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Éclaircissement des dents dépulpées

et résorption cervicale externe :
comprendre pour mieux prévenir
C. Rolland, O. Trotebas, F. Bukiet, C. Pignoly

L’éclaircissement des dents dépulpées est une thérapeutique ancienne mais de plus en plus courante qui
fait essentiellement appel à deux types de produits : le peroxyde d’hydrogène et le perborate de sodium.
Les résorptions cervicales externes (RCE) constituent une complication qui peut survenir dans certains cas
(3,9 % à 9,7 % en fonction des études). Son étiologie complexe, probablement multifactorielle, n’est pas
parfaitement connue et plusieurs hypothèses ont été avancées afin d’en expliquer la survenue (réaction
antigène-anticorps suite à une dénaturation de la dentine, phénomène irritatif et lésion parodontale,
contamination bactérienne, intervention directe dans le processus de différenciation ostéoclastique). Une
combinaison de plusieurs paramètres semble donc impliquée dans l’apparition des RCE. Ces derniers
peuvent être globalement classés en : facteurs de vulnérabilité : anatomie de la jonction émail-cément,
antécédents dentaires (traumatismes) ou thérapeutiques mises en œuvre telles que l’orthodontie, la
chirurgie... ; facteurs favorisants : liés au traitement endodontique et/ou au protocole de mise en œuvre
de la technique d’éclaircissement utilisée. Il est important de préciser que l’utilisation de peroxyde
d’hydrogène comme agent actif est une condition nécessaire mais non suffisante pour déclencher une
RCE. L’objectif de cet article est de mettre en exergue les mécanismes étiopathogéniques des RCE
consécutives à l’éclaircissement interne afin d’identifier au mieux les facteurs sur lesquels le clinicien peut
agir pour prévenir leur apparition.
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Mots clés : Éclaircissement ; Résorption ; Peroxyde d’hydrogène ; Perborate de sodium ; Prévention

Plan ■ Agents éclaircissants et leurs

¶ Introduction
¶ Agents éclaircissants et leurs indications
¶ Résorptions cervicales externes
Pathogenèse
¶ Différents facteurs soupçonnés d’intervenir dans l’apparition
de RCE
Âge du patient et son historique dentaire
Anatomie de la jonction émail-cément (JEC)
Facteurs liés à la mise en forme canalaire
Facteurs liés à l’obturation canalaire
Matériau isolant
Type de produit utilisé
Type de technique utilisée
Hydroxyde de calcium
¶ Conclusion
■ Introduction
Les thérapeutiques à visée esthétique, et notamment l’éclair-
cissement des dents, constituent des motifs fréquents de
consultation. Le praticien qui engage une procédure d’éclaircis-
sement sur dent dépulpée se doit de rester vigilant quant au
risque d’apparition de résorption cervicale externe (RCE). Le
propos de cet article est de mettre en exergue les différents
facteurs intervenant dans les RCE et de décrire certaines
recommandations cliniques afin de comprendre et de prévenir
au mieux cette complication.
1
indications
1 Les dents dépulpées peuvent présenter des dyschromies dont
2 les principales étiologies sont : [9]
2 • la dissémination de composants sanguins à l’intérieur des
tubuli dentinaires faisant suite à une biopulpectomie ou à un
3 traumatisme entraînant une hémorragie pulpaire (influence
3 de l’hémosidérine) ;
3 • la dégradation des tissus pulpaires nécrotiques laissés en place
3 (mauvaise voie d’accès, insuffisance de nettoyage...) ;
4 • des ions métalliques provenant de cônes d’argent, d’amal-
4 game ou de certains ciments de scellement endodontiques
4 utilisés en quantité trop abondante (formule de Rickert
5 notamment).
5 Les premières publications décrivant l’éclaircissement de dents
5 non vitales datent du milieu du XIXe siècle. [5]
L’usage du peroxyde d’hydrogène seul a été mentionné dès
1884/1885 par Harlan et le superoxol (H 2 O 2 à 30 %) dès
1918 par Abbot.
