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Mise en place du suivi des actions correctives et préventives dans le système

management qualité de la stérilisation

Article  in  Le Pharmacien Hospitalier · December 2007

DOI: 10.1016/S0768-9179(07)78194-4

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3 authors, including:

Dominique Thiveaud
Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse
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 ARTICLE ORIGINAL

Mise en place du suivi des actions correctives

et préventives dans le système management
qualité de la stérilisation

Implementation of the follow-up of the corrective and preventive

actions in the quality management system of the sterilisation

GARDES Émilie1, Résumé

HEUILLARD Véronique2, Objectif : Au CHU de Toulouse, la stérilisation a, dès 1996, mis en place
THIVEAUD Dominique3 une démarche qualité qui a conduit à l’élaboration progressive d’un système
documentaire. L’objectif de ce travail est de présenter un plan d’action en
réponse aux remarques formulées lors de l’audit interne réalisé début
2006, sur l’absence de suivi formalisé des actions correctives et préventives.
Méthodes : Un groupe de travail a été animé par un ingénieur qualiticien
avec élaboration d’un arbre des causes et une critique des documents exis-
tants pour la gestion des non conformités. Résultats : L’analyse des causes
de non suivi des actions correctives et préventives a mis en évidence une
absence d’enregistrement des actions mises en œuvre ou non, une absence
de relance, mais aussi un manque de pouvoir sur l’action corrective.
Discussion : Un examen approfondi de ces lacunes a permis de cibler des
schémas d’actions réalistes. De plus, la revue des supports informatiques et
documentaires existants a fait apparaître des idées d’évolution et de trans-
formation en réels outils de gestion pour un meilleur suivi à court et long
terme. La dynamique qualité ne doit pas s’arrêter à la phase de proposition
d’actions correctives et préventives ; le suivi de celles-ci est important et doit
être écrit, régulier et accessible.

1. Pharmacien assistant, Mots-clés : Système management qualité, Analyse des causes, Actions
2. Interne en pharmacie, corrective et préventive.
3. Pharmacien,
Pôle Pharmacie, CHU de Toulouse.

Auteur correspondant : Summary

GARDES Émilie, Objective: In the CHU of Toulouse, the sterilisation set up, from 1996, a
Stérilisation Purpan,
step quality which led to the progressive elaboration of a documentary sys-
Place du docteur Baylac
TSA 40031, tem. The objective of this work is to present an action plan in response to the
31059 Toulouse cedex 9. remarks made at the time of the internal audit carried out beginning 2006,
on the absence of follow-up formalized of the corrective actions and preven-
gardes.e@chu-toulouse.fr
tive. Methods: A workgroup was animated by a qualiticien engineer with
Article reçu le 26/04/07 elaboration of a tree of the causes and a criticism of the existing documents
Accepté le 13/08/07 for the management of the not correspondences. Results: The analysis of

Pharm Hosp 2007; 42 (171) : 177-183

© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 177
Mise en place du suivi des actions correctives et préventives dans le système management qualité de la stérilisation

the causes of not follow-up of the corrective and preventive actions put in
evidence an absence of recording of the implemented actions or not, an
absence of reflation, but also a lack of power on the corrective action. Dis-
cussion: A detailed exam of these gaps allowed to target plans of realistic
actions. Furthermore, the review of the existing computer and documentary
supports created ideas of evolution and transformation in real tools of
management for a better follow-up with short and long term. The dynamics
quality does not have to stop in the phase of proposition of corrective and
preventive actions; the follow-up of these is important and must be written,
regular and accessible.

Key-words: System management quality, Analysis of the causes, Corrective

and preventive actions.

