¶ 23-144-A-10

Intervention restauratrice minimale :

minicavités et miniobturations
F. Decup, B. Tison, J.-J. Lasfargues

La meilleure façon de traiter la maladie carieuse est de la prévenir. Cependant, ce but ne peut être atteint
pour tous. C’est pourquoi la surveillance active, constituée de visites régulières et de procédures de
contrôle, comme les radiographies rétrocoronaires, doit être systématisée. Lors de ces séances de
pilotage, nous devons pouvoir diagnostiquer des lésions carieuses précoces, difficilement objectivables
cliniquement. Dans certains cas, des lésions initiales ont atteint le tissu dentinaire et un curetage
chirurgical est nécessaire. Les traitements cliniques relèvent alors du domaine des interventions
restauratrices minimales, respectueuses des tissus biologiques et du comportement biomécanique de la
dent. Les minicavités sont des techniques chirurgicales centrées sur la lésion elle-même, nécessitant une
préparation d’accès amélaire réduite, afin de réaliser l’exérèse des seuls tissus pathologiques
irréversiblement atteints. Les principes d’accès aux sites lésionnels prennent des formes spécifiques et
répondent à des procédures qui sont maintenant bien codifiées : débridement de sillons, minicavités
proximales horizontales ou verticales ou accès par tunnellisation aux lésions proximales, avec
préservation des structures anatomiques et de la zone de contact interproximal. Les obturations
adhésives sont menées à l’aide des matériaux appropriés à chaque situation clinique (adhésif, ciment
verre ionomère modifié par adjonction de résine, résine composite). Aujourd’hui, le recours aux
traitements d’intervention restauratrice minimale est recommandé et doit s’inscrire dans une prise en
charge globale de la maladie carieuse. Les études nous permettent de croire à un bon pronostic de ces
restaurations, à condition de respecter leurs indications et d’appliquer les procédures opératoires
adaptées.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Microdentisterie ; Minicavité ; Carie dentaire ; Minipréparation cavitaire ; Restauration adhésive

Plan par un matériau de restauration. Il y a 100 ans, Black posait les

¶ Introduction
¶ Spécificités des minipréparations et champs d’indications
Atteinte précoce des tissus dentaires
Diagnostic précoce des lésions
¶ Principes de traitement par minipréparations
Procédures opératoires : préparation des minicavités
Procédures opératoires : restauration des minicavités
Spécificité de l’instrumentation pour les minipréparations
Évaluation de la pertinence des micropréparations
¶ Conclusion
■ Introduction
Les caries sont l’expression d’une maladie infectieuse, trans-
missible, causée par les bactéries de la plaque dentaire en
présence de carbohydrates. Ces bactéries produisent de l’acide
capable de déminéraliser la composante minérale des tissus durs
dentaires, ouvrant la porte à l’infection et conduisant à une
perte de structure progressive de la dent. Dans le passé, le
traitement des caries a répondu à une approche purement
chirurgicale, visant à éliminer largement le tissu malade et à le
remplacer
premiers principes de dentisterie restauratrice, « des extensions
1 pour la prévention », qui ont dicté l’approche du traitement de
la carie en parallèle à l’utilisation d’alliages métalliques. Il est
2 reconnu, actuellement, que ces formes cavitaires conduisent à
2 fragiliser les structures dentaires coronaires et tendent à
2
s’agrandir à chaque réintervention.
3 Aujourd’hui, nos connaissances scientifiques sur l’activité de
3 la maladie carieuse et sur le processus de la carie nous permet-
7 tent de modifier notre philosophie. [1] Les méthodes de traite-
10 ment ont été améliorées au point que la destruction des
11 bactéries et la reminéralisation des tissus déminéralisés sans
13 action chirurgicale sont parfois possibles. Dans de nombreuses
situations, l’élimination par curetage de la lésion carieuse active,
au sein du tissu dentaire, reste l’objectif de traitement principal
en vue de la guérison complète de la dent. Mais, au contraire
du concept de standardisation des préparations cavitaires
comprenant des extensions prophylactiques, il s’établit
aujourd’hui le principe de l’économie tissulaire, où seule
l’élimination des tissus irréversiblement altérés guide la forme
de la cavité. [2, 3]
Le développement des matériaux de restauration biomiméti-
que et leur capacité d’adhésion au tissu dentaire ont aussi
conduit à l’évolution des procédures d’intervention. [4]
Tel qu’il est proposé actuellement, le concept de dentisterie a
minima est basé sur le diagnostic précoce de la carie, l’intercep-
tion des processus actifs et le traitement moindrement invasif

