Modèle 1 

: Bordereau d’envoi (pour BP/ DM/ BS/ CA)

ENTETE Lieu
NOM de l’ASA : Date
Coordonnées
Destinataire :
- tel
- fax PREFECTURE DE LA LOIRE-ATLANTIQUE
- email Direction juridique et des relations avec les
collectivités territoriales
Affaire suivie par : Bureau du contrôle budgétaire et de la gestion
des dotations – ASA
6 quai Ceineray - BP 33515
44035 NANTES Cedex 1

Dossier suivi par Mme GUINHUT

Bordereau d’Envoi

Objet : ASA /
Nombre Désignation des documents transmis
Acte budgétaire transmis:

□ BP 2014

□ DM1 – 2014

□ BS 2014

□ CA 2013

□ rapport explicatif

□ état des restes à réaliser

Le signataire atteste que l’envoi des documents joints au bordereau sont strictement identiques à ceux détenus par l’association.
Signature de l’autorité

Nom du signataire
Fonction

1/ à la préfecture
DESTINATAIRE : si Original bordereau auquel est joint l’original du budget et des documents
annexes (rapport et état des restes à réaliser) (ne rien remplir dans cette case)

Exemplaire (s) destiné(s) 2/ à l’association : copie de ce bordereau avec copie seule de la page de garde
du budget (en 2 à 3 exemplaires selon besoin)
soit : Ecrire le nom
et adresse du destinataire
- pour retour de l’accusé réception-
 Modèle 2 : Bordereau d’envoi (autres que BP/ DM/ BS/ CA)

ENTETE Lieu
NOM de l’ASA : Date
Coordonnées
Destinataire :
- tel
- fax PREFECTURE DE LA LOIRE-ATLANTIQUE
- email Direction juridique et des relations avec les
collectivités territoriales
Affaire suivie par : Bureau du contrôle budgétaire et de la gestion des
dotations – ASA

6 quai Ceineray - BP 33515

44035 NANTES Cedex 1

Dossier suivi par Mme GUINHUT

Bordereau d’Envoi
Objet : ASA

Nombre Désignation des documents transmis (autres que les actes budgétaires : bordereau spécifique)

□ délibération de l’assemblée des propriétaires …

□ élections
□ délibération du syndicat (modification statutaire)

□ emprunts ou marchés

□ bases de répartition des dépenses arrêtées par le syndicat

□ ordre de réquisition du comptable pris par le président

□ règlement intérieur

□ autres (à renseigner)
Le signataire atteste que l’envoi des documents joints aux bordereaux sont strictement identiques pour la préfecture et celui destiné à l’association.
Signature de l’autorité

Nom du signataire
Fonction

Soit à la préfecture : un exemplaire (ne rien remplir dans cette case)

Soit à l’association : second exemplaire et copies éventuellement : dans
DESTINATAIRE : ce cas :
Exemplaire (s) destiné(s) Ecrire le nom
et l’ adresse du destinataire

pour retour de l’accusé réception