisodes épidémiques et de
l’instauration de mesures de contrôle. C’est le délai entre l’apparition du phénomène surveillé et
l’intervention

Surveillance épidémiologique au Maroc

→ Constat positif
− Grands progrès réalisés
− Création DELM 1990
− Formations des Observatoires Régionaux et des Cellules Provinciales d’épidémiologie
− Guide pour les normes de surveillance
− Début d’intérêt aux maladies non infectieuses et à l’environnement
− Réponse à un besoin national et/ou à des objectifs arrêtés à l’échelle internationale
→ Limites
− Manque de formation adéquate de tout le personnel impliqué dans la surveillance
− Données peu fiables ou absentes sur certains phénomènes de santé
− Absence de certaines "définitions de cas" standardisées
− Rôle limité du laboratoire
− Sous notification manifeste + + +
→ Obstacles externes
− Découpage administratif est parfois un obstacle aux activités de surveillance
− Non adhésion de certaines formations au système de surveillance : CHU, BMH
− Secteur libéral et mutualiste totalement hors du système

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 Déclaration Obligatoire des Maladies
→ Introduction :
− La déclaration des maladies est un acte médical qui consiste à signaler à l’autorité sanitaire
habilitée l’apparition ou la présence d’un ou de plusieurs cas de certaines maladies.
− Elle permet ainsi de surveiller l’état sanitaire de la population et de prendre les mesures qui
s’imposent.
→ Histoire
− Déclaration réglementée par décret Royal n°554-65 du 17 rabii I 1387 (26 juin 1967) et dont les
modalités d’application sont fixées par l’arrêté ministériel n° 683- 95 du 30 choual 1415 (31
mars 1995)
− Décret Royal n° 554-65 du 17 rabii I 1387 (26 juin 1967) portant loi rendant obligatoire la
déclaration de certaines maladies et prescrivant les mesures prophylactiques propres à enrayer
ces maladies (BO du 05 juillet 1967page 737)
− Arrêté ministériel n°1715-00 du 3 ramadan 1421 (30 novembre 200) complétant l’arrêté du
ministère de la santé publique n° 685-95 du 30 choual 1415 (31 mars 1995) fixant ls modalités
d’application du décret Royal n° 554-65 du 17 rabiiI1387 (26 juin 1967) portant loi rendant
obligatoire la déclaration de certaines maladies et prescrivant des mesures prophylactiques
propres à enrayer les maladies
→ Liste des maladies à déclaration obligatoire
− Maladies sous surveillance internationale : notification à l’OMS (nouveau règlement sanitaire
international)
• En présence d’un cas d’une des maladies ci-après doit être notifié :
o La variole
o La poliomyélite due à un virus sauvage
o La grippe humaine causée par un nouveau sous type
o Syndrome respiratoire sévère (SRAS)
• Un événement impliquant les maladies ci-après pouvant constituer une urgence de santé
publique de portée internationale :
o Choléra
o Peste pulmonaire
o Fièvre jaune
o Fièvres hémorragiques virales (Ebola, Lassa, Marburg)
o Fièvre à virus West Nile
o Autres maladies ayant une ampleur nationale ou régionale particulière par ex dengue,
fièvre de la vallée du rift et méningococcies
− Maladies pouvant donner lieu à des poussés épidémiques
• La diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et les PFA
• La rougeole, la coqueluche et la tuberculose
• Le paludisme, la bilharziose et la lèpre
• Le sida et les MST
• La syphilis primo-secondaire
• Les infections méningococciques
• La fièvre typhoïde et paratyphoïde
• Les TIAC
• La rage humaine
• Le trachome

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 − Autres maladies à déclaration obligatoire
• Le RAA
• Les leishmanioses, le charbon humain et la brucellose
• Les hépatites virales
• La leptospirose
• Le typhus exanthématique et la fièvre récurrente
• La conjonctivite gonococcique du Nné
− Nouvelles maladies rendus à DO
• Maladie de Creutzfeld-jacob et maladies apparentées
• SRAS
• La fièvre hémorragique de Crimée-Congo –
• La fièvre de la vallée du Rift
• La fièvre du Nil occidental
• Hydatidose
→ Organisation :
− Réseau de surveillance
• CPE et ORS
• Les 2 structures sont coordonnées au niveau central par la DELM
• INH : grippe, PFA, VIH, tuberculose
− Modalités de surveillance
• Surveillance en général passive
• Surveillance active concerne : le choléra, la méningite, le TNN et les PFA
• Surveillance sentinelle
o Sentinelle par réseau (VIH)
o Sentinelle par site (grippe)
• Études épidémiologiques ponctuelles
− Notification
• Signalement urgent par téléphone, Fax en cas d’épidémie (ex : Méningococcémie, épidémie)
• Hebdomadaire : par courrier normal, Internet
• Au niveau périphérique : (CPE, ORS) compilation des données
• Au niveau central : exploitation, retro-information ; BEH et BEH régional