Odontologie 1
23-144-A-10 ¶ Intervention restauratrice minimale : minicavités et miniobturations
des lésions cavitaires, associé au respect maximal des tissus non
atteints. Les minicavités sont les actes chirurgicaux les plus
précoces que l’on peut intégrer dans cette approche ultra-
conservatrice.
Ce concept, qui paraît d’une logique évidente, a néanmoins
de la difficulté à devenir la règle. Malgré les constatations
anatomopathologiques, l’élimination de la carie par large
curetage chirurgical reste très souvent la plus appliquée. Il est
pourtant vraiment nécessaire de réévaluer la place et la perti-
nence de ces traitements voués à supprimer une pathologie
dont l’échelle, au départ, est microscopique.
Nous allons d’abord chercher à définir la place et l’intérêt des
interventions minimales au sein de nos choix thérapeutiques.
Nous aborderons ensuite la description et les procédures
opératoires liées aux minicavités et à leur restauration. Nous
nous attacherons enfin à évaluer leur pertinence clinique.
■ Spécificités des minipréparations
et champs d’indications
Les traitements d’intervention restauratrice minimale sont des
actes chirurgicaux ciblés, impliquant un accès réduit et le
curetage limité aux seuls tissus pathologiques, de façon à
préserver au maximum les structures saines. Ce principe
entraîne trois conséquences :
“ Point essentiel
Préalables à l’intervention restauratrice
minimale :
• connaître parfaitement la nature des lésions à traiter
(processus, situation, extension) ; [5]
• être capable de diagnostiquer ces lésions à un stade
précoce ;
• s’adapter aux contraintes de traitement dans un champ
d’intervention très réduit (aides visuelles, instruments et
matériel miniaturisés).
Atteinte précoce des tissus dentaires
Le processus carieux est un phénomène dynamique, com-
plexe, multifactoriel, alternant des périodes actives et des arrêts.
Rappelons que, sur le plan anatomopathologique, la carie peut
affecter l’émail, la dentine et le cément.
La lésion initiale de l’émail est une déminéralisation due à
une diminution du pH à la surface de la dent qui n’a pu être
compensée par les phénomènes de reminéralisation physiologi-
ques. Pendant un temps, la paroi amélaire de surface apparem-
ment intacte conserve sa forme anatomique et une bonne
résistance, alors que la lésion progresse à partir de la subsurface
amélaire au sein de la dentine. Puis, la destruction se poursuit
dans l’émail, par dissolution des cristaux d’apatite et, à un stade
plus avancé, par l’effondrement des parois, entraînant une
cavitation et l’envahissement bactérien. [6, 7]
Certaines atteintes non bactériennes de l’émail relativement
fréquentes, les hypoplasies et hypocalcifications, sont souvent
rencontrées, en particulier sur les incisives. L’hypoplasie est
marquée par des dépressions linéaires horizontales plus ou
moins larges. Les opacités de l’émail sont des taches mates,
blanchâtres ou jaunâtres, signant une désorientation des
cristaux d’apatite, plus larges et plus espacés, de profondeur
variée. Dans ces situations cliniques, l’atteinte est superficielle et
la dentine n’est pas touchée. [6]
Dans la dentine, la lésion carieuse débutante se présente sous
la forme d’un cône dont la base se situe à la jonction émail-
dentine. On distingue une zone épaisse, constituant la base du
cône, où les canalicules dentinaires sont complètement pénétrés
2 Odontologie
Figure 1. Carie occlu-
sale : extension de l’at-
teinte tissulaire amélaire
et dentinaire à un stade 1
(classification SISTA).
par les bactéries et le tissu plus ou moins désintégré. Plus en
profondeur, il existe une zone de défense plus ou moins
résistante, constituée de canalicules sclérosés. À l’extrémité du
cône, on trouve une dentine apparemment normale, mais où il
existe de nombreuses modifications métaboliques [6] (Fig. 1).
La lésion carieuse initiale du cément débute par une destruc-
tion diffuse irrégulière formée de petites cavités arrondies
formant un réseau en nid d’abeilles. Les bactéries pénètrent
dans le cément à un stade très précoce par rapport au dévelop-
pement de la carie de l’émail. Le processus de destruction est
progressif et simultané pour les composantes minérale et
organique du cément. La dentine radiculaire est très rapidement
atteinte et l’évolution est similaire à celle de la dentine
coronaire. [6]
Dès ces stades précoces (en général, dès que la carie atteint la
dentine), la capacité du complexe dentinopulpaire à former de
la dentine réparatrice en regard de la lésion carieuse permet
d’établir une barrière contre la diffusion des substances toxiques
en direction de la pulpe. L’intensité de l’inflammation pulpaire
dépend de la profondeur de l’invasion bactérienne et de la
perméabilité dentinaire. Tant que la distance entre les bactéries
et la pulpe est suffisante (lésion dans le tiers externe ou moyen
de la dentine), la réponse inflammatoire est négligeable, et si la
lésion carieuse est éliminée ou s’arrête le tissu conjonctif peut
guérir et reprendre un aspect normal. C’est évidemment un
argument fort pour l’interception précoce des lésions carieuses
par intervention minimale.
Diagnostic précoce des lésions
Les lésions peuvent être identifiées de manière différente
selon les étapes de leur développement, allant de la perte
minérale ultrastructurale à la destruction de la dent. Le domaine
d’indication des préparations par minicavités se situe en général
aux stades précoces de l’évolution des lésions. La décision
diagnostique et thérapeutique se révèle parfois complexe. La
microdentisterie intéresse un domaine d’intersection où une
distinction doit être faite entre les lésions susceptibles d’être
reminéralisées, justifiables d’un traitement non chirurgical, et
les lésions relevant d’un traitement restaurateur après prépara-
tion cavitaire. [8] L’indication d’un traitement invasif reste liée
à l’évaluation du risque carieux du patient et du degré d’activité
des lésions. [9] La classification SISTA de l’évolution d’une lésion
carieuse, utilisée comme un support de décision thérapeutique,
donne aux stades 1 et 2, quel que soit le site, la possibilité d’être
traités chirurgicalement par minipréparation. [10, 11]
La détection des lésions à ces stades précoces est une diffi-
culté compte tenu des outils actuels à notre disposition.
L’observation visuelle des surfaces sèches et propres, associée
aux aides optiques, représente actuellement l’examen recom-
mandé dans la détection des caries initiales, en particulier des
sillons ou des surfaces lisses, accessibles à la vision directe ou
indirecte. C’est aussi ce type d’observation qui permet la mise
en évidence des hypoplasies et hypocalcifications. Depuis
quelques années, de nouveaux outils diagnostiques, présentant
une meilleure sensibilité, ont vu le jour : la quantification par
fluorescence laser (Diagnodent®) est bien adaptée à l’examen
des zones de site 1.