INTRODUCTION RÉSOLUTION DE PROBLÈME

Méthode
La stérilisation est une activité soumise réglementaire- Actions Outils
ment à la mise en place d’un système qualité depuis le 1-Formulation
décret du 23 avril 2002 [1], pris en application des disposi- • Poser le problème : non suivi des
➣ Enregistrer
tions de l’article L 6111-1du Code de la santé publique, actions correctives et préventives
• Objectifs à atteindre
introduit par la loi du 1er juillet 1998 [2]. Au CHU de Tou-
louse, la pharmacie a initié, dès 1996, une démarche qua- 2-Rechercher les causes
• Cause (de la cause) (de la cause) ➣ Arbre des causes (Cf. ci-après)
lité. Depuis, le système de management de la qualité s’est • Analyser les causes
mis en place, soutenu par un système documentaire.
L’évaluation du système donne lieu à des audits périodi- 3-Rechercher les solutions ➣ Contraintes matérielles
ques soit ciblés (sur une procédure ou une partie du sys- • Toutes les solutions agissant ➣ Faisabilité
sur les causes, les risques
tème) soit globaux du système. Lors du dernier audit ➣ Moyens/Budget
• Critères de choix des solutions
système en juin 2006, il a été relevé une absence de suivi ➣ Planification
4-Mettre en œuvre la solution
formalisé des actions correctives et/ou préventives. ➣ Feuilles de relevés/Tableaux
L’objectif de ce travail est de présenter le plan d’action mis Figure 1. Description de la méthode de résolution de
en œuvre pour lever cette remarque forte quant à la vie du problème.
système. Figure 1. Description of the method of resolution of problem.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Pour conduire ce plan d’action, un groupe de travail a été
mis en place. Il était composé de l’équipe d’encadrement
(préparateurs et IBODE) et des pharmaciens (assistant et
internes) de la stérilisation ; son animation était assurée
par un ingénieur qualiticien, dans une démarche de
compréhension, de réflexion et d’animation [3]. Cet ani-
mateur dispose d’une très bonne expérience dans le
domaine de la qualité en santé qui nous a permis de nous
assurer de la pertinence et de la fiabilité de notre travail
d’analyse [4].
La méthode de démarche qualité choisie a été celle de la
résolution de problèmes : un problème étant défini
comme l’écart entre la situation existante et la situation
attendue. Cette méthode permet de transformer des dys-
fonctionnements en source de progrès, par réflexion
préalable à l’action. Pour cela, elle repose sur une suite
logique d’étapes, utilisant divers outils qualité, que nous
allons détailler (figure 1) [5].
Dans le cas présent, le problème révélé par l’audit système
management qualité est l’« absence de suivi des actions
correctives et préventives ».
Détermination du problème en partant
des faits
Le plus souvent il ne s’agit pas d’un seul problème, mais
de plusieurs problèmes qui coexistent. Il faut donc identi-
fier l’ensemble des problèmes intéressant les participants
des unités de travail en laissant à chacun la liberté de
s’exprimer librement sur les sujets qui le préoccupent et
en les faisant connaître aux autres participants. Le pro-
blème mis en exergue devra être cerné au mieux : où
observe-t-on le problème, à quel moment apparaît-il, dans
quelles conditions ? Le but de cette phase est d’obtenir un
consensus sur l’identification du problème afin de réussir
à l’éliminer.