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 Contexte international
→ En vertu du nouveau RSI : nouveaux concepts à partir de juin 2007 :
− Faire face aux maladies émergentes et re-émergentes
Et
− La prévention de la propagation internationale des maladies et des phénomènes épidémiques

Conclusion
→ La surveillance épidémiologique est un outil indispensable à la connaissance de l’incidence des
pathologies mais également à la surveillance de l’efficacité des mesures prophylactiques instaurées
→ Dans notre pays de grands progrès ont été réalisés dans le domaine de l’épidémiologie et de la
surveillance épidémiologique, actuellement le problème qui se pose dans ce domaine ; est le
manque de personnel qualifié, formé aux méthodes de surveillance épidémiologique et de riposte
aux épidémies.
→ Il est nécessaire de sensibiliser et de motiver les médecins, les pharmaciens en améliorant et en
allégeant les conditions actuelles de recueil et en fournissant une rétro-information rapide et
exploitable.

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 Règlement sanitaire international (RSI 2005)
OBJECTIFS
1. Définir le règlement sanitaire international
2. S’informer les limites de l’ancien RSI
3. Apprécier les raisons d’être de l’actuel RSI
4. Prendre conscience des points forts de l’actuel RSI

Introduction
→ Le RSI est un instrument juridique, un cadre légal qui fait obligation aux états membres de l’OMS
(191 états membres) de déclarer les maladies revêtant une importance internationale.
→ Instrument contraignant, qui traite des mesures à prendre pour éviter la propagation internationale
des maladies infectieuses.
→ Avec le minimum d’entraves au trafic international, et avec la prise de mesures de santé publique
proportionnées et coordonnées entre les pays
→ Vocation de protéger la santé des voyageurs internationaux
→ RSI est administré par l’OMS

Définition
→ Il s’agit d’un ensemble de dispositions portant notamment sur les mesures Systématiques à prendre
dans les ports et les aéroports pour éviter l’importation d’agents pathogènes et leurs vecteurs
→ RSI 2005 se compose : 66 articles répartis entre 10 chapitres et 9 annexes de nature parfois
technique

Rappel Historique
→ Origine : épidémies de choléra entre 1830 et 1840 en Europe
→ 1ère conférence sanitaire internationale à Paris 1851
→ Durant le XIX siècle : 8 conventions sanitaires internationales (1892 sur choléra, 1897 : peste)
→ 1902 : bureau sanitaire international
→ 1907 : office international d’hygiène publique
→ 1919 : bureau sanitaire société des nations (précurseur OMS)
→ 1948 : OMS
→ 1951 : premier RSI/4ème assemblée mondiale de la santé
→ Révisé en 1969, modifié en 1973 et 1981
→ Dernière révision en 1995 (aspects techniques)
→ Sous l’effet crise SRAS/OMS a relancé
→ Processus de révision débuté en mai 2003 (priorité)
→ Présent RSI/ 3 séries négociations mondiales
→ Adopté par l’Assemblée Mondiale de la Santé en mai 2005
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→ Objectifs de l’ancien RSI
− Aider à surveiller et combattre 6 maladies infectieuses graves :
• Choléra, Peste, Fièvre Jaune, Variole, Fièvre récurrente et typhus (1973)
− Jusqu’à juin 2007
• Choléra, peste, fièvre jaune
• Sécurité des voyageurs vis- à vis des risques sanitaires et environnementaux potentiellement
liés à leur lieu de séjour
• Règles sanitaires applicables au commerce et aux voyages internationaux, moyennant
moins de perturbations au trafic international
• Organisation sanitaire des mesures de dératisation, désinsectisation et de désinfection des
moyens de transport internationaux (navires, aéronefs…) au point d’arrivée et de départ
• Documents sanitaires exigés : certificat de vaccination et certificats de dératisation/
d’exemption de dératisation, déclaration maritime de santé, déclaration générale d’Aéronef
→ Limites de l’ancien RSI
− Couverture limitée
− Articles obsolètes (quarantaine)
− Dépendance vis-à-vis de la notification des pays
− Absence de mécanismes de collaboration
− Faible pouvoir incitatif au respect dispositions et la prise de mesures spécifiques adaptées au
risque sanitaire
− Pas de système rapide d’alerte et action en situation d’urgence santé publique portée
internationale
− Limites liées aux évolutions mondiales :
• Mondialisation des échanges
• Augmentation trafic international
• Déforestation, changements climatiques
• Concentration de populations, zones de précarités
• Émergences de nouveaux germes infectieux et résurgence de maladies anciennes sur de
nouveaux territoires

RSI actuel
Applications
→ Evénements susceptibles de présenter un danger pour la santé publique, qu’ils soient d’origine
naturelle, accidentelle (ex : acc de laboratoire) ou délibérée, et qu’ils impliquent des agents
biologiques ou chimiques ou des rayons ionisants.
→ Le RSI révisé est instrument central du droit international public pour combattre les maladies
infectieuses ;
→ En outre, pour les autres dangers menaçant la santé, pour lesquels il existe déjà des instruments de
droit international public ou une procédure définie sur le plan international (ex AIEA), le RSI 2005
définit clairement le rôle joué par OMS comme agence de la santé