Certains auteurs comme Rosenthal (1911) et Prinz (1924)
recommandaient de coupler l’agent éclaircissant à de la lumière
pour accélérer la réaction ; d’autres comme Brininstool (1913)
ou Merrel (1954) proposaient plutôt l’emploi de chaleur ; Kirk
(1889) et Westlake (1895) préconisaient quant à eux l’utilisation
de courant électrique.
En 1924, Prinz recommanda l’usage de solution chauffée
contenant du superoxol et du perborate de sodium. La première
description de l’usage de perborate de sodium mélangé à de
l’eau est rapportée par Salvas (1938).

Odontologie 1
23-150-A-10 ¶ Éclaircissement des dents dépulpées et résorption cervicale externe : comprendre pour mieux prévenir

Tableau 1.
Survenue de résorption cevicale externe (RCE) dans la littérature après éclaircissements (d’après Attin modifié 2003 [5]). [1-3, 10, 14, 15, 17-19, 21, 23, 26, 28-32]

Références Nb de dents Technique Nb de RCE Âge des patients Barrière Traumatisme Chaleur
traitées
Cas cliniques :
Al-nazhan (1991) 1 Th (30%H2O2) + t. amb 1 27 Non Non Oui
(ps+ 30%H2O2)
Cvek et Lindvall 11 Th (30%H2O2) + t. amb 11 < 21 Non Oui : 10 Oui
(1985) (30%H2O2) Non : 1
Friedman (1989) 3 ? 3 ? ? ? ?
Gimlin et 1 t.amb(ps+30%H2O2) 1 13 Non Oui Non
Schindler (1990)
Goon et al. 1 t.amb(ps+30%H2O2) 1 15 Non Oui Non
(1986)
Harrington et 7 Th (30%H2O2) + t. amb 7 14-29 Non Oui Oui
Natkin (1979) (ps+ 30%H2O2)
Lado et al. (1983) 1 Th (30%H2O2) + t. amb 1 44 Non Non Oui
(ps+ 30%H2O2)
Latcham (1986) 1 t. amb : endoperox 1 8 Non Oui Non
Latcham (1991) 1 t. amb : endoperox 1 14 Non Oui Non
Montgomery 1 ? 1 19 Non Oui ?
(1984)
Études cliniques :
Abou-Rass (1998) 112 t. amb (ps+30%H2O2) 0 ? ? ? ?
Anitua et al. 258 t. amb (ps+110volH2O2) 0 ? ? ? ?
(1990)
Friedman et al. 58 a: Th (30%H2O2) 1 24 Non Non Oui
(1988) b: t.amb (30%H2O2) 1 18 Non Non Non
c: Th + t. amb ( 30%H2O2) 2 14 Non Non Oui
Heithersay et al. 204 Th + t. amb ( 30%H2O2) 4 1 : 10-15 Non Oui Oui
(1994) 3 :16-20 Non Oui Oui
Holmstrup et al. 69 t. amb (ps+eau) 0 ? Oui Oui Non
(1988)
Loguercio (2002) 54 Th (35%H2O2) + t. amb 0 ? Oui Oui = 10,5% Oui
(ps+ 35%H2O2)
Études animales :
Madison (1990) 45 A: Th (30%H2O2) 5 / ? ? ?
B: t. amb (30%H2O2)
C: Th + t. amb ( 30%H2O2)
Rotstein (1991) 60 Th (30%H2O2) 10 / Non Non Oui
t. amb:

Actuellement, le peroxyde d’hydrogène et le perborate de Hypothèse antigène-anticorps

sodium (seuls ou en association) sont les produits les plus
fréquemment employés. Leurs produits de décomposition sont
à l’origine de l’éclaircissement. [9]
Certains auteurs ont aussi décrit l’utilisation de peroxyde de
carbamide sous forme de gel soit en usage externe (Putter et
Jordan en 1989), soit en usage interne avec voie d’accès restée
ouverte (Liebenberg en 1997).
■ Résorptions cervicales externes
De nombreux cas cliniques de RCE liées à l’éclaircissement de
dents non vitales ont été rapportés (Tableau 1).