178
GARDES Émilie, HEUILLARD Véronique, THIVEAUD Dominique
Identification des causes possibles
Une fois le problème principal choisi et explicité, il faut
éviter de se presser vers des solutions hâtives qui pour-
raient s’avérer fragiles. Il est important de rechercher tou-
tes les origines possibles du problème en recueillant des
faits qui permettent d’identifier les causes réelles, et
notamment les causes racines. L’analyse des documents
d’enregistrement existants est indispensable à ce niveau.
À cette phase, différents outils qualité sont disponibles
pour permettre au final de développer le plan d’action :
diagramme causes-effets, diagramme de Pareto, dia-
gramme des relations, diagramme en arbre. C’est ce der-
nier qui a été choisi dans sa forme variante d’arbre des
causes. La représentation en arborescence permet, à par-
tir d’un mode de défaillance initial, de décliner l’ensemble
des causes intermédiaires et les moyens à mettre en
œuvre. Cet outil est essentiellement utilisé pour répondre
à la question : comment ? La démarche méthodique doit
être ici rigoureuse : la résolution des modes de défaillance
secondaires doit entraîner celle du problème initial.
Proposition de solutions
À ce niveau, dans un premier temps il est fait appel à la
créativité de chaque membre du groupe et dans un second
temps à une analyse collective de pertinence. Le remue
méninges (ou brainstorming) est l’outil idéal pour la recher-
che d’idées originales dans un groupe, par la libre expres-
sion. L’animateur doit maîtriser le déroulement de la
séance et maintenir une ambiance agréable et détendue au
sein du groupe. Il cherche à relancer la production d’idées
en encourageant les participants à rebondir sur les idées
des autres pour en développer de nouvelles. Un seul a
priori pour le groupe : ne pas avoir d’a priori.
À côté de ce brainstorming, il est cependant nécessaire de
dégager les idées maîtresses.
Mise en œuvre des actions d’amélioration
La solution choisie doit être définie : que doit-on faire,
qui doit le faire, quand doit-on le faire, où doit-on le
Chap 5.6 – Non-conformité 3
Revue de direction
Chap 4.2 – Non-conformité 7
Exigences relatives à la documentation
Chap 4.2 – Non-conformité 8
Exigences relatives à la documentation
Chap 8 – Non-conformité 10
Mesures, analyse et amélioration
Tableau I. Rapport d’audit qualité interne « Système de Management de la Qualité selon le référentiel ISO 9001 version 2000 ».
Table I. Report of internal audit quality “System of Management of Quality according to the reference frame ISO 9001 version 2000”.
ARTICLE ORIGINAL
faire… Et comment exactement ? Le QQOQCP et le logi-
gramme permettent de ne rien oublier dans la rédaction
de documents.
La solution doit ensuite être appliquée, avec une implica-
tion directe des participants du groupe de travail dans la
diffusion de l’information auprès des professionnels.
Mesure de l’impact des actions entreprises
La méthode de résolution de problèmes doit être conduite
à son terme, c’est-à-dire jusqu’au suivi des actions mises
en œuvre. La mesure de l’efficacité de la solution peut se
faire par la mise en place d’indicateurs. Le suivi de son
application dans le temps peut faire l’objet d’un audit.
RÉSULTATS
Détermination du problème en partant
des faits
Plus qu’un résultat, cette première phase de la démarche
est en fait pour notre travail, son point de départ. Début
2006, deux auditrices de la direction de la qualité et de la
stratégie de l’établissement ont procédé à l’audit du Sys-
tème Management Qualité (SMQ) du service de stérilisa-
tion, selon le référentiel ISO 9001 version 2000 [6]. Les
conclusions de l’audit font apparaître des points forts et
des points à améliorer classés en non conformités et
remarques. Quatre non conformités retrouvées sous trois
chapitres de l’ISO 9001 ont retenu notre attention ;
« notre problème » est l’absence de suivi des actions cor-
rectives et préventives (tableau I).
L’ingénieur qualiticien, animateur du groupe de travail, a
tout d’abord conduit une séance de prise de tonalité, afin
de définir les différentes composantes du problème posé.
Ceci était nécessaire car pour certains participants, la ges-
tion générale des actions préventives et correctives était
mise en cause par l’audit, alors qu’il s’agissait seulement
de la fonction de suivi de ces actions et en particulier sa
formalisation.
« Le suivi des actions préventives et correctives est défaillant du fait de l’absence de
suivi efficace… »
« Absence de procédures documentées ………. et de gestion des actions correctives et
préventives. »
« Le suivi des actions correctives n’est pas organisé. »
« La réactivité du système perfectible, elle sera améliorée par la mise en place d’un
dispositif de suivi des actions correctives. »
179
Mise en place du suivi des actions correctives et préventives dans le système management qualité de la stérilisation

Identification des causes possibles L’absence d’enregistrement des actions,

L’analyse des causes de non suivi des actions correctives
et préventives, établie sous la forme d’un arbre, a mis en
évidence un schéma explicatif plus global du problème
(figure 2) [4] :
L’absence de mise en œuvre des actions,
avec un suivi informel de la situation
Selon les membres du groupe, cela peut être dû à plu-
sieurs sous-causes : le manque de moyens financier et
humain, la maladresse sur la justification de l’action,
l’inadaptabilité de l’action au regard des ressources dispo-
nibles, la résistance au changement.
mises en œuvres ou non
En effet, il n’existe pas de règle déterminée d’enregistre-
ment des actions ou du manque d’action ; mais égale-
ment, un manque de temps qui fait durer le provisoire
sans réelle analyse.
L’absence de relance de l’action proposée
Celle-ci est liée au défaut d’enregistrement, notamment
par manque de moyens informatiques, mais surtout un
manque de volonté préjudiciable, à la fois pour celui qui
propose et pour celui qui applique.

