Réanimation post opératoire

en 0bstétrique
Prof Titya Rasmei In
DAR,Centre National de PMI
Problème à corriger en soins post-opé
• La dépression respiratoire

• L’instabilité hémodynamique

• L’ altération de la sensibilité

• La douleur post-opératoire
 Évaluation avant sortie de la salle de réveil
• État général
• Conscience
• Force musculaire adéquate
• Absence de complication aiguë
• de l’Anesthésie
• ou de la chirurgie
• Système CV
• Stabilité hémodynamique > 30mn
• État volémique acceptable
 Évaluation avant sortie de la salle de réveil
• Ventilation et oxygénation
• SpO2 ≥95 sans supplément de l’O2
• RR: 10 – 30/mn
• Capable de tousser, cracher
• Pas besoins de l’aide ventilatoire
• La douleur est contrôlée
• Urine > 30ml/h
• Hématocrite, électrolytes, glucose acceptable
 Complication de l’anesthésie
• Mortalité maternelle
• Hypoxie au cours de la prise en charge respiratoire
• Modification a/c de la grossesse:
• CRF ↑
• Consommation d’O2 ↑
• Œdème oro-pharyngé
• Pneumonie d’aspiration
• Hypotension artérielle
 Complication de l’anesthésie
• Rachi anesthésie totale
• Convulsion induit par l’ALR
• Céphalée post ponction lombaire
• Lésion nerveuse
• Le tronc nerveux lombosacré maternel peut être
comprimé par le fœtus.
 Instabilité respiratoire
• Effet restant de la curarisation
• Effet sur la fonction respiratoire de la morphinique
 Problème respiratoire en post-opératoire
Problème Signes / symptoms Traitement
• Neutralisation inadéquate • Effort respiratoire non • Neostigmine 0.05mg/kg iv
de la curarisation coordonné, inefficace
• Effet morphinique • Ventilation lente, • Aide ventilatoire,
• sédaté ou endormir • Naloxone 0.04-0.40mg iv

• Effet anesthésie volatile • Endormir, • Encourager de respirer

restant • Respiration superficielle profondément,
• Stimulation tactile
 Douleur post-opé
• ATCD allergique et effet secondaire
• Nausée avec une morphinique>>même pour une autre
• Eviter les effets secondaires dose dépendante de la morphinique
• Associé avec AINS
• ex. ketorolac, si pas de l’insuffisance rénale, ulcère peptique, problème plaquettaire.
• Mieux de l’éviter chez la femme enceinte
• Coordonner avec autre modalité du traitement antalgique
• Péridurale
• Analgésie contrôlée par la patiente
Nausée-vomissement post -op
• Cause peut être lié à
• la douleur,
• la déshydratation,
• Le sexe féminin,
• l’acte chirurgicale
• Intervention laparoscopique,
• Chirurgie de la voie génitale féminine,
• Oreille moyen.
• et/ou produit anesthésique
• Morphinique,protoxyde d’azote : le plus souvent en cause
• Propofol : le moins problématique
 Nausée-vomissement post -op
• Assurer une hydratation corecte
• Contrôle la douleur
• Contrôle le NVPO
• >>Ondansetron (sérétonine antagoniste) dose 4-8mg,
• durée d’efficacité ~24h [amp inj 1ml=2mg Ondansetron]
• Droperidol, (modifie l’action de dopamine au niveau central) 0.06 -0.12 mg/kg
• Metoclopramide,(dopamine NV récepteur bloquant au niveau central,
accélération de vidange gastrique) 10mg à la fin de l’opération
• Scopolamine (antimuscarinique), 0.3-0.6mg (IM,IV,SC)
 Fièvre post opératoire

• Immédiate (au cour de la chirurgie /dans 1h après la

• Réaction médicamenteuse
• Réaction transfusionnelle
• Infection en préopératoire
• Infection fulminant du site opératoire
• Trauma avant / au cour de la chirurgie Insuffisance surrénale
 Fièvre post opératoire(2)
• Fièvre dans la première semaine post opé.
• Infection nosocomiale
• Non infectieuse
• Pancréatite
• Infarctus du myocarde
• Embolie pulmonaire
• Thromboplébites
• Goutte/pseudogoutte
 Fièvre post opératoire(3)
• Fièvre apparaît dans 1-4 sem post opératoire
• Infection du site opératoire
• Infection lié au cathéter
• Thromboplébite
• Colites lié à l’AB
• Fièvre lié au médicament
• PNC, sulfa, antiH2, procainamide, phénitoide, carbamazépine.
 Fièvre post opératoire (4)