Le procédé d’éclaircissement seul serait responsable de 3,9 %
des RCE, ce taux peut s’élever jusqu’à 9,7 % en présence de
cofacteurs tels que des antécédents de traumatisme ou de
traitement orthodontique. [20]
Les RCE constituent des résorptions radiculaires progressives
d’origine inflammatoire. Elles surviennent en dessous de
l’attache épithéliale. Le terme de « résorption cervicale externe »
implique que la résorption se situe dans la zone cervicale ;
cependant, l’attache épithéliale n’est pas toujours située au
niveau de la marge cervicale et le même processus peut survenir
un peu plus apicalement sur la surface radiculaire. [48]
La RCE est généralement asymptomatique. Elle est détectée
de manière fortuite à partir de cliché radiographique, ou
cliniquement dans sa phase terminale.
Pathogenèse
Sa pathogenèse n’est pas totalement élucidée ; dans le cas des
dents dépulpées éclaircies plusieurs hypothèses sont avancées.
Une dénaturation de la dentine dans la région cervicale due
aux agents éclaircissants entraînerait une réaction antigène-
anticorps. [26]
Hypothèse de l’induction d’un phénomène
irritatif lié à l’agent éclaircissant
La diffusion du H2O2 dans le parodonte à travers les tubuli
dentinaires induirait directement un processus de résorption
inflammatoire, peut-être en raison d’un changement de pH ou
de dommage du microenvironnement. [19]
Hypothèse bactérienne
La diffusion du H 2 O 2 à travers la dentine initierait une
irritation du parodonte qui serait par la suite accrue par la
colonisation de bactéries provenant du canal ou de défauts
osseux (parodontite). [10]
Autre hypothèse
Une quatrième hypothèse peut être proposée : l’action directe
du H2O2 sur les cellules précurseurs des odontoclastes afin
d’induire leur différenciation et ainsi initier une résorption.
Des études récentes [7, 45, 47] ont montré l’action de H2O2 sur
les préostéoclastes et il est légitime de penser qu’il puisse peut-
être agir de même sur les odontoclastes et les cémentoclastes.
Cette hypothèse mérite bien évidemment des confirmations
expérimentales.
En résumé, de toutes ces hypothèses ressort la notion de
« diffusion » du principe actif ou des bactéries. Cela peut être
celle de l’agent éclaircissant à travers les tubuli provoquant une
dénaturation de la structure de la dentine ; cette diffusion peut

2 Odontologie
 Éclaircissement des dents dépulpées et résorption cervicale externe : comprendre pour mieux prévenir ¶ 23-150-A-10
également initier, directement après passage dans le parodonte,
un processus inflammatoire. Cela peut être enfin la diffusion
des bactéries au sein des tubuli largement ouverts, en partie du
fait de l’action des agents éclaircissants. Il est donc capital au
cours du protocole opératoire de l’éclaircissement de mettre en
œuvre des précautions afin de limiter les effets néfastes de la
diffusion vers le parodonte.
■ Différents facteurs soupçonnés
d’intervenir dans l’apparition de RCE
Âge du patient et son historique dentaire
Harrington et Natkin (1979), [19] qui les premiers ont associé
les RCE à l’éclaircissement interne des dents dépulpées, ont
constaté que les patients atteints de ces lésions avaient certaines
caractéristiques communes : le fait d’être jeune (moins de
25 ans) au moment de la biopulpectomie [19, 26] mais également
des antécédents de traumatismes ou de certaines thérapeutiques
(orthodontie, traitements chirurgicaux...). [20]
Ce sont bien évidemment des facteurs sur lesquels nous ne
pouvons pas agir.
Anatomie de la jonction émail-cément (JEC)
Neuvald et Consolaro (2000) dans leur étude [34] ont analysé
198 dents humaines et les ont divisées en quatre groupes en
fonction de la répartition des tissus durs au niveau de la
jonction émail/cément (Fig. 1) :
• type A : l’émail est recouvert par le cément ;
• type B : l’émail et le cément sont bord à bord ;
• type C : une discontinuité entre l’émail et le cément existe
mettant à nu une bande de dentine ;
• type D : le cément est recouvert par l’émail.
