LE TRAITEMENT

CHIRURGICAL
DES LÉSIONS CARIEUSES

Hervé TASSERY
Frédéric BUKIET
Stephen KOUBI
Marylène NICOLAS
Zied BACCOUCHE
Jean-Louis BROUILLET

MOTS CLEFS
Curetage dentinaire
L ’exérèse de la dentine cariée a
pour objectifs essentiels d’éliminer les
Révélateurs de carie tissus amélo-dentinaires destructurés
Désinfection dentinaire
Nouveaux outils de préparation et infectés (fig.1ab et 2), d’assurer la
survie du complexe pulpo-dentinaire
et de créer une interface compatible
KEY WORDS avec les techniques de collage.
Dentin excavation La sauvegarde du complexe pulpo-
Caries indicator dentinaire au cours de l’exérèse de la
Dentin desinfection
New excation procedures dent cariée n’est pas en soi un sujet
d’actualité. Des auteurs comme
Baume, Best, Kraus et Bonsack, res-
pectivement en 1890, 1926, 1934 et
1946 avaient déjà recommandé
l’application de solution germicide sur
la dentine cariée et préconisaient de
s’assurer de l’étanchéité de l’obtura-
tion coronaire.
De nos jours, la gestion de la lésion
carieuse doit s’intégrer dans le cadre
du modèle médical préventif (25) et
implique une démarche diagnostique
de l’activité carieuse (18) suivie de
l’instauration de mesures prophylac-
tiques adaptées (13).
Les lésions initiales, diagnostiquées
au stade 0, c’est-à-dire susceptibles
d’être reminéralisées ou passivées,
ne relèvent pas d’un traitement chi-
rurgical. Seules les lésions évoluées,
caractérisées par la présence d’une
infection bactérienne dentinaire doi-

REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 1, 2000 pp. 85-102

1a
2 travaux (5, 14, 15, 24) il semble pos-
Fig. 1 - Visualisation de la dentine
infectée et techniques adhésives
de restauration
Fig. 2 - Dentine infectée colorée
à évolution chronique
86
1b
vent être traitées chirurgicalement, ce
qui suppose l’élimination des tissus
cariés et leur remplacement par un
biomatériau de restauration. Les cri-
tères cliniques permettant au praticien
d’éliminer sélectivement la dentine
cariée, et demeurent trop souvent
subjectifs (12). L’absence de contrôle
de la vitesse des instruments de frai-
sage, l’affûtage aléatoire des instru-
ments manuels et la sensation tactile
de la dureté dentinaire ("cri dentinai-
re"), purement subjective, réduisent la
précision du geste opératoire. Cette
étude a pour objectif de décrire les
procédés actuels d’exérèse des tissus
cariés et de discuter de leurs avan-
tages et inconvénients respectifs.
DONNÉES
HISTOPATHOLOGIQUES
La carie dentinaire, en fonction de sa
ligne d’évolution aiguë ou chronique,
est constituée de strates qui peuvent
être simplifiées en une zone infectée,
irréversiblement détruite et une zone
affectée, reminéralisable et conser-
vable (fig. 3). Toute l’ambiguïté de
l’exérèse de la dentine cariée demeu-
re au niveau de cette interface infec-
tée/affectée où le sens clinique prédo-
mine sur les critères de diagnostic
(41). En référence à de précédents
sible de définir des strates à éliminer
et d’autres à conserver (tableau I)
sous réserve bien sûr de l’apprécia-
tion du facteur clinique (signes, épais-
seur de dentine résiduelle…).
La prise en compte de ces facteurs
dans l’évaluation de l’interface zone
infectée-zone affectée est essentielle
d’autant que la dentine affectée,
conditionnée par un primer à base
d'acide polyalkénoïque, conserve une
ultra-structure compatible avec les
techniques adhésives (30). Certains
auteurs (5) ont montré à 12 mois, le
potentiel de régénération in vivo de
cette interface, sous réserve qu’elle
soit protégée par un coiffage étanche
à base d'hydroxyde de calcium ou
autres pansements bio-actifs
REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 1 2000
3a 3b

3c 3d

(CVIH)(fig. 3). Quels que soient les LES RÉVÉLATEURS Fig. 3 -

moyens employés pour éliminer la
dentine infectée, il semble important
de conserver au mieux la strate sous-
jacente affectée et dure. Les révéla-
teurs de carie peuvent être à ce stade
une aide opératoire, mais il n’infor-
ment pas le praticien sur le caractère
évolutif et tridimensionnel du proces-
sus carieux (39).
a) Carie distale sur 11.
DE CARIES b) Désinfection
à base de chlorhexidine.
 Principes et indications c) Dentine affectée résiduelle
d) Passivation interne par application
Dès les années 70, des études in vitro d’un ciment verre ionomère (Voco)
chez l’animal (14, 15) ont montré que
la dentine artificiellement déminérali-
sée pouvait se diviser en deux zones :
une zone externe et une zone interne.
Ce modèle fut observé sur la dentine

TABLEAU I - CHOIX DES ZONES À ÉLIMINER OU À CONSERVER

Critères cliniques Présence de bactéries Zone de la lésion Zone à conserver
Dentine ramollie XXX Zone infectée non
Dentine ramollie sèche XXXX Zone infectée non
Dentine ramollie humide XXXXXX Zone infectée non
Dentine dure colorée XX Zone infectée/affectée oui + (CR*)
Dentine dure peu colorée X Zone affectée oui + (CR*)
* CR : contrôle révélateur de carie