Budget prévisionnel non

dépassable
Participation au budget
Budget intrinsèquement
Manque de moyen important
(Financier et RH) Efficacité des personnes Connaissance des
ARBRE DES
Amplitude horaire contraintes associées CAUSES
Notion de risque mal Introduire en
évaluée ou justification mal systématique
Maladresse sur la faite l’évaluation des risques
justification de
l’action Retour sur investissement Justification
ACTION NON
(gagnant/gagnant) Bénéfice/investissement
MISE EN ŒUVRE
(suivi informel)
Connaissance des
Action non adaptée contraintes incontournables
(Disproportionnée
au regard des Connaissance des limites
Actions réalistes
ressources admissibles
disponbles)
Step by step

Motivation individuelle
Valoriser, faire valoir les
Résistance au Réticence à l’écoute avantages pour la
changement personne sollicitée
Opposition larvée ou latente
à la demande

En particulier, nature de
l’information à enregistrer, Rédaction méthode
sur quel support, à qui le Procédure
Pas de règle communiquer
déterminée Formulaire adapté
NON
ENREGISTREMENT Mode d’enregistrement non
DE MISE EN adapté
ŒUVRE OU DE
NON MISE EN Multiplicité et diversité des
OEUVRE actions d’importance
Manque de temps variable

Provisoire qui dure Revue régulière des

actions provisoires

Manque de moyens Outil de gestion Outil pour le court terme

Outil ACCESS mieux
informatiques
ABSENCE DE Support informatique Outil pour le long terme développé avec la
RELANCE (EXCEL) non adapté détermination des actions et
Méthode de gestion des leur suivi
Motivation, notion de risque, actions
Manque de volonté
résistance au changement...
Document de délégation de
Reconnaissance du responsabilité
demandeur
Rapport de force
MANQUE DE
POUVOIR SUR Manque d’autorité Négociation
L’ACTION
Maladresse sur la Limiter l’action (période
justification de provisoire) avec
l’action démonstration par l’exemple

Figure 2. Arbre des causes du non suivi des actions correctives et préventives, et proposition de solutions.
Figure 2. Tree of the causes of not followed corrective actions and preventive, and proposal for solutions.

180
GARDES Émilie, HEUILLARD Véronique, THIVEAUD Dominique ARTICLE ORIGINAL

Le manque de pouvoir sur l’action entreprise
Dans certaines situations impliquant plusieurs services, il
peut être difficile de faire adhérer soit par manque de
reconnaissance, d’autorité ou par maladresse dans la
communication.
Proposition de solutions
Tout d’abord, un examen approfondi de ces lacunes a per-
mis de cibler des schémas d’actions réalistes à mettre en
place. Il faut toutefois noter que les facteurs de non-suivi
ne sont pas mutuellement exclusifs et qu’il y a des liens
complexes entre les facteurs [3].
Ensuite, la revue des supports informatiques et documen-
taires existants a fait apparaître des idées d’évolution et
de transformation en réels outils de gestion pour un
meilleur suivi à court et long terme (figure 2).
De ce fait, un plan d’action en réponse à l’audit qualité
interne a été envoyé un mois après la restitution avec
comme actions principales : la rédaction d’une procédure
de suivi des actions correctives et préventives, agrémenté
par un document d’enregistrement (tableau II).
Pour les contraintes de pouvoir et de moyen, il est néces-
saire de rappeler les délégations de responsabilité et de
faire valoir les droits correspondants auprès des person-
nes ressources pour les budgets en équipements et res-
sources humaines. La nouvelle organisation en pôle
nécessite de sensibiliser les personnels aux contraintes
budgétaires et aux intermédiaires à contacter. Des réu-
nions avec les différents intervenants du processus de
stérilisation sont à programmer (par exemple, les revues
de contrats avec les prestataires et les clients de la
stérilisation), mais également des négociations au sein
du service de stérilisation et du pôle pharmacie.
Mise en œuvre des actions d’amélioration
En fin d’année 2006, la procédure de traitement des non
conformités, rédigée par le groupe de travail pharmaciens-
encadrement, a été validée par le Responsable Assurance
Qualité et intégrée au système documentaire existant.
Celle-ci décrit les phases de traitement : identification de la
non-conformité, évaluation et analyse, mise en œuvre et
évaluation de l’action, information et archivage, qui sont
également résumées synthétiquement par logigramme
(figure 3).
Un tableau de suivi des actions est actuellement en éva-
luation pratique sous format papier (tableau III). Notre
travail figure donc comme action à suivre sur la première
ligne de ce document.
Il est prévu une évolution vers un tableur EXCEL dont les
données pourront être exportées vers le futur logiciel de
gestion et de traçabilité de la stérilisation centrale prévu
pour 2009.
À chaque réunion de service, un point sur l’état d’avance-
ment des actions est maintenant à l’ordre du jour. Ainsi
chaque membre de l’encadrement peut soumettre une
situation critique et/ou une proposition d’action.
En début d’année 2007, ont été programmées trois
revues de contrats :
– celle avec le Génie BioMédical (GBM) concernant la
prestation de maintenance des équipements de stérilisa-
tion (autoclaves, soudeuses, adoucisseurs…). Une réunion
spécifique avec un fournisseur d’autoclaves a également