Selon ces auteurs, la distribution des tissus durs est imprévisible
et irrégulière non seulement pour chaque type de dent mais
aussi à l’intérieur d’une même dent. Lorsque le type C survient,
la région cervicale est plus facilement prédisposée aux résorp-
tions externes. Néanmoins, s’il semble que l’exposition denti-
naire soit un facteur nécessaire, les auteurs soulignent qu’il n’est
pas suffisant pour entraîner à lui seul une résorption : l’exposi-
tion dentinaire sans inflammation n’entraînerait qu’une
résorption transitoire de surface non évolutive. [34]
A B C suffisant). [43]
Figure 1. Différents types d’anatomie de la
jonction émail-cément.
D persistantes après le traitement endodontique pourraient
Odontologie
Koulaouzidou et al. (1996) [25] ont mesuré in vitro la pénétra-
tion radiculaire du peroxyde d’hydrogène à 30 % (méthode
colorimétrique). Les dents utilisées se répartissaient, d’après la
classification de Neuvald, ainsi :
• 30 % pour le type A ;
• 58,4 % pour le type B ;
• 8,3 % pour le type C ;
• 0 % pour le type D.
D’après les résultats de l’étude de Koulaouzidou, les valeurs de
pénétration sont plus importantes lorsqu’il y a discontinuité
entre l’émail et le cément avec exposition de la dentine (type
C). Néanmoins, il est à souligner qu’il s’agit de l’échantillon
représentatif le plus faible.
Rotstein (1991) [36] a mis en place un modèle expérimental in
vitro pour déterminer et quantifier la pénétration de peroxyde
d’hydrogène durant l’éclaircissement. Pour cela, il a réalisé des
défauts artificiels du cément au niveau de la JEC sur 22 prémo-
laires humaines extraites. Après 15 minutes de technique
thermocatalytique, le peroxyde d’hydrogène a pu être détecté
dans le milieu environnant de toutes les dents et la perméabilité
cervicale radiculaire au H2O2 (30 %) pouvait atteindre jusqu’à
82 % du volume utilisé.
Ces défauts de la JEC pourraient toucher jusqu’à 25 % de la
population générale d’après Müller et Van Wyk (1984). [33]
Mais il s’agit, là encore, d’un facteur que nous ne maîtrisons
pas initialement. Cependant, il est nécessaire, quelles que soient
les thérapeutiques mises en œuvre, de respecter au maximum
l’intégrité du cément s’il est présent.
Facteurs liés à la mise en forme canalaire
Hypochlorite de sodium
L’utilisation d’une forte concentration d’hypochlorite de
sodium (NaOCl) diminuerait l’intégrité des parois canalaires ce
qui favoriserait le pouvoir irritatif des agents éclaircissants.
Barbosa et al. (1994) [6] ont utilisé 80 dents antérieures
extraites qu’ils ont divisées en quatre groupes de 20 dents dont
la couronne et la partie apicale étaient prélevées. Les segments
radiculaires résiduels étaient élargis au foret de Peeso (iso 130)
pour retirer les tissus pulpaires.
Le premier groupe était soumis à l’action de NaOCl à 5 %, le
deuxième à du H2O2 à 35 %, le troisième à 5 % d’acide nitrique
et le quatrième à de l’eau (groupe contrôle). Ils ont mesuré le
poids des échantillons avant et après traitement ainsi que la
conductance hydraulique de la dentine. La perte de poids après
utilisation de NaOCl était de 14 % alors qu’elle était d’environ
7 % pour le H2O2 (à 35 %). La perméabilité dentinaire, mesurée
à travers la conductance hydraulique était augmentée de plus de
100 % pour le NaOCl ; elle était minorée de 16,6 % pour le
H2O2 et augmentée de 37 % en combinant les deux solutions.
Les résultats obtenus montrent clairement que le NaOCl à
5 % peut dissoudre des tissus dentaires après élimination
mécanique de la pulpe.