Figure 2. Représentation de l’image diagnostique, radiographique
d’une lésion proximale (SISTA 2/2).
Les lésions débutantes des zones cervicales (site 3 de la
classification SISTA) sont aisément repérées à l’examen visuel. La
consistance, évaluée à la sonde, est un bon indicateur de la
contamination dentinaire. [8, 12, 13]
La radiographie est adaptée au diagnostic des lésions des aires
de contact proximales (Fig. 2). Les clichés rétrocoronaires
permettent de détecter des zones de radioclarté caractéristiques.
Cependant, rappelons que les cas de déminéralisation sans
cavitation sont fréquents et constituent un des stades de
l’évolution du processus carieux. Ainsi, 50 % des lésions
proximales donnant une image radioclaire limitée au tiers
externe de la dentine seraient des lésions non cavitaires,
pouvant être traitées et stabilisées chimiquement chez un
patient très coopérant, à faible risque carieux. La fiabilité de
l’examen radiographique est faible pour rechercher des lésions
initiales des faces occlusales ou vestibulaires et linguales. [14]
“ Points essentiels
Champs d’indication des minipréparations
(classification SISTA) :
• dysplasie et dyschromie amélaire si demande
esthétique ;
• carie de site 1 stade 1 si risque carieux modéré à fort ;
• carie de site 1 stade 2 ;
• carie de site 2 stade 1 si risque carieux modéré à fort ;
• carie de site 2 stade 2 ;
• carie de site 3 stades 1 et 2 si altération esthétique ou
cavitation persistante.
■ Principes de traitement
par minipréparations
À l’origine, le traitement purement chirurgical des caries,
selon le concept de Black d’« extension préventive des cavités »,
entraînait des pertes tissulaires importantes, souvent préjudicia-
bles pour la pérennité de la dent. Actuellement, les traitements
s’orientent vers des principes de microdentisterie basés sur une
approche très conservatrice des tissus, sans sacrifices inutiles à
des formes géométriques standardisées.
Telle qu’elle est décrite dans le dictionnaire francophone des
termes d’odontologie conservatrice, [15] la microdentisterie
constitue l’ensemble des procédures opératoires traitant les
lésions dentaires à un stade de développement précoce avec un
minimum de perte tissulaire. Dans ce cadre, les miniprépara-
tions représentent les méthodes chirurgicales les plus minimes,
destinées au traitement des lésions primaires précoces de
l’émail, de la dentine et du cément.
Pour l’émail, l’objectif est d’éliminer le tissu déstructuré
fragilisé (zones de cavitation superficielle, white-spot) et, en
Odontologie
Intervention restauratrice minimale : minicavités et miniobturations ¶ 23-144-A-10
Figure 3. Extension d’une carie
de site 1, stade 1. Vue occlusale en
transparence.
fonction de l’extension de la lésion, d’obtenir un accès à la
dentine cariée sous-jacente, par préparation limitée et préserva-
tion des structures anatomofonctionnelles.
Pour la dentine et le cément, l’objectif est d’éliminer par
excavation ou de détruire par action antiseptique, jusqu’au seuil
critique, la population des bactéries viables ayant pénétré le
tissu physiologiquement stérile. [16]
Classiquement, nous pouvons distinguer les phases d’inter-
vention suivantes, même si elles se superposent souvent les
unes avec les autres au cours des procédures opératoires :
• accès à la lésion ;
• élimination et destruction des tissus pathologiques ;
• finition des contours cavitaires en vue de l’adaptation
étanche de l’obturation.
Des approches de minipréparation cavitaire ont été proposées
depuis plus de 20 ans par Knight et Hunt. [17, 18] Aujourd’hui,
les possibilités de restauration adhésives, parfaitement adaptées
à la conservation tissulaire, permettent de développer ces
techniques conservatrices. Pour l’abord anatomique, les spécifi-
cités opératoires diffèrent grandement selon la situation et la
topographie de la lésion carieuse. De ce fait, la classification
SISTA, reposant sur les sites de prévalence carieuse, représente
une démarche intéressante pour analyser les procédures opéra-
toires. [10, 11, 19] C’est celle que nous avons choisie comme
support de présentation.
Procédures opératoires : préparation
des minicavités
Lésions de site 1
Ce sont les lésions des puits et des sillons des faces occlusales
et les défauts des surfaces lisses de l’émail.
Stade 0 et dysplasie ou dyschromie amélaire
Nous n’abordons pas ici les principes de reminéralisation des
surfaces qui relèvent du traitement purement médical des
lésions ou de la protection des surfaces par scellement des
sillons. Cependant, il est des situations cliniques où des défauts
amélaires ultrastructuraux représentent un risque d’altération
potentiel ou plus fréquemment, sur les dents antérieures,
apparaissent comme inacceptables sur le plan esthétique. Dans
ce cas, si les techniques d’éclaircissement sont mises en échec,
ou en complément de celles-ci, il peut être proposé l’élimina-
tion de cet émail en vue de son remplacement par un matériau
esthétique. On obtient une micropréparation de surface,
généralement en plage, sans forme spécifique. Les techniques
sonoabrasives et aéroabrasives offrent ici une action intéres-
sante. [20] Leur action d’élimination tissulaire étant moins
traumatisante que l’éviction rotative, elles permettent une
élimination sélective des tissus altérés, plus fragiles que l’émail
sain. L’ablation tissulaire doit alors être limitée à la zone
atteinte mais complète, en particulier sur les bords qui doivent
être constitués d’émail sain en vue d’une restauration adhésive
fiable. La finition des limites périphériques est régulière et
marquée d’un chanfrein concave pour améliorer l’intégration
esthétique de la restauration.
Stade 1 (atteinte du tiers dentinaire externe) (Fig. 3, 4)
L’émail déminéralisé à l’intérieur des fissures a permis le
passage bactérien jusque dans la dentine. À ce stade, les
3
23-144-A-10 ¶ Intervention restauratrice minimale : minicavités et miniobturations
Figure 4. Minicavités
occlusales (SISTA 1/1) et
préparation de sillon a mi-
nima.
Figure 5. Extension
d’une carie de site 1, stade
2. Vue vestibulaire en
transparence.
Figure 6. Minicavités
occlusales (SISTA 1/2) et
ouverture des sillons at-
teints sans liaisons des
préparations entre elles.
atteintes de la dentine sont superficielles et circonscrites,
localisées dans le tiers dentinaire externe. Lorsque le curetage est
nécessaire, il doit être limité à ces seuls défauts dentinaires, sans
les relier entre eux, et sans étendre la cavité à l’ensemble des
sillons. En cas de doute sur l’atteinte d’un site, il est possible
d’ouvrir a minima un sillon dans son épaisseur amélaire (action
aéroabrasive, microfraise flamme diamantée turbine, insert fin
diamanté sur ultrasons) sans poursuivre plus avant s’il n’y a pas
de confirmation visuelle. Après l’ouverture du sillon, là où la
lésion s’est développée, le curetage dentinaire s’effectue au sein
de la lésion, sous forme d’une minicavité arrondie, en préser-
vant les surplombs d’émail. Une action aéroabrasive prolongée
permet une élimination adaptée de la dentine altérée. Des
microfraises boules ou « poires » sur contre-angle sont égale-
ment aptes à réaliser un curetage sélectif dans ce tissu ramolli.
À l’issue de la préparation, on s’assure de la régularité des
contours cavitaires en vue de l’obturation. [11, 21-24]
Stade 2 (atteinte du tiers dentinaire médian) (Fig. 5, 6)
Dans ces lésions plus avancées, de taille encore modérée,
l’accès à la lésion est réalisé avec des instruments diamantés de
forme sphérique (boule ou poire), dont l’action commence sur
les sites présentant une cavitation franche. La préparation
4 Odontologie
Figure 7. Extension d’une carie de site 2, stade 1. Vues occlusale et
vestibulaire en transparence.
intègre ensuite l’ouverture des sillons infiltrés avec un instru-
ment fin sans chercher à relier les cavités entre elles. Le curetage
de la dentine cariée aboutit à une forme de cavité arrondie, de
profondeur et d’extension variables selon l’atteinte. Des fraises
sphériques à lames, rotatives ou manuelles, permettent le
curetage dentinaire. L’émail surplombant, non soumis aux
contacts occlusaux directs, est conservable dans la mesure où les
instruments de curetage accèdent favorablement à l’ensemble de
la lésion. En général, la largeur cavitaire ne dépasse pas le quart
de la distance intercuspidienne vestibulolinguale. Les bords de
la cavité sont régularisés à l’aide d’un instrument de finition
rotatif (fraise diamantée grain fin en général). Les prismes
d’émail exposés lors des cavités occlusales sont naturellement
dirigés de manière favorable à la pénétration des adhésifs. La
finition des bords est franche et sans chanfrein. [11, 25, 26]
Lésions de site 2
Ce sont les lésions carieuses des aires de contacts de toutes les
dents.
Stade 1 (atteinte du tiers dentinaire externe) (Fig. 7)
Il existe des microcavitations amélaires et la lésion dentinaire
s’étend sous la jonction amélodentinaire, dans le tiers externe
de la dentine. Ce sont les conditions cliniques et anatomiques
qui guident la voie d’accès à la lésion. [27, 28]
Si la zone de pénétration carieuse proximale est directement
accessible du fait de l’absence ou du délabrement de la dent
collatérale, l’accès direct se fait par le point d’élection initial,
dans l’émail altéré. Les instruments rotatifs diamantés sont
généralement bien adaptés, mais certains instruments sono-
abrasifs coudés offrent des possibilités d’accès accrues (par
exemple, insert Prep Angle ® /Sonic-sys micro, Kavo ® ). Le
curetage de la dentine cariée est réalisé de manière ponctuelle,
avec conservation de l’émail périphérique, même non soutenu
(instruments sphériques à lames, rotatifs ou manuels). Cette
minicavité prend une forme hémisphérique (Fig. 8, 9).
Dans la plupart des situations, il n’est pas possible d’atteindre
d’emblée le site carié. Il devient nécessaire de sacrifier une zone
de tissu sain pour accéder à la lésion. L’abord cavitaire doit
respecter systématiquement les crêtes marginales (élément
stratégique dans la résistance de la dent) et préserver le contact
amélaire interproximal. Deux types d’abord sont proposés.
Si la situation de la lésion et l’anatomie de l’embrasure le
permettent, un accès par l’angle vestibuloproximal ou lingo-
proximal est réalisé, de façon horizontale en direction de la
lésion pour prendre la forme d’une minicavité horizontale
allongée. [29] Cette minicavité est décrite sous différentes
appellations dans la littérature : gouttière ou canelure horizon-
tale, horizontal box/slot (Fig. 10, 11). Des microfraises diamantées
boule ou poire, à col long, utilisées de préférence sur un contre-
angle à grande vitesse (pour limiter les vibrations), facilitent
l’accès à cette zone de faible visibilité. Ensuite, des inserts
hémisphériques diamantés montés sur pièce à main sonique ou
ultrasonique présentent un avantage évident pour l’accès par les

