République (lu Niger

Ministère de l'Enseignement Supérieur, de la Recherche et de l'Innovation

Agence Nigérienne des Allocations et des Bourses
BP: 11 573 Tél. Fax: 00227 20 72 30 92
j

FORMULAIRE DE DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE-,----.

LA BOURSE D'ETUDES
PHOTO
D'IDENTIlE

ANNEE ACADEMIQUE: /

Nom Sexe: FJ M H
Obligatoire

Prénoms: Nationalité
Obligatoire Obligatoire

Date et lieu de naissance : le I / à (Pays de naissance)

Obligatoire
Obligatoire

Adresse • Téléphone (Cel)

Facultatif Obligatoire

Adresse électronique
Facultatif

Université/Faculté/Ecole/lnstitut -
Obligatoire I - "e' Sorvico O
ni
w dola cn
Ville Pays•

Résultat I Moyenne: Passe I Redouble /Admis:

Composition du dossier:
- Un (1) formulaire timbré, daté et signé du candidat;
- Les résultats académiques de fin d'année (notes de deux semestres, rapport d'avancement
des travaux ou tout autre document permettant d'apprécier l'évolution du cursus de
l'étudiant à la fin de l'année académique).

Fait le
Timbre fiscal de
200 FCFA
Signature de l'étudia nt(e)

NB: Le dossier complet devra être déposé à l'Agence Nigérienne des Allocations et des Bourses (ANAB) au plus tard le 31 octobre 2019