L’usage d’une concentration un peu plus faible pourrait être
envisagé ; en effet, il n’a pas été mis en évidence d’action
antibactérienne significativement différente, que la concentra-
tion de NaOCl soit de 2,5 % ou de 5 % (à condition de renou-
veler suffisamment la solution et de la laisser agir un temps
Ethylène diamine tétra-acétate (EDTA)
Le rinçage à l’EDTA conduirait à un dégagement plus impor-
tant de radicaux toxiques lors de l’utilisation de produits
éclaircissant. Dahlstrom et al. (1997) [12] ont étudié le dégage-
ment de radicaux hydroxyles dans une procédure d’éclaircisse-
ment comprenant du H2O2 à 30 % couplé à une technique
thermocatalytique. Selon cette étude, les échantillons qui
présentaient le plus de dégagement de radicaux hydroxyles
étaient ceux dont la chambre pulpaire avait été rincée à l’EDTA
avant éclaircissement.
Persistance de bactéries
Dans le cadre de l’hypothèse microbiologique, les bactéries
3
23-150-A-10 ¶ Éclaircissement des dents dépulpées et résorption cervicale externe : comprendre pour mieux prévenir

pénétrer dans les tubuli. Leur pénétration pourrait être potentia- Figure 2. Schéma de la forme de la bar-
lisée par l’action des agents éclaircissants. rière à partir des mesures de l’attache épithé-
Heling et al. (1995) [22] ont ainsi testé la perméabilité denti- liale (d’après Steiner [46]).
naire à Streptococcus faecalis. Sur les quatre groupes d’incisives de
bovins utilisés, le premier était éclairci avec de l’H2O2 (30 %),
le deuxième avec de l’H2O2 (30 %) et du perborate de sodium,
le troisième avec du perborate de sodium et de l’eau et le
quatrième était un groupe témoin traité avec de l’eau distillée.
Les résultats ont montré que dans les deux premiers groupes la
perméabilité à Streptococcus faecalis était augmentée, ce qui
n’était pas le cas dans les deux autres groupes.
Les agents éclaircissants contenant du peroxyde d’hydrogène
à forte concentration favoriseraient donc, selon les auteurs, la
pénétration bactérienne à travers les tubuli dentinaires.

Facteurs liés à l’obturation canalaire

L’interaction entre le niveau de gutta-percha par rapport à la
JEC et le pH extérieur a été étudiée par Dezotti et al. (2002). [13]
Ils ont utilisé 34 incisives traitées endodontiquement et séparées
en quatre groupes.
Le premier groupe comportait un niveau de gutta situé à 2 mm
en dessous de la JEC vestibulaire, le deuxième groupe à la JEC, le
troisième à 2 mm au-dessous de la JEC avec un CVI le surmon-
tant ; le quatrième groupe constituait le groupe témoin. Toutes les
dents, à l’exception de celles du groupe témoin, ont été soumises
à un protocole d’éclaircissement avec un mélange de perborate de
sodium et de H2O2 à 30 % puis immergées dans de l’eau distillée
dont le pH acide se situait à 5,6.
Contrairement aux idées reçues, si le pH du peroxyde
d’hydrogène est bien acide (environ 2, 3), celui du mélange
H2O2 à 30 % et perborate de sodium est alcalin (9,7) avec une
valeur proche de celle du perborate de sodium mélangé à de
l’eau (9,8). [13]
Le pH de la solution dans les quatre groupes a été mesuré à
30 minutes, 24, 48 et 72 heures. Une augmentation significative
des valeurs de pH a aussi pu être constatée dès 30 minutes sans
qu’il y ait ensuite de grandes variations avec le temps.
Cette étude [13] a mis en évidence que le niveau de gutta-
percha par rapport à la JEC et la présence ou non d’un matériau
isolant le surmontant ne permettait pas de s’affranchir d’une
communication entre la chambre pulpaire et le milieu extérieur.
Le passage des agents éclaircissants est quand même possible.
Néanmoins, il est à noter qu’ici les références se font par
rapport au niveau de la JEC vestibulaire et non par rapport au
niveau de l’attache épithéliale sur l’ensemble du pourtour de la
dent.