H. TASSERY et coll. 87
 cariée d’origine et pouvait être mis en
évidence par l’usage d’un colorant
directement appliqué sur la dentine
cariée : la fuchsine basique à 0,5%.
Le potentiel carcinogène démontré in
vivo chez le rat a contraint les fabri-
cants à lui substituer un colorant
ayant le même comportement avec la
dentine cariée : le rouge acide 52 ou
Rhodamine B à 1%, qui est en fait un
colorant alimentaire type rouge 106.
Ce colorant est en solution dans du
propylène glycol. Ce solvant présente
la particularité de pouvoir pénétrer
spécifiquement la trame collagénique
dénaturée de la dentine cariée. Cette
dénaturation correspond à la rupture
des liaisons intermoléculaires des
molécules de collagène sous l’action
des acides bactériens (14,15, 52).
Cette spécificité de coloration permet
de diviser, de façon schématique, la
lésion carieuse en une zone dite
infectée et une zone dite affectée où
le collagène est altéré et non dénatu-
ré. Contrairement à Fusayama (14),
qui limite le front d’invasion bactérien
à la frontière infectée-affectée (fig. 2),
d’autres auteurs (23, 52) ont montré
une pénétration de streptocoques
mutans et de lactobacilles au-delà
des zones colorables, que la carie
soit aiguë ou chronique. Cependant
cette pénétration, mesurée en
CFU/mg (Colony Forming Units), est
faible par rapport à la zone infectée,
Secteur superficiel Secteur intermédiaire
Zone infectée à éliminer Dentine affectée ?
Interface affectée. Le sens clinique prédomine.
88
plus importante si la dentine est humi-
de (24) et ces auteurs confirment la
nécessité de conserver cliniquement
cette zone affectée. Le rapport en
CFU/mg entre zone infectée et affec-
tée est de l’ordre de 55 (2). La struc-
ture organique de la dentine saine et
de la zone affectée ne diffère que par
la diminution des bandes collagé-
niques et une augmentation des pré-
curseurs amino-acides dans la zone
affectée. La zone affectée, contraire-
ment à la zone infectée, possède un
potentiel de réminéralisation qu’il est
important de préserver d’un point de
vue clinique (30).
Cliniquement, les structures denti-
naires rencontrées vont varier lors de
la préparation (dureté, couleur) en
fonction du type de carie (aiguë avec
une coloration plus marquée ou chro-
nique) et de la profondeur de la
lésion. L’utilisation du révélateur de
carie permet de visualiser les struc-
tures dentinaires moins compatibles
avec des techniques de collage
(réduction des tags résineux, réduc-
tions de la force d’adhésion). Une
étude a récemment reprécisé l'intérêt
du révélateur de carie en montrant
une corrélation positive entre la colo-
ration dentinaire et la présence de
streptocoque mutans via l'amplifica-
tion du gène spa P(1). Les critères
dentinaires : coloration, texture et
dureté ne permettent pas d'objectiver
Secteur profond
Dentine saine à conserver
Majoration
de la durée
dentinaire
REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 1 2000
cette corrélation. Pour des caries pro-
fondes et juxta-pulpaires (augmenta-
tion du nombre des tubuli par 3 de la
jonction émail-dentine vers la pulpe et
majoration de leur diamètre de
0,5 µm à 2-3 µm) (36). Le sens clinique
prédominera d’autant plus que le révé-
lateur ne donne aucune information sur
la virulence du processus pathologique,
ni sur sa profondeur réelle.
La persistance d’une légère coloration
rosée après rinçage, surtout dans les
zones profondes ne doit pas inquié-
ter. Son élimination risque d’entraîner
un surtraitement de la lésion (27),
d’autant plus que le révélateur ne
semble pas interférer sur le mécanis-
me d’adhésion des composites micro-
hybrides et des compomères (35).
 Les principaux produits
commerciaux
Les produits à base de Rhodamine B
sont : Caries Detector® (Kuraray,
Cavex France), To Dye For® (Roy-
dent) et Cari-D-Tect® (Gresco),
Caries Markers®, Voco).
Les produit à base de fuchsine acide
sont : Sable Seek Caries Indicator®
(Bisco).
Concernant les produits à base de
fuchsine et rhodamine, ils sont appli-
qués directement sur la dentine
cariée pendant 10 secondes, puis rin-
cés abondamment. Il est souvent
nécessaire de répéter l’opération car
le coefficient de diffusion intradenti-
naire des produits est faible. Cette
application répétée doit rester sous le
principe d’une dentisterie a minima.
En cas de proximité pulpaire il est
prudent de tenir compte de la majora-
tion de la perméabilité dentinaire
(coloration incontrôlée) et du risque
de perforation du plafond pulpaire.
Dans ce cas précis, il semble intéres-
sant de différer l’obturation définitive
(5), d’autant plus que le risque
carieux du patient est élevé. Un coif-
fage dentinaire étanche est alors pos-
sible à l’aide de matériaux bioactifs
H. TASSERY et coll.
tels les verres ionomères hybrides ou
les matériaux bioactifs type Ariston®
(Vivadent) en technique sandwich
fermé. Le révélateur n’ayant pas
d’effets toxiques sur la pulpe, ni
d’ailleurs sur les bactéries (15), il
convient de désinfecter la plaie denti-
naire après son application.
PRÉALABLE AU
CURETAGE DENTINAIRE :
LE CHAMP OPÉRATOIRE
La mise en place du champ opératoire
s’applique à toutes les techniques
d’exérèse chirurgicale de la dentine
cariée et offre au praticien de nom-
breux avantages. Le champ opératoi-
re permet de se concentrer sur la sur-
face de travail et d’intervenir en toute
sécurité en l’absence de risque
d’ingestion iatrogène pour le patient. Il
assure une réduction quasi complète
du risque de contamination salivaire
secondaire évitant ainsi la réinfection
du site d’exérèse et la pénétration de
protéines salivaires sur le site de col-
lage (41). Il est donc possible de tra-
vailler dans des conditions d’asepsie.
La digue permet l’exérèse de la denti-
ne cariée en assurant le renouvelle-
ment per-opératoire d’une solution
antiseptique. La digue assure de plus
une protection permettant d’envisa-
ger, soit un coiffage direct, soit une
biopulpectomie, en cas d’effraction
pulpaire, le cas échéant.
Si certains auteurs (24) remettent en
question l’usage de la digue sous pre-
texte qu’une surface contaminée par
de la salive redevient propre après
rinçage et séchage il parait difficile,
une fois le protocole de collage enga-
gé, de rincer la cavité, adhésif en
place. Le potentiel de collage s’en
trouverait réduit et l’introduction de
bactéries dans l’interface adhésif
pourrait entraîner des douleurs post-
opératoires et des caries secondaires
(4, 41).
89
4a
4b
4c
OPTIMISATION DU
CURETAGE : L’ANTISEPSIE
Fig. 4 - L’utilisation d’antiseptiques au cours de
a) Consepsis®. Tube réassort
l’exérèse chirurgicale a pour objectif de :