Chap 5.6 – Non-conformité 3 Mise en place d’un document d’enregistrement des actions correctives et préventives.
Revue de direction
Chap 4.2 – Non-conformité 7 Rédaction d’une procédure de gestion des actions correctives et préventives.
Exigences relatives à la documentation
Chap 4.2 – Non-conformité 8 La procédure de gestion des action correctives et préventives intègrera le suivi de ces
Exigences relatives à la documentation actions.
Chap 8 – Non-conformité 10 Cf réponses aux non conformités 7 et 8.
Mesures, analyse et amélioration

Tableau II. Plan d’action en réponse à l’audit qualité interne.

Table II. Action plan in response to the internal audit quality.

Suivi des actions correctives et préventives

N° Date prise Libellé NC Déclarant Origine Action proposée Responsable Échéance Résultat Date clôture
enregis en charge effecteur

Tableau III. Document d’enregistrement pour le suivi des actions correctives et préventives (code STEPROCEENR006 de la
figure 3).
Table III. Document of recording for the follow-up of the corrective actions and preventive (code STEPROCEENR006 of the appear 3).

181
Mise en place du suivi des actions correctives et préventives dans le système management qualité de la stérilisation
LOGIGRAMME
Non conformité traitée
« curativement »
et enregistrée
Évaluation de la NC
et analyse des causes
Non
Décision
d’action
Classement
Oui
Mise en œuvre de l’action
Évaluation
Information
Non conformité traitée,
action validée
et archivage
des documents
Figure 3. Logigramme de la procédure de traitement des non conformités.
Figure 3. Logigramme of the procedure of treatment of nonconformities.
permis de refaire le point sur des difficultés de fonctionne-
ment. La prestation est d’ailleurs améliorée depuis ;
– celle avec la filière multiservices concernant le traite-
ment d’air ;
– celle avec le laboratoire de bactériologie et hygiène pour
les contrôles de l’environnement.
Les comptes-rendus de réunions et les versions corrigées
des contrats sont disponibles dans le système documen-
taire du service de stérilisation.
Lors d’un conseil de bloc en mars 2007, le pharmacien
responsable de la stérilisation a pu intervenir sur les liens
blocs opératoires-stérilisation afin de rappeler les bonnes
pratiques. Des réunions avec les représentants de chaque
spécialité chirurgicale sont à programmer, notamment
pour une meilleure définition du parc d’instruments et de
ACTEURS DOCUMENTS EXIGENCES
ASSOCIES
RAQ STEPROCEENR0 Le RAQ évalue la criticité de
+/- groupe 06 : tableau de la NC et la pertinence de
de travail suivi des actions l’action curative immédiate
préventives ou apportée et procède à
correctives l’analyse des causes.
RAQ
En fonction du résultat de
l’analyse, le RAQ propose
une action, un ou des
responsable(s) effecteur(s) et
une échéance.
Responsable
effecteur
RAQ
STEPROCEM Si les résultats obtenus sont
O004 : mise satisfaisants, le RAQ valide
RAQ en ligne du l’action corrective ou
bulletin préventive mise en œuvre, e t
d’information en informe l’ensemble des
personnes concernées. Dans
le cas contraire, le RAQ remet
en place une nouvelle action.
son stockage. Des stages des agents de stérilisation au
sein des blocs opératoires sont planifiés pour de meilleu-
res relations et une amélioration de la prestation. Notre
rôle de prestataire est de démontrer qu’il y a toujours
mieux à faire et que le processus n’est pas encore optimal
pour limiter les non conformités [4].
Au niveau du pôle pharmacie, le service de stérilisation
tient à honorer sa place. La participation aux réunions de
pôle et d’encadrement est effective. La communication et
la collaboration sur les dossiers ressources humaines, for-
mations, projets est en train de se mettre en place. La
nomination d’un cadre supérieur du pôle pharmacie