Matériau isolant
Il est aujourd’hui communément admis la nécessité d’isoler
les agents éclaircissants dans la chambre pulpaire du reste du
système canalaire par une barrière interne. Pour cela, plusieurs
matériaux ont été proposés tels que l’oxyde de zinc-eugénol,
l’IRM, les CVI et les composites. Les données de la littérature
sont d’accord sur le fait qu’aucune base n’est complètement
protectrice ; [10, 13, 41] en revanche, il existe des contradictions
sur les performances des différents matériaux, [8, 41] ceci certai-
nement en raison de protocoles opératoires différents.
L’épaisseur de la barrière semble également un facteur impor-
tant. Rotstein (1992) [41] a testé différentes bases protectrices en
fonction de leur épaisseur et de leur niveau par rapport à la JEC.
Lorsque la couche isolante mesurait 2 mm les résultats n’ont
montré aucune pénétration du H2O2 utilisé, quel que soit le type
de matériau employé. Lorsque l’épaisseur était réduite à 1 mm
quelques dents ont montré une pénétration de l’agent éclaircis-
sant dans la racine mais sans différence significative entre les
matériaux utilisés. En revanche, lorsque la couche n’était que de
0,5 mm la pénétration était significativement augmentée.
Le niveau de la barrière semble aussi avoir un rôle à jouer.
Dans la même étude, Rotstein (1992) [41] a testé l’utilisation
d’IRM comme base protectrice située au niveau de la JEC
vestibulaire par rapport à un groupe où le niveau était à 0,5 mm
en dessous de la JEC vestibulaire ; les deux étant comparés à un
groupe témoin sans base protectrice. Tout en réduisant forte-
ment la pénétration de H2O2 par rapport au groupe témoin, il
existe une différence significative entre le premier et le
deuxième groupe, le premier étant plus protecteur.
Néanmoins, tout en étant protecteur, aucun des groupes ne
peut témoigner d’une absence totale de pénétration. Steiner
(1994) [46] a tenté de fournir une explication à cela. Selon lui,
si dans certaines techniques d’éclaircissement il a été suggéré
d’avoir comme repère le niveau vestibulaire de la JEC, [41, 44]
certains tubuli dentinaires proximaux restent toutefois décou-
verts permettant alors d’initier une RCE. Il a proposé que ce soit
le niveau de l’attache épithéliale qui constitue le repère, la
forme intracoronaire de la barrière correspondant alors au
contour de l’attache épithéliale (Fig. 2). Cette proposition nous
semble cependant difficilement applicable cliniquement.
Type de produit utilisé
Actuellement, trois types de produits sont les plus couram-
ment utilisés pour éclaircir les dents non vitales :
• le H2O2 à 30 % seul ;
• le H2O2 à 30 % mélangé à du perborate de sodium ;
• du perborate de sodium mélangé à de l’eau.
H2O2 à 30 % seul
Il augmente la perméabilité dentinaire, [22, 36] il est également
un agent génotoxique. [12] Seale, [42] en 1981, a pu également
observer l’action de H2O2 à 35 % sur les cellules pulpaires dans
le cas d’éclaircissement sur dents pulpées. Son étude mettait en
évidence la formation d’odontoclastes et l’apparition de résorp-
tion interne.
Plus récemment des études [7, 45, 47] ont mis en évidence que
le peroxyde d’hydrogène, espèce réactive de l’oxygène (reactive
oxygen species, ROS), constitue un facteur local important dans
la différenciation en cellule ostéoclastique pouvant ainsi initier
une résorption. Ces différents travaux viennent appuyer
l’hypothèse de l’action directe de l’agent éclaircissant sur les
cellules phagocytaires.
Peroxyde d’hydrogène à 30 % mélangé
à du perborate de sodium
La perméabilité dentinaire semble varier en fonction de la
forme de perborate de sodium utilisée. [50] Weiger et al. (1994)
ont ainsi utilisé du perborate de sodium sous forme de mono-,
tri- et tétrahydrate mélangé à du H2O2 à 30 %. C’est sous la
forme de trihydrate que le relargage de peroxyde d’hydrogène
était le plus important ; néanmoins, ce dernier était supérieur à
celui de la forme tétrahydrate mélangée à de l’eau.