b) Mini brossettes pour appliquer
l’antiseptique( Bisico) • réduire la charge bactérienne,
c) Brossette ICB • diminuer leur viabilité résiduelle,
et pâte Consepsis Scrub (Bisico)
• désinfecter les zones difficiles
d’accès rencontrées dans certaines
situations, par exemple : cavité SISTA
2.1. Leur usage peut être recomman-
TABLEAU II - INDICATIONS DES ANTISEPTIQUES
Utilisation des antiseptiques
Exérèse Per-opératoire Pré-obturation
Manuelle + +
Mécanique + +
Sonique et ultra-sonique + +
Air abrasion - +
Laser - (effet stérilisant)
90
dé en per-opératoire et pour la toilette
finale de la cavité avant l’obturation,
en fonction de la technique choisie
(tableau II). Il faut toutefois noter le
faible nombre d'études relatant l'in-
fluence de ces molécules sur les sys-
tèmes adhésifs et sur la viabilité cellu-
laire en fonction du temps réel d’appli-
cation.
 Les molécules disponibles
La chlorhexidine
La chlorhexidine (CHX) est un anti-
septique cationique de la famille des
biguanides, utilisé comme désinfec-
tant depuis plus de 30 ans. Cette
molécule est très active sur les Gram
positifs type streptocoques mutans et
son action se situe entre autres sur la
membrane bactérienne et sur une
enzyme de la glycolyse (GTF ou gly-
cosyl transférase) réduisant ainsi la
production d’acide par les strepto-
coques mutans.
REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 1 2000
D’autres agents cationiques pour-
raient être utilisés comme l’Alexidine,
l’Hexetidine (hexahydropyridide de
synthèse) ou la sanguinarine. Aucune
étude ne semble confirmer ou infirmer
d’éventuelles interférences entre ces
molécules et les systèmes adhésifs.
La CHX dans le cadre de l’exérèse
chirurgicale de la carie est utilisable
sous forme d’une solution à 2% de
pH6 (Consepsis et Cavity Cleanser
Bisco) ou d’une pâte de nettoyage
(Consepsis Scrub Bisco) combinée à
des brossettes à poil durs type ICB
(Bisco) (fig. 4). Après le curetage de
la lésion, l’action de la CHX permet
de réduire les risques de sensibilité
post-opératoire en réduisant la charge
bactérienne (7) tout en assurant le
nettoyage des parois cavitaires. Selon
certains auteurs il semble judicieux
d’appliquer la CHX après l’application
de l’acide phosphorique et rinçage,
pour en augmenter l’efficacité par éli-
mination de la boue dentinaire rési-
duelle.
Le Chlorure de benzalkonium
Cet antiseptique est commercialisé
sous le nom d’Ultracid (Bisco) ou
Ultracid F (avec du fluor) en associa-
tion avec l’EDTA. L’EDTA assure une
élimination superficielle de la boue
dentinaire majorant ainsi l’efficacité
du chlorure de benzalkonium. Comme
pour la CHX, une application après
mordançage à l’acide phosphorique
pourrait en optimiser l’efficacité. In
vitro l’action combinée de l’EDTA et
de l’acide phosphorique augmente les
rétentions de surface de l’émail et de
la dentine en vue de l’adhésion (6).
L’acide phosphorique à 35%
L’acide phosphorique, outre le condi-
tionnement tissulaire, permet de rédui-
re en partie la charge bactérienne. Au
stade du “cri dentinaire“ lors de l’exérè-
se, le prélèvement aseptique de denti-
ne reste bactériologiquement positif
H. TASSERY et coll.
dans 75% des cas. L’application
d’acide réduit la proportion de bacté-
ries à 50% (26). Dans le but de com-
pléter l’action antiseptique, un désin-
fectant type chlorure de benzalkonium
est associé à cet acide et commerciali-
sé sous le nom de Uni-Etch (acide à
32%) ou All-Etch (acide à 10%,
Bisco). Son utilisation en est alors limi-
tée à la phase pré-obturatoire.
L’hypochlorite
L’hypochlorite, en plus de son action
bactéricide, crée une contraction de la
phase organique et la redistribution de
la phase minérale de la surface denti-
naire. Le nombre de tubuli ouverts est
réduit de 85% (13 x105 à
2 x 105) mais leur diamètre augmente
de 122% (1,8 à 4µm) pour un temps
d’application de 2mn. La surface de
collage dentinaire n’est en fait réduite
que de 30% et, selon ces auteurs, la
perméabilité dentinaire ne serait pas
modifiée de façon significative. Par
contre, le temps de contact efficace
pour désinfecter la dentine sans per-
turber son ultra-structure de façon
irréversible n'est pas connu.
 Prospectives
S'il est possible de désinfecter la plaie
en per-opératoire, et juste avant la
réalisation de l’obturation, de nou-
velles voies de recherche s'orientent
vers l'incorporation d'antiseptiques,
soit dans les conditionneurs, soit dans
la matrice organique. Des chercheurs
(21) ont testé l'activité bactéricide sur
7 souches bactériennes dont le Strep-
tocoque Mutans et l'effet cytotoxique
via l'incorporation de thymidine tritiée
d'un monomère type MDPB (12-
methacryloyloxydodecylpyridinium
bromide) dérivant d'un ammonium
quaternaire. La concentration minima-
le inhibitrice est comprise entre 31,1
et 62,5 µg/ml. Cet effet est maximal à
250 µg/ml pour un temps de contact
de 5mn. L’effet cytotoxique (LD 50)
sur des fibroblastes pulpaires
91
 humains est atteint avec des concen-
trations de l’ordre de 35µg/ml ana-
logues aux monomères type TEGMA
et UDMA. Malheureusement ces
concentrations restent éloignées du
seuil d’activité bactéricide maximale.
Certains adhésifs de 5ème génération
tels que l’Excite‚ et les adhésifs auto-
mordançants semblent aussi promet-
teurs en terme d’activité bactéricide.
En effet des zones d’inhibition de
contact par le streptocoque mutans
ont été observées in vitro entre les
primers SA, LB du Clearfil Liner bond‚
(Kuraray) et le ED primer du Panavia
21 (34). Le principe actif est constitué
par l’acide N-méthacryl-5-aminosali-
cylic associé à de l’ethanol dont l’effet
dépend de la concentration.
D’autres effets bactéricides à court et
moyen termes sont obtenus en incor-
porant des agents anti-microbiens à
base d’argent (Novaron et Amenitop)
dans la matrice photopolymérisable
(TEGMA, UDMA).
MÉTHODOLOGIES
OPÉRATOIRES
La décision d’exérèse sera fonction
du stade carieux, de la nature du
risque carieux individuel et du
consentement éclairé du patient. Dif-
férentes techniques d’exérèse de la
dentine cariée décrites sont dispo-
nibles. Elles sont toutes applicables
quels que soient les sites et stades du
processus carieux. Cependant cer-
tains procédés semblent plus spéci-
fiques et adaptés pour éliminer la
dentine cariée dans des sites d’accès
difficile ou à visibilité réduite (par
exemple : SISTA 2.1).
 Le curetage manuel
L’exérèse manuelle des tissus cariés
est réalisée sous champ opératoire
et dans un bain d’antiseptique. Cette
approche est prioritaire :
• en début d’excavation pour éliminer
l’essentiel de la biomasse cariée,