• Fièvre après 1 mois post chirurgicale

• Infection du site opératoire
• Cellulite
• Endocardite
• Infection par le sang contaminé
 Volume sanguin de la femme enceinte
• Blood Volume increases progressively from 6-8 weeks gestation
(pregnancy) and reaches a maximum at approximately 32-34 weeks
with little change thereafter.
• Most of the added volume of blood is accounted for by
• an increased capacity of the uterine,
• breast, renal, striated muscle and cutaneous vascular systems,
 Volume sanguin (2)
• With no evidence of circulatory overload in the healthy pregnant
woman.
• The increase in plasma volume (40-50%) is relatively greater than that
of red cell mass (20-30%) resulting
• in hemodilution
• and a decrease in haemoglobin concentration.
 Volume sanguin (3)
• The increased blood volume serves two purposes.
1. First, it facilitates maternal and fetal exchanges of respiratory gases,
nutrients and metabolites.
2. Second, it reduces the impact of maternal blood loss at delivery. Typical
losses of 300-500 ml for vaginal births and 750- 1000 ml for Caesarean
sections are thus compensated with the so-called "autotransfusion" of
blood from the contracting uterus.
• Hgie postpartum primaire
• Hgie postpartum secondaire
• délivrance j1 6 semaines
 Hémorragie de la délivrance
(Hgie des post partum

Délivrance J1 6 semaines

Hgie post partum primaire Hémorragie des postpartum secondaire

• Cause fréquent: atonie utérine, traumatique, rétention placentaire,

placenta accréta, increta, percenta, inversion utérine.
 Hémorragie des postpartum
• Prise en charge d’une Hémorragie de la délivrance
• Voie d’abord (pour grande volume)
• Évaluation continue de l’efficacité transfusionnelle (Ht%,
Hb, test coag)
• Correction des causes obstétricaux
 Traitement de l’atonie utérine
• Oxytocin
• Piv: 10ui en 20-40milli unit/mn[1amp dans 500 NSS donner 20- 40gtt./mn) OR
• IM: 10ui après la délivrance placentaire
• Ergométrine 100-250 micg IM, attention au ATCD hypertension
• 15-methyl prostaglandin F2
• Sulprostone: Nalador* 1amp (500micg)
• Dans NSS 500ml, PIV pour 1h
• Une autre amp. Pour 5h)
• (ou 250micg IM ou intramyomètrale),
• Attention ATCD bronchospasme
• Traitement étiologique:
• Chirurgie ou
• Embolisation radiologique
 Estimation de la perte sanguine péri opératoire
en fonction des signes cliniques
Classes de gravité I II III IV
Perte sanguine ml <750 750 à 1500 1500 à 2000 >2000
Perte sanguine % <15 15 à 30 30 à 40 >40
FC(BPM) <100 100 à 120 120 à 140 >140
Pouls capillaires(s) <2 >2 >2 >2
FR(cycles /min) 14 à 20 20 à 30 30 à 40 >40
Diurèse (mL/H) >30 20 à 30 10 à 20 0 à10
État neurologique Anxiété Anxiété Anxiété Confusion
modérée prononcée Confision Obnubilation
Apports liquidiens de base
Poids (kg) Eau / 24 h Eau / heure

3-10 •100 mL/kg/24 h •4 mL /kg/h

11-20 •1000mL •40mL
+ 50 mL/kg par kg > 10 + 2 mL/kg/h par kg >
11
> 20 •1500mL •60mL
+ 20 mL/kg par kg > 20 + 1 mL/kg/h par kg>20

Chez le Prématuré = 160-200 ml/kg/24 h

 LES SOLUTÉS DE REMPLISSAGE
• Cristalloïdes
• NaCl 9 ‰, Ringer-Lactate :
• Efficacité volémique(EF) : 0,25
• Durée d’efficacité (DE) 2 h
• NaCl 7,5 %, encore en évaluation
• Colloïdes naturels
• Albumine 4 % :EF 0,7 -DE 5 - 7 h
• Colloïdes de synthèse
• Gélatines (PLASMION®) : EF 0,8 - DE 5 h
• Dextrans (RHÉOMACRODEX®) : EF 1,8 - DE 6 h
• Hydroxyéthylamidons (ELOHÈS®):EF 1,2 - DE 16 à 18 h
LES SOLUTÉS DE REMPLISSAGE
Les substituts du plasma
Substituts Expansion Durée Allergie Coagulation

Cristalloïdes 25% Courte 0 Neutre

Gélatine 80 à 100% 3H +++ Neutre

HEA >100% 4 à 8H + ?