4 Odontologie
 Éclaircissement des dents dépulpées et résorption cervicale externe : comprendre pour mieux prévenir ¶ 23-150-A-10
Pour Rotstein (1991), [38] les RCE ne sont pas dues à l’acidité
réelle du H2O2 seule ou supposée des agents éclaircissants mais
plutôt à sa forte concentration. Il a montré que les pâtes
éclaircissantes contenant du peroxyde d’hydrogène et du
perborate de sodium étaient alcalines ; ceci a également été
confirmé par Dezotti (2002). [13] Pour éliminer les résidus de
H2O2, Rotstein (1993) [37] a proposé d’utiliser une enzyme, la
catalase, permettant ainsi de dégrader le peroxyde d’hydrogène
et donc de prévenir, selon lui, l’apparition différée de RCE.
Perborate de sodium mélangé uniquement à de l’eau
Le perborate de sodium mélangé uniquement à de l’eau
n’augmente pas, en revanche, la perméabilité dentinaire. [22] De
plus, Jimenez-Rubio et Segura (1998) [24] ont mis en évidence
l’effet inhibiteur du perborate de sodium sur l’adhésion des
macrophages qui constitue la première phase du processus
inflammatoire. Ceci suggérerait l’idée que le perborate de sodium
seul n’est pas impliqué dans les RCE. Ari et Ungor (2002) [4] ont
également montré que quelle que soit la forme du perborate de
sodium (mono-, tri- ou tétrahydrate) mélangé à de l’eau, on
pouvait obtenir des résultats d’éclaircissement similaires à ceux
obtenus lorsque le perborate de sodium était mélangé à du H2O2.
Si véritablement le perborate de sodium n’intervient pas dans le
processus de RCE et qu’il donne de bons résultats en mélange
avec l’eau, il paraît intéressant de le préconiser dans les thérapeu-
tiques d’éclaircissement ; néanmoins, ceci mérite des investiga-
tions plus approfondies. D’autre part, s’il est vrai que les résultats
obtenus avec un mélange d’eau pure et de perborate sont
satisfaisants, ces derniers sont cependant plus longs à obtenir.
Type de technique utilisée
Plusieurs techniques sont possibles à l’heure actuelle :
• éclaircissement interne au fauteuil sans adjuvant ou avec
adjuvant que cela soit la chaleur (technique thermocatalyti-
que) ou la lumière (halogène, lampe à plasma, laser), en
utilisant du peroxyde d’hydrogène de 35 à 38 % ;
• éclaircissement interne en technique ambulatoire (walking
bleach technique), utilisant du perborate de sodium et de l’eau ;
• éclaircissement externe (chambre pulpaire restée ouverte et
gel éclaircissant dans une gouttière) utilisant du peroxyde de
carbamide à plus de 10 %. [11]
Cette dernière technique ne sera pas évoquée ; outre le fait que
nous ne la cautionnons pas en raison de la contamination
bactérienne possible lors de son utilisation, nous n’avons pas
trouvé de données la reliant à la survenue de RCE.
De nombreuses études [5, 11, 12] incriminent la technique
thermocatalytique dans l’apparition de RCE. La chaleur facilite
la diffusion des molécules à travers la dentine ; [35] ce phéno-
mène expliquerait l’augmentation de la diffusion de H2O2. [40]
De plus, la chaleur augmenterait la production de radicaux
hydroxyles (HO2– ), [12] un composé extrêmement réactif, connu
pour dégrader le tissu conjonctif, en particulier le collagène et
l’acide hyaluronique.