TABLEAU III - CHOIX DE LA TECHNIQUES D’EXÉRESE EN FONCTION DE LA

CLASSIFICATION SISTA
Techniques d’exérèse Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

• Passivation* • Laser
• Air abrasion • Ensemble
Site 1
• Laser - Sonique des techniques • Ensemble
des techniques.
• Sonique et ultra-
• Passivation* • Laser sonique moins
Site 2 • Air abrasion • Ensemble efficace.
• Laser - Sonique des techniques • Chimique et manuelle
en cas de proximité
pulpaire.
• Passivation* • Laser
Site 3 • Air abrasion • Ensemble
• Laser - Sonique des techniques

*Passivation : tentative de réversion du processus carieux par application de vernis

sur des lésions cavitaires ouvertes ou scellement aseptique d’une lésion cavitaire
fermée. Les avantages et inconvénients des différentes techniques de curetage
sont résumés dans le tableau IV

92 REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 1 2000

 Fig. 5 -
a) Excavateur Hu-Friedy
b) Dentine ramollie humide
sur l’excavateur
5a 5b

• en fin d’intervention sur des caries
volumineuses afin de réduire la conta-
mination pulpaire en cas d’effraction.
Le choix de l’excavateur est fonction
du volume de la cavité et son extrémi-
té doit être arrondie et très affûtée
(fig. 5). L’excavation manuelle doit
être complétée par un fraisage rotatif,
sono-abrasif ou autre car son efficaci-
té reste limitée dans les cavités com-
plexes (33) et le manque de visibilité
dans des cavités tunnels peut entraî-
ner jusqu’à 26% d’erreur dans la loca-
lisation et l’élimination des tissus
cariés (37).
Dans le cas de carie volumineuse,
une approche en deux temps ou step-
wise est classiquement indiquée pour
réduire les risques d’effraction pulpai-
re de manière significative.
• Temps 1 : désinfection, élimination
de l’essentiel de la biomasse cariée,
coiffage à base d’hydroxyde de cal-
cium (5) ; la mise en place intermé-
diaire d’un matériau étanche et adhé-
sif, avec des propriétés reminérali-
santes et cariostatiques est une alter-
native (CVIH ou des matériaux bioac-
tifs type Ariston‚ Vivadent).
• Temps 2 : réintervention à 6 mois,
dentine plus dure et plus colorée,
réduction de la viabilité bactérienne,
obturation définitive.
 Le curetage mécanique
L’exérèse à l’aide d’instruments rotatifs
à faible vitesse (1000 à 1500 t mn-1)

TABLEAU IV - AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DES DIFFÉRENTES TECHNIQUES DE CURETAGE

Techniques de curetage Avantages Inconvénients
Absence de vibration. Temps. Pression non contrôlée.
Curetage Risque d’effraction pulpaire faible. Affûtage difficile.
manuel Procédés applicables pour tous les stades d’évolution.

Curetage Temps - Efficacité - Vibrations - Spay obligatoire

mécanique Grand choix de diamètres d’instruments rotatifs. Risque d’échauffement.

Curetage Anesthésie ? - Exérèse spécifique ? Aspiration obligatoire - Toxicité poudre ?

par air-abrasion Lésion débutante.

Curetage Exérèse passive. Temps - Instrumentation spécifique.

chimique
Peu de vibration - Précision du geste opératoire Temps sauf pour les ultrasons -
Curetage par sono Accès aux zones hors d’atteinte classiquement. Pièce à main spécifique.
et ultra sono-abrasion
Absence de vibration et de bruit - Réaction pulpai- Pas de spécificité vis-à-vis de la dentine
Curetage re faible - Etat de surface sans boue dentinaire cariée - Présence de craquelures
par laser mais micro-irrégularités. Moins efficace sur l’émail que sur la dentine
- Coût du système.