Albumine 4% 90% 6 à 8H + Neutre

 Les solution de remplissage
• Cristalloïde (= NaCl + autres solutés physiologiques)
• NSS: 154meq/L de Na+ et 154meq/L de Cl-
• RL 130meq/L Na+ , 109meq/L Cl-, 4meq/L K+, 3meq/L Ca++, 28
meq/L lactate
• Règle 3:1
• Pour 1 ml de sang perdu, il faut donner 3ml de cristalloïde pour compenser le
liquide perdu dans l’espace interstitiel et intracellulaire.
 CIVD (DIC)
• Disseminated intravascular coagulation (DIC) –
• Coagulopathie microvasculaire de consonmmation (fibrinogène,
plaquette)
• microthrombose
• Coagulopathie de consonmmation généralisée (fibrinogène ,
plaquette ) -TP & TCA allongé -
• produits de consommation de la fibrine, -D-dimer test + -Facteur V,
VIII, X -Hémorragie ++
 Produits sanguin
• Sang total 1ère centrifugation 20 C 2 7mn (avant 6h)
• Plasma riche en plaquette Concentré GR 2ème centrifugation 20 C 2 7mn
• Concentré plaquettaire Plasma frais Congélation -30 C
• PFC
• Sang total Fresh whole blood (ie, <24 hrs old) Provides RBCs, plasma (clotting factors) & platelets Will replace O2 carrying
capacity & volume 1 unit = 350 ml ou 450ml Frequently not available in most blood banks but can be produced by use of
"reconstituted whole blood" (1 U PRBCs + 1 U FFP + 1 U platelets) O2 carrying capacity & volume can be provided by PRBCs &
FFP when both are lost (eg, hemorrhage).
• Concentré Erythrocytaire PRBCs (CE) Use when O2 carrying capacity is needed (ie, low Hb). Contains limited plasma & no
platelets 1 unit = 230ml ou 145ml Ht = 70% K+ (at 42d storage) 30-50 mmol·L-1
• Plasma frais congelé FFP (PFC) Should be transfused when pt has a prolonged PT or aPTT & the cause of the prolongation is
not known, or is known but no other source of the deficient plasma protein is available (factor XI, V) Should not be used merely
to provide "volume“
• Congelé dans le 6h après prélèvement à -30 c, durée de conservation 01 an 1 sac = 230ml ou 175ml Protéines : 50g/L K <
195mg/L A utiliser dans 2h qui suivre la décongélation
• Concentré plaquettaire Platelet concentrates (concentré plaquettaire) 1 U of whole blood produces 1 U of platelets, 1 U of
PRBCs & 1 U of FFP. Apheresis platelets: 1 U of apheresis platelets is generally equivalent to the amount of platelets derived
from the donation of 8-10 U of whole blood & provides more platelets in a smaller volume.
• Durée de conservation : 3j à 20 C 1 sac = 70 ml Concentration plaquettaire: 50 109
• Cryoprecipitate Contains fibrinogen (factor I), von Willebrand factor, IgM, fibronectin The preferred product when
the only or major abnormality is hypofibrinogenemia (<100 mg/dL) Non-standardized; each bag is derived from a single unit of
FFP & consequently contains different amounts of fibrinogen
• Sang total Fresh whole blood (ie, <24 hrs old) Provides RBCs, plasma (clotting factors) & platelets Will replace O2 carrying capacity & volume 1 unit = 350 ml ou 450ml Frequently not available in most blood
banks but can be produced by use of "reconstituted whole blood" (1 U PRBCs + 1 U FFP + 1 U platelets) O2 carrying capacity & volume can be provided by PRBCs & FFP when both are lost (eg, hemorrhage).
• Concentré Erythrocytaire PRBCs (CE) Use when O2 carrying capacity is needed (ie, low Hb). Contains limited plasma & no platelets 1 unit = 230ml ou 145ml Ht = 70% K+ (at 42d storage) 30-50 mmol·L-1
• Plasma frais congelé FFP (PFC) Should be transfused when pt has a prolonged PT or aPTT & the cause of the prolongation is not known, or is known but no other source of the deficient plasma protein is available
(factor XI, V) Should not be used merely to provide "volume“
• Congelé dans le 6h après prélèvement à -30 c, durée de conservation 01 an 1 sac = 230ml ou 175ml Protéines : 50g/L K < 195mg/L A utiliser dans 2h qui suivre la décongélation
• Concentré plaquettaire Platelet concentrates (concentré plaquettaire) 1 U of whole blood produces 1 U of platelets, 1 U of PRBCs & 1 U of FFP. Apheresis platelets: 1 U of apheresis platelets is generally
