AST67 - Demande d'Examen Médico-Professionnel

Visite en présentiel

N° Adhérent : 0402023/001 DERRADJI SARL

Identification du salarié
Nom : DERRADJI Prénom : NEZHA
Nom de naissance : KADDOURI Date de naissance : 24/09/1965
Service médical

AST67
Equipe du Dr KISS ANTAL ZSOLT
P.A. DU GIESSEN Tel : 0368130075
6 RUE DE L'ALTENBERG Fax : 0390578422
67750 - SCHERWILLER Mail : 2642@ast67.org
Rendez-vous confirmé

Convocation le : 10/02/2022 à : 09:10

Emploi
Emploi actuel : SERVEUSE
Type de contrat : X CDI/CDD Apprenti Autre : . . . . . . . . . . . . . . Date d'embauche : 01/04/2010
Fonction publique : Etat Hospitalière Territoriale Statut : Titulaire Contractuel Stagiaire
Fait générateur de la visite Visite de reprise :
Visite suite à embauche ou à un changement de poste Congé maternité Accident du travail d'au moins 30 jours
X Suivi périodique Maladie professionnelle Arrêt d'au moins 30 jours
Visite à la demande de l'employeur
Date de l'arrêt de travail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ATTENTION : La motivation de la demande de visite doit être faite par écrit, impérativement, avant la date de la visite)
Date de la reprise du travail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Visite à la demande du salarié (si la demande est faite par l'employeur)

Visite à la demande du médecin du travail

Suivi individuel renforcé SIR Surveillance Individuelle renforcée (Risques particuliers) visite avant affectation au poste

1ère catégorie 2ème catégorie

Montage ou démontage échafaudages CACES ou autorisation de conduite Précisez :
Agents bio cat 3 et 4 PEMP R486
Amiante Chariot automoteur cat. 1 à 6 R489
CMR cat 1A et 1BCMR cf Art. R4412-6 Engins de chantier R482
Milieu Hyperbare Gerbeurs cond.accompagnant R485
Plomb Grue à tour R487
Rayonnements ionisants Cat. A Grue de chargement R490
Rayonnements ionisants Cat. B Grues mobiles R483
Pont roulant et portiques R484
- 18 ans travaux sous dérogation
Habilitations électriques
Port de charge > 55kg

3ème catégorie
Ce poste est un poste à risques particuliers déclarés par l'entreprise au titre de l'article R. 4624-23
Vous devez transmettre la liste des postes à risques de votre entreprise avant la visite. Si cette liste n'est pas
transmise le salarié ne pourra être vu par le médecin.

Aucun des risques particuliers énoncés ci-dessus X

Suivi individuel adapté visite avant affectation au poste visite 3 mois max après affectation au poste
Agents bio cat 2 ACD hors CMR cf. Art. R4412-40
Champs électromagnétiques Apprentis-2 mois max après embauche
Moins de 18 suivi SI Femme enceinte
Travailleur de nuit Pension d'invalidité
Travailleur handicapé

Aucun des risques énoncés ci-dessus X

Si la case ci-dessus a été cochée SI Suivi Individuel (cas général) visite 3 mois max après embauche
Etabli selon les dires de l'adhérent, pour validation de la demande Formulaire renseigné depuis l'espace adhérent et transmis électroniquement à AST67
Nom du signataire : DERRADJI SALAH par l'adhérent
Fait le : 09/02/2022
Signature :

Le 09 février 2022
 Votre rendez-vous en santé au travail
(document à remettre au salarié)

Concerne DERRADJI NEZHA

Dans le cadre de votre suivi individuel en santé au travail organisé par votre employeur, vous
avez rendez-vous le :

Le 10/02/2022 à 09:10

Au centre médical de :
P.A. DU GIESSEN
Tel : 0368130075
6 RUE DE L'ALTENBERG Fax : 0390578422
67750 - SCHERWILLER Mail : 2642@ast67.org
Dans le service du Dr KISS ANTAL ZSOLT

Merci de vous présenter à l'heure à votre rendez-vous.

En cas de retard supérieur à 10 minutes, nous ne serons pas en mesure de garantir que
vous serez reçu.
Ne pas vous rendre à ce rendez-vous peut vous exposer à des conséquences sur votre
contrat de travail.

IMPORTANT : Pensez à vous munir de :

- vos lunettes de vue

- votre carnet de vaccination
- tout élément médical dont vous souhaiterez parler avec le médecin

Le 09 février 2022 Page 2 sur 2