H. TASSERY et coll. 93
6a
6b
Fig. 6 - est en général réalisée avec des
a) Fraise H1 SE (Komet). fraises en acier ou de préférence en
b) Eviction mécanique
de la dentine cariée carbure de tungstène, plus efficaces
et faciles à stériliser. Bien qu’utilisées
sous spray et à vitesse lente ces
fraises peuvent engendrer un échauf-
fement des tissus et des vibrations
désagréablement ressenties par les
patients. Afin de réduire ces deux
inconvénients la fraise H1 a été modi-
fiée en forme et structure pour donner
la fraise H1 SE ou soft (204.010-023
Komet) (fig. 6ab). La denture clas-
sique de la fraise est doublée par une
surtaille transversale permettant une
excavation moins traumatique, une
meilleure élimination des copeaux
dentinaires et une réduction des
vibrations. Le métal surfritté à micro-
granulométrie réduit l’apparition de
brèches sur la denture de la fraise.
Ces fraises sont repérables par leur
bague verte sur une tige dorée.
 Le curetage par air-abrasion
Le principe d’exérèse par air abrasion
est basé sur la projection de parti-
94
cules abrasives sur le substrat amélo-
dentinaire. Parmi les systèmes exis-
tants, le système KCP® utilise ce prin-
cipe pour la préparation cavitaire, ainsi
que l’exérèse du tissu carié avec pour
objectif secondaire la réduction du
bruit et des vibrations propres au cure-
tage mécanique. Ce procédé est en
fait basé sur le principe de Coriolis :
des particules d’Alumine de 27 ou
50µm sont projetées à très grande
vitesse par un flux d’air comprimé,
sous une pression variant de 40 à
160 psi. L’effet sur les tissus varie en
fonction de la masse et de la vitesse
des particules. Le faisceau a un dia-
mètre de 400 µm.
L’action des particules permet l’exérè-
se de la dentine cariée et semble
favorablement conditionner les tissus
pour le collage. Comparé à l’action de
l’acide phosphorique sur l’émail,
l’action du micro-sablage ne semble
pas majorer les forces d’adhésion du
couple adhésif-composite sur l’émail
(22) et ces auteurs recommandent
d’appliquer un acide fort sur l’émail
REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 1 2000
sablé. En revanche sur la dentine
l’association air abrasion (27µm-
120psi) - adhésif permettrait de
réduire de manière significative le hia-
tus à l’interface dentinaire (17).
Cependant l’effet abrasif peut être
supérieur à la dureté des tissus sains
(20). Sur modèle in vitro ces auteurs
ont démontré que seules des parti-
cules de résine polycarbonate broyée
éliminaient sélectivement la dentine
ramollie, sans léser les surfaces
saines. Par contre aucune information
n’est donnée sur l’influence de la
micro-abrasion sur la charge bacté-
rienne résiduelle et l’exérèse n’en est
pas moins réalisée en aveugle.
Concernant l’usage d’un aéropolis-
seur type Air-Flow2, les effets sont
dépendants du mode de conditionne-
ment tissulaire. L’adhésion à l’émail
des systèmes de 4ème génération clas-
siques (primer + adhésif) et de ceux
de 5 ème génération auto-mordan-
çants n’est pas majorée par ce type
de conditionnement tissulaire, tandis
que l’adhésion à la dentine des
seconds (Clearfil Liner Bond) est
diminuée à cause de l’effondrement
du réseau collagénique suite au pas-
sage de l’aéropolisseur (32).
 Le curetage chimique
Apparu dans les années 1970 le pre-
mier procédé d’élimination de la denti-
ne cariée par traitement chimique fut
le système Caridex® ou Caries
Removal System (16). La solution
active avait pour formule : N mono-
chloro-D, L-2 aminobutyrate. Ce pro-
duit était plus actif sur les dents tem-
poraires mais l’inconstance des résul-
tats, comparés au curetage classique
le fit abandonner (43, 48, 49).
L’adjonction de 2M d’urée améliore
l’élimination de la dentine cariée sur
les dents temporaires, évaluée in vitro
(50). La surface dentinaire apparaît
après traitement irrégulière mais 1/3
des échantillons sans carie résiduelle
H. TASSERY et coll.
apparente reste bactériologiquement
positif.
Un renouveau de cette approche a été
récemment proposé avec le Carisolv.
Il s’agit d’un produit constitué de deux
gels, le premier contenant 3 acides
aminés remplaçant l’acide aminobuty-
rique : la leucine, la lysine et l’acide
glutamique, le second étant constitué
d’hypochlorite. Le principe, identique
au Caridex, est une dissolution du
collagène altéré par le processus
carieux, qui sera éliminé avec des
instruments manuels spécifiques qui
évitent ainsi l’usage d’instruments
rotatifs, sources de vibrations et dou-
leurs.
Sur le plan de la biocompatibilité, des
travaux (51) réalisés sur le rat par
contact direct et indirect avec des
temps variables d’application (1 à
20 mn) montrent des atteintes pul-
paires variables. La pulpe se nécrose