Figure 8. Minicavité
avec accès direct proxi-
male (SISTA 2/1). Vue
proximale.
Figure 9. Minicavité avec accès di-
rect proximale (SISTA 2/1). Vue vesti-
bulaire en transparence.
Figure 10. Minicavité
horizontale proximale
avec accès par l’angle ves-
tibuloproximal (SISTA
2/1). Vue proximale.
Figure 11. Minicavité horizontale
proximale avec accès par l’angle vesti-
buloproximal (SISTA 2/1). Vue vesti-
bulaire en transparence.
embrasures pour préserver l’intégrité de la dent adjacente
(exemple : PCS/ EMS®, Sonic-sys micro, Kavo®). Le curetage du
tissu carié dentinaire est poursuivi avec des instruments rotatifs
à long col sur contre-angle. Le contrôle du curetage est réalisé
en vision indirecte. La profondeur de la lésion nous entraîne
parfois à élargir l’ouverture aux dépens de la face d’accès pour
une élimination correcte du tissu lésé.
Odontologie
Intervention restauratrice minimale : minicavités et miniobturations ¶ 23-144-A-10
Figure 12. Minicavité « tunnel »
avec accès occlusal et préservation de
la crête marginale sur 2 mm (SISTA
2/1). Vue occlusale.
Figure 13. Minicavité « tunnel »
avec accès occlusal et préparation en
direction oblique vers la lésion proxi-
male (SISTA 2/1). Vue vestibulaire en
transparence.
Si le précédent accès n’est pas possible, s’il existe une carie de
la fossette marginale occlusale ou une restauration occlusale
déjà présente, une minicavité « tunnel » occlusoproximale,
oblique, est alors préférée. [30-32] L’accès est effectué au travers
de l’émail (fraise boule diamantée grande vitesse) au niveau de
la fossette occlusale (Fig. 12). Cette ouverture cavitaire doit
respecter l’intégrité complète de la crête marginale : une largeur
et une hauteur de 2 mm minimum doivent être conservées.
Après franchissement de l’épaisseur du tissu amélaire, il est
fréquent de distinguer une coloration brunâtre de la dentine
proximale sous-jacente, qui sert avantageusement de guide pour
le curetage de la lésion. L’excavation de la dentine cariée est
poursuivie à l’aide d’une fraise boule à faible vitesse sur contre-
angle, en direction du point de pénétration de la lésion
carieuse. Cette progression se fait de manière oblique jusqu’à la
zone interne de l’émail proximal sous le point de contact
(Fig. 13). Au sein de la lésion, le curetage de la dentine infectée
se fait par un balayage interne de la fraise le long de la jonction
amélodentinaire, en direction vestibulaire, linguale ou cervicale
selon un mouvement pendulaire de la fraise. La cavité est plus
étendue en interne qu’au niveau de l’accès occlusal et s’étend
le long de la face proximale. La paroi pulpaire de cette cavité
doit être curetée au minimum et avec précaution afin de
conserver une épaisseur suffisante de dentine parapulpaire.
L’excavation manuelle, aidée ou non d’une action de disso-
lution chimique, est techniquement peu aisée pour ces micro-
cavités et ne sert éventuellement qu’en action finale de
complément. L’utilisation des systèmes d’air abrasion est
possible, mais leur action sur la dentine ramollie est moindre
que sur les tissus environnants plus durs et donc plus à même
de se fragmenter sous l’action des particules projetées à grande
vitesse. De plus, compte tenu de l’absence de sensation tactile
et de contrôle visuel lors de leur utilisation, il est recommandé
de les utiliser après apprentissage et avec prudence.
À l’issue du curetage de la dentine cariée, il est possible
d’explorer délicatement avec une sonde et de contrôler la
qualité de l’excavation de la dentine infectée. Il est également
nécessaire d’observer la paroi d’émail proximale (que l’on
aborde ici par voie interne) qui a été le siège de l’entrée
bactérienne et qui est partiellement déminéralisée. Un tissu
marbré, brunâtre et blanchâtre, est visible par vision indirecte à
5
23-144-A-10 ¶ Intervention restauratrice minimale : minicavités et miniobturations
Figure 14. Minicavité
« tunnel fermé » avec ac-
cès occlusal (SISTA 2/1).
Vue de la paroi interne de
l’émail déminéralisé de la
face proximale.
Figure 15. Minicavité
« tunnel ouvert » avec ac-
cès occlusal (SISTA 2/1).
Vue de la paroi interne de
l’émail cavitaire de la face
proximale.
Figure 16. Minicavité « tunnel » (SISTA 2/1) sur dent antérieure 23.
Vue linguale.
l’aide du miroir. S’il ne présente pas d’effondrement cavitaire, le
tissu amélaire peut se reminéraliser au contact d’un matériau de
comblement bioactif (ciment verre ionomère et fluorure).
Chaque fois que cela est possible, il est préférable de conserver
la paroi ainsi, afin d’obtenir une minicavité tunnel fermée, de
bon pronostic (Fig. 14). Si une cavitation existe déjà, elle est
simplement régularisée, réalisant alors une minicavité tunnel
ouverte (Fig. 15).
Compte tenu de la proximité de la dent collatérale et de la
difficulté du contrôle visuel, il est impératif, lors de cette
procédure, de mettre en place une bande matrice métallique
dans l’espace interdentaire pour assurer une protection des
tissus environnants. Il existe des inserts sonoabrasifs angulés
spécifiques (exemple : inserts de Hugo, Sonic sys Kavo®) avec
une extrémité mousse qui permet de régulariser les bords sans
léser la dent adjacente.
Dans le secteur incisivocanin, le principe des minicavités
tunnel reste le même. De plus, l’impératif esthétique est
particulièrement bien respecté par les formes des minicavités.
L’accès à la lésion est plus facile du fait de l’accès visuel aisé et
de l’anatomie des dents. L’abord se fait par la face linguale en
respectant la crête marginale et en conservant l’émail proximal
à la manière de la minicavité tunnel (cf. supra) (Fig. 16).
Stade 2 (atteinte du tiers dentinaire médian) (Fig. 17)
Une cavitation est cliniquement décelable dans l’émail de
l’aire de contact proximal. Une coloration grisâtre associée ou
6 Odontologie
Figure 17. Extension d’une carie de site 2, stade 2. Vues occlusale et
vestibulaire en transparence.
Figure 18. Minicavité verticale
proximale avec accès par la face
occlusale (SISTA 2/2). Vue occlu-
sale. Noter la préservation partielle
de surplombs de la crête marginale
et de la zone de contact proximale.
non à une fissure de la crête marginale est généralement
observée. La radiographie montre une atteinte du tiers médian
de la dentine.
L’accès à la lésion s’effectue depuis la face occlusale, au
niveau de la fossette marginale, en direction proximale, sous
l’aire de contact. La sensation tactile du passage dans la
dentine ramollie est très nette. Le curetage est réalisé avec une
fraise boule ou poire, à basse vitesse. Secondairement, la cavité
est étendue au niveau de la crête marginale occlusale pour
prendre une forme arrondie hémisphérique appelée minicavité
verticale [11, 30, 33] (Fig. 18). Ce type de minicavité est commu-
nément nommé « adhésive » ou « vertical box/slot » ; il prend
souvent la forme d’une goutte. Les surplombs de la crête
marginale sont partiellement conservés si l’émail est résistant et
les zones de contact interproximales préservées au maximum
(Fig. 19). Plusieurs études rapportent que, lors des préparations
proximales, il existe une altération de la face de la dent
adjacente dans près de 75 % des cas ! [1] Pour en améliorer la
réalisation clinique, il est nécessaire de réaliser un écartement
préalable et de protéger la dent collatérale à l’aide d’une matrice
métallique. Mais il est préférable d’utiliser des inserts sono- ou
ultrasonoabrasifs à face travaillante unilatérale, qui ne sont pas
mutilants pour la dent voisine comme le serait une fraise,
difficilement manipulable dans cette zone. Ces instruments
permettent une finition parfaite des contours de la cavité qui
favorise ainsi l’adaptation du matériau d’obturation et l’étan-
chéité marginale (par exemple, PCS/ EMS®, Sonic-sys micro,
Kavo®) (Fig. 20).
Dans le secteur antérieur, à ce stade, l’accès à la lésion est
réalisé par la face linguale de préférence avec conservation de
l’émail vestibulaire. En général, l’émail proximal est éliminé
mais le contact interproximal est facilement respecté.

