Urgences hypertensives

Dr :M Hizir
Service de chirurgie plastique
E.H.S Douera
Module des urgences
 A/ Définition
Urgence hypertensive =
Chiffres tensionnel élevé (HTA)
- PAS >180 ou PAD >110
+
-Signes cliniques de retentissement
sévère sur les fonctions vitales
(souffrance viscérale) peuvent mettre
en jeu le pronostic vital
 La souffrance viscérale
Qui fait toute la gravite de la crise
hypertensive
Ainsi dans le cadre de l'urgence c'est l
élément principal qui permet de distingue
l'urgence hypertensive relative (pousses
hypertensives) de celle de urgence
hypertensive absolue qui peut mettre
pronostic vital ou fonctionnel en jeu
B/ physiopathologie
L élévation brutale de PA due
-élévation RVS
-baisse de compliance
Lésion endothéliales suives de nécrose
fibrinoides des artérioles et des dépôt sous
endothéliaux de fibrine et de plaquettes
Ces dégât vont entraîner un cercle vicieux
d’auto-aggravation
Ces lésions vont induire la stimulation de la
sécrétion de m° vasoconstrictrices :
- Endotheline
- Rénine
Ainsi si les niveaux de PA ne sont pas
abaisses rapidement ,les modifications de
paroi artérielle peuvent :
-devenir irréversible
-conduire a la rupture de paroi Vx
Les six situations les + fréquentes
Œdème aigue du poumon
Dissection aortique
Encéphalopathie hypertensive
Hémorragie méningée et AVC
Insuffisance rénale aigue
Eclampsie
C/-Manifestation clinique de UHT :

Retentissement cérébrale
Retentissement cardiaque
Retentissement rénal
Retentissement oculaire
Eclampsie
Dissection aortique
1/Retentissement cérébrale :
Les artérioles ne parviennent plus a maintenir leur
tonus et se dilatent (perte de autorégulation ) qui se
traduit par :
des signes cliniques :
signes généraux :
céphalée
trouble de la conscience
signes focalises :
monoplégie
hémiplégie
paralysie faciale
troubles phasique
Signes de gravite : - coma réactif ou non
- convulsions

.Autorégulation cérébral: qd la PA ↘↘ les artérioles se

dilatent et inversement, lorsqu’elle s’élève elle se contractent
ainsi dans les limites de l’auto régulation, (Nle: PAM
de 60 a 120 mm hg )le DSC reste constant malgré des
variation importante de la PA
. Auto régulation est limitée, dans son efficacité, en dehors
des limites de AR et le DSC devient totalement dépendant
de la PA (perte de auto régulation )
Chez le patient hypertendu chronique, du fait
des modifications structurales des parois des
artérioles ,les limites de l’auto régulation
sont déplacées vers la droite atteignant les
valeurs limites de 85 - 150 mm Hg
 2/Retentissement cardiaque :

Insuffisance ventriculaire gauche :

l’association IVG +HTA élevée est grave
- la poussée hypertensive va entrainer 1 ICG
par élévation de la post charge
- IDM : peut être associe a 1 HTA soit
préexistante soit liée a la douleur précordiale et /ou
à l’agitation
 3/Retentissement Rénal :

il traduit principalement ischémie rénal due à 1

atteinte vasculaire + vasoconstriction intense liée à
la stimulation du système Rénine- angiotensine-
aldostérone induit 1 cercle vicieux ( ↓° de la
perfusion rénal et sécrétion d’angiotensine )

donc IR = l’aggravation de poussée hypertensive

 4/-Retentissement Oculaire :
Du petit trouble visuel jusqu’à la cécité
• S’observe dans les :
encéphalopathies hypertensives
hypertension maligne
Se traduit au FO par :
œdème papillaire
hémorragie
exsudats
 5/ Pré éclampsie et Éclampsie :

HTA induite par la grossesse , peuvent être de

mauvais Pc pour la mère et l’enfant
chez la femme enceinte :
HTA modérée : ≥ 140/ 90
HTA sévère : 160/110
pré-éclampsie = PA ↑↑ + protéinurie >300mg /j
éclampsie = prè-éclampsie + signes
neurologiques
 6/-Dissection Aortique :
La propagation de la dissection dépend de :
l’élevation de PA
et de la vitesse d’éjection du ventricule
Le ttt donc il faut agir sur les 2 paramètres :
la pression artérielle
la fréquence cardiaque
c’est une urgence de Dc et ttt
 7/- Hypertension maligne :
HTA diastolique sévère habituellement > 130
mmHg associée à :
FO au stade 4
( œdème papillaire, hémorragie, exsudat )
1 congestion pulmonaire
1 atteinte rénale
( protéinurie, hématurie , créatinémie ↑ )
Le ttt consiste à baisser la PA par interruption du
cercle vicieux d’activation de la rénine en
utilisant IEC associe à 1 IC
 D/-Diagnostic :
Dc de l’élévation tensionnel :
prise de TA répétée après qlq min de repos
s’assure de l’absence de pb technique de la
prise TA :
brassard non adapte
fonctionnement défectueux du
tensiomètre
Diagnostic de gravite :
-interrogatoire ( du patient et de
l’entourage)
- examen clinique complet
- bilan complémentaire
- biologique
- radiologique
-ECG , echocardio, TDM
Diagnostic différentielle :
1-retention aigue d’urine
2-douleur aigue ou chronique
3-prise de toxique sympathomimétique
-cocaïne, LSD, amphétamine
4-attaque de panique
5-une prise médicamenteuse d’un medicament
qui limite l’efficacité du trt anti
hypertensif
-AINS pansement gastrique
 E/ Traitement
Règle de base :
-toutes chute de PA brutale est à proscrire,
risque d’ischémie neuro-myocardique
-la dissection aortique représente la seul
exception car évolution de gravite
rapide
-le médicament doit être de délai d’action
et durée de vie brève ( maniable )
Objectifs du traitement:
- ne s’agit pas de normaliser les PA
mais d’atteindre des chiffres tensionnel aux
quels les organes cibles ne sont pas
menacées
-il est recommandé de ne pas baisser le
chiffre de la PA de plus de 20%dans les
premières heures puis atteindre les
chiffres de 160 -100 en 02 à 06 heures
Médicament disponible aux
urgences
-le choix des médicament :
-maniable
-la voie parentérale
il faut jamais utiliser la nifidipine
en sublinguale
 Nicardipine ( loxen )
inhibiteur calcique maniable
1er dose :1mg/10min
Entretient: 2 à 4 mg /h
Indication: eclampsie, ischémie neuro-myocardique
 Labetolol : ( trandat)
B bloquant
induction: 20mg bolus puis 20-80 mg toutes les 10
min sans depasser 300 mg
Entretient 1 à 2mg/min
Trouve son indication en cas de syndrome
coronarien aigue et dissection
aortique (bradycardie )
-Dérives nitres : ( lenitral – resordan )
hypotenseur de choix dans
HTA + OAP
angor symptomatique
1er dose: 05 -2mg
Entretient: 2 à 15 mg/h
-Clonidine (catapressan im) central
1/2 amp à 1amp /4h
effets secondaire: somnolence
effet rebond
-L’urapidil (eupressyl ) :
double action centrale et périphérique ( alpha
bloquant)
-1er dose 12.5mg renouvelable
-Entretient 10 à 30 mg /h
-Diurétique de l’anse (lasilix)
-20à 40 mg renouvelable
- trouve son indication au cour des
surcharge circulatoire