sur une épaisseur allant de quelques
couches cellulaires à 80 µm d’épais-
seur en cas de contact direct. Ce phé-
nomène serait lié au pH basique du
produit, d’ailleurs rapidement tampon-
né par le liquide pulpaire. Les auteurs
de ces travaux recommandent un
temps de contact cumulé inférieur à
10 mn. La prudence doit prévaloir,
dans l’attente de publications réfé-
rées, validant ces dernières données.
L’observation des effets du Carisolv‚
sur l’émail et la dentine saine est
variable selon les modes d’observa-
tion. En effet certains auteurs (45) ont
montré par microscopie de force ato-
mique (AFM) une augmentation de la
surface développée de la dentine
pour le fraisage par rapport au Cari-
solv et des valeurs inversées avec
une mesure par profilométrie. La
structure de l’émail sain, contraire-
ment à l’action de l’acide phospho-
rique, n’est pas modifiée par le Cari-
solv. Un autre problème concernant
l’exérèse par voie chimique, est le
temps minimal d’application du pro-
95
 duit sur la dentine cariée. Ce temps
d’action sur des lésions carieuses pri-
maires ouvertes (1,5 mm de dia-
mètre) est de 10 mn (sd 6 ,1) pour 4,4
mn (sd 2,2) pour le fraisage (10).
Pour ces mêmes auteurs, 97% des
patients ont pu être traités sans anes-
thésie.
Une des questions soulevées par
cette technique est de déterminer la
quantité critique de bactéries rési-
duelles capable d’évoluer sous une
obturation étanche et de générer une
lésion carieuse. A cette approche chi-
mique il faut rajouter l’action antibac-
térienne de l’acide phosphorique à
37% qui, au cours du mordançage,
permet une réduction du taux de bac-
téries viables de 75% à 55% (26). En
mesurant la capacité à solubiliser
l’azote présent dans le tissu carié,
Beltz et coll. (3) ont montré l’efficacité
de l’application d’enzymes type pro-
nase et collagénase ainsi que celle de
l’hypochlorite (5,25%) sur la dentine
cariée. Cependant l’application de ce
type de produit reste difficile en omni-
pratique car les temps d’application
sont souvent très longs. Pour réduire
ce temps, Norbo et coll. (33) recom-
mandent d’associer pronase et acide
polyacrylique ou hypochlorite (5,25%)
et acide polyacrylique.
 Le curetage par sono
et ultra-sono-abrasion
L’évolution des concepts en odontolo-
gie conservatrice vise à promouvoir le
concept d’économie tissulaire dans le
cadre du modèle médical préventif
(25). Les techniques sono-abrasives
font partie de cette évolution (8). Le
principe est l’application d’un instru-
ment diamanté abrasif animé d’un
mouvement vibratoire sur la lésion
carieuse. Le mouvement oscillatoire
est engendré par des pièces à main
pneumatiques subsoniques ou ultra-
soniques en fonction des systèmes.
Le refroidissement est assuré par un
spray d’eau. Deux systèmes, l’un
96
sonique l’autre ultrasonique, sont à
notre disposition, les systèmes Sonic-
sys Micro® et PCS®.
Le coffret Sonicsys Micro comprend,
outre un composite fluide, une série
d’inserts de forme hémisphérique
mésiale et distale (fig. 7) et d’inserts
semi-ogivo-cylindriques mésial et dis-
tal. D’autres inserts de forme angulée
sont également proposés sous le nom
de Prep Angle®. Tous ces inserts se
caractérisent par une face active dia-
mantée et une surface non active
lisse évitant tout dommage aux sur-
faces dentaires adjacentes. Dans le
cas de lésion de site 2 stade 1 l’accès
à la lésion primaire est directement
réalisé avec des inserts hémisphé-
riques ou Prep Angle® et l’éviction de
la dentine cariée est réalisée sous
spray par sono-abrasion passive. La
notion de passivité est importante car
c’est l’instrument qui crée l’éviction
par sa propre vibration et non la main
de l’opérateur. Une fois la cavité réali-
sée il est souvent possible de parfaire
l’éviction de la dentine cariée en utili-
sant une fraise long col LN. La désin-
fection chimique de ces zones diffi-
ciles d’accès prend dans ce cas pré-
cis toute son importance. Les autres
formes d’inserts sont plus souvent uti-
lisées pour la mise en forme et la fini-
tion de la préparation permettant
d’obtenir des surfaces amélaires
moins dentelées donc moins fragiles
et mieux orientées pour l’adhésion
(8). Par rapport à une instrumentation
rotative l’éviction de la dentine cariée
par sono-abrasion dans ces zones
difficiles d’accès est satisfaisante,
d’autant plus que la lésion est débu-
tante. Par contre il est illusoire de
vouloir éliminer la dentine ramollie sur
des épaisseurs importantes. L’écono-
mie tissulaire est excellente et les
risques de lésion iatrogène de la dent
concernée ou de ses collatérales sont
faibles. Le temps opératoire est aug-
REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 1 2000
 7b