Figure 19. Minicavité
verticale proximale avec
accès par la face occlusale
(SISTA 2/2). Vue proxi-
male en forme de
« goutte ».
Figure 20. Préparation des bords proximaux avec un insert ultrasono-
abrasif (EMS) à surface hémitravaillante et protection de la face adjacente
par une matrice métallique pour une protection des tissus sains.
Lésions de site 3
Elles comprennent les lésions carieuses à point de départ
cervical, amélaire ou cémentaire concernant toutes les faces de
toutes les dents.
Pour les lésions précoces qui nous intéressent (stades 1 et 2),
le traitement de première intention est basé sur les techniques
de reminéralisation. La lésion peut ainsi être arrêtée, voire
reminéralisée en totalité par application de vernis fluoré après
élimination de la plaque et contrôle du risque carieux. Après la
reminéralisation des tissus, il persiste une cavité représentant un
risque de recontamination bactérienne et des colorations
disgracieuses. Pour ces raisons, une préparation et une restaura-
tion sont généralement envisagées.
L’accès à la lésion est direct et ponctuel. Il est réalisé à l’aide
de fraises diamantées à grande vitesse et de fraise à lame à faible
vitesse. Les procédés d’aéroabrasion et de sonoabrasion trouvent
ici une bonne indication également. La finition des bords se fait
éventuellement par un biseau sur l’émail si la restauration est en
composite (inutile avec du verre ionomère). Les bords sont nets
sur les limites dans le cément. [34]
Procédures opératoires : restauration
des minicavités
L’objectif des restaurations des minicavités est la protection
biologique des tissus et la reconstitution anatomique et fonc-
tionnelle de la dent. Si possible, nous cherchons à rendre
invisible cette obturation.
L’amalgame reste une solution possible pour certaines
minicavités dans le secteur postérieur, mais il demande une
adaptation de la forme de préparation aux principes de Black
basés sur la résistance mécanique du matériau et de sa réten-
tion. [35] Même si on a pu adapter ces principes à des formes
plus conservatrices, on aboutit toujours à une conception
Odontologie
Intervention restauratrice minimale : minicavités et miniobturations ¶ 23-144-A-10
“ Points forts
Qualités des matériaux d’obturation adhésifs :
• adhésion à l’émail et à la dentine (étanchéité et
protection biologique) ;
• renforcement mécanique grâce à la cohésion du collage
dent/restauration (amélioration de la résistance quelle que
soit la forme de la cavité) ;
• intégration esthétique ;
• comportement bien contrôlé pour un faible volume
(contraintes de polymérisation réduites) ;
• présentation et manipulation pratiques (différentes
viscosités, conditionnement sous forme injectable).
stéréotypée conduisant à des sacrifices tissulaires inutiles :
élimination des surplombs d’émail, aménagement d’une forme
en contre-dépouille et adjonction de rainures de rétention.
Les matériaux d’obturation adhésifs (composite et verre
ionomère) présentent aujourd’hui les qualités adaptées à la
restauration des minicavités.
Dans le domaine des interventions minimales, grâce à ces
matériaux, il est donc possible d’obtenir à la fois la protection
biologique, la réhabilitation anatomofonctionnelle et l’intégra-
tion esthétique. [36]
Le matériau composite adhère à l’émail et à la dentine grâce
à la création de microrétentions réalisées par mordançage acide.
Dans l’émail, qui doit être parfaitement minéralisé, des micro-
porosités sont créées puis pénétrées par l’adhésif. [37] Dans la
dentine, le réseau collagénique est ouvert et imprégné par
l’adhésif pour former une couche hybride. Cette union micro-
mécanique assure la liaison entre le tissu dentaire et le matériau
composite de restauration. Actuellement, toutes les familles
d’adhésifs peuvent être utilisées dans le cadre des restaurations
par minicavité. Les propriétés mécaniques et optiques des
résines composites sont très bonnes. Le point faible réside dans
la difficulté à obtenir un joint adhésif parfaitement étanche
dans les tissus altérés et dans les zones cervicales où le bord de
la cavité est exempt d’émail. [38, 39]
Le matériau verre ionomère adhère aux tissu minéralisés de
manière chimique par un échange d’ion entre le ciment et la
surface dentaire minéralisée. Ce mode d’adhésion permet
d’obtenir un degré de liaison même sur un émail en partie
déminéralisé à condition qu’il soit résistant. De plus, les
propriétés bioactives de ce matériau mis au contact de tissus
partiellement déminéralisés et non infectés aident à une
reminéralisation par échange d’ion fluor. [40] La mauvaise
résistance à l’usure du verre ionomère contre-indique son
utilisation dans les zones directement soumises aux contraintes
de mastication. Pour améliorer ses propriétés de résistance
mécanique, il est utilisé sous forme renforcée, modifié par
adjonction de résine photopolymérisable. Ses qualités optiques
sont insuffisantes pour répondre à une intégration à long terme
dans les secteurs visibles.
Toutes les techniques de restauration adhésive nécessitent
l’obtention d’un environnement opératoire protégé de la salive
et de l’humidité. Ces conditions sont facilement obtenues par
l’utilisation d’un champ opératoire (digue) qui présente égale-
ment l’avantage de faciliter l’accès visuel aux sites
d’intervention.
Compte tenu des avantages et des limites actuelles de ces
matériaux de restauration, on peut définir leur utilisation de la
manière suivante.
Lésion de site 1 (puits et sillons des faces
occlusales et défauts des surfaces lisses)
Dysplasie ou dyschromie amélaire
L’utilisation du composite avec un adhésif est indiquée. Le
grand choix de teintes et de translucidité proposé dans les
7
23-144-A-10 ¶ Intervention restauratrice minimale : minicavités et miniobturations

Figure 21. Obturation

à la résine composite re-
couverte d’un scellement
des sillons pour les mini-
cavités de site 1 stade 1.