Mais de nombreux cas de RCE (cf. Tableau 1) ont été décrits
dans un protocole d’éclaircissement utilisant une technique
ambulatoire, donc sans chaleur. Ceci a également été mis en
exergue dans l’étude de Wei et al. (1998). [49]
Hydroxyde de calcium
Gimlin et Schindler (1990), [17] à partir de l’hypothèse de
survenue de RCE suite à une variation de pH, ont proposé de
placer de l’hydroxyde de calcium dans la chambre pulpaire
pendant 2 jours après l’arrêt complet de l’éclaircissement et ceci
avant de placer la restauration définitive. Mais les expérimenta-
tions de Fuss et al. (1989) [16] mettent en évidence l’incapacité de
l’hydroxyde de calcium à alcaliniser le milieu environnant la
dent. Ceci est renforcé par les résultats de l’étude de Lambrianidis
et al. (2002) [27] qui concluent à l’absence d’effet significatif sur
l’inversion d’acidité du pH lorsqu’on utilise de l’hydroxyde de
calcium comme barrière supplémentaire lors de l’éclaircissement.
D’autres publications mettent en évidence l’absence d’efficacité
de l’hydroxyde de calcium pour prévenir la survenue de RCE quel
que soit leur type [39] mais également pour les traiter. [2, 14, 28]
Odontologie
Il existe des facteurs sur lesquels on ne peut pas agir :
• l’âge du patient au moment du traitement endo-
dontique ;
• l’historique dentaire (traumatisme, thérapeutiques
anciennes mises en œuvre...) ;
• l’anatomie de la JEC.
D’autres sur lesquels on peut partiellement agir :
• l’élimination bactérienne lors de la mise en forme
(optimiser au maximum le nettoyage et l’antisepsie
canalaire au cours de la thérapeutique endodontique).
D’autres que l’on peut maîtriser :
• la concentration de NaOCl au cours du traitement
endodontique (privilégier les concentrations de 2,5 %) ;
• l’utilisation d’EDTA au cours de la mise en forme
(privilégier les gels hydrosolubles un peu moins
concentrés en EDTA que les solutions à 17 %) ;
• le type de produit éclaircissant utilisé, sa concentration
et sa forme (privilégier plutôt l’utilisation de perborate de
sodium mélangé à de l’eau dans la technique ambu-
latoire) ;
• le type de technique utilisé (la technique
thermocatalytique est à proscrire) ;
• le matériau isolant choisi (son type, son épaisseur et son
niveau de localisation) : privilégier un matériau
compatible avec la future restauration adhésive et d’une
épaisseur d’au moins 2 mm.
■ Conclusion
Le risque relatif d’apparition de RCE est faible. Néanmoins, si
ce type de pathologie se présente, la situation pour le praticien
sera d’autant plus délicate s’il n’a pas averti son patient des
risques encourus et s’il n’a pas pris toutes les précautions d’usage.
D’autre part, le traitement de ces lésions est complexe, mettant
en jeu un traitement endodontique orthograde souvent complété
par une intervention chirurgicale, le pronostic restant très réservé.
Les mécanismes aboutissant à l’apparition de RCE sont
certainement complexes et multiples.
Néanmoins, cette revue de littérature non exhaustive laisse
penser qu’il doit exister des facteurs de vulnérabilité (tels que
l’anatomie de la JEC ou les antécédents de traumatisme...) et des
facteurs favorisants (tels que la fragilisation des parois dentinai-
res et l’augmentation de la perméabilité) qui, lorsqu’ils sont
combinés à un facteur déclenchant, déterminent la survenue de
RCE. Pour Rotstein (1991), [38] ce facteur déclenchant est la
présence de peroxyde d’hydrogène en grande concentration.
Outre les éventuelles lésions du desmodonte qu’il pourrait
provoquer, une hypothèse de sa participation dans le processus
de différenciation ostéoclastique peut être évoquée. [7, 45, 47] Des
recherches plus approfondies dans ce sens sont à mettre en
œuvre.
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C. Rolland, Assistant hospitalo-universitaire.
O. Trotebas, Assistant hospitalo-universitaire.
F. Bukiet, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
C. Pignoly, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier (cnpignoly@hotmail.fr).
Département d’Odontologie conservatrice-endodontie du Pr G. Koubi, 9, impasse Gymnastes Saint-Barnabé, 13012 Marseille.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Rolland C., Trotebas O., Bukiet F., Pignoly C. Éclaircissement des dents dépulpées et résorption cervicale
externe : comprendre pour mieux prévenir. EMC (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-150-A-10, 2005.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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