7a

Fig. 7 -
a) Insert Micro Sonicsys
menté et l’achat d’une pièce à main tement des tissus durs comme alter- (Kavo Vivadent)
spécifique est nécessaire. native en curetage mécanique (28). b) Evolution tridimensionnelle
du processus carieux.
Le système Piezo Cavity System® Les lasers CO2 et Nd:YAG ont mon- Intérêt des inserts soniques
(fig. 8) est constitué d’inserts double tré peu d’efficacité comme moyen de pour accéder aux zones complexes
face (travaillante et non travaillante) section des tissus durs. En effet, pour Fig. 8 - Insert ultra sonique PCS®
vibrant à une fréquence ultra-sonique (EMS)
vaporiser les tissus dentaires durs, ils
(15-20 kHertz). L’action de l’insert est
plus efficace une fois la biomasse
carieuse éliminée par curetage
manuel ou mécanique et sa forme
convient mieux au SISTA 2.2. Ce sys-
tème, par la fréquence utilisée,
demeure très efficace.
L’action combinée des ondes
soniques ou ultra soniques et du
spray permet d’obtenir des surfaces
dentinaires faiblement recouvertes
de boues, excepté à l’entrée des
tubuli. La couche hydride formée avec
l’adhésif semble plus étendue grâce à
une augmentation de la surface denti-
naire développée sous l’action des
particules diamantées (8).
 Le curetage par laser
Les lasers ont été proposés depuis
longtemps en odontologie pour le trai-