Figure 23. La préparation à l’aéroabrasion permet de réaliser une

minicavité arrondie au niveau de la fosse centrale et une ouverture a
minima du sillon distal qui ne sera pas approfondie.

Figure 22. Carie SISTA 1/1 à la fosse centrale de 16. Il existe un

sillon douteux en distal.

systèmes récents permet d’obtenir des résultats esthétiques

excellents et durables. L’attention doit être particulièrement
Figure 24. L’obturation adhésive est réalisée avec un composite micro-
portée sur les finitions et le polissage des surfaces afin d’attein-
hybride, dans la minicavité, et un scellement de tous les sillons est effectué
dre une intégration optique optimale.
avec une résine fluide.
Stade 1 (atteinte du tiers externe dentinaire) (Fig. 21)
La surface de la cavité exposée aux contraintes occlusales est Figure 25. Obturation
très réduite et les sillons ouverts présentent un relief anfrac- à la résine composite mi-
tueux. Une préparation réalisée avec l’aéroabrasion offre une crohybride des minicavi-
surface favorable pour l’adhésion. [37] Le comblement est réalisé tés de site 1 stade 2.
à l’aide de composite microhybride associé à un adhésif. La
forme fluide, injectable, de ces matériaux trouve une bonne
indication et permet le scellement de l’ensemble des zones
anatomiques cariosusceptibles de manière préventive (Fig. 22,
23, 24).
Stade 2 (atteinte du tiers dentinaire médian) (Fig. 25)
Dans ce cas, les contacts occlusaux se situent en partie dans
l’aire de la restauration, ce qui implique le choix d’un matériau
mécaniquement résistant. Le composite microhybride permet
l’obturation directe par stratification après traitement de surface
avec un adhésif amélodentinaire (Fig. 26, 27, 28). Bien que plus
souvent mis en œuvre au stade plus avancé (stade 3), on peut
noter que le verre ionomère peut parfois trouver ici un intérêt
par sa capacité à adhérer efficacement à la dentine affectée qui préférentiellement avec du verre ionomère car la surface de la
a pu être conservée dans le fond des cavités et grâce aux restauration est exempte de contrainte directe. De plus, on
possibilités d’aide à la reminéralisation par relargage de fluor. Il cherche à favoriser les conditions de reminéralisation dans cette
est alors systématiquement recouvert par une résine composite zone confinée. La minicavité horizontale nécessite la mise en
sous forme d’une technique sandwich. place d’une matrice transparente maintenue au niveau cervical
par un coin interdentaire. Un léger écartement de cette matrice
Lésion de site 2 (atteinte de l’aire de contact doit permettre l’injection du matériau jusqu’au débordement
proximale) pour éviter d’emprisonner des bulles. La matrice est ensuite
plaquée sur la face de la dent et la photopolymérisation
Stade 1 (atteinte du tiers externe dentinaire) (Fig. 29, 30, 31)
s’effectue au travers. Les finitions doivent être précises, car la
Pour les préparations à accès direct et les minicavités hori- parfaite élimination des excès et le polissage garantissent
zontales, l’obturation est réalisée avec une résine composite ou l’intégration parodontale de la restauration. Les fraises à finir,

8 Odontologie

Figure 26. Deux sites carieux cavitaires, SISTA 1/2, sur la fosse centrale
de 46.
Figure 27. Curetage et préparation de deux minicavités indépendantes
sur 46 et exploration des sillons.
Figure 28. Obturation à la résine composite microhybride des minica-
vités et reconstitution anatomique.
les bandelettes abrasives et les inserts à polir (sur contre-angle
Profine®) sont utilisés jusqu’à obtenir une continuité tactile-
ment indétectable entre la restauration et la dent [41] (Fig. 32,
33, 34).
Pour l’obturation des préparations tunnel, il est recommandé
de systématiser la technique sandwich : après injection de verre
ionomère photopolymérisable dans la cavité, la partie occlusale
est remplacée par une résine composite avec un adhésif sur
1 mm d’épaisseur pour assurer une bonne résistance mécanique
(Fig. 31). Dans cette situation, la conservation de la crête
marginale représente un risque potentiel de fracture pour la
dent. Le module d’élasticité des CVIMAR est le plus adapté à
assurer le soutien de la crête tout en conservant ses qualités
d’adhésion aux différents tissus et ses capacités d’aide à la
reminéralisation. [32] Le positionnement d’une matrice plaquée
sur la face proximale de la dent est nécessaire pour prévenir
toute fuite de matériau vers l’embrasure (même si le tunnel est
considéré comme fermé) (Fig. 35, 36, 37). Après polymérisation,
il est impératif de polir la face proximale intéressée à l’aide de
strip abrasif ou d’un insert oscillatoire à polir (sur contre-angle
Profine®). Ces restaurations sont complétées par une application
de vernis fluoré sur la face proximale.
Odontologie
Intervention restauratrice minimale : minicavités et miniobturations ¶ 23-144-A-10
Figure 29. Obturation
au ciment verre ionomère
photopolymérisable ou à
la résine composite micro-
hybride des minicavités
avec accès direct (SISTA
2/1).
Figure 30. Obturation
au ciment verre ionomère
photopolymérisable ou à
la résine composite micro-
hybride des minicavités
horizontales (SISTA 2/1).
Figure 31. Obturation sandwich
des minicavités tunnel : ciment
verre ionomère comme substitut
dentinaire bioactif recouvert de ré-
sine composite microhybride.
Stade 2 (atteinte du tiers dentinaire médian) (Fig. 38)
La restauration des minicavités verticales proximales de site
2 stade 2 est en rapport avec l’occlusion et parfois avec le
rétablissement du contact proximal. Ces restaurations font appel
à une stratification de composite microhybride en technique
directe. Une matrice métallique, maintenue par un coin inter-
dentaire en cervical, est préalablement placée contre la face
proximale et plaquée par un anneau de Mac Kean. Il est
fortement recommandé d’effectuer un contrôle visuel à fort
grossissement de l’adaptation cervicale de la matrice : on
estsurpris de constater qu’il est souvent nécessaire d’améliorer
l’étanchéité dans cette zone en repositionnant la matrice ou en
ajoutant un autre coin interdentaire. Le matériau composite est
apporté en deux incréments obliques, le premier contre les
parois internes cervicales et vestibulaires, et le second contre la
paroi interne linguale, puis un incrément horizontal occlusal est
ajouté. La reconstitution anatomique consiste à modeler et
adapter le composite en continuité avec les berges de la crête
marginale et à reproduire la concavité correspondant à la
fossette occlusale (Fig. 39, 40, 41).
9
23-144-A-10 ¶ Intervention restauratrice minimale : minicavités et miniobturations
Figure 32. Une préparation sonoabrasive a été réalisée pour le traite-
ment d’une carie proximale (SISTA 2/1) sur 24M : minicavité horizontale
à accès lingual.
Figure 33. Après coffrage par une matrice celluloïde transparente,
maintenue par un coin interdentaire, une résine composite microhybride
de faible viscosité est injectée dans la minicavité. La matrice est ensuite
plaquée contre la dent pour la photopolymérisation.
Figure 34. Les excès sont soigneusement éliminés à l’aide de strips, ou
comme ici d’insert à polir mécanique, monoface, sur contre-angle Pro-
fine®.
Lésion de site 3 (atteinte de l’aire cervicale)
Les restaurations des minicavités des sites 3, stades 1 et 2, sont
dépendantes de l’analyse clinique. Si une altération esthétique
ou une cavitation persiste après inactivation de la lésion, une
obturation peut être envisagée. Il est possible d’utiliser des verres
ionomères ou des composites microhybrides en fonction de
l’incidence esthétique. Les matériaux bioactifs sont préférés si le
risque carieux est mal ou difficilement contrôlable. [34]
10
Figure 35. Minicavité tunnel sur 26 pour le traitement d’une carie
SISTA 2/1 mésiale. Noter la conservation d’une épaisseur importante de
crête marginale (≥ 2 mm) et la protection par une matrice métallique de
la face proximale de la dent adjacente.
Figure 36. L’obturation est d’abord réalisée avec un ciment verre
ionomère photopolymérisable remplissant la portion dentinaire de la
minicavité. Le matériau est régularisé en surface.
Figure 37. La reconstitution anatomique occlusale est réalisée avec une
résine composite microhybride par technique adhésive, en un seul incré-
ment.
Spécificité de l’instrumentation
pour les minipréparations
L’approche thérapeutique guidée par l’économie tissulaire est
un concept de traitement global qui ne doit pas être simple-
ment réduit à l’utilisation de mini-outils. Cependant, la
réalisation clinique d’une minicavité requiert des moyens
techniques adaptés. L’aménagement d’un accès limité, pour le
curetage d’une carie, rend les conditions opératoires plus
complexes : nous cherchons à intervenir non plus à une échelle
Odontologie
 Intervention restauratrice minimale : minicavités et miniobturations ¶ 23-144-A-10