equivalent to the amount of platelets derived from the donation of 8-10 U of whole blood & provides more platelets in a smaller volume.
• Durée de conservation : 3j à 20 C 1 sac = 70 ml Concentration plaquettaire: 50 109
• Cryoprecipitate Contains fibrinogen (factor I), von Willebrand factor, IgM, fibronectin The preferred product when the only or major abnormality is hypofibrinogenemia (<100 mg/dL) Non-standardized;
each bag is derived from a single unit of FFP & consequently contains different amounts of fibrinogen
• Indication de la transfusion sanguine L'indication transfusionnelle ne se discute pas en cas de choc avéré avec insuffisance circulatoire au cours d'une hémorragie aiguë. (volume) Sang frais total Sang total
constitué de CE + PFC + plaquette Si le volume est compensé mais trop anémique CE
• Transfusion massive
• • Volume transfusé pendant 24h > VST • Complication ( cause de l’Hgie): – Acidose – Hyperkaliémie – Citrate toxicité et hypocalcémie – Facteurs coagulation, fibrinogène – Plaquette – CIVD
• Transfusion massive Transfuser plaquette quand: Plaquette < 50 109/L et Signes d’hémorragie microvasculaire Plaquette < 20 109/L même pas encore de signe d’hémorragie. Donner concentré plaquettaire
4-6 sacs pour adulte. 1 ui donne 5000 – 10000 plaquettes/mm3 Donner 1 ui/10kg Dans le sac il y a quelques GR et plasma (groupe sanguin !) Durée de vie de plaquette transfusé est courte
• Transfusion massive Quand TP (<40% ou <50% en neurochirurgie) Donner du plasma frais congelé (PFC) ABO compatible, 15 ml/kg Si TP et TCA Sang total frais ou Donner PFC ( 1sac/15kg) + concentré
facteur VII/fibrinogène ( 1 sac /6kg)
• Le PFC ne doit jamais être utilisé comme soluté de remplissage et sa prescription prophylactique n'est pas indiquée
• L'administration de PFC est recommandée dans le traitement de la CIVD obstétricale lorsque le traitement étiologique ne permet pas de juguler rapidement l'hémorragie.
• Les solution de remplissage, cristalloïde Cristalloïde (= NaCl + autres solutés physiologiques) NSS: 154meq/L de Na+ et 154meq/L de Cl- RL 130meq/L Na+ , 109meq/L Cl-, 4meq/L K+, 3meq/L Ca++, 28 meq/L
lactate Règle 3:1 Pour 1 ml de sang perdu, il faut donner 3ml de cristalloïde pour compenser le liquide perdu dans l’espace interstitiel et intracellulaire.
• Indication de la transfusion sanguine L'indication transfusionnelle ne se discute pas en cas de choc avéré avec insuffisance
circulatoire au cours d'une hémorragie aiguë. (volume) Sang frais total Sang total constitué de CE + PFC + plaquette Si le
volume est compensé mais trop anémique CE
• Transfusion massive
• • Volume transfusé pendant 24h > VST • Complication ( cause de l’Hgie): – Acidose – Hyperkaliémie – Citrate toxicité et
hypocalcémie – Facteurs coagulation, fibrinogène – Plaquette – CIVD
• Transfusion massive Transfuser plaquette quand: Plaquette < 50 109/L et Signes d’hémorragie microvasculaire Plaquette <
20 109/L même pas encore de signe d’hémorragie. Donner concentré plaquettaire 4-6 sacs pour adulte. 1 ui donne 5000 –
10000 plaquettes/mm3 Donner 1 ui/10kg Dans le sac il y a quelques GR et plasma (groupe sanguin !) Durée de vie de
plaquette transfusé est courte
• Transfusion massive Quand TP (<40% ou <50% en neurochirurgie) Donner du plasma frais congelé (PFC) ABO compatible, 15
ml/kg Si TP et TCA Sang total frais ou Donner PFC ( 1sac/15kg) + concentré facteur VII/fibrinogène ( 1 sac /6kg)
• Le PFC ne doit jamais être utilisé comme soluté de remplissage et sa prescription prophylactique n'est pas indiquée
• L'administration de PFC est recommandée dans le traitement de la CIVD obstétricale lorsque le traitement étiologique ne permet
pas de juguler rapidement l'hémorragie.
• Les solution de remplissage, cristalloïde Cristalloïde (= NaCl + autres solutés physiologiques) NSS: 154meq/L de Na+ et
154meq/L de Cl- RL 130meq/L Na+ , 109meq/L Cl-, 4meq/L K+, 3meq/L Ca++, 28 meq/L lactate Règle 3:1 Pour 1 ml de sang
perdu, il faut donner 3ml de cristalloïde pour compenser le liquide perdu dans l’espace interstitiel et intracellulaire.