H. TASSERY et coll. 97

9a
Fig. 9 -
a) Situation pré opératoire.
Lésion active SISTA 1.3
b) Exérèse mécanique de la dentine
infectée dans un bain
de chlorhexidine à 2%
c) Traitement antiseptique final
pré-obturation (Cavity Cleanser‚
Bisico)
(Document Pr J.J. Lasfargues)
98
9b
9c
nécessitent une haute densité
d’énergie, mais ceci a pour effet une
élévation importante de la températu-
re induisant des fusions, des craque-
lures, et la carbonisation de l'émail et
de la dentine, ainsi que des réactions
pulpaires sévères (13, 47). Une ana-
lyse au stéréo-microscope de la denti-
ne irradiée a permis d’observer une
quantité infime de tissu carbonisé
(38). Ces auteurs n’ont pas trouvé,
par ailleurs, une différence significati-
ve de structure entre la dentine irra-
diée et la dentine saine, d’où une
éventuelle indication clinique pour
l’excavation dentinaire avec ce type
de laser.
Le laser Er:YAG a un plus grand
potentiel dans le traitement des tissus
durs en raison de sa grande solubilité
dans l’eau et dans l’hydroxy-apatite
(47). Dans les disciplines médicales,
l’utilisation de ce laser pour la chirurgie
comme un outil de section osseuse a
été très discutée (31). En odontologie,
le laser Er:YAG a été introduit pour la
première fois en 1989 pour le traite-
ment des tissus durs (19). Plusieurs
études ont rapporté que ce type de
laser est plus efficace pour l’excavation
des tissus durs, tout en ayant un poten-
tiel d’agression thermique inférieur à
celui des autres laser employés pour
les tissus durs, surtout lorsqu’il est utili-
sé avec un système de refroidissement
par spray d’eau (42, 47). Actuellement,
l’application clinique du laser Er:YAG
pour l’excavation dentinaire est limitée
du fait des problèmes techniques
comme l’accessibilité et l’emploi des
radiations laser. Le traitement des caries
radiculaires des patients en cours de
phase de maintenance parodontale
semble être l’indication de choix pour le
laser, par la simplicité de la préparation,
la facilité d’accès et la présence de
quantités minimes d’émail à ce niveau.
D’autres types de lasers tels que le
"excimer laser" (13) et le Neodymium-
doped : yttrium-lirhium-floride laser ont
montré une certaine utilité pour la pré-
paration des petites cavités in vitro
sans ou avec peu d’agression ther-
mique.
Malgré les avancées de la recherche
sur les lasers, le rapport coût / bénéfi-
REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 1 2000
 TABLEAU V - RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES
• Evaluer le risque carieux du patient • Décontaminer les surfaces den-
• Appliquer les mesures générales taires, afin de réduire la septicité
de prophylaxie buccodentaire locale et de visualiser la lésion
• Evaluer le site et le stade de et les tissus adjacents
chaque lésion • Si possible, procéder dès ce
• Poser l’indication d’un traitement stade à la pose de la digue.
chirurgical
• Choisir la technique de curetage et
le matériau de restauration adap-
a tés au site et au stade de la lésion
b

• Pratiquer le curetage dentinaire

• Visualiser la lésion à l’aide de
révélateurs de caries
• Eliminer les couches nécrotiques
superficielles.
c d
sous digue
• Eliminer les tissus infectés,
à l’aide de la technique d’exérè-
se la plus adaptée
• Eviter les lésions iatrogéniques
dentino-pulpaires
• Utiliser un antiseptique en perma-
nence, pendant l’exérèse et avant
la mise en place de l’obturation.

• Conditionner les tissus pour

obtenir une étanchéité maximale
• Adapter le choix des matériaux à
la situation
• Compléter les restaurations pour
l’application de vernis bioactifs
• Instaurer le monotoring des
lésions.
ILLUSTRATIONS :
a) Carie rampante de site 3 sur 23
b) Brossage prophylactique
de surface avec une pâte type Proxyt® (Vivadent)
c) Visualisation de la dentine cariée
à l’aide d’un révélateur de carie.
d) Mise en place du champ opératoire et finition
de l’exérèse sous antiseptique
e) Obturation avec de l’Ariston pHc. Résultat à 1 mois

ce / sécurité de cette méthode dans le est chimio-mécanique et il entre dans

traitement de la carie demeure à ce
jour défavorable.
CONCLUSION
Le traitement chirurgical de la dentine
cariée doit donc être abordé, non seu-
lement en terme d’excavation méca-
nique par les procédés discutés dans
cette étude, mais aussi en terme de
désinfection du tissu dentinaire infec-
té. Le curetage dentinaire moderne
le cadre des recommandations géné-
rales définies dans le tableau V.
Quelles que soient les techniques de
curetage envisagées les objectifs res-
tent inchangés (fig. 9) :
• éliminer spécifiquement la dentine
cariée infectée,
• désinfecter la plaie dentinaire,
• éviter toute lésion iatrogénique,
• prévenir les récidives.

H. TASSERY et coll. 99
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101
 RÉSUMÉ
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LÉSIONS CARIEUSES
Le traitement chirurgical de la dentine infectée peut être réalisé selon différents procédés.
L’objectif de cette étude est de décrire ces différents procédés et de discuter leurs avantages et inconvénients. Le
curetage dentinaire, quel que soit le procédé doit être effectué sous champ opératoire. L’utilisation de révélateurs de
caries et d’antiseptiques locaux lors de l’exérèse est recommandée. La préservation du complexe pulpo-dentinaire, la
réduction des risques de récidive de caries et le monitoring des restaurations demeurent des priorités thérapeutiques.

ABSTRACT
SURGICAL TREATMENT OF CARIOUS LESIONS
The surgical treatment of the infected dentine can be realized with different excavation procedures. The description
and the discussion of the advantages and disadvantages of these procedures were the aim of this study. Whatever
the excavation procedures, the use of a rubber dam and of an anti-microbial agent often renewed, must be the
standard procedure in order to take care of the dentine-pulp system and avoid any recurrence of dentine caries.

RESUMEN
EL TRATAMIENTO QURURGICO DE LAS LESIONES POR CARIES
El tratamiento qurúrgico de la dentina infectada puede efectuarse según diferentes procedimientos. El objetivo de este
estudio es describir estos diferentes procedimientos y discutir sus ventajas e inconvenientes. El raspado dentinario,
bajo cualquier procedimiento, debe ser efectuado en campo operatorio. Se recomienda la utilización del revelador de
caries y de antisépticos locales durante la exéresis. La preservación del complejo pulpodentinario, la reducción de los
riesgos de recidiva de caries y el control de las restauraciones siguen siendo prioridades terapéuticas.

102 REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 1 2000