Figure 38. Obturation à la ré-

sine composite microhybride des
minicavités verticales (SISTA 2/2).

Figure 39. Minicavité verticale avec accès par voie occlusale pour le
traitement d’une carie SISTA 2/2. Noter la forme conservatrice globale et
la préservation de bord d’émail large et de finition régulière.
dentaire, mais à une échelle tissulaire. Les objectifs de traite-
ment des interventions restauratrices minimales imposent que
puisse se faire la distinction visuelle et opératoire entre les
différents tissus et structures en présence : l’émail sain et l’émail
altéré, la dentine saine et la dentine pathologique. La qualité et
la pérennité des restaurations passent par un contrôle visuel de
la finition des bords des préparations, et de l’adaptation et de
l’étanchéité des marges de l’obturation. De même, lors de
l’instrumentation des zones proximales, on cherche lors de la
suppression de l’émail périphérique à éviter de léser les tissus
adjacents. [1]
Heureusement, les technologies actuelles nous permettent de
mieux nous adapter à ces situations spécifiques.
Tout d’abord, il est fortement conseillé d’utiliser des aides
visuelles. Des grandissements de × 2,5 à × 4,5 (voire plus avec
l’utilisation d’un microscope opératoire) offrent à notre vision
un pouvoir de résolution très supérieur. La distinction précise
des contours anatomiques et des atteintes tissulaires est une Figure 40. Après préparation de la surface amélodentinaire et coffrage
aide au diagnostic reconnue. La visualisation détaillée pendant par une courte bande matrice maintenue par un coin interdentaire,
l’intervention de l’action des instruments et du résultat opéra- l’adhésif est appliqué.
toire garantit l’atteinte des objectifs de traitement. De plus, la
distance de travail imposée par ces systèmes, associée au choix
d’une bonne profondeur de champ et d’une source lumineuse
coaxiale, donne un confort de travail sans égal.
D’autre part, des spécificités de l’instrumentation opératoire
sont fortement associées aux préparations des minicavités.

“ Points forts
Critères des « outils des minipréparations » :
• action d’excavation et de préparation (action
d’antisepsie éventuelle) ;
• dégagement du champ visuel dans le site d’inter- Figure 41. La reconstitution anatomique est réalisée avec un composite
vention ; microhybride en deux ou trois incréments successifs. L’économie tissulaire
• précision opératoire pour l’accès et le curetage obtenue grâce à cette minicavité a permis la conservation du contact
tissulaire ; interproximal, ce qui facilite grandement la procédure de restauration.
• élimination sélective des tissus altérés ;
• facilité d’utilisation et polyvalence.
Les avantages et les inconvénients de chacun ainsi que leurs
paramètres de choix sont rapportés dans le Tableau 1. [42-48]

Actuellement, plusieurs systèmes s’approchent de ces impéra- Évaluation de la pertinence

tifs : des micropréparations
• excavation manuelle ;
• élimination chimiomécanique ; Outre-Atlantique, le National Institute of Health (NIH) a
• curetage rotatif ; récemment mis en évidence l’intérêt scientifique du diagnostic
• sono- ou ultrasonoabrasion ; précoce des lésions carieuses associé à leur traitement médical
• air-abrasion ; ou chirurgical dans une approche de préservation tissulaire. [49]
• photoablation. Pour évaluer la fiabilité de ces traitements, quelques études
Sans chercher à développer leurs caractéristiques, il est cliniques sur le moyen et le long terme sont disponibles. Elles
intéressant de relever leurs intérêts spécifiques dans le cadre des ont permis de montrer l’efficacité des techniques d’intervention
interventions restauratrices minimales. restauratrice minimale.

Odontologie 11
23-144-A-10 ¶ Intervention restauratrice minimale : minicavités et miniobturations

Tableau 1.
Comparatif des outils d’intervention restauratrice minimale [42-48]

Type Procédure et contrôle des Accès visuel Avantages Inconvénients Intérêt pour les
d’excavation tissus excavés microcavités
Manuelle Travail par contact Dégagement correct Pas de vibration Long à réaliser Peu adapté
Sélection par sensation tactile Faible coût Nécessité d’un accès
Recul clinique +++ large
Chimio- Travail par contact Dégagement correct Aide à l’ablation Chronophage. Peu adapté
mécanique Sélection par dissolution chimique sélective de la carie Nécessité d’un accès
ciblée Faible coût. large
Action antiseptique
Rotative Travail par contact Dégagement moyen Rapidité et efficacité Aversion des patients à Bien adapté pour
Sélection tactile par vitesse Amélioré par utilisation d’intervention cause des vibrations. toutes les situations
de rotation et type de fraise des microfraises long col Recul clinique +++ Anesthésie nécessaire (attention en
proximal)
Air abrasive Travail par impact à distance Dégagement correct Absence de vibration Efficacité moyenne Bien adapté pour
Sélection par durée d’action et Mais brouillard de Action préférentielle sur Risque de surexcavation les lésions
angle d’attaque particules pendant les tissus durs altérés occlusales et les
Faible action sur la
l’action dyschromies
dentine ramollie
Pollution
Sonoabrasive Travail par contact Dégagement correct Accès à des zones Efficacité moyenne Bien adapté surtout
Sélection tactile par durée difficiles. Action ciblée Faible recul clinique pour les lésions
d’action et type d’inserts grâce aux inserts proximales
à hémiface travaillante
Photoablation Travail par impact Dégagement correct Ablation sélective de la Coût excessif Peu adapté
Sélection autocontrôlée dentine cariée Long à réaliser
par variation de puissance