devrait permettre d’éclaircir les dossiers administratifs et
financiers interférant avec le bon fonctionnement de la
stérilisation.
182
GARDES Émilie, HEUILLARD Véronique, THIVEAUD Dominique
Mesure de l’impact des actions entreprises
Cette dernière étape de la méthode de résolution des pro-
blèmes n’a pas encore débuté. Mais la programmation
d’un nouvel audit du système management qualité en
mai 2007 permettra de mesurer l’amélioration du sys-
tème de suivi des actions correctives et préventives, mais
également l’impact des actions entreprises et suivies.
Nous espérons que ce résultat sera positif, ou tout au
moins amélioré par rapport au précédent audit.
Dans le cadre du suivi du système, un indicateur est prévu
pour mesurer les actions correctrices dont les résultats
ont été atteints : il viendra compléter le tableau de bord, et
sera un outil supplémentaire lors de la revue de direction
annuelle.
DISCUSSION
Le choix de la méthode de résolution des problèmes peut
être critiqué. En effet, nous avons vu que notre problème
pouvait s’expliquer par plusieurs composantes, et de ce
fait nous avons essayé de traiter plusieurs problèmes à la
fois. Cependant, cette démarche étant hiérarchisée et fai-
sant appel à un groupe de travail, les solutions proposées
sont réfléchies et consensuelles pour résoudre le ou les
problèmes relevés.
En effet, les avantages des outils utilisés dans notre
démarche qualité sont :
– un animateur extérieur au service pour remettre en
cause les réflexions ;
– un recensement simple, rapide et sans oubli des causes
en se basant sur un travail de groupe ;
– une recherche des causes concrètes afin de traiter les
causes profondes des anomalies (pourquoi ?) ;
– une véritable réflexion sur les moyens d’amélioration
(comment ?) ;
– une représentation graphique claire et lisible.
183
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ARTICLE ORIGINAL
A contrario, l’inconvénient essentiel est la multiplicité des
actions afin d’arriver à une résolution du mode de
défaillance initial. Le risque est de ne pas mener à bien
une des composantes de la réussite.
Les remarques émises lors de l’audit qualité étaient certes
justifiées, quant à l’absence de suivi formalisé des actions
correctives et préventives. Les actions étaient malgré tout
proposées et connues et, pour certaines d’entre elles, réa-
lisées. Toutefois, pour garantir un meilleur suivi, il est
nécessaire de formaliser la démarche.
CONCLUSION
Le travail ainsi entrepris et la réalisation d’une procédure
et d’un tableau de suivi s’inscrivent dans la dynamique de
la qualité, avec la limite des moyens à disposition. Il reste
maintenant à évaluer l’impact de ce travail tant au niveau
du service de stérilisation, qu’auprès de ses partenaires.
RÉFÉRENCES
1. Décret n° 2002-587 du 23 avril 2002, relatif au système permettant
d’assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux dans les
établissements de santé et les syndicats interhospitaliers. Journal
Officiel de la République Française, n° 98 du 26 avril 2002 : 07505.
2. Loi n° 98-535 du 1er juillet 1998, relative au renforcement de la veille
sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à
l’homme. Journal Officiel de la République Française, n° 151 du
2 juillet 1998 : 10056.
3. Lasnier M. Analyse des causes de la non persistance. Plan institution-
nel d’aide à la réussite et à la persistance. Collège de Sherbrooke,
2001 : 18-21.
4. Elomari A. Analyse de la technique causes-effet (Ishikawa). École de
technologie de l’information, 2003.
5. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. Méthodes
et outils des démarches qualité pour les établissements de santé,
2000.
6. Organisation internationale de normalisation. Norme ISO 9001 : sys-
tème de management de la qualité, version 2000.