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Nom (patronyme) :…………………………………………………………..
Prénom(s) :……………………………………………………………………
Nom du conjoint :……………………………………………………………..
Date et Lieu de Naissance :…………………………………………………
Domicile (Quartier,ilot,Parcelle) :……………………………………………
Nom et Prénom(s) du Père :…………………………………………………
Nom et Prénom(s) de la Mère :……………………………………………..
Adresse compète :…………………………………………………………….