Globalement, il apparaît que les traitements a minima des
dyschromies et les minicavités en général préservent la structure
de la dent et ont un bon potentiel de survie à long terme. Mais
d’après les études, aujourd’hui, on ne peut pas conclure d’une
façon aussi nette pour les restaurations tunnel. [26]
Restauration par microabrasion de surface
À notre connaissance, il n’existe pas d’étude clinique sur les
traitements et les restaurations par microabrasion de surface. Les
cas cliniques le plus souvent exposés mettent en évidence la
bonne préservation des structures saines, l’état de surface
parfaitement adapté aux techniques adhésives, et une intégra-
tion esthétique excellente et durable grâce aux résines compo-
sites actuelles.
Restauration par minicavité préventive occlusale
Le NIH s’est appuyé sur un grand nombre d’études pour
montrer le caractère significatif du succès des restaurations
préventives occlusales (75 % à 87 % de survie à 9 et 10 ans).
Des revues de synthèse qui ont analysé ces études rapportent
des comportements identiques aux obturations à l’amalgame,
avec en plus une bonne préservation tissulaire. [26, 50]
Le rapport NIH conclut que les minicavités localisées et le
scellement des sillons anfractueux associés préservent la
structure de la dent, offrent un meilleur joint, diminuent les
risques de carie récurrente et prolongent la durée de vie de la
restauration. [49]
Les points faibles de ces traitements sont liés essentiellement
aux procédures opératoires et en particulier à la manipulation
des matériaux adhésifs. [50] Les échecs sont dus à une carie
secondaire ou, plus souvent, à la détérioration de l’obturation
(en particulier la perte de tout ou partie de la résine de scelle-
ment). Souvent, une réintervention partielle peut suffire pour
prolonger à nouveau la vie de la restauration.
Restauration par minicavité proximale
horizontale ou verticale
Les quelques études cliniques existantes concernant les
minicavités proximales verticales ou horizontales montrent des
taux de succès importants. Plusieurs revues de littérature
réunissent ces études qui s’étalent sur des durées de 2 à
10 ans. [26, 50] Les taux de survie vont de 70 % à 100 %. Ces
études indiquent que leur longévité est comparable aux restau-
rations traditionnelles de classe II à l’amalgame. [51]
En général, les échecs sont dus à des caries ou à des défauts
d’intégration parodontale par excès de matériau d’obturation.
Restauration par minicavités tunnel
Ces restaurations prêtent à plus de discussion et méritent
d’être plus précisément développées. Il est difficile de comparer
les études portant sur l’évaluation des minicavités tunnel tant
les zones d’accès, les formes de préparation, l’instrumentation
utilisée, l’extension du curetage proximal et le mode de restau-
ration ont pu varier au cours du temps et des expérimentations.
Les résultats de ces évaluations doivent donc être pris avec
précaution et esprit critique.
Les conclusions de la majorité des études cliniques indiquent
que la durabilité des restaurations des minicavités tunnel n’est
pas très bonne.
Une étude in vivo a montré qu’il restait de la dentine cariée
résiduelle dans 8 % des préparations tunnel. [33]
Une revue de synthèse nous indique que quatre études
cliniques portants sur 4 années rapportent des taux d’échec
allant de 21 à 65 % et donnent une durée de vie moyenne des
minicavités tunnel estimée entre 45 et 72 mois. [27] Les échecs
pour les dents permanentes étaient dus à des fractures de crêtes
marginales (35 %), une cavitation de l’émail proximal (31 %) et
une carie récurrente (38 %). Les échecs sur la denture primaire
étaient dus principalement à la fracture des crêtes marginales
(84 %).
Des minicavités tunnel restaurées avec du verre ionomère ont
été testées en résistance par une charge exercée sur la crête
marginale. Papa et al. ont trouvé 56 % de perte de résistance à
la fracture pour les dents restaurées par une minicavité tun-
nel. [52] Notons que ces évaluations ont été faites sur des
restaurations réalisées au verre ionomère conventionnel. La
procédure actuelle recommande le recours à une technique
d’obturation sandwich associant ciment verre ionomère modifié
par adjonction de résine (CVIMAR) et résine composite avec
adhésif. On doit pouvoir attendre de ce type de restauration une
meilleure absorption des contraintes et une diminution des
risques de fracture. Les restaurations des minicavités tunnel
réalisées par des cliniciens expérimentés montrent en général un
taux de succès plus important, ce qui met en évidence la
nécessité d’un d’apprentissage.

12 Odontologie

Retenons également que l’augmentation du niveau de sus-
ceptibilité carieuse a un effet négatif significatif sur la durée de
vie.
Globalement, ces résultats tendraient à présenter ces prépara-
tions comme une alternative à moyen terme. Actuellement,
l’indication des minicavités tunnel en traitement de routine des
caries proximales n’est pas prouvée. Elles sont plus difficiles à
réaliser que les minicavités proximales horizontales ou vertica-
les, et de pronostic plus risqué. [26, 53] Les avantages de cette
méthode de préparation très sensible à l’opérateur paraissent
faibles, mais la préservation optimale des tissus et des formes
anatomiques de la dent méritent qu’on les prescrive à bon
escient.
■ Conclusion
Nos connaissances sur la maladie carieuse et la progression
des lésions, nos possibilités de diagnostic précoce et les capacités
des biomatériaux adhésifs ont permis à de nouvelles approches
de se développer pour le traitement des caries primaires. Les
interventions restauratrices minimales représentent aujourd’hui
l’évolution du traitement chirurgical des caries et des formes de
préparation cavitaire répondant aux principes d’interception de
la dentisterie a minima. Les concepts d’économie tissulaire
guident ces procédures d’intervention clinique, de l’accès vers la
lésion carieuse jusqu’aux procédés d’éviction ou de modification
de la dentine infectée. Quelles que soient les techniques
opératoires utilisées, classiques (curetage manuel ou mécanique)
ou plus récentes (sonoabrasion, air abrasion, photoablation,
etc.), les interventions sont principalement guidées par la
préservation des tissus non infectés. Il est cependant possible de
décrire les formes probables des minicavités obtenues, selon la
voie d’accès à la lésion carieuse, et selon son site et son stade :
minicavités directes, minicavités horizontales, minicavités
tunnel et minicavités verticales. La validation thérapeutique des
interventions restauratrices minimales est aujourd’hui approu-
vée sur le plan international. Elles doivent être appliquées, en
pratique quotidienne, quand l’atteinte tissulaire devient irréver-
sible et parallèlement à la mise en œuvre de toutes les possibi-
lités de maîtrise du risque carieux.
Remerciements : toutes les figures représentant des dessins en 3D ont été
conçues à l’aide de Simulife ® . Elles sont reproduites avec son aimable
autorisation.
.
■ Références
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requirements of cavity preparations. Br Dent J 1990;168:57-63.
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F. Decup (Docteur en chirurgie dentaire, DUO, Maître de conférence des Universités, praticien hospitalier) (franck.decup@univ-paris5.fr).
B. Tison, Attaché universitaire.
J.-J. Lasfargues (Docteur en chirurgie dentaire, DSO, DEO, Professeur des Universités, praticien hospitalier).
Département OCE, Faculté de chirurgie dentaire, 1, rue Maurice-Arnoux, 92120 Montrouge, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Decup F., Tison B., Lasfargues J.-J. Intervention restauratrice minimale : minicavités et miniobturations.
EMC (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-144-A-10, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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