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 Exemples actuels de menaces
→ Virus des FHV et Ebola : en Angola, RDC
→ Choléra : Sénégal et autres pays
→ Grippe aviaire : en Asie du sud est
→ SRAS COV en 2003
→ Peste
→ West Nile, tuberculose, chikungunya
→ Grippe pandémique : 2009/2010
→ MERS-COV 2013
→ Ebola 2014
→ SARSCOV-2 ET COVID 19

Les raisons d’être d’un nouveau RSI

→ « À crise mondiale, solutions mondiales »
→ Isolement complet illusoire (du pays touché ou reste du monde) besoin de mesures adaptées et
harmonisées
→ Impossible de se limiter aux 3 maladies besoin de critères de notification et d’alerte et d’élargir
champs couverts
→ Efficacité du dispositif repose sur capacité détection, analyse et notification précoce du « maillon »
(état membre), le plus faible besoin d’amélioration et réduction écarts :
− Élargir support d’informations pour l’OMS
− Recours informatique, points focaux nationaux
− Assistance technique internationale rapide si alerte
− Mesures minimales à instaurer pour chaque pays
− Possibilité de notification provisoire confidentielle à l’OMS

Les points essentiels du nouveau RSI (2005)

1er point
Un champ d’application plus large : la notion d’urgence de santé publique de portée internationale
(USPPI)
→ Notification à l’OMS de toute USPPI selon évaluation + algorithme prenant en compte :
− Gravité et mortalité,
− Événement inattendu ou inhabituel,
− Risque de propagation internationale,
− Risque de restriction internationale,
− Besoin d’assistance du pays touché,
→ Notifications confidentielles et provisoires (non reprises dans le Relevé Epidémiologique
Hebdomadaire),
→ Demandes de vérification des informations par l’OMS
→ Diversification des sources d’informations :
− Global public Health Intelligence Network (GPHIN) canadien (système électronique de
surveillance)
− Early Warming rapid System européen (EWRS),
− etc.

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 2ème point
Réactivité accrue
→ Mise en place de point focaux nationaux (Maroc : SSE - DELM)
→ Une communication / voie informatique
→ Réseau mondial d’alerte et d’action en cas d’épidémie (Global Outbreak Alert and Response Network
GOARN) avec point focal national et OMS 24 heures / 24
− Procédures GOARN, pour l’alerte et la réponse aux épidémies

− Objectifs du GOARN :
• Appui aux pays dans leurs efforts contre les épidémies + assistance technique rapide et
appropriée
• Investigation et identification événements et évaluation du risque face à une maladie
émergente ou une épidémie
• Soutien à la préparation nationale aux épidémies avec mise en place de mécanismes de
réponse pérennes

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 3ème point :
Démarche de réflexion et Définition des capacités à acquérir en termes de surveillance et
d’interventions
→ Capacités de base d’un état : élaborer, renforcer et maintenir aux niveaux local et national détecter,
notifier et combattre les risques et les urgences potentielles de SPPI
→ Capacités spécifiques : mise en œuvre aux points d’entrée du territoire désignés, mesures telles que
désinsectisation, hygiène des moyens de transport, capacité de prise en charge des voyageurs ou
animaux affectés…
→ Les annexes 6 et 7 du RSI rappellent les mesures concernant la vaccination, la prophylaxie et les
certificats, notamment pour la fièvre jaune, il revient aux états de désigner des centres déterminés
de vaccination antiamarile sur leur territoire
4ème point :
Possibilité d’échanges bilatéraux précoces entre état membre et l’OMS, et d’émettre des
recommandations temporaires ou permanentes même sans l’accord d’un état membre suite à la
consultation d’un collège d’experts internationaux
→ Signalement d’un événement pour lequel on a du mal à qualifier ou signalement événement état
voisin en difficulté pour détecter ou notifier l’événement (article 8)
→ Comité d’expert OMS : se réuni à la demande OMS valide et classe en USPPI, soumet au directeur
général OMS recommandations temporaires concernant les mesures sanitaires à prendre
concernant, personnes, bagages, cargaisons, conteneurs, moyens de transport, marchandise et/ou
colis postaux ➔ prévenir ou réduire le risque de propagation
→ Recommandations : peuvent être modifiées, prorogées, annulées ou expirent automatiquement 3
mois, avis sur la fin de cet événement
→ Recommandations permanentes sont également possibles

Conclusion
→ Le RSI 2005 est l’instrument central du droit international public pour combattre les maladies
infectieuses…
→ Il offre un cadre juridique essentiel pour l’échange des informations épidémiologiques urgentes sur
la propagation des maladies, sa révision constitue une nouvelle étape importante dans le
renforcement des défenses collectives mondiales contre les menaces épidémiques

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